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RESUMEN

Diversos tipos de psicoterapia han sido utilizados endermatología. Muchos pacientes con dermatosis cróni-cas, invalidantes o inestéticas se benefician de un apoyopsicoterapeútico básico, que puede realizar el propiodermatólogo: mantener una actitud empática, favorecerla expresión emocional, mantener la esperanza de mejo-ría clínica con otros tratamientos o las expectativas en lainvestigación futura, reforzar las redes de cuidado socialy familiar de los pacientes, mantener un vínculo afectivoestable del paciente dermatológico crónico con el perso-nal médico y de enfermería, etc. También se han utiliza-do técnicas más especializadas con buen resultado:modificación de conducta (tricotilomanía, trastorno dis-mórfico corporal), grupos de autoayuda (acné, alopeciaareata, psoriasis), técnicas cognitivas, dinámicas, etc.

En cuanto a los tratamientos psicofarmacológicos, lasbenzodiacepinas pueden ser útiles en los trastornos adap-tativos que acompañan y/o preceden a las reagudizacio-nes de algunas dermatosis, y pueden ser también fácil-mente manejadas por el propio dermatólogo. Losantidepresivos tricíclicos están bien documentados en lostrastornos dermatológicos, consiguiendo una acciónsedativa y antipruriginosa por sus efectos anticolinér-gicos, antiH1 y antiH2. Los Inhibidores Selectivos de laRecaptación de Serotonina (ISRS), menos documen-tados, son sin embargo de más fácil manejo para el der-matólogo. Su eficacia ha sido contrastada en la tricotilo-manía, trastorno dismórfico corporal y alopecia areata.Los nuevos antipsicóticos (risperidona, olanzapina, que-tiapina) son útiles en el delirio de parasitación, aunquedeben mantenerse a largo plazo, ya que la recaída es lanorma tras la retirada. Por último, los reguladores delhumor presentan con frecuencia efectos indeseables en lapiel: erupciones acneiformes, exacerbación del psoriasisy alopecia con las sales de litio; lesiones maculopapulo-sas, que pueden progresar hasta un síndrome de Stevens-Johnson, con carbamacepina; alopecia con valproico.

PALABRAS CLAVE: Psicodermatología. Psicosomáti-ca. Psiquiatría-de-Enlace. Psicoterapia. Psicofármacos.

ABSTRACT

Some kinds of psychotherapeutic techniques have beenused in dermatology. Many patients affected of chronic,disabling or nonaesthetic cutaneous diseases could obtainbenefit from a basic supportive psychotherapy: maintai-ning an empatic attitude, to strenght emotional expressionof the patient, supporting future hopes of clinical improve-ment (future treatments, research, etc.), to strenght socialand family support, and to get a nursing link for chroniccutaneous patients. Indeed, this basic support could bedeveloped by dermatologist. Specialized psychotherapyhave been also indicated in dermatology with good results:behavioural techniques (trichotillomania, body dysmor-phic disorder), self-help groups (acne, alopecia areata, pso-riasis), cognitive and psychoanalytic approaches, etc.

Changing to psychopharmacology, benzodiazepinescould be prescribed in adjustment disorders related withrecurrences of some skin diseases. Dermatologistscould easily using benzodiazepines. Some studies sug-gest that tryciclyc antidepressants may play a sedativeand antipruritic effect, related with their anticholinergicand antiH1/ antiH2 pharmacodinamic actions. The pres-cription of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs) could be eassier to use for dermatologist, butthere are less positive studies with these drugs in derma-tology. However, the indication of SSRIs in trichotillo-mania and body dysmorphic disorder is clear. New aty-pical antipsychotics (risperidone, olanzapine,quetiapine) must be prescribed for a long time in delu-sion of parasitosis. Recurrence of delusional thoughtsare the rule if dyscontinuation. Mood stabilizers like lit-hium present frequently cutaneous side effects: acne-like lesions, psoriasis recurrences and alopecia. Carba-mazepine has been related with maculopapular lesions,which can evolving to Stevens-Johnson syndrome. Alo-pecia is also common with valproic acid.

