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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
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Módulo 5 Epidemiología de los Servicios de Salud
Índice
1. Introducción ....................................................................................... 2
Aspectos generales ............................................................................... 2
Objetivo general del módulo .................................................................. 2
Objetivos específicos del módulo ............................................................ 3
2. Momentos claves en la relación entre la gestión y la epidemiología. ........... 3
La epidemiología en el diagnóstico de situación en salud (identificación de
necesidades y problemas – determinación de prioridades – objetivos) ......... 4
La epidemiología en la planificación de actividades programáticas (actividades
para alcanzar objetivos –movilización y coordinación de recursos) .............. 6
La evaluación de los resultados y el impacto en términos de salud .............. 7
3. ¿Qué es un indicador? .......................................................................... 9
Atributos de un buen indicador ............................................................... 9
Principios para el desarrollo de indicadores ............................................. 11
Indicadores de estructura, proceso y resultado........................................ 12
Indicadores de la estructura (recursos y políticas) ................................. 12
Indicadores de la calidad del proceso ................................................... 14
Indicadores de resultados .................................................................. 16
Indicadores de proceso vs. indicadores de resultado .............................. 19
Indicadores basados en la opinión de los pacientes .................................. 20
Indicadores de eficiencia ...................................................................... 20
Conclusión ............................................................................................ 22
Bibliografia ............................................................................................ 23
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1. Introducción
ASPECTOS GENERALES
La epidemiología humana es la disciplina científica que estudia la distribución, la
frecuencia, los determinantes, las predicciones y el control de los factores
relacionados con la salud y las enfermedades existentes en una población
específica.
La epidemiología como parte de la Salud Pública tiene como objetivo el estudio de
la situación salud-enfermedad-cuidado de las poblaciones y las condiciones de vida
en las que éstas se producen.
Desde esta perspectiva, es evidente la utilidad de la epidemiología en el proceso de
toma de decisiones relativas tanto a la organización y la gestión de los servicios de
salud, como al diseño de políticas sanitarias.
En la medida en que los servicios de salud tengan como objetivo final atender las
verdaderas necesidades de la población, la Epidemiología y la Gestión son
necesariamente aliadas: las decisiones relativas a la asignación de recursos, la
definición de prioridades y objetivos, y la evaluación de las intervenciones deberían
ser parte de un proceso de diálogo entre ambas instancias, donde la información
producida por la primera sirve de insumo a la segunda, mientras que la Gestión
instala en la agenda de la Epidemiología algunos problemas.
Lo que sucede en la organización del cuidado de las personas con enfermedades no
transmisibles (ENT) es un claro ejemplo de este trabajo conjunto entre ambas
disciplinas: Como venimos viendo en módulos anteriores, los estudios
epidemiológicos señalan la importancia de las enfermedades no transmisibles en el
proceso de salud enfermedad de la población a nivel mundial y en nuestro país.
Esto lleva a la definición de prioridades y objetivos, a la redistribución de la
asignación de recursos, y plantean la necesidad de evaluación de las
intervenciones. Evaluación que nuevamente nos servirá de sustrato para futuras
mejoras o replanteos, completando así el ciclo de la vigilancia epidemiológica.
OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO
Contribuir a una mayor utilización de la epidemiología como herramienta en
la gestión de servicios de salud en ENT
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL MÓDULO
Definir momentos claves de la planificación de servicios de salud en donde la
epidemiología aporta herramientas indispensables
Reconocer indicadores como herramientas de seguimiento, evaluación y
vigilancia
2. Momentos claves en la relación entre la gestión y la
epidemiología.
Ya que afirmamos que estas dos actividades (gestión y epidemiología) deben estar
tan vinculadas desarrollemos un poco más la idea:
La gestión abarca la orientación de actividades, programas, organización y
sistemas. Quizá, en este sentido, orientación sea la palabra más descriptiva de la
función de la gestión, que indica apuntar una dirección y conducir las
actividades de la empresa que se trate. Esto es aplicable en salud a una gran
diversidad de actuaciones, que van desde el tratamiento de los enfermos hasta la
dirección de un Sistema Nacional de Salud. En general, la definición de los objetivos
–lo que se debe hacer, cuándo, cómo y en qué calidad- se analiza por medio de la
planificación, sobre la base del estudio de los problemas y las necesidades.
