TesisTesis::PROGRAMA DE DESARROLLO DE RESILIENCIA PARA

ENFERMOS TERMINALES DESDE EL MODELO INTEGRATIVO

Autor: Mónica Tamayo P.Profesor guía: Dra. Maricruz Izquierdo

• La tesis pretendió aportar una compresión integrativa del proceso que conlleva la terminalidad.

• La idea de desarrollar resiliencia, para los enfermos en etapa terminal, tuvo como objetivo:

Mejorar la calidad de vida, descubrir y potenciar los recursos personales existentes, que permiten a la persona reconstruir, resignificar, superar y transformar circunstancias adversas.

Disminuir y controlar los síntomas, responsabilidad sobre el tratamiento y síntomas.

Buscar un significado útil en donde parece no existir nada por la idea de resiliencia incluye crear y construir significados, que estarán en permanente interacción dotando de sentido a la existencia y su lucha.

Dotar herramientas útiles que faciliten una comunicación asertiva, una actitud resiliente frente a cada circunstancia.

Acompañamiento, apoyo emocionalmente, en la práctica de atenta escucha.

ENFERMEDAD TERMINAL• Clásicamente se ha dicho, que enfermo terminal es aquel que tiene una Clásicamente se ha dicho, que enfermo terminal es aquel que tiene una

enfermedad mortal, sin tratamiento eficaz alguno; en el que existe un período de enfermedad mortal, sin tratamiento eficaz alguno; en el que existe un período de esperanza de vida inferior a seis meses, la OMS lo redujo a un espacio inferior a esperanza de vida inferior a seis meses, la OMS lo redujo a un espacio inferior a tres meses.tres meses.

• Algunas especialidades como la oncología, promueven la desaparición de este Algunas especialidades como la oncología, promueven la desaparición de este concepto por que implica una noción perjudicial de lo que es un ser humano concepto por que implica una noción perjudicial de lo que es un ser humano enfermo, consideran que no existen enfermos terminales, existen pacientes con enfermo, consideran que no existen enfermos terminales, existen pacientes con enfermedades difíciles de tratar, pero en los que siempre existe algo por hacer, enfermedades difíciles de tratar, pero en los que siempre existe algo por hacer, fundamentalmente cuidarlos y controlar sus síntomas.fundamentalmente cuidarlos y controlar sus síntomas.

• Cada año se diagnostican en el mundo más de 7 millones de nuevos casos de cáncerCada año se diagnostican en el mundo más de 7 millones de nuevos casos de cáncer• Según la OMS, a nivel mundial para el año 2000, fueron descritos siete tipos de cáncer que Según la OMS, a nivel mundial para el año 2000, fueron descritos siete tipos de cáncer que

se relacionaron con el 60% de casos nuevos diagnosticados dentro de la patología se relacionaron con el 60% de casos nuevos diagnosticados dentro de la patología oncológica en países en desarrollo, los cuales fueron el cáncer cérvico uterino y el cáncer oncológica en países en desarrollo, los cuales fueron el cáncer cérvico uterino y el cáncer hepático (en mayor proporción en Asia Oriental y África como consecuencia de una mayor hepático (en mayor proporción en Asia Oriental y África como consecuencia de una mayor prevalencia de hepatitis B, así como también, el inadecuado almacenamiento y prevalencia de hepatitis B, así como también, el inadecuado almacenamiento y conservación de alimentos), de estómago, esófago, pulmonar, colon-rectal y mamario (éstas conservación de alimentos), de estómago, esófago, pulmonar, colon-rectal y mamario (éstas dos últimas patologías frecuentes en la población de Europa Oriental, lo que se relaciona a dos últimas patologías frecuentes en la población de Europa Oriental, lo que se relaciona a estilos de vida sedentaria y alimentación rica en grasas). (Banco Mundial et al, 2006).estilos de vida sedentaria y alimentación rica en grasas). (Banco Mundial et al, 2006).

LA ENFERMEDAD TERMINALLA ENFERMEDAD TERMINAL

La enfermedad física crónica, puede alterar el funcionamiento de la persona La enfermedad física crónica, puede alterar el funcionamiento de la persona significativamente, la calidad de vida e inclusive la predisposición y respuesta a significativamente, la calidad de vida e inclusive la predisposición y respuesta a los cuidados paliativos.los cuidados paliativos.

La enfermedad terminal predispone al paciente a varias complicaciones La enfermedad terminal predispone al paciente a varias complicaciones psicológicas y psiquiátricas por la posibilidad de pérdida de autocontrol, psicológicas y psiquiátricas por la posibilidad de pérdida de autocontrol, amenaza a la supervivencia y alteración de la autoimagen que acompaña al amenaza a la supervivencia y alteración de la autoimagen que acompaña al padecimiento. padecimiento.

La forma en cómo sobrelleva el paciente su padecimiento varía de acuerdo a su La forma en cómo sobrelleva el paciente su padecimiento varía de acuerdo a su personalidad, trastornos psicológicos previos, historia reciente de pérdidas personalidad, trastornos psicológicos previos, historia reciente de pérdidas personales, guión personal, problemas familiares, sistema de valores, apoyo personales, guión personal, problemas familiares, sistema de valores, apoyo social y religiosidad. social y religiosidad.

• Diener (2000), el autor define la calidad de vida como bienestar; el carácter Diener (2000), el autor define la calidad de vida como bienestar; el carácter subjetivo de la calidad de vida estaría situado en términos de la satisfacción y la subjetivo de la calidad de vida estaría situado en términos de la satisfacción y la percepción que tiene cada individuo sobre su propia vida, en dominios como el percepción que tiene cada individuo sobre su propia vida, en dominios como el laboral, el afectivo, familiar, cultural y social entre otros. laboral, el afectivo, familiar, cultural y social entre otros.

• Es un concepto que involucra muchas variables subjetivas: satisfacción, felicidad, Es un concepto que involucra muchas variables subjetivas: satisfacción, felicidad, autoestima, responsabilidad, compromiso, funcionalidades difíciles de medir. Las autoestima, responsabilidad, compromiso, funcionalidades difíciles de medir. Las variables objetivas son de medición más fácil, la economía, el nivel socio–variables objetivas son de medición más fácil, la economía, el nivel socio–cultural, los déficits funcionales, problemas de salud.cultural, los déficits funcionales, problemas de salud.

• Difiere en cada ser humano, grupos sociales y entornoDifiere en cada ser humano, grupos sociales y entorno en que transcurre la vida.en que transcurre la vida.

UN CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA MUY PARTICULAR……UN CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA MUY PARTICULAR……Olga, 70 años (FCHD), cáncer, cuestionaba su ingreso, el cual consideraba Olga, 70 años (FCHD), cáncer, cuestionaba su ingreso, el cual consideraba

innecesario, aunque se sabía gravemente enferma y en el centro asistencial innecesario, aunque se sabía gravemente enferma y en el centro asistencial disponía de atención, medicamentos y cuidado, ya no podía deambular en las disponía de atención, medicamentos y cuidado, ya no podía deambular en las calles reciclando cartones y otros objetos para luego venderlos o canjear con sus calles reciclando cartones y otros objetos para luego venderlos o canjear con sus amigos también indigentes; recolectar sus hierbas medicinales, hacer sus amigos también indigentes; recolectar sus hierbas medicinales, hacer sus infusiones “curativas”, etc. A menudo repetía “esto no es vida”, su concepción infusiones “curativas”, etc. A menudo repetía “esto no es vida”, su concepción de calidad de vida respondía a su historia y circunstancias. de calidad de vida respondía a su historia y circunstancias.

CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓNCARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN

• Pacientes internados en la FCHD, de la ciudad de Guayaquil, 60 personas de Pacientes internados en la FCHD, de la ciudad de Guayaquil, 60 personas de ambos sexos, cuyas edades oscilan entre 14-90 años, una minoría a concluido la ambos sexos, cuyas edades oscilan entre 14-90 años, una minoría a concluido la instrucción primaria, nivel socioeconómico se sitúa en la indigencia.instrucción primaria, nivel socioeconómico se sitúa en la indigencia.

• Estado de salud deteriorado responde a diferentes patologías en etapa terminal, Estado de salud deteriorado responde a diferentes patologías en etapa terminal, que se agruparían de la siguiente manera: que se agruparían de la siguiente manera:

Pacientes que adolecen patologías endocrinas - diabetes. Pacientes que adolecen patologías endocrinas - diabetes. Pacientes con neoplasias, cáncer de páncreas, cáncer de colon, cáncer bronquial, Pacientes con neoplasias, cáncer de páncreas, cáncer de colon, cáncer bronquial,

cáncer uterino. cáncer uterino. Otras, como el síndrome de inmuno deficiencia adquirido (SIDA), distrofia Otras, como el síndrome de inmuno deficiencia adquirido (SIDA), distrofia

muscular, fracturas de columna vertebral, lupus, discapacidad secundaria a muscular, fracturas de columna vertebral, lupus, discapacidad secundaria a traumatismos por múltiples causas, desnutrición, artritis reumatoidea, por citar traumatismos por múltiples causas, desnutrición, artritis reumatoidea, por citar las principales; en este segundo grupo se incluyen pacientes adultos jóvenes, las principales; en este segundo grupo se incluyen pacientes adultos jóvenes, postrados cuya condición de salud es muy grave, carecen de apoyo familiar.postrados cuya condición de salud es muy grave, carecen de apoyo familiar.

EL GRUPO FUNDACIÓN CASA DEL HOMBRE DOLIENTEEL GRUPO FUNDACIÓN CASA DEL HOMBRE DOLIENTE• SSe conformó por 15 pacientes, 8 mujeres y 7 hombres, cuyas edades oscilan entre e conformó por 15 pacientes, 8 mujeres y 7 hombres, cuyas edades oscilan entre

23 y 75 años, mencionados pacientes adolecen las siguientes patologías: 7 cáncer, 23 y 75 años, mencionados pacientes adolecen las siguientes patologías: 7 cáncer, 4 discapacitados (inmovilizados), 3 diabéticos y 1 artritis reumatoide, las 4 discapacitados (inmovilizados), 3 diabéticos y 1 artritis reumatoide, las funciones cognitivas están conservadas, su nivel de independencia de las funciones cognitivas están conservadas, su nivel de independencia de las actividades diarias es parcial en algunos casos y dependencia total en otros.actividades diarias es parcial en algunos casos y dependencia total en otros.

• Carecen de cultura general y lógicamente no tienen idea de una cultura Carecen de cultura general y lógicamente no tienen idea de una cultura terapéutica.terapéutica.

• SSalud deteriorada que no permite prever de cuánto tiempo se dispone. alud deteriorada que no permite prever de cuánto tiempo se dispone.

• En pacientes en donde predomina el pensamiento mágico y la búsqueda de En pacientes en donde predomina el pensamiento mágico y la búsqueda de soluciones mágicas y externas, aspectos que difícilmente se modificarán, porque soluciones mágicas y externas, aspectos que difícilmente se modificarán, porque forman parte de sus cogniciones y afectos que caracterizan granforman parte de sus cogniciones y afectos que caracterizan gran parte de los parte de los eventos de la historia de sus vidas. eventos de la historia de sus vidas.

• Pacientes que aPacientes que atribuyen aspectos de su enfermedad al entorno familiar, laboral, tribuyen aspectos de su enfermedad al entorno familiar, laboral, sistémico, etc., es decir al locus de control externo, difícilmente reconocen y sistémico, etc., es decir al locus de control externo, difícilmente reconocen y aceptan responsabilidad en el desarrollo de la enfermedad. Desconocen no aceptan responsabilidad en el desarrollo de la enfermedad. Desconocen no aceptan que: dieta, estilo de vida, relaciones interpersonales, vínculos, hábitos aceptan que: dieta, estilo de vida, relaciones interpersonales, vínculos, hábitos e higiene corresponden exclusivamente a cada ser humano. Estas atribuciones e higiene corresponden exclusivamente a cada ser humano. Estas atribuciones absolutas de la enfermedad y padecimiento al locus de control externo dificultan absolutas de la enfermedad y padecimiento al locus de control externo dificultan la toma de conciencia de responsabilidad sobre su propia situación. la toma de conciencia de responsabilidad sobre su propia situación.

HISTORIA COMÚNHISTORIA COMÚN• PPacientes que particularmente debido a su condición sociocultural y acientes que particularmente debido a su condición sociocultural y

socioeconómica, ante los síntomas de su enfermedad optan por los “tratamientos socioeconómica, ante los síntomas de su enfermedad optan por los “tratamientos naturales”, caseros, clásicos, que guardan relación con su entorno, se orientan en naturales”, caseros, clásicos, que guardan relación con su entorno, se orientan en primera instancia a la búsqueda de alivio en estas fuentes. Recurren a los primera instancia a la búsqueda de alivio en estas fuentes. Recurren a los tratamientos conocidos y recomendados por familiares y amigos, medicinas tratamientos conocidos y recomendados por familiares y amigos, medicinas alternativas, empíricas, productos "mágicos" que inicialmente fracasan y que en alternativas, empíricas, productos "mágicos" que inicialmente fracasan y que en muchas ocasiones empeoran el cuadro clínico. muchas ocasiones empeoran el cuadro clínico.

• Tienden a rechazar la excesiva tecnificación, los diagnósticos, dudan de los Tienden a rechazar la excesiva tecnificación, los diagnósticos, dudan de los tratamientos y los médicos. Existe un gran porcentaje en el que opera el tratamientos y los médicos. Existe un gran porcentaje en el que opera el pensamiento mágico en donde la enfermedad y el dolor se atribuyen a maleficios, pensamiento mágico en donde la enfermedad y el dolor se atribuyen a maleficios, castigo divino, hechicería, etc.castigo divino, hechicería, etc.

• Familia generalmente ausente, los pacientes ingresan a la Fundación, a través de Familia generalmente ausente, los pacientes ingresan a la Fundación, a través de las gestiones de hijos, cónyuge o padres ancianos y enfermos, el sacerdote de la las gestiones de hijos, cónyuge o padres ancianos y enfermos, el sacerdote de la comunidad, vecinos o parientes lejanos. La familia, si la tiene, no está en comunidad, vecinos o parientes lejanos. La familia, si la tiene, no está en capacidad de atenderlos y cubrir los gastos; una vez ingresados, el contacto es capacidad de atenderlos y cubrir los gastos; una vez ingresados, el contacto es escaso y finalmente muchos de ellos son abandonados completamente. escaso y finalmente muchos de ellos son abandonados completamente.

