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DEL ASEGURAMIENTO
Entidades territoriales
Jairo Raffán Mosquera
CONSTITUCIÓN POLITICA
ARTICULO 49.
La atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, al cual lecorresponde:
Garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, proteccióny recuperación de la salud.
Organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantesconforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidadesprivadas, y ejercer su vigilancia y control.
Establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y losparticulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condicionesseñalados en la ley.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de sucomunidad.
Jairo Raffán Mosquera
FUNDAMENTO LEGAL
Ley 100 de 1993
Ley 1122 de 2007
Decreto 1020 de 2007
Ley 1438 de 2011
Decreto 971 de 2011
Conpes social 148 de 2012
Jairo Raffán Mosquera
ESTRUCTURA JURÍDICA DEL SISTEMA
REGÍMENES:
Contributivo (Para personas con capacidad de pago)
Subsidiado (Para personas sin capacidad de pago)
PARTICIPANTES EN EL SISTEMA:
Afiliados al régimen contributivo
Afiliados al régimen subsidiado
Participantes vinculados
Jairo Raffán Mosquera
REGIMEN SUBSIDIADO
Es el mecanismo mediante el cual la poblaciónmás pobre del país, sin capacidad de pago,tiene acceso a los servicios de salud a travésde un subsidio que ofrece el Estado.
Arts. 156, 157 y 211 y ss de Ley 100 de 1993.
Jairo Raffán Mosquera
ASEGURAMIENTO EN SALUD
El asegurador (EPS) asume el riesgo en salud transferido por el
usuario, para lo cual tiene que:
Administrar el riesgo financiero
Gestionar el riesgo en salud.
Articular los servicios que garantice el acceso efectivo.
Garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.
Representar al afiliado ante el prestador y los demás actoressin perjuicio de la autonomía del usuario.
(Inciso 1°, Art. 14, Ley 1122/07)
Jairo Raffán Mosquera
BENEFICIARIOS DEL ASEGURAMIENTO
Pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienencapacidad de cotizar.
Deben estar clasificadas en los niveles I, II y III del Sistema deSelección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN),siempre y cuando no estén en el régimen contributivo.
El POS: Subsidio total está definido en el Acuerdo 029 del2001 de la CRES.
Jairo Raffán Mosquera
DIRECCION DEL SISTEMA
El Sistema General de Seguridad Social en Salud está bajo la orientación yregulación del Presidente de la República y del Ministerio de la ProteccionSocial.
El Presidente de la República podrá delegar las funciones de inspección yvigilancia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en elMinisterio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud yen los jefes de las entidades territoriales.
El Superintendente Nacional de Salud podrá celebrar convenios con las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud para facilitar el ejercicio de sus funciones.
Jairo Raffán Mosquera
AUTORIDADES DEL SISTEMA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES).
Jairo Raffán Mosquera
COMISION DE REGULACION EN SALUD “CRES”
Unidad administrativa especial, con personería jurídica, autonomíaadministrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la ProtecciónSocial.
Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
Definir y revisar el listado de medicamentos esenciales y genéricos.
Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen.
Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, susbeneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
Definir los criterios para establecer los pagos moderadores.
Definir el régimen para el reconocimiento y pago de las incapacidadesoriginadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad.
Establecer y actualizar un sistema de tarifas del manual de tarifas mínimas .
Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juiciosean requeridos en el ámbito de la salud. (Art. 3, Ley 1122/07)
Jairo Raffán Mosquera
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
Formular y adoptar las políticas, estrategias, programas y proyectos parael Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con losplanes y programas de desarrollo económico que apruebe el Congreso dela República.
Dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y elcontrol de los factores de riesgo.
Expedir las normas administrativas para las EPS, IPS y por las direccionesseccionales, distritales y locales de salud.
Formular y aplicar los criterios de evaluación de la eficiencia en la gestiónde las EPS, IPS y por las direcciones seccionales, distritales y locales desalud.
Jairo Raffán Mosquera
COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS
Preparar los estudios y propuestas que requiera el Consejo Territorial deSeguridad Social de Salud en el ejercicio de sus funciones.
Administrar los recursos del subsidio para la población más pobre yvulnerable en los términos previstos en la presente ley.
La inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas,científicas, administrativas y financieras que expida el Ministerio de Salud,sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a lasdemás autoridades competentes.
Art. 173 de la Ley 100/93
Jairo Raffán Mosquera
COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS
De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Socialen Salud
Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la poblaciónpobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a talfin.
Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción yseleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo lasdisposiciones que regulan la materia.
Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo delSistema General de Seguridad Social en Salud de las personas con
capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes. (Art. 44-2, Ley
715/01)
Jairo Raffán Mosquera
ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN
Artículo 216, Ley 100/93
Numeral1°: “Las direcciones locales, Distritales o Departamentales de
salud suscribirán contratos de administración del subsidio con lasEntidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio.Estos contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad yGarantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen parael efecto.”
Derogado por el artículo 145 de la Ley 1438/11
Jairo Raffán Mosquera
SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Inspección: Conjunto de actividades y acciones encaminadas alseguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de SeguridadSocial en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manerapuntual la información que se requiera sobre la situación de los serviciosde salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas avigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito desu competencia.
Ej: Visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones deinterés general o particular y la práctica de investigacionesadministrativas.
Art.35, Ley 1122/07
Jairo Raffán Mosquera
INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Vigilancia: Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional deSalud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque lasentidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación delservicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetosde vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con lasnormas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud parael desarrollo de este.
Control: Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional deSalud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de lasituación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica,científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar lasactuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción opor omisión.
Jairo Raffán Mosquera
LEY 1438 DE 2011
Jairo Raffán Mosquera
OBJETO
El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, a través de un modelo de prestación del serviciopúblico en salud que en el marco de la estrategia AtenciónPrimaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, lasinstituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud yla creación de un ambiente sano y saludable, que brindeservicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde elcentro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes enel país.
Art. 1, Ley 1438/11
Jairo Raffán Mosquera
ADMINISTRACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el
seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción,garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.
El Ministerio de la Protección Social girará directamente, a nombre de lasEntidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación a las EntidadesPromotoras de Salud, o podrá hacer pagos directos a las Instituciones Prestadorasde Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el GobiernoNacional. (…)
Parágrafo transitorio. Los distritos y los municipios de más de cien mil habitantes(100.000) podrán continuar administrando los recursos del Régimen Subsidiadohasta el treinta y uno (31) de diciembre de 2012.
Ver: Art. 29, Ley 1438/2011. Decreto 971 de 2011, Resolución 2320 de 2011 y Resolución4182 DE 2011.
Jairo Raffán Mosquera
SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
La Superintendencia Nacional de Salud se desconcentrará y podrá delegarsus funciones a nivel departamental o distrital, por conveniointeradministrativo con las direcciones departamentales o distritales desalud, acreditadas, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de laCalidad.
Las direcciones departamentales o distritales de salud, presentarán enaudiencia pública semestral y en los plazos que la Superintendenciaestablezca, los informes que esta requiera
La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegar la facultadsancionatoria para que las entidades del nivel departamental o distritalsurtan la primera instancia de los procesos que se adelanten a lasentidades e instituciones que presten sus servicios dentro del territorio desu competencia. (Art. 118 de la Ley 1438/11)
Jairo Raffán Mosquera
SEGIMIENTO Y CONTROL
Las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan contodas sus obligaciones frente a los usuarios.
De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, éstas seránobjeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para quesubsanen los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la SuperintendenciaNacional de Salud, los informes correspondientes.
La vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte denovedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para laprestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a lared prestadora de servicios, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en laprestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención,así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sinperjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes. (Art.14Decreto 971/11)
Jairo Raffán Mosquera
AUDITORIA
La auditoria tiene como objeto velar por el cumplimiento:
Del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados.
Del acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.
La Superintendencia Nacional de Salud:
Acreditará empresas de interventoría con los cuales contratarán losmunicipios mediante concurso de méritos.
Ejercerá vigilancia sobre el proceso y ejecución de esta contratación.
Nota: Está pendiente de reglamentación la auditoria.
Jairo Raffán Mosquera
SUJETOS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
• Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivoy Subsidiado.
• Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de lasfunciones de aseguramiento, la inspección, vigilancia ycontrol, la prestación de servicios de salud y demásrelacionadas con el sector salud.
• Los prestadores de servicios de salud públicos, privados omixtos.
Jairo Raffán Mosquera
NOVEDADES
La universalización del aseguramiento: Todos los residentes en el paísdeberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(Art. 32)
Mecanismo de recaudo y giro de los recursos del Régimen Subsidiado.(Art. 31)
Aseguramiento en territorios con población dispersa geográficamente.(Art. 30)
Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo depago por capitación para los servicios de baja complejidad. (Art. 52.1)
Jairo Raffán Mosquera