Entonces, un desarrollo sanitario eficaz exige que las decisiones estén basadas en
la comprensión de los problemas de salud de la comunidad, en el uso óptimo de los
recursos, en los indicadores de rendimiento de redes y actividades, y en el impacto
de éstos sobre la situación de salud.
Ahora bien, habiendo determinado el marco conceptual de lo que entendemos por
gestión, ¿Cuál es su relación con la epidemiología? La gestión encarada y
estudiada con todo su rigor científico necesita del método epidemiológico en cada
una de sus actividades. Es más, podemos agregar que no es más que la
consecuencia decisoria –en el sentido de poder- del pensamiento
epidemiológico, en tanto éste determina la dimensión colectiva de los
problemas de salud- enfermedad.
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Pero, ¿Cómo ese raciocinio epidemiológico puede ser utilizado específicamente en la
gestión de programas, es decir en el propio centro de las actividades de los
servicios de salud? Y ¿Cómo lo hace particularmente en el tema que nos convoca:
La atención de personas con ENT?
En este sentido, la epidemiología puede intervenir en tres pasos fundamentales de
la programación:
En el diagnóstico de situación en salud (identificación de necesidades y
problemas – determinación de prioridades – objetivos)
En la planificación de actividades programáticas (actividades para
alcanzar objetivos –movilización y coordinación de recursos)
En la evaluación de los resultados y el impacto en términos de salud
Sin embargo, para aprovechar de manera eficaz esta relación nunca debemos
olvidarnos del primer paso: ¿Qué información necesito para actuar? De lo
contrario corremos el riesgo de quedar atrapados en una infinita recolección de
datos vacíos.
A continuación veremos con mayor profundidad cada uno de estos 3 aspectos.
LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN EN SALUD
(IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS – DETERMINACIÓN DE
PRIORIDADES – OBJETIVOS)
El diagnóstico de situación en salud de una población es el paso en la planificación
de un programa que nos permitirá caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de la misma. Para esto es necesario abarcar en la evaluación a los
determinantes (sean éstos competencia del sector salud o no), a los problemas
sanitarios (efectividad, eficacia y accesibilidad de servicios), así como a la
organización y capacidad de respuesta del sistema, junto con el impacto de las
intervenciones.
El diagnóstico de situación nos permitirá entonces tomar decisiones
operativas para resolver problemas concretos, sobre la base del conocimiento del
entorno en que se producen. Esto lo haremos mediante la determinación de
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objetivos y el diseño de indicadores que nos permitirán evaluar la efectividad
de nuestro programa.
Para realizar el diagnóstico de situación podemos utilizar también información
proveniente de distintos sistemas, como por ejemplo: vigilancia epidemiológica,
estadísticas vitales y sanitarias, educación, ambiente, trabajo y otros; con los
cuales se pretende articular para dar respuesta a las necesidades en salud de la
población y disminuir las inequidades.
Algunos ejemplos de sistemas que nos pueden aportar datos útiles en el
diagnóstico de situación para la planificación de programas en enfermedades no
transmisibles pueden ser:
La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo www.msal.gov.ar/ent es un sistema de
vigilancia epidemiológica que nos permite ver la prevalencia y tendencia de los
principales factores de riesgo y enfermedades no transmisibles, y que ya hemos
estudiado en profundidad en otro apartado de este Curso.
El Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES)
(https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa), que incluye a todos los establecimientos
sanitarios del país del sector público y privado, con y sin internación, que se
encuentran funcionando en cada una de las jurisdicciones provinciales según la
reglamentación vigente en ellas. En él encontraremos las diferentes prestaciones de
los establecimientos, camas, participación en programas nacionales, etc.
Entonces para realizar un diagnóstico de situación en salud, podemos nombrar
algunos pasos:
Determinar el propósito y el alcance de la evaluación (¿Qué información
necesito para actuar?)