LA REALIDAD DE LOS ASISTIDOS DE LA NECESIDAD DE ATENCIÓN Y DEL ENTORNO

En este contexto, el aporte del apoyo psicológico para un paciente en condición de En este contexto, el aporte del apoyo psicológico para un paciente en condición de terminalidad es primordial, y está relegado a un plano secundario, ya que se prioriza terminalidad es primordial, y está relegado a un plano secundario, ya que se prioriza la atención médica.la atención médica.El espacio y valor de la psicoterapia de apoyo o el rol del psicólogo en los cuidados El espacio y valor de la psicoterapia de apoyo o el rol del psicólogo en los cuidados paliativos, deberían ser manejados de forma paralela con el cuidado médico, ya que la paliativos, deberían ser manejados de forma paralela con el cuidado médico, ya que la necesidad está creada, constantemente se observa al personal de salud solicitando necesidad está creada, constantemente se observa al personal de salud solicitando apoyo para que se escuche o persuada al paciente en beneficio de su salud y se apoyo para que se escuche o persuada al paciente en beneficio de su salud y se incluye dentro de este esquema promover lo siguiente: incluye dentro de este esquema promover lo siguiente: Motivación hacia una actitud mental y comportamental del paciente para aceptar los Motivación hacia una actitud mental y comportamental del paciente para aceptar los tratamientos farmacológicos.tratamientos farmacológicos.Disposición para permitir limpiezas quirúrgicas en el caso de pacientes diabéticos, de Disposición para permitir limpiezas quirúrgicas en el caso de pacientes diabéticos, de escaras en pacientes que no se movilizan con frecuencia y permanecen en decúbito.escaras en pacientes que no se movilizan con frecuencia y permanecen en decúbito.Receptividad de las medicinas para no rechazarlas o escupirlas.Receptividad de las medicinas para no rechazarlas o escupirlas.Actitud participativa en la fisioterapia.Actitud participativa en la fisioterapia.Tolerancia a las sondas, la dieta e higienización.Tolerancia a las sondas, la dieta e higienización.Aceptación de exámenes como biopsias e interconsultas.Aceptación de exámenes como biopsias e interconsultas.Proporcionar información a los pacientes sobre las enfermedades y procedimientos, Proporcionar información a los pacientes sobre las enfermedades y procedimientos, etc.etc.

FranciscaFrancisca

Francisca 58 años (FCHD), diabética, consideraba que estaba Francisca 58 años (FCHD), diabética, consideraba que estaba perdiendo la razón, pues sentía frío y mucho dolor en el pie que perdiendo la razón, pues sentía frío y mucho dolor en el pie que le fue amputado, esta sensación dolorosa del miembro le fue amputado, esta sensación dolorosa del miembro fantasma era interpretado por ella como un mensaje de que fantasma era interpretado por ella como un mensaje de que algún día volvería a recuperarlo, al mismo tiempo que razonaba algún día volvería a recuperarlo, al mismo tiempo que razonaba y confrontaba la situación. Informarle sobre esta forma de y confrontaba la situación. Informarle sobre esta forma de sensación dolorosa que se produce después de una amputación sensación dolorosa que se produce después de una amputación era necesario para su tranquilidad, parte del proceso de era necesario para su tranquilidad, parte del proceso de reconstrucción de la realidad. Este “dolor” le generaba mucha reconstrucción de la realidad. Este “dolor” le generaba mucha angustia, ocurría generalmente en las noches, en donde la angustia, ocurría generalmente en las noches, en donde la actitud y comentarios del personal de auxiliares que la actitud y comentarios del personal de auxiliares que la atendían no habían aportado más que para empeorar el atendían no habían aportado más que para empeorar el cuadro. cuadro.

significa “encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos”(Fernández Álvarez 1996).“Lo integrativo concierne a una totalidad dinámicamente articulada de partes y cuyo resultado final es diferente y más completo, complejo y útil que sus elementos aislados” (Balarezo 2003). El MODELO INTEGRATIVOEl MODELO INTEGRATIVO esta focalizado en la personalidad.

FLEXIBILIDAD TÉCNICA

PERSONALIDAD

HUMANISMO

CONSTRUCTIVISMO MODERADO

NIVELES DEL MODELO INTEGRATIVONIVELES DEL MODELO INTEGRATIVO

Aspectos Aspectos Centrales:Centrales:•Libertad,Libertad,•ElecciónElección•Decisión.Decisión.

•Responsabilidad Responsabilidad

Premisas Contexto Premisas Contexto Sicoterapéutico:Sicoterapéutico:

•Confianza en SHConfianza en SH•Relación simétricaRelación simétrica•Postura no directivaPostura no directiva•Contacto psicológico Contacto psicológico positivopositivo•Condiciones de Condiciones de congruencia e integracióncongruencia e integración•Consideración de la Consideración de la relación de ayuda como relación de ayuda como procesoproceso

Aspectos CentralesAspectos Centrales:•Se preocupa por saber Se preocupa por saber como conocemos y como como conocemos y como llegamos a conocerllegamos a conocer•Acoge aportes e Acoge aportes e influencias de los influencias de los distintos campos del distintos campos del conocimientoconocimiento

Premisas Contexto Premisas Contexto Sicoterapéutico:Sicoterapéutico:

•Contacto con paciente Contacto con paciente de forma cálida, directa, de forma cálida, directa, cercana a la propia cercana a la propia realidadrealidad•Entendimiento mas Entendimiento mas próximo a su estilo de próximo a su estilo de vidavida

ASPECTOS ESENCIALES• La personalidad es una organización de componentes La personalidad es una organización de componentes

cognitivos, afectivos, comportamentales y cognitivos, afectivos, comportamentales y relacionales ,cuya estructura y funcionamiento integral, relacionales ,cuya estructura y funcionamiento integral, supera la simple acumulación de partes aisladas supera la simple acumulación de partes aisladas constituyéndose un sistema complejoconstituyéndose un sistema complejo• La personalidad no es estática ni inmutable ,esta sujeta a La personalidad no es estática ni inmutable ,esta sujeta a

variaciones procesuales dependientes de su propio variaciones procesuales dependientes de su propio dinamismo y de las influencias del entorno.dinamismo y de las influencias del entorno.• El concepto de personalidad en el modelo constructivista El concepto de personalidad en el modelo constructivista

moderado permite tipificar y predecir en forma relativa la moderado permite tipificar y predecir en forma relativa la manera de ser de los sujetos.manera de ser de los sujetos.•Reconocemos la existencia de los consciente e inconsciente Reconocemos la existencia de los consciente e inconsciente

desde una perspectiva biopsicosocial integradora.desde una perspectiva biopsicosocial integradora.• Terapéuticamente trabajamos sobre el presente cuando Terapéuticamente trabajamos sobre el presente cuando

adoptamos una posición sintomática pero acudimos al adoptamos una posición sintomática pero acudimos al pasado para entender la estructura de la personalidad.pasado para entender la estructura de la personalidad.•Reconocemos el valor de las motivaciones, de lo cognitivo, Reconocemos el valor de las motivaciones, de lo cognitivo,

del valor de los principios y estilos del aprendizaje.del valor de los principios y estilos del aprendizaje.•Reconocemos la importancia de la valoración sistémica y Reconocemos la importancia de la valoración sistémica y

ecológica en la relación y comprensión; individuo-grupo-ecológica en la relación y comprensión; individuo-grupo-sociedadsociedad

COMPONENTES DE LA PERSONALIDADCOMPONENTES DE LA PERSONALIDAD

El modelo integrativo asume la siguiente definición de personalidad: “Una estructura dinámicamente El modelo integrativo asume la siguiente definición de personalidad: “Una estructura dinámicamente integrada de factores biológicos, psicológicos y socioculturales que establece en el ser humano, un modo integrada de factores biológicos, psicológicos y socioculturales que establece en el ser humano, un modo de percibir, pensar, sentir y actuar singular e individual. (Balarezo 2008)de percibir, pensar, sentir y actuar singular e individual. (Balarezo 2008)

COGNITIVOCOMPORTAMENTAL

La psicoterapia integrativa constituye una de la herramientas más completas, sus La psicoterapia integrativa constituye una de la herramientas más completas, sus atributos permiten y autorizan dinamizar e interactuar, esta redefinición y replanteo atributos permiten y autorizan dinamizar e interactuar, esta redefinición y replanteo de técnicas al servicio de modelo son la riqueza de sus contenidos, la flexibilidad de técnicas al servicio de modelo son la riqueza de sus contenidos, la flexibilidad terapéutico, ya que nos permite disponer de una apertura teórica al conocimiento terapéutico, ya que nos permite disponer de una apertura teórica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques, estimulando así el diálogo y la comunicación proveniente de diferentes enfoques, estimulando así el diálogo y la comunicación bidireccional.bidireccional.

Para enriquecer este capítulo que describe el modelo, tomo los apuntes de Marcela Para enriquecer este capítulo que describe el modelo, tomo los apuntes de Marcela Opazo Gazmuci 2006, quien abordando el tema, registra en este espacio, “Aportes Opazo Gazmuci 2006, quien abordando el tema, registra en este espacio, “Aportes potenciales de un Modelo Integrativo”. Para la autora, el Modelo Integrativo posee:potenciales de un Modelo Integrativo”. Para la autora, el Modelo Integrativo posee:

•Fundamentos compartidos a partir de los cuales discutir nuevos temas, sin tener Fundamentos compartidos a partir de los cuales discutir nuevos temas, sin tener que clarificar supuestos básicos en cada oportunidad.que clarificar supuestos básicos en cada oportunidad.•Un fundamento epistemológico acerca de los alcances y límites del conocimiento Un fundamento epistemológico acerca de los alcances y límites del conocimiento (constructivismo moderado).(constructivismo moderado).•Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el acceso a un conocimiento acumulativo.acceso a un conocimiento acumulativo.•Un lenguaje conceptual común.Un lenguaje conceptual común.•Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los temas de investigación.temas de investigación.

• Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional de Un contexto ordenador que facilita el almacenamiento organizado y funcional de los datos de la investigación.los datos de la investigación.

• Reglas claras para lo que será una metodología aceptable. Reglas claras para lo que será una metodología aceptable. • Una teoría con valor heurístico, es decir, capaz de facilitar el desarrollo creativo Una teoría con valor heurístico, es decir, capaz de facilitar el desarrollo creativo

de nuevas teorías y estrategias clínicas. de nuevas teorías y estrategias clínicas. • La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambios específicos, desde diferentes La posibilidad de ir rescatando fuerzas de cambios específicos, desde diferentes

enfoques, lo cual permite llevar a la psicoterapia más allá de los factores enfoques, lo cual permite llevar a la psicoterapia más allá de los factores comunes.comunes.

• La posibilidad de desarrollar una teoría cada vez más completa y profunda, sin La posibilidad de desarrollar una teoría cada vez más completa y profunda, sin “segregaciones” ideológicas.“segregaciones” ideológicas.

• Una fluida interacción entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica Una fluida interacción entre los datos de la investigación, la teoría y la práctica clínica. clínica.

• Resumiendo, un enfoque integrativo en psicoterapia es la intervención Resumiendo, un enfoque integrativo en psicoterapia es la intervención psicoterapéutica más completa y compleja, adecuada para esta población psicoterapéutica más completa y compleja, adecuada para esta población especial, porque el dinamismo que ofrecen sus partes articuladas permite y especial, porque el dinamismo que ofrecen sus partes articuladas permite y favorecen un resultado final, además porque este grupo requiere de una favorecen un resultado final, además porque este grupo requiere de una intervención y sensibilidad cultural más que ningún otro.intervención y sensibilidad cultural más que ningún otro.

Los paradigmas y la enfermedadLa propuesta: QUE HACER DESDE EL MODELO INTEGRATIVO LA RESILIENCIA

• El término resiliencia, es tomado del anglicismo El término resiliencia, es tomado del anglicismo resilience resilience yy resiliency resiliency (aunque (aunque algunos autores han puntualizado diferencias entre ellos) y tiene origen en el algunos autores han puntualizado diferencias entre ellos) y tiene origen en el latínlatín “resilio” “resilio”, que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar. , que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar.

• Originalmente, el término resiliencia, pertenece al campo de la física y denota la Originalmente, el término resiliencia, pertenece al campo de la física y denota la capacidad de un material para recobrar su forma original después de haber sido capacidad de un material para recobrar su forma original después de haber sido sometido a altas presionessometido a altas presiones, , cuando éstos son forzados a deformarsecuando éstos son forzados a deformarse,, trasladado trasladado al campo psico-social, es la capacidad para enfrentar situaciones difíciles, al campo psico-social, es la capacidad para enfrentar situaciones difíciles, sobreponerse y salir fortalecido, en lugar de debilitado, por la experiencia de sobreponerse y salir fortalecido, en lugar de debilitado, por la experiencia de adversidadadversidad..

En el área de la psicología, el concepto emergió en la década de los años 60 y 70 a partir de estudios realizados con niños que crecían y se desarrollaban en circunstancias adversas y de alto riesgo (extrema pobreza y/o padres esquizofrénicos) y que a pesar de ello, mostraban un adecuado desarrollo psicológico (Garmezy, 1991; Masten, 2001).

Fue hasta hace pocos años en la década de los 90 que este concepto fue investigado en otras etapas de la vida, particularmente en la vejez (Brandtstädter, 1999; Staudinger, Marsiske y Baltes, 1995). La resiliencia como constructo psicológico ha tenido un gran auge en los últimos años a partir de las distintas catástrofes y crisis masivas ocurridas, como el de las Torres Gemelas de Nueva York, en Septiembre 2001, en Jerusalén y en otras ciudades israelíes durante muchos años y en distintas circunstancias (buses, colegios, hoteles, etc.)

RESILIENCIA

Conceptos y Características de ResilienciaCARACTERÍSTICAS DE LA RESILIENCIACARACTERÍSTICAS DE LA RESILIENCIAActualmente han surgido diferentes posturas pero, existe el consenso general de que la Actualmente han surgido diferentes posturas pero, existe el consenso general de que la

resiliencia, es un fenómeno o proceso que refleja una relativa resiliencia, es un fenómeno o proceso que refleja una relativa adaptación positiva adaptación positiva a pesar a pesar de los contextos de riesgo, adversidad de los contextos de riesgo, adversidad significativasignificativa o trauma”. o trauma”.

Diferentes investigadores han precisado que no es un fenómeno que pueda medirse Diferentes investigadores han precisado que no es un fenómeno que pueda medirse directamente, pero sí de manera indirecta basándose en la evidencia de dos directamente, pero sí de manera indirecta basándose en la evidencia de dos características que se presentan en las personas: características que se presentan en las personas:

• Capacidad de recuperarse del evento amenazante (Garmezy, 1991)Capacidad de recuperarse del evento amenazante (Garmezy, 1991)• Después de afrontar la adversidad o amenaza, existe un crecimiento postraumático en la Después de afrontar la adversidad o amenaza, existe un crecimiento postraumático en la

persona, evolución positiva, puede ser el incremento de la autoconfianza y la fortaleza persona, evolución positiva, puede ser el incremento de la autoconfianza y la fortaleza personal, revalorar la vida, a las personas y los eventos que le rodean, o tratar de ser personal, revalorar la vida, a las personas y los eventos que le rodean, o tratar de ser mejores individuos. (Mc. Cubbin, 2001 Tedeschi y Calhoun, 1995). mejores individuos. (Mc. Cubbin, 2001 Tedeschi y Calhoun, 1995).

Aunque no se pueda medir la resiliencia y los especialistas no han logrado un consenso, hay Aunque no se pueda medir la resiliencia y los especialistas no han logrado un consenso, hay un acuerdo contundente en cuanto a que la resiliencia debe reunir dos condiciones y un acuerdo contundente en cuanto a que la resiliencia debe reunir dos condiciones y características:características:

1)1) Una fría comprensión y aceptación de la realidad.Una fría comprensión y aceptación de la realidad.Comprensión de la realidad concisa y con los pies muy puestos sobre la tierra, más Comprensión de la realidad concisa y con los pies muy puestos sobre la tierra, más

allá de ilusiones justificadoras, diagnóstico, la evolución de la enfermedad y sus allá de ilusiones justificadoras, diagnóstico, la evolución de la enfermedad y sus complicaciones, Enfrentar la realidad en estos casos es normalmente muy complicaciones, Enfrentar la realidad en estos casos es normalmente muy desagradable y emocionalmente devastador, solo la resiliencia protege a las desagradable y emocionalmente devastador, solo la resiliencia protege a las personas de tales efectos.personas de tales efectos.