KEY WORDS: Psychodermatology. Psychosomatics.Consultation-Liaison Psychiatry. Psychotherapy. Psy-choactive-drugs.

0213-0599/00/16.10/401ANALESDE PSIQUIATRIACopyright © 2000 ARAN EDICIONES, S. A.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid)Vol. 16. N.º 10, pp. 401-406, 2000

Correspondencia: Sergio Ruiz Doblado. Hospital de la Merced. Avda. Constitución, 2. 41640 Osuna. Sevilla. E-mail: sergioruiz@ozu.es

Psicodermatología: de la emoción a la lesión (IV):Psicofarmacología, psicoterapia y dermatología

M. J. GARCÍA HERNÁNDEZ*, S. RUIZ DOBLADO**, R. CABALLERO ANDALUZ***

*Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Facultad de Medicina. Sevilla. **Unidad de Psiquiatría de Enlace/Hospital de Día. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla. ***Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.

INTRODUCCIÓN

En las secciones previas de esta revisión nos ocu-pamos de las bases biológicas, psicosociales, clíni-cas y terapeúticas de la Psicodermatología (I), de lostrastornos psiquiátricos primarios que cursan consíntomas dermatológicos (II), y de las enfermedadesdermatológicas que presentan alta comorbilidad psi-quiátrica (III). Nos ocuparemos a continuación delpapel de la psicoterapia y los psicofármacos en Psi-codermatología, así como de los efectos indeseablesdermatológicos de los psicofármacos.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS ENDERMATOLOGÍA

Diversos tipos de tratamiento psicoterapéuticohan sido utilizados en Dermatología con mayor omenor éxito. Muchos pacientes con dermatosiscrónicas, invalidantes o inestéticas, se beneficiande un apoyo psicoterapéutico básico que puederealizar el propio dermatólogo (1-3): situarse en ellugar del paciente (actitud empática), favorecer laexpresión emocional, mantener la esperanza demejoría clínica con otros tratamientos o derivadade los resultados de la investigación futura, refor-zar las redes sociales y familiares de cuidados delos pacientes, aportar información sobre la enfer-medad, mantener un vínculo emocional más omenos estable del paciente crónico con el personalde enfermería, etc. Con una mayor profundidad yen pacientes dermatológicos crónicos con unacapacidad de introspección suficiente, la orienta-ción psicoterapéutica de corte humanista puedeser de gran utilidad. El referente teórico podemosencontrarlo, entre otros, en las teorías de Rogers ysu psicoterapia centrada en el cliente.

Estas concepciones teóricas fueron elaboradaspor Rogers entre 1938 y 1950, primero bajo ladesignación de “terapia no directiva” y sólo des-pués (sobre 1951) como “psicoterapia centrada enel cliente” (4). Rogers es una de las personalidadesrectoras de la psicología humanista, modalidad quecentra su actuación en conceptos como los deencuentro humano, crecimiento de la personalidad,confianza en las tendencias de autocuración psíqui-ca y libertad personal (4). El hombre íntegro, segúnRogers, no debe intervenir en la vida de los seres,tampoco se les impone, los respeta, y ayuda a losdemás a alcanzar su libertad. Rogers fue un psicote-rapeuta especialmente preocupado por la compro-bación empírica de los elementos terapéuticos de sutécnica, la estadística y la investigación experimen-tal, hecho que, por desgracia, no ha tenido grandifusión. Junto a los terapeutas de la conducta, fueuno de los primeros que estimuló la realización deestudios experimentales y confección de escalas

(4). No en vano recibió la mayor parte de su forma-ción como psicólogo en el mismo instituto en queWatson había elaborado, en 1913, su manifiestoconductista. Sus raíces teóricas se completan con lafilosofía existencialista de Kierke-gaard, la terapiagestáltica de Lewin y la psicología dinámica deOtto Rank, que insistía en que el paciente debía serresponsable de su propia vida y de la realidad crea-da por él mismo (4). Los elementos prácticos en loscuales se sustenta la aplicación de la terapia centra-da en el cliente son, entre otros (4):

—Ofrecer al paciente una situación en la quepueda sentirse seguro y amparado, con orientaciónpermisiva y no directiva.