Recolectar los datos
Analizar los datos
Identificar aquellos factores que se encuentran vinculados con el problema de
salud que queremos analizar
Determinar cuál será el foco del Programa (objetivos e indicadores)
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A continuación la epidemiología nos seguirá asistiendo durante la planificación y
puesta en marcha del programa.
LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES PROGRAMÁTICAS
(ACTIVIDADES PARA ALCANZAR OBJETIVOS –MOVILIZACIÓN Y COORDINACIÓN DE
RECURSOS)
La epidemiología permite en esta área optimizar la gestión de la estructura,
procesos y recursos, por ejemplo:
La movilización y asignación racional de los recursos públicos o privados,
determinando poblaciones y actividades prioritarias y la vigilancia de su
utilización.
La especificación y seguimiento de actividades que se llevarán a cabo por
diferentes actores: sistema de salud organizado, grupos comunitarios,
colaboración intersectorial, etc.
La integración de diferentes servicios (dentro del sector salud o
intersectoriales) o niveles, como puede ser el seguimiento y evaluación de la
calidad de la referencia y contrarreferencia.
La modificación de la utilización edilicia y la contratación de recurso humano
que favorezca el cumplimiento de nuestros objetivos.
La epidemiología permite que esta clase de capacidades en la ejecución de los
recursos o en la vigilancia de los procesos no sean fruto del azar, sino de una
acción planificada, de una gestión científica que oriente la acción hacia el desarrollo
de la estructura, procesos y recursos para una redistribución cada vez más
equitativa.
Por ejemplo: Uno de los objetivos enunciados en el programa Remediar +Redes
para profundizar la implementación del Modelo de Atención de personas con ENT,
es la necesidad de implementar un sistema de turnos programados. Para poder
evaluar la realización de este objetivo se desarrollan diferentes indicadores de
seguimiento del proceso:
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Cantidad de Efectores de Salud del Primer Nivel de Atención (PNA) con
sistema de turnos programados / Cantidad de Efectores de Salud del PNA
Cantidad de consultas programadas / total de consultas en los Efectores de
Salud del PNA
Para seguir ejemplificando, les mostramos en la Figura 1 cómo la provincia de
Tucumán registró y reportó éste y otros objetivos, y los indicadores que ellos
utilizaron:
Figura 1: Ejecución del Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de
Servicios de Salud. Provincia de Tucumán. 2010
LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y EL IMPACTO EN TÉRMINOS DE SALUD
La epidemiología contribuye directamente en la evaluación de los programas de
salud de al menos dos maneras:
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Aportando metodología para la generación e interpretación de la evidencia
científica que posibiliten la realización de recomendaciones a través de guías de
práctica clínica.
Aportando las medidas cuali-cuantitativas de los resultados del programa,
abarcando tres áreas principales: costos, actividades y resultados propiamente
dichos. Estas medidas son frecuentemente explicitadas como estructura
(insumos y organización), procesos (contenido y configuración) y resultados
(puntos finales de procedimiento e impacto).
Algunos ejemplos de indicadores de resultado e impacto podrían ser
Casos de la enfermedad “X” en la población “Y” en un año/total de personas
en la población “Y”
Muertes por “X” en la población “Y” en un período/total de personas en la
población “Y”
Ejemplos de indicadores de proceso:
Otros indicadores pueden referirse a metas de la organización, por ejemplo:
Número de efectores en salud del PNA realizan ECG/ Número total de
efectores en salud del PNA
Número de efectores en salud donde se realizan extracciones de
sangre/cantidad de efectores en salud del PNA
Veamos a continuación de manera práctica cómo se realiza el seguimiento
epidemiológico en la gestión de programas para mejorar la atención de personas
con ENT, y cómo pensar y entender la construcción de los indicadores.
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3. ¿Qué es un indicador?
Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa
o cualitativa sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos), cuyos
resultados sirven para evaluar logros y metas, y así poder respaldar (o no) acciones
políticas.
La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios".
Son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder
evaluar su comportamiento en el tiempo mediante la comparación con otras
situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia,
sin ellos tendríamos dificultades para efectuar comparaciones, entre otras cosas.
Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de
mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores
simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas. Son
ejemplos de indicadores complejos la expectativa de vida de una población, los
años de vida potencialmente perdidos (AVPP) e indicadores como los "Disability
Adjusted Lost Years" (DALY'S, AVAD en español) que intentan objetivar
globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del estado de salud en
la población.
Para que un indicador sea considerado importante o robusto, debe cumplir con
ciertos atributos:
ATRIBUTOS DE UN BUEN INDICADOR
Un indicador ideal debe intentar contar con la mayor parte de los siguientes
atributos:
Disponibilidad/factibilidad de implementación: los datos básicos para la
construcción del indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de
ningún tipo.
Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración y comprensión.
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Validez: significa que éstos deben tener la capacidad de medir realmente el
fenómeno que se quiere medir y no otros.
Especificidad: refleja los cambios asociados a lo que se quiere medir y no lo
asociados a otras causas.
Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción del indicador deben
ser fidedignos (fuentes de información satisfactorias y auditables).
Reproducibilidad: significa que si construimos dos veces el mismo indicador
en el mismo período de tiempo, el resultado debe ser el mismo. Esto implica
que la obtención de los datos y/o su cálculo es estable (metodología y calidad
de datos estable).
Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de captar los cambios aunque
sean pequeños.
Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número posible de condiciones
o de factores que afectan la situación descrita por dicho indicador. En lo posible
el indicador debe ser globalizador. Es de buena práctica lograr describir la
mayor parte de la situación con la menor cantidad de indicadores.
Oportunidad de mejora: debe idealmente identificar oportunidades de
mejora.
Pero en la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y generalmente
constituyen una aproximación a una situación real.
La selección de qué indicadores utilizar puede variar en función de la
disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos, recursos, necesidades
y prioridades específicas en cada región o país.
Desde el punto de vista de la intención, nunca debemos perder de vista los
aspectos más generales de las intervenciones (la dirección en la que apuntan las
acciones), los dominios que estamos evaluando, los objetivos que persigue el
proceso, y la relación del indicador con el objetivo general del programa.
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Al intentar armar los indicadores con datos disponibles nos podemos encontrar con
que hay fuentes que nos aportan datos completos (por ejemplo podemos tener bien
determinada la población de pacientes a intervenir), pero otras fuentes son poco
confiables o incompletas (como el registro de laboratorios o la identificación de las
consultas como programadas o no programadas). En ese caso la información
obtenida del indicador será poco confiable y un primer paso será trabajar en la
generación de fuentes de información con datos disponibles y confiables.
PRINCIPIOS PARA EL DESARROLLO DE INDICADORES
Tres cuestiones principales deben considerarse al desarrollar indicadores:
1- Qué aspecto del cuidado se quiere evaluar: estructuras (staff,
equipamiento, etc), procesos (como prescripciones, investigaciones, interacción
entre médicos y pacientes, etc), o resultados (como mortalidad, morbilidad o
satisfacción del paciente).
2- Las diferentes partes intervinientes tienen diferentes perspectivas acerca de
la calidad del cuidado; por ejemplo, los pacientes generalmente enfatizan en la
posibilidad de alcanzar una buena comunicación con el médico, mientras que
los financiadores prefieren valorar datos de eficiencia en el cuidado. Es
importante ser claro en el punto de vista de a quién se está representando
al conformar un indicador.
3- Según el respaldo de la evidencia científica, el indicador puede ser obtenido
por métodos sistemáticos o no sistemáticos.
La obtención sistemática de un indicador se encuentra basada en la evidencia
científica. Mientras sea posible, los indicadores deberían basarse en
evidencia científica, como por ejemplo ensayos clínicos. Cuanto mejor sea la
evidencia, más fuertes son los beneficios en la aplicación de indicadores en
términos de, sobre todo, cómo reducir mortalidad y morbilidad.
Ejemplo: Los pacientes con enfermedad coronaria confirmada deben recibir bajas
dosis de Aspirina (75mg) salvo que exista contraindicación, ya que la aspirina se
asocia a importantes beneficios en estos pacientes, existiendo amplia evidencia en
la literatura.
