DESCRIPCION La digoxina es un glucsido cardaco obtenido, entre otros, de la Digitalis lanata. La hidrlisis cida de la digoxina suministra 1 mol de digoxigenina (*) y 3 moles de digitoxosa (*). La digoxina es similar a la digitoxina, si bien muestra una farmacocintica diferente. Los glucsidos cardiacos son conocidos desde la antigedad, siendo utilizados por los egipcios como veneno y por los romanos como tnicos cardacos. La digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva y para controlar el ritmo ventricular en la fibrilacin auricular crnica. Aunque la digoxina aumenta la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, mejora la sintomatologa de los pacientes con insuficiencia cardiaca y reduce las hospitalizaciones, no disminuye la incidencia de mortalidad entre estos enfermos. En las ltimas dos dcadas, la digoxina ha sido desplazada por los inhibidores de la enzima de conversin en el caso de la insuficiencia cardaca y los antagonistas del calcio como el verapamil o el diltiazem se muestran ms eficaces en la fibrilacin auricular. Mecanismo de accin: la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una protena de membrana que regula los flujos de sodio y potasio en las clulas cardacas. La inhibicin de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la clula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad de las fibras contrctiles de actina y miosina. Las protenas contrctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cual es el mecanismo. En efecto, la digoxina no afecta directamente estas protenas ni interviene en los mecanismos celulares que aportan la energa para la contraccin, ni tampoco afecta las contracciones del msculo esqueltico. La digoxina tiene efectos inotrpicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contraccin ventricular tanto en el corazn normal como en el corazn insuficiente. Como consecuencia del aumento de la fuerza de contraccin, la digoxina incrementa el gasto cardaco en el corazn insuficiente, con un mejor vaciado sistlico y un menor volumen ventricular. La presin arterial al final de la distole disminuye con lo que tambin se reducen las presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos normales, entran en juego mecanismos compensatorios y el gasto cardaco permanece inalterado. La digoxina muestra tambin unos efectos vasoconstrictores directos y sobre la vasoconstriccin mediada por el sistema nervioso autnomo, aumentando las resistencias perifricas. A pesar de esto, al predominar el efecto sobre la contractilidad cardaca, el resultado neto es una disminucin global de las resistencias perifricas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el aumento del gasto cardaco reduce el tono simptico disminuyendo la frecuencia cardaca y produciendo diuresis en los pacientes con edema. Adems de sus efectos inotrpicos positivos, la digoxina tambin posee efectos directos sobre las propiedades elctricas del corazn. La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarizacin, acorta la duracin del potencial de accin y reduce el potencial diastlico mximo. La velocidad de la conduccin auriculoventricular es disminuida aumentando el perodo refractario efectivo. Por lo tanto, en el fluter o fibrilacin auricular, la digoxina reduce el nmero de despolarizaciones auriculares que llegan al ventrculo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulacin simptica anula estos efectos, por lo que hoy se prefieren el verapamil o el diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares Farmacocintica: existen numerosas formas galnicas para la administracin oral o parenteral de la digoxina. Despus de su administracin oral, la digoxina se absorbe rpidamente variando la biodisponibilidad entre el 100% despus de las cpsulas al 70-80% despus de los comprimidos. La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, encontrndose las mximas concentraciones en el corazn, riones, intestino, hgado, estmago y tejido esqueltico. En los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el frmaco se distribuye. La digoxina se une tan slo en un 20-30% a las protenas del plasma. Los primeros efectos teraputicos se observan a los 30-120 minutos despus de una dosis oral y a los 5-20 minutos despus de una dosis intravenosa. El efecto mximo se suele obtener a las 2-6 horas despus de una administracin oral. La digoxina se metaboliza parcialmente en el hgado produciendo metabolitos inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10% de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana. Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como frmaco nativo. La semi-vida de eliminacin es de 30 a 40 horas en los adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia cardaca o renal hasta 4 a 6 das. En los nios o neonatos a trmino, la semi-vida de eliminacin es de 18 a 25 horas, pero aumenta hasta las 60-170 horas en los nios prematuros INDICACIONES Y POSOLOGIA Las dosis de digoxina deben ser establecidas en un medio hospitalario donde sea posible determinar las concentraciones plasmticas del frmaco. El 60-66% de los pacientes se considera adecuadamente digitalizado (sin sntomas de toxicidad) con concentraciones de digoxina entre 0.8 y 2 ng/ml. Por encima de 2 ng/ml, los dos tercios

de los pacientes muestran sntomas de toxicidad. Las concentraciones plasmticas correspondientes a una dosis deben ser medidas justo antes de la siguiente dosis.

