Dietoterapia en Diferentes Patologías Nutrición Enteral … · 1. Tema 57 -Dietoterapia en Diferentes Patologías - Nutrición Enteral y Parenteral. - Indicaciones y Complicaciones

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Tema 57 -

Dietoterapia en Diferentes Patologías

-

Nutrición Enteral y Parenteral. -

Indicaciones y Complicaciones.

Dr. José

Manuel Martínez Sesmero

Hospital Virgen de la Salud de Toledo

2

¿¿ QuQuéé es el Soporte es el Soporte Nutricional?Nutricional?

““La provisiLa provisióón de nutrientes oral, enteral o n de nutrientes oral, enteral o

parenteral con parenteral con fines terapfines terapééuticosuticos””

ASPEN 2002ASPEN 2002

3

DesnutriciDesnutricióón Hospitalarian HospitalariaLa desnutriciLa desnutricióón afecta al 30n afecta al 30-- 55% de los paciente 55% de los paciente hospitalizados.hospitalizados.

La mayorLa mayoríía de los pacientes tienen un aporte alimenticio por a de los pacientes tienen un aporte alimenticio por debajo de las recomendaciones dietdebajo de las recomendaciones dietééticas y continticas y continúúan an perdiendo peso durante su estancia hospitalaria. perdiendo peso durante su estancia hospitalaria.

La desnutriciLa desnutricióón aumenta en un 10% a medida que se n aumenta en un 10% a medida que se prolonga la estancia hospitalaria y desemboca en prolonga la estancia hospitalaria y desemboca en malnutricimalnutricióón grave en el 20 % de los pacientes.n grave en el 20 % de los pacientes.

4

Causas de desnutriciCausas de desnutricióón hospitalarian hospitalariaAsociadas a la Asociadas a la enfermedad y su tratamientoenfermedad y su tratamiento::

••

Ingesta inadecuadaIngesta inadecuada

anorexia, disfagia, demenciaanorexia, disfagia, demencia

••

Alteraciones en la absorciAlteraciones en la absorcióón de nutrientes.n de nutrientes.

uso de laxantes, diuruso de laxantes, diurééticos; pancreatitis crticos; pancreatitis cróónicanica

••

Incremento de las pIncremento de las péérdidas de nutrientesrdidas de nutrientes

vvóómitos, fmitos, fíístulas, diarreasstulas, diarreas

••

Aumento de requerimientosAumento de requerimientos

fiebre, sepsis, quemadosfiebre, sepsis, quemados

5

Causas de desnutriciCausas de desnutricióón hospitalarian hospitalaria

••

SituaciSituacióón de ayuno prolongado y semi ayuno.n de ayuno prolongado y semi ayuno.

••

Abuso de sueros como Abuso de sueros como úúnico aportenico aporte

••

Ayuno previo para pruebas diagnAyuno previo para pruebas diagnóósticas.sticas.

••

Falta de valoraciFalta de valoracióón de las necesidadesn de las necesidades

••

Retraso en la instauraciRetraso en la instauracióón del SN.n del SN.

••

Horario de comidasHorario de comidas

••

Falta de sensibilizaciFalta de sensibilizacióónn

pacientepaciente

personal sanitario: personal sanitario:

CONTROL Y REGISTRO DE LA INGESTA

Asociadas a la Asociadas a la hospitalizacihospitalizacióónn::

6

Efectos de la desnutriciEfectos de la desnutricióón en n en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados

EFECTOS PRIMARIOSEFECTOS PRIMARIOSAlteraciAlteracióón de la respuesta inmunen de la respuesta inmune

Mayor riesgo de infeccionesMayor riesgo de infeccionesRetraso en la curaciRetraso en la curacióón de heridasn de heridasMayor dehiscencia de suturasMayor dehiscencia de suturasRetardo en la consolidaciRetardo en la consolidacióón callo de fracturan callo de fracturaFFíístulasstulasHipoproteinemia Hipoproteinemia EdemaEdemaAtrofia muscularAtrofia muscular debilidaddebilidad

de la motilidad intestinalde la motilidad intestinalUlceras de decUlceras de decúúbitobitoAfectaciAfectacióón de la capacidad respiratorian de la capacidad respiratoria

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EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

MorbilidadMorbilidad

MortalidadMortalidad

Tiempo de convalecenciaTiempo de convalecencia

HospitalizaciHospitalizacióónn

CostesCostes

Efectos de la desnutriciEfectos de la desnutricióón en n en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados

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VALORACIVALORACIÓÓN DEL ESTADO N DEL ESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL

OBJETIVOOBJETIVO

Conocer grado de desnutriciConocer grado de desnutricióónn

Detectar pacientes que necesitan NADetectar pacientes que necesitan NA

Definir requerimientosDefinir requerimientos

Evaluar eficaciaEvaluar eficacia

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ValoraciValoracióón del estado nutricionaln del estado nutricional

1.1.

Historia clHistoria clíínica y farmacolnica y farmacolóógicagica2.2.

ExploraciExploracióón fn fíísica y encuesta dietsica y encuesta dietééticatica% perdida de peso con respecto al tiempo% perdida de peso con respecto al tiempo

3.3.

ValoraciValoracióón antropomn antropoméétricatrica

PTC reserva grasaPTC reserva grasaCMB masa muscularCMB masa muscular

Talla y peso corporal : Talla y peso corporal : IMC = peso (kg)/alturaIMC = peso (kg)/altura2 2 (m)(m)

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ValoraciValoracióón del estado nutricionaln del estado nutricional4. 4. ParParáámetros bioqumetros bioquíímicosmicos

Sangre:Sangre:

Prot. plasmProt. plasmááticasticas Valor normalValor normal

AlbAlbúúminamina 3.53.5--5 g/dl5 g/dlPrealbPrealbúúminamina 1010--40 mg/dl40 mg/dlTransferrinaTransferrina 200200--400 mg/dl400 mg/dlProt. Ligada a retinolProt. Ligada a retinol 2,72,7--7,6 mg/dl7,6 mg/dl

Orina:Orina: Urea Balance NitrogenadoUrea Balance Nitrogenado

5.5. Respuesta inmunolRespuesta inmunolóógicagicaRecuento de linfocitosRecuento de linfocitos

Colesterol Colesterol

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D. leve D. moderada D. grave

IMC 17-18,5 16-16,9 <16

Albúmina g/dl

3,5-3 3-2,5 <2,5

Colesterol mg/dl

180-140 139-100 <100

Linfocitos nº/mm3

1600-1200 1199-800 <800

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Tipos de desnutriciTipos de desnutricióónn

••

SegSegúún cln clíínica presente:nica presente:

d. cald. calóórica o MARASMOrica o MARASMOd. proteica o KWASHIORKORd. proteica o KWASHIORKORd. mixta o cald. mixta o calóórico rico ––proteicaproteica

••

SegSegúún intensidad:n intensidad:

d. leved. leved. moderadad. moderadad. severad. severa

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Cribado nutricionalCribado nutricional••

Proceso para identificar al individuo malnutrido o con Proceso para identificar al individuo malnutrido o con riesgo de malnutriciriesgo de malnutricióón, para decidir si estn, para decidir si estáá

indicada indicada

una valoraciuna valoracióón nutricional.n nutricional.

