Diabetes tipo 2 - fepreva.org · • Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por insuficiencia renal. ... Uruguay), y en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Perú

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

Diabetes tipo 2 Dra. Cristina P. Grosso Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina. FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Objetivos • Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura. • Definir y clasificar la diabetes. • Conocer las indicaciones para la detección de glucemia alterada en ayunas, intolerancia a

la glucosa y diabetes. • Reconocer aspectos clínicos de la diabetes • Establecer grupos de riesgo para detección de diabetes • Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes

Abreviaturas • GAA: glucemia alterada en ayunas • GP: glucemia plasmática • GPA: glucemia plasmática en ayunas • HbA1c: hemoglobina A1c • POTG: prueba oral de tolerancia a la glucosa • TAG: tolerancia anormal a la glucosa

Contenidos Introducción ................................................................................................. 2 Definición .................................................................................................... 2 Epidemiología ................................................................................................ 3 Clasificación ................................................................................................. 6

Diabetes tipo 2 ....................................................................................................... 6 Etapas de la diabetes ...................................................................................... 8 Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 ..................................................................... 8 Clínica ....................................................................................................... 10 Detección ................................................................................................... 12 Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes ............................................................ 14

Glucemia alterada en ayunas ..................................................................................... 15 Intolerancia a la glucosa ........................................................................................... 16 ¿Cuáles son los niveles normales de glucosa? ................................................................. 16

Diagnóstico ................................................................................................. 17 Glucemia plasmática en ayunas (GPA) .......................................................................... 17 Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ................................................................ 17 Hemoglobina A1c (HbA1c) ........................................................................................... 18

Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1c ............................................... 19 Prevención de la Diabetes tipo 2 ...................................................................... 20 Conclusión .................................................................................................. 22 Bibliografía ................................................................................................. 23

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular –conjunto ABCBA Agosto 2012 -Agosto 2013 - Diabetes tipo 2

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Introducción La diabetes forma parte de las enfermedades crónicas transmisibles, y es considerada junto a la obesidad una epidemia mundial. Esta enfermedad y sus complicaciones tienen un importante impacto económico en quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado algunos datos fundamentales:

• En el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. • Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencia del

exceso de glucosa en la sangre. • Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y

medios. • Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a

mujeres. • La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. • La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal

normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes tipo 2 o retrasar su aparición.

Con el tiempo, la diabetes puede producir alteraciones cardiovasculares, renales, oftálmicas y neurológicas:

• La diabetes aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular (ACV). Un 50% de los pacientes con diabetes mueren de enfermedad vascular (principalmente cardiopatía y ACV).

• La neuropatía periférica combinada con la vasculopatía periférica incrementan el riesgo de úlceras de los pies y, en última instancia, amputación.

• La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera. Aproximadamente un 2% de los pacientes padecen ceguera, y un 10% sufren un deterioro grave de la visión después de 15 años de evolución de la diabetes.

• Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por insuficiencia renal. • La neuropatía diabética puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes. • En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las

personas sin diabetes.

Definición La diabetes es una enfermedad crónica, incurable y dinámica, de múltiples etiologías, con agravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los profesionales de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo así como la muerte prematura.

Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia crónica, la cual es la resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas, con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. La hiperglucemia crónica se asocia con complicaciones a largo plazo que incluyen varios órganos, especialmente árbol arterial, riñones, nervios, ojos y corazón. Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan la glucemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).


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Los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa presentan mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular y es probable que aproximadamente el 70% de estos individuos desarrollen diabetes tipo 2 en el futuro. Además este estado es frecuente en el síndrome metabólico, y la persistencia de TAG por períodos prolongados puede producir lesiones semejantes a las lesiones presentes en los pacientes con diabetes no controlada.

Epidemiología Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la diabetes es una enfermedad epidémica tanto en países en vías de desarrollo como industrializados, y corresponde a la cuarta o quinta causa de muerte. Sus complicaciones crónicas generan un aumento de la cantidad de individuos con discapacidad, con reducción de la expectativa de vida.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los países desarrollados, esta tasa es mayor en los países en desarrollo, constituyéndose en un grave problema para los costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticarse en etapas avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crónicas es elevada al momento del diagnóstico. La prevalencia de nefropatía oscila entre el 12 y el 23%, la de retinopatía entre el 16 y el 21% y la de neuropatía entre el 25 y el 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen padecer diabetes y esta tasa puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La principal causa de muerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%). En la actualidad aproximadamente el 5% de la población adulta padece diabetes tipo 2. Dicha cifra se elevará a más 6,3% para el año 2025. El índice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 varía acorde a diferentes regiones: 7,9% en la Región de América del Norte, 7,8% en la Región Europea y 3,1% en la Región del Pacífico Occidental. Esta situación se ve agravada por la elevada prevalencia de individuos que padecen TAG: el 8,2% de la población adulta. Se estima que llegará al 9,0% para el año 2025, en especial en América Latina, África y Sudeste Asiático. La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 8,3% de la población, según datos del año 2010. La distribución es la siguiente: (Figura 1)

• el 0,22% corresponde a jóvenes menores de 20 años • el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 años • el 20,9% a mayores de 60 años • el 11,8% de los hombres mayores de 20 años • el 10,8% de las mujeres mayores de 20 años

En Estados Unidos existen disparidades en los grupos étnicos y las poblaciones minoritarias como los nativo-americanos, negros e hispanos. Las tasas para los diferentes grupos con diabetes diagnosticada son:

• Nativo-americanos y nativos de Alaska (16.1%) • Negros (12.6%) • Hispanos (11.8%)

Los hispanos registran las siguientes tasas:

• Puertorriqueños (13.8%)


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• Méxicoamericanos (13.3%) • Cubanos, centroamericanos y sudamericanos (7.6%)

Las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) tienen entre 35% y 60% de probabilidad de presentar diabetes tipo 2 en los 10 a 20 años siguientes.