—Sustentación de la relación médico-enfermoen la calidez, la simpatía y la aceptación comoactitudes básicas.

—Responsabilidad del paciente sobre sus pro-pios actos. El médico debe crear un clima en el queel paciente pueda irse descubriendo a sí mismo ytomar sus propias decisiones.

—El papel del médico es, por tanto, asistir alpaciente para que alcance una elevada percepciónde sí mismo y una reflexión sobre su mundo desentimientos (autoexploración).

—El terapeuta debe ser íntegro, coherente y per-cibido con autenticidad por el enfermo (congruenteconsigo mismo).

—La tendencia al crecimiento personal y laactualización es algo inherente al ser humano. Elcrecimiento, maduración o enriquecimiento vitalnecesita que el medio ofrezca un clima físico y psí-quico adecuado, que es el que debe constituir elmarco de la relación médico-enfermo.

—La autenticidad del médico, entendida comocongruencia, “no tener fachada” o sinceridad con-sigo mismo, presupone una personalidad maduradel mismo. En este caso, como lo que interesa es la“sustancia humana” del médico, resulta difícil deaprender o de mejorar mediante el entrenamiento.El tono de voz, la mímica, la gestualidad, la espon-taneidad y sinceridad en las reacciones, etc. sonaquí fundamentales para conseguir una buena rela-ción médico-enfermo, punto cardinal del trata-miento.

—La verbalización o exteriorización de los sen-timientos por parte del enfermo permitirá al médi-co “ver el mundo con los ojos del paciente”, com-prenderlo y situarse en su lugar. El sistema devalores y marco de referencia del paciente seránasí más accesibles a la comprensión del médico.

En cuanto a técnicas psicoterapéuticas másespecializadas, se ha documentado la eficacia delas técnicas de modificación de conducta en lostrastornos del control de los impulsos y los trastor-nos del espectro obsesivo compulsivo, fundamen-talmente en la tricotilomanía (5-9) y el trastornodismórfico corporal (10-12). En enfermedades der-

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matológicas de alta comorbilidad psiquiátricacomo la dermatitis atópica, la psoriasis, el acné y laalopecia areata se han descrito buenos resultadoscon técnicas de orientación diversa, dirigidas enesencia a reducir la ansiedad (relajación, técnicasconductuales de inoculación de estrés, psicotera -pias introspectivas cognitivas y/o dinámicas, etc.)y los síntomas depresivos (psicoterapias cogniti -vas de Beck, terapia racional emotiva de Ellis,terapia interpersonal) (13,14). En un reciente estu-dio de seguimiento a 5 años de 64 enfermos condermatosis crónicas e intratables (fundamen-talmente dermatitis atópicas y psoriasis graves), seha documentado de manera clara la eficacia de lapsicoterapia asociada al tratamiento dermatológi-co, lo que se traduciría en la mejoría de un 60-70%de los casos (15). Estos enfermos crónicos puedentambién obtener gran beneficio de los grupos deautoayuda, que se han utilizado con éxito en elpsoriasis, el acné y la alopecia areata, entre otros.

TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS ENDERMATOLOGÍA

Las elevadas tasas de comorbilidad (trastornosadaptativos, de ansiedad, afectivos y fobia social:ver parte III “Enfermedades dermatológicas conalta comorbilidad psiquiátrica”) dejan poco espa-cio para la duda sobre la necesidad de tratamientopsicofarmacológico. Posiblemente, muchosenfermos dermatológicos que se beneficiarían deun tratamiento psicofarmacológico no lo reciben,bien sea por el infradiagnóstico de los trastornospsiquiátricos comórbidos, bien por la resistenciade algunos dermatólogos al uso de drogas psico-activas. A nuestro juicio, el dermatólogo mediodebería estar familiarizado con el uso de al menosun principio activo del grupo de los ansiolíticos yotro de los antidepresivos. Esto mejoraría sensi-blemente el manejo terapéutico de algunas der-matosis de frecuente presentación en la clínicad i a r i a .

