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Vetebooks o en los ebooks no es responsable por los contenidos, imágenes, fotografías o
informaciones aquí publicados”.De igual manera los autores referidos no son
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Libros digitales gratuitos editados hasta el momento:Sept 13 Oncología. “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Soberano.
Oct 13 Endocrinología “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Castillo.
Nov 13 Nefrourología. El gato obstruído y su manejo integral. Dra. Martiarena.
Dic 13 Dermatología. Dermatología PLAY. Dra. Carmen Llorente y colegas.
Ene 14 Medicina Felina. Felinos PLAY. Dra. Kerry Simpson.
Feb 14 Emergencias. SOS Casos polémicos y complicados. Dr. Luis Tello y colegas.
Mar 14 Congresos. Congreso Veterinario de León 2014. Dr. Sean Smarik y colegas.
Abr 14 Congresos. AVEACA 2013. Dr. Enrique Ynaraja y colegas.
May 14 Congresos. SABS 2014. Dr. Alberto Montoya y colegas.
Jun 14 Geriatría. Geriatría PLAY. Dra. Gabriela Pérez Tort y colegas.
Jul 14 Medicina Felina. Los secretos de la medicina felina. Dra. Marisa Palmero y col.
Ago 14 Cardiología. Cardiología PLAY. Dr. Enrique Ynaraja.
Sept 14 Compendio. Lo mejor del año 2013- 2014. Dr. Helio Autrans y colegas.
Oct 14 Oftalmología. Yo amo la oftalmología. Dr. Bernades.
Nov 14 Gastroenterología. Gastroenterología PLAY. Mike Willard y colegas.
Dic 14 Medicina Interna. Los secretos de la medicina interna. Dr. Couto.
Ene 15 Medicina Interna. Heridas modernas. Dra. Araceli Calvo.
Feb 15 Oncología. Oncología PLAY. Dr. Paolo Buracco.
Mar 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología I. Dr. Griffin y colegas.
Abr 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología II. Dr. Cordero y colegas.
May 15 Congresos. FIAVAC 2014. Dr. Mucha y colegas.
Jun 15 Medicina de No Tradicionales. Los secretos de los exóticos. Dr. Montesinos.
Jul 15 Cardiología. Directo al corazón. Dr. Germán Santamarina.
Ago 15 Medicina del dolor. Los 13 protocolos del dolor de la WSAVA. Dra. Robertson.
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Sep 15 Compendio. Mitos en Medicina de Animales de Compañía. Dr. Couto y colegas.
Oct 15 Congreso. Mundial WSAVA, Bangkok 2015.
Nov 15 Dermatología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
Dic 15 Dolor y Anestesia en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
En 16 Oncología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
Feb 16 Veterinaria Práctica. Endocrinología. Dra. Pérez Alenza.
Mar 16 La Medicina del Gato. John August, C. Bryers, C. Noli, J. Parent. Prólogo Dr.
Rubén Gatti.
Abr 16 Los Secretos de la Emergentología. Dres. Teresa Fossum, Joanne Parent, Luis
Tello y colegas.
May 16 Estrellas de la Dermatología. Dres. Ralf Mueller, Sonia Bettanay, Craig Griffin
y Chiara Noli.
Jun 16 Congresos en 15.000 palabras. Lo Mejor del Congreso Veterinario de León
2015 (7 disertantes).
Julio 16 Veterinaria Práctica. Cirugía para clínicos. Dra. Karen Tobías, Joaquín Sopena
y Félix García.
Agosto 16 VIF, VILEF, PIF. Las enfermedades infecciosas de los felinos. Dres. Richard
Ford, Susan Little y otros.
Septiembre 16. Los secretos de la gastroenterología. Dr. Stanley Marks.
Oct. 16 Cincuenta (50) Experiencias en Gestión Veterinaria. Dres. Iván y Víctor Hugo
López.
Nov. 16 Colección SIGNOS - Prurito. Las miradas de seis dermatólogos sobre el mis-
mo problema.
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INDICE
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CAPÍTULO 1: “Cirugía del animal con abdomen agudo”.
Conferencista: Theresa Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 10 minutos.
• Introducción
• Caso clínico “Goliath”
Laboratorio del paciente
Intento desobstructivo: hidropropulsión
Cirugía del uroabdomen
Hallazgos quirúrgicos
• Cirugía de la vejiga
• Antibióticos en animales con infecciones urinarias
• Apéndice: “La anestesia en los pacientes obstruidos y
descompensados”.
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CAPÍTULO 2: “Manejo de una peritonitis”. Conferencista:
Theresa Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 7 minutos.
• Caso “Casey”
Historia clínica del paciente
Principios en el manejo de una peritonitis
Cirugía
• Antibióticos a utilizar
• Preparación para la cirugía
• Nutrición
• Caso “Rocky”
Examen físico
Laboratorio del paciente
Tratamiento quirúrgico
• Caso “Hondo”
Reseña del caso
Examen físico y laboratorio
Intervención y post operatorio
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• Caso “Oliver”
Examen físico
Laboratorio de Oliver
Hallazgos
Paso a paso de la laparotomía abdominal craneal
• Principios básicos de la cirugía del árbol biliar
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CAPÍTULO 3: “Emergencias respiratorias”. Conferencista:
Theresa Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 10 minutos.
• Caso “Bonnie” Historia clínica Examen físico y laboratorio Intervención quirúrgica• Neumotórax Caso “Hush Pad” Examen físico Tratamiento realizado Caso “Rocky” Resolución quirúrgica Caso “Freddy” Paso a paso del manejo realizado con Freddy Patofisiología del neumotorax espontáneo Caso “Toby” Tratamiento
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CAPÍTULO 4: “Cirugía intestinal”. Conferencista: Theresa
Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Caso “Jubee” Examen físico Laboratorio del paciente Métodos diagnósticos Gastrotomía paso a paso• Caso “Cookie” Historia Examen físico y laboratorio Intervención quirúrgica• 6 errores frecuentes al realizar biopsias intestinales• Patrones de sutura en el intestino• Vitalidad intestinal• Prolapso rectal• Apéndice: “Uso de antibióticos en la cirugía abdominal”.
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CAPÍTULO 5: “Cirugía cardíaca”. Conferencista: Theresa
Fossum.
Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.
• Introducción• Caso “Bertha”. Examen físico Consideraciones generales del conducto arterioso persistente (PDA). Patofisiología Laboratorio de Bertha Resolución quirúrgica Técnica quirúrgica• Otras cirugías cardíacas Arco arterioso persistente derecho• Caso “Shelby” Reseña e historia clínica Diagnóstico Intervención quirúrgica
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo móvil o en tu computadora personal.
2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.
5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.
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6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la
página y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso
del tiempo.
Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde
www.vetebooks.comUna PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura
portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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CAPITULO 1
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CIRUGÍA DEL ANIMAL CON ABDOMEN AGUDO
Conferencista: Theresa W. Fossum
Primera diapositiva.
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Introducción
La doctora Fossum estaba de muy buen humor. Viajó con
su hijo de 20 años al sur del continente. Visitó Perú (Machu
Pichu) y luego fue a las Cataratas del Iguazú. Todo un día de
Jornadas le esperaban, entrevista mediante con el cronista
veterinario que les escribe.
La formada en Idaho y graduada en la Universidad de Washing-
ton recordó sus estudios en Texas y dijo: “mis mejores momen-
tos los pasé haciendo el PhD en Texas, mi alma mater”.
Hoy trabaja en una nueva Universidad en Arizona, y hace tres
años que dicta clases en la Universidad Midwestern. Su libro
, en tanto, lleva la 4° edición y sigue dando de qué hablar.
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Primeras palabras
“Nunca diserté en un lugar tan bonito”, afirmó al ingresar al
teatro Piazzolla de la ciudad de Buenos Aires (ver detalles).
La especialista, basó su conferencia en casos prácticos a los
que debió poner a prueba su experiencia práctica, los cuales
supusieron una gran oportunidad para observar de forma
práctica los procedimientos y tratamientos a realizar para to-
dos los presentes.
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Caso 1Exámen físico de Goliath
F: 97,5°.
Latidos por minuto: 110.
Respiraciones por minuto: 24
Muy deprimido, no se puede sentar
Ondas de fluidos en el abdomen, distensión
Abdomen muy tenso, parece dolorido
Incisión a la derecha del prepucio.
“Este caso tiene elevada la bilirrubina y la creatinina. Tam-
bién el potasio. Es un claro uroabdomen”, dijo Terry.
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El pobre animal no podía orinar.
Laboratorio de GoliathHematocrito 62,3% 37- 55Proteínas totales 10,0 gr./dl 6- 8Urea 179 mg/ dl 8- 29Creatinina 14,3 mg/dl 0,3- 2Potasio 6,7 mEq/L 3,5- 5,0
El laboratorio indicaba hemoconcentración. Las proteínas to-
tales estaban elevadas.
Con estos resultados, ¿Qué harían ustedes seguidamente?,
preguntó a los 245 asistentes.
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(AUTOEVALUACION para lectores de vetebooks.com)Lo operan de inmediatoAnalizan creatinina en una muestra del fluido abdominalAnalizan la creatinina pero con la urea libre en el abdomenRealizan un pielograma intravenosoPalpan la vejiga para determinar su integridad.
¿Operarían de inmediato?
“Les contaré que no voy a operar hasta que el animal no sal-
ga de la azotemia. Sino tendremos problemas con la aneste-
sia. Por lo tanto, Hasta no mejorarlo no irá a cirugía”.
Casualmente su dueño era un veterinario, que no quería volver a operarlo. Estaba a un paso de la eutanasia.
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Resultados del análisis del líquido de punción abdominal
Creatinina 24,6 mg/dl•
Múltiples bacterias•
Posible• Nocardia o Actinomyces
Tratamiento con amikacina y ampicilina por 6 semanas. •
Diagnóstico de uroabdomenRelación de creatinina > 2: 1 (fluido: suero)
Relación de potasio > 1,4: 1
Trabajo de Schmiedt et al.JVECC:2001.Evaluación del fluido abdominal: relación entre la creatinina sérica y potasio para el diagnóstico del uroperitoneo en
perros.
“Deben analizar la creatinina del líquido de la efusión ab-
dominal. Es una molécula grande que no se absorbe por el
peritoneo”.
En este caso la creatinina estaba 24 x elevada con res-
pecto al suero.
Con estos resultados, ¿Qué harían? Les daré algunas opcio-
nes, dijo Terry.
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Lo opero de urgencia1.
Le doy fluidos y diuréticos para reducir los niveles de 2.
creatinina previo a la cirugía
Administro fluidos y dreno el abdomen por la noche3.
Damos antibióticos amplio espectro4.
Hacemos una prueba de función renal.5.
