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Terapia de Aceptación y Compromiso
Carlos Rodríguez
Índice Introducción
Taxonomia de la Conducta
Lo Fundamental
La Desesperanza Creativa y la Detección del Problema
La necesidad de fomentar el Autoconocimiento en las situaciones
temidas , la literalidad de
las palabras y las valoraciones
Relación costo-beneficio por controlar emociones respecto del
Significado en la Vida
Introducción
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En primer lugar, decir que todo lo que sigue no trata de ser una receta para aplicar
tal cual a los pacientes que nos vayan viniendo. Cada cliente necesita de su propio
análisis y una aplicación a medida de los objetivos marcados, amén de que es la
propia dinámica de las sesiones la que te va proporcionando los momentos más
idóneos para introducir estos objetivos. Cuando un psicólogo se limita a dar sus
pasos independientemente de los momentos y demandas de la persona que tiene
delante, se acaba convirtiendo en un profesor que imparte su clase magistral y
acaba por no conectar con sus alumnos. Más información sobre este punto se
puede encontrar en los artículos sobre PAF.
El sustento de la terapia es la función del lenguaje sobre uno mismo, es decir, el
autoconocimiento y la valoración. Somos enseñados a notar y darnos cuenta de lo
que nos ocurre, la comunidad nos enseña a hablar de sentimientos y emociones.
Cómo se produjo este aprendizaje, es importante para la terapia, pero lo
fundamental es qué función se da a esa discriminación de sentimientos, es decir,
cómo se reacciona ante ella. La terapia contextual no se atiene al criterio de los
“déficits” o “excesos” conductuales como definición de los problemas, la solución
consistiría en el cambio del contexto en el que se producen las conductas, por
tanto la solución podría pasar, o no por la modificación de las conductas. De
acuerdo con los supuestos conductistas, lo decisivo es la función de la conducta no
sus formas (por ejemplo, una conducta tan simple como tomarse una aspirina es
irrelevante por sí misma, lo importante es la función que cumpla, esto es si me
sirve para aliviar malestar, para evitar enfrentarme a situación conflictiva,...), y la
función es cuestión del contexto.
Según Kantor cuando las personas se hallan “atadas” a los sentimientos, ocurre
que han tomado por emociones lo que sólo son sentimientos (la reacción
emocional paraliza la acción al menos por breves segundos, mientras que el
sentimiento es una respuesta a la función verbal de los estímulos o circunstancias
que no paralizaría la acción).
Un análisis funcional permite a partir de información correlacional (por ejemplo
“me tomo una pastilla porque me siento mal”) establecer:
1. Las condiciones en las que se aprendió a decir “me siento mal”
2. Las condiciones determinantes de “tomar pastillas”
3. Las condiciones responsables de la relación entre los dos puntos
anteriores
Las relaciones entre comportamientos como sentir, pensar y hacer o actuar, se
establecen arbitrariamente en la historia individual por las contingencias que
operan las relaciones. Igual que existe la relación, ésta puede romperse al generar
otras relaciones y sin que sea necesario cambiar los contenidos de los
pensamientos, ni cambiar el aspecto formal de sentimientos aunque si su función.
Uno de los pilares de ACT es que el paciente acepte su conducta verbal, fuere cual
fuere, actuando hacia sus propios valores.
Se realiza una taxonomía de la conducta verbal con el único fin de facilitar su
análisis por parte del terapeuta.
Taxonomia de la Conducta
El objetivo es que el paciente genere interpretaciones de su propio
comportamiento, con el objetivo de generar autoconocimiento.
Conductas de pliance, son comportamientos controlados por la fórmula
verbal pero bajo la motivación que se deriva de las contingencias sociales
de quien proporciona la fórmula (conseguir afecto -o similar- o evitar
consecuencias aversivas por no hacerlo).
Conductas de tracking, son como las anteriores, es decir comportamientos
gobernados por fórmulas verbales o reglas pero estos con la motivación
que se deriva de las contingencias directas de la conducta producida.
Conductas de augmenting, el sujeto responde en una situación de una
forma distinta a como lo hacía antes debido a que una regla (augmental)
proporcionó funciones verbales más fuertes que las que pudiera tener antes
de estar expuestas a ellas. Por ejemplo, una persona puede cambiar su
forma de actuar respecto a la persona A tras estar expuesto a una fórmula
verbal proporcionada por alguien de confianza.
Lo Fundamental
Los problemas se entienden sobre las (des) ventajas de ser personas verbales, se
señalan varios problemas, serían los contextos dados por la comunidad verbal en
los que tienen lugar los problemas:
1. La literalidad del lenguaje cuando se confunde la palabra y su función.
Las palabras pueden apropiarse del significado de los objetos a que se
refieren, y entonces adquirir su propia objetividad, es decir, su propia
autonomía funcional. Esto ocurre cuando las palabras se toman
literalmente. Cuando se dice “estoy deprimido” se concitan numerosas
condiciones relativas, por ejemplo, a sentirse triste como para estar
decaído, dejar de hacer esto y necesitar ayuda. Cuando alguien ha estado
deprimido, valga por caso, porque se haya sometido a contingencias de
extinción, lo ha nombrado “estoy deprimido” y se ha pensado “tengo
depresión”. Ahora, independientemente de las contingencias, decir “estoy
deprimido” explica y justifica estar triste, dejar de hacer y necesitar ayuda.
