CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA SOCIETAT CATALANO-BALEAR DE MEDICINA INTERNA Barcelona, 1 de juliol 2015

CAS CLÍNIC: “LES APARENCES ENGANYEN” Presentador: Gerard Espinosa, Servei de Malalties Autoimmunes, Hospital Clinic, Barcelona Es presenta un cas clínic i durant la presentació s’efectuaran un seguit de qüestions a l’audiència des del punt de vista de diagnòstic i de tractament. Per tant, es demana ganes de participar i intervenir a la discussió. Finalment, es desvetllarà el diagnòstic definitiu i es farà una breu revisió del tema. Cas clínic Es tracta d’una pacient de 73 anys, sense hàbits tòxics, independent per les activitats de la vida diària i que presentava els següents antecedents patològics: 1) Hipertensió arterial 2) Dislipèmia 3) Cardiopatia isquèmica que va debutar en forma d’angina d’esforç feia uns 3 anys. A l’ingrés de feia 2 mesos (veure antecedent següent), va presentar dolor toràcic amb característiques típiques, moviment enzimàtic i ECG amb bloc complert de branca dreta. Es va realitzar cateterisme que va mostrar una lesió crítica a DA amb la col·locació d’un stent convencional. Havia presentat una bona evolució sense recurrència del dolor 4) Al gener de 2011 va ingressar per un quadre de síndrome constitucional d’uns 2 mesos d’evolució amb astènia, hiporèxia, pèrdua de pes i febre diària de predomini vespertí, artràlgies i miàlgies generalitzades que li impedien la deambulació. A nivell analític presentava una elevació de reactants de fase aguda i una anèmia normocítica-normocròmica. L’estudi etiològic va descartar malignitat i infecció. Per l’anèmia un estudi endoscòpic alt i baix va ser normal i es va detectar una mononeuritis múltiple a l’estudi electromiogràfic amb una mínima proteïnúria i microhematúria al sediment. Amb la sospita de vasculitis de petit vas, es va realitzar una biòpsia renal que va mostrar una glomerulonefritis necrotitzant amb proliferació extracapil·lar. Finalment, la determinació dels anticossos anticitoplasma de neutròfil (ANCA) van ser positius amb un patró p-ANCA i una especificitat MPO de 222 UI/ml. Amb el diagnòstic de poliangeïtis microscòpica (PAM) es va incloure a la pacient en l’assaig clínic MYCYC que comparava micofenolat mofetil (MMF) versus ciclofosfamida com tractaments d’inducció per aquest tipus de vasculitis. La pacient va rebre prednidona 1 mg/kg/dia amb MMF 1 g/12 hores i profilaxi amb cotrimoxazol 3 cops per setmana. Durant l’ingrés va presentar una infecció pel virus H1N1 per la que va rebre oseltamivir. Als tres mesos, la pacient va presentar una remissió clínica quasi completa, només persistia amb discretes parestèsies a extremitats inferiors. Els reactants de fase aguda, la proteinúria i el sediment s’havien normalitzat i el títol d’ANCA era de 29 UI/ml. En

aquest mesos, la dosi de prednisona es va poder anar disminuint d’acord amb el protocol MYCYC fins 12.5 mg/dia. Com a complicació va presentar als 3 mesos una síndrome febril deguda a una infecció urinària per Enterococus faecalis. Malaltia actual: Als 6 mesos del diagnòstic de la PAM la pacient va ingressar per febrícula amb pics febrils de fins 38ºC, amb afectació de l’estat general i artràlgies d’unes 2 setmanes d’evolució sense focalitat clínica objectivada. S’havia realitzat tractament empíric amb fosfomicina sense resolució del quadre. En el moment de l’ingrés, la pacient estava conscient i orientada, l’exploració física per aparells va ser normal i únicament destacava un dolor difús a la palpació profunda abdominal sense peritonisme i amb sorolls presents. Les parestèsies persistien sense canvi. De les exploracions complementàries inicials destacaven una PCR de 3.6 mg/dl (n<1 mg/dl), VSG 50 mm/h, hemograma amb Hb 92 g/l, reticulòcits 4,5%, 8,6 x 10

9/l (80%

neutròfils), ferro 44 mg/dl, ferritina 341 mg/dl, transferrina 2 g/l, haptoglobina 2,92 g/l, vitamina B12 i àcid fòlic normals. La funció renal, hepàtica i LDH van ser normals. Les proteïnes plasmàtiques van ser de 51 g/l i l’albúmina 30 g/l. La proteïnúria de 24 hores i el sediment van ser normals. El títol d’ANCA MPO 14.8 UI/ml (n<9 UI/ml). La radiografia de tòrax no va mostrar cap condensació ni patró intersticial. Tampoc es va detectar augment del hilis. Com deien a un concurs de la tele.........”hasta aquí puedo leer”