Otra molécula para evaluar es el potasio. En el fluido abdo-
minal, el potasio y la creatinina son valiosas herramientas
diagnósticas. No así la urea, que es una molécula pequeña
que va y viene; no es tan representativa.
¡Por favor, nada de medios de contraste! Exclamó Fossum.
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Si quieren hacer una radiografía contrastada esperen a que
se normalice el animal. Está deshidratado y con azotemia:
probablemente tendrán un problema con los riñones.
Intento desobstructivo: hidropropulsión.
Por medio de un tacto rectal nos guiaremos.
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Hay que dilatar la uretra detrás de la piedra que obstruye el
tránsito. Usamos fluidos.
Es más fácil remover los cálculos desde la vejiga y por eso,
son “empujados” desde la uretra hacia dicha cavidad. Siem-
pre hagan flushing de la uretra cuando tengan cálculos en la
vejiga. Repito, limpien siempre la uretra. Es lo más importan-
te de esta parte de la plática”, explicó Theresa.
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Cirugía del uroabdomen
“Una vez que el paciente está OK, la cirugía es un procedi-
miento sencillo y seguro”.
Si sus riñones están bien, a las 12 horas de tratamiento mé-
dico mejora la azotemia. Si no es así, estamos en problemas.
Hay una falla renal asociada.
“Con una leve sedación insertamos un drenaje sobre la heri-
da anterior, que aún no cicatrizó”, dijo Fossum.
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“Hay distintos tubos. Por ejemplo, los rojos de goma no me
gustan porque son un poco irritantes. Si me dan a elegir,
prefiero los de Penrose”.
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¿Cuánto tiempo dejarían colocado el drenaje? Preguntó la
estadounidense.
Dos horas1.
Un día2.
Tres días3.
Siete días4.
Catorce días.5.
La respuesta correcta es la número 3…debemos dejar colo-
cado el tubo Penrose durante 3 días en un uroabdomen.
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La especialista recomienda los catéteres de diálisis perito-
neal. Son fenestrados y los une a una bolsa para generar un
sistema de drenaje cerrado.
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Hallazgos quirúrgicos
Durante la cirugía de Goliath, una laparotomía exploratoria
caudal, encontramos:
Un agujero de 3 centímetros en la vejiga, cercana a la •
incisión previa.
Múltiples cálculos en la uretra.•
Engrosamiento de la mucosa vesical. Se cultivó para an-•
tibiograma.
Toma de muestra del líquido abdominal para cultivo.•
Análisis de los cálculos • (estruvita).
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Cálculos de estruvita: muchos.
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“El pobre animal tuvo muchas piedras en la uretra. Debe
eliminar todas, repito, todas”.
Es un trabajo arduo de limpieza. Aumenta el tiempo de
anestesia pero hay que hacerlo. Es el procedimiento más
importante de la cirugía. Lo limpio 30 a 40 veces. La hidro-
propulsión es un tema muy importante y exhibió un video
ejemplificador.
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Concepto en menos de 140 caracteresLa clave de todo es quitar las piedritas
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Cirugía de la vejiga.
La cirugía de la vejiga urinaria por Theresa Fossum.
Incidir la piel como indica la figura.
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¿Cómo operar la vejiga urinaria? ¿Qué patrón de sutura es el
ideal para cerrar la vejiga? (AUTOEVALUACION para lectores
de vetebooks.com)
Capa doble invertida: superficie dorsal1.
Capa doble invertida: superficie ventral2.
Capa simple invertida: superficie dorsal3.
Capa simple invertida: superficie ventral4.
Simple continua; ambas superficies.5.
Cistotomía.
Volviendo al tema, preguntó cuál es el mejor patrón de sutura
para cerrar la vejiga: dio varias opciones pero el correcto fue
simple continuo.
La opción número 5 fue la correcta.
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“La mayoría de las suturas pierden tensión en un medio al-
calino como la orina. Y peor aún si hay una infección urinaria.
Tampoco recomiendo los hilos no absorbibles porque favore-
cen la formación de cálculos”, dijo Fossum.
Fossum mostrando un trabajo que recomendaba el cierre vesical con patrón simple por ser seguro y efectivo con mínimos riesgos de complicaciones (37%).
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Materiales de sutura
Absorbibles: PDS, Maxon, Dexon, Vicryl, Monocryl
La mayoría de las suturas pierden la tensión en orina
alcalina (Proteus sp.)
Dexon y Vicryl pueden perder fuerza muy rápidamente en
algunas infecciones
Las suturas no absorbibles pueden formar cálculos urinarios.
No se olvidenTomen una muestra de la mucosa vesical para cultivo. Recuerden que el 20% de las orinas dan cultivos negativos a pesar de tener infección urinaria. No obstante, si hacen el cultivo de la mucosa llegarán al diagnóstico.
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Antibióticos en animales con infecciones urinarias
Los antibióticos perioperatorios están indicados. Si el cultivo
de la orina es negativo deberemos tomar una muestra de
la mucosa vesical. La E.Coli es la más frecuente pero hay
infecciones mixtas. Deberemos evitar las drogas potencial-
mente nefrotóxicas.
“El 20% de los perros con urolitiasis tienen un cultivo positi-
vo de la pared vesical y negativo de la orina”, dijo Fossum.
Los antibióticos perioperatorios, ¿no alteran el cultivo?
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Un estudio de 2012 que Terry exhibe en la fotografía dice
que no habría problemas en el cultivo si damos una dosis de
antibiótico en la inducción de la anestesia.
Es importante, en estos pacientes, evitar los AINEs (antiinfla-
matorios no esteroides) hasta tanto no saber el compromiso
renal y salir de la azotemia.
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ApéndiceLa anestesia en los pacientes obstruidos y descom-
pensados.
1.- Identificar las condiciones asociadas.
Deshidratación•
Anormalidades hidroelectrolíticas•
Hipotensión•
Disritmias.•
2.- Realizar un estudio de sangre
Hematocrito•
Electrolitos•
Urea•
Creatinina•
Proteínas totales•
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3.- Examen físico
Al principio los animales están saludables•
Pueden estar deshidratados, con taqui o bradicardia, hi-•
potensos, con o sin hipotermia.
4.- Otros diagnósticos
Presión arterial•
Electrocardiograma•
5.- Premedicación anestésica
Si el paciente está estable y ansioso, dar • midazolam (0,2
mg. / kg. EV o IM) o diazepam (0,2 mg. / kg. EV)
Si el paciente no está deprimido, dar: •
Hidromorfona• (0,1- 0,2 mg. / kg. EV o IM en perros y 0,05-
0,1 mg. / kg. EV o IM en gatos)
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Morfina• (0,1- 0,2 mg. / kg. EV o 0,2- 0,4 mg. / kg. IM)
Buprenorfina• (0,005- 0,02 mg./ kg. EV o IM)
6.-Inducción
- Si está deshidratado damos:
- Etomidato (0,5- 1,5 mg. / kg. EV) o
- Propofol (1- 4 mg./ kg. EV lento)
- Si está hidratado:
- Propofol (4- 8 mg. / kg. EV) o
- Ketamina (5,5 mg. / kg. EV) con midazolam
(0,22 mg. / kg. EV)
7.- Mantenimiento de la anestesia
Isofluorano o sevofluorano • más:
Fentanilo• (2 a 10 microgramos/ kg. IC en perros y 1- 4 mi-
crogramos/ kg. en gatos) por corto tiempo como analgesia +
Hidromorfona• (0,1- 0,2 mg. / kg. IC en perros y 0,05- 0,1
mg. / kg. en gatos) o
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Buprenorfina• (0,005- 0,02 mg./ kg. EV en IC)
Ketamina (baja dosis) • (0,5- 1 mg. / kg. EV)
- Para los • hipotensos, mantener la presión arterial media
entre 60 a 80 mmHg y dar fenilefrina, efedrina, dopamina
a efecto.
8.- Requerimientos de fluidos
10 ml. / kg. / hora para el mantenimiento sin pérdidas •
adicionales de fluidos.
9.- Epidural
Evitar la anestesia epidural/ espinal en pacientes • hipotensos
Morfina• (0,1mg./ kg. Libre de preservantes)
Buprenorfina• (0,003- 0,005 mg./ kg. diluidos en solu-
ción salina)
10.- Analgesia postoperatoria
Hidromorfona• (0,1- 0,2 mg. / kg. EV o IM cada 3 a 4
horas en perros y 0,05- 0,1 mg. / kg. EV o IM cada 3 a 4
horas en gatos)
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Morfina• (0,1- 1 mg. / kg. EV o 0,1- 2 mg. / kg. IM cada
1 a 4 horas en perros y 0,05- 0,2 mg. / kg. EV o 0,1- 0,5
mg. / kg. IM cada 1 a 4 horas en gatos)
Buprenorfina• (0,005- 0,02 mg. / kg. EV o IM cada 4 a 8
horas o 0,01- 0,02 mg./ kg. Cada a 12 horas en gatos)
11.- Evitar AINES (Antiinflamarios no esteroides)
12.- Seguimiento con el laboratorio
Hematocrito•
Electrolitos.•
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Capítulo 2
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MANEJO DE UNA PERITONITIS POR TERRY FOSSUM
#CASO “CASEY”
Theresa con “Casey”, un Golden Retriever de 3,5 años de edad, intacto.
Historia
Golpe de calor que fue tratado exitosamente y se •
recuperó.
Vómitos y diarrea de súbita aparición.•
Se realizó radiografía contrastada con Bario del •
tracto digestivo superior.
Derivación..•
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“No sé aquí pero en Estados Unidos los peores clientes son los
médicos (risas). Veo que en Latinoamérica sucede lo mismo”.
Al pobre Casey, su dueño lo dejó dentro del auto al tener que
hacer un domicilio. El problema es que ambos (perro y due-
ño) estaban en Texas con más de 40 grados de temperatura
ambiente.
Fue atendido por un golpe de calor y se recuperó. Pero…a
los 7 días comenzó con decaimiento, vómitos, diarrea…es-
taba muy enfermo.
El colega me llama por teléfono y me dice: “Terry, tengo un
cliente asqueroso y te lo derivaré” (risas).
El problema es que el colega, pensando en un cuerpo extra-
ño, le inyectó bario.
“Si quieren matar a un perro, esta es una forma muy efecti-
va. Inyecten bario y estará diseminado en todo el abdomen.
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Es una de las peores peritonitis que existen”, dijo Theresa.
Concepto en < de 140 caracteres.
El órgano débil en un gato en shock es el pulmón. Atención con la dosis de fluidos.
En gatos podemos tener peritonitis espontáneas.
Fluidos: la clave del manejo.
Principios en el manejo de una peritonitis.