Una relación conducta-conducta entre decir algo y la acción es sostenida
fuertemente por la comunidad verbal. Se podría decir que la práctica social
hace que situaciones, palabras y pensamientos se constituyan en miembros
de una clase funcional, de modo que probablemente supongan relaciones
de equivalencia. Siendo así, las situaciones tanto remitirían al estado
psicológico como las explicaciones relativas al estado psicológico
remitirían a aquellas. Una situación deprimente justificaría estar
deprimido, pero pensar deprimidamente y hablar de ello serían de por sí
equivalente a la situación causante. Es como dar una explicación causal de
la depresión en la que se haga referencia a los síntomas descritos en DSM
IV y no a la historia de aprendizaje del sujeto. En términos médicos esto
sería equivalente a explicar la gripe a partir de sus síntomas (fiebre,
malestar general,...), y no por la presencia de una agente externo (virus X),
con lo que caeríamos en un explicación circular sin salida, y ante la cual, la
cura sería tratar la fiebre, los estornudos, los dolores y no la causa (el
virus). Los pensamientos intrusivos y la regla “no quiero pensarlos, luego
no los pienso” sería de la misma clase.
2. Cuando no se diferencia el yo como contexto del yo como contenido, es
decir, no se diferencia lo que se dice o lee de quien lo dice.
3. Cuando la comunidad verbal ha fomentado valoraciones (en bueno, malo,
positivo,…) especialmente de lo que concierne a uno mismo (sean
pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos,…) y se actúa en
relación a ellas sin la perspectiva necesaria para saber que son unas
valoraciones y que podrían ser otras. Las valoraciones no están en el
objeto, persona o situación valoradas sino que son comportamientos del
oyente y pertenecen a la historia de cada uno. No se dice “esto es” y yo lo
valoro como malo, sino “esto es malo”. Algún valor está siempre en juego,
pero no es lo mismo estar hipotecado en uno, que relativamente liberado
como para participar de otros.
4. Necesidad establecida socialmente de dar razones convencionales
(aparentemente como causas) sobre nuestro comportamiento y el de los
demás. La gente ha aprendido de la comunidad verbal que la conducta
tiene sus causas. Las causas serían las razones por las que uno hace esto,
tiene lo otro o le sucede tal. Estas razones son, en realidad, explicaciones
verbales, es decir, las justificaciones que uno da ante las preguntas de por
qué haces o te sucede tal cosa. Los pensamientos y los sentimientos son
estas justificaciones. Según esta regla la solución sería controlarlos o
modificarlos, esta norma tiene gran raigambre social. Cuando uno ha de
hacer algo dificultoso o comprometido, le dicen que “piense” antes de
actuar. “Yo pienso y entonces me comporto” es un esquema resultante de
la práctica verbal pero esto no es más que una estructura narrativa.
Las causas de la conducta tendrían que encontrarse fuera de la conducta misma, la
explicación de una conducta por otra incurre en la recurrencia, las causas de la
conducta se encuentran en las contingencias.
Se establecen cinco componentes esenciales de ACT, son los siguientes:
1. Generar una desesperanza creativa, activa.
2. Notar que el control de los pensamientos, de las emociones, es
el problema.
3. Discriminar entre el yo como contexto y el yo como contenido.
4. Elegir valores y tomar una dirección.
5. Compromiso y cambio (ruptura).
Los componentes anteriores se conjugan en las dos líneas maestras de esta terapia:
la aceptación sin límites (de lo que no puede o no quiere cambiarse por el costo de
la operación) en el contexto del compromiso de cambio, es decir actuar hacia
valores. Ambos objetivos quedan ejemplificados, a lo largo de la terapia, por el
énfasis que se hace sobre la metáfora de dos escalas necesariamente presentes, y
que se mantienen dependientes una de la otra en los clientes pero deben
independizarse durante la terapia. Son las escalas que traen a colación el nivel de
angustia, ansiedad y desasosiego producido funcionalmente por cualesquiera
situación o pensamientos, y la escala de actuar en relación a las cosas que dan
sentido a la vida de cada uno.
A lo largo de la terapia el cliente lleva una especie de diario con anotaciones por
ejemplo de momentos y pensamientos desagradables,.. dándoles un valor en
cuanto al grado de ansiedad y sufrimiento, así como todo lo que hace para acabar
con ellos, valorando la efectividad de esas acciones en el día. Cada sesión se
comienza revisando este diario y observando la evolución del cliente la dirección
que se intentó la semana anterior. Es conveniente elaborar escenas de eventos
relevantes a la evitación emocional en cuestión. Estas escenas se utilizarán
semanalmente, al principio de cada sesión, para que el cliente valore la reacción
emocional y su voluntad o “gana” de experimentar en este contexto. Al comienzo
de cada sesión se aplica también un cuestionario sobre el miedo y un inventario de
estado y al final cumplimenta otro relativo a la sesión misma.
