Diagnóstico General, Hospital pediátrico Baca Ortiz de Quito. Por Freus Cáceres y Karen Pesse

Área de Gestión del Conocimiento, Investigación e Innovación 3

DIAGNÓSTICO GENERAL

2009-‐2010

Hospital Pediátrico Baca Ortiz [Freud Cáceres Aucatoma]

MD. Msc. Ph.D

[Karen Pesse]

MD. MPH

Área de Gestión del Conocimiento, Investigación e innovación

Marzo 2011

Cáceres F y Pesse K

2

Área de Gestión del Conocimiento, Investigación e Innovación 3

Índice Índice 3 Resumen 4 Situación del Hospital. 5 Especialidades del HBO. 6 Infraestructura y Equipamiento. 7 Características específicas del HBO. 10 Tipo de Hospital. 10 Actividad e indicadores de calidad. 12

Productos de la oferta del HBO. 25 Urgencias/Emergencia: 25 Consulta externa: 26 Hospitalización: 29 Actividad quirúrgica: 34 Servicios centrales 36 Servicios de diagnóstico biomédico: 36 Servicio de diagnóstico por la imagen: 37 Servicio de Farmacia: 38

Gestión de Recursos humanos. 40 Organigrama del HBO 44 Gestión hospitalaria diaria como herramienta del personal de salud: una propuesta. 46 Anexo 1. 48


4

Resumen El autor (Cáceres F) de este documento en el marco del Programa Prometeo “Viejos

Sabios”, impulsado por la SENESCYT persigue transferir sus conocimientos de gestión a

uno de los hospitales emblemáticos del Ecuador.

De los datos obtenidos del Sistema común de información del Ministerio de Salud

Pública (MSP-‐2009) y la Dirección Médica del Hospital Pediátrico Baca Ortiz (HBO-‐

2010) se desprende una primera información general sobre el hospital. La información

comentada en este documento, será el punto de partida para una transparente

discusión con el fin de obtener un diagnóstico real. La necesidad, eficacia, eficiencia,

equidad y calidad serán los puntos a evaluar.

Se observa bajos grados de gestión en la oferta de productos y servicios centrales, que

se cumplen en un espacio físico inadecuado y agresivo tanto para los usuarios como

para las personal que laboran en el hospital.

Es necesario que esta y futuras informaciones acerca del hospital formen el cuerpo de

la primera etapa (descubrir) del proceso denominado “reingeniería”. Para descubrir,

el real diagnóstico (primera etapa) pensamos que es necesario involucrar los cuatro

actores del modelo hospitalario: usuarios (pacientes), profesionales de la salud,

propietarios (MSP) y gestores (directores y jefes de área), con el apoyo del ISP-‐PUCE

(Pessen K), con el fin de construir una línea de investigación.

5

Situación del Hospital. El Hospital Pediátrico Baca Ortiz (HBO), es un centro de especialidades médico –

quirúrgicas que pertenece al Ministerio de Salud Pública (MSP). Tiene una población

asignada tanto para el Distrito Metropolitano de Quito (DMQ) como a nivel nacional,

comprendida entre el periodo neonatal y los 15 años1.

El HBO cuenta con 62 años de servicio, ubicado en el noroeste de la ciudad de Quito,

siendo el único centro de referencia para todo el DMQ y la Provincia de Pichincha.

Pichincha cuenta con 2’388.817 habitantes siendo 734.007 (30,7%) la población menor

a 15 años2 y de esta población, 192.587 y 222.6073 han recibido atención durante el

años 2009 y 2010 respectivamente, en los servicios que oferta el HBO (Tabla 1).

Podemos observar que para el 2010 la atnción se increntó en un 7,23%.

Atención Nº Atenciones 2009

Nº Atenciones 2010

Urgencias 48.818 62.052

Consultas externas 128.423 144.072

Hospitalización 7.930 8619

Actividad quirúrgica 7.416 7864

TOTAL 192.587 222.607

Tabla 1. Atención del HBO. Fuente: MSP – 2009 y HBO -‐20101, 3

1 MSP. Lobato G. Matriz de la oferta. Consolidado Sierra. Provincia de Pichincha, 2009. 2 CEPAL/CELADE, 2003-‐2007. Población Provincia de Pichincha. 3 MSP. Sistema común de informacidón: Producción de establecimientos de salud. Cuadro 134 y 141. Provincia Pichincha, 2009 y Estadística-‐HBO, 2010 (Rosero A).


6

Especialidades del HBO. El HBO cuenta con 374 especialidades médicas entre clínicas, quirúrgicas y de apoyo

que son las siguientes:

-‐ PEDIATRÍA CLÍNICA -‐ ANESTESIOLOGÍA -‐ CARDIOLOGÍA -‐ CIRUGÍA CARDIOTORACICA -‐ CIRUGÍA GENERAL -‐ CIRUGÍA MÁXILOFACIAL-‐ CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS -‐ CLÍNICA DEL SIDA -‐ DERMATOLOGÍA -‐ DIÁLISIS -‐ ENDOCRINOLOGÍA -‐ FISIATRÍA -‐ GASTROENTEROLOGÍA -‐ GENÉTICA -‐ HEMATOLÓGICA -‐ IMAGENOLOGÍA -‐ INFECTOLOGÍA -‐ INMUNOLOGÍA -‐ LABORATORIO CLÍNICO -‐ MICROBIOLOGÍA -‐ NEFROLOGÍA -‐ NEONATOLOGÍA -‐ NEUMOLOGÍA -‐ NEUROCIRUGÍA -‐ NEUROLOGÍA -‐ NEUROFISIOLOGÍA -‐ NUTRIOLOGÍA -‐ ODONTOPEDIATRÍA -‐ OFTALMOLOGÍA -‐ ONCOLÓGICA -‐ OTORRINOLARINGOLOGÍA -‐ PATOLOGÍA -‐ PSICOLOGÍA CLÍNICA -‐ PSIQUIATRÍA -‐ TERAPIA INTENSIVA -‐ TRAUMATOLOGÍA -‐ UROLOGÍA

Para una mejor comprensión de las especialidades y servicios que oferta el HBO

(Ilustración 1) se sugiere la siguiente agrupación:

Ilustración 1. Especialidades y Servicios del HBO

4 HBO. www.hospitalbacaortiz.gov.ec

7

Infraestructura y Equipamiento. Según la matriz de la oferta consolidada del MSP-‐20093 el HBO cuenta 62 años de

fucionamiento en un eficicio de 23 años de construcción (Ilustración 2 y 3), operando

al 76%5 de su capacidad.

Ilustración 2. Distribución Física del HBO

Ilustración 3. Hospital Baca Ortiz -‐ Quito. Ecuador. Foto: Cáceres F-‐2007.

5 Porcentaje de infraestructura y equipamiento según datos del MSP (Lobato G) publicados en la matriz de la oferta, se deben entender como la operatividad, utilización y funcionamiento de los mismos.


8

El HBO opera en un edificio vertical, poco funcional (para la actualidad) y con

pésimas instalaciones (Ilustración 4A) para los pacientes y personal de salud

(Ilustración 4B). En este medio interactúan todas las especialidades médicas.

Ilustración 5. (A). Hospitalización. (B) Habitación y vestidor. Foto: Cáceres F – 2011

Las siguientes áreas físicas que el hospital mantiene operativas (Tabla 2), funcionan en

un edificio vertical donde se encuentran todos los servicios: urgencias y consultas

externas (planta baja), hospitalización (planta 1 a la 10) y servicios centrales

(distribuídos en varias partes del edificio).