Control de foco•
Drenaje•
Desbridamiento•
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Manejo definitivo•
Fluidos•
Cristaloides (perros: • 60 a 90 ml./ kg./ hora; gatos: 40 a
60 ml./ kg./ hora
Antibióticos•
Otros…•
+/- • Heparina 50 UI/ kg. dos veces al día, SC.
Pero, hablando de peritonitis… ¿Cómo sabemos que el ani-
mal tiene peritonitis?
La forma más simple y barata es con un Multistix 8SC. La
tirita que usamos para el urianálisis. Es simple y no precisa-
mos una citología*, aunque nunca está de más.
También es muy útil la medición de glucosa y lactato. Nos
permite diferenciar un proceso séptico de otro no séptico.
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Usemos las tiritas…
En perros me gusta más la glucosa y en los gatos, el lactato. Si
el paciente mejora su cuadro clínico, el lactato disminuirá.
Uso de las tiras de orina para identificar peritonitis bac-
teriana en perros con ascites.
Tiras de • Miltistix 8SG: es una reacción que contiene este-
rasa para leucocitos (dipstick).
Si da positivo• hay que confirmar con:
Citología,•
Glucosa y/o lactato (en sangre y fluido),•
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Imágenes o laparotomía exploratoria.•
Si es negativo,• repetir la prueba si el paciente no mejora.
La glucosa (diferencia entre suero y fluido) > 20 mg. /dl. es
lo mejor para diferenciar fluidos sépticos de no sépticos en
peritonitis de perros y gatos.
En el caso del lactato, la diferencia < - 2,0 mmol. /L. en pe-
rros. En los gatos, la diferencia entre las concentraciones de
lactato séricas y del fluido no sirve como prueba segura para
detectar una efusión séptica en casos de peritonitis.
Trabajo sobre las concentraciones del lactato plasmático en 83 perros con peritonitis séptica.
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*¿Cuán segura es la citología para diagnosticar una peritoni-
tis?, preguntó Fossum.
10 a 30%•
30- 50%•
50- 60%•
60- 90%•
100%•
La respuesta la dice ella…
…60- 90% de precisión tiene la citología
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¿Qué la pasó a Casey?
Se operó y, en la cirugía exploratoria, se realizaron los si-
guientes pasos:
Detección de una Intususcepción, •
Resección y anastomosis, •
Plicatura intestinal, •
Omentectomía y•
Drenaje abdominal abierto.•
Tuvo una intususcepción y en 7 días, se perforó. Y…se com-
plicó todo con la inyección de bario.
“Por el tema del bario tuvimos que quitar todo el omento y
dejarlo con un drenaje abdominal abierto”.
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Cuidados preoperatorios y resumen de pruebas diagnósticas
realizados con Casey.
Fluidoterapia con objetivos claros:•
Presión sistólica > 90 mmHg.•
Lactato < 2,5•
Frecuencia cardíaca < 150 latidos por minuto si es po-•
sible
Buena calidad de pulso, tiempo de llenado capilar entre •
1 y 2 segundos.
Pruebas diagnósticas:•
Fluido abdominal.•
Hemograma, plaquetas y bioquímica. •
Urianálisis•
Pruebas de coagulación •
Tipo sanguíneo •
Repetir electrolitos, hematocrito y proteínas totales.•
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Antibióticos.
¿Qué bacterias acompañan normalmente a las peritonitis?
HumanosEstómago y duodeno Helicobacter
Yeyuno e ileon
E.Coli, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Bacteroides
fragilis, Clostridium spp, cocos
anaerobios.
Colon
E.Coli, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Bacteroides
fragilis, Clostridium spp, cocos
anaerobios, enterococos.
Tracto biliar Ninguno
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Peritonitis en perrosBacterias Antibióticos
E.Coli Terapia monodroga Múltiples drogas
Clostridium spp
Clavamox
Enrofloxacina
Enterococcus spp
AmpicilinaMetronidazol
Cefoxitin
Peritonitis en gatosBacterias Comentarios
E.Coli -El gato normalmente no demuestra dolor a la palpación abdominal
- A menudo está con bradicardia relativa
-Tienen peritonitis espontánea
Clostridium spp
Enterococcus spp
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¿Cómo impacta el tiempo que damos antibióticos?
Lo importante es darlos en cortos periodos de tiempo. Y el
adecuado.
Sin problemas renales Amikacina oral por 24 horas
Clindamicina
Con problemas renales Cefotaxima (evitar los amino-glucósidos)
Clindamicina
Enterococos asociados Agregar ampicilina
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Preparación para la cirugía
Algunas recomendaciones de Terry:
Hacer que la anestesia dure lo menos posible.•
Colocar otro catéter EV.•
Rasurar el abdomen.•
No utilizar las mantas térmicas.•
Transfundir y agregar un concentrado de plaquetas si •
es necesario. ¿Cuándo es necesario? Si el hematocrito
< 30 en la repetición del estudio dar 10 ml. / kg. de
concentrado rico en glóbulos rojos. Si las proteínas
totales > 1,5 x luego de descongelar, dar 10- 20 ml. /
kg. de plasma fresco congelado.
Rehidratar al paciente previo a la anestesia, unas 4 a •
6 horas antes. Sino tenemos ese tiempo, dar bolos de
fluidos para acortar la compensación previa a la cirugía.
También, deberemos corregir los desequilibrios electrolí-
ticos y las anormalidades metabólicas.
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Evitar sedantes en animales con compromiso cardio-•
vascular o deprimidos. Evitar la acepromazina o los alfa 2
agonistas.
Antes de la anestesia controlar: hematocrito, electrolitos, •
urea, creatinina, proteínas totales, lactato, urianálisis y
gases en sangre, si están disponibles. Otras pruebas adi-
cionales pueden ser: Rayos X abdominales, ECG o medi-
ción de la presión arterial.
El • examen físico es muy importante: a menudo son jó-
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venes con buena salud, pueden estar deshidratados, con
taquicardia/ bradicardia, hipotensos, con vómitos, etc.
Pueden tener el abdomen distendido y doloroso.
Siempre midan la glucosa, en especial, en pacientes en •
los que se sospecha una septicemia.
Premedicación anestésica:• Si el paciente está estable
y ansioso, dar midazolam (0,2 mg. / kg. EV o IM) o diaze-
pam (0,2 mg. / kg. EV)
- Si el paciente no está deprimido, dar:
- Hidromorfona (0,1- 0,2 mg. / kg. EV o IM en
perros y 0,05- 0,1 mg. / kg. EV o IM en gatos)
- Morfina (0,1- 0,2 mg./ kg. EV o 0,2- 0,4 mg./ kg. IM)
- Buprenorfina (0,005- 0,02 mg./ kg. EV o IM)
Inducción:• Si está deshidratado damos:
- Etomidato (0,5- 1,5 mg./ kg. EV) o
-Ketamina (5,5 mg./kg. EV lento) y
diazepam (0,28 mg. / kg. EV)
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- Si está hidratado dar Propofol (2- 6 mg. / kg. EV)
- Mantenimiento de la anestesia
- Isofluorano o sevofluorano • más:
Fentanilo• (2 a 10 microgramos/ kg. IC en perros y 1- 4
microgramos/ kg. en gatos) por corto tiempo como anal-
gesia +
Hidromorfona• (0,1- 0,2 mg. / kg. IC en perros y 0,05- 0,1
mg. / kg. en gatos) o
Buprenorfina• (0,005- 0,02 mg. / kg. EV en IC)
Ketamina (baja dosis)• (0,5- 1 mg. / kg. EV)
- Para los hipotensos, mantener la presión arterial
me dia entre 60 a 80 mmHg y dar fenilefrina, efedrina,
dopamina a efecto.
-Requerimientos de fluidos: colocar dos grandes catéte-
res en las venas cefálicas o yugular. El volumen es de 10
ml. / kg. / hora si el abdomen permanece abierto con grandes
pérdidas de fluidos. X 3 el requerimiento basal. Podremos dar
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dosis adicionales si no se pueden corregir la deshidratación
en el preoperatorio o si el animal sigue hipotenso (considerar
el uso de coloides).
-Epidural
Morfina• (0,1mg. / kg. Libre de preservantes)
Buprenorfina• (0,003- 0,005 mg./ kg. diluidos en solu-
ción salina)
A nivel incisional: • lidocaína (< 5 mg. / kg. en perros y
2- 4 mg. / kg. en gatos) o bupivacaína (< 2 mg. / kg)
-Analgesia postoperatoria
Hidromorfona• (0,1- 0,2 mg. / kg. EV o IM cada 3 a 4
horas en perros y 0,05- 0,1 mg. / kg. EV o IM cada 3 a 4
horas en gatos)
Fentanilo• CRI (1- 10 microgramos/ kg. EV dosis de carga
y luego 2- 20 mgr. /kg. / hr. EV).
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Morfina• (0,1- 1 mg./ kg. EV o 0,1- 2 mg./ kg. IM cada 1 a
4 horas en perros y 0,05- 0,2 mg. / kg. EV o 0,1- 0,5 mg.
/ kg. IM cada 1 a 4 horas en gatos)
Buprenorfina es mejor analgésico en gatos (vs. mor-•
fina).
¿Drenaje abdominal abierto? ¿Cierre primario? •
¿Abierto o cerrado? Esa es la cuestión en el manejo del abdomen post cirugía.
Un estudio con 30 perros y 10 gatos con peritonitis generali-
zada determinó una tasa de mortalidad del 30%. El autor fue
Mueller y se publicó en la revista JAVMA de 2001. Utilizaron
drenajes cerrados con succión para tratar los pacientes.
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Otro estudio de 2002 (Staatz, Vet Surg) comparó el trata-
miento de la peritonitis séptica en perros y gatos. Fueron 42
casos entre 1993 y 1999. Las técnicas comparadas fueron
el drenaje abdominal abierto versus el cierre primario. Los
detalles del trabajo fueron los siguientes:
Fueron 36 perros y 6 gatos con peritonitis séptica.•
Compararon las sobrevidas entre los pacientes tratados •
con drenaje peritoneal abierto versus cierre primario lue-
go de la laparotomía.
No hubo diferencias significativas entre los animales tra-•
tados con drenaje abierto (11% de mortalidad) contra el
grupo de cierre primario (33% de mortalidad).
La tasa global de sobrevida fue del 77%.•
Hubo diferencias significativas en los días dentro de la •
terapia intensiva, con un promedio de 6 días. Los porta-
dores del drenaje abierto estuvieron más tiempo (4 días)
y los del cierre primario permanecieron 2,3 días.
Cuando el abdomen queda abierto (drenaje), el paciente •
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evoluciona mejor. En el ejemplo presentado, dejó una he-
rida de 7 a 10 centímetros en el abdomen*.
La nutrición es muy importante para su recuperación.•
*Drenajes abiertos son preferibles cuando el fluido es fibroso. Lo mismo en gatos. El único problema de este tipo de drenajes abiertos es la hipoproteinemia.