La Desesperanza Creativa y la Detección del Problema
El cliente ha de advertir que lo que desea (quitarse la ansiedad, los pensamientos,
los sentimientos de malestar…) no es algo que pueda ser obtenido, no es la
solución a su problema sino al contrario, sus acciones ejercitadas a diario para
escapar son exactamente el problema (y se dice que ha trabajado duro muy duro
para quitarse el malestar, el agobio pero ¿qué ha conseguido?). Tras las primeras
ocasiones en las que lo aplico, me doy cuenta de que lo hago mal, los pacientes me
informan de que están constantemente dándole vuelta a las cosas, dudando.
En el caso de personas atrapadas en recuerdos (por ej. Duelo patológico) se puede
introducir la metáfora de los dos corazones:
Metáfora dos corazones: “puedes tener un corazón para recuerdos y
sentimientos de todos tus seres queridos con consecuencias positivas o
tenerlo sólo para el dolor y recuerdos, desterrando al resto de seres
queridos importantes, con consecuencias negativas”
En los casos de clientes con síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) se puede
utilizar, sobre todo en la etapa inicial, de la paradoja. Por ejemplo ante alguien que
escucha voces se le puede decir que él jamás ha tenido voces porque ha estado
siempre luchando contra ellas, que es también por lo que está en terapia; y por
tanto, no las ha llegado a experimentar tal cual son. Por supuesto, evitando
cualquier tono condenatorio. Al explicarles la diferencia entre una terapia
farmacológica y una psicológica, se le dice que por ser la terapia psicológica un
lugar en el que su participación resulta fundamental, le pediremos que haga
menos cosas, que deje de hacer muchas de las cosas que estaba haciendo (en clara
referencia a evitar pensamientos negativos).
En las primeras sesiones puede resultar interesante explicar de alguna forma las
metáforas, por ejemplo se puede decir: “vas en el autobús y te vas peleando con
los pasajeros en tu intento de no tener pensamientos negativos”.
El terapeuta habrá de recoger y así tener presente (incluso como esquema escrito
entre el cliente y él) todas las emociones, los pensamientos de interés y
actuaciones de manera que quede ejemplificado abiertamente todo lo que ha hecho
y hace para solucionar lo que cree que es el problema.
La angustia sentida es la ocasión para evitar o escapar, pudiendo haberlo hecho de
muchas maneras (por ejemplo drogas, alcohol, pastillas, acostarse, llorar, pedir
ayuda, ir al médico, agredir, insultar, …). Ha de quedar presente lo que el paciente
consigue con ello de forma inmediata (seguramente algo de alivio) y a largo plazo
lo que es importante en su vida.
La lógica es, que el cliente no puede conseguir lo que busca, algo que le alivie su
malestar. Este estado de desesperanza ha de ser real, no es razonado, ni
comprendido, es decir, no podría ser fruto de la instrucción por sentir
desesperanza, sino que ha de ser sentido por el cliente y así provocado por el
terapeuta, y por tanto real. El cliente debe darse cuenta que todos sus intentos han
sido baldíos.
En esta fase el terapeuta debe estar muy unido al cliente en este estado de
desesperanza.
Cuando quedan planteadas todas las estrategias utilizadas por el paciente, es un
buen momento para ir introduciendo las metáforas de forma cuidadosa.
Este sentimiento de desesperanza es un aspecto que ha de ser cuidadosamente
manejado por el terapeuta a varios niveles, primero ha de quedar claro que es la
comunidad verbal quien desde la más tierna infancia va perfilando estrategias en
torno a lo que conscientemente se valora como negativo (la angustia, tener
sentimientos y pensamientos negativos, sentirse inseguro, ciertos aspecto físicos,
ciertos recuerdos,…). La comunidad verbal instaura soluciones lineales, “cuando
algo va mal elimínalo porque todo problema tiene sus causas pero estas
conexiones lineales entre sucesos no funcionan en el mundo psicológico, incluso
ésta puede ser la base del problema. En segundo lugar, se ha de advertir
explícitamente que lo anterior no significa que en otras facetas de la vida, las
acciones conscientemente emprendidas para eliminar o evitar calamidades no sean
efectivas, de hecho el cliente tendrá experiencia en numerosos ejemplos a este
nivel, y en ellos debe focalizarse el terapeuta. Es decir, se trata de hacer explícito
que a veces nuestro sistema verbal (en forma de descripciones o habla pública o
privada en torno a qué hacer para conseguir x, o evitar x) es efectivo mientras que
en otras ocasiones (al referirse al funcionamiento de los pensamientos,
sentimientos y recuerdos) puede no ser eficaz. Por ejemplo, cuando duele una
muela, o molesta algo encima de una mesa, o molesta una música o un programa
de TV, uno simplemente lo quita y desaparece el problema. Igualmente la
planificación es útil para evitar errores cuando se trata de evitar una enfermedad, o
conseguir unos estudios, o planificar un viaje, pero la planificación deliberada para
no tener o para “quitarse de encima” un sentimiento o evitar un recuerdo es inútil.
