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Cyclospora Y CICLOSPOROSIS
Ana Garca, lvaro Guerrero, Josefina Magraner, Remedios Guna,
Victoria Domnguezy Rafael Borrs
Departamento de Microbiologa. Facultad de Medicina y Hospital
Clnico Universitario.Valencia
Cyclospora cayetanesis es un coccidio intestinal de reciente
descripcin, productorde diarreas y de procesos extraintestinales en
el hombre. La primera descripcin de esteorganismo fue realizada por
Ashford quin observ, en las heces de tres pacientes dePapa-Nueva
Guinea, la existencia de unos elementos esfricos, algunos de
ellosesporulados y con cuatro esporozotos, lo que le sugiri que
podra tratarse de una nuevaespecie del gnero Isospora. La asociacin
entre la presencia en las heces de unosorganismos esfricos de unos
8-10 m de dimetro y la aparicin de unos cuadrosdiarreicos
explosivos fue posterior, y se pens que dichos elementos podran ser
losooquistes de un nuevo coccidio patgeno para el hombre
La aparente forma qustica de este nuevo organismo y su
caracterstica cido-alcoholresistencia sugirieron que podra tratarse
de un protozoo flagelado intestinal o de una nuevaespecie del gnero
Cryptosporidium, respectivamente. Sin embargo, la observacin
deestructuras internas similares a los cuerpos tilacoides, tpicos
de las cianobacterias,determin su denominacin como CLB
(cyanobacterium-like-body). El tamao de los CLB,las caractersticas
de su esporulacin cuando se incuban en dicromato potsico, y
laliberacin de clulas ultraestructuralmente similares a los
esporozotos de los coccidiosintestinales, permitieron incluir a
estos organismos en el gnero Cyclospora y la creacin deuna nueva
especie, Cyclospora cayetanensis, en honor a la Universidad
Cayetano Heredia(Lima, Per), lugar donde se haban realizado los
estudios iniciales.
DESCRIPCIN DEL PARSITO
El gnero Cyclospora fue creado por Scheneider en 1881 para
designar a un parsitohallado en los miripodos, al que denomin
Cyclospora glomerica. El ciclo vital de C.caryolitica, parsito de
los enterocitos del intestino delgado del topo, fue descrito
porSchaudinn, en 1902.
Las especies pertenecientes a este gnero pueden afectar a
distintos animales y sediferencian de otros coccidios intestinales
por la produccin de ooquistes que, cuando sonmaduros, responden a
la frmula 1:2:2, es decir, cada ooquiste maduro contiene
dosesporocistos, cada uno de ellos con dos esporozotos. Por esta
razn, cuando se comprobque los CLB incubados en dicromato potsico a
25-37 oC, durante 5 a 13 das, setransformaban en ooquistes de
frmula 1:2:2, y que su tamao era diferente a losCyclospora
descritos, estos organismos fueron incluidos en el gnero Cyclospora
ydenominados C. cayetanesis (tabla 1). Estudios posteriores
demostraron la presencia dedos formas: una inmadura, no esporulada
y otra madura, esporulada. Ambas formaspresentan una envoltura
fibrilar de 63 nm de espesor, por debajo de la cual se localiza
unapared de 50 nm de espesor. En el interior de la forma inmadura,
se observan unos grnulossimilares a los cuerpos tilacoides de
Cyanobacterium, mientras que la forma maduracontiene dos
esporocistos (3,3-4,4 m x 5,5-7,1 m) con dos esporozotos (1,06-1,34
m x
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8-10 m), cada uno de ellos, con un rea apical estructuralmente
compleja, similar alconoide de los coccidios, con ropthrias y
micronemas.