¿Deberemos lavar el abdomen?
¿Deben utilizarse? ¿Debemos agregar antibióticos al fluido de limpieza? ¿agregar un antiséptico?
Depende con qué. No le gusta el Betadine, porque dicha
solución antiséptica es muy irritante. Tampoco coloca anti-
bióticos en la cavidad abdominal. Comentó que en medicina
humana hay un gran debate si deberíamos usar o no anti-
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bióticos en el abdomen. Pero, en una pregunta al final de su
disertación, repitió que a ella le desagrada verter drogas
en el abdomen.
Solamente una solución salina aclimatada.
Nutrición
“El perro pierde muchísimas proteínas por la efusión. De-
bemos colocar una sonda lo antes posible: nasogástrica o
esofágica siempre que no vomiten. Por el contrario, si hay
emesis deberemos pensar en una alimentación enteral”.
La nutrición temprana acorta del tiempo de hospitalización de los 45 casos con peritonitis séptica entre 2000 y 2009.
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“La nutrición es la diferencia entre la vida y la muerte de nuestros pacientes”
Al mostrar unas fotos con el cambio de vendajes abdomina-
les, apareció un brazo peludo y Theresa Fossum exclamó: “Ese
brazo no es el mío”, y causó risas en el auditorio Piazzolla.
“En el postoperatorio deberemos hacer estudios de sangre
para medir el hematocrito (pérdida de sangre), la glucosa, y
los gases”, dijo Fossum.
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Pasos del postoperatorio
(Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23 (5),
2013; pp 551- 560).
Analgesia, 1.
Fluidoterapia, 2.
Repetir pruebas de coagulación si estaban mal en el 3.
preoperatorio o sigue sangrando,
Repetir electrolitos, hematocrito y proteínas totales, 4.
Monitoreo: presión arterial, ECG, volumen urinario si tiene 5.
un catéter,
Asegurar la dosificación correcta de los antibióticos. 6.
El pobre paciente murió, a pesar de ser alimentado de forma
parenteral total. El dueño gastó u$s 15.000, lo que generó un
suspiro de sorpresa en los colegas presentes.
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Caso “Rocky” (128428)
Labrador, macho castrado de 8 años de edad. Comenzó con
vómitos hace 3 meses y se medicó con doxiciclina. Mejoró.
Recomenzó con los vómitos hace 2 meses. Son intermitentes
con bilis y comida. Al principio tuvo signos prodrómicos como
salivación. Los últimos 10 días vomitó, de forma periódica, 3
veces por jornada, siempre posterior a la comida.
El examen físico de Rocky fue:
Temperatura 104 F°•
Pulso: 200•
Respiraciones: 40 por minuto•
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Mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar prolongado•
Shockeado•
Dolor abdominal•
Deprimido•
Deshidratación del 10%•
Laboratorio de RockyHematocrito 31% (reticulocitos 1,4%) 37- 55
Proteínas totales 7,3 gr./dl 6- 8
Plaquetas 207.000 > 200.000
Glóbulos blancos 67.800 6.000- 17.000
Segmentados 60.342 3.000- 11.500
Linfocitos 2712 1.000- 4.000
Monocitos 2712 450- 1.350
Panel bioquímico de RockyGlucosa 21 mg. / dl. 75- 133
Urea 3 mg. / dl. 8- 29
Creatinina 0,6 mg. / dl. 0,3- 2
Potasio 3,5 mmoles/ L. 3,5- 5
Proteínas totales 3,5 gm. / dl. 5,7- 7,8
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Albúmina 1,7 gm. / dl. 2,4- 3,6
Fosfatasa alcalina 530 U/L 24- 147
Colesterol 99 mg. / dl. 120- 247
Calcio 8,6 mg. / dl. 9,3- 11,8
ALT 69 U/L 10- 130
“Muy altos glóbulos blancos, casi 68.000. Leve baja del he-
matocrito (31%) y su glucosa, bajísima. Una glucemia de 21
es sepsis hasta que se demuestre lo contrario (puede ser un
insulinoma pero es menos frecuente)”, dijo Terry.
Si tiene elevados los blancos sospechamos de un absceso y
por eso, no lo punzamos para citología.
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Veamos su ecografía abdominal. La sospecha es de un pseu-
do quiste o un absceso. Y preguntó: ¿Aspiramos? ¿Punzamos
el abdomen?
“Este perro era definitivamente séptico por la disminución de
la glucosa”, dijo Fossum.
Colecta del aspirado.
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¿Qué se obtuvo en la punción?
Un líquido con 151.930 células (glóbulos blancos por micro-
litro). Las proteínas totales de 5,1 gm. /dl. Alto número de
células nucleadas: 65%- 75% neutrófilos degenerados, 35%
monocitos y 2%- 3% de linfocitos. Bacterias extracelulares
(cocci). La interpretación final fue: exudado, inflamación su-
purativa, posible sepsis.
Lo que hicimos fue abrir y poner parte del omento sobre el
sitio afectado. Lo más probable es que tenga también una
pancreatitis asociada.
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Paso a paso
Laparotomía exploratoria•
Absceso pancreático•
Drenaje pancreático•
Omentalización. •
“La omentalización es un tratamiento adecuado para los
abscesos pancreáticos de los perros: acortan la hospitaliza-
ción y tienen mejores sobrevidas. Se prefiere a los drenajes
peritoneales abiertos”, dijo Fossum. Y exhibió un trabajo que
apoya su afirmación.
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¿Cómo fue el post operatorio de Rocky?
Recibió fluidos, antibióticos (enrofloxacina, ampicilina, me-
tronidazol…a la espera de los resultados del cultivo). Ali-
mentación por sonda nasogástrica. Fue recuperándose y al
séptimo día recibió el alta.
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Caso “Hondo” (138987).
Reseña del caso
Perro suizo de las montañas, macho.•
No come hace 4 días.•
Débil, pérdida de peso y pelo.•
Vómitos.•
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El examen físico de Hondo fue:
Temperatura 99,3 F°.•
Peso 107 libras.•
Pulso: 102.•
Respiración jadeante.•
Mucosas ictéricas, piel con pérdida de pelo.•
Shockeado.•
Tensión abdominal, delgadez.•
Orina de color rojiza.•
Deshidratación.•
Laboratorio de HondoHematocrito 21% 37- 55
Recuento de glóbulos rojos 3.160.000
Proteínas totales 6,3 gr./dl 6- 8
Plaquetas 506.000 > 200.000
Glóbulos blancos 40.800 6.000- 17.000
Neutrófilos 35.900 3.000- 11.500
Linfocitos 2448 1.000- 4.000
Monocitos 2040 450- 1.350
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“Veíamos burbujas en el abdomen, justo en el área dónde se
localiza el bazo”, comentó Fossum.
Bazo con burbujas.
Piensen en una torsión esplénica. También en una infección
anaeróbica.
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Concepto en menos de 140 caracteres.“El único tratamiento para la torsión esplénica es la cirugía”.
La torsión de bazo es una enfermedad quirúrgica. El paciente
en cuestión fue intervenido el 22 de julio.
El post operatorio de Hondo fue muy exhaustivo, esta es su
ficha médica.
23 de julio
- Mínimo fluido por el drenaje
- Vomitó una sola vez
24 de julio
- Sin vómitos
- Sin salida de líquido por el drenaje, se cierra la herida
Se ofrece comida.
25 de julio
- Come y bebe normalmente
- Sin drenaje, ni sangrado ni color rojo en la herida
- Vuelve a casa
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Caso “Oliver” (101971)
Oliver es un felino de la raza Maine Coon de 10 años de edad,
macho y castrado. Esta raza en particular tiene, general-
mente, problemas cardíacos. Oliver no era la excepción.
Se presenta por anorexia y vómitos. Abdomen dolorido.
Fue tratado con fluidos y metoclopramida. Lo enviaron a
su casa con alimentación forzada. Las radiografías evi-
dencian colelitiasis.
El 24 de mayo vuelve con anorexia (bebe bien), no vomitó por
2 días pero se esconde y está letárgico. Esta siendo medica-
do con Atenolol, Dicural y Advantage.
El examen físico fue el siguiente:
Temperatura: 103,2°F.•
Latidos: 140 por minuto.•
Respiraciones: 36 por minuto.•
Deshidratación del 5%.•
Leve dolor abdominal (zona craneal).•
Leve ictericia (esclera).•
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Laboratorio de OliverHematocrito 32,3% 24- 45
Proteínas totales 8,5 gr./dl 6,1- 7,7
Glóbulos blancos 38.800 5.500- 19.500
Segmentados 94%
Banda 0%
Fosfatasa alcalina 192 U/L 20- 109
Bilirrubina total 4 mg. / dl. 0- 0,6
ALT 913 U/L 26- 84
Tuvo necrosis de su vesícula biliar y piedras en los conductos
biliares (ver punto radiopaco en las radiografías).
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Necrosis de la vesícula biliar.
Se punza el hígado y los resultados de la citología indican
probable inflamación supurativa, leve hepatopatía vacuolar.
¿Qué hacer si tengo obstruido el conducto biliar común?
Lo incido y uno al intestino. Hago una anastomosis del mis-
mo conducto biliar con el intestino.
En este caso, como estaba tan dilatado lo pudimos desobs-
truir directamente.
Paso a paso los hallazgos y procedimientos realizados en
Oliver
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HallazgosVesícula biliar necrótica.•Orificio en el conducto biliar común.•Cálculos en la vesícula biliar y en el •conducto biliar común.
ProcedimientosReparación de la vesícula biliar.•Stent en el conducto biliar común.•Colocación de un tubo de alimentación •enteral.
“Hicimos una laparotomía abdominal craneal. Exploramos
bien y luego incidimos el duodeno proximal. Repito, lo pudi-
mos hacer porque estaba muy dilatado. Si el diámetro fuese
menor no hubiéramos podido hacer nada. Antes de cerrar,
tomamos una muestra de la mucosa de la vesícula biliar para
cultivar. Finalmente, dejamos el tubo unido al conducto biliar
para evitar recidivas”, mencionó Fossum.
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Paso 1
Paso 2
Paso 3
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Paso 4
Paso 5
En pocas horas, la bilirrubina del gato disminuyó
marcadamente.
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Laboratorio de Oliver (post operatorio)Hematocrito 24,5% 24- 45
Proteínas totales 6,1 gr./dl 6,1- 7,7
Glóbulos blancos 27.100 5.500- 19.500
Segmentados 95%
Banda 0%
Fosfatasa alcalina 75 U/L 20- 109
Bilirrubina total 0,3 mg. / dl. 0- 0,6
ALT 83 U/L 26- 84
A las 48 horas, la ictericia desapareció. Al tercer día co-
menzó a comer por vía oral, normalmente. Luego de cuatro
días de alimentación por boca se retiró el tubo de alimenta-
ción enteral. Volvió a casa al 6° día del post operatorio.