NÚMERO DE PRINCIPALES

ÁREAS FÍSICAS

CONSULTORIO PEDIÁTRICO 7

CONSULTORIO ODONTOLÓGICO 6

SALA DE HOSPITALIZACIÓN 10

SALA DE OPERACIONES* 10

SALA DE RECUPERACIÓN 3

SALA DE URGENCIAS* 1

LABORATORIO 1

ÁREA DE IMAGENOLOGÍA 1

Tabla 2. Áreas físicas del HBO-‐2009. (*) Actualmente en remodelación. Fuente: MSP-‐20091

9

El HBO según el MSP1 dispone de los siguientes equipos médicos (Tabla 3) funcionando

a un 71% de su capacidad operativa5. Es posible que no conste en la información

proporcionada por el MSP-‐2009, equipos de diagnóstico por la imagen como: rayos “X”

y tomografía computarizada (esta última de reciente adquisición). Llama la atención la

escasa cantidad de equipamiento en un hospital de referencia nacional. No

disponemos información del periodo 2010 para efectuar una comparación.

CANTIDAD DE EQUIPOS

DOPPLER 0

ECOGRAFÍA 1

MICROSCOPIO 4

CENTRIFUGA 7

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 1

ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA 1

ELECTROCARDIOGRAFÍA 2

ELECTROENCEFALOGRAFÍA 1

Tabla 3. Equipos diagnósticos HBO. Fuente: MSP-‐20091


10

Respecto a la distribución de camas por habitación podemos comentar que

actualmente existe 4 camas por habitación como norma general (Ej: cirugía, lactantes,

clínica). Sin embargo hay servicios con 1 a 2 camas por habitación (Ej: oncología y

cirugía cardiotorácica). Esto nos permite reflexionar que al parecer existen servicios de

primera y servicios de segunda, al menos sí consideramos el número de camas.

Características específicas del HBO.

Tipo de Hospital. El HBO podríamos definirlo6 según su función como un hospital monográfico

(especialidades pediátricas); según el tipo de pacientes que atiende es un centro

fundamentalmente de agudos por su naturaleza sin embargo cuenta con pacientes

crónicos; según su ámbito (en relación con la procedencia de los enfermos) es de

carácter regional; por su nivel de asistencia es de alta tecnología (pero comparte

asistencia de baja y media complejidad) y por su dependencia patrimonial es público

(MSP). Según criterios internacionales7, los hospitales se pueden agrupar en 3 niveles.

Nivel A: hospital general básico. Nivel B: hospital de referencia para una población de

unos 400.000 habitantes. Nivel C: hospital de referencia de alta tecnología para una

población de 1’500.000 habitantes.

El HBO según esta clasificación le correspondería pertenecer al nivel C, a pesar de que

el número de habitantes para la Provincia de Pichincha en menores de 15 años

(población asignada) es de 781.7192 . A demás según una observación efectuada por

6 M.A. Asenjo. Gestión y futuro de los hospitales, 2007. 7 Orden de la Conselleria de Sanitat – Catalunya, 23 de abril de 1986.

11

Cáceres8 esta casa de salud no cuenta con una acreditación adecuada como hospital

de tercer nivel por una serie de inconsistencias entre la oferta de especialidades y la

capacidad de cumplir con tal oferta “ofrecida”. Para recrear mejor esta última

observación, cito como ejemplo dos hechos8: a) Genética clínia no cuenta con un

laboratorio básico de citogenética y/o molecular y b) Anatomía Patológica no dispone

de inmunohistoquímica. Sin embargo, esto contrasta con el tipo de hospital que es el

Baca Ortiz (actualmente) y con la percepción que tienen los actores directos que

laboran y son atendidos en el hospital.

8 Comentario de Cáceres F. Observación y entrevista realizada en febrero y marzo del 2011 con genética y anatomía patológica del HBO.


12

Actividad e indicadores de calidad. El resultado de los condicionantes del modelo hospitalario nos plantea observar, medir

y cuantificar 5 características básicas, que son las siguientes: necesidad, eficacia,

eficiencia, equidad y calidad9. Para este informe preliminar tomaremos a manera de

ejercicio teórico tres hospitales de nivel C y monográficos: Hospital del Niño de

Guayaquil, Hospital Gaharran de Buenos Aires y Hospital Sant Joan de Deu [HSJD] de

Barcelona (Tabla 4).

Tabla 4. COMPARACIÓN DE ACTIVIDAD HOSPITALARIA. em= estancia hospitalaria. io= índice de ocupación. c= número de camas. e= enfermos ingresados (hospitalizados). NC=no conocemos. Fuente: MSP-‐2009 y HBO-‐2010. Hospital Garrahan-‐Buenos Aires. HSJD-‐BCN. Los resultados estan expresados en números absolutos y porcentaje * p<0,05 Prueba t-‐student

9 Asenjo M, Bohigas L, Trilla A, Prat A. Gestión Diaria del Hospital. 2º Edición. Editorial Masson, Barcelona 2004. 10 MSP. Sistema común de información: Producción de establecimientos de salud. Cuadro 75 y 77. Provincia de Guayas, 2009. 11 Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan – Buenos Aires. Memoria 2009. 12 HSJD-‐BCN. No se contabiliza el servicio de Ginecología y Obstetricia. Memoria 2009.

ACTIVIDAD HOSPITALARIA HBO

Quito3

2009

HBO

Quito3

2010

Hospital del Niño

Guayaquil10

Hospital Garrahan11

HSJD12 p<0,05

EGRESOS HOSPITALARIOS (e) 7930

8619

17187 19648 19903 0,036*

Nº DE CAMAS (c) 256

265

356 501 280 0,18

ÍNDICE DE OCUPACIÓN (io)

91,8%

88%

101,9% 89% 85% NC

ESTANCIA MEDIA (em)

8,6

9

6 7,2 4,85 0,09

PORCENTAJE DE INGRESOS DE URGENCIAS

18,3%

16,9

NC NC 42,5% NC

PORCENTAJE DE INGRESOS DE CONSULTAS

5,6%

NC

NC NC 6,1% NC

DETERMINACIONES DE LABORATORIO

293632

359983

1’257212 1’618213 1’302873 0,006*

ESTUDIOS DE IMAGEN 31514

94915

66653 130802 72693 0,103

13

a) La necesidad. Viene definida por el número de camas [c], que por sí misma no

determina toda la actividad pero si la condiciona. El número de enfermos que

puede ingresar en un hospital influye en el resto de la actividad y es directamente

proporcional al número de camas [c] y a la ocupación de las mismas [io] y es

inversamente proporcional al número de días que permanezca ingresado cada

enfermo [em]; de lo que se deduce que el número de camas es directamente

proporcional al número de enfermos ingresados [e] o egresos tal como se expresa

en la siguiente relación matemática9:

c = e . em / t . io

c=camas e=enfermos ingresados/egresos. em=estancia media. t=periodo considerado. io=índice de ocupación

El HBO contó en el 2009 con 256 camas y en el 2010 con 265 camas. Sin embargo,

sí asumimos la actividad realizada en el 2009 y 2010 según los indicadores de

calidad (Tabla 4) el número de camas necesarias debió ser de 205 y 242 camas

respectivamente.

c= e . em / t . io

c2009= (7930).(8,6)/(365).(0,91)

c2009= 205

c2010= (8619).(9)/(365).(0,88)

c2010= 242

Esto nos permite demostrar que quizás el número de camas actuales, no es el

problema. Dado que, sí mantenemos la tendencia actual de egresos hospitalarios,

el número de camas no debería superar las 242. Sin embargo en un año, el numero

de camas se incremento de 256 a 265. Bajo estos resultados podemos afirmar que


14

el HBO tiene un exceso de camas. Quizás, el problema radica (como lo veremos

más adelante) en el tiempo de estancia media (em).

Regresando a la necesidad, tenemos que observar la frecuentación hospitalaria.

Que se define por el número de ingresos por mil habitantes en un año. La

frecuentación está condicionada por la oferta, la demanda y influenciada por: la

edad, la disponibilidad de los servicios, el sistema de pago y la cultura de la

población.

La frecuentación hospitalaria 200913 y 2010, fue de 10,144 y 11,03 ingresos/mil

habitantes. Por lo tanto el hospital debió esperar, para el año 2009 (10.144) y 2010

(11.003) ingresos aproximadamente, con el fin de prever sus actividades.

