Dieta en la Diabetes Mellitus

• La dieta es clave en el tratamiento de todos los pacientes diabéticos.

• En la DM-2 la dieta es el único tratamiento necesario en las fases iniciales.– En muchos casos se prescriben ADOs o incluso

insulina a pacientes que estarían bien controlados si cumplieran el tratamiento dietético.

• Nunca se debe descuidar la dieta por el hecho de iniciar tratamiento farmacológico.

Objetivos del tratamiento dietético

• Normalizar al máximo los niveles de glucemia y el perfil lipídico, en combinación con el ejercicio y el tratamiento farmacológico

• Cubrir las necesidades del desarrollo, mantenimiento, embarazo, lactancia, enfermedades concomitante, etc.

• Mantener o aproximarse al peso ideal

• Prevenir complicaciones crónicas y agudas.

Mejorar el cumplimiento

• La principal dificultad no está en formular una dieta adecuada sino en lograr su cumplimiento.– “Es más fácil cambiar de religión que de forma de

comer” (Profesor Grande Covián).

• Evitar las dietas-plantilla, excepto como orientación.

• Hay que averiguar los hábitos dietéticos y formular intervenciones mínimas y progresivas.

Evitar el aislamiento

• Debe intentarse que el paciente diabético coma lo mismo que sus familiares.

• Evitar en lo posible los productos precocinados.• No son recomendables los productos “especiales

para diabéticos”.– Contienen edulcorantes calóricos (fructosa, sorbitol); no

mejoran el perfil glucémico, son caros.

• Son aceptables los productos “light” (contienen edulcorantes acalóricos: sacarina, aspartamo).

Composición de la dieta

• Clásicamente se recomienda:– 50-60% en forma de carbohidratos– 25-30% en grasas (máximo 10% saturadas)– 15-20% proteínas.

• Recientemente se ha establecido que la grasa monoinsaturada (oleico) puede sustituir a los carbohidratos sin desventajas.– Evitar grasas “vegetales” (coco, palma), animales

(manteca) y la margarina.

Dia

rio

Semanal

Ocasional Reg

ular

men

te

Reg

ular

men

te

Carnes grasasCarnes grasas

Grasas y Grasas y derivadosderivados

PescadoPescado Huevos,polloHuevos,pollocarnes magrascarnes magras

LegumbresLegumbres

Aceite de olivaAceite de oliva

LácteosLácteos

Verduras, hortalizas y frutasVerduras, hortalizas y frutas

Cereales (pan, arroz,pasta, gofio) y papasCereales (pan, arroz,pasta, gofio) y papas66

44

2-32-3

2-32-3

Rara vezRara vez

La Pirámide NutricionalLa Pirámide Nutricional

Hidratos de carbono

• No limitarse a evitar los dulces: la mayoría de los carbohidratos son de absorción rápida.– Esto incluye pan, pasta, gofio, papas, arroz...

• Es preferible la fruta, ensalada y verduras.

• Distribuir los carbohidratos en pequeñas raciones repetidas a lo largo del día:– Es recomendable tomar desayuno, tentempié a

media mañana, almuerzo ligero, merienda, cena.

Contenido en carbohidratos

• Azucar: 100%• Arroz y pasta: 77%• Miel y pasas 75%• Dátiles, mermeladas, ciruelas secas 73%• Chocolate 65%• Legumbres secas 60%• Pan blanco 55%• Plátano, papas 20%• Uvas, cerezas, avellanas, nueces 16%• Manzana, pera, piña, melocotón 13%

Indice glucémico de los alimentos

0102030405060708090

100

Miel,zanahoria

Cereales,puré depapas

Pan, arroz,papas, gofio

Azucar,dulces, uva,

plátano

Manzana,naranja,

legumbres

Habas,leche,

lentejas

Glucosa = 100%

%

Notas sobre Hidratos de Carbono

• El “azúcar” (sacarosa) tiene un 50% de fructosa y su índice glucémico no es muy alto.