Se utilizan ejercicios para ejemplificar el acto paradójico de no querer tener algo:
es tenerlo. Por ejemplo, se le dice “no piense en números o en el mar o en
elefantes, ¿en qué piensa?”.
Una de las metáforas que trata de hacer ver esta situación es la de las dos escalas.
Metáfora: “imagine dos escalas (como el volumen y el tono de un
estéreo) siendo una la “ansiedad” (o la depresión o la obsesión) y la
otra la “voluntad” o “gana”, graduables de 0 a 10. La ansiedad está
al máximo y desearía rebajarla (por eso busca ayuda). Sin embargo la
otra escala de la que no se ha hablado es la más importante y la que
hace la diferencia. Cuando la ansiedad está a 10, la gana está a 0. La
meta es conseguir cambiar el foco de atención de la ansiedad a la
gana. En concreto, lo conveniente sería centrarse únicamente en esta
segunda escala y olvidarse de la ansiedad (con cuya escala siempre
ha tenido problemas). Cuando haga esto yo le garantizo que su
ansiedad podrá estar baja o alta pero no estaremos intentando
cambiarla.
Otra de las metáforas esenciales para mostrar el efecto paradójico del lenguaje y
de querer controlar las emociones y los pensamientos es la metáfora del polígrafo.
Las metáforas han de ser presentadas en relación a algún comportamiento del
cliente que pueda ser clínicamente significativo y la comprensión de las mismas
las ha de realizar el paciente por sí mismo, nunca de forma instruida.
Metáfora: supongamos que un cliente menciona al hilo de la
provocación de la desesperanza creativa algo como “el problema es
que no puedo parar mis pensamientos, no consigo controlar mis
emociones...”. Se puede señalar ahí lo siguiente: “Imagina que estas
conectado a una máquina que indica tu nivel de ansiedad. Supón que
cuando la ansiedad llega a un punto x, entonces la máquina activa
una pistola que apunta directamente a tu cabeza. En esa situación, te
pido que hagas todo lo que está en tu poder para no ponerte nervioso,
ni un ápice. ¿Qué crees que ocurriría?......”. la respuesta del paciente
debe ser “no duraría ni un minuto”. Se le indica entonces que él tiene
una máquina aún más poderosa para detectar su ansiedad (su sistema
verbal) de forma que esa es la paradoja o la trampa de las acciones
para controlar ciertas cosas, que no otras.
Se pueden proponer para casa la autoobservación de sus intentos por controlar los
pensamientos y reacciones emocionales del estilo por ejemplo, “si no pensara esto,
no me sentiría así” o “si no sintiera tal, haría esto otro”. El propósito no es su
modificación sino el registro.
En esta fase, el terapeuta ha de actuar directamente en relación a diferentes señales
que ofrezca el comportamiento del cliente, como confusión, sentimiento de estar
en la desesperanza, racionalizar la terapia, cuando esta ha de ser básicamente
vivencial. En definitiva, reacciones puntuales por parte del terapeuta para
bloquear, y dejar sin función, los razonamientos, excusas sobre su problema, o
cualquier intento por racionalizar la terapia por parte del cliente.
Algunos ejemplos de reacciones directas por parte del terapeuta pueden ser
preguntar ¿qué siente ahora?. Ante razonamientos o excusas sobre el problema,
que no será más que una parte del problema, puede preguntársele, ¿de qué le vale
decir tal y tal? ¿y si fueran otras razones, qué cambiaría?, o “¿lo que estas
haciendo ahora se parece a lo que sueles hacer, cavar?.
Ante afirmaciones de la comprensión de esta terapia en esta fase inicial han de
introducirse preguntas que garanticen la confusión como estrategia para romper el
contexto de los problemas y que el cliente pueda actuar desde otro marco. Por
ejemplo, se le dirá: “si lo comprende, entonces no es”, esta terapia no es para
comprender es para actuar, ya se verá. Más aún, si señala que entiende al
terapeuta, que está de acuerdo con él, se le dirá “no crea una palabra de lo que
digo, no es una cuestión de creer, si funciona ya se verá”. El objetivo es, conducir
al cliente a la experiencia, a la actuación sin que sea instruido para hacerlo sino a
través de una firme ruptura de la raíz de las relaciones entre comportamientos que
son desadaptativos, generando tal ruptura por el manejo de ejercicios y metáforas
que sitúen las relaciones pasadas en un contexto nuevo. Más situaciones propicias
para actuar durante la sesión, son las señalada como CCR en FAP (silencios,
vacaciones,....).
Una de las metáforas clave para generar sentimiento de desesperanza creativa es la
del campo de hoyos. Planteada la radiografía del problema, el terapeuta planteará
¿cuál es el problema de todo aquello? Y tras algunos segundos de confusión y
silencio, se puede indicar algo así como “veamos si esto ayuda” y se plantea la
metáfora más adecuada al caso.