Por otro lado, sí consideramos la frecuentación del año 2009 (10.144) y año 2010

(11.003), el número de camas aumentaría a 262 y 309, respectivamente. Es decir

que el número de ingresos (e) a hospitalización es un factor directamente

proporcional al número de camas (c), explicada por la siguiente ecuación:

c= e . em / t . io

c2009= (10144).(8,6)/(365).(0,91)

c2009= 262

c2010= (11003).(9)/(365).(0,88)

c2010= 309

Por tales apreciaciones, antes de realizar una acción determinante en incrementar

o disminuir el número de camas (c) tenemos que analizar diez factores que quizás

explican la frecuentación:

13 Ej.:Si consideramos 781719 habitantes menores de 15 años que tiene Pichincha, los 7930 ingresos hospitalarios (reales) del HBO-‐2009, la frecuentación sería de 10.144 pacientes al año ó 10,14 ingresos/mil habitantes/año.

15

1. Disponibilidad de servicios: la gratuidad transforma la demanda en

ilimitada.

2. Sistema de pago: la medicina es de aseguramiento universal con gestión

pública que genera listas de espera interminables o incremento de

impuestos para financiar la sanidad.

3. Edad y cultura población: según el índice de Friz la población para el HBO es

progresiva14 y el nivel de educación post-‐ciclo básico en Pichincha es apenas

del 16,5%15 influenciado en el estilo de vida de la población infantil.

4. Organización de la asistencia primaria: deficitaria red de atención primaria

de salud.

5. Proximidad del hospital: la población tiene acceso gratuito al HBO pero no

es próximo para los usuarios.

6. Morbilidad: según las características de la población (índice de Friz) el HBO

tiene patología infecciosa y aguda.

7. El HBO es un hospital docente que tiende a alargar la estancia y por ello

condiciona el número de camas.

8. Funcionamiento de servicios centrales: la poca rapidez en la entrega de

resultados (pruebas de imagen o laboratorio biomédico) en el HBO

repercuten en la estancia media3 (em2009/2010=8,5 y 9).

9. Provisión de médicos: el HBO tiene una carencia de personal especializado y

que cumple una jornada de 4 horas en su mayoría.

14 Índice de Friz (IF). Representa la proporción de población en el grupo 0-‐19 años en relación a la de 30-‐49 años, que se toma como base 100. Si este índice es mayor de 160, la población se considera joven (progresiva), si se halla entre 60 y 160, madura

(estacionaria), y si es menor de 60, vieja (regresiva). 15 CEPAL/CELADE, 2003-‐2007. Nivel de instrucción Provincia de Pichincha.


16

10. Organización interna: estructura débil que repercute en el rendimiento de

camas.

Una vez que analizamos los anteriores factores, recomendamos que HBO por su

actividad, demanda y frecuentación, debería conservar el número actual de camas.

b) La eficacia. Mide la capacidad de las instituciones para dar servicio en condiciones

ordinarias y es directamente proporcional para hospitalización, número de camas y

la ocupación e inversamente proporcional a la estancia media (em).

La eficacia se calcula6 con la siguiente fórmula matemática:

e = c . t . io/ em

e=enfermos ingresados/egresos. em=estancia media. t=periodo considerado. io=índice de ocupación

e2009= (256).(365).(0,91)/8,6

e2009= 9.887 ingresos posibles

e2010= (265).(365).(0,88)/9

e2010= 9.458 ingresos posibles

El HBO3 tuvo 7.930 (2009) y 8.619 (2010) ingresos, los cuales fueron producto de

las acciones realizadas en urgencias, consultas externas, emergencias y el bloque

quirúrgico16. Sin embargo cuando ajustamos la ecuación a los indicadores de

calidad (Tabla 4), observamos que los ingresos posibles deberían ser: 9.887 (2009)

y 9.458 (2010). La diferencia entre lo real y lo posible fue estadísticamente

significativa (p=0,03).

16 Asenjo M.A, refiere que los quirófanos y el hospital del día (ambulatorio) aunque afectados por los ingresos hospitalarios necesitan programación aparte.

17

En el HBO la estancia media “em” para el año 2009 fue de 8,63 y para el año 2010

fue de 93, que comparándola con el Hospital del Niño de Guayaquil (6), Hospital

Garrahan de Buenos Aires (7,2) y HSJD de Barcelona (4,8) fue mayor (Tabla 4). La

em condiciona de forma importante la lista de espera, la demanda y la actividad.

Sin embargo no establecimos diferencias significativas entre estos los grupos

(p<0,05).

Por lo tanto, nos parece interesante mencionar que sobre la “em” influyen 23

factores9, aumentando o acortando su magnitud. Acontinuación analizaremos tales

factores.

De los diez factores que aumentan la em:

1. Mayor número de camas: el HBO tiene un execeso de camas si consideramos la

actividad realiza durante los años 2009 y 2010. Con lo cual si constituye un

condicionante.

2. Número más elevado de facultativos: al parecer el HBO cuenta con 1461

médicos especialistas y según el MSP se requieren más galenos. Este factor por

lo tanto no influye en la em.

3. Índice de mortalidad más alto: el HBO según el MSP (2009-‐2010) tuvo una tasa

de mortalidad neonatal de 2,6-‐3,13 que comparado con el Hospital del Niño de

Guayaquil10 (1,3) fue mayor. Acerca de este punto sería importante conocer las

causas a detalle de mortalidad, para juzgar con objetividad su influencia.

4. Mayor número de enfermos por facultativo: esta variable no lo podemos

cuantificar actualmente.


18

5. Entrada de nuevos residentes: el HBO no tiene un programa de residencia

docente con aval universitario. Existe un caso aislado con la Universidad

Internacional para formar 10 especialistas en cirugía pediátrica.

6. Mayor antigüedad en la especialidad: no se conocer la media de edad del

personal médico para interpretar este factor.

7. Existencia de programa docente: el HBO no cuenta en la actualidad con un

programa docente articulado, por lo tanto no consideramos este factor.

8. Mayor dotación en investigación: este factor no lo consideraremos, ya que en

el HBO no se realiza investigación reglada.

9. Mayor porcentaje de ingresos por urgencias: el HBO durante el 2009 y 2010,

ingreso el 18,3% y el 16,9% de pacientes por urgencias respectivamente (Tabla

4). Sí comparamos con otros centros el porcentaje es bajo y podemos

manifestar que este factor no influye en alargar la em.

10. Peor estado socioeconómico de la población es un factor que influye en

prolongar la em.

Los factores que disminuyen la em son ocho:

1. Baja dotación de camas: para la actividad que realizó durante el periódo 2009-‐

2010, el hospital cuenta con un mayor número de camas. Por lo tanto este

facto no influye.

2. Mayor demanda: el HBO actualmente ha entrado en emergencia por el

incremento de la demanda.

3. Mejor acceso a hospitales cantonales: el MSP no cuenta con una red eficiente

de salud en el segundo y primer nivel, con el objeto de dirigir pacientes de

19

tercer nivel de complejidad y ser soporte de contra-‐referencia confiable en

atenciones de tipo ambulatorio (Ej.: curaciones menores).

4. Elevado número de personal no médico: en el HBO de los 950 empleados

(sanitarios + administrativos) en nómina apenas el 15,3% es médico.

5. La protocolización de enfermería: en el HBO no se encuentran protocolos

socializados.

6. Mayor actividad de consultas externa: actualmente existe una sobredemanda

gestionada inadecuadamente.

7. Control más estricto sobre las estancia: se desconoce si existe un plan de

reducción de la “em” a cifras estándares. Según datos3 del MSP y del HBO la

“em” se incremento de 8,6 a 9 del 2009 al 2010.

8. Mejor dotación tecnológica: el HBO no cuenta con un sistema informático

integrado y tiene carencia de equipos médicos.

Hay cinco factores variables que no entraremos a detallar y son los siguientes:

preferencias culturales de los usuarios, tipo de diagnóstico, juicio clínico del

médico, día de la semana de ingreso y estilo administrativo6. Estos factores se

deberán ser estudiados a profundidad una vez que se empiece a realizar el trabajo

de reingeniería del HBO.

c) La eficiencia. Consiste en obtener metas, definidas por objetivos cuantificados,

fechados y asignando un responsable de conseguirlos, al menor coste posible con

adecuada calidad9.