••

De forma ideal deberDe forma ideal deberíía realizarse en las primeras 24 a realizarse en las primeras 24 h de ingreso.h de ingreso.

••

Test de screening (MUST, NRS, MNA, IRN)Test de screening (MUST, NRS, MNA, IRN)

••

Encuesta elaborada por enfermerEncuesta elaborada por enfermerííaa

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Cribaje

¿Ha perdido el apetito?. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?.0 = anorexia grave1 = anorexia moderada2 = sin anorexia

Pérdida reciente de peso (< 3 meses).0 = pérdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido pérdida de peso

Movilidad.0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior2 = sale del domicilio

¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?.0 = sí2 = no

Problemas neuropsicológicos.0 = demencia o depresión grave1 = demencia o depresión moderada2 = sin problemas psicológicos

Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)2 en kg / m2)0 = IMC < 191 = 19 ≤

IMC < 212 = 21 ≤

IMC < 233 = IMC≥

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Evaluación del cribaje (subtotal máx. 14 puntos)

12 puntos o más normal, no es necesario continuar la evaluación

11 puntos o menos posible malnutrición -

Continuar la evaluación

MNA (Mini Nutricional Assesment)

Evaluación: 12 items

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NRS 2002 ESPENNRS 2002 ESPEN Screening inicialScreening inicial

••

DeberDeberíía ser elaborado por enfermera ser elaborado por enfermeríía de planta de a de planta de hospitalizacihospitalizacióónn

••

Consiste en responder a 4 preguntas:Consiste en responder a 4 preguntas:

••

1 sola respuesta +: avisar a U. de Nutrici1 sola respuesta +: avisar a U. de Nutricióón VNn VN••

Ninguna respuesta +: repetir Screening cada semana.Ninguna respuesta +: repetir Screening cada semana.

El IMC es< 20.5?El paciente ha perdido peso durante los últimos 3 meses?El paciente ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?El paciente requiere tratamiento intensivo?

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MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Paso 1Puntuación IMC

Paso 2Puntación pérdida de peso

Paso 3Puntación efecto enfermedad aguda

IMC Kg/m2

Puntación>20(>30 Obeso) 018.5-20

1<18.5

2

Pérdida de peso no deseada en los últimos 3-6 meses

% Puntuación

<5%

05-10 1>10

2

Si el paciente presentara una enfer. aguda y no hubiera recibido alimentos o fuera

probable que no los recibiera durante>5 días

Puntuación 2

Paso 4 Riesgo global de desnutrición

Puntuación 0-

Riesgo bajo

Puntuación 1-

Riesgo moderado

Puntuación≥

2-

Riesgo alto

Paso 5 Guía de Manejo0- Riesgo bajoAsistencia clínica rutinaria

Repita el cribado semanalmente

1-Riesgo moderado

Registre la ingestanutricional durante 3 días

Repita el cribado semanalmente

2 o más – Riesgo altoTratamiento

Instaure tto nutricionalControle y revise el plan de soporte semanalmente

+ +

17VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo

CCáálculo Requerimientos Callculo Requerimientos Calóóricosricos

FACTOR DE AGRESIÓN (FE)

Cirugía programada……………

1.2Traumatismo………………………

1,35

Sepsis……………………………….. 1,6Quemados…………………………

2,1

GEG: GEB x 1.1 x FA x FE

GASTO ENERGÉTICO BASAL (ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT)Hombre: GMB= 66,5 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm)Hombre: GMB= 66,5 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm)--

(6,8 x a(6,8 x añños)os)

Mujer: GMB = 655 + (9,6 x peso en kg ) + (1,85 x altura en cm)Mujer: GMB = 655 + (9,6 x peso en kg ) + (1,85 x altura en cm)--

(4,6 x a(4,6 x añños)os)

FACTOR DE ACTIVIDAD (FA)

Reposo en cama…………. 1,0Movimiento en cama……..1,2Deambular………………………1.3

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Necesidades hNecesidades híídricasdricasCCáálculo del aporte diario de fluidoslculo del aporte diario de fluidos

••

1 ml/ Kcal1 ml/ Kcal

••

3O3O--35 ml/ kg/d35 ml/ kg/dííaa

••

1500 ml ( 11500 ml ( 1ºº 20 kg peso corporal) + 20 ml por cada 20 kg peso corporal) + 20 ml por cada

kg> 20kg> 20

Individualizar en función del

BALANCE DE LÍQUIDOS

(pérdidas por vómitos, diarreas, fístulas, fiebre…)

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Tubo digestivo funcionanteTubo digestivo funcionanteSISI NONO

NPPNPP NPTNPT

<7d<7dííasas >7d>7dííasas

Ingesta suficiente (>50Ingesta suficiente (>50--60% RD)60% RD)

D. ORAL D. ORAL ±± SUPLEMENTOSSUPLEMENTOS

S. NASOENTS. NASOENTÉÉRICARICA OSTOMOSTOMÍÍASAS

Riesgo de aspiraciRiesgo de aspiracióónn Riesgo de aspiraciRiesgo de aspiracióónn

N ENTERALN ENTERAL

SNDSND SNGSNG YEYUNOSTOMYEYUNOSTOMÍÍAA GASTROSTOMGASTROSTOMÍÍAA

< 6 Semanas< 6 Semanas > 6 Semanas> 6 Semanas

NONO

SISI NONONONO SISI

SISI

Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióónn

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NUTRICINUTRICIÓÓN ARTIFICIALN ARTIFICIAL

NutriciNutricióón que se le proporciona a un n que se le proporciona a un individuo cuando es incapaz de ingerir individuo cuando es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida por vcualquier tipo de comida por víía orala oral

ÚÚnicamente debe instaurarse cuando la nicamente debe instaurarse cuando la alimentacialimentacióón ordinaria no sea posible o sea n ordinaria no sea posible o sea inadecuadainadecuada

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NUTRICINUTRICIÓÓN PARENTERALN PARENTERAL

Aporte de nutrientes al organismo Aporte de nutrientes al organismo por vpor víía intravenosaa intravenosa

TiposTipos

NP PerifNP Perifééricarica

NP centralNP central

22

Tipos de NutriciTipos de Nutricióón Parenteraln ParenteralNP CENTRAL (NPT)NP CENTRAL (NPT)

•

Acceso vía central (subclavia, yugular, femoral, Drumm®)

• osmolaridad

•

> 7 días

NP PERIFNP PERIFÉÉRICA (NPP)RICA (NPP)

•

Vía periférica (cefálica o basílica)

•

Osmolaridad ≤

800 mOsm/l

•

Duración <7 días

• volumen

23

Componentes de NPComponentes de NPMACRONUTRIENTESMACRONUTRIENTES

H. de CarbonoH. de Carbono

LLíípidospidos

ProteProteíínasnas

ENERGIAENERGIA

MICRONUTRIENTES

Electrolitos

Oligoelementos

Vitaminas

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Hidratos de carbono en NPHidratos de carbono en NPGLUCOSAGLUCOSA

••

Principal fuente de energPrincipal fuente de energííaa••

1 g aporta 4 Kcal1 g aporta 4 Kcal

••

Sustrato imprescindible en SN, GRSustrato imprescindible en SN, GR•• osmolaridadosmolaridad••