2) 2) Una profunda creencia en que la vida sí tiene significado, afianzada en Una profunda creencia en que la vida sí tiene significado, afianzada en valores muy sólidos.valores muy sólidos.

La búsqueda de significado, darle sentido a los momentos terribles, Las personas con La búsqueda de significado, darle sentido a los momentos terribles, Las personas con resiliencia, identifican y elaboran construcciones subjetivas significativas del resiliencia, identifican y elaboran construcciones subjetivas significativas del sufrimiento, a partir de las cuales crean sentido de vida para ellos y para los sufrimiento, a partir de las cuales crean sentido de vida para ellos y para los demás.demás.

33) Una extraña habilidad para improvisar, para “inventarse una” en medio ) Una extraña habilidad para improvisar, para “inventarse una” en medio de la adversidadde la adversidad..

Se trata de cierto tipo de creatividad e inventiva, que permite improvisar soluciones Se trata de cierto tipo de creatividad e inventiva, que permite improvisar soluciones sin contar con las herramientas y recursos apropiados.sin contar con las herramientas y recursos apropiados.

En el argot psico-social se relacionan algunos conceptos que suelen confundirse con la En el argot psico-social se relacionan algunos conceptos que suelen confundirse con la resiliencia por las semejanzas. resiliencia por las semejanzas.

La competencia socialLa competencia socialEs un concepto unido y central a la resiliencia, por lo que en ocasiones llegan a confundirse. Es un concepto unido y central a la resiliencia, por lo que en ocasiones llegan a confundirse.

Ambos están estrechamente relacionados dentro de un amplio constructo de adaptación Ambos están estrechamente relacionados dentro de un amplio constructo de adaptación que representa “un buen desempeño del individuo” (Luthar, 2006). Las diferencias que representa “un buen desempeño del individuo” (Luthar, 2006). Las diferencias fundamentales que podemos citar entre ambos términos son cuatro: fundamentales que podemos citar entre ambos términos son cuatro:

1) La resiliencia presupone un riesgo o peligro, mientras que la competencia no. 1) La resiliencia presupone un riesgo o peligro, mientras que la competencia no.

2) La resiliencia está rodeada tanto de índices de ajuste negativos como de positivos (ausencia 2) La resiliencia está rodeada tanto de índices de ajuste negativos como de positivos (ausencia de desorden y presencia de salud), en tanto que la competencia sólo de indicadores de desorden y presencia de salud), en tanto que la competencia sólo de indicadores positivos de salud.positivos de salud.

3) Los resultados de resiliencia son definidos en términos de índices emocionales o 3) Los resultados de resiliencia son definidos en términos de índices emocionales o conductuales, mientras que la competencia usualmente involucra conductas manifiestas y conductuales, mientras que la competencia usualmente involucra conductas manifiestas y observables. observables.

4) La resiliencia es un constructo superior, que incluye aspectos de competencia (pero con altos 4) La resiliencia es un constructo superior, que incluye aspectos de competencia (pero con altos niveles de riesgo).niveles de riesgo).

La ego-resilienciaLa ego-resiliencia • La ego-resiliencia es un tipo de respuesta independiente de la personalidad que La ego-resiliencia es un tipo de respuesta independiente de la personalidad que

refleja ingenio, fortaleza de carácter, flexibilidad en el funcionamiento y respuestas refleja ingenio, fortaleza de carácter, flexibilidad en el funcionamiento y respuestas ante una variedad de circunstancias ambientales (Eisenberg, Spinrad, Fabes, ante una variedad de circunstancias ambientales (Eisenberg, Spinrad, Fabes, Reiser, Cumberland y Shepard, et al, 2004). La ego-resiliencia ha sido analizada Reiser, Cumberland y Shepard, et al, 2004). La ego-resiliencia ha sido analizada como un predictor potencial de resiliencia, esto es, una característica de la como un predictor potencial de resiliencia, esto es, una característica de la personalidad que puede proteger a los individuos contra las experiencias personalidad que puede proteger a los individuos contra las experiencias estresantes (Cicchetti y Rogosch, 1997).estresantes (Cicchetti y Rogosch, 1997).

• La La ego-resiliencia tiene en común con la resiliencia que ambas involucran ego-resiliencia tiene en común con la resiliencia que ambas involucran

fortalezas. Algunos descriptores de la ego-resiliencia incluyen características de fortalezas. Algunos descriptores de la ego-resiliencia incluyen características de comprometerse con el mundo, pero no “ser serviles”, además de un buen comprometerse con el mundo, pero no “ser serviles”, además de un buen desempeño, pese y bajo condiciones de estrés (Block and Kremen, 1996).desempeño, pese y bajo condiciones de estrés (Block and Kremen, 1996).

Las diferencias entre ambos constructos son: Las diferencias entre ambos constructos son:

1) Sólo la resiliencia presupone lidiar con riesgo; y, 1) Sólo la resiliencia presupone lidiar con riesgo; y, 2) Además es un fenómeno o proceso, no una característica de personalidad.2) Además es un fenómeno o proceso, no una característica de personalidad.

Personalidad resistente, dureza o hardinessPersonalidad resistente, dureza o hardiness• La personalidad resistente o La personalidad resistente o hardiness,hardiness, (Kobasa, 1979), nació de las investigaciones (Kobasa, 1979), nació de las investigaciones

con adultos y comparte con la resiliencia el atributo que presupone un riesgo pero con adultos y comparte con la resiliencia el atributo que presupone un riesgo pero con un grupo específico de rasgos de los individuos, más que a la combinación de con un grupo específico de rasgos de los individuos, más que a la combinación de riesgos, competencias y factores o recursos de protección, como ocurre en la riesgos, competencias y factores o recursos de protección, como ocurre en la resiliencia. resiliencia.

El autor describe los tres componentes de la personalidad resistente o El autor describe los tres componentes de la personalidad resistente o hardinesshardiness así: así:1) El compromiso, que constituye implicarse en todas las actividades que uno lleva a 1) El compromiso, que constituye implicarse en todas las actividades que uno lleva a

cabo en las diversas áreas de la vida, sentirse conectado, tener propósitos y ser cabo en las diversas áreas de la vida, sentirse conectado, tener propósitos y ser activo.activo.

2) El control, se refiere a sentirse capaz para regular lo que pasa en el ambiente, tener 2) El control, se refiere a sentirse capaz para regular lo que pasa en el ambiente, tener influencia personal en los acontecimientos que se experimentan en la vida. influencia personal en los acontecimientos que se experimentan en la vida. Finalmente, Finalmente,

3) El desafío o reto, da la bienvenida a los cambios en lugar de percibirlos como algo 3) El desafío o reto, da la bienvenida a los cambios en lugar de percibirlos como algo perjudicial para el individuo; así, se tiene la creencia de que el cambio (y no la perjudicial para el individuo; así, se tiene la creencia de que el cambio (y no la estabilidad) es lo habitual, lo importante y lo necesario en la vida.estabilidad) es lo habitual, lo importante y lo necesario en la vida.

La historia de Ana Frank, la niña judía de doce años de edad, condenada a vivir oculta con su La historia de Ana Frank, la niña judía de doce años de edad, condenada a vivir oculta con su familia durante más de dos años en Amsterdam, para escapar de los nazis durante la familia durante más de dos años en Amsterdam, para escapar de los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Escribió un diario en forma de cartas dirigidas a una amiga Segunda Guerra Mundial. Escribió un diario en forma de cartas dirigidas a una amiga imaginaria, con lo que encontró esa “aceptación incondicional” que se ha señalado como imaginaria, con lo que encontró esa “aceptación incondicional” que se ha señalado como elemento fundamental de la resiliencia. En su diario, aparecen con claridad las expresiones elemento fundamental de la resiliencia. En su diario, aparecen con claridad las expresiones del del “yo puedo”, “yo tengo”, “yo soy“yo puedo”, “yo tengo”, “yo soy”.”.

A temprana edad, en medio de circunstancias tan adversas, Ana Frank fue capaz de A temprana edad, en medio de circunstancias tan adversas, Ana Frank fue capaz de mantener su optimismo y su confianza. mantener su optimismo y su confianza.

• Nelson Mandela, el líder Sur Africano, también Nobel de la Paz, luchó por liberar a su pueblo Nelson Mandela, el líder Sur Africano, también Nobel de la Paz, luchó por liberar a su pueblo del colonialismo y por recuperar los derechos de su gente. Fue capaz de resistir 27 años en del colonialismo y por recuperar los derechos de su gente. Fue capaz de resistir 27 años en prisión, de los cuales siete años pasó en una pequeña celda sin ver los rayos del sol, con la prisión, de los cuales siete años pasó en una pequeña celda sin ver los rayos del sol, con la esperanza de “una democracia y una sociedad libre en la que todas las personas pudiesen esperanza de “una democracia y una sociedad libre en la que todas las personas pudiesen convivir en armonía y con iguales oportunidades”.convivir en armonía y con iguales oportunidades”.

En los pacientes que padecen una enfermedad terminal, el En los pacientes que padecen una enfermedad terminal, el estado de ánimo se ha visto relacionado con las características estado de ánimo se ha visto relacionado con las características clínicas de las enfermedades que adolecen y en general con su clínicas de las enfermedades que adolecen y en general con su deteriorado estado de salud, el involucramiento global de los deteriorado estado de salud, el involucramiento global de los sistemas del individuo produce manifestaciones neuropsíquicas sistemas del individuo produce manifestaciones neuropsíquicas como: depresión, insomnio y ansiedad entre las principales.como: depresión, insomnio y ansiedad entre las principales.

Considerando estos aspectos brevemente referidos, se analizó Considerando estos aspectos brevemente referidos, se analizó los casos de los pacientes investigados, siendo uno de los los casos de los pacientes investigados, siendo uno de los objetivos trazados, objetivos trazados, determinar la presencia de los trastornos determinar la presencia de los trastornos frecuentes en pacientes enfermos terminalesfrecuentes en pacientes enfermos terminales..

Pacientes enfermos terminales, Pacientes enfermos terminales, adultos en edades adultos en edades comprendidas comprendidas entre los 20 y 74 años, 7 pacientes varones entre los 20 y 74 años, 7 pacientes varones (46.66%) y 8 mujeres (53.33%). El mayor número de casos (46.66%) y 8 mujeres (53.33%). El mayor número de casos corresponde a varones y mujeres cuyas edades Comprendidas corresponde a varones y mujeres cuyas edades Comprendidas entre 53 y 63 años.entre 53 y 63 años.

De los 15 casos investigados se ha llegado a determinar que 8 De los 15 casos investigados se ha llegado a determinar que 8 pacientes independientemente de la patología, sexo y edad pacientes independientemente de la patología, sexo y edad adolecen depresión, cifra que representa el 53,33% de la adolecen depresión, cifra que representa el 53,33% de la muestra investigada.muestra investigada.Mientras que 12 de 15 es decir el 80,00% de los pacientes Mientras que 12 de 15 es decir el 80,00% de los pacientes investigados presentan ansiedad en diferentes grados. investigados presentan ansiedad en diferentes grados.

DEPRESÍON EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE PADECEN UNA DEPRESÍON EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE PADECEN UNA ENFERMEDAD TERMINALENFERMEDAD TERMINAL

En el enfermo terminal, la depresión está infra diagnosticada e infra tratada, En el enfermo terminal, la depresión está infra diagnosticada e infra tratada, porque los enfermos terminales no la refieren espontáneamente.porque los enfermos terminales no la refieren espontáneamente.La depresión es un síntoma común presente hasta en un 15 - 30% de La depresión es un síntoma común presente hasta en un 15 - 30% de pacientes con cáncer, que aumenta en incidencia hasta el 53% conforme pacientes con cáncer, que aumenta en incidencia hasta el 53% conforme progresa el padecimiento, la incapacidad física o el dolor.progresa el padecimiento, la incapacidad física o el dolor.

SE ASOCIA:SE ASOCIA:• Reducción funcional y social, con gran impacto sobre el enfermo.Reducción funcional y social, con gran impacto sobre el enfermo.• A una menor supervivencia, una mayor fatigabilidad, insomnio, dolor, A una menor supervivencia, una mayor fatigabilidad, insomnio, dolor, anorexia y úlceras de decúbito.anorexia y úlceras de decúbito.

FRECUENTE: FRECUENTE: en tumores con desfiguración, dolor intenso que metastatizan al en tumores con desfiguración, dolor intenso que metastatizan al sistema nervioso. sistema nervioso.

FACTORES INFLUYENTES: FACTORES INFLUYENTES: en el desarrollo de cuadros depresivos, la en el desarrollo de cuadros depresivos, la personalidad y su dinámica, herencia mórbida, episodios previos, los personalidad y su dinámica, herencia mórbida, episodios previos, los tratamientos recibidos como la quimioterapia, radiación cerebral total, tratamientos recibidos como la quimioterapia, radiación cerebral total, complicaciones endocrino-metabólicas del SNC. complicaciones endocrino-metabólicas del SNC.

ACTITUD: ACTITUD: Los pacientes con depresión se resisten a salir de sus camas, inclusive a movilizarse Los pacientes con depresión se resisten a salir de sus camas, inclusive a movilizarse en ellas, situación que tiende a empeorar su cuadro clínico, complicándose con úlceras en ellas, situación que tiende a empeorar su cuadro clínico, complicándose con úlceras decúbito, inmovilidad, etc.decúbito, inmovilidad, etc.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS :SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS : Dolor que se expresa como intratable, excesiva preocupación Dolor que se expresa como intratable, excesiva preocupación somática, evidente tristeza, incapacidad desproporcionada aún para la enfermedad, llanto somática, evidente tristeza, incapacidad desproporcionada aún para la enfermedad, llanto fácil, constante, las fluctuaciones en el estado de ánimo, pobre o escasa cooperación o fácil, constante, las fluctuaciones en el estado de ánimo, pobre o escasa cooperación o rechazo al tratamiento, anhedonia, desesperanza.rechazo al tratamiento, anhedonia, desesperanza.

EL ESPECTRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN EN LA TERMINALIDAD COMPRENDE:EL ESPECTRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN EN LA TERMINALIDAD COMPRENDE:

Los Síntomas Depresivos Normales, Los Síntomas Depresivos Normales, parte de la respuesta de estrés ante una crisis que dura 1-parte de la respuesta de estrés ante una crisis que dura 1-2 remite con un cuidado apropiado. 2 remite con un cuidado apropiado.

La Depresión Reactiva, difiere de la respuesta normal del estrés en grado y duración (más de 2 La Depresión Reactiva, difiere de la respuesta normal del estrés en grado y duración (más de 2 semanas) puede producir interferencias con el funcionamiento diario; actividades y semanas) puede producir interferencias con el funcionamiento diario; actividades y relaciones. relaciones.

Un Trastorno Depresivo MayorUn Trastorno Depresivo Mayor, síntomas son más severos, ánimo incongruente con la , síntomas son más severos, ánimo incongruente con la enfermedad, no responde al apoyo, comprensión, cuidado o distracción y se correlaciona con enfermedad, no responde al apoyo, comprensión, cuidado o distracción y se correlaciona con un deseo de muerte. un deseo de muerte.