20

Se expresa en términos de coste por actividad, y consiste en obtener la actividad

prevista aplicando lo expuesto en eficacia con el menor gasto posible. Para

cuantificar el gasto debemos tomar en cuenta: compras y remuneración de

personal. Esto último no debería superar el 63%9 del presupuesto total.

De los datos obtenidos en la matriz del MSP-‐20091, podemos observar que en el

HBO el rubro de remuneración se encuentra en el 75% del total del presupuesto

asignado, quedando muy poco para cumplir con las actividades previstas (Tabla 5).

GESTIÓN PRESUPUESTARIA

PRESUPUESTO TOTAL ASIGNADO 15.857.597

GASTOS DE INVERSIÓN Valor US $ 356761,39

GASTOS DE OPERACIÓN Valor US $ 15.500.835

DISTRIBUCIÓN DE GASTO %

REMUNERACIONES DE PERSONAL ASISTENCIAL 11.127.656,57

REMUNERACIONES DE PERSONAL ADMINISTRATIVO Y CONTRATO COLECTIVO

769.469,92

INVERSIÓN DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO MEDICO

269.261,39

MEDICAMENTOS E INSUMOS 2.808.497,45

Tabla 5. Presupuesto y gastos del HBO. Fuente: MSP-‐2009

Podemos decir que la eficiencia se define por la siguiente ecuación6:

Eficiencia = Actividad/Gasto (compras + salarios)

La actividad total del hospital en el 2009 (Tabla 1) fue de 192.587

(urgencias+consulta externa+hospitalización+cirugía) y el gasto fue de

21

14’705.623,9 dólares americanos, resultando un índice de 0,0131 (Ilustración 6).

Este dato aislado no es significativo, debido a que es necesario compararlo con

otros años, para observar la tendencia histórica y comparar con otros hospitales

del país y la región.

La actividad total del hospital en el 2010 (Tabla 1) fue de 222.607

(urgencias+consulta externa+hospitalización+cirugía) y el gasto fue de

17’738.349,62a dólares americanos, resultando un índice de 0,0125 (Ilustración 6).

Podemos decir que la eficiencia decreció en 0,0006 en el año 2010 respecto al año

2009.

Para el año 2011 con presupuesto asignado de 21’340.186,36a dólares americanos,

en un estimativo teórico con el fin de lograr un índice más elevado de eficiencia

(0,0140), el incremento de actividad respecto al año 2010 debería ser en 76.499

adicional a la actividad efectuada en el 2010. Es decir 299.106 (Ilustración 6).

Ilustración 6. Eficiencia del HBO 2009-‐2010-‐2011*. Fuente: Cáceres F, 2011. (*) Cálculo teórico.

(a) Ministerio de Economía y Finanzas del Ecuador. Ejecución de Gastos-‐Reportes-‐Presupuesto 2010-‐2011


22

En esta relación de eficiencia, cuando el salario está estrechamente ajustado con

los resultados, probablemente se produce un hospital muy competitivo, eficiente y

tenso. Cuando el salario no guarda relación con el resultado, el hospital suele ser

menos eficiente, más sosegado y tranquilo, pero cuando el conflicto aparece

generalmente es más profundo9. Para establecer el punto anterior respecto al

gasto de salarios en el HBO deberíamos calcular la plantilla considerando el tiempo

total necesario y el tiempo individual trabajado, según la siguiente fórmula6 (este

cálculo se realiza más adelante):

PN= TTN/TIT

PN= personal necesario. TTN= tiempo total necesario. TIT= tiempo individual trabajado.

Actualmente el HBO tiene la intención de ampliar la plantilla del personal de salud

por el estado de emergencia definido por el MSP17. El análisis de la plantilla la

mencionaremos más adelante en el capítulo de gestión de recursos humanos.

d) La equidad. La equidad se cumple cuando, para la misma necesidad se ofrece

similar recurso. Se representa por un máximo índice de ocupación (io) y mímina

estancia hospitalaria (em). Es inaceptable que hospitales de especialidades con

listas de espera tengan bajos índices de ocupación y un promedio de estancia alto9.

En el HBO durante el año 2009 (Tabla 4) el io=9,1 fue adecuado, sin embargo la

em= 8,5 fue excesiva. En el periodo 2010 el io=8,8 sigue siendo adecuado, pero la

em=9 tuvo una tendencia en alza. Sí comparamos con otros hospitales de similares

características (Hospital del Niño-‐Guayaquil) y estándares internacionales

17 MSP. http://www.msp.gob.ec/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=97&Itemid=17. 2011.

23

(Garrahan-‐Buenos Aires o HSJD-‐BCN), debemos decir que el HBO tiene que trabajar

muy fuerte en la reducción de la “em” para alcanzar una meta de gestión eficaz y

eficiente.

Para el análisis de la equidad es conveniente realizar estudios de adecuación de

ingresos y estancias, aplicando un protocolo con la participación de los médicos y

correcto análisis de las listas de espera, así como de los rendimientos de las

personas y servicios9. Estos datos los desconocemos actualmente en el HBO.

Otra forma de evaluar la equidad es medir la estancia estándar de los

procedimientos que efectuamos a los pacientes, para lo cual están descritos el

grupo relacionado con el diagnóstico18 (GRD). Se desconoce si el HBO utiliza este

sistema o similares como el Health Care Financing Administration (HCFA-‐DRG) o el

All Patient-‐DRG. Todas estas formas de valorar los diagnósticos son versiones

utilizadas en España9.

e) La calidad. Viene determinada es la satisfacción de las necesidades y aspiraciones

de los pacientes, tanto reales como percibidas con el menor consumo de recursos.

La calidad tiene dos componentes: uno científico –técnico (lograr un diagnóstico

correcto y aplicar la terapéutica conveniente con medicina basada en la evidencia

[MBE]) y el otro aparente ó percibido que observa la satisfacción del cliente y sus

familiares (oficina de atención al cliente). Más adelante comentaremos algunos

datos recogidos acerca de satisfacción de los usuarios del HBO19.

18 GRD nos indica el peso y número de días de permanencia previsible por medio de su promedio de estancia para cruzarlo con el sistema contable. 19 Pesse K, Ayuda memoria de la reunión establecida entre el HBO y el ISP-‐Puce, enero 2011


24

Para conseguir estos objetivos se logra, sí los profesionales que realizan asistencia

tienen conocimientos adecuados, están en constante formación continuada,

realizan investigación, cuentan con un adecuado material de trabajo (laparoscopia,

insumos, prótesis, etc.), disponen de sistemas informáticos integrados (historia

clínica, radiología, laboratorio, farmacia, admisión de ingresos, compras,

contabilidad), salarios dignos, infraestructura adecuada y excelente trato humano.

La mayoría de esta información en el HBO es desconocida, necesitamos

incorporarla a nuestro informe para realizar un adecuado análisis de la gestión.

En la gestión de la calidad se valorará el nivel y el control de calidad respecto a la

acreditación como hospital de nivel C, la gestión global, y la estructura de

procesos/resultado de los servicios, la dirección y la gerencia (en el HBO esta

última función asumida por la dirección).

Creemos que el HBO debe contar con una gerencia y entrar en un proceso de

acreditación20

20 Comentario de Cáceres y Pesse, como sugerencia al proceso, febrero 2011.

25

Productos de la oferta del HBO. Los productos más importantes que tiene el hospital y que generan una gran demanda

son: urgencias/emergencias, consulta externa, hospitalización y actividad quirúrgica.

Apoyados por diagnóstico por la imagen (radiología), laboratorio biomédico (clínico-‐

microbiología) y anatomía patológica.