Tabla 1. Especies del gnero Cyclospora descritas antes de
1993.Especie Hospedador Tamao del ooquiste (m)C. angiomurinensis
Chaetodipus hispidus 19-24 x 16-22C. ashtabulensis Parascalops
breweri 14-23 x 11-19C. babaulti Vipera berus -C. caryolytica Talpa
europea 16-19 x 13-16C. cayetanensis Homo sapiens 8-10C. glomerica
Glomeris sp 25-36 x 9-10C. megacephali Scalopus aquaticus 14-21 x
12-18C. parascalopi Parascalops breweri 13-20 x 11-20C. talpae
Talpa europea 12-19 x 6-13C. tropidonoti Tropidonotus natrix -C.
viperae Vipera aspic 16,8 x 12,6
Han sido descritas diferentes especies, segn al tamao de los
ooquistes y elhospedador, cuatro de las cuales han sido aisladas en
primates: C. cayetanensis, en Homosapiens; C. cercopitheci, en
Cercopithecus aethiops; C. colobi, en Colobus spp, y C.papionis, en
Papio spp. En el caso de C. cayetanensis, el examen microscpico en
fresco apartir de heces no conservadas permite la observacin de
unas estructuras esfricas de 8-10 m, hialinas, no refrctiles, que
contienen una mrula de color verdoso, deaproximadamente 6-7 m de
dimetro, con varios glbulos, de aspecto lipdico, de unos 2m,
dispuestos en racimo o roseta. La morfologa interna es observable
slo en las hecesrecin emitidas, y se conserva nicamente manteniendo
las heces en agua, ya que laadicin de conservantes provoca la
coalescencia de los glbulos intramorulares y da lugar aun nmero
variable de cuerpos irregulares mal definidos.
Al igual que sucede con el gnero Cryptosporidium, los ooquistes
de C. cayetanensisson cido-alcohol resistentes pero, a diferencia
de los primeros, stos presentan unaautofluorescencia perifrica
cuando son excitados con luz ultravioleta. La
cido-alcoholresistencia es una caracterstica muy variable, ya que
hay ooquistes que no se tien y tienenun aspecto vtreo, mientras que
otros se pueden observar de color rojo oscuro o rosado, conaspecto
moteado, fenmeno que ha sido atribuido a la extremada sensibilidad
a ladesecacin de estos organismos y a la deshidratacin intrnseca de
los mtodos de tincin.
Los estudios de secuenciacin del rDNA han permitido relacionar
Cyclospora con elgnero Eimeria. No obstante, el estudio filogentico
de Cyclospora requiere un mayorconocimiento de la secuencia de la
subunidad pequea del rRNA de especies de losgneros Isospora y
Eimeria para establecer la situacin exacta de aquel parsito
conrespecto a estos dos gneros.
CICLO BIOLGICO
Este organismo realiza un ciclo vital enteroepitelial y
monoxnico, funcionalmentecomplejo, como el de los restantes
Apicomplexa, con alternancias de ciclos de reproduccinasexual,
esquizognico o merognico, y de reproduccin sexual, esporognico
ogamognico.
El ciclo de reproduccin asexual se inicia tras la ingestin de
los ooquistes maduros,y se producen los siguientes eventos: i)
exquistacin de los ooquistes en el duodeno yliberacin de cuatro
esporozotos por ooquiste; ii) fijacin de los esporozotos en
lamembrana de los enterocitos del intestino delgado e
internalizacin; iii) divisinesquizognica de los esporozotos en el
interior de las vacuolas parasitforas localizadas enel polo luminal
y formacin de merontes tipo I, con 8-12 merozotos; iv) liberacin de
los
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merozotos, infeccin de nuevos enterocitos e inicio de nuevos
ciclos esquizognicos; v) enun momento dado, la esquizogonia genera
merontes tipo II, con 4 merozotos gamontes. Elciclo de reproduccin
sexual se inicia con la liberacin de los merozotos gamontes, y
secaracteriza por: i) penetracin de los merozotos gamontes en los
enterocitos, y sudiferenciacin en gametos macho, o microgametos, y
gametos hembra, o macrogametos; ii)maduracin de los gametos en
macro y microgametocitos, y posterior fecundacin; iii)transformacin
de los macrogametocitos fecundados en ooquistes y su liberacin a la
luzintestinal. Los ooquistes liberados son inmaduros, contienen un
esporoblasto, y laesporulacin o maduracin se realiza en el exterior
del tubo digestivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Las diarreas asociadas a C. cayetanensis han sido descritas
tanto en los pases envas de desarrollo como en los desarrollados,
lo que sugiere la distribucin cosmopolita deeste organismo. Sin
embargo, en muchos de los casos descritos en los
pasesdesarrollados, existe el antecedente epidemiolgico de
estancias recientes en pases envas de desarrollo. Por otro lado,
este parsito ha sido identificado tanto en individuos sanoscomo en
pacientes sintomticos inmunocompetentes e inmunodeprimidos (tabla
2).