Aporte max: 5 mg/kg/minAporte max: 5 mg/kg/min

••

Ajustar aportes en funciAjustar aportes en funcióón tolerancian tolerancia

glucemiasglucemias

25

LLíípidos en NPpidos en NP••

1 g aporta 9 Kcal1 g aporta 9 Kcal

••

Suministra AGE: Suministra AGE:

••

Aporte diario: 1Aporte diario: 1--2 g/ kg2 g/ kg

••

Reducir/suprimir si TG> 250Reducir/suprimir si TG> 250--400 mg/dl400 mg/dl

••

Mezclas LCT/MCTMezclas LCT/MCT

•• osmolaridadosmolaridad

••

EmulsiEmulsióónn

ωω6 ( ac. linoleico)6 ( ac. linoleico)ωω3 (ac. linol3 (ac. linoléénico)nico)

26

ProteProteíínas en NPnas en NP••

Cada g aporta 4 KcalCada g aporta 4 Kcal

••

Necesaria para sNecesaria para sííntesis protentesis proteíína na

muscular y visceral (albmuscular y visceral (albúúmina)mina)

••

1 g de N necesita 120 Kcal no proteicas1 g de N necesita 120 Kcal no proteicas

••

Fuente de aa esencialesFuente de aa esenciales

••

Aportes especAportes especííficos:ficos:

pediatrpediatríía: taurinaa: taurina

estrestréés : glutamina, argininas : glutamina, arginina

IH: AARRIH: AARR

27

ProteProteíínas en NPnas en NP••

Los requerimientos de proteLos requerimientos de proteíínas dependen del nas dependen del estado catabestado catabóólico:lico:

••

Ajuste segAjuste segúún BN:n BN:B. Nitrogenado= N aportadoB. Nitrogenado= N aportado--

N eliminadoN eliminado

SituaciSituacióón n g proteg proteíína / kg/dna / kg/díía a

Individuo sanoIndividuo sano 0,80,8--11

EstrEstréés leve s leve 11--1,2 1,2

EstrEstréés moderados moderado 1,21,2--

1,5 1,5

EstrEstréés graves grave 1,51,5--

22

28

Reparto calReparto calóóricorico

lípidos30-35%

proteinas12-16%

hidratos de carbono50-65%

29

NP Ternarias NP BinariasMezclas 3 en 1incluyen los 3 macronutrientes

Mezclas 2 en 1incluye HC y proteínas

lípidos

glucosa

aminoácidos

aminoácidos glucosa

30

NP tricamerales NP bicamerales

31

ElectrolitosElectrolitoselectrolitos Neonatos Pediatría Adultos

Na 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg 70-150 mEq/día

K 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg 60-120 Meq/día

Cl 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg Según equilibrio ácido-base

Ca 3-4 mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-25 mEq/día

P 1-2 mmol/kg 0.5-1 mmol/kg 10-30 mmol/día

Mg 0.3-0.5 mEq/kg

0.25-0.5 mEq/kg 10-15 mEq/día

Acetato - - Según equilibrio ácido-base

Requerimientos estándar:

32

VitaminasVitaminas••

ActActúúan como coenzimas en procesos metaban como coenzimas en procesos metabóólicoslicos

Vitaminas AMA- NAG

Tiamina (B1) mg 3 Riviflabina ( B2) mg 3,6 Nicotinamida (B3) mg 40 Piridoxina (B6) mg 4 Cianocobalamina (B12) mcg 5 Biotina mcg 60 Folato mcg 400 Pantotenato mg 15

HIDROSOLUBLES

Vitamina C mg 100 Vitamina A UI 3300 Vitamina D UI 200 Vitamina E UI 10 LIPOSOLUBLES

Vitamina K mg 0,5

CERNEVIT CERNEVIT ®®

DIARIODIARIO

(Dentro de la bolsa de NP)(Dentro de la bolsa de NP)

++

KONAKIONKONAKION ®® IM IM

SEMANALSEMANAL

33

OligoelementosOligoelementos••

Regulan procesos metabRegulan procesos metabóólicoslicos

••

Aceleran cicatrizaciAceleran cicatrizacióón de heridas y mejoran la n de heridas y mejoran la inmunocompetenciainmunocompetencia

••

Su dSu dééficit produce manifestaciones clficit produce manifestaciones clíínicas que se nicas que se corrigen con un adecuado aportecorrigen con un adecuado aporte

••

En NP se suplementan Cr, Co, Mn, Se y Zn En NP se suplementan Cr, Co, Mn, Se y Zn (aporte diario)(aporte diario)

34

LogLogíística del procesostica del proceso

ValoraciValoracióón nutricionaln nutricionalPrescripciPrescripcióónn

ValidaciValidacióón n ElaboraciElaboracióón (en CFL)n (en CFL)

DispensaciDispensacióónn

ConservaciConservacióónnAdministraciAdministracióónn

FACULTATIVOFACULTATIVOPRESCRIPTORPRESCRIPTOR

FARMACIAFARMACIA

PERSONAL DE ENFERMERPERSONAL DE ENFERMERÍÍAA

Solicitud antes de 12 h A.M.Solicitud antes de 12 h A.M.

ENFERMERÍACribado nutricionalCribado nutricional

35V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo

Complicaciones en NPComplicaciones en NP1.1. MecMecáánicasnicasComplicaciones Causas Actuación

NeumotóraxPunción arterial

Obstrucción

Extravasación

Flebitis

Incorrecta inserción

Trombosprecipitados

Uso prolongadoMal posición del catéter

Vía periféricaOsmolaridad

T. CorrectaComprobación Rx

Alteplasa 1mg/mlClH ,NaOHHeparinización

Cuidado adecuado

36VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo

Complicaciones en NPComplicaciones en NP2.

Infecciosas

Complicaciones Causas Actuación

Colonización o Sepsis por catéter

Contaminación de la mezcla

Inadecuado cuidado de la vía

Infección a distancia

Preparación en CFL

Manipulación adecuadaAsepsia estricta

37

Elaboración de NP en Cabina de Flujo laminar horizontal


Complicaciones en NPComplicaciones en NP3.3.

MetabMetabóólicaslicascomplicaciones causas actuación

Hiperglucemia(coma hiperosmolar)

Hipoglucemias

Acidosis metabólica

Azoemia

Insuf. CardiacaEdema pulmonar

Alterac. Na,K,Ca,P, Mg

GlucosaStress, sepsis

Suspens. bruscaExceso insulina

Bases en orinaCl

Exceso de Ndeshidratación

Exceso líquidos

Aporte inadecuado

velocidadAdecuar aportes (insulina)Glucemias

glucosa

Uso de acetatos

Adecuar aportesControl f. renal

Adecuar aporte y veloc.