Metáfora: (Los comentarios entre paréntesis son añadidos que no se
facilitan al paciente) un hombre camina por un campo de hoyos con
los ojos vendados (se trata de poner al cliente en la situación de que el
campo de hoyos es la vida pero no se sabe donde están los hoyos
(situaciones de dolor, angustia y ansiedad) aunque no queremos caer
en ninguno de ellos). Se le provee de una pala (que es el equivalente a
las reglas verbales que la gente sobre qué hacer si sentimos malestar,
por ej no pensar). Vendado y con la pala, el hombre cae en un hoyo y
quiere salir de allí porque no le gusta y además, estar allí le impide
hacer lo que es valioso en su vida. Pero ¿qué puede hacer con la
herramienta que tiene?, sólo cavar, pero al cavar resulta que consigue
hacer el hoyo más grande, no importa que cabe en distintos sitios del
hoyo o de distintas formas. No obstante, a veces tales acciones, sirven
para salir del hoyo (valen a C.P:) pero vuelves a caer en otro. El
problema no es la herramienta, el problema es que sólo sabe cavar,
quitar tierra (eliminar lo que molesta, hacer lo que sea para reducir el
dolor), y paradójicamente lo único que consigue es hacer el hoyo más
grande. Se hará explícito que él, y sólo él, sabrá cuando está cavando,
lo notará en su corazón, en sus entrañas (el terapeuta puede colocar
sus manos en el abdomen). Sólo aprenderá otras formas que no sean
cavar desde un conocimiento profundo del sentimiento que le produce
cavar. Por eso no se pueden proporcionar en ese momento las
fórmulas que el cliente solicita para aliviar su dolor, de hacerlo sólo
las usaría para cavar. Desde este momento, durante la terapia el
terapeuta indicará al paciente cada situación en la que esté cavando.
A partir de aquí el curso de la terapia puede ser muy variable, en función de cómo
resulte la historia de cada paciente sobre el autoconocimiento, puede ser que se
comience a actuar en la dirección valiosa o que esto no ocurra.
Resulta imprescindible la exposición a los sentimientos y pensamientos más
dolorosos y las situaciones más desagradables. Todos los ejercicios y exposiciones
irían precedidos de metáforas.
La necesidad de fomentar el Autoconocimiento en las situaciones
temidas , la literalidad de las palabras y las valoraciones
Se trata de llevar al cliente a vivir la perspectiva, o el autoconocimiento en cuanto
que él, es y será siempre un lugar en el que ocurren pensamientos, sentimientos,
apetencias, se realizan actividades variadas, es decir, a diferenciar el yo como
contexto y el yo como contenido. El yo como contexto es un lugar que siempre es
el mismo, como un testigo u observador del contenido producido a lo largo de la
vida, es decir, es observador de los sentimientos, pensamientos, recuerdos, etc. Un
posible ejercicio a proponer, relacionado con el tema, es el llevar diario en el que
se anoten los momentos en que el cliente se note pensando pensamientos.
Hablamos de diferenciar entre ser y estar. Con los diversos ejercicios a realizar,
se busca que el cliente perciba al observador consciente que hay en él, el objetivo
es enseñarle o fomentar el distanciamiento. Se pueden introducir las dos escalas
para distinguir entre (el contexto de) la persona y la (ocurrencia de la) conducta,
entre ser-ansiedad y estar comportándose ansiosamente (entre ser-pensamiento y
pensar-pensamientos).
Metáforas como la del tablero y las fichas serían muy útiles. A lo largo de la
terapia se realizan preguntas en referencia al nivel en que se halla el cliente:
tablero o contexto y fichas o contenido. Cuando interesa que el sujeto se dé cuenta
de lo que está haciendo, por ejemplo, se atisba la presencia de un sentimiento
negativo o positivo (se percibe que el cliente baja los ojos, suspira, etc.). En ese
momento el terapeuta podría preguntar por lo sucedido, qué siente o qué ocurre, y
en relación a qué, si es algo familiar en su vida. Incluso, si fuese el momento,
generar la condición para que el cliente afronte el sentimiento, primero
percatándose de él y después actuando en la dirección apropiada, sin necesidad de
manifestaciones públicas al respecto.
Metáfora: sobre el juego del ajedrez. Supongamos un tablero y las
figuras de ajedrez. Se constituiría una partida en la que dos bando
intentarían vencer. Un bando de esos, “el bueno”, representaría los
sentimientos de control y los pensamientos de autoconfianza que
quieren ganar la partida a la ansiedad, las obsesiones y demás
“figuras malas”. En verdad, se trataría de una partida sin final, por
cuanto que las piezas no pueden desaparecer del tablero. Se le llama
la atención al cliente acerca de si esta metáfora alude, de alguna
manera, a su situación. Se le preguntaría con que se identificaría en
ese juego. La única respuesta aceptable sería el tablero. Pero sería
perfecto que se identificase con una de las partes, probablemente, con
la ansiedad. Si acaso, se le haría la insinuación, por ejemplo, “¿qué
hay del tablero?”. Se le resituaría en la perspectiva del contexto o
tablero y se le cuestionaría por sus opciones: deshacerse de las
figuras o contemplar el juego sin estar particularmente implicado.