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Principios básicos de la cirugía del árbol biliar
1.- Aposición adecuada.
2.- Mínima disección.
3.- Tamaño del lumen correcto.
4.- Sin tensión.
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Capítulo 3
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EMERGENCIAS RESPIRATORIASConferencista: Theresa Fossum
Primera diapositiva.
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Introducción
Sin demora, la cirujana estadounidense introdujo el caso de
“Bonnie” (120338).
Bonnie en su jaula de hospitalización.
Su historia clínica era la siguiente:
(20 de febrero del mismo año) Diagnóstico de Quilotó-•
rax.
(30 de abril) Lingangiograma.•
(7 de mayo) Leve disnea. Se retiran 600 cc. de fluido san-•
guinolento del tórax.
(18 de diciembre)• Entra a la peluquería y respira nor-
malmente.
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Pero el 1° de enero ingresa, a las 3:00 AM, por una urgencia.
La época del año no ayudaba: Navidad y Fin de Año.
La Golden Retriever hembra castrada de 5 años, tuvo efusión pleural y se retiraron casi 3 litros de líquido sero sanguinolento del tórax.
Además, con disnea aguda, depresión, letargia. El volumen
exacto de fluidos retirados del tórax fue de 2,8 litros, con un
hematocrito de 6% y 3 gramos / dl. de proteínas totales. A
nivel sérico, su hematocrito fue de 40% y las proteínas tota-
les de 10.
Inmediatamente se infundieron 1.000 cc. de fluidos por
vía endovenosa y volvió a su casa.
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El 4 de enero regresó con:
Disnea extrema.•
Colapso.•
Deshidratación.•
Se removieron 800cc. de aire del tórax y 10 cc. de flui-•
dos.
Se derivó a hospital de la Universidad de Texas.•
“Lo primero que pensamos fue en una torsión de un lóbulo pulmonar. Es una de las pocas causas en dónde se produce tanta cantidad de líquido en la efusión”, dijo Fossum.
El examen físico de Bonnie
Temperatura: 39,5°C.•
Pulso: 200.•
Respiraciones: 56.•
Membranas mucosas grises, tiempo de llenado capilar 3 •
segundos.
Deprimido.•
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Delgado.•
Pulso oxímetro 89%.•
Se dan fluidos y se toma una radiografía.•
Laboratorio de BonnieHematocrito 33% 37- 55
Proteínas totales 4,5 gr./dl 6- 8
Plaquetas 154.000 > 200.000
Glóbulos blancos 22.000 6.000- 17.000
Neutrófilos 20.839 3.000- 11.500
Linfocitos 687 1.000- 4.000
Monocitos 1374 450- 1.350
Panel bioquímico de BonnieGlucosa 114 mg. / dl. 75- 133
Urea 42 mg. / dl. 8- 29
Creatinina 1,4 mg. / dl. 0,3- 2
Potasio 4,5 mmoles/ L. 3,5- 5
Proteínas totales 4,2 gm. / dl. 5,7- 7,8
Albúmina 1,8 gm. / dl. 2,4- 3,6
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ConsejoCuando vean sangre en el líquido pleural, hagan un hematocrito. A veces piensan que tiene muchos glóbulos rojos por el color pero, como en este caso, el hematocrito era bajo (7%).
Luego lo estabilizamos, todo el fin de semana. La idea es
esperar hasta el lunes que estaría todo el equipo quirúrgico
para decidir qué hacer.
El tratamiento de inicio consistió en oxígeno nasal (satura-
ción 97%), fluidos, Baytril EV, Ampicilina y observación
hasta la mañana siguiente.
“Es una pena porque se podría haber curado si el trata-
miento hubiese sido precoz”, dijo Fossum.
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¡Miren esta foto, el pulmón parece un hígado!, exclamó la
cirujana.
El paciente ingresó al quirófano el 5 de enero. Se anestesia e
ingresa al tórax. Se observa un lóbulo pulmonar muy agran-
dado y congestión de lóbulo pulmonar craneal derecho.
Se remueve el mismo, pero el animal colapsa y tiene muerte
cerebral. El propietario decide la eutanasia.
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PUGSEs una raza predispuesta a las torsiones de lóbulos pulmonares.
Preguntó Terry: ¿Ustedes ven Pugs a diario?
Recuerden que es una raza frecuente y que las torsiones de
pulmón producen cantidades enormes de líquido.
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Al remover el fluido del tórax podrán ver una masa de tejido
blando.
Causas de la torsión de lóbulo pulmonar
¿Por qué se produce?•
Atelectasia•
Fluido pleural•
Cirugía torácica•
“La causa más frecuente es la efusión pleural”, dijo Theresa.
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¿Qué lóbulos se ven afectados con mayor frecuencia?
El lóbulo medio derecho y el izquierdo craneal.
“En un perro vi ambos lóbulos afectados con un mes de di-
ferencia”, agregó.
Atención: no desrotar.
“Lo primero que tendemos a realizar es la desrotación. Hay que evitarlo”.
El tratamiento quirúrgico consiste en “clampear” el pedículo,
+/- desrotar, lobectomía completa, cultivo del tejido retirado,
envío a histopatología.
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Neumotórax
El una de las patologías pulmonares más frecuentes. Hay
distintos tipos y deberemos conocerlos porque cada uno tie-
ne su terapia. Afecta principalmente a los perros de razas
grandes y gigantes.
“Comenzaré con un gato. Se llamaba “Hush Pad” (82891).
Un Rex de 4 años de edad, hembra castrada. Fue anestesia-
da para limpieza dental pero tuvo complicaciones durante el
procedimiento”.
Al recuperarse de la anestesia estaba cianótica, tuvo un paro
cardiorrespiratorio y edema laringeo. Se diagnosticó neumo-
tórax y enfisema subcutáneo. Colocaron un tubo en la parrilla
costal y medicaron con Tribrissen.
Los cuatro días subsiguientes fueron malos: comía muy poco,
con distress respiratorio y siempre se extrajo líquido por el
tubo.
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Cuando se deriva a la Universidad de Texas, el examen físi-
co obtuvo la siguiente información:
Temperatura: 39,7°C.•
Pulso: 268.•
Respiración: 52.•
Moderada disnea.•
Enfisema subcutáneo prominente.•
Respiración sonora, mayor durante la inspiración. •
El patrón era obstructivo (alta frecuencia, aumento de pro-
fundidad).
Consejo en 115 caracteres
Si escuchan un ruido en la espiración el problema es bajo; si es en la inspiración es de la vías aéreas superiores.
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Radiografía de tórax con neumomediastino, enfisema subcutáneo y edema laringeo.
“Si hay fluido en el tórax, la respiración será superficial y
rápida. Un patrón restrictivo. Este gatito tenía algo en las
vías superiores”, dijo Fossum.
Debemos siempre observar cómo respira el animal: es un
problema en la inspiración o en la espiración; es un patrón
restrictivo u obstructivo.
En este caso fue un neumotórax traumático por la intuba-
ción. Un regalo de la cirugía pasada. El manejo en estos
casos es conservador.
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Se quitó el tubo torácico y el animal permaneció en una caja
con oxígeno en control. Al principio no comía aunque des-
cansaba confortablemente. Los días siguientes eran más ac-
tivos y su ración de comida iba en aumento. El día anterior a
su regreso a casa, comió pollo, el aire subcutáneo se redujo
al mínimo y no tuvo evidencia de distress respiratorio.
“Recordemos que el neumotórax traumático es por una compre-
sión fuerte contra una glotis cerrada. Se puede romper el pulmón
o el árbol bronquial. El neumomediastino es por una ruptura eso-
fágica (perforación) o por migración”, dijo Fossum.
Terapia del neumotórax traumático
Evacuar el tórax para alivio de la disnea•
+/- tubo de drenaje torácico•
+/- drenaje continuo•
Suplementar oxígeno•
Analgésico si hay fracturas de costillas o trauma en los •
tejidos blandos.
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Caso “Rocky”
Labrador negro de 3 años, macho castrado.
Sin historia de trauma.•
Temperatura: 101,8°F.•
Pulso: 120 latidos por minuto.•
Respiración: jadeante.•
Moderada disnea.•
+/- cianosis.•
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En su radiografía se diagnosticó neumotórax masivo. Colo-
camos un tubo en el tórax por 3 días pero no mejoraba, se-
guía con aire en los pulmones. El hemograma y la bioquímica
sanguínea fueron irrelevantes.
“En este caso no pensé que fuera un neumotórax traumáti-
co”, afirmó Terry.
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Realizaron una esternotomía mediana. Se observaron “bolas” que salían del pulmón.
“Era un neumotórax traumático que se produce por un déficit
en enzimas proteolíticas. Es una noxa poco conocida pero no
por eso, infrecuente. Observamos múltiples “bolas”sobre
el parénquima pulmonar.
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Resolución quirúrgica.
Dijo Theresa Fossum: “Las debemos resecar y colocar es-
ponjas. Sino operan estos casos, es una patología que recae
permanentemente”.
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Caso “Freddy” (124873)
Setter inglés de 5 años de edad, macho castrado.
Freddy era un animal muy útil para la caza. Vino con una his-
toria de disnea aguda que comenzó 30 a 40 minutos luego
de un ejercicio de caza. No comía hace 24 horas.
Era un perro de caza con neumotórax espontáneo.
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Radiografía que evidencia neumotórax.
Muy delgado, emaciado.•
Temperatura: 101,8°F.•
Pulso: 96 latidos por minuto.•
Respiración: con componente abdominal, rápida.•
Muy esforzada su respiración.•
Paso a paso el manejo realizado con Freddy
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Día Hora Procedimiento11 de diciembre 10:05pm Colocación en una caja con oxígeno•
Catéter EV• Extracción de muestras sanguíneas•
11:15pm Aspiración del tóraxLado derecho: 820 ml.• Lado izquierdo: 1.831 ml.•
12 de Diciembre 7:00am Compromiso abdominal• Sonidos pulmonares incrementados• Aspiración del tórax• Lado derecho: 90 ml.• Lado izquierdo: 90 ml.• Radiografías de tórax•
10:42am Mejoró la disnea marcadamente• Deprimido• Desaparecen los sonidos pulmo-• nares (bilateral)Colocación de oxígeno nasal•
11:30am Colocación de drenaje• Aspiración del tórax• Lado derecho: 1.300 ml.• Lado izquierdo: 800 ml.•
2:00pm Come bien• Descansa plácidamente•
6:15pm Sigue tranquilo• Aspiración del tórax• Lado derecho: 570 ml.• Lado izquierdo: 540 ml.• Duerme bien toda la noche•
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13 de Diciembre 8:30am Sigue tranquilo• Aspiración del tórax• Lado derecho: 400 ml.• Lado izquierdo: 420 ml.•
10:00am Se coloca tubo en tórax2:00pm Se extraen 310 ml. por el tubo5:50pm Se extraen 550 ml. por el tubo6:45pm Se extraen 420 ml. por el tubo7:40pm Gran bolsa de aire en el subcutáneo*9:45pm Se extraen 1.350 ml. por el tubo
14 de Diciembre Toma de decisiones acerca del tratamiento
No disminuye el volumen de aire• ¿Cirugía?• ¿Cuál sería el manejo?•
Se decide operar
Toracotomía por el 4° espacio • intercostal derecho.Adherencias: lóbulo craneal dere-• cho a la pared torácicaBullas: lóbulo caudal derecho, ló-• bulos deformados, engrosamiento pleuralLobectomía:• lóbulos medio y cau-dal junto con el accesorio.