Los síndromes cerebrales orgánicos, Los síndromes cerebrales orgánicos, presencia de confusión aguda (delirio) o demencia presencia de confusión aguda (delirio) o demencia temprana que pueden exhibir caracteres depresivos, con características de depresión temprana que pueden exhibir caracteres depresivos, con características de depresión psicótica.psicótica.

De acuerdo a los resultados el 46,66% de los pacientes De acuerdo a los resultados el 46,66% de los pacientes investigados no presenta depresión, el 20% de los pacientes investigados no presenta depresión, el 20% de los pacientes presentan depresión menor o moderada, mientras que el presentan depresión menor o moderada, mientras que el 33.33% de pacientes presentan depresión mayor. 33.33% de pacientes presentan depresión mayor.

ITEMS Ausencia % Ansiedad leve

% Ansiedad moderada

a grave

% TOTAL

Paciente oncológico

1 6,66

3 20 3 20 7

Paciente diabéticos

1 6,66

1 6,66

1 6,66 3

Pacientes postrados

1 6,66

2 13,33

1 6,66 4

Otros 0 0 1 6,66

0 0 1

Total 3 19,98

7 46,65

5 33,32

15

La patología que presenta mayores niveles de ansiedad independientemente de La patología que presenta mayores niveles de ansiedad independientemente de sexo y edad, es la que registra el paciente oncológico con un 40%, de este un sexo y edad, es la que registra el paciente oncológico con un 40%, de este un 20% corresponde a ansiedad leve y un 20% ansiedad de moderada a grave, los 20% corresponde a ansiedad leve y un 20% ansiedad de moderada a grave, los pacientes postrados independientemente del sexo y edad registran un 13,33% pacientes postrados independientemente del sexo y edad registran un 13,33% de ansiedad leve frente a un 6,66% que registran los pacientes diabéticos con de ansiedad leve frente a un 6,66% que registran los pacientes diabéticos con similares porcentajes en ansiedad leve, moderada a grave así como ausencia de similares porcentajes en ansiedad leve, moderada a grave así como ausencia de ansiedad. ansiedad.

ANSIEDADEs natural que las personas tengan un alto grado de preocupación sobre su Es natural que las personas tengan un alto grado de preocupación sobre su enfermedad, tratamiento, sentimiento de soledad, necesidades de su enfermedad, tratamiento, sentimiento de soledad, necesidades de su familia, pero también tiende a ser el resultado de un trastorno subyacente familia, pero también tiende a ser el resultado de un trastorno subyacente al dolor y otros síntomas no tratados o cuyo tratamiento es deficiente. al dolor y otros síntomas no tratados o cuyo tratamiento es deficiente.

Es una reacción autónoma que puede manifestarse de tres formas:Es una reacción autónoma que puede manifestarse de tres formas:

•Fisiológica:Fisiológica: ( (taquicardias, disnea, agravación de los síntomas, insomnio).taquicardias, disnea, agravación de los síntomas, insomnio).

•Cognitiva:Cognitiva: pensamientos negativos, distorsionados y recurrentes acerca de pensamientos negativos, distorsionados y recurrentes acerca de la enfermedad, miedo, catastrofismo, desrealización, despersonalización.la enfermedad, miedo, catastrofismo, desrealización, despersonalización.

•Conductual:Conductual: aislamiento social, irritabilidad, mutismo, agitación aislamiento social, irritabilidad, mutismo, agitación psicomotriz, hiperactividad o abandono e inactividad.psicomotriz, hiperactividad o abandono e inactividad.

Citando al insomnio dentro de los síntomas asociados registramos que el Citando al insomnio dentro de los síntomas asociados registramos que el 46,66% de los investigados claramente presenta insomnio intermedio, el 46,66% de los investigados claramente presenta insomnio intermedio, el 13,33% de los pacientes adolece insomnio tardío, frente a un 13,33% que 13,33% de los pacientes adolece insomnio tardío, frente a un 13,33% que expresa dificultad para conciliar el sueño o insomnio precoz. expresa dificultad para conciliar el sueño o insomnio precoz. Considerando de este modo que el 73,33% de los pacientes investigados Considerando de este modo que el 73,33% de los pacientes investigados presentan insomnio en sus diferentes subtipos, mientras que un 26,68% no presentan insomnio en sus diferentes subtipos, mientras que un 26,68% no refiere tipo de insomnio alguno.refiere tipo de insomnio alguno.

INSOMNIO, SÍNTOMA RELEVANTE DE ALTA FRECUENCIA EN INSOMNIO, SÍNTOMA RELEVANTE DE ALTA FRECUENCIA EN PACIENTES TERMINALESPACIENTES TERMINALES

InsomnioInsomnio.- .- DDolencia subjetiva de falta de conciliación de sueño produce deterioro en el olencia subjetiva de falta de conciliación de sueño produce deterioro en el funcionamiento diurno o en el estado de ánimo. 66,66 % de los pacientes enfermos funcionamiento diurno o en el estado de ánimo. 66,66 % de los pacientes enfermos terminalesterminales

EMOCIONES RECURRENTESEMOCIONES RECURRENTESEl miedo,El miedo, la tristeza y aflicción: la tristeza y aflicción:El miedo, tiene una función orientada a la supervivencia, al provocar por ejemplo, que El miedo, tiene una función orientada a la supervivencia, al provocar por ejemplo, que uno escape del peligro respuesta generalmente transitoria ante un estímulo específico uno escape del peligro respuesta generalmente transitoria ante un estímulo específico que desaparece cuando la persona ha escapado.que desaparece cuando la persona ha escapado.Las emociones subjetivas de miedo en la terminalidad, vienen acompañados con Las emociones subjetivas de miedo en la terminalidad, vienen acompañados con frecuencia de enfado y en el diálogo terapéutico se expresan combinados con tristeza, frecuencia de enfado y en el diálogo terapéutico se expresan combinados con tristeza, dolor y expectativas catastróficas magnificadas.dolor y expectativas catastróficas magnificadas. Las situaciones de lo cotidiano que experimentan los pacientes, ya sea relacionado con Las situaciones de lo cotidiano que experimentan los pacientes, ya sea relacionado con su tratamiento, limpiezas quirúrgicas, cambio de sondas, biopsias, atención en su su tratamiento, limpiezas quirúrgicas, cambio de sondas, biopsias, atención en su higiene personal, generan emociones de ansiedad y miedo, en donde el sentirse y higiene personal, generan emociones de ansiedad y miedo, en donde el sentirse y verse débil, mutilado, incapacitado, dependiente entre otras condiciones, generan verse débil, mutilado, incapacitado, dependiente entre otras condiciones, generan comportamientos varios que están representados por las características de cada comportamientos varios que están representados por las características de cada personalidad.personalidad.Ira, agresividad, sumisión o abandono absoluto de sí mismo, son las respuestas y Ira, agresividad, sumisión o abandono absoluto de sí mismo, son las respuestas y conductas frecuentes.conductas frecuentes.

Jhony, 43 años (FCHD), cuadripléjico, de funciones cognitivas superiores conservadas, Jhony, 43 años (FCHD), cuadripléjico, de funciones cognitivas superiores conservadas, experimenta episodios de gran miedo y ansiedad, generalmente recurren al observar experimenta episodios de gran miedo y ansiedad, generalmente recurren al observar con frecuencia las complicaciones; y, finalmente el desenlace que tienen los con frecuencia las complicaciones; y, finalmente el desenlace que tienen los compañeros de su sala.compañeros de su sala.

EMOCIONES RECURRENTES EMOCIONES RECURRENTES La Tristeza y Aflicción :La Tristeza y Aflicción :La tristeza surge ante situaciones tanto internas como externas a las que se enfrenta una La tristeza surge ante situaciones tanto internas como externas a las que se enfrenta una

persona, como una respuesta emocional normal ante el propio persona, como una respuesta emocional normal ante el propio padecimiento comprende una variedad de comportamientos pensamientos, sentimientos.

La tristeza puede producir lágrimas, pero difiere del llanto por aflicción que es una señal general de sufrimiento y una solicitud de ayuda. (La aflicción a aflicción es producida por otras emociones como el miedo, vergüenza o enfado, se reduce por medio de consuelo, inclusive música y sonidos tranquilizadores, apoyo verbal, algunos objetos, así como el contacto físico).

EL LLANTO EL LLANTO actúa como una señal que motiva a unos y a otros, hacer algo acerca de la actúa como una señal que motiva a unos y a otros, hacer algo acerca de la circunstancia que causa la aflicción. circunstancia que causa la aflicción.

TENDENCIAS DE ACCIÓN ASOCIADAS CON TRISTEZA PRIMARIA SON:TENDENCIAS DE ACCIÓN ASOCIADAS CON TRISTEZA PRIMARIA SON:Acercarse a otros en busca de consuelo y auxilio para reducir la aflicción; y aislarse en

uno mismo para recuperarse de la pérdida.LA PENA LA PENA se manifiesta de manera observable, la cabeza, ojos, músculos faciales caen, la

voz se debilita, se inhibe la musculatura y reduce la energía. Una característica única de la experiencia de tristeza es la sensación de pesadez, las Una característica única de la experiencia de tristeza es la sensación de pesadez, las

personas se sienten sobrecargadas, se mueven torpemente, mantener una posición personas se sienten sobrecargadas, se mueven torpemente, mantener una posición erecta requiere esfuerzo, por ello a veces prefieren acostarse y acurrucarse en erecta requiere esfuerzo, por ello a veces prefieren acostarse y acurrucarse en posición fetal.posición fetal.

LA TRISTEZA LA TRISTEZA Greenberg-Paivio (2003) sugieren en el proceso de diagnóstico de la tristeza y aflicción, Greenberg-Paivio (2003) sugieren en el proceso de diagnóstico de la tristeza y aflicción, distinguirla de otras experiencias emocionales y entre expresiones de tristeza primaria, distinguirla de otras experiencias emocionales y entre expresiones de tristeza primaria, secundaria e instrumental.secundaria e instrumental.La Tristeza Primaria Adaptativa La Tristeza Primaria Adaptativa surge como un proceso breve, suele manifestarse en terapia, surge como un proceso breve, suele manifestarse en terapia, como un momento breve anidado en un proceso psicológico complejo, se caracteriza por una como un momento breve anidado en un proceso psicológico complejo, se caracteriza por una resignación momentánea sin culpa, en ocasiones se siente profunda.resignación momentánea sin culpa, en ocasiones se siente profunda.MARCADORES DE REPRESIÓN: MARCADORES DE REPRESIÓN: incluyen intelectualizar o minimizar el daño o el dolor, reprimir incluyen intelectualizar o minimizar el daño o el dolor, reprimir las lágrimas, resistencia explícitamente manifestada a llorar o introducirse en el dolor, las lágrimas, resistencia explícitamente manifestada a llorar o introducirse en el dolor, acompañado de miedo o preocupación de ser abrumado por el mismo dolor. acompañado de miedo o preocupación de ser abrumado por el mismo dolor. Distinguir la tristeza primaria de la depresión secundaria o la posición de victima indefensa se Distinguir la tristeza primaria de la depresión secundaria o la posición de victima indefensa se basa en el conocimiento de la situación de la persona, de sus señales verbales, expresiones y basa en el conocimiento de la situación de la persona, de sus señales verbales, expresiones y la calidad de la experiencia. Evaluar si la tristeza primaria es adaptativa o desadaptativa la calidad de la experiencia. Evaluar si la tristeza primaria es adaptativa o desadaptativa requiere tiempo de seguimiento tanto del contexto como del contenido de la misma.requiere tiempo de seguimiento tanto del contexto como del contenido de la misma.La Tristeza SecundariaLa Tristeza Secundaria se pueden reconocer por señales verbales, secuencia temporal, por se pueden reconocer por señales verbales, secuencia temporal, por ejemplo, cuando se expresa el coraje, seguido de lágrimas, al explorar estas experiencias se ejemplo, cuando se expresa el coraje, seguido de lágrimas, al explorar estas experiencias se revela que las lágrimas son desencadenadas por procesos cognitivo afectivos, como la revela que las lágrimas son desencadenadas por procesos cognitivo afectivos, como la anticipación de la pérdida, el rechazo, que dan como resultado miedo aflicción y sentimientos anticipación de la pérdida, el rechazo, que dan como resultado miedo aflicción y sentimientos tristes.tristes.La Tristeza “Apropiada” La Tristeza “Apropiada” guarda relación con la depresión y se debe diferenciarla, de guarda relación con la depresión y se debe diferenciarla, de intensidad menor ,no ideas de suicidio,no sentimientos de culpa o de desesperanza, no intensidad menor ,no ideas de suicidio,no sentimientos de culpa o de desesperanza, no pérdida completa de intereses o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia). pérdida completa de intereses o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia).

EN RELACIÓN AL DUELO

En la reacción de duelo aparecen elementos de En la reacción de duelo aparecen elementos de tristeza, solo cuando la pérdida es aceptada como tristeza, solo cuando la pérdida es aceptada como irrevocable y se han abandonado, por lo menos al irrevocable y se han abandonado, por lo menos al momento, los intentos de restaurar la pérdida.momento, los intentos de restaurar la pérdida.El duelo anticipado, es una experiencia común El duelo anticipado, es una experiencia común que da a los pacientes, familiares y personal de que da a los pacientes, familiares y personal de salud, la oportunidad de prepararse para una salud, la oportunidad de prepararse para una próxima muerte. próxima muerte. •

Ideas SuicidasIdeas SuicidasLos pacientes con cáncer tienen un riesgo aumentado de suicidio en relación con la población Los pacientes con cáncer tienen un riesgo aumentado de suicidio en relación con la población general, debido a la mayor incidencia de las complicaciones dolor, depresión y delirio.general, debido a la mayor incidencia de las complicaciones dolor, depresión y delirio.Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con CA, parálisis, Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con CA, parálisis, VIH. La relación entre la tendencia suicida, el deseo de una muerte apresurada, peticiones de VIH. La relación entre la tendencia suicida, el deseo de una muerte apresurada, peticiones de asistencia del médico y/o la eutanasia, es compleja y todavía poco comprendida. asistencia del médico y/o la eutanasia, es compleja y todavía poco comprendida. ““Los varones con cáncer tienen más probabilidades de cometer suicidio comparados con la Los varones con cáncer tienen más probabilidades de cometer suicidio comparados con la población general. Farberow, 1971 encontró que 87% de los suicidios ocurrían en las fases población general. Farberow, 1971 encontró que 87% de los suicidios ocurrían en las fases preterminales o terminales de la enfermedad, a pesar de su reducida capacidad física. La preterminales o terminales de la enfermedad, a pesar de su reducida capacidad física. La sobredosis con analgésicos y sedantes es la forma más común de suicidio en el cáncer y el sobredosis con analgésicos y sedantes es la forma más común de suicidio en el cáncer y el propio domicilio el lugar más habitual”.propio domicilio el lugar más habitual”.FACTORES DE RIESGO :FACTORES DE RIESGO :•Dolor no controlado, sufrimiento.Dolor no controlado, sufrimiento.•Etapa avanzada de la enfermedad, pronóstico precario.Etapa avanzada de la enfermedad, pronóstico precario.•Depresión severa, desesperanza, Pérdida de control, tristeza.Depresión severa, desesperanza, Pérdida de control, tristeza.•Historia previa de intentos de suicidio, historia familiar.Historia previa de intentos de suicidio, historia familiar.•Delirio, confusión.Delirio, confusión.•Psicopatología previa, personalidad, herencia mórbida.Psicopatología previa, personalidad, herencia mórbida.•Historia de alcoholismo, abuso de sustancias.Historia de alcoholismo, abuso de sustancias.•Agotamiento, fatiga.Agotamiento, fatiga.•Pérdida sensorial, paraplejía, Incontinencia vesical y anal.Pérdida sensorial, paraplejía, Incontinencia vesical y anal.•Falta de soporte social, aislamiento social.Falta de soporte social, aislamiento social.