Ajuste según necesidades

39

Estabilidad de la NPEstabilidad de la NP

Solubilidad Ca- P

Solubilidad Ca- P

Degradación decomponentes

Degradación decomponentes

Rotura de la emulsiónRotura de la emulsión

Mezclas “ todo en uno”

Mezclas “ todo en uno”

PUNTOS CRÍTICOSPUNTOS CRÍTICOS

40

Estabilidad de la NPEstabilidad de la NP

FACTORESFACTORES••

LuzLuz

••

TemperaturaTemperatura••

pH de la mezclapH de la mezcla

••

Conc. de electrolitosConc. de electrolitos••

Volumen totalVolumen total

••

Orden de llenadoOrden de llenado

41

Compatibilidad fCompatibilidad fáármacosrmacos--NPNP

••

Compatibilidad fCompatibilidad fíísicasica••

Compatibilidad quCompatibilidad quíímicamica

••

FarmacocinFarmacocinééticatica••

Estudios de estabilidadEstudios de estabilidad

•• manipulacimanipulacióón de vn de víías as riesgo de infeccionesriesgo de infecciones

LimitacionesLimitaciones

42

IdentificaciIdentificacióón n del del pacientepaciente

Volumen Volumen totaltotal

OsmolaridadOsmolaridad

fecha de fecha de preparacipreparacióón/ n/ administraciadministracióónn

composicicomposicióónn

43

Recomendaciones para la administración de NP

Antes de iniciar la infusión:

Comprobar posición del catéter.Verificar la etiqueta con prescripción:

paciente, vía y fecha de admón.Comprobar la osmolaridad:

vía periférica ≤

800 mOsm/lLa bolsa de NP se conserva en nevera y se sacará a Tªambiente 30-60 min antes de su admon.Se recomienda el uso de filtros de 1,22 micras para admon. NP con lípidos.

44

Recomendaciones para la administración de NPDurante la infusión:

Mantener ritmo constante usando bombas de infusión.Estar alerta ante signos de trombosis (dolor en el pecho, distensión venas, inflamación del brazo) y de IC o edema pulmonarCambiar la bolsa todos los días a la misma hora. Anotar la cantidad infundida y descartar la porción no usada.

Si se interrumpir la infusión por emergencia: glucosa 10%Mantener la bolsa protegida de la luz durante la infusiónControl visual para detectar precipitados o separación de fasesNo añadir ningún tipo de medicación ni electrolitos a la bolsaLa vía venosa será de uso exclusivo para la Nutrición Parenteral

VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo

45

NUTRICINUTRICIÓÓN ENTERALN ENTERAL

TTéécnica de soporte nutricional por el que se cnica de soporte nutricional por el que se introducen introducen nutrientes directamente al aparato nutrientes directamente al aparato digestivodigestivo, cuando , cuando ééste es anatste es anatóómica y mica y funcionalmente funcionalmente úútil pero til pero existe dificultad para la existe dificultad para la normal ingestinormal ingestióón de alimentos por bocan de alimentos por boca

46

Ventajas NE vs. NPVentajas NE vs. NPMMáás fisiols fisiolóógica y permite reanudar alimentacigica y permite reanudar alimentacióón n oral con mejor toleranciaoral con mejor tolerancia

Permite preservar integridad de la mucosa Permite preservar integridad de la mucosa intestinalintestinal

Menos complicaciones y menos gravesMenos complicaciones y menos graves

EconEconóómicamica

FFáácil de preparar, administrar y controlarcil de preparar, administrar y controlar

Menos traumMenos traumááticatica

47

ComposiciComposicióón de NEn de NE

CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS

GRASAGRASAGRASA MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES

PROTEINASPROTEINASPROTEINAS

NENENE

FIBRAFIBRA

48

Fibra en NutriciFibra en Nutricióón enteraln enteral••

Ayuda a mantener la integridad del colonAyuda a mantener la integridad del colon

••

Regula trRegula tráánsito intestinalnsito intestinal••

Aporte: 20Aporte: 20--30 g/d30 g/díía a

1010--13 g /1000 Kcal.13 g /1000 Kcal.

INSOLUBLE

NO FERMENTABLE

SOLUBLE

FERMENTABLE

49

NE: VNE: Víías de accesoas de acceso••

V. OralV. Oral--

dieta saborizadadieta saborizada

--

ccáálculo: volumen del bololculo: volumen del bolofrecuencia tomasfrecuencia tomastiempo de ingestatiempo de ingesta

Sonda NasoenteralSonda Nasoenteral (si NE(si NE≤≤ 6 semanas)6 semanas)NasogNasogáástricastricaPostpilPostpilóóricas: nasoduodenal,nasoyeyunalricas: nasoduodenal,nasoyeyunalNasogNasogáástricostrico--yeyunalesyeyunales

••

EnterostomEnterostomíías as : (endosc: (endoscóópica, radiolpica, radiolóógica, quirgica, quirúúrgica)rgica)gastrostomgastrostomíía: PEGa: PEGyeyunostomyeyunostomíía: si riesgo elevado de broncoaspiracia: si riesgo elevado de broncoaspiracióónn

50

NE: Tipos de administraciNE: Tipos de administracióónn••

Intermitente Intermitente : : 44--6 tomas coincidiendo con 6 tomas coincidiendo con comidascomidas

por gravedadpor gravedadbolusbolus

••

ContinuaContinua (>14 h)(>14 h)en 24 hen 24 hen 16en 16--18 h con descanso nocturno18 h con descanso nocturnoadmadmóón. nocturnan. nocturna

51

Tipos de administraciTipos de administracióónn

Tipo de admón.

Vol. residual

aspiración diarrea Obstrucción sonda

Nauseas/ vómitos

continua + +++ + +++ ---

intermitente +++ + ++ + ++

52

ClasificaciClasificacióón de las n de las ffóórmulas de NErmulas de NE

Aporte total o parcial de nutrientesAporte total o parcial de nutrientes••

COMPLETASCOMPLETAS

••

SUPLEMENTOSSUPLEMENTOS

••

MMÓÓDULOSDULOS

Tipo, forma y cantidad de proteTipo, forma y cantidad de proteíínasnas••

POLIMPOLIMÉÉRICASRICAS

••

OLIGOMOLIGOMÉÉRICASRICAS

••

ELEMENTALESELEMENTALES

••

FFÓÓRMULAS ESPECIALESRMULAS ESPECIALES

53

NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnDIETA COMPLETADIETA COMPLETA

Contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.

54

NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnSUPLEMENTO NUTRICIONALSUPLEMENTO NUTRICIONAL

Fórmulas incompletas o desequilibradas.

diseñados para complementar la alimentación oral deficitaria.

Dietas completas como suplemento.

55

NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnMMÓÓDULOS NUTRICIONALESDULOS NUTRICIONALES

•

Son preparados enterales constituidos por un solo nutriente

•

La combinación de varios módulos se utiliza para elaborar fórmulas completas a la “carta”.