Los estudios de prevalencia son limitados y muestran variaciones
dependientes delrea geogrfica, del periodo de estudio y del tipo de
poblacin. Adems, ponen demanifiesto la existencia de portadores
asintomticos y el hecho, anteriormente comentado,de que los casos
aislados descritos en los pases desarrollados se relacionan con
estanciasen pases tropicales y subtropicales (tabla 2). En dichas
reas geogrficas parece existir unaasociacin estacional entre la
aparicin de brotes diarreicos producidos por este organismoy los
meses clidos del ao. As, en Nepal, dicho fenmeno coincide con las
lluviasmonznicas, y cuando la temperatura oscila entre 20 y 25oC,
es decir en los meses de junioa agosto, mientras que son
infrecuentes los casos durante los perodos secos del ao.
Tabla 2. Prevalencia de la parasitacin por Cyclospora
cayetanensis.Pas Autores (ao) Poblacin Prevalencia (%)
Alemania Jelinke et al. (1997) Adultos con diarrea del viajero
1,1Bangladesh Albert et al. (1999) Nios sintomticos 0Egipto Rizk y
Soliman, (2001) Nios malnutridos
Nios sanos5,62,8
Espaa Gascn et al. 2001 Adultos con diarrea del viajero 2 a
4Bearn et al. (1999) Nios sintomticos
Productores de fambruesas2,33,3
Guatemala
Pratdesaba et al.(2001) Nios malnutridosProductores de
frambuesasPacientes VIH
0,90
3,8Hoge et al. (1995) Nios sintomticos
Nios sanos62
Nepal
Sherchand et al. (1999) Nios y adultos sintomticos 29,8Ortega et
al. (1994) Nios sintomticos 10,9PerMadico et al. (1997) Nios
sintomticos 1,6
Reino Unido Clarke et al. (1996) Nios y adultos sintomticos
0,07aVenezuela Chacn-Bonilla et al.
(2001)Nios sintomticosPacientes VIH
5,39,8
acuatro pacientes adultos con diarrea del viajero
El reservorio de este organismo es el hombre, aunque la reciente
descripcin deorganismos similares en otros primates y en aves de
corral abre la posibilidad de que laciclosporosis sea una zoonosis.
Este organismo ha sido detectado en aguas residuales ycloradas, en
vegetales y en las heces de pollos destinados al consumo humano.
Estos
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hallazgos sugieren la transmisin oralfecal, por ingestin de agua
y alimentoscontaminados con ooquistes maduros. A diferencia de la
criptosporidiosis, no existetransmisin interhumana ya que los
ooquistes fecales son inmaduros.
Los brotes epidmicos descritos se han asociado al consumo de
bayas, procedentesde Guatemala, de salsa de albahaca -pesto-, y a
la contaminacin de depsitos de aguapotable.
PATOGENIA
El hombre adquiere la parasitacin como consecuencia de la
ingestin de losooquistes maduros, con posterior liberacin de los
esporozotos y su fijacin einternalizacin en los enterocitos
yeyunales. El mecanismo ntimo de estos eventos esdesconocido, pero
se supone que ser similar al de otros Apicomplexa: i)
reconocimientointercelular, fijacin a travs del conoide y formacin
de la unin mvil esporozoto-enterocito; ii) liberacin del contenido
de las rhoptrias e invaginacin de la membrana de losenterocitos,
facilitada por los movimientos de deslizamiento, flexin y torsin de
losesporozotos; iii) fusin de la membrana invaginada, localizacin
de los esporozotos en elinterior de vacuolas parasitforas de origen
celular, cerca del polo luminal, y sumultiplicacin cclica.
