Nursing 2004, Junio-Julio 39

Puesto que la esperanza de vida es mayor, cada vez son más los pacientes ancianos que sufren lesiones traumáticas.Vea cómo realizar sus cuidados para proteger a los ancianos más vulnerables de traumatismos peligrosos.

KAREN A. STEFFEN, RN, CCRN, CNRN, MSN HACIA EL AÑO 2020, alrededor del 20% de la población tendrá 65 años o más. Puesto que nos hemos acostumbrado a una vida más activa y larga, los traumatismos se han convertido en una de las causas de muerte en los ancianos.

Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, como el deterioro visual y auditivo, la disminución de la coordinación y la debilidad, predisponen a los ancianos a sufrir traumatismos. Los pacientes ancianos con traumatismosson un reto para los profesionales de la salud porque los cambios fisiológicosasociados a la edad y las enfermedades concomitantes los sitúan en unaposición de alto riesgo de mortalidad en relación con los pacientes más jóvenescon un traumatismo (véase el anexo Riesgos que se incrementan con la edad).

Cuando supaciente traumatológico

es mayor de añoses mayor de años

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En comparación con las víctimastraumatológicas más jóvenes, elanciano no tiene tantasprobabilidades de morir comoconsecuencia directa de la lesión sinode complicaciones asociadas altraumatismo o a las enfermedadesderivadas de éste.

En este artículo se presentan lascausas que hacen de los ancianos ungrupo especialmente vulnerable a lostraumatismos y las propuestas decuidados enfermeros para favorecerla curación y reducir los riesgosposteriores.

Hechos acerca de las caídasLas caídas son la principal causa delesiones traumáticas en los ancianos,seguidas por los accidentes de tráficoy los accidentes viales/peatonales. Enla mayoría de los casos, los ancianosse caen mientras realizan actividadescotidianas, como caminar, y lascaídas no suelen asociarse a grandesalturas.

Los cambios relacionados con laedad y los problemas de salud quepredisponen a los ancianos a sufrircaídas son: trastornos sensitivos y de la propriocepción (sentido de la posición), alteraciones visuales y auditivas, alteraciones de la marcha y el equilibrio, trastornosneuromusculares, debilidadmuscular, trastornos articularesdegenerativos, osteoporosis,demencia y síncope.

El abordaje terapéutico del ancianoque ha sufrido una caída debe incluirla valoración de las causas de ésta.Por ejemplo, si afirma habersemareado, compruebe su medicaciónpara descartar si alguno de losfármacos puede causar reaccionesadversas, como la hipotensiónortostática. También deberíadescartarse la posibilidad desíncopes, e incluir en su valoraciónlos antecedentes de enfermedadcardiovascular y cerebrovascular, los trastornos metabólicos(hipoglucemia, alteraciones del tono vascular o del volumensanguíneo), los trastornos psicógenosy las convulsiones.

Puede ayudar al anciano a reducirsu riesgo de caídas aconsejándoleque deje los objetos de uso másfrecuente cerca de la cama o de lasilla, de forma que pueda llegar aellos con facilidad, y también que seacostumbre a utilizar calzado con

suela antideslizante, bien ajustado y cómodo.

Asimismo, aconseje al paciente y a su familia que retiren del entornohabitual cualquier elementopotencialmente peligroso. Porejemplo, despejar las zonas de paso y evitar las alfombras. Otrasintervenciones útiles incluyen losejercicios para la marcha y elequilibrio, los estiramientos, elempleo de elementos facilitadores dela marcha, el tratamiento analgésico,y el abordaje de las enfermedadesconcomitantes y de los problemaspodales. Siempre que sea posible, es aconsejable suspender lamedicación sedante.

Conducir hacia el problemaLos accidentes con vehículos demotor son la segunda causa detraumatismos en los ancianos,probablemente con más tendencia a sufrirlos debido a los cambiosauditivos y visuales y a laprolongación del tiempo de reacciónasociados con la edad. Mucha gentemayor intenta compensar los déficitevitando la conducción nocturna o con mal tiempo, por lo que lamayoría de accidentes en ancianosocurren de día, con buen tiempo, enuna intersección y cerca de sus casas.

