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que la hipersensibilidad vascular a las catecolaminas es primariamente determinada por una captación neuronal reducida para las catecolaminas, más que por un incremento en la sensibilidad del receptor vascular postsimpático. La anestesia regional podría llevar a mayores riesgos en el paciente diabético con neuropatía autonómica. Como hipotensión profunda, perjudicial en un paciente con enfermedad cerebrovascular o vascular. Los riesgos de infección y el daño vascular pueden aumentar con el uso de técnicas regionales en pacientes diabéticos. Altas dosis de anestésicos locales pueden inducir lesión del nervio y reducir el flujo sanguíneo de los mismos. Las fibras nerviosas en este tipo de pacientes son más susceptibles a la toxicidad por anestésicos locales, porque ya sufren de manera crónica isquemia hipóxica. (39) La neuropatía diabética afecta la termorregulación durante la cirugía. La temperatura corporal de los pacientes diabéticos con disfunción autonómica fue menor (35.1 °C) en comparación con los pacientes sanos. (40) El uso de clonidina durante la cirugía mejora la hemodinámica trans y posoperatoria y disminuye los requerimientos anestésicos. Se administra como medicación preanestésica o durante la inducción anestésica. La incidencia de insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, mediastinitis e infecciones de la herida quirúrgica es más frecuente en los pacientes con DM. El etomidato inhibe la síntesis de esteroides adrenales y puede inducir una disminución en la respuesta glicémica durante la cirugía. (42) Las benzodiazepinas en dosis elevadas disminuyen la secreción de la hormona adrenocorticotrófica (HACT), lo que a su vez disminuye la síntesis de cortisol y altera la respuesta simpática al promover la secreción de la hormona de crecimiento, lo que resulta en una disminución de la respuesta glucémica a la cirugía. Los procedimientos anestésicos que emplean dosis elevadas de opiáceos son adecuados, debido a su estabilidad metabólica, hemodinámica y hormonal, probablemente por un efecto directo sobre el hipotálamo y otros centros superiores que bloquean por completo al sistema nervioso simpático y el eje hipotalámo-hipófisis-suprarrenales. Se ha observado in vitro que los gases volátiles halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano inhiben la respuesta insulínica a la glucosa de modo reversible y dependiente de la dosis. (43) La recuperación neuromuscular con el uso de vecuronio puede prolongarse y su acción está potenciada por el uso de agentes inhalatorios. MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE PEDIATRICO El manejo del paciente pediátrico debe estar centrado en el control de la glicemia, pues son infrecuentes las complicaciones vasculares, neurológicas y renales. Es importante identificar patologías coexistentes y evitar la hipoglicemia. En cirugía electiva primero debe lograse un control metabólico: electrolitos normales y hemoglobina glucosilada 7-9% en menores de 5 años, y de 6-8.5% entre 5 y 13 años. En cirugía urgente toda alteración metabólica debe ser corregida, estos pacientes generalmente están deshidratados, por lo que la hidratación y administración de insulina será lo prioritario. El manejo se hará de acuerdo a su tratamiento de base, su edad, tipo de cirugía para elegir la técnica anestésica adecuada. (44) El ajuste de insulina y de glucosa es dinámico con monitorización horaria. (45)

El manejo del paciente está en función del tipo de cirugía, urgencia, tiempo de ayuno y tipo de anestesia. La anestesia general enmascara los síntomas y signos de hipoglucemia, impidiendo su reconocimiento oportuno, obligando a un monitoreo frecuente de los niveles de glicemia en forma horaria. (46)

Tipo insulina Inicio de acción (horas)

Pico (horas)

Duración de efecto (horas)

Duración máxima (horas)

Regular 0.5-2 3-4 4-6 6-8 NPH 4-6 8-14 16-20 20-24 Lenta 4-6 8-14 16-20 20-24 Lispro <0.25 0-5-1.5 2-4 4-6 Regular 0.5-1 2-3 3-6 6-10 NPH 2-4 4-10 10-16 14-18 Lenta 3-4 4-12 12-18 16-20 Ultralenta 6-10 18-20 20-24 Gargline 24 24

Recomendaciones: Niños con DM I o II, tratados con insulina que requieren procedimientos quirúrgicos mayores: - Necesitan de insulina aún con ayuno para impedir la cetoacidosis. - Deben recibir glucosa en infusión cuando tengan un ayuno de más de dos horas previo a la anestesia, para prevención de la hipoglucemia. - Dada la inestabilidad metabólica de estos pacientes, deben ser cuidadosamente monitorizados midiendo la glucemia para evitar hipoglucemia e hiperglucemia. - El estrés causado por la cirugía puede provocar hiperglucemia y el aumento de los requerimientos de insulina. - La anestesia puede causar vasodilatación e hipotensión. Administrar solución salina normal al 0.9% o Ringer Lactato que debe infundirse rápidamente. En caso de que los líquidos contengan potasio no deben ser infundidos rápidamente. (47) - No ingerir alimentos sólidos durante al menos 6 horas antes de la cirugía. - Los líquidos claros (como la leche materna) pueden ser permitidos hasta 4 horas antes de la cirugía. - No administrar la dosis habitual de insulina por la mañana. - Al menos 2 horas antes de la cirugía iniciar una infusión de insulina intravenosa. Si la glucemia está elevada (>250 mg/dL), utilizar solución salina normal e incrementar la frecuencia de infusión de insulina, además de añadir dextrosa 5% al iniciar la disminución de la glicemia. - Controlar la glucemia una hora antes de la cirugía y cada 30-60 minutos durante la operación y hasta que el niño despierte de la anestesia. - Vigilar cada hora la glucemia durante 4 horas después de la cirugía o durante el tiempo que el paciente está recibiendo insulina intravenosa. - El objetivo es mantener la glucemia entre 90-180 mg/dL utilizando corrección con insulina IV durante la cirugía. Con GIK, en pre-púberes, insulina 1 UI por cada 5 g de glucosa IV; en adolescentes, insulina 1 UI 3 g de glucosa. Ajustar dosis en función de la respuesta de la glucemia. - Una vez despierto el paciente, ajustar la insulina intravenosa para mantener la glucemia en el rango ideal (80-160 mg/dL), sin riesgo de hipoglucemia. Calculo de requerimientos y del mantenimiento de líquidos intravenosos en 24 horas: a) Por cada kg de peso entre 3 a 9 kg = 100 mL/kg. b) Por cada kg de peso entre 10 a 20 kg = agregar 50 mL/kg. c) Por cada kg de peso, mayor de 20 kg = agregar 20 mL/kg.