Control del ritmo ventricular en la fibrilacin auricular crnica: Dosis iniciales (dosis de carga) Administracin oral en cpsulas o intravenosa:

Adultos: 1015 g/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 g i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 g a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 g/kg cada 6-8 horas, si bien pueden ser necesarias dosis mayores de 12 g/kg para controlar el ritmo ventricular en algunos pacientes con fibrilacin auricular Nios de > 10 aos; 8-12 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total Nios de 6 a 10 aos: 15-30 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total Nios de 2 a 5 aos; 25- 35 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total Nios de 1 mes a 2 aos: 30-50 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total Neonatos a trmino: 20-30 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del tota Neonatos prematuros: 15-25 g/kg i.v. o p.os divididos en 3 o ms administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total

Administracin oral (comprimidos o solucin) [La biodisponibilidad de estas formulaciones es del 80% de las formulaciones en cpsulas o i.v.)

Adultos y nios de >10 aos: la dosis total es de 10-15 g/kg divididos en 3 administraciones cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total Nios de 5 a 10 aos: 2035 g/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas Nios de 2 a 5 aos: 3040 g/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas Nios de 1 mes a 2 aos: 3560 g/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas Neonatos a trmino: 25-35 g/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas Neonatos prematuros; 20-30 g/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas

Dosis de mantenimiento Administracin oral en cpsulas o intravenosa:

Adultos: 125350 g p.os o iv. al da, repartidos en 1 o 2 administraciones. Estas dosis debern ser corregidas en funcin del peso ideal y el aclaramiento de creatinina segn la tabla siguiente Dosis usuales de mantenimiento en g de la digoxina (cpsulas o i.v.) PESO CORPORAL IDEAL Aclaramiento de creatinina corregido kg 50 (ml/min per 70 kg) 60 70 80 90 100

lb 110 132 154 176 198 220 Das antes de alcanzarse el equilibrio 50 100 100 100 150 150 22 19 16 14 13

10 20 30 40

100 100 100 150 150 150 100 100 150 150 150 200 100 150 150 150 200 200 100 150 150 200 200 250

50 60 70 80 90 100

150 150 200 200 250 250 150 150 200 200 250 300 150 200 200 250 250 300 150 200 200 250 300 300 150 200 250 250 300 350 200 200 250 300 300 350

12 11 10 9 8 7

Nios de > 10 aos: : 23 g/kg/da p.os o i.v, en una dosis al da Nios de 5 a 10 aos: 48 g/kg/da p.os o i.v, en dos dosis al da Nios de 2 a 5 aos: 69 g/kg/da p.os o i.v, en dos dosis al da Nios de 1 meses a 2 aos: 7.5-12 g/kg/da p.os o i.v. en dos dosis al da Neonatos a trmino: 5-8 g/kg/da p.os o i.v. en dos dosis al da Neonatos prematuros: 4-6g/kg/da p.os o i.v. en dos dosis al da

Administracin oral (comprimidos o solucin):

Adultos: 0.125 a 0.5 mg una vez al da. Estas dosis deben ser calculadas individualmente para cada paciente en funcin de su peso corporal IDEAL y del aclaramiento de creatinina

Dosis diaria de mantenimiento (g) de la digoxina en comprimidos o solucin PESO CORPORAL IDEAL(kg) Aclaramiento de creatinina corregido (ml/min per 70 kg) kg lb 50 110 62.5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 125 125 125 125 187.5 187.5 187.5 187.5 187.5 250 60 132 125 125 125 187.5 187.5 187.5 187.5 250 250 250 250 70 154 125 125 187.5 187.5 187.5 250 250 250 250 250 250 80 176 125 187.5 187.5 187.5 250 250 250 250 250 250 375 90 198 187.5 187.5 187.5 250 250 250 250 250 375 375 375 100 220 Das antes de alcanzarse el equilibrio