Las benzodiacepinas pueden ser útiles para tra-tar los trastornos adaptativos ansiosos que acompa-ñan en ocasiones a las recaídas de muchas derma-tosis. El empleo de benzodiacepinas de semividalarga, en monodosis nocturna y durante periodoscortos de tiempo (algunas semanas) puede resultareficaz a dos niveles: disminución de la ansiedadasociada a la recaída, y modulación de factoresinmunes, que condicionarían la evolución de lapropia enfermedad dermatológica. Las recaídas delacné, los brotes de alopecia areata (16) y los sín-dromes de disestesia cutánea (quemazón, prurito,“scalp syndrome”) (17), son buenos ejemplos detrastornos en los que las benzodiacepinas puedenser útiles.

Los a n t i d e p re s i v o s han sido profusamente utiliza-dos en Dermatología. Aparte de su mecanismo deacción a nivel central, otras acciones periféricas hansido relacionadas con su eficacia en las enfermeda-des de la piel (18-22): acciones antihistamínica H1 yH2, anticolinérgica, interferencia en la producciónperiférica de serotonina por parte de las células ceba-das, inhibición de la respuesta a prostaglandinas ysustancia P en la piel, modulación de respuestasvasoactivas, etc. Recientemente, algunos trabajos(23,24) han señalado que la inhibición de la protein-quinasa C producida por los antidepresivos y antipsi-cóticos en la piel podría ser un factor relevante enesta acción periférica. De este modo, las drogas psi-coactivas lipofílicas evitarían, al inhibir ese enzima,la fosforilación de sustratos exógenos y proteínasendógenas a nivel cutáneo, actuando a través de loscanales de calcio como segundos mensajeros.

TABLA I

PSICOFÁRMACOS Y DERMATOLOGÍA

—Muchos pacientes que podrían beneficiarse deluso de psicofármacos no los reciben: ¿infradiag-nóstico de la comorbilidad psiquiátrica? ¿resis-tencias al uso de drogas psicoactivas?

—Las benzodiacepinas pueden ser de utilidad enlos síntomas adaptativos que acompañan a losbrotes de algunas enfermedades dermatológicas.

—Los antidepresivos tricíclicos presentan comoventajas sus acciones antihistamínica H1, H2 yanticolinérgica, por lo que tienen efecto sedativoy antipruriginoso. Su experiencia de uso en Der-matología es también más dilatada (amitriptili-na, doxepina).

—Los ISRS requieren menor vigilancia, no preci-san titular escalonadamente las dosis y su mane-jo es más fácil para el dermatólogo. Su eficaciaha sido contrastada en trastornos como la tricoti-lomanía y el trastorno dismórfico corporal.

—Los nuevos antipsicóticos (risperidona, olanza-pina, quetiapina) pueden ser de utilidad en eldelirio de parasitación, ya que aportan un perfilfavorable de efectos indeseables en pacientes decumplimiento difícil.

—Las sales de litio y otros reguladores del humor(carbamacepina, valproico) presentan con relati-va frecuencia efectos indeseables cutáneos.

—El litio puede exacerbar la psoriasis y la der-matitis seborreica, provocar alopecia, erupcio-nes acneiformes o hiperqueratosis folicular.

Los antidepresivos tricíclicos tienen la ventajade sus acciones antiH1, H2 y anticolinérgica, porlo que actúan como sedantes y antipruriginosos,