Postoperatorio Se extrae el tubo a las 24 horas de • la cirugíaBuen apetito• Vuelve a casa al 3° día.•
A las 2 semanas
Vuelve a su vida normal con arca-• das ocasionalesVuelve al hospital para control y • radiografías¿Vuelve a cazar?•
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*Radiografía de las 7:40pm
Recuerden que más del 50% del volumen pulmonar está del
lado derecho. Le resecamos el lóbulo medio y caudal; debe-
ríamos haber extirpado el craneal pero al ser un animal de
trabajo hubiera quedado incapacitado.
“Le dije a su dueño: por favor, que no trabaje (caza) por 4
meses. En Navidad recibo una tarjeta con la foto de Freddy
cazando. Habían pasado sólo 2 meses. Cómo mienten los
propietarios…es increíble. Nunca nos hacen caso”, declaró
Fossum y causó risas.
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Neumotórax espontáneo
Patofisiología
El neumotórax espontáneo puede ser primario (sin una en-
fermedad pulmonar preexistente) o secundario, asociado a:
Enfisema.•
Absceso pulmonar. •
Neoplasia.•
Infección granulomatosa crónica.•
Parásitos pulmonares.•
Neumonía.•
Su tratamiento consiste en:
Esternotomía por línea media si no hay lesión previa.•
Resección de bullas o lesiones.•
+/- pleurodesis.•
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Caso “Toby”
“Lo balearon al pobre”, exclamó Terry. Tenía esquirlas en los
anillos traqueales 4° y 5°.
Era un Doberman entero de 4 años de edad, sin historia pre-
via de enfermedad. El dueño lo trae por un sangrado pro-
fuso por su boca. Posible herida de arma de fuego.
Se lo revisa e intuba. El cuello estaba muy edematizado. Sin
aparentes heridas de bala.
Muy hinchado el cuello del lado izquierdo. Se palpan •
áreas llenas de líquido.
Se anestesia y su temperatura es 37,3°C, Pulso: 139 lati-•
dos por minuto y 48 respiraciones por minuto.
Sangrado mínimo por boca.•
Región sublingual muy edematizada.•
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Tratamiento
Traqueostomía temporaria con succión cada 2 horas.•
Antibióticos (cefazolina).•
Dexametasona.•
Monitoreo de frecuencia respiratoria, sangrado y edema.•
Frío y luego, calor en la zona.•
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¿Cómo reparamos la tráquea?
Primero la colocación del traqueotubo…
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Tipos de traquetubos.
Pongo un punto a cada lado de los anillos y lo fijo, con un hilo
de sutura largo, al cuello. Al remover el tubo de traqueosto-
mía, no se precisa suturar ni la tráquea ni la piel.
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Finalmente, mostró un perro pateado por un caballo pero no
tuvimos demasiado tiempo para dicho caso ya que los orga-
nizadores llamaron a todos para almorzar.
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Capítulo 4
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CIRUGÍA INTESTINAL
Conferencista: Theresa Fossum.
Sin mediar un minuto, la estadounidense presentó el caso de
una Pomerania con diarrea oscura. Su nombre era Jubee.
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Caso “Jubee” (152490)
Pomerania de 12 años de edad, hembra castrada.
El dueño era de California y voló el 18 de Diciembre para
Texas.
La perra estaba hiperactiva y la materia fecal después del
vuelo estuvo dura y de color negro oscura.
Al otro día empezó a caminar mal, con descoordinación,
como si estuviera intoxicada.
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La materia fecal era sanguinolenta con “granos de café”.
Desde una clínica de emergencia la derivaron a la Universi-
dad de Texas (22 de Diciembre).
Examen físico
Temperatura: 101,4°F.•
Pulso: 200 por minuto.•
Respiración: jadeante.•
Deshidratación.•
Membranas mucosas pálidas.•
Taquicardia.•
Tiempo de llenado capilar < 1 segundos.•
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Laboratorio de JubeeHematocrito 18,7% (reticulocitos
1,7%)
37- 55
Proteínas totales 3,1 gr./dl 6- 8
Plaquetas 122.000 > 200.000
Glóbulos blancos 6.380 6.000- 17.000
Segmentados 62,8%
Linfocitos 11,8%
Monocitos 23,2%
Panel bioquímico de JubeeGlucosa 121 mg./ dl. 75- 133Urea 21 mg./ dl. 8- 29Creatinina 0,6 mg./ dl. 0,3- 2Potasio 3,2 mmoles/ L. 3,5- 5Proteínas totales 3,5 gm./ dl. 5,7- 7,8Albúmina 1,2 gm./ dl. 2,4- 3,6Fosfatasa alcalina 67 U/L 24- 147Colesterol 99 mg./ dl. 120- 247Calcio 7,9 mg./ dl. 9,3- 11,8ALT 48 U/L 10- 130
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“El 22 de diciembre le dimos una unidad de 120 ml. de plas-
ma. Se lo controló toda la noche en la terapia intensiva. No
tuvo diarrea y un solo episodio de vómito (sangre pura). El
hematocrito a la madrugada del día siguiente fue 13% y res-
piraba con esfuerzo”, dijo Theresa.
Se pide una ecografía abdominal y al rasurar, vimos pete-
quias en la piel. Se inyectan 0,8 mg. EV de dexametasona y
pedimos un perfil de coagulación. El mismo estaba normal
con excepción del ATIII 34% y Plaquetas 30.000 totales.
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Gastroscopía: masa cercana a la curvatura mayor del estómago.
“Aunque la masa gástrica sea pequeña, puede morir desan-
grado. La mayoría de los tumores gástricos son malos y el
pronóstico es pobre”, dijo Fossum
La opción terapéutica fue la cirugía de la masa palpable en
la curvatura mayor del estómago. También se seccionó una
parte desvitalizada del intestino (intususcepción o infarto).
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Fossum con la muestra del tejido obtenido del estómago.
Gastrotomía: consideraciones
Cirugía: se realizó una gastrotomía parcial y la resección
intestinal/ anastomosis.
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Consejo en 103 caracteres
Lo peor que pueden hacer al ingresar al abdomen es ver sólo el sitio de interés primario. Revisen todo.
“Al abrir el abdomen deberán revisar todo y de forma ordena-
da. Todo el tracto gastrointestinal, adrenales (hay tumores),
riñones, vejiga, próstata en machos, etc. Se los digo siempre
a mis estudiantes: si diagnostican un problema en el hígado,
no sólo exploren el hígado”, agregó la estadounidense.
“Ocasionalmente podremos evitar la laparotomía y realizar
una exploración por vía endoscópica. En especial en proce-
sos endoluminales, como un hueso atrapado en el esófago.
Lo podremos llevar al estómago y desde allí, retirarlo. Así es
más fácil”.
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Gastrotomía.
“La gastrotomía es relativamente simple”, aseveró Fossum.
Otro tema es la resección de parte del estómago, que ya es
más complicada.
Deberemos tener la precaución de no trabajar muy cerca al
píloro. Tampoco dejar suturas en el lumen gástrico: se pue-
den calcificar y luego ulcerar.
Pero no todas son malas noticias. En el estómago, durante la
post cirugía, son raras las infecciones.
Al estómago se lo fija con suturas. Luego se realiza la in-
cisión en el área menos vascularizada. Debe estar entre la
curvatura menor y mayor del órgano. No incidan cerca del
píloro.
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Veamos la gastrotomía, paso a paso.
1.- Realice la incisión inicial y agrande con tijeras la herida.
2.- Cierre con dos capas de patrón seromuscular.
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3.- Patrones de sutura.
Podremos cerrar el estómago con Lembert, Connell, Cushing
y patrón continuo simple.
En este caso, una parte del intestino estaba desvitalizado.
Creemos que fue por un émbolo y posterior infarto del tejido.
Como dato anecdótico, está la hipertrofia pilórica con obs-
trucción del tránsito. Hay razas pequeñas que tienen pre-
disposición al problema: hay que abrir y retirar todo el tejido.
Podemos usar la técnica Y-U de piloroplastia.
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¿Se acuerdan de Jumbee?
Luego de la operación estuvo bien, comió pero comenzó con
vómitos sin sangre. El abdomen estaba dolorido. Le realizamos
una ecografía y se encontró líquido libre que se muestreó.
El análisis del líquido abdominal es el siguiente:
189.000 glóbulos blancos.•
90% neutrófilos, muy degenerados.•
89.000 glóbulos rojos.•
Proteínas totales 4.0.•
Bacilos bacterianos encontrados en algunos glóbulos •
blancos.
Interpretación: peritonitis séptica supurativa.•
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Lamentablemente tuvo una peritonitis séptica por la re- in-
fartación de la anastomosis.
El 26 de diciembre reingresa Jumbee al quirófano.
Se realiza la resección y anastomosis intestinal junto con un
parche de serosa.
ResumenLa cirugía del estómago es relativamente fácil.
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Caso “Cookie” (126413)
Dálmata de 5 años de edad, hembra castrada.
Historia
El dueño estuvo ausente de su casa por 3 días. Al regresar ve
a la perra en su colchón sin moverse. El mismo estaba todo
vomitado. Tiene anorexia pero sin nuevos vómitos desde que
el propietario regresó. Defeca dentro de la casa.
El veterinario de la zona le aplica fluidos (3 litros EV), realiza
un estudio de sangre, detecta una descarga nasal acuosa
con algo de sangre y la deriva al hospital de Terry.
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El 29 de marzo ingresa y el examen físico fue:
Temperatura: 101,6°F.•
Pulso: 128 latidos por minuto.•
Respiración: 16.•
Hidratación: normal.•
Letargia.•
Palpación abdominal: • sin disconfort ni otras anormalidades.
Sangre fresca• (en poco volumen) en el termómetro.