Urgencias/Emergencia: En el año 20091 y 20103 se atendieron 48.818 y 62.052 pacientes respectivamente

según la matriz del MSP y estadística del HBO con un promedio de 133,7 y 170 visitas

por día (Tabla 6). Observamos que en un año el hospital incremento su actividad en

1,4% .

PRODUCCIÓN EMERGENCIA

NUMERO 2009

% NUMERO 2010

%

CONSULTA DE EMERGENCIA 48.818

62.052

PORCENTAJE DE INTERNACIONES EMERGENCIA 8.936 18,3 % 10.548 16,9 %

Tabla 6. Producción de Urgencias-‐Emergencias HBO. Fuente: MSP-‐2009 y HBO-‐2010

Ordinas y colaboradores21 afirman que generalmente el 60% de los ingresos proceden

de urgencias y que probablemente, el 15% de los asistidos en dicho servicio. Por lo

tanto, el número de enfermos para que el HBO cumpla esta regla, debería ser de

31.720 (2009) y 34.476 (2010). Con lo cual nos enfrentamos a una mayor demanda

promedio que supera a lo real en un 66,9%.

21 A. Ordinas, J. Sau, M.A. Asenjo y M. Sallés. Servicios centrales: generalidades, 2007.


26

Esta mayor demanda nos invita a reflexionar acerca del sistema de referencia y red del

MSP, el cual no es motivo de este diagnóstico pero si debería ser considerado en el

diagnóstico definitivo.

Alguién no esta haciendo los deberes

Un dato que tenemos que valorar es el porcentaje de internamiento (18,3% y 16,9%)

del periódo 2009 y 2010 respectivamente. Este porcentaje es muy bajo (considerando

la gran afluencia a este servicio) al compararlo con otros centros (Tabla 4). Esta

realidad repercute negativamente en los egresos hospitalarios y satisfacción del

paciente.

A esta realidad debemos adicionar que su infraestructura está siendo remodelada. Hay

problemas con la distribución del personal para que se garantice atención de calidad

24 horas al día. Una encuesta de satisfacción19 realizada hace 8 meses reveló un 60%

de usuarios satisfechos, la principal queja es el tiempo de espera (1 a 5 horas) y el no

entender el sistema de triaje /priorización de pacientes graves.

El número de médicos tratantes de presencia física en el servicio de urgencias, las 24

horas debe ser de seis, sí tomamos en cuenta la actividad total realizada sobre la

actividad individual.

Consulta externa: De los datos del MSP3 acerca del hospital, para el año 2009 y 2010 (Tabla 7), se puede

comentar que las primeras visitas estuvieron alrededor de 40.226 y 44.662

respectivamente. Y las visitas sucesivas fueron 88.197 (2009) y 99.410 (2010),

generando una actividad global de 128.423 (2009) y 144.072 (2010) visitas médicas

27

globales (583,7 y 654,8 visitas/día). Se observa que existe un incremento de visitas de

5,7 % entre el año 2009 y 2010.

NÚMERO DE ATENCIONES CONSULTA EXTERNA

2009

40.226

2010

44662 CONSULTA MEDICA PRIMERA

CONSULTA MEDICA SUCESIVA 88.197

99.410

Tabla 7. Población visitada en consulta externa HBO. Fuente: MSP-‐2009 y HBO-‐2010

Según Ordinas y colaboradores21 el 40% de los ingresos restantes procederá de la

consulta externa; por cada tres primeras visitas una ingresa y se producirán cuatro

visitas sucesivas más. Para el año 2009, sí partimos de los 7.930 egresos que generó el

HBO, las primeras visitas médicas deberían ser 9.516 y las sucesivas 38.064. Para el

año 2010, sí tomamos los 8.619 egresos, las primeras visitas médicas deberían ser

10.343 y las sucesivas 41.371.

Por lo tanto, si comparamos con la realidad para el 2009 tenemos una sobre demanda

(128.423 visitas) en 24% para primeras visitas y 44,7% para visitas sucesivas. Este

mismo patron se cumplió para el año 2010. Referente al número de visitas sucesivas,

por cada 3 primeras visitas se generó en exceso 2,17 visitas.

Existe una sobredemanda para el producto “consulta externa”

En conclusión tenemos que disminuir las visitas sucesivas. Para tal efecto es necesario

ejecutar protocolos de enfermedades y atención en base a procesos.


28

El exceso de primeras visitas probablemente se deba a una pobre red hospitalaria del

MSP, a un escaso número de especialistas en hospitales cantonales o centros de salud,

y a la poca capacidad resolutiva que ofrece la atención primaria (subcentros). Para

recrear este hecho, cito como ejemplo una patología que no requiere atención

especializada en un hospital de tercer nivel y no compromete la salud del usuario22:

“…paciente de 30 días de vida que acude al HBO con diagnóstico de hernia

umbilical fue remitido de subcentro de salud o hospital cantonal o urgencias de

nuestro mismo hospital”.

Según la autoridad19 del HBO, hay problemas con la utilización del espacio físico

(consultorios) existente. Una investigación19 realizada hace 4 o 5 años reveló que el

10% de la atención es considerada de mala calidad. Se han elaborado/establecido

flujogramas de atención que facilitan el acceso y mejoran la calidad; el 65% de las

historias clínicas se maneja de manera digital, hay algunos médicos que se niegan a

usarla. Según directivos19 del HBO hace poco se implementó un nuevo sistema para el

otorgamiento de citas, que permite su obtención sin largas filas. Sin embargo, el

tiempo de espera para la atención de algunas especialidades es de hasta tres meses y

muchos de estos pacientes no asisten a su cita; por lo que esto representa el nudo

critico del HBO en estos momentos (Ilustración 4).

Observando estos datos, la propuesta para los directivos del HBO será crear una

agenda de consultas externas personalizada y por procesos, bajo un área de

gestión de consultas externas con la dotando de una importante infraestructura

física y tecnológica20.

22 Observación realizada por Cáceres F en consultas externas del HBO, enero 2011.

29

Ilustración 4. Ingreso a consulta externa del HBO. Foto: Cáceres F-‐2011

Hospitalización: En los años 2009 y 2010 fueron hospitalizados 7.930 y 8.616 pacientes

respectivamente3 (Tabla 4), sin embargo al considerar los índices de calidad recogidos

por el MSP y HBO3 [c, em, io y t] los pacientes hospitalizados deberían sumar 9.887

(2009) y 9.458 (2010). Por otro lado, sí consideramos la frecuentación hospitalaria de

10,14/mil habitantes (2009) y de 11,03/mil habitantes (2010) los pacientes ingresados

experimentaría un mayor aumento de forma significativa (p<0,05), a 10.144 (2009) y

11.026 (2010) respectivamente.

e= c . t . io/em

e1= (262).(365).(0,91)/8,6

e1= 10.144 ingresos posibles con la frecuentación previsible

e2= (309).(365).(0,88)/9

e2= 11.026 ingresos posibles con la frecuentación previsible

Sí utilizaríamos el dato de estancia media “em” del Hospital del Niño de Guayaquil

(em=6), Garraman de Buenos Aires (em=7,2) y HSJD-‐BCN (en=4,85) como valor de


30

referencia los enfermos deberían ser de 14.171, 11.809 y 17.532 respectivamente para

el año 2009. Y para el año 2010 serían 14.186, 11.822 y 17.555. Con lo cual podemos

comentar que tenemos una deuda de actividad referente a hospitalización en HBO en

cualquiera de los escenarios teóricos, estadísticamente significativo (p=0,03).

Según el MSP-‐2009 y estadística del HBO-‐20103 al subdividir los egresos de

hospitalización por grandes servicios (Tabla 8A-‐8B) observamos la actividad particular

de cada uno de ellos y los índices de calidad. Los mismos que nos permitiran más

adelante efectuar cálculos de eficacia por servicio y valorar potenciales problemas de

gestión.

Tabla 8A. Actividad por servicios HBO. Fuente: MSP-‐2009

31

SERVICIOS ALTAS DEFUNCIONES -48H +48H TOTAL

DEFUNCIONES

TOTAL EGRESOS

GIRO DE

CAMAS

% DE OCUPACIÓN

X DÍAS ESTADA

X CAMAS DISPONIBLES

TASA MORTALIDAD

+48H.