187.5 22 187.5 19 250 250 250 250 375 375 375 500 500 16 14 13 12 11 10 9 8 7

Nios de > 10 aos: : 2.55g/kg/da en una dosis al da Nios de 5 a 10 aos: 5 10 g/kg/da en dos dosis al da. El fabricante recomienda 7-10 g/kg/da distribuidos en dos dosis Nios de 2 a 5 aos: 7.5 10 g/kg/da en dos dosis al da. El fabricante recomienda 10-15 g/kg/da en dos dosis divididas Nios de 1 meses a 2 aos: 10-15 g/kg/da en dos dosis al da Neonatos a trmino: 6-10 g/kg/da en dos dosis al da Neonatos prematuros: 5-7.5 g/kg/da en dos dosis al da

Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxstica con complejo estrecho o profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxstica en pacientes sin onda delta en el ECG durante el ritmo sinusal: Dosis inicial (dosis de carga)

Administracin oral en cpsulas intravenosa:

Adultos: 1015 g/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 g i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 g a las 6 y 12 horas de la primera). Otras poblaciones: ver dosis en la indicacin anterior)

Administracin oral (comprimidos o solucin)

Todas las poblaciones: ver dosis en la indicacin anterior

Dosis de mantenimiento Vase dosis en la indicacin anterior

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva: Dosis iniciales (dosis de carga) Administracin oral o intravenosa

Adultos: 1015 g/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 g i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 g a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 g/kg cada 6-8 horas en los pacientes con insuficiencia cardaca y ritmo sinusal normal. En un estudio en pacientes con insuficiencia cardaca tipos NTHA II o III, la funcin del ventrculo izquierdo mejor significativamente despus de una dosis de 0.125 mg/da sin que las dosis ms altas, de 0.25 mg/da produjeran una mejora adicional. Sin embargo, en otro estudio en pacientes parecidos, la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mejor de forma significativa cuando la dosis de digoxina aument desde una media de 0.2 mg/da a 0.39 mg/da Otras poblaciones: ver las dosis en otras indicaciones

Dosis de mantenimiento Vase dosis en la indicacin anterior La digoxina tiene un margen teraputico sumamente estrecho. En todas las poblaciones, las dosis se deben individualizar en funcin del peso corporal ideal, edad y funcin renal del paciente, objetivos teraputicos y respuesta al tratamiento y, de ser, posible, niveles plasmticos de digoxina. Los pacientes con enfermedades renales tienen un menor volumen de distribucin. Las dosis en estos pacientes deben calcularse en funcin de su peso corporal ideal y de su aclaramiento de creatinina. CONTRAINDICACIONES La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con bloqueo A-V incompleto, en particular en pacientes con ataques de Stokes-Adams, ya que podra resultar un bloqueo completo. La digoxina est contraindicada en los pacientes con sndrome sinusal debido a que podra exacerbar la bradicardia o producir un bloqueo SA. Est relativamente contraindicada en pacientes con contracciones ventriculares prematuras o taquicardia ventricular bajo riesgo de exacerbacin de estas condiciones. De igual forma, la digoxina est relativamente contraindicada en casos de hipersensibilidad del seno carotdeo, ya que este frmaco aumenta el tono vagal. La utilizacin de digoxina en pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White puede ocasionar arritmias ventriculares fatales, especialmente si el sndrome est asociado a fibrilacin auricular. La digoxina tambin est contraindicada en pacientes con fibrilacin ventricular. Se ha comunicado que el masaje del seno carotdeo ha ocasionado fibrilacin ventricular en algunos pacientes tratados con digoxina.