• La fructosa endulza el doble que el azúcar y tiene bajo índice glucémico, pero su abuso aumenta los triglicéridos y ácidos grasos libres.

• Los carbohidratos “complejos” (almidón…) tienen igual índice glucémico que los refinados, a excepción de los mezclados con pectinas (legumbres, algunas frutas, etc.)

El error histórico del HdC “refinado”

• Hace alrededor de un siglo se experimentaba intensamente con perros diabéticos.

• La diabetes se provocaba sistemáticamente por pancreatectomía, lo que eliminaba el páncreas exógeno además de los islotes.

• Privado de la amilasa pancreática, el perro absorbía rápidamente el azúcar “refinado” y lentamente los carbohidratos “complejos”.

Azúcar (sacarosa): un carbohidrato más

• Múltiples estudios demuestran que la sustitución de carbohidratos “complejos” por sacarosa no deterioran el control glucémico.– Franz MJ 2001, Santacroce G 1990; Peterson DB 1986; Bornet F 1985…

• Hay que tener en cuenta que los “dulces” suelen ser ricos en grasas indeseables.

• Grandes estudios prospectivos han demostrado que la ingesta de sacarosa no está relacionada con la aparición de DM (Janket SJ, Diabetes Care 2003, 26:1008-15).

¿”Barra libre” de dulces? NO

• Los dulces suelen tomarse entre horas o al final de las comidas sustituyendo a la fruta.

• Muchas veces contienen gran cantidad de grasas saturadas y colesterol (son preferibles los hechos en casa a los industriales).

• Los dulces son aceptables en la dieta de los diabéticos siempre que sea sustituyendo a una ración equivalente de hidratos de carbono y que no contengan grasas indeseables o excesivas.

La fibra alimentaria

• La fibra insoluble (celulosa, lignina…) propia de los tallos vegetales y cereales NO tiene efectos metabólicos beneficiosos y puede interferir la absorción de Fe, Ca, vitaminas y fármacos– Tiene beneficios intestinales: evita el estreñimiento

• La fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos) es propia de legumbres, frutas y algas y tiene efectos metabólicos favorables al retrasar la absorción intestinal de carbohidratos.

Edulcorantes

• Los derivados de fructosa (sorbitol, etc.) son calóricos y aunque tienen índice glucémico bajo, deterioran el perfil lipídico en dosis altas.– Son característicos en los “productos especiales

para diabéticos” y poco recomendables.

• Xilitol y Manitol son calóricos y se emplean en chicles, caramelos, etc. Son laxantes a doss altas.

• Son especialmente recomendables los acalóricos: aspartamo, sacarina, etc.

Proteínas

• Se precisa alrededor de 1 gr / kg / día de proteínas de alto valor biológico (15-20% de las calorías totales de la dieta).

• Los niños, adolescentes, embarazadas, madres lactantes y sujetos con enfermedades consuntivas tienen necesidades aumentadas

• Muchos sujetos diabéticos tienden a restringir los carbohidratos y las grasas resultando en una dieta hiperproteica, con riesgo de deterioro renal.

• La excesiva restricción proteica en dietas e adelgazamiento lleva a pérdidas de masa magra.

Grasas

• Todas las grasas suponen un gran aporte calórico, por lo que hay que restringirlas en los pacientes diabéticos obesos

• Las grasas saturadas y el colesterol deben limitarse especialmente en los diabéticos dislipémicos.– Esto incluye las grasas vegetales de baja calidad (coco,

palma…) y la margarina

• Las grasas del pescado azul pueden reducir el riesgo cardiovascular– Se recomiendan varias tomas semanales de pescado.

Problemas con el alcohol

• Evitar las bebidas alcohólicas en ayunas por el riesgo de hipoglucemia severa.

• El alcohol es una fuente calórica semejante a la grasa.

• Evitarlo en caso de alcoholismo, neuropatía, hepatopatía crónica, pancreatitis crónica.