DOTACIÓN NORMAL CAMAS

NEONATOLOGÍA 376 11 73 84 460 22 103 15 21 15,9 21 LACTANTES 1.038 14 36 50 1.088 32 103 10 34 3,3 34 CIRUGÍA 1.919 3 26 29 1.948 51 96 6 38 1,3 38 PEDIATRÍA 1.324 10 14 24 1.348 42 92 6 32 1,0 36 ESPECIALIDADES 1.043 6 30 36 1.079 36 84 8 30 2,8 33 TRAUMATOLOGÍA 929 2 2 931 23 76 11 40 0,2 40 INFECTOLOGÍA 569 5 7 12 581 31 88 9 19 1,2 19 CARDIOTORÁCICA 253 6 24 30 283 24 59 8 12 8,5 12 QUEMADOS 165 4 4 169 14 84 21 12 2,4 12 ONC-HEM 705 4 23 27 732 37 92 8 20 3,1 20 TOTAL 8.321 59 239 298 8.619 35 88 9 244 3,1 265 CUID. INTENSIVOS 267 32 45 77 344 43 85 7 8 13,1 8 EMERGENCIA 5.842 100 40 140 5.982 161 136 37 0,7 33

Tabla 8B. Actividad por servicios HBO. Fuente: HBO-‐2010

Para analizar la eficacia por servicios planteamos hacer un estudio comparativo entre

los egresos reales y posibles con el fin de observar: a) el porcentaje de eficacia

respecto a los egresos posibles o teóricos que deberían lograr los servicios y b) el

incremento de la eficacia valorada en porcentaje del año 2009 verus el año 2010. A

demás esperamos identificar aquellos servicios clínicos o quirúrgicos con potenciales

problemas de eficacia en la gestión.

El promedio de eficacia anual (punto de cohorte) estadísticamente significativo para el

HBO fue de 76,08% (p=0,014) para el año 2009 y de 86,17% (p=0,005) para el año 2010

(Ilustración 5).

Por lo tanto, en base a la información del 2009 (Tabla 8A y Ilustración 5), los servicios

con problemas significativos de gestión (p<0,01) o que no alcanzaron la meta

promedio de eficacia anual (punto de cohorte) fueron: Pediatría clínica (medicina

interna), Cirugía y Cirugía Cardiotorácica. Mientras que para el año 2010 (Ilustración 5)


32

de manera significativa (p<0,005), los servicios que no alcanzaron la meta promedio de

eficacia anual fueron: Pediatría clínica, Infectología, Lactantes y Especialidades.

Ilustración 5. Porcentaje de eficacia por servicios médicos HBO 2009-‐2010, para identificar servicios con problemas de gestión. Fuente: Cáceres F-‐2011.

Datos expresados en porcentajes (%) 2009 = punto de cohorte 76,08% (p<0,01) 2010 = punto de cohorte 86,17% (p<0,005) Prueba t-‐student

Los servicios que experimentaron durante el periodo 2009 – 2010 un crecimiento

negativo en términos de eficacia, no significativo (p>0,05) fueron: Oncología-‐

Hematología (-‐6,9%), Lactantes (-‐5,9%), Especialidades (-‐1,4%) y Neonatología (-‐0,5%).

Mientras que el servicio de Infectología (0,4%) que experimentó un crecimiento

menor, no significativo (p>0,05). Por otro lado los servicios que experimentaron un

crecimiento mediano, no significativo (p>0,05) fueron: Cirugía (14,8%), Quemados

(9,1%), Traumatología (8,2%),y Pediatría (6,7%).

33

Un dato alentador es la gran gestión que realizó el Servicio de Cirugía Cardiotorácica

(76,7%) de forma significativa (p<0,005). Experimentó un crecimiento positivo.

Egresos Pediatría Cirugía Traumatología Quemados Infectología

MSP-‐20093 1162 1798 1072 172 503

Posibles-‐200923 1933 2473 1275 197 591

% eficacia-‐200924 60,2* 72,8* 84,1 87,4 85,7

HBO-‐20103 1348 1948 931 169 581

Posibles-‐201023

2015 2219 1009 175 678

% eficacia-‐201024

66,9** 87,8 92,3 96,5 85,3**

Incremento eficacia 2009-‐2010 (%)25

6,7 14,8 8,2 9,1 0,4

Egresos CIR.CARD Neonatología Lactantes ONC-‐HEM Especialidades

MSP-‐20093 15 456 968 635 1107

Posibles-‐200923

138 524 1064 675 1278

% eficacia-‐200924

10,9* 87,9 91 94,1 86,7

HBO-‐20103 283 460 1088 732 1079

Posibles-‐201023

323 526 1278 840 1265

% eficacia-‐ 201024

87,6 87,4 85,1** 87,2 85,3**

Incremento eficacia

2009-‐2010 (%)25

76,7** -‐0,5 -‐5,9 -‐6,9 -‐1,4

Tabla 9. EFICACIA POR SERVICIOS. Comparativo por grandes servicios HBO 2009-‐2010. Fuente: Cáceres F-‐2011.

Datos expresados en números absolutos y porcentajes (%) * p<0,01 ** p<0,005 Prueba t-‐student

Al tratarse de un análisis estadístico significativo (p<0,05) debemos considerar, que

factores han condicionado nuestros resultados, por lo que deberíamos realizar un

análisis con las autoridades y jefes de servicio.

Recordamos que el HBO en su conjunto no logra cumplir con la meta de eficacia y

algunos servicios tienen mayores dificultades para alcanzar el promedio de eficacia

hospitalario. Sin embargo hay ejemplos notables como en Cirugía Cardiotorácica.

23 Son los egresos posibles (eficacia) utilizando los indicadores de actividad del MSP en la siguiente ecuación: e=c.t.io/em para cada servicio, año 2009 y 2010. 24 Porcentaje de eficacia (%)= Egresos posibles/Egresos reales x 100 25 Diferencia entre el porcentaje de eficacia 2010 y el porcentaje de eficacia 2009.


34

Actividad quirúrgica: Según la matriz del MSP-‐20091 se han realizado 7.416 cirugías y en el 20103 se

incremento en un 2,9% esta actividad (Tabla 10).

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 2009 7.416 (5587 electivas + 1.829 urgencias)

88% programadas con ingreso 22% cirugía ambulatoria

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 2010

7.864 (5770 electivas + 2094 urgencias)

“2,9 % incremento respecto al año 2009”

Tabla 10. Cirugía HBO. Fuente: MSP-‐2009

De la información obtenida en el año 2009, se deduce que al tener un 88% de cirugía

con ingreso1 el 22% corresponde a cirugía menores con trato ambulatorio. Sin

embargo este dato no se puede confirmar, es una estimación.

De ser cierta esta apreciación acerca de la cirugía ambulatoria es un porcentaje

inaceptable para un hospital de referencia nacional, en virtud de que existe el

conocimiento científico adecuado y los procesos (flujogramas) perfectamente

establecidos para cirugías menores.

“Habría que analizar la conveniencia de que cree una Unidad de Cirugía

Ambulatoria (UCA)20”.

Según los directivos19 del HBO los quirófanos están en remodelación en este momento

y se aumentará su número. Por cinco meses solo será posible atender emergencias

quirúrgicas, lo que incrementará los tiempos de espera para cirugías electivas. Una vez

entregados, se prevé hacerlos funcionar 12 horas/día, pero para eso se requerirá de un

incremento en el personal.

35

El equipamiento de estos quirófanos, y en general del hospital, está obsoleto; algunos

equipos no se han renovado desde su inauguración hace 23 años.


36

Servicios centrales

Servicios de diagnóstico biomédico: Según el MSP-‐200926 el hospital realizó 31.646 diagnósticos biomédicos (puede existir

un subregistro) y en el 201027 se efectuó 354.911 diagnósticos biomédicos. Los

servicios biomédicos agrupan el laboratorio clínico, microbiología, genética y anatomía

patológica. Sin embargo en el HBO no se da cuenta de la actividad de su laboratorio de

genética, por ausencia del mismo.