El alcohol, la conducción temerariay el exceso de velocidad, que sonfactores importantes en losaccidentes en los jóvenes, no suelenserlo en el grupo de personas deedad avanzada.

Para prevenir las lesiones asociadasa este tipo de accidentes, recuerde alanciano que debe utilizar el cinturónde seguridad y que es recomendableevitar la conducción durante eltratamiento con medicamentos osustancias que puedan alterar el nivelde conciencia o la coordinación.Aconséjele que realice algún curso de seguridad en la conducción, comolos organizados por la AmericanAssociation of Retired Persons, quefacilitan el aprendizaje de prácticasde conducción adaptadas a lascapacidades funcionales de lapersona mayor. Recomiéndeletambién que se reviseperiódicamente la vista y la audición.

Deambulación peligrosaLos atropellos durante ladeambulación son la tercera causa delesión en los ancianos. Los peatonesancianos atropellados por un

vehículo tienen más probabilidadesde fallecer que los jóvenes. Debido alos cambios físicos relacionados conla edad, como la disminución de lavisión periférica o la cifosisprogresiva, muchos ancianos tienenproblemas en detectar cuándo se está acercando un vehículo. Ladisminución de la audición puedecontribuir a dificultar la captación delas señales emitidas por el conductor.La inestabilidad en la marcha, juntoa una disminución de la fuerza y deltiempo de reacción, pueden impedirque el anciano sea capaz de apartarsea tiempo.

Para ayudar al anciano adeambular de forma segura, sugiéraleque pida ayuda a un familiar o unamigo para hacer los recados. Sideambula por zonas muy transitadas,es recomendable que lo haga durantelas horas de luz, con buen tiempo ycon ropa de colores vivos. Indíqueleque evite las horas punta y los crucesmás transitados.

La revisión de la vista y el oído y eluso de un aparato auditivo y de gafaspueden contribuir a incrementar suseguridad.

Cuidar del anciano con traumatismoComo con cualquier paciente que hasufrido una lesión traumática, iniciesus cuidados enfermeros con lavaloración primaria y secundaria. Eneste caso, considere, además, cómolos cambios asociados con la edadpueden influir en sus intervenciones.

La valoración le ayudará a detectarcualquier trastorno cognitivo, leve o moderado, u otros cambiosneurológicos relacionados con laedad. Utilice el Mini Mental StateExam, que establece el nivelcognitivo y ayuda a realizar suseguimiento en el tiempo.

Recuerde que la edad tambiénafecta la función cardíaca. Laextensión de esta afección dependedel estilo de vida, el estado físico y la presencia de enfermedades, pero la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular son dos de lasprincipales causas de muerte en el anciano.

Valore la presencia de hipertensión(uno de los principales factores deriesgo de enfermedad cardiovasculary cerebrovascular), enfermedadvalvular o arritmias, como lafibrilación auricular, que puededisminuir el gasto cardíaco. Enseñe

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momento en el que necesita unanutrición adecuada para favorecer la curación. Los pacientes ancianostambién tienen mayor riesgo de presentar úlceras gástricas yreflujo (que incrementa el riesgo de aspiración).

Consulte al nutricionista yadministre nutrición enteral oparenteral según la prescripción.Pese diariamente al paciente ycontrole el balance de líquidos. Si es necesario, valore la deglución.Realice una higiene oral meticulosa yvalore la presencia de edema y ascitisu otros signos de déficit nutricional.Pueden pedirle analíticas para la determinación de la albúmina

al paciente a realizar cambios en suestilo de vida que contribuyan a lareducción del riesgo de enfermedadcardiovascular y cerebrovascular.