Laboratorio de CookieHematocrito 46,8% 37- 55
Proteínas totales 7,1 gr./dl 6- 8
Plaquetas 297.000 200.000- 500.000
Glóbulos blancos 12.600 6.000- 17.000
Segmentados 79%
Linfocitos 9%
Monocitos 12%
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Panel bioquímico de CookieUrea 37 mg./ dl. 8- 29
Creatinina 1 mg./ dl. 0,3- 2
Potasio 2,9 mmoles/ L. 3,5- 5
Proteínas totales 6,1 gm./ dl. 5,7- 7,8
Fosfatasa alcalina 421 U/L 24- 147
Calcio 9 mg./ dl. 9,3- 11,8
Perfil de coagulación de CookiePT 6,3 segundos 6,0- 8,2
PTT 9,7 segundos 10,3- 16,7
Fibrinógeno <10 0- 300
AT III 74% (NHP) 84% o >
Hallazgos en la cirugía
Comió un soquete y tuvo múltiples laceraciones intesti-
nales.
Se encontró un soquete en el duodeno y estómago. Múl-
tiples perforaciones en el duodeno (negras, no reseca-
bles, no reparables).
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¿Qué hacemos?
Un parche de serosa.
Dijo Fossum: “Me encanta esta técnica. La uso cuando no
puedo hacer una cirugía por lo mal que está el tejido, por
ejemplo, en un tumor de vejiga irresecable o en un problema
en el duodeno”.
Antes de cerrar, colocaremos siempre un tubo de alimen-
tación enteral.
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Colocación del tubo enteral.
-Nunca coloquen el tubo a través de la incisión primaria.•
-Deben suturar el intestino a la pared abdominal. Sino lo •
hacen, se moverá y el alimento caerá a la cavidad perito-
neal. Un desastre.
-La sonda se coloca dentro del intestino, unos 20 a 25 •
centímetros dentro del lumen.
-Fijar la sonda a la piel con una sutura “china”.•
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“Si alimentamos rápidamente al animal tendremos menos
casos de neumonía. Esto se estudió en medicina humana.
No dar de comer en las primeras 24 horas favorece el cre-
cimiento de bacterias patogénicas, las cuales colonizan el
intestino y causan infección”, dijo Fossum.
¡Cuidado!
Por el tubo enteral no debemos pasar las dietas húmedas
comerciales. No es lo mismo que si fuera un tubo nasogás-
trico o esofágico.
Consejo en 99 caracteresSólo usamos el parche si se que no podré reparar la lesión intestinal primaria. Sólo en esos casos.
Postoperatorio de Cookie
Famotidina y sucralfato.•
Baytril+ Ampicilina.•
Ondansetron.•
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Fluidos EV.•
Al segundo día estaba comiendo, sin necesidad de dar •
por el tubo.
A los tres días se cambia el tratamiento a clavamox oral, •
se suspenden los fluidos y vuelve a casa.
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Biopsias intestinales
6 Errores frecuentes al realizar biopsias intestinales
No tomar una muestra de todo el espesor.•
No tomar muestras representativas.•
Biopsiar sólo las lesiones groseramente anormales.•
No biopsiar el duodeno, yeyuno (2) e ileon.•
Biopsiar el colon.•
Manipular los tejidos de forma inapropiada.•
Es la única forma de arribar a un diagnóstico definitivo de las
patologías que involucran al intestino.
“Normalmente toma 5 muestras de distintas partes del in-
testino. Nunca biopsia el colon”.
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¿Por qué no biopsiar el colon?
Normalmente la preparación es inadecuada y cualquier daño
en la mucosa (como la que generamos con el punch) puede
ocasionar una translocación bacteriana y un problema infec-
cioso grave.
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¿Cómo suturar la pared abdominal?
La mejor técnica es la llamada mass closure. Lo importante
es siempre tomar la fascia. Si no lo hacemos, se romperá
el tejido.
¿Antibióticos post operatorios?
Por no más de 12 a 24 horas. Si los utilizan por 7 días, por
ejemplo, al suspender tendrán mayores tasas de infección
(Ver apéndice).
Patrones de sutura en el intestino
“La capa del intestino más resistente es la submucosa”.
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La misma es la que sostiene la sutura intestinal. “Si lo hacen
en otra capa se desarmará la costura”, dijo Theresa.
¿Cuál es el tipo de sutura que asegura una cicatrización más
rápida?, preguntó Fossum
A. Simple continua
B. Simple interrumpida y aproximada
C. Simple interrumpida crushing.
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Vitalidad intestinal
¿Cómo saber si el intestino vive después de la intervención?
Observar el color: ¿rosa- rojo o negro- azulado?
También deberemos analizar la textura de la pared intestinal y
su peristalsis. Sentir el pulso arterial y si sangra al ser incidido.
“Sabrán ustedes que podemos resecar hasta el 70% del in-
testino sin causar grandes problemas (sólo un déficit de ab-
sorción)”, agregó la estadounidense nacida en Arizona.
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Prolapso rectal
Este caso es el de un cachorro que tuvo una intususcepción
junto al prolapso rectal.
Se soluciona fácilmente con la colonopexia.
Es una técnica en dónde se sutura músculo- músculo. Es
simple y no vuelve a prolapsarse.
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ApéndiceUso de antibióticos en la cirugía abdominal
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con relación
a la utilidad de los antibióticos profilácticos?
Comenzar con antibióticos 12 a 24 horas previos a la ci-1.
rugía y continuar por 5 a 7 días.
Darlos por vía endovenosa, 30 minutos preoperatorio 2.
(inducción) y discontinuarlos luego de la cirugía o en 12
horas.
Darlos EV, 2 horas preop, y continuar por 5 a 7 días.3.
Administrar antibióticos por vía EV e IM, 45 minutos pre-4.
vios a la operación y continuar por 3 a 5 días.
Darlos EV, 45 minutos previos a la cirugía y discontinuar-5.
los a los 5- 7 días.
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La respuesta correcta es la número 2.
Los antibióticos deber ser infundidos por la vía endove-
nosa, 30 minutos preoperatorio durante la inducción y
deben ser discontinuarlos luego de la cirugía o a las 12
horas.
Consideraciones acerca de los antibióticos y la cirugía intes-
tinal
Hay pocas bacterias cercanas a la válvula ileocecal: una •
obstrucción o íleo pueden generar problemas infecciosos.
¿Cuándo indicar antibióticos?
Diarrea con sangre•
Fiebre•
Leucocitosis•
Leucopenia•
Shock•
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Antibióticos profilácticos para la cirugía intestinal
A) Cirugía del intestino: tracto alto y medio)
- Cefazolina (20 mg./ kg. EV)
B) Tracto digestivo distal
-Cefametazole (Zefazone) 15 mg./ kg. EV
-Cefoxitin (Mefoxin) 15- 30 mg. /kg. EV.
C) Intestino grueso y recto
Cefalosporinas de 2° generación
Cefalosporinas de 3° generación
Aminoglucósidos +/- metronidazol
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Capítulo 5
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CIRUGÍA CARDÍACA
Conferencista: Theresa Fossum.
Introducción
En la última parte de la jornada, la especialista en cirugía
explicó los detalles de las cirugías que resuelven problemas
en el órgano central del tórax, el corazón. Desde las más fre-
cuentes a las puntuales, se detuvo en la práctica de resolver
los ductos y anillos persistentes como así también las ca-
racterísticas generales que debemos considerar al planificar
una cirugía en el corazón.
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Primera diapositiva
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Caso “Bertha”
Era una mestiza Pointer de 4 meses de edad que nació de
una camada de 7 hermanos. Se diagnosticó cardiomegalia,
soplo cardíaco, efusión pleural, fiebre y bacteriemia.
El examen físico en la Universidad de Texas fue:
Temperatura: 102,5°F (39,9°C).•
Pulso: 160 latidos por minutos.•
Respiración: jadeante.•
Peso: 21,6 libras.•
Soplo continuo, grado VI/VI.•
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Ritmo de galope.•
Pulsos femorales exuberantes.•
El diagnóstico: conducto arterioso persistente (las siglas en
inglés son PDA).
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Consideraciones generales del Conducto Arterioso
Persistente (PDA)
Este conducto debería cerrarse a las pocas horas del naci-
miento. En este caso, el animal tenía problemas cardíacos
frecuentes.
Es un defecto congénito cardíaco de los perros.•
Vasos fetales: arteria pulmonar y aorta descendente. Hay •
shunts de sangre del pulmón fetal colapsado.
Si continúa abierto por 2 a 3 días: • Conducto Arterioso
Persistente (PDA).
Afecta a las hembras de razas puras: Maltés, Pomerania,
Sheltie, English Springer Spaniel, Kesshonds, Bichon Frise.
También Poodle (genética) y razas miniatura/ toy.
Patofisiología del Conducto Arterioso Persistente (PDA)
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“La sobrecarga es en el lado izquierdo del corazón”, dijo Fossum.
Hay pasaje del lado izquierdo al derecho.•
Sobrecarga en el ventrículo izquierdo.•
Dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo.•
Regurgitación mitral.•
Falla cardíaca congestiva izquierda y edema pulmonar.•
Fibrilación atrial (secuela tardía).•
¿Qué encontraremos en la revisación clínica de un paciente
con PDA?
Dependerá si el pasaje de sangre es de la parte izquierda a
la derecha del corazón o viceversa.
Izquierda a derecha
Soplo en maquinaria.•
Chasquido cardíaco palpable.•
Pulso femoral hiperquinético (martillo).•
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Derecha a izquierda
Cianosis diferencial*•
+/- Soplo sistólico.•
Pulsos femorales normales.•
No hay soplo con policitemia o si las presiones a ambos •
lados son iguales.
“La patofisiología se inicia con la hipertensión pulmonar. Pasa
sangre del lado derecho al izquierdo y tendremos severa hi-
poxemia/ cianosis. El animal tendrá intolerancia al ejercicio y
progresiva policitemia”, aseguró Theresa Fosum.
*Hay un concepto que quiero explicar bien: el de cianosis
diferencial. En una parte del cuerpo está bien oxigenado y
en otra, mal. En este caso, tendremos mucosas rosadas en
la parte anterior (boca) y cianosis en las mucosas caudales
(ano, vulva, etc.). También observaremos debilidad de las
patas traseras.
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“Se confunde con un problema neurológico, un déficit propioceptivo del tren posterior”, agregó la experta.
Laboratorio de BerthaHematocrito 43,7% 37- 55
Proteínas totales 7,6 gr./dl 6- 8
Glóbulos blancos 7.600 6.000- 17.000
Glóbulos rojos 6.400.000 5.5- 8,5 millones
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Aumento del tamaño del atrio y del ventrículo izquierdo. Agrandamiento de los vasos pulmonares y dilatación de la aorta descendente.