Figura 1 Tasa estimada de personas > 20 años

con diabetes diagnosticada y sin diagnosticar, por grupo de edad, Estados Unidos, 2005–2008

3,70%

13,70%

26,90%

Edad

20-‐44 años 45-‐64 años ≥ 65 años

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2005-2008

Las tasas de incidencia de diabetes está encabezada por los países latinoamericanos, y se estima que esta región tendrá mayor incremento en relación a otras regiones. La prevalencia de diabetes en Latinoamérica oscila entre el 2,0 y el 9,0 % en la población entre 25 y 64 años, dependiendo si se toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2%) o urbanas (7 al 9%), esperándose un incremento del 14% de pacientes con diabetes en los próximos 10 años. Este comportamiento epidémico probablemente se deba a factores que incluyen la etnia, los cambios en el estilo de vida y el envejecimiento poblacional. En Latinoamérica la mayor parte de la población es mestiza (con excepción de Argentina y Uruguay), y en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Perú más del 40% de los habitantes son indígenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensión al desarrollo de diabetes y otras patologías relacionadas con la resistencia a la insulina (Tabla 1). También influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que ocurre en Estados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 años es inferior al 5% y aumenta a valores superiores al 20% en los mayores de 60 años. En Argentina, en un estudio realizado por M Sereday y col., la prevalencia de diabetes en individuos mayores de 20 años resultó del 6,5 al 7,7% (Tabla 2). Según un estudio realizado por Damiano M y col. en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan complicaciones crónicas de diferente magnitud al momento del diagnóstico (Tabla 3).


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Tabla 1 Prevalencia de diabetes tipo 2 en algunos estudios con base poblacional

de Latinoamérica, utilizando criterios de la OMS de 1985 País Edad en años Prevalencia

Argentina (Córdoba) 30-70 8,2 % Bolivia (Santa Cruz) ≥ 30 10,7 % Bolivia (La Paz) ≥ 30 5,7 % Bolivia (El Alto) 30 2,7 % Brasil (Sao Paulo) 30-69 7,3 % Chile (Mapuches) ≥ 20 4,1 % Chile (Aymaras) ≥ 20 1,5 % Colombia (Bogotá) ≥ 30 7,1 % Colombia (Choachl) ≥ 30 1,4 % México (C. de M.) 35-64 12,7 % México (SL Potosí) ≥ 15 10,1 % Paraguay (Asunción) 20-74 8,9 % Perú (Lima) ≥ 18 7,6 % Perú (Tarapoto) ≥ 18 4,4 % Perú (Huaraz) ≥ 18 1,3 % Fuente: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2, 2010

Tabla 2

Prevalencia de diabetes en Argentina en individuos mayores de 20 años Ciudad Dean Funes Oncativo Pehuajó Venado Tuerto Cantidad 715 705 603 388 Edad (años) 20-70 20-70 20-80 20-80 Prevalencia (%) 7,2 6,5 7,8 7,7 Género (%) • Masculino • Femenino

48 52

36 64

34,7 65,3

Diagnóstico conocido (%)

67 68 61,2 66,6

Diabetes Metab 2004;30:1-5 Respecto a la diabetes tipo 1, la incidencia en Latinoamérica oscila entre 0,4 a 8,3 casos por 100.000 niños de hasta 15 años. Recientemente G Danaei y col. publicaron un metaanálisis que incluyó 370 países/año y 2.700.000 de participantes. En la Tabla 4 se observan los resultados del metaanálisis. En 2008 la glucemia promedio fue de 99 mg/dl en hombres y 97,5 mg/dl en mujeres, registrándose un aumento de 1,26 mg/dl y 1,62 mg/dl, respectivamente, por década.

Tabla 4 Incremento de glucemia en ayunas y prevalencia de diabetes desde 1980 hasta 2008

1980 2008 Prevalencia de diabetes

• Hombres • Mujeres

8,3 % 7,5 %

9,8 % 9,2 %

Personas con diabetes 153 millones 347 millones

Tabla 3 Complicaciones crónicas en pacientes con diabetes tipo 2

de reciente diagnóstico en Latinoamérica Neuropatía 54,8 % Retinopatía 34,4 % Nefropatía 32,9 % Enfermedad cardiovascular 21,9 % Vasculopatía periférica 12,5 % Fuente: Damiano M; Rebello S; Castro P; Diabetes tipo 2: Complicaciones crónicas al Diagnóstico. Rev Asoc Latinoam Diab 1998;6:93-98


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Los autores concluyen que la glucemia y la diabetes aumentaron globalmente, tanto por el crecimiento de la población y el envejecimiento de la misma, así como por aumento de prevalencia específica por edad.

Actividades

1. Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.

a. ¿Es la diabetes una enfermedad mortal? b. ¿La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas añosas? c. ¿La diabetes se puede prevenir? d. ¿Es cara la prevención de la diabetes?

Clasificación Los criterios para la clasificación y el diagnóstico de la diabetes han sido desarrollados por la Asociación Americana de Diabetes(ADA)-www.diabetes.org- y la Organización Mundial de la Salud(OMS) -www.who.int-. La clasificación se basa fundamentalmente en la etiología y la fisiopatología de la diabetes, incluyendo la descripción de diferentes etapas en la historia natural de la enfermedad (Figura 2). Asignar el tipo de diabetes a los pacientes frecuentemente depende de las circunstancias presentes al momento del diagnóstico, y muchos pacientes con diabetes son difíciles de clasificar. Por ejemplo las mujeres con diabetes gestacional pueden continuar con hiperglucemia después del parto, y pueden ser reclasificadas como portadoras de diabetes tipo 2. De manera similar, los pacientes que presentan hiperglucemia durante el tratamiento con corticoides o tiazidas, normalizan los niveles glucémicos al suspender estos fármacos, pero pueden desarrollar diabetes muchos años después. Por este motivo, es más importante comprender la patogenia de la hiperglucemia para lograr un tratamiento efectivo, independientemente de la clasificación.

Se debe considerar que al momento del diagnóstico muchos pacientes no presentan criterios claros para ser incluidos en una clase diagnóstica definida, por ejemplo los casos de hiperglucemia secundaria a fármacos, cuya evolución permitirá la categorización correcta. La Clasificación tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clínicas:

• Diabetes tipo 1 • Diabetes tipo 2 • Otros tipos específicos • Diabetes Gestacional

Me referiré a la diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 2

Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de un déficit relativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial de resistencia insulínica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se extiende entre los rangos de insulinorresistencia predominante, con déficit relativo de insulina con insulinemia normal a elevada, y de déficit secretor de insulina con insulinorresistencia. Aunque no bien aclarada, presenta una importante predisposición genética.


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Diabetes Gestacional

Otros tipos específicos

Tipo 2

Tipo 1

Insulinorequiriente para

la sobrevida

Insulinorequirientepara control

No insulinorequiriente

Diabetes MellitusGlucosa en ayunas alterada

oIntolerancia a la

glucosa(Pre-diabetes)

Regulación normal de la glucosa

Glucemia AlteradaGlucemiaNormalEtapas

Tiposde Diabetes

Figura 2Alteraciones del metabolismo de la glucemia: tipos etiológicos y etapa

Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab Guías ALAD 2000) www.alad.org

En la Tabla 5 se enumeran los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2. La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomática retrasan el diagnóstico, motivo por el cual generalmente los pacientes ya presentan complicaciones crónicas al momento del diagnóstico de la enfermedad. Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulínica, en muchos casos con hiperinsulinemia, pero es necesaria la asociación con un déficit relativo en la secreción de insulina. Si bien no existen signos clínicos que indiquen en forma precisa cuál es el defecto primario, el exceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el descenso de peso indica una progresiva disminución de la secreción de insulina.

