DIABETES

PREGESTACIONAL

GUÍA ACOG 2018 Juan Carlos Quintero M. MD

Dx Prenatal .Ultrasonido

HUV. Univalle. Centro Médico Imbanaco.

Cali. Colombia

Diabetes Pregestacional

• Reto en el manejo de esta entidad durante el

embarazo ( monitoreo intenso y muchos cambios a

detectar).

• Alto riesgo de complicaciones maternas y fetales.

• Recomendaciones de esta guía basado en

experiencias y opiniones de los autores, pocos

estudios concluyentes.

• Reunir en esta revisión conceptos básicos y

sugerencias en el manejo antes , durante y después

del embarazo .

Información general

Prevalencia de DM en mujeres en edad reproductiva

3.1 a 6.8%

1 a 2% de todas las embarazadas tienen DM

Pregestacional.

DM Tipo 1 congénita o adquirida.

Complicaciones renales , vasculares, neuropatías.

DM Tipo 2 forma mas común de Diabetes

Pregestacional

Obesidad, resistencia a la insulina

90% de diabetes en el embarazo es Diabetes

Gestacional

DM y origen del paciente: estudios con diferentes

resultados.

Historicamente:

Riesgo mayor en Afro descendientes, Nativos americanos e

Hispanos.

Baja incidencia en blancos no hispanos y asiáticos.

Cambios en estadísticas muestran hoy mayores tasas en

DM tipo 1 en blancas no hispanas y DM tipo 2 en mujeres

hispanas

Obesidad en incremento: Mayores tasas de DM en

gestación.

Definiciones

Historicamente cuando se diagnosticaba DM en el embarazo

se consideraba D Gestacional.

Actualmente se considera DM Pregestacional si es

diagnosticada en :

• Primer trimestre o iniciando segundo trimestre

• Hb A1c > a 6.5%

• Glicemia en ayunas >126 mg/dL

• Glicemia 2H post carga de 75 grs GO mayor de

200 mg /dL

DM y embarazo

Resistencia a la insulina incrementada en segundo y tercer

trimestre

Hormonas placentarias:

Lactógeno placentario, progesterona, prolactina , hormona de

crecimiento placentario y cortisol.

Factor alfa de necrosis tumoral y leptina implicados en

hiperglicemia.

Contrariamente en primer trimestre hay una mayor

sensibilidad a la insulina transitoria mediada por los altos

niveles de estrógenos y esto incrementa la hipoglicemia

sobretodo en presencia de nausea y vómito.

Objetivo principal : mantener niveles óptimos de glicemia

antes y durante el embarazo . Evitar hiperglicemia.

Menos riesgo de complicaciones o resultado adverso:

• Aborto espontáneo

• Malformaciones fetales

• Macrosomía fetal

• Muerte fetal

• Morbilidad Neonatal

En mujeres antes y durante el embarazo hacer énfasis en

dieta , ejercicio y adecuado manejo farmacológico de la

enfermedad.

Uso de glucómetro o monitoreo continuo de glucosa.

Recomendaciones en la dieta

Incremento en segundo y tercer trimestre 300Kcal/dia

Carbohidratos complejos y ricos en fibra primera

recomendación

Composición de la dieta:

40-50 % carbohidratos

15-30 % proteínas

20-35 % grasas no saturadas.

5 comidas en el día.

Requerimientos de insulina : ajustar dosis

Mayor reto 28 a 32 semanas.

0.7-0.8 u/kg/día 1er trim

0.8-1.0 u/kg/día 2do trim

0.9-1.2 u/kg/día 3er trim

Metas en el tratamiento : mantener niveles de glicemia

en rango definido y evitar hipoglicemia.

Niveles de Glicemia

Glicemia en ayunas o antes de comida : 95 mg/dL o <

Glicemia 1 H postprandial : 140 o <

Glicemia 2 H postprandial : 120 o <

Durante la noche : no < de 60

Idealmente niveles de 100 o < y Hb A1c < 6%

En 1er trim menos malformaciones (5-8ss)

En 2do y 3er trim menos macrosomia.