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“Tendremos una cardiomegalia generalizada con agranda-
miento del atrio y del ventrículo izquierdo. El observar los
vasos pulmonares sugiere sobrecarga”, dijo Fossum.
La ecocardiografía confirmó el diagnóstico y detectó vegeta-
ciones en la válvula aórtica.
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Recomiendo ligar el PDA y dar antibióticos (Baytril/ Clavamox) para la endocarditis.
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Resolución quirúrgica
Tendremos dos opciones: Jackson o la oclusión standard.
La cirugía deberá considerar si el problema es sólo un pasaje
de izquierda a derecha o por el contrario, si tenemos cianosis
diferencial, debilidad en miembros posteriores y policitemia
(derecha- izquierda).
“Si no lo tratamos, el cachorro morirá por edema pulmonar y
falla cardíaca del lado izquierdo”, aseveró Terry.
Si tiene falla cardíaca o fibrilación atrial, el pronóstico es de
reservado a grave.
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“No ayuno a los cachorros antes de la cirugía. Temo la hipo-
glucemia. Sólo unas pocas horas previas”.
Durante la anestesia doy fluidos templados, glucosa, atropi-
na, glicopirrolato y utilizo bloqueos nerviosos.
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Técnica quirúrgica
Diseco el pericardio
Evito cortar los nervios frénico y laringo recurrente.
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Luego del procedimiento, la temperatura estuvo normal sin
signos de infección. Se repitió la ecocardiografía y aún pasa-
ba una pequeña cantidad de sangre por el ducto. Se indicó
una reevaluación en 2 a 3 meses.
“En general, si el perro concurre con una parálisis del tren posterior, el pronóstico es muy malo”.
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Esta patología, el conducto arterioso persistente es raro en
los gatos.
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Complicaciones quirúrgicas
La más frecuente es la hemorragia. Utilizamos nitroprusia-
to sódico (5 a 25 microgramos por kilo por minuto) para la
ruptura del conducto arterioso persistente. Debemos bajar
la presión a 50 mmHg. durante 5 a 10 minutos hasta ligar
nuevamente el ducto. Esta droga facilita la ligadura.
“De todas las cirugías del corazón, la PDA es la más simple”, dijo Terry.
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Otras cirugías cardíacas.
A nivel embriológico hay 6 pares de arcos aórticos rodeando
el esófago y la tráquea durante la etapa fetal temprana. Los
mismos regresan con la madurez fetal y las anormalidades
suceden en los arcos 3°, 4° y 6°.
Normal a la izquierda. Arcos aórticos a la derecha.
Tendremos arcos en:
Arteria subclavia izquierda persistente.•
Arteria subclavia izquierda persistente y ligamento iz-•
quierdo persistente.
Doble arco aórtico.•
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Arco arterioso persistente derecho: es el más frecuente.
Los animales no pueden ingerir sólidos. Sólo líquidos. El esó-
fago esta atrapado.
Es más frecuente en perros que en gatos (siamés y persa) y
las razas caninas más predispuestas son: Ovejero Alemán,
Setter irlandés y Boston Terrier. La incidencia es igual entre
hembras y machos. Puede afectar a múltiples individuos de
una camada.
Comienzan de forma aguda, con regurgitación de comi-
da sólida o semisólida. Al principio de la enfermedad la
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regurgitación es inmediata después de comer; luego de un
tiempo de cronicidad, puede darse en cualquier momento (se
genera un saco en el esófago). Los animales será de tamaño
pequeño, mal nutridos, con un apetito voraz y con grandes
posibilidades de tener neumonía por aspiración.
“Los signos clínicos se observan al momento del destete. La
mayoría de los casos se diagnostican entre los meses 2° y
6°, a pesar que los signos son leves”, dijo Fossum.
A la revisación física encontraremos:
- Un animal delgado y pequeño.
- Aumento del esófago a la entrada del tórax.
- Al comprimir el tórax veremos una dilación a nivel del
cuello (ventral).
- Neumonía.
- Soplo.
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Se observa el anillo, con el esófago atrapado (en diagonal a la izquierda). El esófago es rodeado por el ligamento arterioso (izquierda), base del corazón y arteria pulmonar
(centralmente) y arco aórtico (derecha).
Y la obstrucción está a la altura de la base del corazón.
Videofluoroscopía.
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Radiografías seriadas.
Radiografías de tóraxVeremos una dilatación del esófago, craneal al corazón +/- signos de neumonía.
Radiografía latero- lateral. Se observa la desviación.
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Esofagogramas. Luego del contraste se visualiza la zona de obstrucción en la base del corazón.
Por endoscopía, Terry muestra cómo se forma un bolo que no pasa por la región del anillo. Queda atrapado dentro del esófago.
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Dijo Theresa: “Los estudios adicionales que podemos realizar
para diagnosticar esta patología cardíaca son: fluoroscopía,
ecocardiografía y angiografía”.
El manejo médico consiste en operar cuanto antes, tratar la
neumonía y adicionar una adecuado soporte nutricional (tubo
de gastrostomía, alimentación en posición vertical por 10 a
20 minutos).
Pre operatorio
El preoperatorio consiste en rehidratar al paciente y corre-
gir los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido- base. Color
un tubo en el estómago para alimentación: así evitaremos la
neumonía por aspiración. Medicar con antibióticos (neumo-
nía, debilidad).
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Cara interna del estómago. Se visualiza el tubo de alimentación.
¿Cómo tratar la neumonía por aspiración?
“Con broncodilatadores y antibióticos”, dijo Terry.
Broncodilatador
Aminofilina, 11 mg. / kg. tres veces al día en perros (vías IM,
EV lenta) o 5 mg./ kg. PO, cada 12 horas en gatos.
Antibióticos
Clindamicina, 11 mg./ kg. PO, IV, dos veces al día.
Enrofloxacina, 10 mg./ kg. PO, IV, dos veces al día.
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Amikacina, 10 mg./ kg. IM, EV, SC, tres veces al día o 30 mg. / kg.
única dosis.
Ampicilina, 22 mg. / kg. PO, IV, IM, SC, tres a cuatro veces al
día.
Dentro del tórax, ¿Cómo contar las costillas?
“No lo hago por fuera, desde la 13° para aboral. Inserto los
dedos del lado pleural de las costillas y me dirijo hacia la 1°.
Desde allí cuento hacia caudal y en el espacio intercostal 4°
me detengo. Ese es el lugar”, dijo Theresa Fossum.
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Luego no olvidamos pasar un tubo por el esófago para liberar
las adherencias.
En resumen, el acercamiento quirúrgico a los diferentes
problemas del corazón sería:
Lado izquierdo: Arco Aórtico Persistente.•
Lado derecho: Ligamentum derecho persistente y algu-•
nas subclavias aberrantes derechas.
Doble arco aórtico: angiograma para determinar cuál arco •
es el que predomina.
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El postoperatorio debería incluir:Monitoreo de la disnea Punzar el tórax si es necesario
Oxígeno nasal
Drenaje torácico
Monitoreo de la hipoglucemia
Tubo de alimentación
Alimentación en posición elevada
Comida enlatada
Disminuir el agua si no vuelve a regurgitar
Función esofágica Reevaluar con un esofagograma a los 2- 3 meses
Dilatar el esófago con un balón.
“Las complicaciones más frecuentes son la persistente re-
gurgitación y la neumonía por aspiración (y muerte). El pro-
nóstico es bueno, con 80% de sobrevida. Los factores que lo
empeoran son la dilatación esofágica caudal a la constricción
y un retraso en el diagnóstico o la resolución quirúrgica”,
agregó la reconocida cirujana.
Veamos un trabajo con 25 perros (Muldoom et al.1997).
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El promedio de edad a la cirugía fue de 12 semanas.•
A las 2 a 4 semanas post operatorio, de 14 animales ob-•
servados, 9 nunca volvieron a regurgitar y 5 lo hicieron
ocasionalmente.
A los 4 meses, se realizó esofagografía y todos tuvieron •
megaesófago.
Del total de 25 perros, luego de 6 meses de la cirugía, 23 •
no volvieron a regurgitar y sólo 2 lo hicieron menos de
una vez a la semana.
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Caso final
“Shelby”, mestizo de raza pequeña, macho castrado de 12
años de edad.
Reseña e historia clínica
Mestizo macho castrado de 12 años de edad.•
Se deriva para segunda opinión por una masa cardíaca •
diagnosticada un mes antes.
Abdominocentesis cada 7 días (500- 1200 cc. por •
extracción).
Con drogas para el corazón y antibióticos.•
Come y se hidrata normalmente.•
Sin vómitos ni diarrea.•
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Examen físico
T°C: 39,2.
Latidos por minuto: 160.
Respiraciones por minuto: 48
Peso corporal: 9 kilos (7,1 kg. luego de la punción evacuato-
ria del tórax).
Lipoma en el esternón.
Aumento del volumen abdominal, Ascites.
Soplo sistólico (grado II- III/ VI)
Ruidos inspiratorios, leve incremento de rales pulmonares.
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En la ecocardiografía diagnosticaron una masa intracardíaca. Gran masa en la válvula tricuspídea que obstruye el flujo entre el atrio y el ventrículo.
Deberemos hacer un cross- match y la oclusión del flujo al
corazón. Además, la técnica es la atriotomía. La remoción de
la masa en el atrio derecho requiere de un equipo preparado
y entrenado:
“Antes de meter bisturí tengan a mano muchas gasas. Sangra mucho”.
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Veamos una serie de fotografías de la atriotomía.
Cierre del flujo vascular: tendremos sólo 3 minutos (el cole-
ga que sostenía el lazo se lo notaba temblando, en el video).
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Incisión cardíaca.
Extracción de la masa (era un mixoma). Salía fácilmen-
te. Era un material caseoso, blando y de color blanquecino/
amarillento.
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Cierre de músculo cardíaco con clamps.
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Por los pasillos.
Theresa Fossum y María de la Paz Salinas.
Luis Jaúregui y Terry Fossum.
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El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access
(Acceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto
es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio
de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al
movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
técnica”.
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Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Crea-
tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
público para que se democratice la producción, la publicación
y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los con-
tenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebo-
oks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Ac-
ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son
las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:
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Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su dispo-
nibilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los ve-
terinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar,
distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos ma-
teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos
para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal,
sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las
que son inseparables de las que implica acceder a Internet
mismo. La única limitación en cuanto a reproducción y dis-
tribución, y el único rol del copyright en este dominio, deberá
ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com
el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de
ser adecuadamente reconocidos y citados”.
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El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo
espacio de publicación y de intercambio del saber y de la
información. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase
su Open Access Overview.
http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda
y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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![Sallis, James - [Lew Griffin 2] Mariposa de Noche (r1.0)](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/56d6bd261a28ab30168cd573/sallis-james-lew-griffin-2-mariposa-de-noche-r10.jpg)