El estudio histopatolgico de biopsias de intestino delgado
procedentes de pacientescon ciclosporosis ha permitido la
observacin, en todos los casos, de alteraciones similares,de
gravedad variable: i) reaccin inflamatoria difusa y crnica, con
infiltrado polimorfonuclear-leucocitos neutrfilos, linfocitos y
clulas plasmticas- de la lmina propia; ii) aplastamiento,atrofia
parcial o prdida de vellosidades, e hiperplasia de las criptas, de
modo que larelacin del nmero de villi por cripta es de 0,6-1,5 en
la parasitacin, frente a 3-4 encondiciones normales. Estas
evidencias, unidas a la ausencia de invasin tisular, hansugerido la
posibilidad de que este proceso estuviese mediado por una
enterotoxina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Cyclospora cayetanensis es el organismo productor de la
ciclosporosis, parasitacinasintomtica o sintomtica del hombre. La
proporcin de individuos portadores, en reastropicales, es variable
y oscila entre el 2 y el 10% de la poblacin (tabla2).
En los individuos inmunocompetentes, la infeccin sintomtica
presentacaractersticas similares a las de cualquier patgeno no
invasor del intestino delgado, con unperfil sindrmico
indiferenciable del de otros coccidios intestinales. El periodo de
incubacines variable, de 1 a 14 das, aunque por trmino medio suele
ser de una semana. Losprodromos, de 1 a 2 das de duracin, consisten
en malestar general y febrcula. La fase deestado se caracteriza por
la aparicin abrupta de diarrea acuosa, con 5 a 10
deposicionesdiarias, acompaada de astenia, anorexia, nauseas,
vmitos, flatulencia y, ocasionalmente,de dolor abdominal,
esteatorrea, malabsorcin de D-xilosa, y mialgias. La diarrea
inicial durade tres a cuatro das, pero a los pocos das, y durante
varias semanas, aparecen episodiosdiarreicos intermitentes, de
intensidad variable, que pueden determinar una perdida de
masacorporal del 5 al 10%. En los periodos no diarreicos se
mantienen la astenia y la anorexia.La duracin de la diarrea es muy
variable, oscilando entre 4 y 107 das, con una media decuatro a
nueve semanas. La resolucin de los sntomas se produce de forma
abrupta y seasocia con la desaparicin de los ooquistes fecales.
En los pacientes inmunodeprimidos, el cortejo sintomtico es
similar al observado enlos pacientes inmunocompentes aunque, a
diferencia de stos, en los que el proceso esautolimitado, en los
primeros es ms insidioso y prolongado en el tiempo, con tendencia a
lacronificacin, y siempre revistiendo una mayor gravedad. Aunque C.
cayetanensis es unpatgeno intestinal primario, tambin ha sido
relacionado con la produccin de colecistitisalitisica en pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, y con
lossndromes de Reiter y de Guillain-Barr. Tambin se ha descrito una
infeccinbroncopulmonar en un paciente excretor fecal de
ooquistes.
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DIAGNSTICO
El diagnstico de laboratorio de la ciclosporiosis es directo, y
se basa en laobservacin microscpica de los ooquistes inmaduros en
preparaciones hmedas, o entinciones diferenciales, realizadas a
partir de heces frescas o conservadas. Es aconsejablela
concentracin fecal, mediante centrifugacin, Ritchie modificado, o
flotacin, sacarosa deSheather, en muestras seriadas de heces, dada
la baja o moderada, e incluso discontinua,excrecin de ooquistes. En
las preparaciones hmedas, los ooquistes de este organismo
seobservan como esfrulas de 8-10 m de dimetro, hialinas, no
refrctiles, con una mrulaformada por 6 a 9 glbulos refrctiles
verdosos.
Las tinciones diferenciales se utilizan para demostrar la
caracterstica cido-alcoholresistencia de los ooquistes de este
organismo. Mediante la tincin de Ziehl-Neelsenmodificada, los
ooquistes se observan como estructuras esfricas de 8 a 10 m, unas
vecesincoloras, otras de color rosado o rojo intenso de aspecto
moteado, mientras que confluorocromos (vg. auramina-rojo de
tiazina) aparecen como esfrulas de pared fluorescente,en grado
variable.
