Cartas al Director 169

Descripción de un caso de intoxicaciónpor Paraquat

Presentation of a Case of Paraquat Poisoning

Sr. Director:

El Paraquat es un herbicida de contacto que ha sido em-pleado en ocasiones con nes autolíticos. La ingesta de 40 mg/kg produce una intoxicación grave, con tasa de mor-talidad del 80%1. Su absorción puede ser por vía respirato-ria, cutánea, ocular y digestiva, entre otras2. La absorción gastrointestinal es baja (< 10%), pero con alta toxicidad. Tras la ingesta alcanza su pico plasmático en 2-4 h, con una semivida de 5 h. Presenta un alto volumen de distribución (1,2-1,6 l/kg) e importante acumulación en los tejidos, es-pecialmente de los pulmones, los riñones y el hígado, que actúa como reservorio. Su eliminación es renal. Estas ca-racterísticas condicionan que las medidas para frenar la absorción o acelerar la eliminación sólo sean e caces si se aplican tempranamente.

La clínica dependerá de la vía de entrada, la dosis y el tiempo de evolución. En el aparato digestivo causa in ama-ción, edema y ulceración, con vómitos y diarrea. Una vez en los tejidos, produce necrosis hepatocelular, insu cien-cia renal aguda, necrosis miocárdica, arritmias, agitación o convulsiones, así como destrucción de neumocitos con brosis pulmonar de rápida evolución3.

Presentamos el caso de un varón de 27 años que ingirió 80-100 ml de Paraquat al 20% (16-20 g) con nes autolíticos; 1 h después, llegó al hospital con sudoración, vómitos y diarrea. De inmediato se realizó lavado gástrico con carbón activado. En la analítica destacaban hipertransaminase-mia (AST, 96 U/ml; ALT, 72 U/ml), trombocitosis (459.000/ml), leucocitosis (17.090/ml), disminución del bicarbonato (16,9 mmol/l) y creatinina en 1,2 mg/dl.

Una hora después ingresó en la unidad de reanimación, donde inmediatamente se inició hemoperfusión con carbón activado, que se tuvo que suspender a las 3 h por trombo-citopenia (37.000/ml) y anemia (6 g/dl). Se pasó a hemo- ltración venovenosa continua (HFVVC) a muy altos ujos (160 ml/kg/h). Se añadió al tratamiento N-acetilcisteína, vitaminas C y E e inmunosupresores (ciclofosfamida y me-tilprednisolona seguido de dexametasona), si bien el trata-miento inmunosupresor no se comenzó hasta el día 13. Sólo se pudo realizar determinaciones de Paraquat en líquido de ultra ltrado, sin encontrarse trazas del tóxico en muestras del primer día.

Durante los primeros 4 días, el paciente presentó anuria. Tras la retirada el sexto día de la HFVVC, se hizo mani esta una insu ciencia renal aguda (creatinina, 4,4 mg/dl), con diuresis mantenida con perfusión de furosemida a 1 mg/h.

A partir del séptimo día, las transaminasas cuadruplica-ron los valores normales y la bilirrubina los triplicó. Se pro-dujo rabdomiolisis con creatincinasa máxima de 1.072 U/l.

El tercer día precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica por desaturación y agitación. Se lo extubó el oc-tavo día y se inició ventilación mecánica no invasiva (VMNI). El paciente sufrió brosis pulmonar e insu ciencia respira-toria severa con saturación de oxígeno del 55-65% y PO2 en

30-40 mmHg. Falleció el día 19. No se consideró candidato a trasplante pulmonar por la disfunción hepática y renal grave añadida.

Las formas clínicas de intoxicación en función de la can-tidad ingerida y de la severidad del cuadro son: a) fulmi-nante (> 50 mg/kg), con muerte en las primeras 72 h por fracaso multiorgánico; b) moderada-severa (20-40 mg/kg) con fracaso hepático, renal y, al nal de la primera semana, di cultad respiratoria que conduce a muerte a los 15-28 días; c) leve (< 20 mg/kg), con clínica gas-trointestinal y alteración de pruebas funcionales respiratorias4.

En nuestro caso cabe destacar que la intoxicación se comportó como moderada-severa, a pesar de que la ingesta presuponía un cuadro fulminante. Las características far-macocinéticas del compuesto y la ausencia de antídoto con-dicionan el curso de la intoxicación, por lo que cobra vital importancia la rapidez en la instauración de las medidas terapéuticas dirigidas a disminuir su absorción, incrementar su aclaramiento y su eliminación renal y disminuir los efec-tos tóxicos en los órganos diana.