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pero su manejo es más complicado para el derma-tólogo por la necesidad de escalonar las dosis,efectos indeseables, escaso índice terapéutico, etc.Doxepina y amitriptilina son los fármacos másestudiados (18,25-27). Su capacidad antihistamíni-ca y sedante aportaría ventajas respecto a los ISRSen el tratamiento del prurito generalizado, crónicoo resistente, la urticaria, la dermatitis atópica y eleczema (28). El manejo de los Inhibidores Selecti -vos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) esmucho menos complejo para el dermatólogo,requiere menor vigilancia de efectos secundarios yno precisa escalonar la dosis. Su manejo más segu-ro en pacientes con enfermedades somáticas debase y su menor toxicidad en sobredosis convier-ten así a los ISRS en un grupo a considerar (18).Los ISRS han sido utilizados con éxito en trastor-nos psiquiátricos primarios con manifestacionesdermatológicas como el trastorno dismórfico cor-poral (29-33) y la tricotilomanía (34-37), pero tam-bién podrían ser útiles en enfermedades dermatoló-gicas primarias como la alopecia areata (22). Unreciente estudio doble ciego ha documentado quemoclobemida, un Inhibidor Reversible de laMonoaminooxidasa tipo A (RIMA), puede mejorarla evolución del psoriasis a medio plazo si se aso-cia al tratamiento corticoideo tópico (38). Venlafa-xina, un Inhibidor de la Recaptación de Nora -drenalina y Serotonina (IRNS), ha demostradotambién su utilidad en el tratamiento de la tricotilo-manía (39). Finalmente, la depresión mayor, consi-derada como una complicación evolutiva de laenfermedad dermatológica, puede también ser tra-tada en muchos casos por el propio dermatólogo.Nos decantaríamos aquí por el uso de ISRS, demanejo más simple. La presencia de síntomasseveros, la ausencia de respuesta tras 4-6 semanasde tratamiento a dosis eficaces y la existencia deideas suicidas, serían, fundamentalmente, las indi-caciones de derivación ineludible al psiquiatra(18).

Si el dermatólogo puede y debe familiarizarsecon el uso de algún ansiolítico y de algún antide-presivo, no pensamos lo mismo cuando se trata deantipsicóticos. El delirio de parasitación, el deliriohipocondríaco como evolución del trastorno dis-mórfico y la tricotilomanía resistente, son las indi-caciones fundamentales de los antipsicóticos enesta área (33,37,40). Los nuevos antipsicóticos atí-picos (risperidona, olanzapina, quetiapina) puedenconvertirse en los fármacos de elección por su per-fil de seguridad y efectos indeseables, aunque losestudios existentes hasta la fecha sólo incluyenseries pequeñas y se precisa mayor documentación(33,41). Si el dermatólogo se ve obligado a seguirineludiblemente al paciente por su resistencia aacudir al psiquiatra, como sucede con frecuenciaen el delirio de parasitación, el tratamiento antipsi-

cótico debería ser supervisado por el psiquiatra deenlace.

EFECTOS INDESEABLES DERMATOLÓGICOS DE LOSFÁRMACOS PSICOACTIVOS

Las primeras generaciones de psicofármacos(fenotiacinas clásicas, antidepresivos tricíclicos,etc.) producían eventualmente efectos secundariostipo fotosensibilización e hiperpigmentación. Lafrecuencia de presentación de estos efectos inde-seables se ha visto reducida, afortunadamente, conlas últimas generaciones de drogas psicoactivas(ISRS, nuevos antidepresivos, antipsicóticos atípi-cos). Blanch (14) recoge un listado de efectosindeseables dermatológicos descritos para los anti-depresivos, antipsicóticos y benzodiacepinas:

1. Antidepresivos: vasculitis cutáneas y acné(maprotilina); necrolisis epidermotóxica (amoxa-pina, mianserina, fluoxetina); dermatitis exfoliati-va (imipramina); vasculitis leucocitoclástica (tra-zodona, fluoxetina); necrosis de glándulassudoríparas (amitriptilina); hiperpigmentacióncutánea, pápulas, petequias, urticaria, prurito (fluo-xetina), etc.

2. Antipsicóticos: pigmentación azul-grisácea(clorpromacina); síndrome lupus-like y anticuer-pos antinucleares en tratamientos prolongados conantipsicóticos; reacciones de hipersensibilidadurticariformes; dermatitis seborreica; eritema mul-tiforme, etc.

3. Benzodiacepinas: exacerbación de las porfi-rias, hiperpigmentación, lesiones ampollosas,necrolisis epidermotóxica (42), fotosensibilización(alprazolam, tetrazepam), etc. (43,44).