Insulina Biosintética Humana

Insulina regular

Insulina de acción rápida (linspro o aspart) 15 min antes de comidas

aumenta riesgo de hipoglicemia.

Insulina de acción prolongada NPH. Glargine . Detemir.

Control con glucómetro o monitoreo continuo de glucosa (MCG)

En ayunas, 1h o 2h después de comidas y al acostarse.

Niveles 2-3 AM

detección de hipoglicemia efecto Somogy

Detección de hiperglicemia sugiere fallas en la bomba o

reajustar dosis de insulina basal.

Idealmente manejo con MCG y bombas de infusión . Costos ?

Estudios han mostrado menos morbilidad materna en casos

manejados con MCG

Monitoreo de cetonas en la orina si niveles de glicemia mayores

de 200 mg/dL : detección precoz de cetoacidosis.

Educar a la paciente y su familia sobre la

detección y el manejo de los episodios

hipoglicémicos. 60 mg/dL o menos. Síntomas

típicos.

Fuente de glucosa de absorción rápida 15 grs .

Glucagón en casos graves.

Identificación del paciente con brazaletes y

recomendaciones.

Morbilidad Materna

Embarazo afecta pacientes con retinopatía y nefropatía

diabética.

Retinopatía ¼ de pacientes con hipertensión arterial

asociada.

Evaluación preconcepcional prioritaria.

Vigilancia desde el primer trimestre

Nefropatia Diabética en 5-10% de embarazadas.

Creatinina > 1.5 mg/dL o proteinuria > 3 grs/24H punto de

corte morbilidad extrema asociada.

Resultado adverso:

Preeclampsia, insuficiencia placentaria, nacimiento

pretérmino indicado por falla renal.

Morbilidad Materna

Hipertensión Arterial Crónica : 5-10%. Sumada a la

nefropatía:

Mayor riesgo de preeclampsia, insuficiencia placentaria y

mortinato.

Generalmente en consulta preconcepción cambiar

medicación antihipertensiva ( inhibidores de ECA y

bloqueadores de receptores de Angiotensina II )

Evaluación de riesgo en pacientes con enfermedad

coronaria: contraindica embarazo el antecedente de IAM .

Neuropatía Diabética : gastroparesis que lleva a

hiperemesis complica el manejo.

Morbilidad Materna

Cetoacidosis Diabética complica el 5 a 10 % de las

embarazadas con diabetes pregestacional.

Puede ocurrir en DM tipo 2 .

Factores predisponentes:

Infecciones, DM recientemente detectada, pobre

adherencia al tratamiento, beta miméticos y corticoides en

manejo de PP.

Signos y síntomas: dolor abdominal, nausea, vómito,

alteraciones en sensorio. pH < 7.3 y bicarbonato < de 15

mEq/ L. Anion Gap elevado y cuerpos cetónicos.

Riesgo de muerte fetal ha disminuido con el manejo

intensivo .

Morbi – Mortalidad Perinatal

Riesgos o complicaciones disminuyen cuando se logra control

de glicemia previo al embarazo principalmente en pacientes con

nefropatía o hipertensión arterial.

Malformaciones Congénitas Mayores : primera causa de

mortalidad perinatal 6-12%.

Hb A1c 5-6 % : riesgo de MC 2-3%

Hb A1c 10% : riesgo de MC 20-25%

Cardiopatías

SNC (espina bífida , anencefalia).

Malformaciones esqueléticas (agenesia del sacro).

Morbi – Mortalidad Perinatal

Óbito fetal, mortinato

Macrosomía fetal (feto grande para la edad gestacional)

Morbilidad Neonatal :

Feto grande : trauma obstétrico y cesárea.

Hipoglicemia severa, alt electrolitos, policitemia,

hiperbilirrubinemia, organomegalia.

Morbilidad en la infancia y posterior :

Obesidad , intolerancia a CHO, alteraciones cognitivas,

Síndrome metabólico y enfermedad cardíaca. Autismo.

Complicaciones Obstétricas

Feto Grande Cesárea.

Parto pretérmino secundario a polihidramnios.

Preeclampsia

15-20 % de pacientes con DM sin nefropatía vs

50% en pacientes con Nefropatía Diabética.