Según otra fuente del MSP-‐20091 el HBO ha realizado 275.463 (información más

ajustada a la realidad) determinaciones de laboratorio marcando una notable

diferencia con otras fuentes del propio MSP26 para el mismo año (31.646). Otra

fuente28 determinó que la actividad para ese año fue de 293.632 determinaciones

(Tabla 11).

Laboratorio biomédico Número 2009 Número 2010 Laboratorio clínico

Hematología Química sanguinea Orina Otros

281.495 86.301

131.470 34.618 29.106

339.734 96.580

184.327 31.400 27.427

Microbiología 11.937 17.398 Genética& 0 0 Anatomía Patológicaa 200 1461 Total 293.632 359.983

Tabla 11. Determinación Diagnóstico biomédico HBO. Fuente: Laboratorio Clínico HBO-‐2009/2010. (&) Hospital de especialidades que no dispone de laboratorio de citogenética/molecular. (a) Puede existir un

subregistro

Por lo tanto tomaremos como referencia para el año 2009 la última fuente del propio

HBO28 (293.632 determinaciones) para comparar con el año 2010 (359.983). Con estos

datos se observó un incremento del 10,15% en el número de determinaciones

26 MSP. Sistema común de información: Producción de establecimientos de salud. Cuadro 141. Provincia Pichincha, 2009. 27 Rosero A. Estadística HBO-‐2010. 28 Servicio de Laboratorio Clínico – HBO. Información proporcionada por Sanchéz Torres C, marzo 2010.

37

biomédicas. A pesar de esta disparidad de información, el HBO presenta un número de

determinaciones estadísticamente significativo (p=0,006) muy por debajo de lo que se

registra en otros centros (Tabla 4) de similares características: Hospital del Niño-‐

Guayaquil29 (1’257.212), Hospital Garrahan – Buenos Aires11 (1’618.213) y HSJD-‐BCN12

(1’302.873).

Sin embargo Sánchez Torres C28 comenta que la comparación estadística de la

producción de las áreas diagnósticas aún con fines teóricos, se debe eefectuar en

condiciones de similitud o equiparables con factores de corrección. Se debe incluir

factores intrínsecos como: el recurso humano, la tecnología diagnóstica utilizada y el

recurso informático instalado; así como factores extrínsecos como: nivel de la

institución, número de camas, estancia media entre otras. Por tales motivos este

análisis necesita mayor profundidad.

Servicio de diagnóstico por la imagen: Según el MSP-‐200926 el hospital ha realizado 31.514 exploraciones de imagen y en el

año 201027 se relizó 94.915 estudios (Tabla 12).

Diagnóstico por la imagen Número 2009 Número 2010 DxI

Radiografía Flujoscopia dental Ecografía TAC&

RM&

31.514 25.568 3.727 2.219 0 0

94.915 83.834 4.524 6.557

NC 0

Total 31.514a 94.915 Tabla 12. Exploraciones de diagnóstico por la imagen HBO. Fuente: MSP-‐2009 y HBO-‐2010.

TAC= tomografía axial computarizada. RM= resonancia magnética. NC=no conoce. (a) Puede existir un subregistro. (&) Hospital de especialidades que no dispone de tecnología de punta

29 MSP. Sistema común de información: Producción de establecimientos de salud. Cuadro 77. Provincia Guayas, 2009.


38

Los servicios de diagnóstico por la imagen agrupan radiografía, tomografía

computarizada (TAC), ecografía (ecografía convencional + ecocardiografía) y

resonancia magnética. Al 2009 el HBO no registra actividades de tomografía30 y

resonancia magnética, por no disponer de las mismas. Es un dato que nos debería

llamar la atención al considerar que el HBO es un hospital de “especialidades” y de

referencia nacional.

Observando la actividad registrada (posible subregistro) por el HBO26 (31.514) durante

el año 2009, se observa un incremento del 50,14% para el año 2010. Al comparar con

otros centros, nos damos cuenta la actividad del servicio de diagnóstico por la imagen

del HBO, sobre todo la del 201027 (94.915) se encuentra en una similar magnitud

respecto otros hospitales, cuando miramos números absolutos. Hospital del Niño-‐

Guayaquil29 (66.653), Hospital Garrahan – Buenos Aires (130.802)11 y HSJD-‐BCN12

(72.693). No encontramos diferencias significativas (p>0,05).

Sin embargo estos datos nos permiten deducir que la actividad del HBO, se centra en

la radiografía de “rayos x” con todas sus variantes. Quizá su explicación radica en

ausencia de los equipos y otras pruebas de imagen diagnósticas (TAC, RM, Eco-‐Doppler

color, Angiografo), por una posible duplicación de exploraciones y por la solicitud

indiscriminada de esta prueba de imagen por parte del personal de salud.

Servicio de Farmacia: Acerca de este servicio central, el único dato que disponemos por parte del MSP-‐

200926 y HBO-‐201027 es el número de medicamentos despachados (215.419 y

704.706) respectivamente. Sin lugar a duda esta información deberá ser analizada y

30 Este equipo diagnóstico se adquiere en el 2010 y no entra en los registros del 2009.

39

complementada con otros datos. Es importante revisar el organigrama del servicio de

farmacia, las funciones de este servicio, las líneas de investigación-‐docencia y la

gestión económica valorada por índices como: peso relativo medio/ingreso y peso

relativo medio/estancia, para dar a conocer el gasto por consumo.

La gestión de farmacia tiene que aplicar los sistemas informáticos actuales y estar

integrado a las decisiones de los médicos, enfermeras y administrativas

(departamentos de compra y facturación).

Los servicios centrales (laboratorio, imagen y farmacia) tiene un gran problema

Por ahora, y porque no contamos con datos al respecto, no analizaremos la parte correspondiente a ingeniería, servicios generales y seguridad patrimonial que comprende 5 grupos: a) Servicios de hostelería (cafetería/cocina, limpieza, ropería); b) Dietética/biberones; c) Infraestructura e instalaciones (obras, reformas, electromedicina, mantenimiento); d) Servicios generales (mensajería, jardinería, telecomunicaciones, seguridad patrimonial) y e) Servicios de Prevención.


40

Gestión de Recursos humanos. Según los datos recogidos por el MSP1 en el hospital laboran 950 empleados (Tabla

13), de los cuales la mayoría corresponde al personal de enfermería, seguido del

personal médico y auxiliar de enfermería. Un dato que llama la atención es que el

74,6% de los médicos especialistas tiene una jornada laboral de cuatro horas.

NÚMERO PERSONAL -‐ HORAS CONTRATADAS

Horas N C

4 6 8 TOTAL

MÉDICOS ESPECIALISTAS 100 46

109 1 36 146

ODONTÓLOGOS ESPECIALISTAS 5 4

6 3 9

ENFERMERAS 215 50

205 60 265

TRABAJADORES/AS SOCIALES 6 1

7 7

PSICÓLOGOS 6 1

4 3 7

TECNÓLOGOS MÉDICOS 37 20

33 24 57

AUXILIARES DE ENFERMERÍA 112

87 25 112

OTROS PROFESIONALES 18 8

26 26

CONTRATO COLECTIVO 321

321 321

TOTAL 820 130 950

Tabla 13. Recursos Humanos HBO. Fuente: MSP-‐2009

El único bien social no reponible es el tiempo. Este factor sin duda condiciona a la

producción (urgencias, consulta externa, hospitalización y cirugía) diaria del hospital.

41

Abures y Tarín31 menciona que el tiempo asistencial del médico debe ser el 68% de su

jornada, dedicando el resto de tareas a capacitación, docencia, investigación y gestión.