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Los indicadores obtenidos de manera no sistemática no están basados en la
evidencia, pero pueden ser útiles ya que son rápidos y fáciles de crear si se tienen
en cuenta sus sesgos y limitaciones.
Ejemplo: análisis de un caso basado en una adolescente de 13 años que
interrumpió el embarazo; la revisión de su historia clínica determinó 2 ocasiones
donde la anticoncepción pudo haberse discutido, y esto condujo al desarrollo de un
indicador de calidad relacionado al "consejo de anticoncepción".
Ampliaremos a continuación algunos aspectos relacionados con los indicadores de
estructura, proceso y resultado.
INDICADORES DE ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO
Los métodos para evaluar gestión y la calidad de la atención sanitaria pueden
aplicarse a tres elementos básicos del sistema:
la estructura
los procesos
los resultados
INDICADORES DE LA ESTRUCTURA (RECURSOS Y POLÍTICAS)
La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones,
equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del
personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal
médico, métodos para su valoración).
Su implementación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie
de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir
una calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más
perfecta no garantiza la calidad, y el uso de estos indicadores es limitado si se
pretende tener una visión integral de la calidad de la gestión sanitaria.
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Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la
accesibilidad geográfica, la estructura física del área ambulatoria y hospitalaria, las
características y estructura de cada servicio, los recursos humanos (número y
calificación), los recursos materiales y las actividades asistenciales, docentes e
investigativas.
Podemos nombrar cuatro categorías para los indicadores de estructura:
• Estructura física: comprende cimientos, edificaciones, equipo médico y no
médico (fijo y movible), vehículos, mobiliario médico y de oficina,
medicamentos y otros insumos farmacéuticos, almacenes y condiciones de
almacenamiento, y mantenimiento de los inmuebles. En este punto, la
información contenida en el Registro Federal de Establecimientos de Salud
(REFES, en https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa) puede resultar de mucha
utilidad.
• Estructura ocupacional (staff): incluye la calidad y cantidad del personal
médico y no médico empleado para brindar asistencia médica: número y tipo
de personal por categoría. Incluye también relaciones entre categorías de
personal (Ej. enfermeras/médico) o entre personal y población (Ej.
médicos/habitante), entrenamiento del personal (por tiempo y lugar) y los
criterios de desempeño del personal específico.
• Estructura financiera: incluye el presupuesto disponible para operar
adecuadamente los servicios, pagar a los trabajadores, financiar los
requerimientos mínimos de entradas físicas y de personal, y proveer incentivos
con la finalidad de obtener un mejor desempeño.
• Estructura organizacional: refleja las relaciones entre autoridad y
responsabilidad, los diseños de organización, aspectos de gobierno y poderes,
proximidad entre responsabilidad financiera y operacional, el grado de
descentralización de la capacidad de decisión, y el tipo de decisiones que son
delegadas.
Veremos algunos ejemplos de indicadores de estructura propuestos por el
programa Remediar +Redes:
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CAPS con programas de educación diabetológica y cantidad de educadores
que realizan educación diabetológica/Total de CAPS adheridos al programa
Cantidad de horas médico en Efectores de Salud del PNA / población del área
de referencia.
Cantidad de horas odontológicas en Efectores de Salud del PNA / población
del área de referencia por Efectores de Salud del PNA.
Cantidad de horas de enfermería en Efectores de Salud del PNA / población
del área de referencia por Efectores de Salud del PNA.
Cantidad de agentes sanitarios en Efectores de Salud del PNA / población del
área de referencia por Efectores de Salud del PNA.
Cantidad de horas de nutricionistas en Efectores del PNA/ población del área
de referencia
INDICADORES DE LA CALIDAD DEL PROCESO
Los indicadores que miden el proceso ocupan un lugar importante en las
evaluaciones de programas. De hecho, el proceso en un programa es el conjunto de
acciones que debe realizar el personal de salud y de gestión sobre el paciente y la
organización de los servicios para arribar a un resultado específico que, en general,
se concibe como la mejoría de la salud o la prevención de alguna enfermedad.