La insuficiencia respiratoria es unriesgo para el anciano debido a loscambios en la mecánica pulmonar, lacapacidad respiratoria y la fuerza de lamusculatura implicada. La neumoníapor aspiración es una complicaciónfrecuente en este grupo de edad.Realice intervenciones de prevenciónde la aspiración si está indicado.Generalmente, los ancianos requierenmás energía para respirar, tienen unamusculatura respiratoria más débil yuna menor capacidad de transportede oxígeno. Esto implica un mayor

riesgo de atelectasias y neumonía.Favorezca la movilización, el uso del espirómetro de incentivo, losejercicios tusígenos y la deambulacióntemprana. Valore el estadorespiratorio, administre oxígeno siprecisa y controle los valores desaturación de oxígeno (SaO2).

Los cambios gastrointestinalesafectan a la deglución, el apetito y lamotilidad gástrica. El estreñimiento y la diarrea son habituales.

La desnutrición puede asociarse a problemas dentales, demencia,depresión, pobreza, dolor, disgeusia,medicación o anorexia. Debido aestos cambios el paciente puedepresentar una malnutrición en un

CerebroEl cerebro pierde volumen con la edad, así como el espacioresultante a su alrededor; aumenta la fragilidad y se reduce laelasticidad de la vena dural, incrementando el riesgo de sufrirhematomas subdurales.

PulmonesLas lesiones torácicas, leves en los jóvenes, pueden provocargraves complicaciones en los ancianos. Una fractura costalpuede astillarse y provocar hipoventilación, desencadenaratelectasias y neumonía, y generar la necesidad de ventilaciónasistida.

ColumnaLos cambios degenerativos de la columna predisponen alanciano a sufrir fracturas por esfuerzos mínimos. Las lesionesde la columna cervical superior, especialmente las fracturas deodontoides, son las más frecuentes. Las lesiones de la columnadorsal también son habituales.

HuesosEl sistema musculoesquelético es el que se lesiona con mayorfrecuencia en el anciano. La osteoporosis es el principal factorcontribuyente, que puede provocar fracturas de húmero, radio,cadera o pelvis. Las lesiones musculares esqueléticas provocanlargos períodos de inmovilidad y confinamiento, lo que reduceel estado funcional del paciente y aumenta el riesgo desíndrome de desuso.

PIELLa piel del anciano es atrófica, extremadamente delicada y selesiona con facilidad. Los ancianos tienen un alto riesgo desufrir complicaciones cutáneas, como infecciones de heridas yquemaduras.

Riesgos que se incrementan con la edad

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sérica, la transferrina sérica o laprealbúmina, así como unhemograma completo para descartarla presencia de anemia. El pacientepuede precisar tratamientoprofiláctico con laxantes paraprevenir el estreñimiento. Si ladepresión interfiere con su capacidadpara comer, puede ser necesaria larealización de una interconsultapsiquiátrica.

El sistema renal experimenta unproceso degenerativo lento queafecta el metabolismo farmacológicoy el balance de líquidos e incrementael riesgo del paciente de sufririnfecciones del tracto urinario. Ladebilidad de la musculatura vesicalgenera un vaciamiento incompleto yun aumento de la frecuenciaurinaria. También hay un mayor

riesgo de nefrotoxicidad y unamenor tolerancia a los cambios en el volumen de líquidos.

Controle la hidratación y el balancey asegúrese de que el paciente recibelíquidos suficientes. Administre losfármacos nefrotóxicos con cautela.Valore la presencia de incontinencia,signos o síntomas de infecciónurinaria o retención de orina.

Los cambios cutáneos secundarios a la edad son probablemente elindicador más visible deenvejecimiento. La piel se vuelve másdelgada y susceptible al desgarro y alas úlceras por presión (UPP). Ladisminución de la masa de tejidosubcutáneo aumenta la vulnerabilidadde las prominencias óseas para eldesarrollo de UPP. Valore al paciente y realice cambios posturales confrecuencia, intentando evitar lafricción. (Se puede hallar másinformación en Proteja la pielenvejecida de su paciente, en el apartadode “Cuidados de la piel y las heridas”del número 9 de Nursing 2003.)