•En esta población los cuidados paliativos y la intervención sicoterapéutica, tiene alcances En esta población los cuidados paliativos y la intervención sicoterapéutica, tiene alcances y limites propios de su condición.y limites propios de su condición.•Existirán elementos medulares que no podrán ser atendidos aspectos que comprende la Existirán elementos medulares que no podrán ser atendidos aspectos que comprende la enfermedad terminal y su influencia en el individuo. enfermedad terminal y su influencia en el individuo. •Desarrollar resiliencia sería una tarea que genere una alternativa que aporte y prepare al Desarrollar resiliencia sería una tarea que genere una alternativa que aporte y prepare al individuo a enfrentar la vida, valorando y validando los aspectos positivos que tenemos individuo a enfrentar la vida, valorando y validando los aspectos positivos que tenemos todos los seres humanos, aún aquellos que están en las peores condiciones de vida todos los seres humanos, aún aquellos que están en las peores condiciones de vida imaginables. imaginables. •Se trata de encontrar los elementos efectivos de cada persona para modificar Se trata de encontrar los elementos efectivos de cada persona para modificar determinada situación y transformarla.determinada situación y transformarla.•La resiliencia se puede aprender y se desarrolla cuando no existe espontáneamente en el La resiliencia se puede aprender y se desarrolla cuando no existe espontáneamente en el individuo, gracias a una serie de factores protectores que la sostienen y que contrarrestan individuo, gracias a una serie de factores protectores que la sostienen y que contrarrestan el efecto perjudicial de la desgracia o de la enfermedad. el efecto perjudicial de la desgracia o de la enfermedad. •Se apunta a identificar y desplegar las competencias y recursos con los que cuentan las Se apunta a identificar y desplegar las competencias y recursos con los que cuentan las personas, estimular la autoestima y una concepción positiva de sí mismo y del entorno, personas, estimular la autoestima y una concepción positiva de sí mismo y del entorno, generar conductas adecuadas de resolución de problemas, y el convencimiento de tener generar conductas adecuadas de resolución de problemas, y el convencimiento de tener algún grado de control sobre la propia vida, reconocer las limitaciones que hay que algún grado de control sobre la propia vida, reconocer las limitaciones que hay que aceptar.aceptar.•La resiliencia está muy enfocada en el sentido de la realidad, busca que el paciente se La resiliencia está muy enfocada en el sentido de la realidad, busca que el paciente se cuestione, que puede hacer y de qué forma se enfrenta ante la enfermedad, la actitud cuestione, que puede hacer y de qué forma se enfrenta ante la enfermedad, la actitud resiliente que se espera en estos pacientes es muy distinta a un falso optimismo, ese resiliente que se espera en estos pacientes es muy distinta a un falso optimismo, ese optimismo que le hace pensar y enunciar “todo va a salir bien” aquí el paciente sabe que optimismo que le hace pensar y enunciar “todo va a salir bien” aquí el paciente sabe que está frente una situación difícil y toma la determinación de luchar con todo ello.está frente una situación difícil y toma la determinación de luchar con todo ello.

Primera Etapa

. Escala de Hamilton depresión y ansiedad•Cuestionario para evaluar personalidad SEAPsI •Indice de Independencia de las actividades de la vida diaria de Katz.- .

TERCERA ETAPA

INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN.

• Escala de Hamilton para la depresión.- Que permite obtener una medida del estado depresivo y niveles de gravedad, de los síntomas asociados al trastornoV(somáticos), una estimación práctica del insomnio.

• Escala de Hamilton para la ansiedad.- A través de la cual es posible estimar los niveles de ansiedad así como los síntomas asociados.

• Cuestionario para evaluar personalidad SEAPsI.- Que nos brinda una orientación general sobre los diferentes tipos de personalidad mediante el cual es factible identificar y registrar los rasgos de personalidad.

• Índice de independencia de las actividades de la vida diaria de Katz.- Que permite conocer el grado de independencia del paciente, explora las funciones: baño, vestido, uso de sanitario, movilidad, continencia esfinteriana, alimentación. Conocer aspectos como estos son de utilidad, pues el paciente enfermo terminal debe contender con estos elementos a diario.

• Considerando el nivel de instrucción (primaria incompleta) en la mayoría de los casos, así como los aspectos socioculturales, la biografía, el estilo de vida y ambiente preexistentes en el grupo investigado, fue necesario estructurar y adaptar aspectos de semántica en las entrevistas realizadas, con la finalidad de facilitar la comprensión de las preguntas formuladas durante la aplicación de las escalas, sin que ello interfiriera en los resultados esperados.

INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN DEL PROCESOFORMULACIÓN DINÁMICA DEL

TRASTORNO O PROBLEMA

1 Descripción de la personalidad2 Señalamiento de objetivos3 Con relación a la problemática:4 Con relación a la sintomatología o

trastorno:5 Con relación al conocimiento de su

personalidad y generación de

cambios6 Señalamiento de técnicas

Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:El empeoramiento del aspecto físico FAVORECE disfunciones en el estado

de ánimo, surge atención selectiva a lo negativo, presencia de ansiedad, pena o rabia, La inestabilidad emocional autoimagen, auto eficacia y autoestima se vean afectadas., En el plano interaccional Conductas negativas generan otras.

Factores Determinantes:Factores Determinantes:Inciden y determinan la presencia de un trastorno asociado a otro, o que

subsisten como respuesta a una enfermedad médica; produce síntomas diversos en relación a la enfermedad(artritis),rigidez matinal, fatiga, dolor, incapacidad funcional y depresión, dolor neuropático (triada del dolor).

Factores PredisponentesFactores Predisponentes:El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer, generando cambios

biológicos propios de la respuesta de estrés y con cambios en las conductas de salud o estilos de vida que pueden predisponer a la enfermedad. las personas pueden llevar a cabo conductas altamente perjudiciales consumo de alcohol, alimentación inadecuados, rechazar los tratamientos médicos.

Aspectos mantenedoresIncluiríamos la patología de base de orden orgánico, los efectos

secundarios de los psicofármacos, las complicaciones de la enfermedad y sus consecuencias en el aspecto físico y psicológico que se van agravando,dificultades económicas al momento del ingreso y estancia( fármacos, ropa un acompañante, falta de privacidad.)

Descripción de la PersonalidadEl modelo ecuatoriano resalta la individualidad, complejidad y singularidad de El modelo ecuatoriano resalta la individualidad, complejidad y singularidad de cada persona,la personalidad, organización dinámica, total integrada de cada persona,la personalidad, organización dinámica, total integrada de factores biológicos socioculturales que constituyen a cada persona y la factores biológicos socioculturales que constituyen a cada persona y la diferencian de otra.diferencian de otra.La personalidad en su compleja y dinámica estructura estará sujeta a variaciones procesales dependientes de su propio dinamismo, la personalidad como integradora de las funciones psíquicas resultado de la interrelación de otros factores como son los biológicos y socioculturales estarán incidiendo en los comportamientos de cada individuo Se aplicó a cada paciente la Ficha Integrativa de Evaluación Psicológica (FIEPs) propuesta por la Sociedad Ecuatoriana de Asesoramiento Psicológico (SEAPSI) persiguió algunos propósitos entre los principales: •Conocer los rasgos de personalidad de cada pacienteConocer los rasgos de personalidad de cada paciente•Atender los rasgos de personalidad para observar los acercamientos Atender los rasgos de personalidad para observar los acercamientos adecuados.adecuados.•Ejecutar los aspectos teóricos, metodológicos y prácticos.Ejecutar los aspectos teóricos, metodológicos y prácticos.

LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:• La plasticidad de la dinámica de la personalidad en cada individuo, nos hace notar

que: Las respuestas a la enfermedad, los síntomas y las somatizaciones toman su peculiar forma de manifestarse obedeciendo a los estilos propios de cada personalidad y aunque no son típicos o exclusivos de una categoría, existen rasgos de las personalidades que operan de acuerdo a sus características:

LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:LA PERSONALIDAD Y SUS FORMAS DE RESPUESTA:

LA PERSONALIDADLA PERSONALIDADPredominio y acercamientosPredominio y acercamientos. .

•Evitar que el paciente vea al terapeuta como el salvador.• Conducirlo a la cooperación.• Encuentre diferentes formas de obtener atención

Utilización de Utilización de fenómenos fenómenos

afectivosafectivos

•Demostrar la confiabilidad del Demostrar la confiabilidad del terapeuta mediante el empleo de terapeuta mediante el empleo de juicios y razonamientos juicios y razonamientos

•Buscar colaboración y participación Buscar colaboración y participación activa.activa.• Superar las evasivas y dificultades Superar las evasivas y dificultades que surgen debido a los aspectos que surgen debido a los aspectos disciplinarios relacionados con la disciplinarios relacionados con la terapia.terapia.

•Buscar ser un mediador o puente de Buscar ser un mediador o puente de acercamiento social.acercamiento social.

Empleo de Empleo de juicios y juicios y

razonamientorazonamientos s

Actitud Actitud directa y directa y concretaconcreta

Manejo Manejo distante distante

tolerante y tolerante y amistoso.amistoso.

OBJETIVOS DE ASESORAMIENTO, SINTOMÁTICOS Y PERSONALIDAD:1.OBJETIVOS DE ASESORAMIENTO :Siempre relacionados con las necesidades inherentes a la etapa; entrevistas, tareas, ejercicios, proporción de información, asesoramiento que favorezcan o conduzcan a la resolución de problemas y conflictos inter e interpersonales,siempre deberán ajustarse a la respuesta, aceptación y necesidad real del Paciente.2. OBJETIVOS SINTOMÁTICOS : fueron orientados a atender los elementos sintomáticos, considerando los principales

trastornos que se asocian a las patologías de acuerdo a las necesidades de los pacientes; se busco:

El paciente debe asumir El paciente debe asumir responsabilidad, responsabilidad,

aprender técnicasaprender técnicasDesvirtuar distorsiones Desvirtuar distorsiones cognitivas, reconocer y cognitivas, reconocer y

diferenciar emociones de diferenciar emociones de sentimientos sentimientos

•Desarrollar creatividad, descubrir los elementos de resiliencia .•Actitud de enfrentamiento, incorporar conceptos nuevos positivos, adquirir y utilizar lenguaje resiliente

Para que se Para que se beneficie de la beneficie de la

resonanciaresonancia

Disminuir o eliminar síntomas específicos asociados a Disminuir o eliminar síntomas específicos asociados a la Depresión y Ansiedad la Depresión y Ansiedad

Para que el paciente pueda tomar control sobre los síntomas psicológicos que Para que el paciente pueda tomar control sobre los síntomas psicológicos que acompañan a su padecimiento, es importante que los conozca e identifique, acompañan a su padecimiento, es importante que los conozca e identifique, que esté consciente de lo que va a enfrentar, cuáles son las características y que esté consciente de lo que va a enfrentar, cuáles son las características y que debe hacer, debe confiar en el terapeuta, quien proporcionará las que debe hacer, debe confiar en el terapeuta, quien proporcionará las estrategias lo entrenará para afrontar el momento crítico.estrategias lo entrenará para afrontar el momento crítico.Existen algunos elementos importantes a considerar en este proceso para Existen algunos elementos importantes a considerar en este proceso para poder entrenar al paciente en alguna técnica :poder entrenar al paciente en alguna técnica :Debe el vínculo terapéutico, rapport, empatía.Debe el vínculo terapéutico, rapport, empatía.Absoluta confianza de que lo planificando para él o ella es adecuado, útil y Absoluta confianza de que lo planificando para él o ella es adecuado, útil y forma parte de su tratamiento.forma parte de su tratamiento.Al participar el paciente activamente en su tratamiento y control de Al participar el paciente activamente en su tratamiento y control de síntomas, está atribuyéndose responsabilidad y control sobre sí mismo y síntomas, está atribuyéndose responsabilidad y control sobre sí mismo y síntomas de la enfermedad, algo que había perdido por su dependencia tanto síntomas de la enfermedad, algo que había perdido por su dependencia tanto física como psicológica al cuidado de otras personas, fármacos, etc. física como psicológica al cuidado de otras personas, fármacos, etc. Proporción de información y como técnica de comunicación estará adecuada Proporción de información y como técnica de comunicación estará adecuada al nivel sociocultural, edad, personalidad del paciente, estado de salud, etc. al nivel sociocultural, edad, personalidad del paciente, estado de salud, etc.

El Insomnio.-El Insomnio.- se relaciona estrechamente con la ansiedad, depresión, estrés, entre sus características: se relaciona estrechamente con la ansiedad, depresión, estrés, entre sus características: dificultades de conciliación, sueño interrumpido, sueño no satisfactorio con cansancio al despertar, dificultades de conciliación, sueño interrumpido, sueño no satisfactorio con cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos, agravan el cuadro clínico de pacientes con una enfermedad crónica, pesadillas, terrores nocturnos, agravan el cuadro clínico de pacientes con una enfermedad crónica, disminuye la capacidad de concentración, la motivación, la memoria y existe fatiga.disminuye la capacidad de concentración, la motivación, la memoria y existe fatiga.Las terapias no farmacológicas y sus técnicas, brindan una alternativa interesante considerando el Las terapias no farmacológicas y sus técnicas, brindan una alternativa interesante considerando el caso del paciente terminal cuya fisiología está modificada y saturada de medicación de orden caso del paciente terminal cuya fisiología está modificada y saturada de medicación de orden paliativo, incorporar una opción no farmacológica representa un apoyo idóneo.paliativo, incorporar una opción no farmacológica representa un apoyo idóneo.Las técnicas consideradas idóneas para estos pacientes, son aquellas que permitan restaurar los Las técnicas consideradas idóneas para estos pacientes, son aquellas que permitan restaurar los mecanismos normales que se han roto o modificado por las circunstancias, y condiciones del mecanismos normales que se han roto o modificado por las circunstancias, y condiciones del entorno, enfermedad, de este modo se buscará:entorno, enfermedad, de este modo se buscará:1.1.Restablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automáticaRestablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automática• Ejercicio moderado, fisioterapia, ergoterapia, terapia ocupacionalEjercicio moderado, fisioterapia, ergoterapia, terapia ocupacional•Controlar las variables fisiológicas ,no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.Controlar las variables fisiológicas ,no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.•Dieta adecuada, en pacientes diabéticos, suele representar un inconveniente, evitar ingesta de café, Dieta adecuada, en pacientes diabéticos, suele representar un inconveniente, evitar ingesta de café, té, colas o cualquier estimulante del s.n.c, fármacos que contengan alcohol.té, colas o cualquier estimulante del s.n.c, fármacos que contengan alcohol.2.2.Lograr que se establezca el automatismo a la hora de lograr el sueño. Lograr que se establezca el automatismo a la hora de lograr el sueño. •Mantener un ambiente propicio para el sueño.Mantener un ambiente propicio para el sueño.•Ambiente adecuado, controlar los estímulos físicos externosAmbiente adecuado, controlar los estímulos físicos externos•Cama sea adecuada, que las sondas, vendas, protectores, etc. cumplan con su propósito de modo Cama sea adecuada, que las sondas, vendas, protectores, etc. cumplan con su propósito de modo eficaz. eficaz. •Los ruidos son un factor distorsionador del sueño en un hospital donde se convive con pacientes Los ruidos son un factor distorsionador del sueño en un hospital donde se convive con pacientes muy delicados, es difícil de manejar se debe optar por entrenar al paciente a ignorar tales muy delicados, es difícil de manejar se debe optar por entrenar al paciente a ignorar tales elementos. elementos.