A propósito de la aceptación de pensamientos negativos, otra metáfora válida es la
del puzzle.
Metáfora del puzzle. “se compara a la persona con un puzzle en el que
hay muchas piezas, algunas de un color que no gusta al cliente y, por
tanto que intenta alejar, no usar. Lo cierto, sin embargo, es que sin
esas piezas el puzzle está incompleto, no se puede terminar y,
posiblemente, el color de las mismas cobre un buen matiz en el
conjunto del puzzle, eso es algo que nunca se sabrá hasta que no se
complete el puzzle. Lo que si es seguro es que una vez encajado el
puzzle, las piezas perderán ya tal carácter de pieza al no poder ser
contempladas sino dentro de una estructura mayor que las supera
(puzzle). En definitiva, quitar las piezas del puzzle que nos molestan
no es la solución. Las sesiones y la vida no funcionan como una suerte
de cirugía estética que logra arrancar lo que no nos gusta.”
En cualquier momento de la terapia en el que el cliente manifieste comprender lo
que intentamos comunicarle, le diremos que no se trata de comprenderlo ni de
dejarse llevar por sus creencias o las nuestras, lo único válido es su experiencia.
Con respecto a la "distancia cognitiva" hay que tener cuidado porque es muy fácil
que acabemos ensañando técnicas de distanciamiento como los cognitivos enseñan
técnicas de distracción. A mi juicio, la distancia que uno guarda con respecto a sus
pensamientos es una cuestión conductual. Uno coge distancia a medida que se
comporta según sus valores y con independencia de los pensamientos que uno
tiene. Es algo parecido a hacer dieta. La única manera de que uno vaya teniendo
menos hambre es no comer cuando tiene mucha hambre.
Un ejercicio que suele ir bien para ilustrar el tema del distanciamiento es el de
"sacar la mente a dar un paseo". Se suele empezar preguntando al cliente cuántas
personas hay en la habitación. Generalmente, el cliente responde que 2. Entonces
el terapeuta le dice que no, que en la habitación hay 4 personas: "yo, tú, tu mente y
mi mente". Se propone al paciente que primeramente el terapeuta va a hacer de la
mente del cliente. Después el paciente hará de mente del terapeuta y, por último,
cada uno de los dos irá sólo dándose cuenta de que existe una mente que nos está
hablando continuamente. La única regla del ejercicio es ésta: El que haga de
persona nunca puede
discutir con la mente, le diga la mente lo que le diga. Se sale, pues, a dar una
vuelta por la calle. El terapeuta va detrás del cliente y le va diciendo los
pensamientos habituales que tiene el paciente, intentando decirle justamente los
que más le duelen. Es importante que el cliente no entre a discutir con la mente (el
terapeuta). Si lo hace, el terapeuta le recuerda la regla: "Nunca debes discutir o
hablar con tu mente". El objetivo es que el paciente se comporte conforme a sus
objetivos, independientemente de lo que tú (mente) le digas. Después cambiais
roles: Tú haces de persona y él de mente. Generalmente a los clientes no se les
suelen ocurrir muchas cosas como mentes. Por último os separáis 5 minutos y,
cada uno por separado, va notando que tiene una mente que le habla, que le critica,
que le amenaza, que le evalúa, que predice lo que va a ocurrir, etc.. Otra
posibilidad es hacer el ejercicio de mirar a los ojos del terapeuta en silencio
durante varios minutos, a la vez que se notan pensamientos y emociones,
inicialmente se hace ver al paciente la importancia de mantenerse en el ejercicio
como una acción en dirección a los valores en terapia (resolver el problema).
Ejercicios relacionados con exposición a altos niveles de ansiedad, tal vez con un
orden jerárquico, se realizan como un compromiso por parte del cliente a estar
abiertos a la experiencia de sentir sin límites. Una vez alcanzado, el máximo nivel
de ansiedad se alienta a que el sujeto note esos sentimientos como observador
activo de los mismos, a que note su mente valorativa, crítica, consejera (incluso
de abandonar el ejercicio y la terapia), de manera que pueda seguir en el ejercicio
con ellos, pasando de unos a otros de una forma intencionada a fin de percibir su
efecto. Cuando un paciente te dice que no sabe si podrá o no hacer algo, le
decimos que poder es ya un intento de control, de lo que se trata es de querer.
Poder pensar o no, poder dormir o no,… es intentar controlar algo que no
podemos controlar.
Las metáforas en este punto se relacionan con la distinción entre decidir y
elegir. El primero, tiene que ver con describir algo a hacer, con y por
razones, mientras el segundo es el compromiso a hacer algo con razones
pero no por ellas. La decisión supone una razones para hacer algo, y si estas
varían se justificaría romper el compromiso, o no llegar a comprometerse si
no se está seguro. La elección compromete más en el proceso que en el
resultado. Ejercicios en los que se pida al cliente que dé las razones por las
cuales elija una entre dos bebidas, una de limón y otra de naranja. Cada
razón es atacada señalando que la elección podría ser diferente aun contando
con esa razón. Se le pide que haga una nueva elección. El punto es elegir no
dar razones de por qué. Se trata de distinguir entre gana y gustar, uno puede
tener la gana de hacer cosas que en realidad no le gusten. O simplemente,
hacer algo por ganas, a pesar de sentimientos desagradables, por ejemplo,
mirarse uno a otro de cerca durante varios minutos sin hablar.
