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Marco Vinicio Gálvez Mendoza
Al igual que en la inspección de lospacientes, también se debe saber quebuscar cuando se inspecciona unaradiografía, las características masimportantes son:
1. Densidad general del hueso:aumento o disminución
5. Contorno general de un hueso:deformidad
2. Densidad local del hueso:aumento o disminución
6. Contorno local de un hueso:irregularidad interna o externa
3. Relación entre los huesos:luxación y subluxación
7. Grosor de cartílago articular reflejadopor la anchura del espacio articular omejor expresado del espacio cartilaginoso
4. Solución de continuidad enun hueso: fractura.
8. Alteraciones en los tejidos blandos:tumefacción o atrofia
Osteopetrosis Osteogénesis imperfecta
Osteoma osteoide quequeda oculto por lareacción oteoesclerótica
Rarefacción debida auna lesión osteolíticaun quiste simple
Luxación traumática Subluxación
Deformidad en varo de la tibia derecharesultado de antigua fractura que sepermitió que curara con deformidad.
Irregularidad interna enla mitad distal de latibia por osteomielitiscrónica
Irregularidad externadel húmeroprovocada por unosteocondroma
Anchura del espacio cartilaginoso disminuido en cadera izquierda comparado con el de la cadera opuesta normal
Lo más inteligente al estudiar unaradiografía es hacerlo primero desde ciertadistancia y luego desde más cerca, de estamanera los ojos se mueven desde lo generalhacia lo particular y es menos probable queuna pista radiológica importante paseinadvertida .
En el examen radiológico es importantecomparar una extremidad con la opuesta enparticular en niños por el aspecto variableque presentan las epífisis y las placasfisarias durante el periodo de crecimiento.
Puesto que las radiografías simples nomuestran bien los tejidos blando (cartílago,músculo, tendones y ligamentos) esnecesario tipos especiales de exploraciónradiográfica para evidenciar ciertascaracterísticas de los tejidos blandos.
Estas exploraciones implican la inyección deun medio de contraste (un liquido que esradiopaco o aire que es radiolúcido) dentrode un espacio corporal.
Estudios radiológicos con material de contraste
Artrografía
Mielografía
Discografía
Fistulografía
Consiste en la inyección de un agente decontraste radiopaco o aire (o unacombinación de ambos para un examen dedoble contraste) dentro de la cavidadsinovial para detectar lesiones u otrasalteraciones del cartílago articular, losmeniscos fibrocartilaginosos, la cápsula, ylos ligamentos.
Artrografía de rodilladerechanormal, meniscosmedial y lateral lisosen forma de cuña
Artrografía de rodilladerecha muestrapenetración de lasustancia decontraste dentro deuna rotura vertical demenisco medial
La inyección de un medio de contrastedentro de espacio subaracnoideo permitedetectar protrusiones del núcleo pulposo oneoplasias de los tejidos blandos queinvaden el canal vertebral. Estasprotrusiones se observan mayor precisiónmediante TC combinada con mielografía omediante RM.
El descenso delmedio radiopaco estacompletamenteobstruido a nivel dela IV vertebra lumbarpor una lesión queocupa espacio(neoplasia)
La inyección bajo anestesia local de un mediode contraste radiopaco en el interior del discointervertebral que se sospecha alterado puedeayudar a localizar el disco concreto que estácausando los síntomas del paciente.
No solo por la inyección dentro del discoresponsable de los síntomas sino también porel patrón radiográfico de contraste en esedisco es anormal por el hecho de extendersemas allá de los límites normales del disco.
Con la llegada de la RM, raramente serealizan la mielografía y la discografía.
La fistulografía consiste en la inyección deun medio de contraste dentro de unafístula externa para seguir el trayectofistuloso hasta su origen en lasprofundidades de los tejidos blandos.
El contraste revela dibujael trayecto fistuloso yrevela su conexión con laarticulación de la cadera.
También revela un cuerpoextraño radiolúcido.
Evidente destrucción de lacabeza femoral aconsecuencia de lainfección y necrosis avascular.
Mediante el empleo de radioisótopos deafinidad ósea como el polifosfato marcadocon tecnecio 99, su análogo el difosfato demetileno.
Las radiografías resultantes reflejan lasalteraciones en el flujo sanguíneo local delhueso, así como el grado de actividadmetabólica local.
Ha sido útil para identificar y localizar unaamplia variedad de lesiones incluidosalgunos procesos benignos (especialmenteel osteoma osteoide) tumores malignosprimarios, metástasis esqueléticas,osteomielitis precoz, endoprótesisinfectadas e incluso fracturas por estrés,todas las cuales aparecen como un área decaptación de radioisótopo aumenta(denominada el punto caliente).