META: CONSEGUIR UNA DESACTIVACIÓN FÍSICA Y COGNITIVA

DESACTIVACIÓN DESACTIVACIÓN FÍSICAFÍSICA

DESACTIVACIÓN DESACTIVACIÓN COGNITIVACOGNITIVA

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVAIntervenir sobre los pensamientos y creencias que están alterando el sueño, abordar Intervenir sobre los pensamientos y creencias que están alterando el sueño, abordar los miedos y temores que pueden surgir a la hora del sueño.los miedos y temores que pueden surgir a la hora del sueño.

Francisca, 58 años (FCHD), diabética, consideraba que dormir mucho tiempo Francisca, 58 años (FCHD), diabética, consideraba que dormir mucho tiempo representaría descuidarse de su integridad física y permitir que se aprovecharía esta representaría descuidarse de su integridad física y permitir que se aprovecharía esta situación para las temidas limpiezas quirúrgicas que para ella eran nocivas e situación para las temidas limpiezas quirúrgicas que para ella eran nocivas e innecesarias, por ello no podía permitirse dormir por mucho tiempo. innecesarias, por ello no podía permitirse dormir por mucho tiempo.

El dolor del miembro fantasma que experimentaba le generaba ideas que ella El dolor del miembro fantasma que experimentaba le generaba ideas que ella entendía como alejadas de la cordura, pues ella indicaba, “a veces al sentir dolor en entendía como alejadas de la cordura, pues ella indicaba, “a veces al sentir dolor en mi pie, pienso que es una señal de que Dios me lo devolverá, pero luego me digo a mi pie, pienso que es una señal de que Dios me lo devolverá, pero luego me digo a mi misma, eso es imposible me estaré volviendo loca?”. Esas ideas le impedían mi misma, eso es imposible me estaré volviendo loca?”. Esas ideas le impedían conciliar el sueño, además temía experimentar el dolor del miembro fantasma una y conciliar el sueño, además temía experimentar el dolor del miembro fantasma una y otra vez durante la noche y el sueño. otra vez durante la noche y el sueño.

En este caso, es adecuado establecer una reestructuración cognitiva, teniendo como En este caso, es adecuado establecer una reestructuración cognitiva, teniendo como marco de referencia la representación de la paciente, conseguir que consciente de marco de referencia la representación de la paciente, conseguir que consciente de sus ideas nucleares básicas y pudiera comprobar lo irracionales que pueden llegar a sus ideas nucleares básicas y pudiera comprobar lo irracionales que pueden llegar a ser sus pensamientos siempre cuidando atender los afectos y significados. ser sus pensamientos siempre cuidando atender los afectos y significados.

TÉCNICAS SINTOMÁTICAS EN EL CONTROL DEL DOLORTÉCNICAS SINTOMÁTICAS EN EL CONTROL DEL DOLORLa experiencia de dolor, en especial el dolor crónico, se caracteriza por su multidimensionalidad, esto es, se La experiencia de dolor, en especial el dolor crónico, se caracteriza por su multidimensionalidad, esto es, se compone de elementos tanto sensoriales como afectivos y cognitivos.compone de elementos tanto sensoriales como afectivos y cognitivos.Al aplicar los procedimientos en la práctica clínica del control del dolor, lo ideal es adecuar a las Al aplicar los procedimientos en la práctica clínica del control del dolor, lo ideal es adecuar a las características y necesidades del paciente.características y necesidades del paciente. Elementos importantes a considerar en este proceso para poder entrenar al paciente en alguna técnica:Elementos importantes a considerar en este proceso para poder entrenar al paciente en alguna técnica:

– Individualización del tratamiento.– Preparación psicológica del paciente para los componentes del tratamiento. – Explicarle al paciente en detalle cada paso del procedimiento, (adecuada al nivel sociocultural que

posee, sencillo, claro, con palabras que entienda, es importante prepararse para responder desde la competencia del psicólogo.

– Participación comprometida activa a adquirir responsabilidad con el propio tratamiento.– Adquisición de las habilidades básicas para el tratamiento (aprendizaje de técnicas).– Desarrollar expectativas acerca de la relación tratamiento y la propia mejoría.

TÉCNICAS : TÉCNICAS :

Relajamiento autógeno

Relajación progresiva

Técnica de Habilidades de Enfrentamiento

La ruptura de la asociación entre la percepción del dolor y las

cogniciones de amenaza.

Control del los síntomas dolorosos

La modificación de la dimensión motivacional del dolor

Técnicas Sintomáticas En El Control Del DolorTécnicas Sintomáticas En El Control Del Dolor

Tecnicas de Tecnicas de Sugestión en VigiliaSugestión en Vigilia

Procedimientos Procedimientos ConductualesConductuales Otras TécnicasOtras Técnicas

APORTES DE OTRAS CORRIENTES APORTES DE OTRAS CORRIENTES El modelo integrativo ecuatoriano incorpora el aporte de otras corrientes considerando y validando El modelo integrativo ecuatoriano incorpora el aporte de otras corrientes considerando y validando los elementos útiles de su trayectoria ya conocida en el tratamiento de algunos síntomas, trastornos los elementos útiles de su trayectoria ya conocida en el tratamiento de algunos síntomas, trastornos y procesos.y procesos.De este modo se trabaja:De este modo se trabaja:A nivel de la estructura sintomática (problemas manifiestos verbalizados) y en el de los esquemas A nivel de la estructura sintomática (problemas manifiestos verbalizados) y en el de los esquemas subyacentes (estructuradas inferidas).subyacentes (estructuradas inferidas).A nivel de la estructura cognitiva, Facilitar la Comprensión de la conexión entre sus ideas y A nivel de la estructura cognitiva, Facilitar la Comprensión de la conexión entre sus ideas y creencias.creencias.A nivel de la estructura conductual. Analizar la forma de actuar frente a cada situación A nivel de la estructura conductual. Analizar la forma de actuar frente a cada situación problemática, enfermedad, a los síntomas ,dificultades de adaptación y problemas de problemática, enfermedad, a los síntomas ,dificultades de adaptación y problemas de comportamientocomportamiento.TRABAJAR LAS DISTORSIONES COGNITIVAS TRABAJAR LAS DISTORSIONES COGNITIVAS Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los supuestos personales. Según (Mckay, 1981).confluencia de la valoración de los eventos y los supuestos personales. Según (Mckay, 1981).

Jhony, 43 años (FCHD), cuadripléjico, de funciones cognitivas superiores conservadas. Concebía el cáncer como una enfermedad “altamente contagiosa”, que conforme el deterioro físico se incrementaba, las posibilidades de propagación se hacían más reales para él, compartir la habitación y la proximidad era estar expuesto al contagio, temía estar desarrollando interna y silenciosamente la enfermedad. Esto le generaba miedo, ansiedad, evitaba acudir a las actividades grupales y si lo hacía pedía estar apartado de aquellos pacientes, no toleraba olores desagradables que él decía percibir de sus cuerpos.

APORTES DE OTRAS CORRIENTES APORTES DE OTRAS CORRIENTES TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUALTERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL La TREC propone: “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como La TREC propone: “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como

pensamos acerca de ellas”. Albert Ellis crea una terapia más breve directa y efectiva, con mayor pensamos acerca de ellas”. Albert Ellis crea una terapia más breve directa y efectiva, con mayor implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas.pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas.

Según la TREC, las personas se sienten perturbadas muchas veces, no por los acontecimientos de la vida, Según la TREC, las personas se sienten perturbadas muchas veces, no por los acontecimientos de la vida, sino por la manera en que los interpretan. En el caso del enfermo terminal, dichos pensamientos sino por la manera en que los interpretan. En el caso del enfermo terminal, dichos pensamientos irracionales obstaculizan su aceptación del diagnóstico, el seguir las prescripciones médicas y el irracionales obstaculizan su aceptación del diagnóstico, el seguir las prescripciones médicas y el participar activamente en la batalla contra la enfermedad. participar activamente en la batalla contra la enfermedad.

La TREC emplea para conseguir su finalidad las siguientes técnicas:La TREC emplea para conseguir su finalidad las siguientes técnicas:Técnicas cognitivas:Técnicas cognitivas:• Entrenamiento en detección de creencias irracionales.Entrenamiento en detección de creencias irracionales.• Técnicas de persuasión verbal.Técnicas de persuasión verbal.• Entrenamiento en auto instrucciones.Entrenamiento en auto instrucciones.• Distracción cognitiva.Distracción cognitiva.• Técnicas emotivas:Técnicas emotivas:• Imaginación racional emotiva.Imaginación racional emotiva.• Técnicas humorísticas.Técnicas humorísticas.• Biblioterapia.Biblioterapia.

Toda terapia persigue un cambio positivo, saludable de adaptación y enriquecimiento Toda terapia persigue un cambio positivo, saludable de adaptación y enriquecimiento individual, las técnicas operan directa y procesalmente sobre la personalidad y sus rasgos, individual, las técnicas operan directa y procesalmente sobre la personalidad y sus rasgos, no pretendió modificar la personalidad o trabajar sobre rasgos.no pretendió modificar la personalidad o trabajar sobre rasgos.

TERAPIA EXPONENTES PROPUESTA OBJETIVO TÉCNICAS

La terapia de los constructos La terapia de los constructos personales personales

Kelly (1955-2001). Kelly (1955-2001). Cada persona ve la Cada persona ve la realidad de distintas realidad de distintas maneras y el problema maneras y el problema no viene de la realidad no viene de la realidad en sí, sino de la en sí, sino de la construcción que haga construcción que haga de la realidadde la realidad

Ayudar a sus Ayudar a sus pacientes a sustituir o pacientes a sustituir o reemplazar su sistema reemplazar su sistema de constructos por de constructos por otro más adecuado otro más adecuado

Rol fijoRol fijo

La terapia cognitiva postracionalistaLa terapia cognitiva postracionalista Vittorio Guidano Vittorio Guidano La modalidad narrativa La modalidad narrativa tanto en la tanto en la conceptualización de la conceptualización de la psicopatología como psicopatología como también en la también en la psicoterapiapsicoterapia

Evalúar, desarrollar la Evalúar, desarrollar la capacidad que tienen capacidad que tienen las personas de las personas de adaptarse en función adaptarse en función de su flexibilidad en de su flexibilidad en las diferentes las diferentes situaciones de vida. situaciones de vida.

Técnica de la moviolaTécnica de la moviola

Enfoque de los procesos de cambioEnfoque de los procesos de cambio

Mahoney Mahoney Integra las ideas de la Integra las ideas de la terapia narrativa y terapia narrativa y constructivista con constructivista con aportaciones cognitivo-aportaciones cognitivo-conductuales, conductuales, humanistas, sistémicas, humanistas, sistémicas, psicodinámicas y de psicodinámicas y de otros enfoquesotros enfoques

Eminentemente Eminentemente práctico: qué decirle al práctico: qué decirle al cliente y cuándo cliente y cuándo decirlo, qué técnicas decirlo, qué técnicas usar y cómo usarlas, y usar y cómo usarlas, y qué formas deben qué formas deben adoptarse para adoptarse para superar los impases y superar los impases y convertirlos en convertirlos en oportunidades para el oportunidades para el crecimientocrecimiento

• Uso del diario Uso del diario personal,.personal,.•Revisión del proyecto Revisión del proyecto de vidade vida•El tiempo para el El tiempo para el espejo. espejo. •Terapia cognitiva Terapia cognitiva narrativanarrativa

TERAPIA EXPONENTES PROPUESTA OBJETIVO TÉCNICAS

Enfoque constructivista Enfoque constructivista sistémico sistémico

Boscolo y Cecchin (1987). Boscolo y Cecchin (1987). Radica en comprender la Radica en comprender la historia que cuenta la historia que cuenta la familia en relación a la familia en relación a la conducta definida como conducta definida como problema, mitos, problema, mitos, creencias.creencias.

Se construye de la Se construye de la hipótesis hipótesis estudios centrados estudios centrados en la evidenciaen la evidencia

Modalidad del Equipo Modalidad del Equipo Reflexivo.Reflexivo.la familia y el equipola familia y el equipoIntervienen otra forma Intervienen otra forma de intervención de intervención sistémicasistémicamás habituales. No se más habituales. No se espera una intervención espera una intervención final del terapeuta como final del terapeuta como en elen elmodelo clásico.modelo clásico.

Terapia de la reminiscencia Terapia de la reminiscencia ButlerButler en 1963 en 1963 Revisión de la VidaRevisión de la Vida Ayudar al adulto Ayudar al adulto mayor a colocar sus mayor a colocar sus experiencias vividas experiencias vividas en perspectiva y en perspectiva y ayudarles a ayudarles a prepararse para la prepararse para la muerte.muerte.

.Estimulación cognitiva .Estimulación cognitiva gráficos que representen gráficos que representen escenas de la vida escenas de la vida cotidiana.cotidiana.• Collage con su historia Collage con su historia personalpersonal

GENERALGENERAL ESPECÍFICOSESPECÍFICOS

Intervenir en atención preventiva brindando Intervenir en atención preventiva brindando apoyo emocional, buscando reducir los apoyo emocional, buscando reducir los trastornos y dificultades emocionales que se trastornos y dificultades emocionales que se presentan.presentan.

Mejorar la calidad de vida del paciente que Mejorar la calidad de vida del paciente que adolece una enfermedad terminal, a través del adolece una enfermedad terminal, a través del desarrollo de la resiliencia.desarrollo de la resiliencia.

Proporcionar información sobre el Proporcionar información sobre el padecimiento, explicar la relación entre los padecimiento, explicar la relación entre los recursos de apoyo psicoterapéutico que recursos de apoyo psicoterapéutico que facilitan el ajuste al padecimiento por parte facilitan el ajuste al padecimiento por parte del enfermo. del enfermo. Proporcionar y entrenar al paciente a través Proporcionar y entrenar al paciente a través técnicas que le permitan intervenir técnicas que le permitan intervenir directamente en el control de los síntomas directamente en el control de los síntomas (dolor, insomnio, etc.). Hacerles participar con (dolor, insomnio, etc.). Hacerles participar con implicación y esfuerzo en sí mismo.implicación y esfuerzo en sí mismo.Favorecer la utilización eficaz de los recursos Favorecer la utilización eficaz de los recursos del paciente, tipo de personalidad, facilitar la del paciente, tipo de personalidad, facilitar la reestructuración de los aspectos cognitivos reestructuración de los aspectos cognitivos existentes promoviendo cambios de actitud existentes promoviendo cambios de actitud hacia la enfermedad, autoayuda y eficacia, hacia la enfermedad, autoayuda y eficacia, que les permitan exponerse de una manera que les permitan exponerse de una manera más adaptativa a sus conflictos.más adaptativa a sus conflictos.