La diabetes tipo 2 suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida más sedentario y el incremento de la obesidad, su frecuencia está aumentando tanto en niños como en adolescentes. Si bien muchos de estos pacientes son obesos, con lo cual presentan cierto grado de insulinorresistencia, algunos pacientes no obesos según los criterios tradicionales de diagnóstico de obesidad, pueden presentar un incremento del tejido adiposo distribuido predominantemente en la región abdominal. Presentan mayor riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 aquellos individuos con los criterios enumerados en la Tabla 5.

Tabla 5 Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2

• Glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o HbA1c ≥ 5,7% • Edad mayor de 45 años • Historia familiar de diabetes • Antecedentes de enfermedad cardiovascular • Exceso de peso y otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia • Sedentarismo • Nivel de colesterol HDL disminuido y de triglicéridos aumentado • Hipertensión arterial • Grupos étnicos de riesgo • Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o poliquistosis ovárica

Fuente: Diabetes Care 2012;35:S11-S63


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El 5 al 10% de las pacientes que presentaron diabetes gestacional son diagnosticadas como portadoras de diabetes tipo 2 después del parto, y entre el 20 y el 50% desarrollará diabetes tipo 2 entre los 5 a 10 años subsiguientes.

Actividades

2. Paciente de 30 años, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteraciones visuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infecciones urinarias a repetición y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemia en ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnóstico de diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (señale la opción incorrecta):

a. Diabetes gestacional b. Historia familiar de diabetes c. Grupos étnicos de riesgo d. Infecciones urinarias a repetición e. Exceso de peso f. Sedentarismo

Etapas de la diabetes La diabetes, independientemente del tipo etiológico, comparte manifestaciones clínicas comunes y se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo que permite identificar etapas evolutivas (Figura 2). Estas etapas son:

• Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el proceso fisiopatológico que derivará en diabetes

• Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los límites considerados normales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en: a. Regulación alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA)

y la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) b. Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorrequiriente, insulinorrequiriente

para control e insulinodependiente para sobrevivir Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa después de la ingesta se produce por tres mecanismos:

• Incremento de la secreción de insulina • Estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente en tejido adiposo y

músculo • Inhibición de la salida de glucosa hepática

Estos mecanismos se producen de manera coordinada para mantener la homeostasis glucémica. Cuando se produce alguna alteración en la secreción de la célula beta o en la captación periférica, aparece la intolerancia a la glucosa o la diabetes. La diabetes tipo 2 es una enfermedad hereditaria. En la actualidad se considera que la patogenia comienza en los tejidos periféricos (tejido adiposo, muscular e hígado), a través de la insulinorresistencia. Esta insulinorresistencia produce, por mecanismo reflejo, hipersecreción de


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insulina, con la correspondiente hiperinsulinemia para mantener la normoglucemia. Esta hiperinsulinemia no es inocua y representa un factor de riesgo vascular.

Para que aparezca diabetes, además de la insulinorresistencia es necesario un deterioro de la secreción de insulina por la célula beta. Este deterioro impediría aumentar la secreción de insulina para vencer la insulinorresistencia. En condiciones fisiológicas los niveles de glucemia fluctúan dentro de un pequeño rango, regulados por múltiples hormonas hiperglucemiantes y prácticamente una sola hipoglucemiante: la insulina. La secreción de insulina está sujeta a un control metabólico, hormonal y neural muy fino ejercido a través de mensajeros intra y extra celulares. Varios agentes son capaces de estimular la secreción de insulina:

• Hidratos de carbono • Aminoácidos • Ácidos grasos y cetoácidos • Electrolitos • Drogas

De estos agentes, la glucosa es el más importante. La glucosa estimula tanto la secreción como la síntesis de insulina de novo. Normalmente los niveles de glucemia oscilan entre 70 y 110 mg/dl en ayunas pudiendo llegar a 150 mg/dl después de una comida rica en glucosa. Cuando la glucemia aumenta por encima de un valor umbral de aproximadamente 100 mg/dl, el páncreas responde con una primera fase de secreción de insulina, la cual es rápida y breve: respuesta monofásica; cuando la glucemia se encuentra entre 150 y 200 mg/dl, la liberación de insulina se torna bifásica, con una segunda fase de secreción lenta y sostenida (Figura 3).

Figura 3Secreción de insulina

10 m 90m

Insulina

(ng/ml)

20

60

Fase rápida o 1° pico Fase lenta o

2° pico

La primera fase de secreción de insulina depende principalmente de insulina almacenada en los gránulos de secreción de la célula beta; la segunda fase depende de la síntesis de insulina inducida por glucosa. La primera alteración de la secreción de insulina que se observa es la pérdida de la primera fase de secreción o secreción de la fase rápida de insulina postprandial.

Una vez que se encuentra establecida la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, la hiperglucemia y la hiperlipidemia crónicas producen efectos deletéreos en la función de la célula beta. Ambos fenómenos, denominados glucotoxicidad y lipotoxicidad, respectivamente, contribuyen al deterioro progresivo de la homeostasis glucídica y a la perpetuación del estado diabético.


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Glucotoxicidad Los mecanismos de la glucotoxicidad incluyen algunos factores de transcripción y son en parte mediados por la generación de estrés oxidativo crónico. Los efectos deletéreos de la hiperglucemia crónica abarcan:

• Desensibilización glucémica: se refiere a que la maquinaria celular exocítica presenta una refractariedad rápida y reversible que ocurre después de una corta exposición a la hiperglucemia y es un mecanismo adaptativo fisiológico que ocurre incluso cuando la secreción de insulina es inhibida.

• Agotamiento celular: se refiere a la depleción del depósito de insulina intracelular que se produce por la exposición prolongada a la hiperglucemia.

• Glucotoxicidad: describe los efectos lentos, progresivos e irreversibles de la hiperglucemia crónica sobre la función beta celular que ocurren después de una exposición prolongada a la hiperglucemia.