• El consumo abusivo, además de intoxicación, se asocia a dislipemia e hipertensión.

Posibles efectos beneficiosos del alcohol

• Diversos estudios epidemiológicos muestran que el consumo moderado de alcohol (unos 15 a 30 gr. diarios) pueden reducir muy significativamente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular– Valmadrid, Ch.T. et al: JAMA:1999: 282: 239-246

• Estudios recientes muestran que el consumo moderado de alcohol también puede prevenir la aparición de diabetes tipo 2

– Konigrave KM, Diabetes 2001; 50:2390-95

Sal

• La mayoría de los diabéticos son hipertensos, y en la diabetes aumenta la sensibilidad a la sal, especialmente si existe nefropatía.

• Los fármacos antihipertensivos más usados en pacientes diabéticos (IECA, ARA-II: “priles y sartanes”) pierden eficacia si se abusa de la sal.

• Los platos precocinados y embutidos suelen ser muy salados.

• Se recomienda limitar el consumo a 2-3 gr/dia

Contenido calórico de la dieta

• Es el dato más importante en la composición de una dieta.

• Casi todos los diabéticos tipo 2 son obesos y precisan dieta hipocalórica.

• Una dieta hipocalórica adecuada siempre logra perdida de peso cuando se cumple.– La dieta tipo para en diabético sin sobrepeso es

de 2000 kcal; con sobrepeso 1200-1500 kcal.

Cálculo de necesidades calóricas

• Fórmula rápida para el metabolismo basal:– Varones < 50 años: 1 kcal x kg x hora– Mujeres < 50 años: 0.9 kcal x kg x hora– Varones ≥ 50 años: 0.9 kcal x kg x hora– Mujeres ≥ 50 años: 0.8 kcal x kg x hora

• El gasto energético total (GE) es MB x FA– Factor de actividad: reposo 1.2; actividad física

moderada, 1.4; intensa, 1.6; muy intensa, 1.8

Consideraciones en la DM-1

• El objetivo de la dieta es ajustar los aportes de carbohidrato con la insulina y el ejercicio para evitar hipo e hiperglucemias.

• El control de las raciones de carbohidratos y el autoanálisis de glucemia capilar son esenciales.

• Lo más deseable es el logro del autocontrol para poder adaptarse a situaciones diversas: deportes, excursiones, fiestas de cumpleaños, salidas nocturnas.

• Todo ello precisa altos niveles de motivación y de educación diabetológica.

Consideraciones en la DM-2

• Un objetivo de la dieta es casi siempre la pérdida de peso– Dietas con más de 500 calorías por debajo del

consumo energético son difíciles de mantener y pueden llevar a pérdida de masa magra

• Es especialmente importante el control del perfil lipídico y evitar el abuso de sal.

• Aunque el paciente no esté insulinizado se debe repartir la ingesta de HdC en múltiples tomas para prevenir hiperglucemia postprandial

Embarazo y lactación

• Hay que aumentar el aporte (unas 3000 kcal/día) a partir del 2º trimestre, y aumentar en 10 gr/día el aporte de proteínas de alto valor biológico.

• Se precisan también suplementos de Fe, folato, etc, al igual que en las gestantes no diabéticas.

• Hay que vigilar el peso (no más de 1 kg/mes)

• Tendencia a hipoglcemia en el 1º trimestre y postparto, y a la hiperglucemia en el 2º y 3º.

• Atención a vómitos y pirosis en 1º trimestre.

Nefropatía diabética

• El objetivo es frenar la progresión y síntomas de la enfermedad a la vez que asegurar un aporte de nutrientes suficiente.

• No restringir excesivamente el aporte proteico; si baja de 0.8 gr/kg/día hay que aumentar la proporción de alto valor biológico, y por debajo de 0.6 gr/kg/día suplementar con aminoácidos esenciales.