En el acercamiento al enfermo terminal, los tres objetivos fundamentales (Cox, 1987) son la preservación de la En el acercamiento al enfermo terminal, los tres objetivos fundamentales (Cox, 1987) son la preservación de la dignidad del paciente, el apoyo emocional y el control de los síntomas. La promoción de la autonomía y la dignidad del paciente, el apoyo emocional y el control de los síntomas. La promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo han de regir las decisiones terapéuticas, principio inamovible que implica elaborar con el dignidad del enfermo han de regir las decisiones terapéuticas, principio inamovible que implica elaborar con el enfermo los objetivos terapéuticos (Gómez-Batiste y Roca, 1989)”.enfermo los objetivos terapéuticos (Gómez-Batiste y Roca, 1989)”.

LOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓNLOS OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Fase I Creación del vínculoFase I Creación del vínculoLos primeros acercamientos de este aporte terapéutico, implica la formación de una Los primeros acercamientos de este aporte terapéutico, implica la formación de una relación de apoyo mediante el reconocimiento, comprensión y validación de las relación de apoyo mediante el reconocimiento, comprensión y validación de las emociones, cuando el paciente se siente comprendido se da lugar al vínculo emociones, cuando el paciente se siente comprendido se da lugar al vínculo emocional, elemento crítico en el desarrollo de la alianza. El reconocimiento del emocional, elemento crítico en el desarrollo de la alianza. El reconocimiento del sentimiento desde el principio, sitúa también la atención desde la experiencia interna sentimiento desde el principio, sitúa también la atención desde la experiencia interna del paciente y sobre el impacto emocional que el entorno y los sucesos intra e del paciente y sobre el impacto emocional que el entorno y los sucesos intra e interpersonales producen.interpersonales producen.

Fase II Evocar y explorarFase II Evocar y explorarUna vez que el asistido y terapeuta han establecido la alianza e identificado el “foco Una vez que el asistido y terapeuta han establecido la alianza e identificado el “foco de trabajo”, es decir, lo importante a intervenir, el terapeuta se concentra en el de trabajo”, es decir, lo importante a intervenir, el terapeuta se concentra en el componente afectivo de la experiencia problemática del asistido, la terapia sigue la componente afectivo de la experiencia problemática del asistido, la terapia sigue la secuencia de evocar los sentimientos de malestar, (por ejemplo: desesperanza e secuencia de evocar los sentimientos de malestar, (por ejemplo: desesperanza e indefensión, inutilidad) de modo que se viva en la sesión, una vez evocados indefensión, inutilidad) de modo que se viva en la sesión, una vez evocados diferenciarlos, explorar los sentimientos y determinantes de estos, acceder a las diferenciarlos, explorar los sentimientos y determinantes de estos, acceder a las emociones primarias, miedo, tristeza, enfado, desesperación, etc., o a los esquemas emociones primarias, miedo, tristeza, enfado, desesperación, etc., o a los esquemas centrales desadaptativos (inherentes a la personalidad y su dinámica) y utilizar los centrales desadaptativos (inherentes a la personalidad y su dinámica) y utilizar los nuevos recursos a los que se accedió para afrontarla (resiliencia). Para facilitar la nuevos recursos a los que se accedió para afrontarla (resiliencia). Para facilitar la reorganización de dichos esquemas, se espera que la secuencia concluya con la reorganización de dichos esquemas, se espera que la secuencia concluya con la validación y afirmación del sentido de sí mismo. validación y afirmación del sentido de sí mismo.

Aspectos como el tiempo del paciente terminal exigieron que las sesiones de intervención terapéutica sean ejecutadas a modo de taller, así el desarrollo de la resiliencia , busco desde el inicio, la integración del grupo que se formó luego de un cuidadoso proceso de entrevistas, aplicación de reactivos y observación de casos, De este modo, los integrantes presentaban necesidades similares, considerándose en ese aspecto un grupo homogéneo, pese a que, factores como la edad, sexo y entidad clínica no fueran semejantes

11 Trastornos asociados a la enfermedad, síntomas y Trastornos asociados a la enfermedad, síntomas y comportamientos similares comportamientos similares

22 Atención, orientación, discriminación, seguimiento de Atención, orientación, discriminación, seguimiento de instrucciones y memoria conservada.instrucciones y memoria conservada.

33 Todos eran adultos, el rango de edad tiene una amplitud de 5 Todos eran adultos, el rango de edad tiene una amplitud de 5 décadas, la base está en 23 años y el techo en 75 años, un décadas, la base está en 23 años y el techo en 75 años, un margen extenso en lo que a la edad respecta.margen extenso en lo que a la edad respecta.

44 La buena relación entre ellos, nivel intelectual similar, La buena relación entre ellos, nivel intelectual similar, motivación e implicación hacia las actividades del centro motivación e implicación hacia las actividades del centro

55 Los factores de vulnerabilidad eran comunes a casi todos ellos: Los factores de vulnerabilidad eran comunes a casi todos ellos: abandono de la familia, sentimientos de abandono y abandono de la familia, sentimientos de abandono y desesperanza, negación o no aceptación de la enfermedad, al desesperanza, negación o no aceptación de la enfermedad, al menos en lo que al concepto de terminalidad, intolerancia a la menos en lo que al concepto de terminalidad, intolerancia a la incertidumbre, aspectos irresolutos en sus vidas.incertidumbre, aspectos irresolutos en sus vidas.

11 Ansiedad psíquica moderada, Ansiedad somática severa. Ansiedad psíquica moderada, Ansiedad somática severa.

22 Estado de ánimo deprimido tanto severo como leve, asociados a sentimientos de Estado de ánimo deprimido tanto severo como leve, asociados a sentimientos de culpa e inadecuación, evidente tristeza, enfado (excesivo ante el dolor, las culpa e inadecuación, evidente tristeza, enfado (excesivo ante el dolor, las medicinas, el tratante).medicinas, el tratante).Excesiva preocupación somática, llanto fácil, anhedonia, desesperanza.Excesiva preocupación somática, llanto fácil, anhedonia, desesperanza.

33 Insomnio en sus diferentes subtipos (precoz, intermedio, tardío).Insomnio en sus diferentes subtipos (precoz, intermedio, tardío).

44 Las cogniciones negativas: identificadas a través de sus verbalizaciones directas, Las cogniciones negativas: identificadas a través de sus verbalizaciones directas, referidas a la culpa, inadecuación social y, Atención selectiva a lo negativo influye referidas a la culpa, inadecuación social y, Atención selectiva a lo negativo influye para que se presenten afectos negativos.para que se presenten afectos negativos.

55 Resentimiento y rabia hacia su familia, por abandono, descuido y olvido.Resentimiento y rabia hacia su familia, por abandono, descuido y olvido.Temor a morir solo, a que no reclamen su cuerpo, genera ansiedad, sentimientos Temor a morir solo, a que no reclamen su cuerpo, genera ansiedad, sentimientos de impotencia e inutilidad.de impotencia e inutilidad.Preocupación con respeto al futuro de su familia; hijos, a la pareja y los padres.Preocupación con respeto al futuro de su familia; hijos, a la pareja y los padres.

66 Dificultad en las habilidades sociales básicas y en asertividad observando Dificultad en las habilidades sociales básicas y en asertividad observando claramente respuestas sumisas o agresivas, eventualmente asertivasclaramente respuestas sumisas o agresivas, eventualmente asertivas

77 Francos temores verbalizados relativos a la enfermedad y sus efectos, esfuerzos y Francos temores verbalizados relativos a la enfermedad y sus efectos, esfuerzos y autoexigencias por sentirse mejor, incorporarse, deambular, vencer la autoexigencias por sentirse mejor, incorporarse, deambular, vencer la enfermedad, generan sentimientos ambivalentes, frustración, ansiedad y angustia.enfermedad, generan sentimientos ambivalentes, frustración, ansiedad y angustia.

88 El miedo a la muerte, la elaboración del propio duelo.El miedo a la muerte, la elaboración del propio duelo.

99 El dolor oncológico, artrítico, diabético se presenta como una constante, ya sea de El dolor oncológico, artrítico, diabético se presenta como una constante, ya sea de orden psicosomático o somato psíquico.orden psicosomático o somato psíquico.

1010 Las dificultades de comunicación, aislamiento de orden adaptativo.Las dificultades de comunicación, aislamiento de orden adaptativo.

Criterios de exclusión: demencia, Criterios de exclusión: demencia, ideas suicidas, psicosis.ideas suicidas, psicosis.

Características Semejantes del Grupo

Criterios de Inclusión

N° Sesiones Participantes forma Tiempo/sesión

13 15 Grupal-Individual 1 hora y 1:30 horas

LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES: •Observar el interés del psicólogo por su bienestar, conocer los beneficios de la terapia grupal como un espacio, facilito a que la mayoría de pacientes participe de las sesiones del proceso LOGROS: •La detección y discusión de creencias irracionales guio a la reestructuración cognitiva.•Algunos pacientes como resultado del abordaje terapéutico, significaron, descubrieron y desarrollaron sus componentes resilientes al final de sus días, constituyéndose esto en motivo enriquecedor y ejemplificador para sí mismos y los demás.•Los ejercicios de autodescubrimiento por introspección, autoexploración y auto observación, generaron en las sesiones elementos afectivos que se acompañaron de aflicción y tristeza lo que evidenciaba cuanto valor y energía psíquica se atribuía a las distorsiones.•El hecho de que me permitieran saludar afectuosamente con la mano, una palmada en el hombro o sostener sus dos manos simultáneamente al saludar, despedirme o realizar alguna instrucción en la marcha, sirvió de refuerzo en la cohesión de grupo, además de generar un aprendizaje mediante modelado

DIFICULTADES :DIFICULTADES :•Salud muy deteriorada en algunos casos no permitió asistir a la sesión grupal por lo que debió hacer un abordaje individual.•Aspectos incontrolables desde el plano terapéutico que contribuyeron a empeorar su condición tanto médica como psicológica, estos inconvenientes que afectaban al enfermo, estaban relacionados con la política administrativa y los recursos humanos.•Ideas Distorsionadas Predominaban:Ideas Distorsionadas Predominaban:• Temor a contagiarse y por ello evitar contacto con los compañeros, temores innecesarios, alejamiento de los pacientes. •Descalificar la terapia física por el dolor que se asocia a ella y evadirla.•La lucha, inversión emocional, económica y física contra el cáncer u otra enfermedad crónica es innecesario.TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN UTILIZADAS: TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN UTILIZADAS: 1.1.Proporción de información Proporción de información . •Qué es psicoterapia, el rol del psicólogo,del grupo, roles y normas durante el proceso, intervención terapéutica y el encuadre, la confidencialidad.

2. Psicoeducación : • La Resiliencia• Coadyuvó en la prevención de niveles de ansiedad y depresión; conocer qué

síntomas acompañan a un proceso depresivo y ansioso que lo que le ocurre es frecuente y esperable, ya no le atemoriza.

• Puntualizar que los tratamientos y fisioterapia, pese a conllevar dolor, no debe alejarlos de la oportunidad de mantener móvil las articulaciones

• Lograr concientizaren el paciente que las emociones influyen directamente sobre su estado de salud que afectan su psiquismo e inciden inclusive en su aspecto inmunológico.

3.3. Generalización : Generalización : Teniendo en cuenta no desestimar las vivencias de ningún caso en particular.

SINERGIA Y RESONANCIA GRUPAL:Permitió, que el grupo cumpla con las funciones para las que fue creado; apoyo y

soporte, Los pacientes sienten que pertenecen y están integrados en un espacio con personas que comparten y sufren una situación de vida semejante.

En relación con la sintomatología Proporcionar y entrenar al paciente a través de técnicas que le permitan intervenir directamente en el control de los síntomas (dolor, insomnio, etc.) Hacerles participar con implicación y esfuerzo en sí mismo, constituyó otro de los objetivos planteados para la intervención. Como bien conocemos, los síntomas y signos que expresan la existencia de un trastorno asociado a la enfermedad, interfieren significativamente en la calidad de vida de los individuos.

En la siguiente tabla se resume la respuesta resiliente, los pacientes han asumido la responsabilidad en el control del dolor, ejecutando ejercicios de respiración ante diferentes procedimientos médicos y acceso de dolor agudo.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En resumen, puedo indicar que los objetivos planteados al inicio de esta En resumen, puedo indicar que los objetivos planteados al inicio de esta investigación guardaron relación con la práctica, se centraron en la población, investigación guardaron relación con la práctica, se centraron en la población, buscando reducir los síntomas asociados a los trastornos que presentan los enfermos buscando reducir los síntomas asociados a los trastornos que presentan los enfermos terminales, atender sus dificultades emocionales y elementos de su personalidad, terminales, atender sus dificultades emocionales y elementos de su personalidad, utilizando estos rasgos como indicador para los acercamientos a través del desarrollo utilizando estos rasgos como indicador para los acercamientos a través del desarrollo de estrategias de resiliencia, con el propósito de incidir en la calidad de vida.de estrategias de resiliencia, con el propósito de incidir en la calidad de vida.

EN RELACIÓN A LAS CARACTERISTICAS Y DINAMICA GRUPAL:EN RELACIÓN A LAS CARACTERISTICAS Y DINAMICA GRUPAL:•Por su condición sociocultural, nivel de instrucción e imbuidos en creencias y mitos de nuestra idiosincrasia, carecen de nociones que los acerque a la acepción de psicoterapia o terapeuta, atribuyéndole a la práctica un contexto mágico, inclusive relacionándolo con otras prácticas tradicionales, socializar el tema de la psicoterapia garantiza un buen inicio y continuidad del proceso.•Los pacientes asistieron a por lo menos 7 sesiones de 13 planificadas participando activamente, las causas de ausentismo respondieron a: interconsultas y exámenes varios,dolor severo, somnolencia o sedación. Surgieron 2 deserciones, una por inadecuación al grupo y otra debido a la insidiosa evolución de la enfermedad, durante el proceso ocurrieron 6 decesos.

• Los casos derivados a terapia individual, cursaron un proceso muy breve, donde Los casos derivados a terapia individual, cursaron un proceso muy breve, donde los objetivos respondieron a la necesidad emergente, las técnicas retrospectivas, los objetivos respondieron a la necesidad emergente, las técnicas retrospectivas, narrativas, de respiración para el control del dolor fueron las más relevantes en narrativas, de respiración para el control del dolor fueron las más relevantes en esta etapa.esta etapa.

• Inicialmente algunos adultos mayores manifestaban duda o timidez, al progresar Inicialmente algunos adultos mayores manifestaban duda o timidez, al progresar las sesiones surgió confianza y también interrogantes, brindaron sugerencias y las sesiones surgió confianza y también interrogantes, brindaron sugerencias y consejos enriqueciendo el grupo de apoyo. consejos enriqueciendo el grupo de apoyo.

• Los jóvenes postrados, fueron más participativos, aportativos y cuestionadores Los jóvenes postrados, fueron más participativos, aportativos y cuestionadores que otros pacientes adultos mayores, que se limitaron a escuchar o seguir la que otros pacientes adultos mayores, que se limitaron a escuchar o seguir la secuencia de la sesión pasivamente.secuencia de la sesión pasivamente.

En Relación a Los Objetivos Sintomáticos• A los principales trastornos identificados depresión y ansiedad, se asocian síntomas y

signos secundarios como el insomnio, trastornos del apetito, pérdida de energía y fatiga, guardan importante relación con el dolor, por lo que su control es esencial en el manejo de la depresión.