El hecho que estos defectos celulares son reversibles hasta cierto punto y que posteriormente se transforman en irreversibles sugiere un continuo entre el agotamiento celular y la glucotoxicidad. Además de los cambios funcionales, la hiperglucemia crónica produce disminución de la masa de células beta por inducción de apoptosis. Lipotoxicidad De manera similar al deterioro beta celular producido por la hiperglucemia crónica, los ácidos grasos en niveles excesivos, se transforman en tóxicos para las células beta. La exposición prolongada de las células pancreáticas a los ácidos grasos incrementa la liberación basal de insulina, pero inhibe la secreción de insulina inducida por glucosa. Además los ácidos grasos inhiben la expresión del gen de insulina en presencia de hiperglucemia y producen apoptosis celular.

En conclusión, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad se encuentran íntimamente relacionadas y la generación de especies reactivas de oxígeno así como la apoptosis serían mecanismos comunes a ambas.

Clínica La diabetes está asociada con aumento del riesgo para varias complicaciones serias y muchas veces con riesgo vital. El buen control metabólico puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo, se debe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta enfermedad hasta la aparición de las complicaciones.

La diabetes tipo 1 suele diagnosticarse en etapas tempranas debido a la agudeza de los síntomas; en cambio en los pacientes con diabetes tipo 2 la sintomatología diagnóstica muchas veces se relaciona con la presencia de complicaciones crónicas ya instaladas. Los síntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia, a veces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los niños pueden ser signos de hiperglucemia. La hiperglucemia severa puede desencadenar una cetoacidosis o un síndrome hiperosmolar no cetósico. Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopatía con ceguera potencial, nefropatía con insuficiencia renal, neuropatía periférica con el riesgo de desarrollar úlceras y requerir amputaciones, neuropatía autonómica con síntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares y disfunción sexual.


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Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vascular arterioesclerótica tanto periférica, como cardiaca, cerebral y renal. Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular El 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a pacientes con diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor para padecer enfermedad tanto cardiovascular como cerebrovascular. Hipertensión arterial– Anomalías de los lípidos Ambas suelen acompañar a la diabetes. El 73% de los adultos con diabetes tienen tensiones arteriales iguales o mayores a 130/80 mmHg o utilizan antihipertensivos. La hipertensión arterial es dos veces más prevalente en las personas con diabetes. Enfermedad renal La diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropatía. Aproximadamente el 10 al 20% de las personas con diabetes mueren por daño renal. La nefropatía diabética se encuentra entre las dos primeras causas de ingreso a diálisis en los países occidentales. Neuropatía Entre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropatía con diferentes grados de severidad. Incluye alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superiores, alteraciones digestivas, síndrome del túnel carpiano, mononeuropatías y polineuropatías. Amputaciones Más del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en pacientes con diabetes. Disfunción sexual Los hombres con diabetes tienen 2 veces más probabilidades de disfunción eréctil y las mujeres con diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfunción sexual respecto de las personas que no padecen diabetes. Retinopatía Se estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopatía diabética y ésta es la mayor causa de ceguera en los adultos en los países industrializados. En la Tabla 6 se resumen los síntomas de ambos tipos de diabetes.

Tabla 6 Síntomas más frecuentes en pacientes con diabetes

Diabetes tipo 1 • Poliuria • Polifagia • Polidipsia • Pérdida de peso inusual • Astenia marcada • Irritabilidad

Diabetes tipo 2 • Cualesquiera de los síntomas de diabetes tipo 1 • Infecciones frecuentes y recurrentes en especial respiratorias, urinarias y dermatológicas • Alteraciones visuales • Alteración en la cicatrización de las heridas • Alteraciones en la sensibilidad o parestesias en miembros superiores o inferiores

Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomáticos


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Detección

La detección temprana de la diabetes es una estrategia que permitiría disminuir la morbimortalidad causada por dicha enfermedad. La diabetes tipo 2 tiene una fase preclínica prolongada asintomática. Al momento del diagnóstico aproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopatía oscila entre el 20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopatía depende de la antigüedad de la diabetes, se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 años antes que el diagnóstico clínico. Además la proporción de pacientes con diabetes no diagnosticados oscila entre el 30% y el 90%. La detección de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en la salud individual, la práctica clínica y las políticas de salud pública. Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucémico, lipídico y de la tensión arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, aún se desconoce el beneficio potencial del diagnóstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta que demuestra que la detección temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadas como diabéticas por estrategias de detección evolucionan más favorablemente comparadas con aquellas que se presentan espontáneamente con diabetes. La glucemia plasmática en ayunas (GPA) permite estimar la posibilidad de complicaciones de la diabetes. Un análisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study) demostró que la presencia de complicaciones se relacionó con la glucemia en ayunas. Aquellos que presentaban glucemias <140 mg/dl (<7,6 mmol/l) presentaban tasas de complicaciones crónicas significativamente menores que los que presentaban glucemias >180 mg/dl (>10,0 mmol/l). Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones tempranas en la historia natural de la diabetes, consistente con la realización de la detección de esta enfermedad. Además la detección también identifica a aquellos individuos con glucemias no diagnósticas de diabetes que se beneficiarían con intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad.

Los programas de detección utilizan la medición de glucemia plasmática, preferentemente en ayunas. Para el diagnóstico debe realizarse una GPA o una Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 7,0 mmol/l). La POTG es la medición de la glucemia 120 minutos post carga con 75 gramos de glucosa diluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de 5 minutos. Los individuos considerados en riesgo que presenten pruebas de detección negativas deberán repetirla después de 3 a 5 años, y anualmente los que tienen factores de riesgo adicionales como hipertensión, dislipemia, hiperglucemias no diabéticas, entre otros. Estas personas deberían recibir consejo para cambios de hábitos de vida para disminuir el riesgo para desarrollar diabetes. Las pruebas de detección deben ser realizadas en todos aquellos individuos con alto riesgo para padecer diabetes (Tabla 7). Si las pruebas de detección son normales, deberían repetirse cada 3 años (Figura 4), dado que existen pocas probabilidades para desarrollar complicaciones de diabetes durante ese lapso. La detección deberá realizarse a edades más tempranas o con mayor frecuencia en individuos con sobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2. Existen diferentes estrategias para la detección de diabetes no diagnosticada. La elección se basa en la sensibilidad (proporción de personas con diabetes con pruebas de detección positiva) y especificidad (proporción de personas sin diabetes con pruebas de detección negativa). La mayoría de las estrategias de detección incluyen la evaluación del riesgo y la medición de la glucemia plasmática, realizadas de manera secuencial o simultánea. Cuando los estudios de detección son positivos, deberían ser seguidos de las pruebas correspondientes para realizar el


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diagnóstico. Las estrategias combinadas de detección poseen una sensibilidad y una especificidad del 75% y del 25% respectivamente.