También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso y el grado de
utilización de los servicios. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o
perderse eficiencia, de modo que los indicadores de eficiencia en cierto sentido son
indicadores de la calidad del proceso.
Algunos ejemplos de indicadores de proceso pueden ser:
% de personas con hipertensión arterial que tienen al menos un registro de
tensión arterial en un año.
% de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 que tienen al menos un registro
de hemoglobina glicosilada en un año.
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X% de profesionales del primer nivel realizan tratamiento de cesación
tabáquica.
X% de pacientes tabaquistas que recibieron consejo antitabáquico.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO PRINCIPAL DEL PROCESO
Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la
calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la
atención por los médicos u otros profesionales de la salud. Como ejemplo específico
y elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se
refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su atención y/o estancia
en el hospital. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera
satisfactoria, puede suponerse que la atención que recibe el paciente será de buena
calidad. Algunas herramientas pueden ser de utilidad para facilitar el registro y
recolección de datos en la historia clínica, como las planillas de monitoreo
longitudinal y de registro de factores de riesgo. En el siguiente link podrán ver
algunos ejemplos:
http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-equipos-de-
salud/herramientas-para-la-consulta
El desarrollo e implementación de una Historia Clínica Electrónica supone una
enorme ventaja no sólo en el acceso y disponibilidad de la información, sino
también en su seguridad ante las pérdidas, centralización de la información y
legibilidad, aspectos útiles para la evaluación y que son en sí mismos herramientas
que, bien aprovechadas, facilitan la mejora de la calidad de atención de los
pacientes. La Historia Clínica Electrónica es en sí misma una enorme base de datos,
alimentada por sus usuarios (los diferentes actores del sistema de salud) en el
mismo momento en el que se lleva a cabo la atención del paciente, evitando de
esta manera los errores que se pueden cometer al transcribir los datos de un lugar
a otro (por ejemplo, de un papel a una base de datos informatizada). Por otro lado,
pueden alimentar de manera automática diferentes sistemas de indicadores, con la
consiguiente automatización en la evaluación, tanto de procesos como de
resultados, de la atención sanitaria.
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INDICADORES DE RESULTADOS
Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación
para la monitorización de la gestión sanitaria pues tienen la enorme ventaja de ser
fácilmente comprendidos; aunque una de sus limitaciones en especial en ENT, es
que suelen observarse en el mediano y largo plazo, lo que limita su utilidad.
El resultado se refiere al beneficio que se logra en las personas o en el
servicio, aunque también suele medirse en términos de daño o, más
específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a
la asistencia recibida.
De manera amplia, se define como resultados “aquellos cambios, favorables o no,
en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que
pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”.
Los indicadores de resultados de la atención sanitaria presentan varias
características entre las que se destacan las siguientes:
No evalúan directamente la atención, sino que simplemente permiten deducir
sobre el proceso y la estructura del servicio.
Dependen de la interacción con otros factores, y la gravedad de la
enfermedad.
Reflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención
médica, pero no pueden discriminar los aportes positivos de los negativos,
por lo que no deberían analizarse separadamente del proceso y la estructura.
Son mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos
técnicos de estructura y proceso.
Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar tres grandes
grupos, los llamados:
a) Indicadores centinela
b) Indicadores basados en proporciones o de datos agregados
c) Indicadores trazadores
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A) INDICADORES CENTINELA
Son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del
resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en
que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe
ser investigada inmediatamente.
Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles
para medir el desempeño global de una institución. Los sucesos centinela se
caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser
atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez.
(ej: el número de muertes maternas por número de partos ocurridos en un período.
Así expresado constituye un indicador, mientras que el evento centinela es la
muerte materna.
Algunos ejemplos de eventos centinela son:
Gangrena gaseosa
Absceso del SNC
Daño por anoxia cerebral
Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico
Dehiscencia de sutura operatoria
Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico
Reacción ABO incompatible
Reacción Rh incompatible
Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo
Muerte materna (ocurrida en el hospital)
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B) INDICADORES DE DATOS AGREGADOS (CONTINUOS O BASADOS EN TASAS)
Son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada sólo si la proporción
de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado
aceptable por los propios profesionales (umbral).
