aviación

El formulario debe ser diligenciado y firmado por el solicitante.* Informaciones obligatorias

Asegurado: NIT:

Dirección:

Asegurado(s) Adicional(es) – (si aplica):

Explotador - (si aplica):

Vigencia de la póliza Aseguradora actual

* DETALLES DE LA(S) AERONAVE(S):

* Marca y Modelo * Año * Matrícula * Númerode Serie

Capacidad en Sillas Valor Acordado (USD/COP)*Tripulantes * Pasajeros

* Mantenimiento (Nombre del Taller) * Base de Operación (Nombre del Hangar)

* Hangar es cubierto (si / no) * Uso estimado por año (en horas)

* USO DE LA AERONAVE (MARQUE CON UNA X TODAS LA CASILLAS APLICABLES )

Ayuda Industrial y/o Placery/o Negocio

Comercial / transporte de pasajeros EXCLUYENDO carga

Comercial / transporte de pasajeros INCLUYENDO carga

Instrucción Fumigación Carga en Gancho

Evacuación Médica/Ambulancia Aérea (programada)

Recreativo Transporte de materiales valiosos

Rescate y Emergencia Aterrizaje en pistas no autorizadasServicios especializados(topografía, aerofotografía, Control ambiental, etc.)

OTROS SERVICIOS - ESPECIFICAR

* COBERTURAS REQUERIDAS: (MARQUE CON UNA X TODAS LA CASILLAS APLICABLES Y INFORME LÍMITES)

Cobertura * LÍMITE ASEGURADO (USD / COP)

Casco

Casco Guerra

Partes y Componentes

Responsabilidad Civil a Terceros incluyendo endoso de extensión de cobertura AVN52E

CUESTIONARIODE SEGURO DE AERONAVES

aviación

Limite Único Combinado de responsabilidad Civil a Terceros Incluyendo Pasajeros, Carga y Equipaje; incluyendo endoso de extensión de cobertura AVN 52E

Limite Único Combinado de responsabilidad Civil a Terceros Incluyendo Pasajeros; incluyendo endoso de extensión de cobertura AVN52E

Accidentes Personales Tripulantes

Accidentes Personales Pasajeros

Gastos Médicos Tripulantes

Gastos Médicos Pasajeros

Responsabilidad de Predios y/o Hangares y/o (Cobertura Ariel)

OTROS - ESPECIFICAR

* Siniestralidad (asegurado, explotador y aeronave) de los Últimos 5 Años Nuestra oferta estará sujeta a la no existencia de siniestros conocidos o reportados, diferentes a los descritos abajo, antes del inicio de vigencia, de lo contrario la compañía se reserva el derecho de retirar y/o modificar los presentes términos y condiciones.

*PRINCIPALES ZONAS DE OPERACIÓN EN COLOMBIA (MARQUE CON UNA X TODOS APLICABLES)

Región Andina Región Orinoquía Región Pacifico Región Caribe Región Amazonía

* LÍMITES GEOGRÁFICOS (MARQUE CON UNA X TODOS APLICABLES)

Colombia Países Limítrofes Islas del Caribe Centro América Estados Unidos

Todo el Mundo Internacional (especificar países) Vuelo de traslado?

Especificar itinerario (ruta) y tripulación

(si diferente)

*TRIPULACIÓN

* La operación es siempre en doble comando? SI NO

* Nombre * Edad * No. de Cédula

* Horas Totales

* Horasen el mismo

tipo de motor

* Horas Marca y Modelo

* Horas últimos 12

meses

* Siniestros en los últimos

5 años

* Entrenamiento(s) en los últimos 2 años:

simulador/instrucciones prácticas (no considerar

chequeos de vuelo).

INFORMACIONES ADICIONALES: (SI APLICA) UTILICE HOJAS ADICIONALES EN CASO DE SER NECESARIO

CLAUSULA DE NO REVELACIÓN: Usted debe asegurar que está cumpliendo con su obligación de revelar toda la información material y particularmente que está satisfecho con respecto a lo completo y exacto de la información provista a los aseguradores. Con respecto a lo anterior, usted debe suministrar toda la información, sea favorable o no, que pueda influir en el juicio del Asegurador para determinar si aceptará el riesgo y si es así, por qué prima y bajo que términos. El incumplimiento de esta obligación podrá anular cualquier contrato desde su inicio y puede llevar a que los reclamos no sean considerados

CUESTIONARIODE SEGURO DE AERONAVES

DEBER DE DIVULGACIÓN

Por favor, lea detenidamente el presente documento, ya que no revelar información significativa a sus aseguradores puede afectar negativamente la validez del contrato de seguro. Si tiene cualquier pregunta, no dude en ponerse en contacto.