Tabla 7 Detección de Diabetes en adultos

Cada 3 años: • Mayores de 45 años, en especial con IMC >25 Kg/m2

Anualmente

• Menores de 45 años, con IMC >25 Kg/m2, o menos si presentan obesidad abdominal, y factores de riesgo adicionales: Familiares en primer grado con diabetes Procedencia rural y urbanización reciente Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional o hijos macrosómicos (peso al nacer > 4000 g) Vasculopatía central o periférica Hipertensión arterial Nivel de Triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) o nivel de colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90

mmol/l) Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o HbA1c ≥5,7% Sedentarismo Población étnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos, americanos asiáticos,

habitantes de islas del Pacífico) Poliquistosis ovárica Otras condiciones clínicas relacionadas con insulinorresistencia (obesidad severa, acantosis

nigricans) Diagnóstico de síndrome metabólico

IMC: índice de masa corporal; HbA1c: Hemoglobina A1c Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63 y de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 2008, Gobierno de España.

Figura 4Detección de Diabetes

Individuos con alto riesgo Detección

GPA -‐ POTG

Negativa Positiva

Repetir cada 3 años Pruebas diagnósticas

GPA confirmatoria -‐ POTG

Confirma glucemias elevadas

Diabetes

Clasificación del tipo de diabetes

Identificación de la etapa

Existen diferencias entre las pruebas de detección y las pruebas diagnósticas. Ambas utilizan las mismas pruebas clínicas. Cuando un individuo presenta signos y síntomas de la enfermedad se realizan pruebas diagnósticas, y dichas pruebas no representan detección.


14

El propósito de la detección es identificar a los individuos asintomáticos que pueden padecer diabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de detección son positivas deben realizarse pruebas diagnósticas adicionales para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad. Estas deberían incluir GPA o POTG confirmatorias. La GPA y la POTG podrían no detectar a los mismos individuos. Es importante destacar que, si bien ha sido demostrada la eficacia de intervenir en prevención primaria de diabetes tipo 2 en pacientes con TAG, se desconoce si en los pacientes con glucemia alterada en ayunas (GAA) la eficacia es similar. La GPA es una prueba más conveniente para los pacientes, es más reproducible, menos costosa y más sencilla que la POTG, por lo cual es recomendada como la prueba inicial para detección. La POTG debe ser considerada en pacientes con GAA para definir mejor el riesgo de diabetes.

La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última década. Es por eso que deben realizarse pruebas de detección en los niños y jóvenes con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En la tabla 8 se detallan los criterios de detección para esta población.

Tabla 8 Detección de Diabetes en niños y adolescentes asintomáticos

Sobrepeso Índice de Masa Corporal para género y edad en percentilo >85 Peso para altura en percentilo >85

o Peso para altura >120% del ideal

Asociado a dos de los siguientes factores:

• Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado • Etnias de riesgo (americanos nativos, afro-americanos, latinos, americanos asiáticos, habitantes de

islas del pacífico) • Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (hipertensión, dislipemia,

acantosis nigricans, poliquistosis ovárica, bajo peso para edad gestacional) • Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre

La detección debería realizarse a partir de los 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la misma es anterior. Frecuencia cada 3 años. Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63

Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes

La Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes es una condición que aumenta el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardio y cerebrovascular. Estos individuos presentan valores de glucemia superiores a los normales pero no lo suficiente para ser diagnosticados como diabéticos. Algunos expertos prefieren el término “disglucemia” o “alteración en la regulación de la glucosa”. En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 años presentan GAA y el 15,4% TAG. También en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 años padecen prediabetes. La


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progresión a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos individuos que pierden peso y aumentan su actividad física pueden prevenir o enlentecer, e incluso revertir, los valores de glucemia alterados al rango normal. Si bien la diabetes está precedida por un estado de hiperglucemia intermedia o prediabetes, sólo el 7 al 12% de los individuos en esta situación clínica evolucionan a diabetes. La hiperglucemia intermedia o estado prediabético se refiere a dos entidades: GAA y TAG. Tanto la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) establecen categorías de estadios hiperglucémicos entre la normalidad y el diagnóstico de diabetes, los cuales son diagnosticados mediante la glucemia en ayunas o la glucemia 2 horas post POTG. Estas organizaciones difieren en la cifra de glucemia en ayunas que consideran normal (Tabla 9).

Glucemia alterada en ayunas Las dificultades para determinar un punto de corte de la GAA se deben a que la glucemia es una variable continua sin un umbral franco de alteración. No debe ser considerada como una entidad clínica por sí misma, sino como un factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. La GAA se define según la OMS y la IDF como las glucemias en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. Se estima una prevalencia ≥5% (OMS-IDF) la cual aumenta con la edad. La decisión de este punto de corte se basa en la falta de evidencia consistente y específica que demuestre que bajar el punto de corte disminuya la progresión a diabetes, la mortalidad por dicha causa, la enfermedad cardiovascular y las complicaciones microvasculares. Las personas con GPA < 100 mg/dl tienen menor riesgo cardiovascular, pero solamente la mitad del riesgo para desarrollar diabetes, comparadas con aquellas por encima del valor de corte de la OMS. Con los criterios de la ADA (glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl), la prevalencia de diabetes tipo 2 es 3 o 4 veces mayor. Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor para desarrollar diabetes. El riesgo para enfermedad cardiovascular o cerebrovascular es mayor (RR 1,19) así como el riesgo para mortalidad (RR 1,28). En las etapas precoces de la GAA se produce una disminución progresiva de la sensibilidad hepática a la insulina, a la cual se agrega disfunción y disminución de la masa de células beta. También existe alteración en la secreción de GLP-1 y secreción elevada de glucagon. Para la ADA la GAA tiene la sensibilidad y especificidad suficientes para incluir a las personas con ITG, considerando innecesaria la POTG. Sin embargo la OMS y la IDF recomiendan realizar POTG a todas las personas con GAA, para diferenciar el diagnóstico de ITG o diabetes. Esto se debe a que las personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa más avanzada de disglucemia y, por lo tanto, tienen mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (la glucemia a las 2 horas post carga en la POTG es mejor predictor del riesgo cardiovascular en los estados prediabéticos), constituyendo un grupo en el que se podría prevenir o retrasar la aparición de diabetes. Todavía

Tabla 9 Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa no diabéticos

Diagnóstico Glucemia en ayunas

(mg/dl) (mmol/l)

Glucemia 2 horas post POTG (mg/dl)

(mmol/l)

Regulación normal <110* (<6,1)

<140 (<7,8)

Glucemia alterada en ayunas 110 – 125 (6,1 – 6,9) No aplica

Intolerancia a la glucosa No aplica 140 – 199 (7,8 – 11)

OMS -IDF * La Asociación Americana de Diabetes considera glucemia alterada en ayunas a las glucemias basales entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)


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no está claro si esta posibilidad se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA y TAG confiere a la persona un riesgo todavía mayor para desarrollar diabetes. La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), si bien considera el punto de corte en 110 mg/dl, plantea que se deben considerar tres situaciones en las que éste se podría descender a 100 mg/dl:

a) Género: la prevalencia de diabetes y de GAA es mayor en hombres que en mujeres, y la prevalencia de TAG es mayor en mujeres que en hombres.

b) Individuos con elementos del síndrome metabólico. c) Pacientes con enfermedad cardiovascular.