Para reducir la absorción, se han empleado lavados gás-tricos con carbón activado o bentonita sódica, catárticos como manitol al 20% y resinas de intercambio iónico.

Para aumentar la eliminación, se recomienda forzar diu-resis con líquidos y furosemida. Un estudio obtuvo mejores resultados complementando este tratamiento con hemo-perfusión temprana aun con aclaramientos de creatini-na normales5, especialmente si se realiza en las primeras 4-5 h, por ser cuando el Paraquat alcanza su pico plasmáti-co. Con hemoperfusión se consigue mayor aclaramiento que con hemodiálisis y, por lo tanto, mayor e cacia.

Respecto al uso de HFVVC hay pocos trabajos; en uno la HFVVC evitó la muerte por fallo circulatorio, pero no por fallo respiratorio6, como fue nuestro caso. No hemos en-contrado ninguna referencia al empleo de altos ujos en la intoxicación por Paraquat. Tampoco sabemos si después de la hemoperfusión el tratamiento con HFVVC cambió el curso clínico de una intoxicación fulminante a moderada-severa, o si con ujos normales (35 ml/kg/h) se hubiese obtenido el mismo resultado. En nuestro caso optamos por altos u-jos en un intento de eliminar todo el Paraquat posible tras fracasar el empleo de hemoperfusión, y lo mantuvimos por la buena tolerancia hemodinámica. Dada la constatación de un gasto mayor, más trabajo para enfermería e hipotermia en el paciente, no podemos recomendar altos ujos en este tipo de intoxicación.

En cuanto a la neutralización de los efectos en los órganos diana, están descritas terapias antioxidantes con N-acetilcis-teína o desferroxamina7. La prevención del daño pulmonar se realiza limitando el aporte de oxígeno, pues favorece la peroxidación lipídica y acelera el daño pulmonar.

Otra forma de reducir estos efectos es la inmunosupre-sión con la llamada “pauta Caribeña”8, que combina ciclo-fosfamida, dexametasona, furosemida y vitaminas B y C. Con base en la falta de efectividad de los inmunosupresores en estas intoxicaciones9, no se administró de inicio, aunque posteriormente revisamos que otra pauta con metilpredni-solona, ciclofosfamida y dexametasona reducía la mortali-dad10, y por ello se inició. Trabajos posteriores han apoyado esta posibilidad1.

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Como última opción terapéutica en caso de brosis pul-monar, estaría el trasplante pulmonar, con escasa experien-cia y poco éxito por el momento11.

Bibliografía1. Martín-Rubí JC, Marruecos-Sant L, Palomar-Martínez M,

Martínez-Escobar S. Tratamiento inmunosupresor en las intoxicaciones por paraquat. Med Intensiva. 2007;31:331-4.

2. Morgan DP. Pesticide toxicology. En: Tu A, editor. Survey of Contemporary Toxicology. Vol. 2. New York: John Willey and Sons; 1982. p. 1-36.

3. Mencias E, Cano A, Cabrera R. Intoxicación por paraquat. Jano. 1993;1029:839-350.

4. Nuñez R, Sanchez MC. Intoxicación por productos agricolas. En: Ginestal RJ, editor. Cuidados intensivos. Madrid: ELA; 1991. p. 1593-9.

5. Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination. J Korean Med Sci. 2009;24 Suppl:S156-60.

6. Koo JR, Kim JC, Yoon JW, Kim GH, Jeon RW, Kim HJ, et al. Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning. Am J Kidney Dis. 2002;39:55-9.

7. Lugo-Vallin N, Maradei-Irastorza I, Pascuzzo-Lima C, Ramirez-Sanchez M, Montesinos C. Thirty- ve cases of S-carboximethylcysteine use in paraquat poisoning. Vet Hum Toxicol. 2003;45:45-6.

8. Botella de Maglia J, Belenguer Tarín JE. Intoxicación por paraquat. Estudio de 29 casos y evaluación del tratamiento con la «pauta caribeña». Med Clin (Barc). 2000;115:530-3.

9. Lin JL, Leu ML, Liu YC, Chen GH. A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:357-60.

10. Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KF, Huang WH. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med. 2006;34:368-73.

11. Licker M, Schweizer A, Hohn L, Morel DR, Spiliopoulos A. Single lung transplantation for adult respiratory distress syndrome after paraquat poisoning. Thorax. 1998;53:620-1.