M. de HC (Fantomalt®)M. de Lípidos (Aceite LCT/MCT®)M. de aa (Glutamina NM®)

56

NE: ClasificaciNE: Clasificacióón segn segúún n complejidadcomplejidad

1. POLIM1. POLIMÉÉRICASRICAS

Contiene proteContiene proteíínas enterasnas enterasNecesita ser hidrolizada por enz. IntestinalesNecesita ser hidrolizada por enz. IntestinalesPueden ser dietas con/sin FIBRAPueden ser dietas con/sin FIBRAAdmAdmóón. v.o. , sonda, enterostomn. v.o. , sonda, enterostomííaaTipos: Tipos:

normoproteicas (<20% prot)normoproteicas (<20% prot)hiperproteicas (>20% prot)hiperproteicas (>20% prot)

57


2. OLIGOM2. OLIGOMÉÉRICASRICAS

Contienen hidrolizados de proteínasSe utilizan en afectación de func. de digestión y absorciónTipos:

normoproteicas (<18% prot)hiperproteicas (>18% prot)

58


3. ELEMENTALES3. ELEMENTALES

Contienen aa libres (patrón específico)↑ osmolaridadSabor desagradable

59


4. ESPECIALES4. ESPECIALES

Ins. RenalIns. Renal

Ins. HepIns. Hepááticatica

Ins. RespiratoriaIns. Respiratoria

HiperglucHiperglucéémiasmias

EstrEstréés metabs metabóólicolico

OncologOncologííaa

PediatrPediatrííaa

InmunomoduladorasInmunomoduladoras

60

FFóórmulas especialesrmulas especialesINSUFICIENCIA RENAL

•

Hipoprotéicas con aa esenciales

•

Rica en HC

•

Baja en electrolitos (P, Mg, K, Na)

DIALISIS

PREDIALISIS

61

FFóórmulas especialesrmulas especiales

INSUFICIENCIA HEPÁTICA•

Aporte proteico restringido

AARR y AAA

• HC

•

Bajo contenido en Na y otros electrolitos

•

Indicados en encefalopatías

62

FFóórmulas especialesrmulas especiales

HIPERGLUCEMIAS

•

Aporte reducido en HC ( fructosa y almidón)

•

Perfil lipídico: MUFAs

•

Deben incluir fibra (Asociación Europea para el estudio de la diabetes)

•

Indicado en diabetes e hiperglucemias por estrés.

63

FFóórmulas especialesrmulas especialesFÓRMULAS INMUNOMODULADORAS

Fórmulas que, además de cubrir los requerimientos nutricionales, estimulan el sistema inmune a través de nutrientes específicos

En paciente crítico, politraumatizado, SDRA, quemados…

glutamina

arginina

nucleótidos AG omega-3y antixodantes

64

Criterios de selección de fórmulasCriterios Mayores

•

Densidad calórica: Kcal/ml

•

Contenido en proteínas: % de Kcal aportadas como

proteínas

•

Vía de administración (oral, sonda)

•

Coste

Normocalóricas: 1 Kcal/ml

Hipercalóricas:≥1,5 kcal/ml

65

Criterios de selección de fórmulas

Criterios menores•

Osmolalidad (determinada por contenido en prot e HC)

•

Complejidad ( polimérica, oligomérica)

•

Contenido y fuente de grasas

•

Contenido en fibra

•

Contenido en lactosa

•

Contenido en electrolitos y minerales

•

Presentación (líquido/crema/polvo)

•

Estudios clínicos.

66(*) Aporte por envase

NUTRICIONES ESTANDARNUTRICIONES ESTANDAR

CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal/

ml MOsm/l Kcal no prot/g N

DISTRIBUCIÓN CALÓRICAVÍA ADMON COMENTARIO

%PROT

%HC

%LIP(MCT)

POLIM

ÉRIC

AS, N

OR

MO

CA

LÓR

ICA

S

NORMOPROTEICA ISOSOURCESTANDARD

Botella 500 ml Vainilla1.05

292138 16 54 30

(17.6%)V.O

SONDAFlexibag 500 ml Neutro 201

NORMOPROTEICACON FIBRA

DIETGRIF ESTANDARFIBRA 60/40

Botella 500 ml Vainilla 1 229 131 16 55 29 SONDA1.5 g fibra/100 ml40% soluble

NOVASOURCE GI CONTROL Botella 500 ml Vainilla 1.06 324 137 16 54 30

(17,6%)V.O

SONDA

2.2 g fibra/100 ml (100% soluble)

Indicado en EII, cirugía

colónica.

HIPERPROTEICA DIETGRIF HIPERPROTEICO

Botella vidrio500 ml Vainilla 1.06 225 89 22 49 29

(50%)V.O

SONDA

HIPERPROTEICA CON FIBRA

NUTRISON PROTEIN PLUS MULTI FIBRE

Flexibag 500 ml Neutro 1.25 280 102 20 45 35 SONDA 1.5 g fibra/100 ml

( 47% soluble)

67(*) Aporte por envase

NUTRICIONES ESPECIALESNUTRICIONES ESPECIALES

INDICACIÓN CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal/

mlMOsm/

l

Kcal no prot/g

N

DISTRIBUCIÓN CALÓRICA VIA

ADMON COMENTARIO%

PROT % HC % LIP

DIABÉTICOS

NORMOPROTEICA GLUCERNA RTH

Botella no vidrio 500 ml Vainilla 0.98 300 124 17 33.2

49,8VO

SONDA1.4 g fibra /

100 ml

HIPERPROTEICA GLUCERNA SELECT

Botella no vidrio 500 ml Vainilla 1 378 98 20 31 49 VO

SONDA1.4 g fibra

/100 ml

NEFROPATÍACRÓNICA

IR PREDIALISISPOLIMÉRICA SUPLENA Lata 236 ml Vainilla 2 427 400 6 51 43 V.O.

SONDA74 mg P/ 100 ml

IR EN DIALISISPOLIMÉRICA NEPRO Botella no vidrio

500 ml Vainilla 2 446 154 14 43 43 V.O.SONDA

69 mg P/100 ml

SDRA,VENT.

MECANICAPOLIMÉRICA OXEPA Botella no vidrio

500 ml Neutro 1.52 384 129 16.5 27.955.6 V.O.

SONDACon GLA

yEPA

ENCEFALOPATIAHEPATICA COMPLETA HEPATIC NM Sobres 100 g Tropical 410.

8 (*) 478 14,7 66.6 18.7 V.O.SONDA

Disolver en200-250 ml)

OBESIDADMORBIDA

HIPOCALÓRICAPOLIMERICA

HIPERPROTEICAOPTISOURCE Sobres 50 g Vainilla

Café210(*) 437 62.5 29 52 19 V.O

Con lactosa(disolver en 200 ml de

agua)

PEDIATRICA

POLIMERICA NORMOPROTEICA

ENSURE JUNIOR DRINK Botella 500 ml Vainilla 1,01 273 204 11 44

45V.O.

SONDA

Para niños

NORMOPROTEICA CON FIBRA

ISOSOURCE JUNIOR FIBRA Botella 250 ml Chocolate 1,22 366 255 9 56

35V.O.

SONDA

68

(*) Aporte por envase

SUPLEMENTOS NUTRICIONALESSUPLEMENTOS NUTRICIONALES

CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal

(*) MOsm/lKcal no

prot/g N

DISTRIBUCIÓN CALÓRICA VIA ADMON COMENTARIO

%PROT %HC %LIPIDOS

NO

RM

OC

ALÓ

RIC

O

HIPERPROTEICOLIQUIDO

RESOURCE PROTEIN

Combibloc200 ml

VainillaChocolate 250 303

390 58 30 45 25 V.O. Con lactosa1.25 kcal/ml

HIPERPROTEICO CREMAPARA DISFAGIA

FORTIMELCREME Tarrina 125 g Vainilla

plátano 200 580 80 24 48 28 V.O Con lactosa1.6 Kcal/g

HIPERPROTEICO PARA DIABETES GLUCERNA SR Brick 230 ml Fresa 205 399 98 20.8 45.2 34

(75% AGMI) V.O 1.7g fibra / envase

HIP

ER

CA

LÓR

ICO

NORMOPROTEICA FORTISIP Botella 200 ml Chocolate 300 450 131 16 49 35 V.O

HIPERPROTEICA CLINUTREN HP/HC Botella 200 ml Vainilla 320 500 75 25 40 35 V.O


Complicaciones mecComplicaciones mecáánicas en NEnicas en NEComplicación causas actuaciónErosión nasofaringe, otititis media

Sondas de poliuretano y > 14 Fr

Sondas de siliconay < 12 Fr

Mala colocación Bucles en estómagoTos y vómitos

Calcular distanciaProcinéticosComprobar Rx

Obstrucción Mtos trituradosInadecuado lavado sonda

viscosidad,precipitación

Disolver con agua>100 ml aguadietas viscosidad

Retención gástrica, RGE,Aspiración.