El Grupo de Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay recomienda el punto de corte de glucemia de ayuno en 110 mg/dl y define la Categoría de Alto Riesgo para Diabetes con glucemias entre 110 mg/dl y 125 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa

La TAG se define por glucemias 2 horas post POTG entre 140 y 199 mg/dl. Es más frecuente en mujeres y su prevalencia oscila en el 10%, aumentando con la edad y variando en función de la etnia. La TAG se asocia con mayor riesgo para diabetes que la GAA; este riesgo es 6 veces mayor que para los individuos con glucemias en ayunas normales (RR 6,02) y hasta 12 veces si se asocian la GAA y la TAG (RR 12,21). Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar los hábitos de vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual ha cobrado importancia la identificación de estos individuos para involucrarlos en programas de prevención primaria de diabetes. La TAG también implica mayor riesgo para mortalidad cardiovascular (RR 1,48) y total (RR 1,66).

¿Cuáles son los niveles normales de glucosa? Los niveles actuales diagnósticos para definir diabetes están basados especialmente en el aumento de riesgo para complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopatía). Los niveles de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y en las enfermedades cardiovasculares no están claros. Tampoco existen suficientes datos para definir los niveles de glucemia normales. En 1999 la OMS estableció la GPA normal en niveles <110 mg/dl (<6,1 mmol/l). En 2003 la ADA disminuyó estos niveles a <100 mg/dl (<5,6 mmol/l). La dificultad para definir la normalidad se debe a que los puntos de corte para diagnóstico deben ser establecidos sobre una variable continua. Más aun, otros factores como edad, género y etnia son relevantes para definir la normalidad. El límite superior normal es definido usualmente como la media más 2 desvíos estándar de los niveles presentes en una población sana. No existe un nivel de glucemia a partir del cual se vea claramente incrementado el riesgo para desarrollar diabetes; de hecho, en un estudio realizado en hombres israelíes el riesgo para desarrollar diabetes aumentó progresivamente con glucemias en ayunas ≥86 mg/dl (4,8 mmol/l), comparados con aquellos cuyas glucemia en ayunas eran<81 mg/dl (4,5 mmol/l). Si bien aun no existe una respuesta definitiva para el nivel normal de glucosa en ayunas, es claro que el riesgo es menor para los niveles más bajos. Por este motivo la OMS recomienda que no existiendo datos suficientes para definir con precisión los niveles normales de glucemia, el término “normoglucemia” debería ser utilizado para los niveles de glucemia asociados con menor riesgo para desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular. Para la OMS el punto de corte para GPA y GAA debería permanecer en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Esta decisión se basa en la preocupación acerca del incremento significativo de la prevalencia de GAA que ocurriría con el descenso del punto de corte y el impacto en los individuos y los sistemas de salud. No existe evidencia de beneficio definido como disminución del riesgo o de la progresión a diabetes, o si las personas con puntos de corte menores presentan un perfil de riesgo


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cardiovascular más favorable. Debemos recordar que las recomendaciones de la ADA están dirigidas a los profesionales de un país, en tanto que las recomendaciones de la OMS son globales.

Diagnóstico

Cuando las pruebas de detección son positivas deben realizarse las pruebas diagnósticas correspondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria (glucemias ≥ 126 mg/dl o 7,0 mmol/l) o una POTG Internacionalmente se aceptan como criterios diagnósticos los adoptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la ADA.

Se recomienda la GPA, la POTG y la hemoglobina A1c (HbA1c)como pruebas diagnósticas de diabetes en niños y adultos fuera del embarazo. Por ahora no se recomienda el uso de fructosamina, péptico C e insulinemia como pruebas diagnósticas, dado que los valores de dichas determinaciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnóstico. Los criterios diagnósticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 10.

Tabla 10 Criterios diagnósticos de diabetes

• Signos y síntomas de diabetes con glucemia casual ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l). Se define como glucemia casual a la obtenida en cualquier momento del día. Los síntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable

o • Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l). Se define en ayunas a la falta de ingesta

calórica durante las 8 horas previas o

• Glucemia 2 horas post carga durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ≥200 mg/dl (≥11,1

mmol/l). La POTG debe realizarse según los criterios de la OMS o

• HbA1c ≥6,5%. La determinación debería realizarse en un laboratorio que utilice métodos certificados y

estandarizados

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, estas últimas tres pruebas deberían repetirse para confirmar el diagnóstico Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes- 2012. Diabetes Care 2012;35:S11-S63

Glucemia plasmática en ayunas (GPA) Es el método recomendado para realizar diagnóstico y para estudios poblacionales. Es preciso, de bajo costo, reproducible y de fácil aplicación. Si bien en los estados postprandiales la glucemia total es aproximadamente un 11% mayor, ambas determinaciones son prácticamente iguales.

Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) La misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Está indicada en aquellas personas que poseen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnósticos de diabetes.


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La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe realizarse bajo las siguientes condiciones:

• Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno previo de 8 a 14 horas

• Preparación previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 días previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 días previos)

• Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes • En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes • Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas

Para realizar el diagnóstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos posteriores a la carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de la prueba. En la Tabla 11 se observan los valores diagnósticos de glucemia normal y de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.