• Restringir el aporte de sal y de fósforo; suplementar calcio.

• En fases avanzadas restringir el aporte de potasio.

Enfermedades intercurrentes

• Los procesos febriles y consuntivos aumentan el metabolismo basal y conllevan el riesgo de descompensación aguda (CAD).

• Mantener el aporte de líquido y carbohidratos en forma líquida o semisólida, y mantener o aumentar ligeramente la dosis de insulina

• La cetosis obliga al reposo, aumento de dosis de insulina y aporte líquido abundante.

• La diarrea obliga a dieta astringente y reposicion de líquidos. Si la diarrea y vómitos no ceden es necesaria la hospitalización del diabético.

Las “dietas por raciones”

• Son las más utilizadas cuando se pretende un control intensivo de la diabetes.

• Se basan en una tabla de equivalencias con las cantidades de distintos alimentos que proporcionan un aporte de carbohidrato similar.

• La dosis de insulina se programa según las raciones que se van a consumir.

• Requiere educación y cooperación intensivas.

Dietas prefijadas

• Consisten en una serie de menús elaborados “a medida” según las necesidades y patología del paciente.

• Su ventaja es que no requieren conocimientos de dietética por parte del paciente.

• Su inconveniente es su falta de flexibilidad.

• Requieren supervisión y modificación progresiva– Pueden prestarse a variaciones simples.

¿Qué es la “dieta mediterránea”?

• Es un concepto reciente (Ancel Keys, 1952) aunque se refiere a una tradición centenaria: la “cocina de diario” de la población campesina en los paises del área mediterránea

• Se trata de un conjunto de hábitos culinarios especialmente saludables, a la vez que variados y agradables al paladar

• No se trata de una “dieta” para enfermos, sino de un estilo de vida recomendable para toda la población

Orígenes de la dieta mediterránea

• Sus orígenes están en Mesopotamia y Egipto, cunas de la civilización

• La cultura grecorromana difundió en la cuenca mediterránea estos hábitos: la “triada” del olivo, el trigo y la vid, las legumbres (lentejas, etc.)…

• Los árabes trajeron de Extremo oriente naranjas, berenjenas, especias, etc. y mejoraros las técnicas de irrigación y cultivo

• Con el descubrimiento de América llagaron las papas, tomates, pimientos, millo, alubias, tunos, etc.

Diferencias con la cocina “industrial”

• En la cocina contemporánea solemos encontrar– Un elemento principal: carne, pescado o huevos– Una “guarnición” de verduras, arroz, papas fritas…– Una salsa cocinada aparte, con grasas animales.

• En la cocina mediterránea “de diario” tenemos:– Un núcleo de cereales, legumbres o verduras– Pequeñas cantidades de carne, pescado, queso o huevos

como elemento añadido– Base acuosa; aceite de oliva como grasa predominante– Preparación y ligazón conjunta de todos los elementos

Salubridad de la dieta mediterránea

• La dieta mediterránea tradicional es variada porque el terreno producía alimentos muy diversos a lo largo de las estaciones– Más que hacer recetas fijas se trataba de improvisar con lo

disponible– El terreno y la luz solar favorecen la producción de fruta y

verdura, ricas en fibra, vitaminas y antioxidantes, escasas en grasa y calorías

• Las proteínas y grasas de origen animal eran caras, por lo que se empleaban como condimento, en pequeñas cantidades, excepto en días festivos– Con esto la composición de la dieta se asemeja a la

“pirámide” ideal, invertida en la “dieta industrial”

Actualidad de la dieta mediterránea

• Comprendiendo el esquema culinario mediterráneo podemos actualizar y variar infinitamente la dieta– Elementos básicos: papas, arroz, legumbres, hortalizas;

más o menos neutros– Condimento con el que se cocina (sofritos, etc) con

aceite de oliva y proteínas animales, que dan sabor al conjunto.

• El menú mediterráneo para toda la familia permite integrar al diabético en la comida familiar.