Alteración motilidada)

RGE

b)

Retención gástricac)

Posición horizontal

a)

Omeprazolb)

Procinéticos

c)

Elevar cabecera


Complicaciones metabComplicaciones metabóólicas en NElicas en NEComplicaciones causas actuaciónhiperglicemia Sepsis. Resistencia insulina

DM. CorticoidesInsulinaFórmulas con 50% Lip

Hipernatremia Deshidratación, diarrea G5% o ClNa 0,3%

Hiponatremia Hiperhidratación por ADHIleostomía terminal

Fluidos, diuréticosSF

Hiperpotasemia Ac. metabólica por IR Dietas con K

Hipopotasemía HiperhidrataciónDiuréticos, corticoides

Suplementos K

Hipofosfatemia s. realimentación Suplementos P

HipoMg S. realimentación Suplementos Mg

Déficit Zn Pérdida por fístulas, diarreas Suplementos Zn

71

Complicaciones sComplicaciones séépticas en NEpticas en NEComplicaciones Causas Actuación

Infección de la herida y fascitis necrotizante de gastrostomía

Cuidado inadecuado

Cuidado aséptico

diarrea Contaminación bacteriana de la fórmula

Utilizar sistema cerrado

72

Minimizar el riesgo de contaminación•

Lavado de manos previo a la manipulación.

•

Reconstituir con agua estéril.•

Mantener equipos limpios y secos

•

Respetar t max de administración:

–

Fórmulas en contenedores: ≤12 h.–

Fórmulas lista para su uso: t recomendado por el fabricante.

–

Formulaciones pediátricas: •

Fórmulas comerciales estériles listas para su uso: 8 h.

•

Pacientes críticos o inmunodeprimidos: máx 4 h.•

Fórmulas elaboradas a partir de polvos: máx 4 h.

•

Respetar t max de conservación:≤

48 h en nevera

Fórmulas pediátricas o polvo reconstituído: 24 h en nevera


Complicaciones gastrointestinalesComplicaciones gastrointestinalesComplicación Causas actuaciónNauseas/vómitosDistensión abdominal

Retraso v. gástricoveloc

Tª

fríaLactosa, grasa

VelocidadTª

ambiente

Cambio de fórmula

Estreñimiento

DeshidrataciónDieta sin fibrainactividad

VolumenDieta con fibraEjercicios abdominales

Diarrea

Fármacosveloc.

HipoalbuminemiaMalaabsorciónC. difficileInfección bacteriana

Sustituir fármacosvelocidad,dilución

Aporte fibra solubleAjuste de grasasVancomicina voManipulación aséptica

74

Causas de diarrea en paciente con NETipo de fórmula:

↑ Osmolaridad↑ contenido en grasalactosacontaminación de la fórmula

Forma de administraciónTemperaturaVelocidad rápidaContaminación de la fórmulaMalposición de la sonda

Medicación concomitante y excipientes (sorbitol)

Infección por Clostridium difficile

75

FFáármacos que provocan rmacos que provocan complic. gastrointestinalescomplic. gastrointestinales

Fcos. que veloc. vaciado•

efecto anticolinérgico (antiH,

ADT,fenitiazinas, antiparkinsonianos)

• Antiácidos con aluminio

• opiáceos

Procinéticos• Metoclopramida

• Cisaprida

• Domperidona

Fcos. que originan cambios en flora intestinal• antibióticos

76

Interacciones MedicamentoInteracciones Medicamento--NENE

MedicamentoMedicamento alimentoalimento

AlimentoAlimento medicamentomedicamento

Estado nutricionalEstado nutricional medicamentomedicamento

77

Mecanismos de interacciMecanismos de interaccióón n medicamentosmedicamentos-- NENE

a)a)

Incompatibilidad fIncompatibilidad fíísicosico--

ququíímicamica

b)b)

Incompatibilidad farmacIncompatibilidad farmacééuticautica

c)c)

Incompatibilidad fisiolIncompatibilidad fisiolóógicagica

d)d)

Incompatibilidad farmacolIncompatibilidad farmacolóógicagica

e)e)

InteracciInteraccióón farmacocinn farmacocinééticatica

f)f)

InteracciInteraccióón farmacodinn farmacodináámicamica

78

Recomendaciones para administración de NE•

Antes de iniciar la NE comprobar la correcta posición de la sonda.

•

Comprobar la presencia de peristalsis y de v. gástrico antes de comenzar y cada 4-8 h para evitar reflujos.

•

Monitorizar el residuo gástrico para valorar la tolerancia.•

Preparar la dieta que se vaya a administrar, Tª

ambiente .

Comprobar su buen aspecto y la fecha de caducidad.•

No guardar restos: una vez abierto ≤

24-

48 h y en nevera.

•

La administración en “bolos”

debe realizarse muy lentamente.•

Mantener la cabecera de la cama elevada ≥

30º

si la admon es

continua, y si es intermitente 30-60 min. después de cada toma.•

Lavar la sonda y mantenerla tapada entre tomas para evitar entrada de aire.

•

Higiene escrupulosa durante la manipulación.

79

Tema 41.2 NUTRICIÓN ENTERAL

(Sonda)

Dr. José

Manuel Martínez Sesmero

Hospital Virgen de la Salud de Toledo

80

IntroducciIntroduccióónnVía de elección: administración POR BOCAEl 8% de los pacientes hospitalizados en nuestro país recibe soporte nutricionalMayoría de los pacientes con NE son ancianos polimedicados (4-8 medicamentos)

81

Ventajas de la administraciVentajas de la administracióón n de medicamentos por sondade medicamentos por sonda

Reducción de riesgos y complicaciones asociados a la vía parenteral (flebitis, infección nosocomial…).Facilita el alta domiciliaria con nutrición enteral ambulatoria, lo que repercute en una mejor calidad de vida.Menor coste de adquisición, preparación y administración.No requiere personal especializado para su

administración, cualquier cuidador puede administrarla.

82

Desventajas de la administraciDesventajas de la administracióón n de medicamentos por sondade medicamentos por sonda

Obstrucción de la sonda (formulación o técnicas de administración incorrectas).Mala tolerancia gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, distensión). Causa directa del 60% de los episodios de diarrea ocurridos en estos pacientes.Interacciones de la nutrición enteral con los medicamentos o con la sonda. Desconocimiento de la tolerancia y biodisponibilidad del medicamento al administrarlo directamente en yeyuno (fracaso terapéutico).