CIRUGIA AMBULATORIA En el 2010 The Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) aprobó, basado en el protocolo Cochrane Collaborative, el control de la glucemia perioperatoria en los pacientes diabéticos sometidos a cirugía ambulatoria. Las recomendaciones se basaron en los principios generales del control de la glicemia en los pacientes con DM. La farmacología de drogas, los datos de población de pacientes quirúrgicos y juicio clínico. (48)

[Fuente. Consenso SAMBA]

TIPOS DE INSULINA

[Fuente: Rev. Invest. Med. Sur México]

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PREGUNTAS A continuación encontrará preguntas relacionadas con el tema expuesto. Las respuestas pueden estar citadas o no en el artículo. Primero contesta mentalmente las preguntas; al final encontrarás las respuestas. Este examen debes contestarlo en la sección correspondiente del campus virtual de anestesiología. 1. El estrés quirúrgico y la anestesia generan respuesta neuroendócrina, que incluye la liberación de hormonas contrarreguladoras. ¿Cuál de las siguientes hormonas NO es contrarreguladora? a) Epinefrina. b) Norepinefrina. c) Tiroxina. d) Cortisol. 2. Su paciente toma clorpropamida o tolazamín como hipoglucemiante oral. ¿Cuánto tiempo antes de la cirugía mayor debe suspender el hipoglicemiante oral? a) 12-24 horas. b) 24-36 horas. c) 48-72 horas. 3. La deficiencia de insulina e hiperglicemia pueden conducir a cetogénesis, acidosis metabólica y proteolisis. Las siguientes son complicaciones, a excepción de:

a) Hipopotasemia con calambres musculares. b) Diuresis osmótica por hiperglicemia. c) Hiperosmolaridad, hiperviscosidad, trombogénesis y edema cerebral. d) Cetogénesis y riesgo de cetoacidosis diabética. 4. Factores que influyen en la descompensación metabólica de la glucosa, a excepción de: a) Aumento de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, glucagon, hormona del crecimiento). b) Ayuno (agotamiento del glucógeno). c) Administración intravenosa de glucosa. d) Deshidratación. 5. Prepare una infusión de glucosa-insulina-potasio: a) Dextrosa 10% 1000 mL + Insulina 32 UI + Potasio 20 mEq/L, infundir 100 mL/hora. Iniciar la infusión intravenosa una hora antes de la cirugía. b) Dextrosa 5% 1000 mL + Insulina 16 UI + Potasio 20 mEq, 100 mL/hora. Iniciar la infusión intravenosa una hora antes de la cirugía. c) Dextrosa 5% 1000 mL + Insulina 8 UI + Potasio 40 mEq, 200 mL/hora. Iniciar la infusión intravenosa una hora antes de la cirugía. 6. ¿Qué tipo de insulina debe administrarse durante el transoperatorio? a) De acción larga (NPH, lenta) b) Insulina regular humana. c) Lantus Gargline. 7. Si Ud. administra Insulina 4 UI vía subcutánea, ¿qué latencia y duración de efecto tendrá? a) Latencia 20-30 min. Duración 2-3 horas. b) Latencia 5-10 min. Duración 30-60 min. c) Latencia 45-60 min. Duración 6 horas. 8. Cuál de las siguientes respuestas no es signo o síntoma de la cetoacidosis diabética: a) Acidosis metabólica debido a lipólisis. b) Taquipnea y respiración de Kussmaul. c) Hiperpotasemia, hipernatremia e hipercloremia. 9. Paciente de 45 años, consciente, obeso mórbido con hipertensión arterial. Laboratorio muestra glicemia mayor de 250 mg/dL, bicarbonato menor de 15 mEq/L, y pH sanguíneo menor de 7.3, con cetonemia y cetonuria. ¿Cuál es su diagnóstico?: a) Hiperglicemia paroxística del diabético. b) Coma cetónico. c) Cetoacidosis diabética. 10. Paciente de 38 años, con peso menor de lo normal, escasa masa muscular, y que ingresa al servicio de urgencias letárgico, confuso, respuestas pupilares íntegras. Laboratorio muestra osmolaridad plasmática mayor de 350 mOsm/kg de agua, glicemia mayor de 600 mg/dL y ausencia de cuerpos cetónicos en sangre. ¿Cuál es su diagnóstico? a) Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. b) Hiperglicemia paroxística del diabético. c) Coma cetónico. d) Cetoacidosis diabética.

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