Tabla 11 Diagnóstico de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

a las 2 horas post carga en la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa Normal < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Intolerancia a la glucosa ≥140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,1 mmol/l) Diabetes ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) Modificado de Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation 2006. La ADA no recomienda su uso en la práctica habitual, a diferencia de la OMS que la propone para el diagnóstico de la diabetes asintomática. La POTG es poco reproducible, costosa e incómoda; sin embargo se debe tener en cuenta algunas consideraciones:

• Con la GPA el 30% de la población con diabetes queda sin diagnosticar, cifra que aumenta con la edad y en las mujeres

• El diagnóstico con la glucemia 2 horas post POTG se relaciona con mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones microvasculares de la diabetes

• La ITG sólo puede ser diagnosticada mediante POTG Por lo antedicho, se recomienda el uso de POTG en los siguientes casos:

• Sospecha de diabetes por la presencia de complicaciones microvasculares, macrovasculares, síntomas, resultados contradictorios o dudosos y glucemias en ayunas normales.

• En pacientes con GAA (110-125 mg/dl) repetidas o TAG para confirmar el diagnóstico de diabetes, especialmente poblaciones de mayor edad y mujeres.

• Para realizar reestadificación post parto de mujeres que han padecido diabetes gestacional.

Hemoglobina A1c (HbA1c) La HbA1c refleja el promedio de las glucemias de los últimos 2 a 3 meses y puede realizarse sin ayuno previo. Se recomienda para el control de la diabetes. Se ha planteado utilizarla para el diagnóstico de diabetes en pacientes con GAA. El nivel ≥ 6,5% fue recomendado como punto de corte más apropiado para diagnóstico de diabetes, ya que identifica a los individuos en riesgo para retinopatía, aún cuando un nivel inferior no divide en forma absoluta entre individuos con glucemias normales o diabetes. Existen por lo tanto cuatro maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser confirmada en días subsiguientes excepto que los síntomas y signos sean inequívocos de la presencia de hiperglucemia. Si bien la POTG es más sensible y modestamente más específica que la GPA para el diagnóstico de diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere la GPA debido a que es fácil de realizar, más aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin


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embargo, destacamos que la mayor parte de los individuos que son diagnosticados como portadores de diabetes a través de una POTG y no por GPA tendrán hemoglobinas glicosiladas menores de 7,0%. En ausencia de hiperglucemia y de signos y síntomas inequívocos de diabetes, estas pruebas deben ser confirmadas.

Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1c En el año 2008, un Comité Internacional de Expertos convocado por la ADA, la EASD y la IDF, evaluó los medios para el diagnóstico de diabetes (en hombres y mujeres no gestantes), con una particular atención en la HbA1c como posible herramienta alternativa o eventualmente superior a las habituales. En las Tablas 12 y 13 se resumen los puntos a favor y en contra de diagnosticar diabetes con HbA1c. En 2011 una conferencia de la OMS revisó la evidencia de la relación entre la HbA1c y la incidencia y prevalencia de complicaciones microvasculares. Teniendo en cuenta esta relación y el avance reciente de la tecnología, los miembros acordaron en la utilización de la HbA1c para diagnosticar diabetes, siempre que se provean las condiciones apropiadas (ensayos estandarizados, bajo coeficiente de variabilidad). Concluyen que no existe suficiente evidencia para realizar una recomendación formal de la interpretación de los niveles de HbA1c< 6,5%.

Actividades 3. Paciente de 45 años, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia, poliuria, polifagia y pérdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida. Sin antecedentes patológicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el ayuno adecuado que fue de 220 mg/dl. En este caso:

a. Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnóstico b. Solicita prueba de tolerancia a la glucosa c. Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnóstico d. Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes e. Solicita cetonuria para confirmar el diagnóstico de diabetes

4. ¿Qué conducta toma ante un paciente de 50 años, masculino, hipertenso, obeso y dislipémico, con una glucemia en ayunas de 132 mg/dl?

a. Diagnostica diabetes b. Solicita una prueba de tolerancia a la glucosa c. Diagnostica intolerancia a la glucosa d. Repite la glucemia en ayunas e. Solicita una HbA1c

5. La POTG:

a. Debe realizarse después de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de C b. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140

a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l) c. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post carga la

glucemia es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l) d. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de 140 a 200

mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l) e. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es > 200 mg/dl

(7,8 a 11,0 mmol/l) 6. Señale la opción correcta:

a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando se diagnostica la diabetes

b. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)

c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y 199 mg/dl (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de tolerancia

d. La microalbuminuria solamente está presente cuando el paciente tiene deterioro de la función renal


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Tabla 12 Argumentos a favor para diagnosticar diabetes utilizando la determinación de HbA1c

• Representa la hiperglucemia crónica, la cual no está representada por la glucemia en ayunas

• Las complicaciones microangiopáticas se asocian más fuertemente con la HbA1c que con la glucemia en ayunas

• Se relaciona mejor con la enfermedad cardiovascular • No es afectada por perturbaciones agudas • Posee mayor estabilidad preanalítica • Su variabilidad analítica y su estandarización no son inferiores a la glucemia en ayunas • La variabilidad biológica es menor que la glucemia en ayunas y postcarga • Puede captar la susceptibilidad individual a la glicosilación proteica • Puede ser utilizada concomitantemente para diagnóstico e inicio del monitoreo

diabetológico • La valoración de la diabetes con HbA1c no es necesariamente mayor que la valoración con

glucosa Diabetes Care 2011;34:S184-S190

Tabla 13

Argumentos en contra para diagnosticar diabetes utilizando la determinación de HbA1c • La diabetes se define clínicamente por hiperglucemia y no por glicosilación proteica • La HbA1c es un pobre marcador de anormalidades fisiopatológicas importantes,

características de la diabetes • La glucemia postcarga y la intolerancia son mejores predictores de enfermedad

cardiovascular • No se requiere ayuno para identificar perturbaciones del metabolismo de la glucosa • La estandarización de la determinación de HbA1c es pobre • En muchos individuos la HbA1c es poco fidedigna y no puede utilizarse • La HbA1c posee diferencias importantes entre grupos étnicos, las cuales son poco

comprendidas • La variabilidad de la glucemia en diferentes días podría develar alteraciones en el

metabolismo de la glucosa • La susceptibilidad individual para la glicosilación proteica no es relevante para el

diagnóstico de diabetes • La determinación de HbA1c es más onerosa • La HbA1c posee variaciones no relacionadas solamente con niveles glucémicos • Se desconocen los cambios de la HbA1c durante el desarrollo de diabetes • Los niveles de HbA1c entre 6,0% y 6,5% no predicen diabetes tan efectivamente como la

glucemia en ayunas y postcarga • La sensibilidad de la HbA1c para detectar diabetes definida por POTG es < 50%, por lo que

gran parte de los pacientes con diabetes permanecerían sin diagnóstico • Los niveles de HbA1c que predicen la presencia de retinopatía, nefropatía y otras

complicaciones no se encuentran bien establecidas • No existen estudios de prevención de diabetes que hayan seleccionado a la población

incluida basados en HbA1c • El uso de la HbA1c podría retrasar el diagnóstico en aproximadamente el 60% de los casos

incidentes Diabetes Care 2011;34:S184-S190

Prevención de la Diabetes tipo 2 Se ha demostrado que los individuos con riesgo elevado para el desarrollo de diabetes tipo 2 (los que presentan GAA, TAG o ambas), pueden disminuir este riesgo de manera significativa con diferentes intervenciones. Los programas de modificación de los hábitos de vida han demostrado ser muy efectivos, con una disminución del 58% después de 3 años. Algo similar, aunque en