Además la gammagrafía es útil para detectarla necrosis avascular del hueso en sus fasesiniciales mostrando una imagen de captaciónde radioisótopo disminuida denominadapunto frio.
Se generan imágenes precisas de “cortes”del cuerpo supera ingeniosamente muchasde las limitaciones de la radiologíabidimensional y proporciona un grado deprecisión diagnostica que nuca se habíaconseguido antes.
TC a nivel torácico seobserva la lesiónradiolúcida y la zonaradioescleróticacircundante.
Dx de osteomaosteoide
Originalmente se limitaba a la tomografíaaxial (sección transversal) computarizada deahí el termino TAC pero en la ha actualidad latecnología ha hecho lo posible mediante elreformateo de observación de cortescoronales, sagitales e incluso oblicuos, portanto es mas apropiado el termino actual deTC.
TC a nivel de la L1 deun paciente que sufrióuna fractura en estallidodel a columna.
Obsérvese el 50% dedisminución del área desección transversal delcanal vertebral causadapor el desplazamientoposterior de unfragmento de lafractura.
TC obsérvese elaumento de ladistancia entracabeza femoralizquierda y la paredmedial delacetábulo.
En el sistema musculoesqueltico, la TC tiene unenorme valor en la identificación precisa dellugar y la extensión de procesos tan variadoscomo tumores benignos y malignos, metástasispulmonares, osteomielitis, hernia de discointervertebral (TC combinada con mielografía)estenosis vertebral.
Anomalías congénitas de la columna vertebralcomo el diastematomatomielia y elmeningocele, así como las deformidadestorsionales del fémur, la luxación posterior de lacadera y las fracturas complejas de la pelvis.
No implica el uso de radiación ionizante, esmuy útil para detectar derrames articulares,lesiones musculares y tendinosas, y la relaciónexacta entre la cabeza femoral cartilaginosa noosificada y el acetábulo en recién nacidos consospecha de luxación o subluxación de lacadera.
La USG también se ha empleado como métodoseguro no invasivo para diferenciar entrelesiones solidad de los tejidos blandos ylesiones quística llenas de liquido (como unquiste poplíteo).
El fenómeno Doppler utiliza el US y es unmétodo precios y no invasivo de evaluacióndel flujo sanguíneo arterial y venoso en unaextremidad.
En consecuencia la USG esta comenzando asustituir a la flebografía invasiva paradetectar la TVP.
También es útil en el estudio de la columnavertebral y la medula espinal del reciénnacido.
La ventaja mas significativa de la RM sobrela TC es que utiliza radiación deradiofrecuencia no ionizante en lugar deradiación ionizante.
Mediante un potente campo magnético laRM proporciona imágenes de cortestransversales con resolución mas alta que laTC y genera imágenes de mayor calidad delcerebro y la medula espinal.
Los diversos tejidos corporales tienen dostiempos de relajación para sus protonesespecíficos, nos referimos a ellos comotiempos de relajación T1 y T2.
La técnica de RM utilizada con masfrecuencia es la secuencia spin echo quepuede potenciarse para acentuar suspropiedades.
Imágenes potenciadas en T1 Imágenes potenciadas en T2
T1 corto: la grasa tiene unaintensidad de señal alta(brillante).
T2 corto: los tendones y losligamentos tienen unaintensidad de señal baja(oscura).
T1 largo: el LCR, el liquidosinovial, y los tejidos comohueso cortical y los tejidosfibrosos presentan unaintensidad de señal baja(oscura).
T2 largo: el LCR y el liquidosinovial tienen una intensidadde señal alta (brillante).
RM potenciada en T1que representa larodilla de un niño de10 años de edad contrastorno articularintenso, obsérvese elmenisco discoideoscuro y grueso queencuentra doblado ydesplazadoposteriormente.
Un riesgo conocido de la RM es la fuerteatracción y en consecuencia movimiento, delos objetos ferromagnéticos situados dentrodel cuerpo del paciente (objetos comometralla, cuerpos extraños metálicos en elojo, marcapasos cardiacos y clips paraaneurismas intracraneales).
Rx simple delextremo distal deal tibia derecha,obsérvese la lesiónosteolitica de laregión metafisiariay la extensión fueradel hueso en la caramedial.
Imagen coronal deRM potenciada enT1 del extremodistal de la tibia,obsérvese quelesión esnotablemente masgrande de lo queaparentaba ser enla Rx.
Imagen axial de RMpotenciada en T1 através del centro dela lesión (sarcomaosteogénico).
Obsérvese la extensalesión de los tejidosblandos circundanteinvadidos por eltumor.