Los indicadores de datos agregados son los que miden el desempeño basándose en
eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para
determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer
comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de
referencia establecidos.
Ejemplos de indicadores de datos agregados útiles en ENT podrían ser:
Tasa de mortalidad hospitalaria (general o por servicios)
Tasa de reingreso por la misma enfermedad
Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva
Tasa de mortalidad por infarto del miocardio
C) INDICADORES TRAZADORES
Es el tercer tipo de indicador de resultados. El indicador trazador se define como
“una condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una
institución, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia brindada”.
Puede ser una enfermedad de diagnóstico frecuente en la cual las deficiencias en la
asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se
puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias.
Una enfermedad (o dolencia) trazadora debería cumplir con las características de:
Impacto funcional significativo
Fácil diagnóstico
Alta prevalencia
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Cambiar sustancialmente con la atención médica
Tener criterios de manejo ampliamente aceptados
Ser comprendida en el contexto epidemiológico
Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un análisis
individual como es el caso de los indicadores centinela, ni es susceptible de ser
evaluado sólo mediante proporciones, sino que consiste en la detección de
padecimientos relativamente frecuentes, de fácil diagnóstico, cuyo tratamiento
produce resultados inequívocos (o altamente probables) y permite así identificar si
el caso ha sido manejado apropiadamente o no.
Por ejemplo: un paciente hospitalizado por hipertensión arterial que al egreso
continúa con cifras tensionales elevadas; un paciente con prescripción de 7 o más
fármacos al alta; o un paciente diabético que al egreso continúa con cifras de
glucemias elevadas, pueden considerarse sucesos trazadores ya que indican, con
alta probabilidad, un problema de calidad en la atención médica recibida.
La evaluación en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas
enfermedades en la comunidad serviría para evaluar la efectividad de la atención
médica recibida y probablemente la calidad, puesto que se trata de dolencias de
relativamente fácil manejo.
INDICADORES DE PROCESO VS. INDICADORES DE RESULTADO
La literatura refleja la existencia de un debate entre el uso de indicadores de
proceso o de los basados en resultados en la evaluación sanitaria.
La contradicción radica en que, por un lado los resultados no siempre son
atribuibles al proceso y por otro lado, un determinado proceso no siempre garantiza
los resultados esperados.
Deberán tenerse claras las preguntas que quieren responderse antes de decidir qué
tipo de indicadores utilizar. En general, los indicadores de proceso tienen utilidad si
previamente se conoce que hay una estrecha relación entre el proceso y los
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resultados, mientras que los indicadores de resultados son más útiles cuando se
analizan grandes volúmenes de datos por largos períodos de tiempo.
Todo parece indicar que las mejores evaluaciones se obtendrán de un balance
apropiado entre indicadores de estructura, proceso y resultados basado en
preguntas concretas, oportunas y necesarias.
INDICADORES BASADOS EN LA OPINIÓN DE LOS PACIENTES
Si pensamos que la atención sanitaria está dirigida especialmente a mejorar la
salud de las personas y de las comunidades, es natural que la opinión de los
pacientes constituya uno de los indicadores principales. En esto se basan los
actuales esfuerzos hacia los llamados “sistemas orientados al cliente” o la llamada
“capacidad de reacción” (en inglés “responsiveness”) orientada a las expectativas
de la población como cualidad importante de los sistemas de salud.
Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluación de
resultados que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los
síntomas. Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente
reflejada en la historia clínica (que confeccionan usualmente los proveedores de
salud), ha sido necesario desarrollar instrumentos de evaluación ad hoc para
implementar estos programas.
Si bien no ahondaremos aquí sobre este tema, comentamos que tres de los
instrumentos más conocidos son: el Cuestionario de Satisfacción del Cliente
(Client Satisfaction Questionnaire, CSQ-8), el Inventario Breve de Síntomas
(Brief Symptom Inventory, BSI) y la Encuesta Corta de Salud (MOS 36- Item
Short Form Health Survey, SF-36).