21

diferente grado, se observa con el uso de algunos fármacos, como metformina, inhibidores de la α glicosidasa, orlistat y tiazolidinedionas. Los programas de prevención incluyen, inicialmente, el reconocimiento de los individuos con alto riesgo para el desarrollo de diabetes (Tabla 5). La historia natural de la diabetes tipo 2 incluye un período previo de TAG y GAA (Figura 5), momento en el cual se puede actuar para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Varios estudios clínicos han demostrado una importante reducción en la tasa de conversión a diabetes tipo 2 (Tabla 14).

Figura 5Historia natural de la diabetes tipo 2

Glucosa

Insulina

Función inadecuada de la célula beta

Disminución de la funciónde la célula beta

Cambios microvasculares

Cambios macrovasculares

Glucemia postprandial

Glucemia en ayunas

Insulinorresistencia

Secreción de insulina

Normoglucemia Prediabetes Diabetes

Diagnóstico

Diabetes Care 1992; 15:815

En conclusión En base a los resultados de los estudios clínicos y el riesgo para progresión de hiperglucemia intermedia o prediabetes a diabetes, las personas con HbA1c entre 5,7% y 6,4%, GAA o TAG, deberían realizar cambios de los hábitos de vida con los siguientes objetivos:

• Disminución de al menos 7% del peso inicial • Desarrollo de actividad física moderada al menos 150 minutos por semana

Si bien la metformina es menos efectiva que los cambios de hábitos para prevención del desarrollo de diabetes, la ADA considera su utilización en los que tienen HbA1c entre 5,7% y 6,4%, GAA o TAG y muy alto riesgo para desarrollar la enfermedad:

• Antecedentes de diabetes gestacional • IMC ≥ 35 Kg/m2 • <60 años

El efecto sobre morbimortalidad cardiovascular no ha podido demostrarse de manera concluyente, debido a la duración de los estudios.


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Tabla 14 Estudios de prevención de diabetes tipo 2

Estudio N Características Intervención Años Disminución riesgo (%)

DaQing1 597 Intolerantes Ejercicio Ejercicio + dieta Grupo control

6 47 38 -

DaQing2 400 Intolerantes Ejercicio Ejercicio + dieta Grupo control

20 43 -

DPS3 522 Intolerantes Cambios de hábitos Control 3,2 58

10

TRIPOD4 133 Diabetes gestacional

Troglitazona Placebo 2,5 50

- STOP-NIDDM5 1429 Intolerantes Acarbosa

Placebo 3,9 25 12

DPP6 3234 GAA Intolerantes

Descenso de peso + ejercicio Metformina Placebo

2,8 58 31 11

DPPOS7 2766 GAA Intolerantes

Descenso de peso + ejercicio Metformina Placebo

10 34 18 -

XENDOS8 3305 Intolerantes Obesos

Orlistat Placebo 4 37

-

DREAM9 5269 GAA Intolerantes

Rosiglitazona Placebo 3 60

- 1Diabetes Care 1997;20:537 2Lancet 2008;371:1783 3N Engl J Med 2001;344:1343 4Diabetes 2002;51:2796 5Lancet 2002;359:2072 6N Engl J Med 2002;346:393 7Lancet 2009;374:1677 8Diabetes Care 2004;27:155 9Lancet 2006;368:1096

Conclusión La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica cuya prevalencia se encuentra en aumento en todo el mundo, está relacionada con el aumento de la obesidad, y representa un factor de riesgo para enfermedad macro y microvascular. En la mayor parte de las sociedades la diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas. La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, llevará tarde o temprano al desarrollo de complicaciones con la consecuente carga social y económica. Los mecanismos por los cuales la diabetes lleva a las complicaciones son complejos y se relacionan con los efectos tóxicos que la hiperglucemia produce en los órganos blanco. Esta enfermedad es la resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas. Se considera a la insulinorresistencia como la alteración primaria, asociándose posteriormente a la misma el deterioro de la función de la célula beta, con déficit de la secreción de insulina. En la Figura 5 se observa la historia natural de la enfermedad. En primera instancia aparece la insulinorresistencia, la cual es compensada por el aumento de la secreción pancreática de insulina. A medida que progresa el deterioro de la célula beta la secreción de insulina no puede seguir aumentando, perdiéndose la fase rápida de secreción con hiperglucemia postprandial. Posteriormente, cuando el deterioro es mayor, se pierde la fase lenta de secreción de insulina apareciendo la hiperglucemia en ayunas. Las alteraciones macrovasculares comienzan en la etapa de insulinorresistencia, motivo por el cual, en general al momento del diagnóstico, estos pacientes ya presentan complicaciones crónicas. Dado que la diabetes es un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en desarrollo, y que suele coexistir con otros factores de riesgo como hipertensión y dislipemia, la prevención, el diagnóstico y tratamiento precoz deberían considerarse una de las prioridades en la mayoría de los países.


23

La historia natural de la diabetes ofrece una oportunidad para la prevención: Primaria: incluye actividades destinadas a evitar que la diabetes aparezca en individuos o poblaciones susceptibles mediante la modificación de los factores de riesgo y de los hábitos de vida. Secundaria: incluye a la detección temprana y el tratamiento eficaz. Terciaria: incluye medidas adoptadas para prevenir las complicaciones y discapacidad debidas a la diabetes.

Actividades. Clave de respuestas

1.

a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altísima mortalidad, superando a la producida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el mundo una persona por complicaciones relacionadas con la diabetes. b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor prevalencia a partir de los 20 años. c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podrían ser prevenidos adoptando un plan alimentario adecuado, aumentando la actividad física y promoviendo un estilo de vida saludable. d. Falso. Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el cambio de la dieta y el aumento de la actividad física.

2. d) Infecciones urinarias a repetición 3. d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes 4. d) Repite la glucemia en ayunas 5. b) Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a 200 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l) 6. b) Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)

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