La observacin en preparaciones hmedas de los tpicos ooquistes,
con la mrulainterna, permite efectuar el diagnstico de certeza de
la parasitacin. Sin embargo, sudeteccin mediante tinciones
diferenciales plantea problemas de diferenciacin con lasespecies de
Cryptosporidium parsitas del hombre, C. parvum y C. muris,
especialmenteesta ltima. La diferenciacin se realiza atendiendo a
las caractersticas morfomtricas y a laautofluorescencia parietal de
los ooquistes de C. cayetanensis, azul con filtro de 365 nm overde
con filtro de 450 a 490 nm (tabla3).
Tabla 3. Diferencias entre los ooquistes de Cryptosporidium y de
C. Cayetanensis.Caracterstica del oquiste
Organismo Tamao (m) AARa Autofluorescencia FrmulaCryptosporidium
parvum 4 a 6 +
1:0:2
Cryptosporidium muris 8 a 10 +
1:0:2Cyclospora cayetanensis 8 a 10 +/ + 1:2:2
aAAR: cido-alcohol resistencia.
TRATAMIENTO
El antimicrobiano de eleccin es el cotrimoxazol que produce la
curacin clnica yparasitolgica del proceso. La dosificacin y la
duracin del tratamiento dependen de laedad y la situacin
inmunitaria de los pacientes. En los pacientes inmunocompetentes,
laduracin ser de siete das; en los adultos se administrarn 160 mg
de trimetoprima (TMP)ms 800 mg de sulfametoxazol (SMX) por va oral,
cada 12 h y, en los nios, 5 mg de TMPms 25 mg de SMX/kg, por va
oral, cada 12 h. En los pacientes adultos inmunodeprimidos,vg.
afectos de sida, se recomienda la administracin de 160 mg de TMP ms
800 mg deSMX por va oral, cada 6 h, durante 10 das. En estos casos,
es conveniente someter alpaciente a una profilaxis secundaria con
cotrimoxazol tres veces a la semana mientrasperdure el estado de
inmunodepresin.
BIBLIOGRAFA
ALBERT MJ, FARUQUE ASG, FARUQUE SM, SACK RB, MAHALANABIS D.
Case-control study ofenteropathogens associated with childhood
diarrhea in Dhaka, Bangladesh. J Clin.Microbiol 1999;
37:3458-3464.
-
BEARN UC, HERNNDEZ B, LPEZ MB, et al. Epidemiologic study of
Cyclospora cayetanensisin Guatemala. Emerg Infect Dis 1999;
5:766-774.
CHACN-BONILLA L, ESTEVEZ J, MONSALVE F, QUIJADA L. Cyclospora
cayetanensis infectionsamong diarrheal patients from Venezuela. Am
J Trop Med Hyg 2001; 65: 351-354.
CLARKE SC, MCINTYRE M. The incidence of Cyclospora cayetanensis
in the stools samplessubmitted to a district hospital. Epidemiol
Infect 1996; 117:189-193.
COLOMINA J, VILLAR J. Caractersticas morfolgicas, clnicas y
teraputicas de Cyclosporacayetanensis. Bol Chil Parasitol 1997;
52:26-32.
CONNOR BA, JOHNSON EJ. SOAVE R. Reiter syndrome following
protacted symptomsof Cyclospora infection. Emerg Infect Dis 2001;
7:453-454.
DI GLIULLO AB, CRIBARI MS, BOVA AJ, CICCONETTTI JS, COLLAZOS R.
Cyclosporacayetanensis in sputum and stool samples. Rev. Inst. Med.
Trop. Sao Paulo. 2000;42:115-117.
EBERHARD ML, DA SILVA AJ, LILLEY BG, PIENIAZEK NJ. Morphological
and molecularcharacterization of new Cyclospora species from
ethiopian monkeys: C. cercopithecisp. n., C. colobi sp. n., and C.
papionis sp. n. Emerg. Infect. Dis. 1999; 5:651-658.