Sí asumimos que los médicos del HBO tendrían una jornada laboral de 8 horas/días el

número de médicos necesarios (sin considerar los servicios centrales y los equipos de

médicos/guardia/urgencias) sería de 147 especialistas, según lo demostrado en la

siguiente ecuación9:

MN= TTN (a+b+c)/TIT

MN=médicos necesarios. TTN=tiempo total necesario. TIT=tiempo individual trabajado. a=hospitalización. b=consulta externa. c=quirófanos

MN= (a+b+c)*/TIT

MN= (21257+42162+118647)/TIT

MN= 182067/TIT

(*) Es el cálculo en horas de la actividad total de los especialistas, considerando que la visita por

cada paciente es 15 minutos en hospitalización, 30 minutos cuando es primera visita, 15

minutos en visita sucesiva y 60 minutos por cirugía con 2 cirujanos.

TIT**=(228). (8 horas).(68/100)

TIT=1240

(**) Tiempo asistencial disponible por el médico debe ser el 68% para dedicar el resto a la

investigación, docencia y gestión.

MN=147 especialistas sin contar guardia, urgencias, servicios centrales y equipos

médicos

El HBO empleando el mismo criterio de actividad necesita a demás, 6 médicos

tratantes para cubrir el Servicio de Emergencia y de 61 a 64 médicos residentes a

tiempo completo (exclusivos del hospital), en un sistema de “hospital docente

31 Arbués M y Tarín Ll. Gestión de recursos humanos, 2007


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universitario”, para funcionar adecuadamente, siempre que existe la figura de médico

tratante con jornadas de 8 horas diarias y guardias de presencia física en las

especialidades más representativas (Pediatría General, Cirugía Pediátrica,

Traumatología, Anestesia, Terapia Intensiva y Neonatología).

De estos datos podemos demostrar que la plantilla del HBO1 es corta: 146 médicos

especialistas y 7 psicólogos (Tabla 14) para cumplir todas las actividades

(hospitalización, consulta externa, cirugía, urgencias, servicios centrales, guardias y

equipos médicos).

Según el MSP17 desde el mes de febrero del 2011 entrará en vigencia el decreto que

obliga a todos los profesionales a trabajar 8 horas/día; se espera que con esto

disminuyan las listas de espera para la atención en consulta externa.

Según los directivos19 del HBO esta medida causaría resistencia en los médicos, por lo

que “a cambio” se les han ofrecido diversos incentivos académicos; entre los cuales los

más importantes son: capacitación continua, tiempo para realizar y facilidades para

publicar investigaciones, participación en la formación de residentes de

subespecialidades pediátricas. Los directivos19 del HBO manifiestan que hay un doble

régimen de residentes, de postgrado y asistenciales; se propone que estos últimos

también puedan obtener reconocimiento académico.

Al momento desconocemos la realidad concreta de gestión del talento humano en el

HBO por lo que evitamos realizar un análisis más profundo.

El hospital tiene una plantilla médica corta y el actual recurso humano se encuentra

poco motivado.

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El resto del personal del HBO en este momento no será objeto de análisis, sin embargo

dado que los hospitales son centros integrados esperamos que tengan similares

problemas respecto al número y motivaciones.


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Organigrama del HBO De lo desprendido en la Web4 del HBO la estructura organizacional es débil (Ilustración

7), con una carencia en productos, agregadores de valor y estructuras de apoyo. El

organigrama institucional es muy simple. Cuenta con un director médico, dos

subdirectores (médico y administrativo), un área administrativa, un área de recursos

humanos y 3 jefes de departamentos (financiero, enfermería y servicios generales). A

demás hay 8 comités médicos, con un sinnúmero de actividades.

Ilustración 7. Organigrama del HBO. Fuente: HBO-‐2011

Esta estructura es poco operativa, y no obedece a las actuales propuestas para los

procesos de gestión. Sería interesante conocer las funciones reales de todos y cada

uno de los órganos de gestión del hospital. El hospital debería contratar con urgencia

un gerente con una visión de procesos, y estar dispuesto a una reingeniería.

Se debe separar la dirección (política), la gestión (día a día) y la participación

(sindicato/asociación médica)9

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Recomendamos20 que:

Por un lado debe estar la entidad rectora (MSP) asesorada por un comité de ética

asistencial. En un segundo nivel debe crearse una gerencia acompañada de

direcciones de planificación/calidad y de gestión del

conocimiento/investigación/innovación (C+I+i), con un fuerte servicio de

comunicación. Y un tercer nivel se encontrarían varias direcciones como: médica,

enfermería, personal, economía/finanzas, ingeniería/seguridad/servicios centrales y

sistemas de información/control de la gestión.

Que el hospital ingrese al siglo XXI tanto en su área física, tecnológica, de gestión y

recurso humano. Que supere su estructura actual, anclada en el siglo XX.


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Gestión hospitalaria diaria como herramienta del personal de salud: una propuesta. El HBO con las universidades mantiene convenios para la formación de los

profesionales; pero no se han establecido colaboraciones con el objetivo de mejorar la

gestión mediante la realización de investigaciones19. Este hecho representa un déficit

en el día a día de mejorar la actividad hospitalaria. Se debería iniciar un proceso de

reingeniería fundamental, radical, espectacular y por procesos. No sirven pequeños

cambios, esto contribuye al deterioro y fracaso de la gestión.

Para el HBO proponemos20 cumplir dos premisas y seis disciplinas9 con el fin de

conseguir una adecuada gestión (Tabla 14):

Tabla 7. Propuesta de gestión diaria del HBO. Fuente: Cáceres F -‐ 2011

Premisas Disciplinas Sistema contable No se conoce.

Deber ser integrado a los GRD. Entregar factura a los usuarios como mecanismo de transparencia

Conocimiento de hechos Se tiene un conocimiento parcial, necesitamos información de la eficiencia, equidad y calidad.

Determinación objetivos Se desconoce la existencia de objetivos fechados, cualtificados y con responsables

Dotación de medios El MSP a través del decreto de emergencia está trabajando en este punto. Sin embargo se necesita más dotación de equipos adecuada a las necesidades de los objetivos previstos y personal de salud.

Estructura funcional El HBO posee un organigrama débil. Es un punto a trabajar con procesos, agregadores de valor y de apoyo.

Capacidad de decisión El MSP está fortaleciendo este punto. Se debe radicalizar el apoyo a la dirección para lograr objetivos como la jornada de 8 horas, el proceso de reingeniería.

Selección y motivación del personal

Se requiere contar con más profesionales y un punto en deuda es la motivación que tiene el personal del HBO.

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Según la autoridad19 del HBO, existe un buen número de RRHH, principalmente

enfermeras, que podrían estar interesados en participar activamente en procesos de

investigación. De los demás, se prevé que el 50% lo apoyaría, y el 40% requerirá de un

proceso de “sensibilización” para que entiendan la importancia y faciliten la ejecución

de los procesos.

Una vez concluido el proceso de reingeniería recomendamos20 que el HBO se someta

lograr una acreditación internacional, a través de la Joint Commission o Fundación

Avedis Donabedian por citar como ejemplo, con la finalidad de que sus

recomendaciones influyan en los pacientes, directivos, sanitarios y MSP.


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Anexo 1. Abreviaturas c = número de camas e = ingresos de pacientes o egresos em = estancia media io = índice de ocupación t = tiempo (365 días) HBO = Hospital Baca Ortiz HSJD-‐BCN = Hospital Sant Joan de Déu – Barcelona MSP = Ministerio de Salud Pública DMQ = Distrito Metropolitano de Quito ISP-‐PUCE = Instituto de Salud Pública – Pontificia Universidad Católica Ecuador SENESCYT = Secretaria nacional de educación superior, ciencia, tecnología e innovación GRD = Grupo relacionado con el diagnóstico TAC = tomografía axial computarizada MN = médicos necesarios TTN = tiempo total necesario TIT = tiempo individual trabajado PN = personal necesario ONC-‐HEM = oncología – hematología CIR.CARD = cirugía cardiotorácica UCA = unidad de cirugía ambulatoria

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Diagnóstico General, Hospital pediátrico Baca Ortiz de Quito. Por Freus Cáceres y Karen Pesse