83

No todas las formas farmacéuticas son adecuadas para su administración por sonda

“Una correcta selección de la forma farmacéutica

junto a su adecuada forma de administración puede

evitar obstrucciones en la sonda, asegurar la

efectividad del medicamento y disminuir

efectos adversos”

84

Tipos de sondas: LocalizaciTipos de sondas: Localizacióónn

GástricaVía de elecciónTolera mayores volúmenes y osmolaridadesInconvenientes: mayor riesgo de regurgitación, broncoaspiración y neumonía.

Post-Pilórica (duodenal-yeyunal)Permite menores volúmenes y osmolaridades (menor capacidad dilucional)La infusión de NE debe ser continua.Pierde la barrera gástrica: preferible usar agua estéril.

85

Nasoentérica: Administración enteral de corta duración

Nasogástrica

Nasoduodenal

Nasoyeyunal (menos utilizada)

Tipos de sondas: VTipos de sondas: Víía de accesoa de acceso

86

Tipos de sondas: VTipos de sondas: Víía de accesoa de acceso

Ostomías: Administración enteral de larga duración

Gastrostomía

Yeyunostomía

Método de implantación:

Percutanea: PEG, PEJ

Quirúrgica

87

Calibre (F): valorar la viscosidad de la medicación a administrar

Diámetro < 2 mm

CaracterCaracteríísticas de las sondas que sticas de las sondas que afectan a la administraciafectan a la administracióón de n de

ffáármacosrmacos

Líquidos viscosos (Dalsy®suspensión)

Gránulos microencapsulados (teofilina, omeprazol)

88


ffáármacosrmacosCalibre (F): valorar la viscosidad de la medicación a administrar

Diámetro < 2 mm

Material: adsorción de medicamento a la pared del tubo

PVC (sondas aspirado): mayor adsorciónSilicona y poliuretano (más usadas): menor adsorción

Líquidos viscosos (Dalsy®suspensión)

Gránulos microencapsulados (teofilina, omeprazol)

89


ffáármacosrmacosColocación del extremo distal:

pH:

Biodisponibilidad:

Estómago: ácidoIntestino delgado: neutro o ligeramente alcalino

Biodisponibilidad

DigoxinaKetoconazolfenitoina

90


ffáármacosrmacosColocación del extremo distal:

Volumen y osmolaridad:

Longitud y ritmo de infusión:Aumentan el tiempo de contacto y la posibilidad de adsorción del medicamento a la pared

Gástrica: Tolera mayores volúmenes y osmolaridadesPost-pilórica: menor capacidad dilucional

Presenter

Presentation Notes

GástricaVía de elecciónPermite una digestión prácticamente normalTolera mayores volúmenes y osmolaridadesInconvenientes: mayor riesgo de regurgitación, broncoaspiración y neumonía.Post-Pilórica (duodenal-yeyunal)Permite menores volúmenes y osmolaridades (menor capacidad dilucional)La infusión de NE debe ser continua.Pierde la barrera gástrica: preferible usar agua estéril.

91

Tipo de forma farmacTipo de forma farmacééuticauticaJarabes, soluciones. En general, es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica.Comprimidos normales. Generalmente se pueden triturar con un mortero o desleír en agua y a continuación administrar.Comprimidos de liberación retardada. No deben triturarse.Comprimidos con cubierta entérica. No deben triturarse.Cápsulas de gelatina. En general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y a continuación administrar.

92

Factores limitantesFactores limitantespH de la Forma Farmacéutica:

pH≤3,5Flumil ®

sobres Haloperidol ®

gotas Denvar ®

susp (cefixima)Primperan jarabeRetrovir®

sol (zidovudina)pH≥10 Almax ®

susp (almagato)

SNG/gastrostomía

Administrar 1 h antes o 2 h después

93

Factores limitantesFactores limitantespH de la Forma Farmacéutica:

pH≤3,5Flumil ®

sobres*Haloperidol ®

gotas Denvar ®

susp (cefixima)*Primperan jarabeRetrovir®

sol (zidovudina)pH≥10 Almax ®

susp (almagato)

Administrar 1 h antes o 2 h después

Administrar vía parenteral

S. transpilórica/Yeyunostomía

Cápsulas: abrir y dispersar en 20 ml

de agua

94

Osmolaridad de las soluciones resultantesFundamental en sondas post-pilóricasRecomendado: 300-500 mOsm/L (Osmolaridades elevada causan cuadros diarreicos)Como norma, si osmolaridad es conveniente diluir cada medicamento en al menos 30 ml de agua.

Fármacos con osmolalidad> 1000 mOsm/lDalsy ®

suspensión (Ibuprofeno)Diflucan suspensión ®

(fluconazol)Potasión ®

sol. (potasio)* Boi K ®

comp

Septrim ®

Pediátrico suspensión (cotrimoxazol)Retrovir ®

solución (Zidovudina)

Factores limitantesFactores limitantes

Diluir en mayor volumen de agua (50-100 ml)*

95

Jarabes y solucionesJarabes y solucionesSoluciones y suspensiones > jarabes

Osmolaridad del preparado (300-500 mOsm/l)Contenido en sorbitol

Excipiente de preparados líquidos orales10 g/día: diarrea y distensión abdominal20 g/día: espasmos abdominales y/o diarrea osmótica

Aumenta viscosidadAumenta adherencia

Obstrucción de la sondapH ácido

Zovirax®

susp (2.25 g/5 ml Sorbitol)

Administrar en forma de comprimidos

96

ComprimidosComprimidosComprimidos normales (de liberación inmediata):

Se deben triturar hasta polvo fino o desleír en agua y administrar a continuación.Comprimidos dispersables. (No precisan manipulación)

Comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar sabor):

Son de liberación inmediata. Se deben triturar hasta polvo fino.

Aspirina 500 mg compHigrotona compIdalprem 5 mg/orfidal 1 mg compBesitran 50 mg compTrankimazin 0.5 mg comp

97

ComprimidosComprimidosComprimidos de liberación retardada.

La trituración produce pérdida de características de liberación.Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles de fármaco a lo largo del intervalo terapéutico.

Comprimidos con cubierta entérica: La pérdida de la cubierta puede provocar la inactivación del principio activo o favorecer la irritación de la mucosa gástrica (Pantoprazol comp, Voltaren® comp).

No deben triturarse

98

ComprimidosComprimidosComprimidos efervescentes:

Deben disolverse en agua antes de administrarDisolver y administrar al terminar la efervescencia.

Comprimidos masticables:Su formula galénica impide la pulverización

Comprimidos sublinguales: Su administración por sonda puede ser ineficaz.

Grageas:Sólo se pueden triturar cuando su objetivo es enmascarar sabores u olores.

99

CCáápsulaspsulasCápsulas de gelatina dura (contenido en polvo):

Abrir la cápsula disolver su contenido en agua y administrar. No es adecuado en caso de inestabilidad o principios activos irritantes gástricos: doxiciclina (diluir en agua)

Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica):

Las cápsulas pueden abrirse, NO TRITURAR los microgránulos. Microgránulos de cubierta entérica ácido-resistentes su dispersión debe hacerse en líquidos ligeramente ácidos como zumo o yogurt. (Omeprazol)Gránulos entéricos fotosensibles: no sacar de la cápsula.Gránulos entéricos irritantes: se debe incrementar el volumen de agua para su disolución.