Recomendación de la guía: evaluación preconcepcional

disminuye eventos adversos asociados a DM.

Consideraciones Clínicas y Recomendaciones

Evaluación Preconcepcional ???:

Control de glicemia y HbA1c menor al 6%

Evaluar comorbilidad , órgano-blanco, vasculopatía??

Retina, Riñón, dislipidemias, enf coronaria (EKG)

Función Tiroidea siempre evaluarla.

Acido Fólico 1 mg/ día

Informar sobre cambios en el embarazo y riesgos.

Riesgo de preeclampsia: ASA 81 mg/día.

Monitoreo Continuo de Glucosa y

bombas de infusión de insulina

Importante aporte en el manejo de DM en todas las

pacientes ( Tipo 1 generalmente).

Mejor tolerado, control de hipoglicemia y mejores

resultados perinatales en algunos estudios.

Inconvenientes : costos , molestias locales, fallas de

la bomba que pueden llevar a cetoacidosis.

Tienen algún papel los hipoglicemiantes orales en el

embarazo???

Mas usados en DM tipo 2

Glyburide (sulfonilurea de segunda generación)

Metformina (biguanida): resultados contradictorios de estudios.

En esta guía el uso de hipoglicemiantes lo dejan a criterio del

medico y paciente por poca información sobre efectos a largo

plazo y solo lo consideran como alternativa en casos de no

tener insulina o no aceptarla el paciente. No aprobada por FDA

en el embarazo.

Que programa de Ecografías y vigilancia

debemos recomendar??

Primer Trimestre Igual a Todas (11-14 SS)

Eco Nivel III Alto Detalle Anatómico 22 ss

Ecocardiografía Fetal : (22-24 ss) DM pregestacional siempre (HbA1c

> 6.5%), IMC 38 o >

DM gestacional no controlada, Feto Grande EG.

Eco de crecimiento fetal 28 ss

Eco cálculo de peso fetal 34-36 ss

PBF (perfil biofísico fetal ) 28 ss en adelante.

Doppler en RCIU.

Monitoria Fetal Electrónica (PNS) : 32 ss en adelante 1 o 2 v/sem.

Donde , cuando y como debe ser el nacimiento del hijo de

madre con DM pregestacional???

36-38 ss en casos extremos de pobre control de glicemia, nefropatía o

enfermedad hipertensiva asociada.

No mas de 40 ss 0 dias.

Paciente en control metabólico: 39-40 ss

Parto vs Cesárea ??

Monitoreo continuo en parto.

Indicación obstétrica

Cálculo de peso fetal??? 4500 grs o mas?? Riesgo de distocia de

hombros .

Algunas recomendaciones en el puerperio??

Ajustar dosis de insulina 1/3 o 1/2 de la dosis en insulina de

acción media y prolongada.

Promover lactancia, dieta , movilización precoz.

Control de hipoglicemias, ajustes de dieta hasta 500 Kcal /día

de mas.

Recomendar método de planificación familiar. (temporal vs

definitivo??)

Seguimiento y vigilancia de su control metabólico.

Recomendaciones y conclusiones ACOG

Recomendaciones Nivel B

• Glicemia en metas disminuye riesgo de morbi-mortalidad

(aborto espontáneo, muerte fetal, macrosomia, malformaciones

y morbilidad neonatal).

• Dieta: ajustar proporción de carbohidratos.

• Educar al paciente y su familia en el manejo inmediato de

hipoglicemia.

• Evaluación preconcepcional mandatoria.

• ASA 81 mg /dia desde semana 12 o 28 ??. Idealmente antes de

16 semanas.

Recomendaciones y conclusiones ACOG

• Uso limitado e individualizado de los hipoglicemiantes oral en DM

pregestacional.

• Insulina es el medicamento recomendado en casos de no lograr

control con dieta y ejercicio

• Monitoria fetal PNS o PBF deben recomendarse 1 o 2 v /semana.

Recomendaciones Nivel C

• Control de glicemia preconcepción . Informar sobre posibles

riesgos antes de planear el embarazo.

• Cesárea programada si cálculo de peso fetal es 4500 grs.

Recomendaciones Nivel B

Gracias y feliz día