La elección implica todo o nada, no valen medias tintas. Si me muestro débil
y cedo, pierdo (los pasajeros del autobús ganan o el niño vence con una
rabieta). Para la distinción elegir-decidir, valen metáforas como la del río.
Metáfora: “Cruzar el río”. Si se elige cruzar un pequeño río, nadie
puede garantizar que al hacerlo sus pies no chocarán con alguna
piedra, ni que se vaya a hundir un poco o que el agua no esté fría, etc.
No obstante, uno irá bien equipado. Ocurre lo mismo en la vida nadie
puede garantizar cómo será, elegimos hacer algo porque forma parte
de lo que es valioso en nuestra vida, pero sin cerrar o quedar
atrapados en el presente por un resultado específico en el futuro.
Toda elección implica un costo y jamás se puede tener la seguridad de acertar,
incluso si poner una bombilla nueva no podemos tener seguridad de que encienda
al pulsar el interruptor. Fomentar la flexibilidad, una opción en un momento dado
no implica elegir la contraria en otro momento. Es más la mayoría de las acciones
tienen aspectos positivos y negativos, puede irme de vacaciones lo cual no implica
que hayan momentos buenos y malos. Lo mismo ocurre cuando queremos vivir
con alguien o elegir una carrera. Lo interesante es fomentar la
autoresponsabilidad.
En este punto se busca el compromiso del cliente para experimentar sin defensas,
aceptando la posibilidad de la ansiedad. Se trata de seguir experimentando lo
mismo que hasta ahora pero abandonando la lucha. Se puede hacer una
representación imaginaria a una situación temida por el cliente, actuando el
terapeuta de guía, se pide al cliente que se imagine poniendo las emociones fuera
de sí, ahí enfrente, y se le pide que las describa en su forma, color y demás
dimensiones. La sesión concluye cuando lo hace la lucha contra las emociones.
Para terminar se puede planear una exposición en vivo para la próxima sesión.
Incluso, vengan las valoraciones que vengan sobre el resultado de nuestra
elección, éstas deben ser tenidas como palabras y dada la bienvenida mientras nos
implicamos en aquello que es válido para nosotros. En este punto, los ejercicios
que se presentan se dirigen a romper la literalidad de las palabras, de las frases,
de modo que se vean como palabras y pueda separarse la palabra de la función que
cumple. Las palabras (en pensamientos, en recuerdos….) no son las experiencias
que relatan, aunque algunos de los efectos o sentimientos que ocurrieron en
determinadas experiencias vengan a colación cuando ocurren pensamientos o
palabras.
Una de las convenciones del lenguaje viene dada por la manera ordinaria de
referirnos a la ansiedad (o miedo) y a pensamientos (por ejemplo obsesiones)
como algo que se tiene y forma parte constitutiva de uno. “Tengo ansiedad”,
“siento miedo”, “los nervios no me dejan”, “es horroroso, no puedo con esto”.
Estas convenciones son tan envolventes que dan por hecho unas condiciones que
se haría preciso quitar para estar bien.
Otra convención es la establecida por las conjunciones adversativas “pero”,
hablamos muchas veces así: “iría pero estoy deprimido, angustiado,...”, “lo haría
pero...”, se cuestiona al cliente que le sugiere esto y a qué le recuerda en su vida.
Se trataría de que el paciente haga referencia a justificaciones en las que se
relacionan dos conductas que no tienen nada que ver (sentir-hacer). Se le invita a
cambiar los “peros” por “y”.
Ejercicio para no razonar: se selecciona una palabra que pueda tener
asociadas diferentes sensaciones y que tenga una o dos sílabas de
modo que pueda perder fácilmente el significado. Por ejemplo, se le
dice que diga la palabra leche o vino o yogurt o cualquier otra, y se le
pide ¿qué otras palabras y sensaciones le vienen a colación, y le
vienen a la mente? (cremosa, blanca, sabor,…). Ahora se le invita a
repetir (con el propio terapeuta) rápidamente esa palabra por dos o
tres minutos continuados, de modo que veamos que ocurre. Se
pregunta qué queda del sabor, del color, de la textura,…
Probablemente, no quede nada, por tanto una cosa es la palabra y
otra su función según el contexto en el que se presente.
Al mismo tiempo se realizan ejercicios para cambiar el contexto verbal de los
pensamientos o recuerdos. Por ejemplo, cuando el cliente diga o piense algo como
“voy a morir, mi cabeza no para, me está matando, no me soporto más” se
fomenta directamente su sustitución por “estoy notando el pensamiento de…”,
“soy yo y noto mis recuerdos….”. De lo que se trata es de diferenciar la frase en
su aspecto descriptivo y valorativo, es decir, que se toma la valoración como tal
y no como característica del acto, objeto o persona al que se refiere (descripción).