OBLIGACIÓN DEL ASEGURADO

Un asegurado deberá actuar en todo momento con la buena fe hacia los aseguradores.

El asegurado debe revelar a los aseguradores toda la información, hechos o circunstancias que sean o deban ser, de conocimiento del asegurado y que sean materiales/esenciales para el riesgo.

Al suministrar la información o diligenciar un formulario de propuesta, el asegurado debe esforzarse por que los datos que suministre sean completos y verídicos.

Al utilizar un formulario de propuesta, los asegurados deben tener presente que el deber de divulgación no se limita a las preguntas enunciadas en el formulario y que debe revelar todos los hechos materiales o esenciales a los aseguradores, independientemente de si el asegurador los ha solicitado o no.

Un “hecho material” se considera toda circunstancia esencial o material si es susceptible de influenciar el criterio de un asegurador prudente al fijar la prima y/o establecer los términos del seguro o determinar si acepta el riesgo. Una circunstancia puede ser esencial o material aun si divulgar su existencia no necesariamente lleva a una prima mayor o a declinar el riesgo. Si el asegurado no tiene certeza de que un hecho sea material o esencial, nuestro consejo es que debe declararlo.

Para la suscripción de la póliza y/o renovación, el deber de divulgación del asegurado se aplica durante toda la etapa de negociación que preceda a la colocación de la póliza de seguro hasta el momento en que el asegurador haya convenido en aceptar el riesgo y establezca los términos, precio y nivel de participación y se finiquite el contrato de seguro.

El deber de divulgación post-contrato se extiende hasta:

• Cuando el asegurado desee cambiar los términos del contrato de seguro original, de modo que el asegurador tenga que asumir un riesgo mayor;• Cuando una condición de la póliza exijan al asegurado informar a los aseguradores el aumento o alteración específicos del riesgo;• La prórroga de la vigencia de la póliza.

El incumplimiento del deber de divulgación y/o la no revelación por parte del asegurado le da derecho al asegurador a anular la póliza, incluso si tal omisión es accidental e irrelevante para una reclamación. Por consiguiente, un asegurador también podrá buscar recuperar el pago de reclamaciones previas pagadas que se hayan originado en la póliza anulada.

Los siguientes son algunos ejemplos ilustrativos de información material:

• La actividad de negocios (o el cambio de actividad de negocios), incluyendo procesos, productos o presencia geográfica;• Nuevas compañías, mercados, adquisiciones o disposiciones;• Predios adicionales / ítems asegurables;• Cambio de predios;• Grado de riesgo o responsabilidad asegurada o específica de la industria mayor al grado de riesgo o responsabilidad usual;• Estado financiero del negocio;• Historia /experiencia de pérdidas, incluyendo circunstancias / incidentes potenciales de reclamaciones. Este punto puede aplicarse también a los asuntos asegurados;• Fallos penales adversos / investigación regulatoria o ejecución de resoluciones regulatorias / investigación o acusación en materia de Salud y Seguridad.• Negativa previa, negativa de renovación por parte de aseguradores, términos impuestos / restricciones de cobertura, cancelaciones a mitad del periodo de vigencia.

LA ANTERIOR ES UNA LISTA A TÍTULO DE EJEMPLO. SI TIENE DUDAS, REVELE LAS CIRCUNSTANCIAS

UTILIZE HOJAS ADICIONALES AL FORMULARIO EN CASO DE SER NECESARIO.

Yo/Nosotros declaramos para bien propio/ nuestro conocimiento y acuerdo que la información establecida en la parte superior es verdadera y que ninguna información material ha sido omitida. La firma de este formulario no obliga al proponente a completar el seguro pero es acordado que este formulario debe ser la base del contrato de una póliza a ser expedida.

NOMBRE O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE: FIRMA:

CARGO:

COMPAÑÍA:

LUGAR Y FECHA:

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