Los pacientes con disfuncin o enfermedades renales deben utilizar la digoxina con suma precaucin, recomendndose iniciar el tratamiento con las dosis ms bajas bajo monitorizacin electrocardiogrfica. Los pacientes de la tercera edad o con debilidad toleran usualmente dosis menos elevadas que los pacientes normales y pueden experimentar reacciones txicas con dosis que son inocuas para los segundos. La digoxina se debe usar con precaucin en los pacientes hepticos. La reduccin del metabolismo heptico de la digoxina puede incrementar los niveles plasmticos del frmaco, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Pueden ser necesarias reducciones en las dosis. La digoxina se debe administrar con precaucin en pacientes con enfermedades pulmonares graves, hipotiroidismo o mixedema y, en general en todas las condiciones en las que el miocardio es ms sensible a los efectos de los digitlicos pudiendo desarrollarse arritmias. Estas condiciones incluyen, adems de las anteriores, el infarto agudo de miocardio, el fallo cardaco agudo, y la miocarditis aguda. Tambin incrementan la sensibilidad del miocardio a la digoxina la hipokaliemia, la hipomagnesemia, la hipercalcemia y la hipoxemia aguda, con el correspondiente riesgo de toxicidad digitlica. Los pacientes con hipercalcemia o hiperkaliemia tienen un riesgo mayor para desarrollar arritmias y bloqueos cardiacos. La insuficiencia heptica reduce el metabolismo de la digoxina y aumenta el riesgo de toxicidad, aunque el riesgo de acumulacin es menor que en el caso de la digitoxina. En estos pacientes puede ser necesario un reajuste de las dosis. Los pacientes con hipertiroidismo pueden ser menos sensibles a los efectos de la digoxina y pueden necesitar dosis ms elevadas. Los pacientes con pericarditis crnica constrictiva pueden responder desfavorablemente a la digoxina debido a que el frmaco ralentiza el pulso cardaco, con la correspondiente reduccin del gasto. De igual forma, la reduccin de la frecuencia cardaca disminuye el gasto cardaco en pacientes con estenosis valvular o cor pulmonale. La digoxina est relativamente contraindicada en pacientes con estenosis hipertrfica subartica idioptica debido a que puede aumentar la obstruccin al flujo ventricular izquierdo. La administracin intravenosa de digoxina puede aumentar, de forma transitoria, la presin arterial y debe ser administrada con precaucin a los pacientes hipertensos. La digoxina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios sobre los efectos de este frmaco sobre la reproduccin animal, desconocindose si tiene efectos teratognicos. Por lo tanto, la digoxina slo se debe administrar durante el embarazo si fuese imprescindible. Algunos estudios han demostrado que las concentraciones de digoxina en la sangre de la madre y en la leche materna son aproximadamente iguales. Aunque las cantidades de frmaco que podran ser administradas al lactante son muy inferiores a las que mostraran efectos farmacolgicos, se recomienda precaucin si la digoxina es administrada durante la lactancia REACCIONES ADVERSAS Casi todas las reacciones adversas producidas por la digoxina son la consecuencia de sus efectos txicos, con excepcin de la ginecomastia. La digoxina aumenta los niveles plasmticos de estrgenos produciendo ginecomastia en el hombre y aumento del tamao de las mamas en las mujeres. Tambin se producen con frecuencia disfunciones sexuales tales como disminucin de la lbido e impotencia. Los efectos cardacos de la digoxina incluyen diversos grados de bloqueo AV, prolongacin del intervalo PR, contracciones ventriculares prematuras unifocales o multifocales, taquicardia auricular, bradicardia ventricular y disociacin AV. Los primeros sntomas de una sobredosificacin digitlica son usualmente arritmias. Otras reacciones adversas de la digoxina son alteraciones digestivas, problemas oculares, efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y alteraciones del balance del potasio. Los efectos gastrointestinales, representados por anorexia, nuseas y vmitos y diarrea suelen preceder los efectos cardiotxicos, pero a veces van asociados a una insuficiencia cardaca fuera de control. Sobre el sistema nervioso central, los sntomas de intoxicacin son la estimulacin de los centros medulares (que ocasionan las nuseas y vmitos y la diarrea o constipacin), confusin, mareos, fatiga, cefaleas y sncope. Los efectos de los glicsidos cardacos a nivel de la retina pueden producir alteraciones visuales tales como visin borrosa, xantopsia, neuritis retrobulbar, fotofobia, flashes visuales, etc, alteraciones que son reversibles y desaparecen al discontinuar el frmaco. La intoxicacin aguda por digoxina puede producir hiperkaliemia, debido probablemente a una interferencia del frmaco con la bomba Na+-K+-APasa, con el correspondiente riesgo de bloqueo A-V y extrasstoles. Adems, los pacientes que desarrollan hiperkaliemia durante los primeros estadios de la intoxicacin tienen una mala prognosis.

La intoxicacin crnica con digoxina puede, contrariamente, producir hipokaliemia. PRESENTACIN

DIGOXINA BOEHRINGER, amp. 0.25 mg (ROCHE) DIGOXINA BOEHRINGER, comp. 0.25 mg (ROCHE) LANACORDIN sol. 0.25 mg/5 ml LANACORDIN amp. 0.25 mg LANACORDIN comp. 0.25 mg