En cuanto a las sales de litio, se conoce desdeantiguo su relación con efectos indeseables en lapiel y/o exacerbación de algunas enfermedadesdermatológicas como la psoriasis y la dermatitisseborreica. De los psicofármacos usados en laactualidad, tal vez sean las sales de litio las quecon más frecuencia originen secundarismos en lapiel y el pelo. La frecuencia de estas alteracionesse ha situado en el 1% de los pacientes (45). Elmecanismo por el cual el litio produce alteracionesen la piel es desconocido, pero se sabe que pacien-tes con litemias dentro del rango terapéutico pre-sentan depósitos de litio en la epidermis, dermis ytejido adiposo (45). Ello puede dar origen a lesio-nes maculopapulares pruriginosas de distribucióndifusa (45). El litio puede también desencadenarun primer brote de psoriasis o agravar un psoriasispreexistente. Debe considerarse la discontinuacióndel tratamiento con litio si las lesiones son severaso resistentes a los tratamientos convencionales. Sehan descrito gran variedad de formas clínicas depsoriasis en los pacientes en tratamiento con litio,

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aunque las más frecuentes son la forma generaliza-da, la palmoplantar y la forma eritrodérmica (45).La dermatitis seborreica también puede ser exacer-bada por el tratamiento con litio. La hiperquerato-sis folicular, que consiste en el taponamiento de losorificios foliculares por tapones córneos, y queafecta fundamentalmente a los muslos, nalgas, bra-zos y abdomen, también ha sido descrita en lospacientes en tratamiento con este regulador delhumor (45).

Las erupciones acneiformes, otro efecto inde-seable relacionado con el litio, suelen afectar aregiones que no lo hacen normalmente en el acnévulgar, y pueden persistir largo tiempo. En su trata-miento pueden usarse peróxido de benzoilo, anti-bióticos tópicos o isotretinoína. A veces es necesa-ria la discontinuación del tratamiento con litio. Ellitio también puede producir alteraciones unguea-les similares a las que aparecen en la psoriasis(45).

Por último, la alopecia es la más frecuente de lasalteraciones dermatológicas en los pacientes entratamiento con litio, ya que puede afectar a un 6%de los mismos. Puede ser de patrón difuso o en pla-cas, y a veces puede afectarse también el vello cor-poral, aunque esto último no es frecuente (45). Enmuchas ocasiones, la alopecia mejora o regresaespontáneamente sin necesidad de discontinuar eltratamiento, aunque a veces no sucede así. Otrosefectos indeseables descritos anecdóticamente son

la dermatitis perioral, el síndrome lupus-like, ede-mas en extremidades inferiores, petequias y vascu-litis (45).

Los reguladores del humor de uso más recientecomo carbamacepina y valproico pueden producirsíntomas dermatológicos muy diversos. El más fre-cuente efecto indeseable de carbamacepina en la pielconsiste en lesiones maculopapulosas pruriginosas,que suelen aparecer entre 1 y 3 semanas tras iniciarel tratamiento (46). Habitualmente, las lesiones sonbenignas y autolimitadas, aunque el cuadro puedeprogresar a dermatitis exfoliativa, eritema multifor-me o síndrome de Stevens-Johnsons, obligando enestos casos a la discontinuación inmediata del trata-miento (46). En algunos pacientes se ha reiniciadodespués el tratamiento sin problemas, aunque enotros reaparecen las lesiones. Algunos autores acon-sejan, en este último supuesto, asociar una pauta de40 mg/día de prednisona (46), aunque lo más razona-ble es cambiar a otro regulador del humor. En cuantoa valproico, se sabe que este fármaco puede provocaralopecia entre un 5 y 10% de los pacientes. Ta m b i é nse han descrito casos raros de pérdida completa delpelo del cuero cabelludo y/o vello corporal (46). Laaparición de petequias y otros síntomas dermatológi-cos de alteraciones de la coagulación debe orientar ala búsqueda de una afectación subyacente del siste-ma hematopoyético, que se ha descrito también paraeste principio activo, sobre todo a dosis altas.

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406 M. J. GARCÍA HERNÁNDEZ ET AL AN. PSIQUIATRIA

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