FLEMING CA, CARON D, GUNN JE, BARRY MA. A foodborne outbreak of
Cyclosporacayetanensis in a wedding: clinical features and risk
factors for illness. Arch Inter Med1998; 158:1121-1125.
GARCA LS, BRUCKNE DA. Diagnostic Medical Parasitology. (2 ed).
Washington: AMS Press,1993.
GARCA-LPEZ HL, RODRGUEZ-TOVAR LE, MEDINA-DE LA GARZA CE.
Identification ofCyclospora in poultry. Emerg Infect Dis 1996; 2:
356-357.
GASCN J, LVAREZ M, VALLS ME, BORDAS JM, JIMNEZ DE ANTA MT,
CORACHN M.Ciclosporiasis: estudio clinicoepidemiolgico en viajeros
con Cyclosporacayetanensis importada. Med. Clin (Barc) 2001;
116:461-464.
HOGE CW, ECHEVARRA P. RAJAH R, JACOBS J, et al. Preavlence of
Cyclospora species andother the enteric patogens among children
less than 5 years at age in Nepal. J ClinMicrobiol 1995;
33:3058-3060.
JAYSHREE RS, ACHARYA RS, SRIDHAR H. Cyclospora cayetanensis
associated diarrhoea in apatient with acute myeloid leukaemia. J
Diarrhoeal Dis 1998; 16:254-255.
JELINKE T, LOTZE M, EICHENLAUN M, LOSCHER T. Prevalence of
infection withCryptosporidium parvum and Cyclospora cayetanenesis.
Gut 1997; 41:801-804.
MADICO C, MCDONDALD J, GILMAN RH, CABRERA L, STERLING CR.
Epidemiology andtreatment of Cyclospora cayetanensis infection in
peruvian children. Clin Infect Dis1997; 24:977-981.
MARSHALL MM, NAUMOVITZ D, ORTEGA YR, STERLING CR. Waterborne
protozoan pathogens.Clin Microbiol Rev 1997; 10:67-85.
-
MENSA J, GATELL JM, JIMNEZ DE ANTA MT, PRATS G, DOMNGUEZ-GL A.
Gua de teraputicaantimicrobiana (12 ed). Masson. Barcelona: Masson,
2002.
ORTEGA YR, GILMAN RH, STERLING CR. A new coccidian parasite
(Apicomplexa: Eimeriidae)from humans. J Parasitol 1994;
80:625-629.
ORTEGA YR, NAGLE R, GILMAN RH, et al. Pathologic and clinical
findings in patients withcyclosporiasis and a description of the
intracellular parasite life-cycle stages. J InfectDis 1997;
176:1584-1589.
PRATDESABA RA, GNZALEZ M, PIEDRASANTA E, et al. Cyclospora
cayetanensis in threepopulations at risk in Guatemala. J. Clin.
Microbiol. 2001; 39:2951-2953.
RICHARDSON RF, REMLER BF, KATIRJI B, MURAD MH. Guillain-Barr
syndrome afterCyclospora infection. Muscle Nerve 1998;
21:669-671.
RIZK H, SOLIMAN M. Coccidiosis among malnourished children in
Mansoura, DakahliaGovernorate, Egypt. J Egypt Soc Parasitol 2001;
31:877-886.
SHERCHAND JB, CROSS JH, JIMBA M. SHERCHAND S, SHRESTHA MP. Study
ofCyclospora cayetanensis in health care facilities, sewage water
and greenleafy vegetables in Nepal. Southeast Asian J Trop Med
Public Health 1999;30:58-63.
ZAR FA, EL-BAYOUMI E, YUNGBLUTH MM. Histological proof of
acalculous cholecystitis due toCyclospora cayetanensis. Clin Infect
Dis 2001; 33: 140-141.
DESCRIPCIN DEL PARSITOEspecieScalopus aquaticus
Tabla 3. Diferencias entre los ooquistes de Cryptosporidium y de
C. Cayetanensis.Autofluorescencia
Cryptosporidium parvum