Los huesos, los músculos y las articulaciones del sistemamuscular esquelético también se ven afectados por el envejecimiento.Los huesos tienden a debilitarse; la presencia de osteoporosis, junto a la disminución de la actividadfísica incrementan la fragilidad ósea y la incidencia y la gravedad de las fracturas. La osteoporosistambién puede producir cifosis.

La fuerza muscular disminuye con la edad, y se enletecen losmovimientos. Las articulacionessufren procesos degenerativos y adquieren una mayor rigidez,debido generalmente a laosteoartritis, el principal trastornoarticular.

Mantenga un entorno seguromientras el paciente esté ingresado

(incluida una adecuadailuminación y el uso debarandillas) y ayúdelea deambular según laindicación. Revise susantecedentesfarmacológicos –el uso prolongado de corticoides se asocia al desarrollo de osteoporosis– y descarte lasenfermedades o losprocesos que puedanaumentar el riesgo de osteoporosis.

Si se sospecha la presencia de osteoporosis u osteopenia, sedeberá practicar al paciente unadensitometría ósea. Los pacientescon osteoporosis u osteopenia deben recibir tratamiento conbiofosfonatos o con determinadosmodificadores de los receptoresestrógenos (si son mujeres, junto a suplementos de calcio y vitaminaD). Estos medicamentos tambiénpueden emplearse de formapreventiva.

La edad disminuye la eficiencia del sistema inmune, incrementandoel riesgo de infecciones y deenfermedades autoinmunes, incluidoel cáncer. Descarte las posiblesinfecciones: los ancianos puedentener un recuento de leucocitosdentro de los valores normales y no presentar fiebre, incluso enpresencia de un proceso infeccioso.Compruebe sus antecedentes devacunación, y determine si harecibido o no la vacuna antigripal y antineumocócica.

Los cambios del sistema endocrinorelacionados con la edad afectan a lasglándulas pituitaria, tiroides,adrenales, paratiroides y al páncreas.Estos cambios aumentan el riesgo dediabetes mellitus, hipertiroidismo yotros trastornos endocrinos quepueden afectar de forma adversa amuchos otros sistemas corporales.Por ejemplo, un inadecuado controlde la diabetes se asocia con una malacicatrización, la enfermedad vascularperiférica, el incremento del riesgode infección, y el aumento del riesgode coágulos y trombos.

Consideraciones sobre la medicaciónEn el paciente anciano, los cambiosrelacionados con la edad prolonganla vida media de la mayoría demedicamentos y aumenta el riesgode efectos impredecibles. Todo elloincrementa el riesgo de toxicidadfarmacológica y efectos adversos,especialmente si toma múltiplesmedicamentos de forma habitual.

Para reducir estos riesgos, elmédico debe sopesar las ventajas ylos inconvenientes de cada una delas medicaciones que prescribe a unpaciente anciano. En muchos casos,puede ser necesario rebajar la dosispara prevenir la toxicidad y losefectos adversos.

Debido a la elevada incidencia dereacciones adversas, lasimplicaciones económicas de lapolifarmacia y las dificultades decumplimiento del tratamiento, losprofesionales de la salud deberíanaunar sus esfuerzos para reducir almínimo la prescripciónfarmacológica.

Arrope al pacienteEl conocimiento de las necesidadesespeciales del paciente anciano lepermite cuidarle mejor durante larecuperación de una lesión y evitarlefuturos contratiempos.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Mandavia, D., et al.: “Geriatric Trauma,” Emergency Medicine Clinics of North America,16(1):257–274, February 1998.

Trunkey, D., et al.: “Management of the GeriatricTrauma Patient at Risk of Death: TherapyWithdrawal Decision Making,” Archives of Surgery.135(1):34-38, January 2000.

Karen A. Steffen es enfermera clínica especialista de launidad de cuidados intensivos neurológicos, la unidadde cuidados intermedios neurológicos y la unidad deictus de agudos del Thomas Jefferson UniversityHospital de Filadelfia, Pa.

En el paciente anciano, los cambiosrelacionados con la edad prolongan la vidamedia de la mayoría de medicamentos yaumenta el riesgo de efectos impredecibles.

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