Una puesta de sol puede describirse en parámetros específicamente físicos pero
puede valorarse como bella, taciturna,… Decir “la ansiedad que tengo es
horrorosa”, compromete a hacer algo en su contra, convendría reparar en que hay
dos cosas mezcladas “tengo ansiedad y es horrorosa”. La valoración estaría en el
observador, según su historia y funciones presentes, e igual que hay una puede
haber otra. Se puede realizar cualquier tipo de ejercicio en el que se presente a dos
personas un mismo estímulo y obtengamos diferentes reacciones o analizar
distintas descripciones valorativas, por ejemplo, “estas son unas buenas gafas
contendría “estas son unas gafas” y mi valoración de ellas es que son buenas”. Los
pensamientos no son más que palabras. Seguidamente, se plantea al cliente en qué
se parece a su vida.
Ejercicio para romper las relaciones entre notarse valorando algo
como malo o desagradable y actuar de acuerdo a sus valores,
independientemente de pensamientos, emociones o sensaciones. Por
ejemplo, se conduce a tocar algo (caja de pañuelos), luego se le
conduce a decir “no quiero tocar la caja de pañuelos, me desagrada,
no me gusta” y a la par tocarla. El mismo tipo de ejercicios se puede
hacer con ejemplos de padres que hacen algo por el bien de sus hijos
aunque les resulte desagradable.
Se trata de actuar siguiendo el pensamiento cuando conduce a un buen resultado
(construir máquina o puzzle, escribir artículo,…) y no hacerle caso en ocasiones
en las que se ha mostrado bastante o totalmente inefectivo (enamorarse por
mandato,…), tu experiencia te dice cuanto sucede esto. Un ejercicio tendente a
descubrir la “arrogancia de las palabras” cuando, en ocasiones, el lenguaje se
sobrepasa al sustituir la experiencia cuando no es el caso. Se pide al cliente que
defina qué es andar. Cualquier respuesta tendría la pregunta de cómo es eso, de
modo que las explicaciones verbales queden en evidencia respecto a la propia
experiencia, se anda mejor que se dice. Las instrucciones no valen para enseñar.
Relación costo-beneficio por controlar emociones respecto del
Significado en la Vida
Exposición del cliente a sus sentimientos, pensamientos y a hacerlos siempre en el
contexto de lo que realmente quiere en su vida, lo que para él es importante no
como objetivo sino como proceso que no acaba mientras vivimos. El cliente debe
saber el significado de las recaídas, tras equivocarse aprenderá a levantarse y
seguir adelante, para ello se podrá usar de distintas metáforas (jinete, bicicleta o
autobús). El resultado de la terapia no será una vida sin problemas.
Los valores han de ser entendidos como lo que para uno es válido en la vida, no
como algo “ideal” sino como lo que le gustaría que permaneciese en el recuerdo
de quienes le rodean y en él mismo si pudiera analizar su vida tras morir. Para ello
resulta útil realizar un recorrido por diferentes áreas de la vida de una persona, con
el fin de que el cliente se exprese al respecto en general, y en particular respecto a
las acciones que está emprendiendo para ser válido en la faceta de la vida
correspondiente.
Con el fin de ayudar al cliente, se utilizan ejercicios en los que se pide al cliente
que “asista a su funeral” y oiga a la gente que acompaña su cuerpo, diciendo lo
que a él le gustaría, enfatizando que no ponga límites. El objetivo es utilizar esta
información y contraponerla con lo que él está haciendo. Haciéndole ver el costo
de su conducta de evitar su conducta interior.
Se puede pedir al cliente, al final de sesión, que durante la semana medite sobre
cómo le gustaría verse en relación a alguno de sus valores (por ejemplo la relación
con pareja), cuando esto se revise es conveniente operativizarlo de una forma
concreta.
Se provoca que surjan los sentimientos o pensamientos que desea evitar, y se
invita al paciente a estar no en ellos sino con ellos, o sea abrazar activamente
haciendo lo que sea menester como valor en la vida
Metáfora: “niño en el dique”, se ha de realizar con los movimientos
oportunos para ejemplificar mucho más. Un muchacho se halla frente
a un dique y observa que hay un agujero por el cual se sale el agua.
No quiere que salga agua y entonces coloca un dedo en el agujero con
lo que el agua queda “controlada”. Al rato, observa otro agujero por
el que nuevamente sale agua y hace la misma operación con otro dedo
de la mano. Más tarde sale otro agujero y usa otro dedo de la mano.
Luego otro agujero que controla ahora con un dedo del pie. Claro,
luego ha de usa la nariz para tapar otro agujero, luego no quedan
dedos y ha de colocar otras partes del cuerpo en los agujeros. Es
decir, consigue evitar que el agua fluya, pero ¿cómo está, cuál es su
posición?, realmente está atrapado en el dique y ahí no puede hacer
más que eso, no puede hacer otras cosas importantes en su vida. Ese
es el costo al “no querer ver como el agua corre” (no querer ver y
notar su ansiedad, sus sentimientos, sus recuerdos…). Y ahí cuál es el
costo, cuál su elección.
Bibliografía
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