Los componentes metálicos de las prótesisarticulares generalmente no estánfabricados con materiales ferromagnéticos.
Se recomienda no usar la RM en el primertrimestre del embarazo.
En consecuencia todos los pacientes aquienes se considere necesario practicar unaRM requieren una anamnesis cuidadosa enrelación con estas contraindicaciones.
De la multitud de exámenes de laboratorio disponibles los mas utilizados para el Dx de los trastornos musculoesqueléticos son los siguientes:
1. Sangre 5. Líquido sinovial
2. Suero 6. Líquidos anormales(derrames, exudados)
3. Orina 7. Tejidos corporales(muestra obtenida mediantebiopsia)
4. LCR
Determinación de la Hb, recuento deeritrocitos, recuento de leucocitos, tinciónde frotis sanguíneo, velocidad desedimentación, pruebas de coagulaciónsanguínea, valores de ácido úrico yhemocultivo.
Determinación de los valores séricos de Ca,fosfato inorgánico, fosfatasa alcalina,fosfatasa acida y proteínas.
Los exámenes inmunológicos o serológicosincluyen la prueba de VRDL para la sospechade sífilis, la prueba del VIH, para el SIDA(solo con el consentimiento escrito delpaciente) la prueba de Mantoux para TB y laprueba de Rose para la enfermedadreumatoide.
Valoración del aspecto macroscópico de laorina.
Determinación de la albumina, glucosa,células, cilindros, Ca y P.
Cultivo de orina.
Valoración del aspecto macroscópico, asícomo la presión y la presencia de células.
Determinación de los niveles de proteínas ycultivo.
Valoración del aspecto macroscópico.
Presencia de células.
Determinación de los niveles de proteínas yglucosa y el cultivo.
El análisis del líquido sinovial obtenidomediante artrocentesis tiene considerablevalor en el Dx de laboratorio de procesosarticulares como la artritis séptica.
El líquido sinovial normal tiene uncontenido total de proteína de 1,8mg/100ml, con mayor cantidad relativa de albuminaque de globulina, y es relativamenteacelular (10 a 200 células/ml conpredominio de mononucleares).
El liquido sinovial de las articulaciones noinflamatorias es habitualmente claro, tienepocas células (con distribución normal) y uncontenido bajo de proteínas.
Mientras que el liquido sinovial de lasarticulaciones inflamatorias suele ser turbio(por la presencia de leucocitos o cristales, oambos) tiene muchas células (conpredominio de leucocitos PMN) y una cifraalta de proteínas.
En la artritis séptica pueden encontrarsebacterias así como un nivel bajo de glucosaen el liquido articular.
La presencia de cristales en la artritis“química” puede ser diagnostica.
Los cristales de urato monosódico sondiagnósticos para gota y los cristales depirofosfato son diagnósticos para laseudogota.
Valoración del aspecto macroscópico ypresencia de células.
Frotis directo y cultivo.
Cuando se aísla un organismo mediantecultivo, se requieren mas exámenes paradeterminar su sensibilidad, así como suresistencia a diversos antibióticos.
La medula ósea se obtiene habitualmentemediante punción esternal o de la crestailiaca (biopsia por aspiración).
Las muestras de hueso y de tejidos blandosse obtienen mediante cirugía abierta(biopsia abierta) o mediante extracción deun pequeño fragmento de tejido a través deuna cánula hueca (biopsia consacabocados).
El examen microscópico de estos tejidos esparticularmente valioso en el Dx de lasneoplasias musculoesqueléticas.
Durante los primeros años de laartroscopia el cirujano miraba dentro de laarticulación a través del mismo sistemaóptico del artroscopio.
En la actualidad se utilizan cámaras detelevisión en color en miniatura quepermiten al cirujano y a todos en la sala deoperaciones, ver la misma imagen enmovimiento dentro de la articulación enuna pantalla de televisión en color.
Hoy en día incluso es posible realizar ciertasintervenciones quirúrgicas mediante elartroscopio y unos instrumentosespecialmente diseñados que se introducenen la rodilla a través de la cánula delartroscopio o por un portal independiente(cirugía artroscópica).
Eddy y Clanton estudiaron 50 conferenciasdel New England Journal of Medicine yllegaron a la conclusión de que paraestablecer el Dx son necesarios 6 pasos.
1. Agregación de gruposde hallazgos en patrones
4. Recorte de la lista decausas
2. Selección de eje ohallazgo clave
5. Selección de un Dx
3. Confección de una listade causas
6. Confirmación del Dx
Revista de la Sociedad Española del Dolor:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462004000200004
Trastornos y lesiones del sistemamusculoesqueletico, 3ra edición, RobertBruce Salter, Editorial Elsevier Masson