INDICADORES DE EFICIENCIA
Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele variados significados.
El diccionario de la Real Academia Española la define como la “virtud y facultad
para lograr un efecto determinado” pero en su acepción más técnica la eficiencia
contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto.
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Queremos diferenciar aquí dos términos que se suelen confundir y no significan lo
mismo: eficacia y eficiencia.
Eficacia: es la capacidad de lograr un efecto deseado, esperado o anhelado
Eficiencia: es la capacidad de lograr el efecto en cuestión con los mínimos
recursos posibles.
En salud la eficiencia se refiere a la producción de servicios de salud, al menor
costo social posible.
En el glosario de términos publicado por la OMS la eficiencia se define como la
capacidad para producir la “máxima salida” a partir de determinada “entrada”. La
propia OMS señala que el concepto de “eficiencia del sistema de salud” es
equivalente a lo que llaman “desempeño global”, y que éste se define a partir de los
resultados alcanzados por un sistema con un determinado nivel de recursos.
A partir de estos conceptos de eficiencia está claro que, si a un indicador de
resultados cualquiera, se le introduce (de alguna manera) un elemento que
considere recursos, se está evaluando también eficiencia.
Por ejemplo, al añadir un elemento temporal a las tasas de mortalidad
hospitalarias, se está introduciendo un rasgo relacionado con los recursos, en cierta
forma significa: muertes (resultados adversos) para los recursos empleados en un
período de tiempo. Algo similar ocurre cuando se calculan otras medidas relativas y
no absolutas. No se expresa, por lo regular, el número de muertes en un período
sino el número de muertes dividido entre el número de ingresos en un período
dado. O sea, muertes por ingresos y por unidad de tiempo. Relacionar el concepto
del resultado (la muerte, por ejemplo) al espacio, al tiempo y a las personas en
riesgo es, visto así, una manera de introducir la eficiencia en los indicadores de
resultados.
Es obvio que la eficiencia resulte una condición importante para los sistemas de
salud, ya que los recursos son limitados y obtener de ellos el máximo resultado es
la garantía de que puedan mejorarse los servicios. Por lo tanto, para medir la
eficiencia de un sistema o subsistema de salud, habrá que tener por lo menos
información sobre los recursos empleados y los resultados alcanzados.
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Conclusión
La epidemiología puede asistir a la planificación, implementación y evaluación de
las acciones del Sistema de Salud. En relación a las ENT, el diagnóstico de situación
indica en la mayor parte de nuestro país una participación cada vez mayor de estas
enfermedades en la demanda de servicios de salud, generando la necesidad de
reorientarlos hacia una atención continua y longitudinal, con soporte a la toma de
decisiones basadas en la evidencia, y utilizando sistemas de información que
faciliten y alimenten el proceso asistencial.
La mayor carga de enfermedades (discapacidad y mortalidad prematura) que las
ENT generan, requiere conocer la evidencia sobre qué intervenciones son las más
costo-efectivas, y en ese punto la epidemiología nos asiste en interpretar la
información disponible y contribuir a la generación de conocimiento, o aportar
información clave para la asignación de recursos.
Una vez que se implementan las acciones, disponemos de diferentes métodos
epidemiológicos que nos permiten evaluar el desempeño de los Servicios de Salud.
Ya sea a gran escala o en experiencias piloto, estos métodos nos permiten evaluar
la efectividad de las intervenciones, muchas veces complejas y multidimensionales,
requeridas para abarcar la problemática de las ENT.
Los programas sanitarios para ENT plantean el desafío adicional de que la
efectividad de sus procesos y resultados clínicos sólo pueden evidenciarse en el
mediano y largo plazo, requiriendo de una planificación y gestión que tenga muy en
claro el horizonte.
En síntesis, la epidemiología tiene mucho que aportar en el contexto de la
planificación y evaluación de la atención sanitaria de las ENT, y debería
incorporarse cada vez más entre las competencias de los equipos de salud.
Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
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Bibliografía
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