• Los criterios diagnósticos de la depresión usados con otras poblaciones, no son del todo apropiados para evaluar al enfermo terminal, no siempre es posible distinguir la depresión de la tristeza al final de la vida, por ello algunos elementos como verbalizaciones, resignificación, conductas adaptativas, resiliencia y respuestas asertivas nos dan la pauta o pueden ser considerados indicadores de resultados positivos en el tema.

• Para lograr conductas adaptativas frente a los síntomas y signos asociados a la enfermedad, aporta en el trabajo grupal generalizar en relación a las formas de respuesta esperables y frecuentes, luego invitar al paciente que rescate de su historia de vida, experiencias que representan respuestas resilientes y refocalizadas como actitud de enfrentamiento.

• Los pacientes que asumen una participación activa en el control de síntomas obtienen mejores resultados que aquellos que permanecen pasivos o demandantes de fármacos.

• En relación a la experiencia del dolor frente a los procedimientos (limpiezas En relación a la experiencia del dolor frente a los procedimientos (limpiezas quirúrgicas, etc.), los pacientes refirieron que la intensidad fue menor, los ejercicios quirúrgicas, etc.), los pacientes refirieron que la intensidad fue menor, los ejercicios de respiración, funcionaron como catalizador en beneficio de la disminución del de respiración, funcionaron como catalizador en beneficio de la disminución del dolor en algunos casos y como distractor en otros, y aunque el dolor no se mitigará, dolor en algunos casos y como distractor en otros, y aunque el dolor no se mitigará, se pudo controlar la respuesta ansiosa que trae consigo el dolor agudo.se pudo controlar la respuesta ansiosa que trae consigo el dolor agudo.

• En cuanto al insomnio, los despertares nocturnos y el sueño superficial, estuvieron En cuanto al insomnio, los despertares nocturnos y el sueño superficial, estuvieron condicionados por situaciones externas que guardaban relación con el cuidado y condicionados por situaciones externas que guardaban relación con el cuidado y administración de fármacos, por ello fueron inevitables, por lo tanto no se logró un administración de fármacos, por ello fueron inevitables, por lo tanto no se logró un control efectivo del insomnio, pero si se logró una reinducción voluntaria al sueño control efectivo del insomnio, pero si se logró una reinducción voluntaria al sueño en los casos en los que se practicó técnicas de respiración. En el caso de los en los casos en los que se practicó técnicas de respiración. En el caso de los pacientes oncológicos, el dolor crónico y el factor ambiente físico se combinaban pacientes oncológicos, el dolor crónico y el factor ambiente físico se combinaban manteniendo y facilitando el insomnio.manteniendo y facilitando el insomnio.

• Aunque las técnicas de visualización de imágenes agradables son útiles, se debe Aunque las técnicas de visualización de imágenes agradables son útiles, se debe evitar asociarlas a tiempos pasados en goce de salud, estas imágenes evocan evitar asociarlas a tiempos pasados en goce de salud, estas imágenes evocan vivencias que estimulan emociones y pensamientos ambivalentes al repasar estos vivencias que estimulan emociones y pensamientos ambivalentes al repasar estos recuerdos, no son del todo favorables a la hora del sueño (surge la tristeza, el llanto recuerdos, no son del todo favorables a la hora del sueño (surge la tristeza, el llanto y luego el sueño por fatiga).y luego el sueño por fatiga).

• Las intervenciones psicoterapéuticas de apoyo, counselling individual o grupal Las intervenciones psicoterapéuticas de apoyo, counselling individual o grupal cuando se emplean por tiempo suficiente y, se controlan lo mejor posible los cuando se emplean por tiempo suficiente y, se controlan lo mejor posible los problemas médicos, tienen un efecto discreto o moderado para síntomas problemas médicos, tienen un efecto discreto o moderado para síntomas depresivos leves en pacientes terminales.depresivos leves en pacientes terminales.

• Las técnicas de respiración fueron las más aceptadas en la mayoría de los casos Las técnicas de respiración fueron las más aceptadas en la mayoría de los casos por la facilidad en su aplicación, siendo las más prácticas para controlar el dolor, por la facilidad en su aplicación, siendo las más prácticas para controlar el dolor, el insomnio y para tranquilizarse ante el deceso de un compañero.el insomnio y para tranquilizarse ante el deceso de un compañero.

• Otras técnicas como el collage y la pintura, facilitaron la representación gráfica Otras técnicas como el collage y la pintura, facilitaron la representación gráfica de estados emocionales, de la propia historia a través de la proyección, alivio y de estados emocionales, de la propia historia a través de la proyección, alivio y distracción del estrés.distracción del estrés.

LLos objetivos relacionados con la personalidad os objetivos relacionados con la personalidad

• En el grupo de investigación, se estableció los principales rasgos de personalidad de los En el grupo de investigación, se estableció los principales rasgos de personalidad de los integrantes, estos rasgos sobresalientes en una persona proporcionan una referencia integrantes, estos rasgos sobresalientes en una persona proporcionan una referencia útil para guiarnos en los acercamientos adecuados que nos permitieron entrevistarlos, útil para guiarnos en los acercamientos adecuados que nos permitieron entrevistarlos, interpretar sus demandas, desarrollar un vínculo adecuado, potenciar sus recursos e interpretar sus demandas, desarrollar un vínculo adecuado, potenciar sus recursos e integrarlos al grupo. La meta u objetivo en relación a la personalidad, no fue integrarlos al grupo. La meta u objetivo en relación a la personalidad, no fue modificarla, además debo indicar que no se registraron la existencia de trastornos, modificarla, además debo indicar que no se registraron la existencia de trastornos, rasgos excesivamente patológicos o totalmenterasgos excesivamente patológicos o totalmente desadaptativos, en esta situación fue desadaptativos, en esta situación fue necesario readministrar ciertos rasgos con la finalidad de favorecer la adaptación y necesario readministrar ciertos rasgos con la finalidad de favorecer la adaptación y desarrollo de la resiliencia.desarrollo de la resiliencia.

• Los rasgos de personalidad orientan los acercamientos de modo eficaz, cada paciente Los rasgos de personalidad orientan los acercamientos de modo eficaz, cada paciente tiene un estilo de respuesta a su padecimiento definido por la dinámica de su tiene un estilo de respuesta a su padecimiento definido por la dinámica de su personalidad, el acercamiento debe ser cuidadosamente observado, desatenderlo personalidad, el acercamiento debe ser cuidadosamente observado, desatenderlo dificulta el trabajo en grupo y privan en sí de los beneficios que brinda. Es necesario dificulta el trabajo en grupo y privan en sí de los beneficios que brinda. Es necesario potenciar la riqueza de los rasgos al servicio del crecimiento grupal. Para cada caso potenciar la riqueza de los rasgos al servicio del crecimiento grupal. Para cada caso siempre habrá que estimar los beneficios versus ineficacia de las intervenciones.siempre habrá que estimar los beneficios versus ineficacia de las intervenciones.

LLos objetivos relacionados con la personalidad os objetivos relacionados con la personalidad

• Cada ser humano configura e interpreta su realidad en base a la forma de vivir y Cada ser humano configura e interpreta su realidad en base a la forma de vivir y experimentar cada fenómeno, la aplicación de procedimientos técnicos desde experimentar cada fenómeno, la aplicación de procedimientos técnicos desde diversas formas de psicoterapia,diversas formas de psicoterapia, surge desde el constructivismo cuando la surge desde el constructivismo cuando la necesidad de reconstruir la realidad, aún con los elementos existentes, esto necesidad de reconstruir la realidad, aún con los elementos existentes, esto admite dar un nuevo significado a la experiencia y dar cabida a la resiliencia admite dar un nuevo significado a la experiencia y dar cabida a la resiliencia como respuesta y nueva competencia adquirida.como respuesta y nueva competencia adquirida.

• En relación a las técnicas retrospectivas, reminiscencias y remembranzas En relación a las técnicas retrospectivas, reminiscencias y remembranzas favorecen el autoconocimiento, la reconstrucción en base a las experiencias favorecen el autoconocimiento, la reconstrucción en base a las experiencias vividas, las técnicas narrativas, el uso de la metáfora le brindan al paciente la vividas, las técnicas narrativas, el uso de la metáfora le brindan al paciente la posibilidad de asociar la historia representada con la propia, desarrollando así posibilidad de asociar la historia representada con la propia, desarrollando así una narrativa sobre sí mismo, induciendo a la reflexión, al reproceso de una narrativa sobre sí mismo, induciendo a la reflexión, al reproceso de recuerdos, sucesos, personas significativas. Las técnicas de reestructuración recuerdos, sucesos, personas significativas. Las técnicas de reestructuración cognitiva, condujeron a sustituir creencias y superar acontecimientos negativos, cognitiva, condujeron a sustituir creencias y superar acontecimientos negativos, redirigiendo la atención a aspectos positivos de sus vivencias.redirigiendo la atención a aspectos positivos de sus vivencias.

• La intervención terapéutica y apoyo psicológico a enfermos terminales y adultos La intervención terapéutica y apoyo psicológico a enfermos terminales y adultos postrados, debe constituirse en un proceso establecido permanente dentro de postrados, debe constituirse en un proceso establecido permanente dentro de los cuidados paliativos en instituciones que se especializan en poblaciones los cuidados paliativos en instituciones que se especializan en poblaciones especiales como la investigada, es importante que el psicólogo mantenga una especiales como la investigada, es importante que el psicólogo mantenga una entrevista breve diaria con cada paciente, ya que permite observar la evolución entrevista breve diaria con cada paciente, ya que permite observar la evolución y atender otras demandas que surgen. y atender otras demandas que surgen.

• La intervención en resiliencia desde el enfoque integrativo, enmarcado en el La intervención en resiliencia desde el enfoque integrativo, enmarcado en el constructivismo debe implementarse en el contexto del abordaje al paciente constructivismo debe implementarse en el contexto del abordaje al paciente terminal, pues, su utilidad y validez quedó evidenciada en el presente trabajo.terminal, pues, su utilidad y validez quedó evidenciada en el presente trabajo.

• El personal de enfermería y auxiliares que asisten a los pacientes terminales, El personal de enfermería y auxiliares que asisten a los pacientes terminales, requieren de psicoeducación, evaluación del nivel de estrés, estrategias de requieren de psicoeducación, evaluación del nivel de estrés, estrategias de manejo ante situaciones estresantes, para optimizar su trabajo y evitar que el manejo ante situaciones estresantes, para optimizar su trabajo y evitar que el desconocimiento del tema repercuta en sus funciones y por ende en la atención desconocimiento del tema repercuta en sus funciones y por ende en la atención al paciente. al paciente.

• De los pacientes y los síntomas asociados, los beneficios y los efectos de los De los pacientes y los síntomas asociados, los beneficios y los efectos de los medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos) en caso de ser administrados, medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos) en caso de ser administrados, siempre deberán considerarse como adjuntos a una buena comunicación, apoyo siempre deberán considerarse como adjuntos a una buena comunicación, apoyo psicológico, escucha atenta, asesoramiento y nunca como un sustituto de los psicológico, escucha atenta, asesoramiento y nunca como un sustituto de los mismos. mismos.

• Sería importante que los alumnos de Universidades y Centros de Formación Sería importante que los alumnos de Universidades y Centros de Formación Superior al momento de realizar su trabajo práctico, busquen poblaciones Superior al momento de realizar su trabajo práctico, busquen poblaciones especiales como está, ya que representan grupos humanos descuidados por la especiales como está, ya que representan grupos humanos descuidados por la sociedad y el Estado, se debe fortalecer los programas de formación académica sociedad y el Estado, se debe fortalecer los programas de formación académica de especialistas involucrados y destinados a ofrecer una atención integral a estos de especialistas involucrados y destinados a ofrecer una atención integral a estos grupos. grupos.

• Las condiciones físicas de la institución, tanto para la actividad como para el Las condiciones físicas de la institución, tanto para la actividad como para el descanso, deben poseer características adecuadas en el caso específico del descanso, deben poseer características adecuadas en el caso específico del paciente terminal, se lo debe mantener activo de acuerdo a sus posibilidades de paciente terminal, se lo debe mantener activo de acuerdo a sus posibilidades de movimiento, propender a conservar su independencia, facilitar el ejercicio de movimiento, propender a conservar su independencia, facilitar el ejercicio de técnicas para el control del insomnio, dolor, ansiedad, generar un ambiente técnicas para el control del insomnio, dolor, ansiedad, generar un ambiente idóneo para el descanso y bienestar de los pacientes, repercute directamente en idóneo para el descanso y bienestar de los pacientes, repercute directamente en su calidad de vida.su calidad de vida.

OROR NOMBRENOMBRE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO EDADEDADHISTORIA DE HISTORIA DE

VIDA ASPECTOS VIDA ASPECTOS RELEVANTESRELEVANTES

PROFESIÓN PROFESIÓN OCUPACIÓNOCUPACIÓN

OBSERVACIÓOBSERVACIÓ

11 RUTHRUTH CáncerCáncer 2323 Empleada Empleada domésticadoméstica

FDPFDP(Falleció (Falleció durante el durante el proceso)proceso)Terapia Terapia individualindividual

22 NAPOLEÓNNAPOLEÓN CáncerCáncer 3838 Asistente en Asistente en abastoabasto

Terapia grupalTerapia grupal

33 SANDRASANDRA CáncerCáncer 5252RecolectorRecolectorrecicladora de recicladora de basurabasura

FDPFDPTerapia grupalTerapia grupal

44 VICENTAVICENTA CáncerCáncer 5353 AlcohólicaAlcohólica SecretariaSecretaria Terapia grupalTerapia grupal

55 RUPERTORUPERTO CáncerCáncer 5858Vendedor Vendedor ambulanteambulante

FDPFDPTerapia grupalTerapia grupal

66 EUCLIDESEUCLIDES CáncerCáncer 6262 ObreroObreroFDP Terapia FDP Terapia grupalgrupal

77 OLGAOLGA CáncerCáncer 7070 ModistaModista Terapia grupalTerapia grupal

88 FRANCISCAFRANCISCA DiabetesDiabetes 5858Expendio informal Expendio informal de alimentosde alimentos

Terapia grupalTerapia grupal

99 MARGARITAMARGARITA DiabetesDiabetes 6464Expendio informal Expendio informal de alimentos de alimentos

FDP Terapia FDP Terapia grupalgrupal

1010 WALTONWALTON DiabetesDiabetes 7575 ExtranjeroExtranjero Músico Músico (FDP) Terapia (FDP) Terapia grupalgrupal

1111 PEDROPEDRO CuadripléjicoCuadripléjico 3333 AlcohólicoAlcohólico Comercio informalComercio informal Terapia Terapia individualindividual

1212 CHARLESCHARLES ParapléjicoParapléjico 4242 Marino/ CocineroMarino/ CocineroCambio de Cambio de InstituciónInstituciónTerapia grupalTerapia grupal

1313 JHONYJHONY CuadripléjicoCuadripléjico 4343 CárcelCárcel Comerciante Comerciante informalinformal

Terapia grupalTerapia grupal

1414 MARUJAMARUJA HemipléjicaHemipléjica 5656Expendio informal Expendio informal de alimentosde alimentos

Terapia grupalTerapia grupal

1515 GLORIAGLORIA ArtritisArtritis 5656 Empleada Empleada domésticadoméstica

Terapia grupalTerapia grupal