100

CCáápsulaspsulasCápsulas de gelatina blanda (contenido líquido):

Extraer con jeringa el contenido líquido si el principio es estable y no irritante.Inconvenientes: La dosificación puede ser

incompleta. Puede quedar adherido a las paredes de la sonda. (distraneurine)

101

ManipulaciManipulacióónn--administraciadministracióón de n de comprimidoscomprimidos

1.

Triturar y disolver

2.

Desleír y disolver

3.

Medicamentos citostáticos.

102

Triturar y disolverTriturar y disolver1.

El comprimido se machaca con mortero hasta reducción a polvo homogéneo.

2.

El polvo se introduce en una jeringa de 60 ml (previa retirada del émbolo).

3.

Se añaden 10 ml de agua templada y se agita.4.

Se administra por la sonda.

5.

Lavar la jeringa con 10 ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda.

6.

No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.

103

DesleDesleíír y disolverr y disolver1.

El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 mL (previa retirada del émbolo).

2.

Se añaden 10 -

30 mL de agua templada y se agita.

3.

Cuando el comprimido esta disuelto o desleído, se administra por la sonda.

4.

Lavar la jeringa con 10 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.

5.

No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.

104

Medicamentos citostMedicamentos citostááticos ticos (comprimidos o c(comprimidos o cáápsulas)psulas)

No triturar o manipular (toxicidad por aerosoles inhalados)Si la manipulación es indispensable:

Utilizar guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. Comprimidos: Triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para evitar su rotura. Dispersar en agua y administrar con jeringaComprimidos dispersables: No triturar. Introducir en jeringa de 50 ml + 20 ml de agua Agitar Suspensión.Cápsulas: Vaciar contenido, dispersar en agua y administrar con jeringa.

Ej: Etoposido (Vepesid®, Lastet®), Melfalan, Busulfan, Capecitabina (Xeloda®), Temozolamida (Temodal®)…

105

InyectablesInyectablesNo constituyen una alternativa rutinaria. Consultar al Servicio de FarmaciaInfluyen muchos factores en su efectividad vía oral:

Tipo de compuesto químico (Ester o sal)ExcipientesOsmolaridad: muy elevada (volumen de dilución elevado)Posibilidad de producir irritación gástricaDiferente equivalencia con la dosis oral

Ej: Nolotil®

ampollas, Buscapina Compositum ampollas,Vancomicina viales (no se absorbe, efecto local).

106

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales

Siempre que sea posible es preferible la vía oralTener presente cualquier recomendación específica del medicamento (tomar con alimentos grasos, etc)Valorar la suspensión del tratamiento de forma temporal si no es imprescindible (obstrucción)Elegir las formas líquidas frente a las sólidas

Soluciones, suspensiones > JarabesFormulas magistrales, preparados extemporáneos.Puntualmente: forma intravenosa del medicamento.( Diluir previamente). CONSULTAR Servicio de Farmacia.

Evitar medicación no fraccionables (comprimidos retard, recubiertos, etc)

1. 1. SELECCISELECCIÓÓN FORMA FARMACEUTICAN FORMA FARMACEUTICA

107

Como regla general dispersar la medicación en 10 ml de aguaDiluir con al menos 30 ml medicamentos irritantes de la mucosa gástrica (sorbitol, lactosa, manitol o sacarina) o de elevada osmolaridad. (50-100 ml)

Ej: Nolotil amp, Inyesprin sobres, etc…Diluir medicamentos viscosos.Preferible desleír a triturar.Desleír y triturar cada fármaco por separado.

2. 2. PREPARACIPREPARACIÓÓN DE LA FORMA FARMACEUTICAN DE LA FORMA FARMACEUTICA


108

Previa a la administración del fármaco comprobar la localización y permeabilidad de la sondaEn función del lugar de administración:

Estómago: cuidado con fármacos gastrolesivos (AINES) o que se inactiven a pH ácido (omeprazol)Duodeno-yeyuno: admite volúmenes menoresYeyuno: diluir previamente, el pH básico dificulta la disolución del medicamento (ketoconazol)

Administrar 1º fármacos menos viscosos. Antiácidos en último lugar.

3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN DEL MEDICAMENTON DEL MEDICAMENTO


109

Incorporar al paciente 30º para evitar reflujo y aspiración.Lavar la sonda antes y después de administrar medicamentos, con 10-15 mL.En el caso de sondas duodenales o yeyunales, lavar con suero salino fisiológico templado y aumentar el volumen de dilución del fármaco (Para evitar vómitos, diarreas y espasmos).Al administrar varios medicamentos, no mezclarlos y lavar con 5 mL entre cada uno.No administrar más de 400 mL por toma (120 mL en lactantes)Administrar la medicación lentamente

3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN DEL MEDICAMENTON DEL MEDICAMENTO


110

No administrar nunca antiácidos.Diluir las preparaciones con mayor viscosidad y/o osmolaridad.Evitar administrar fármacos con pH ácido.Evitar administrar fármacos que se modifiquen a pH alcalino.Vigilar efecto terapéutico y efectos secundarios de los fármacos.

3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN POSTN POST--PILPILÓÓRICARICA


111


Si no hay más remedio…

NE en bolus: aprovechar los intervalos libres (al menos 1 hora antes o 2 horas después de la infusión de la alimentación).

NE débito continuo: parar la NE y lavar la sonda con 10 mL de agua 15-20 minutos antes de la administración.

EVITAR MEZCLAR MEDICACIÓN Y NE

112

EN MEDICAMENTOS INCOMPATIBLES INTENTAR PARAR LA NUTRICIÓN ENTERAL LO MAXIMO POSIBLE

PARAR NE LAVAR LAVARMEDICACIÓN NE

30 min 30 min


113


Excepciones…

Aumento de la biodisponibilidad del medicamento: Rivabirina (Rebetol®), Diazepam, Tenofovir (Truvada®, Viread®), espironolactona (Aldactone®)

Minimizar sus efectos GI. espironolactona (Aldactone®), dexclorfeniramina (Polaramine®), clopidogrel (Iscover®, Plavix®), furosemida.

EVITAR MEZCLAR MEDICACIÓN Y NE

114

Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióón paran para

administraciadministracióón de n de un fun fáármaco por SNGrmaco por SNG

¿Biodisponibilidad?

Naysmith MR, Nicholson J. Nasogastric drug administration. Prof Nurse. 1998;13(7):424-7.

115

Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióón paran para

administraciadministracióón de n de un fun fáármaco por SNGrmaco por SNG

Naysmith MR, Nicholson J. Nasogastric drug administration. Prof Nurse. 1998;13(7):424-7.

116

ObstrucciObstruccióón de la sondan de la sonda

Complicación mas frecuente (15%)Aumenta morbilidad y costeCausas:

Lavado insuficiente o inadecuado.Administración inapropiada de un fármaco (la causa más habitual es el triturado de los comprimidos).Elevada viscosidad de las fórmulas o del fármaco.Escaso calibre de las sondas empleadas.Regurgitación del contenido gastrointestinal dentro de sonda y falta de lavado posterior.Contaminación de la sonda (fundamentalmente por levaduras).Precipitación de las proteínas de la fórmula por el pH ácido del estómago y proteínas digestivas

117

ObstrucciObstruccióón de la sondan de la sonda

Medidas para prevenir la obstrucción:Elegir la FF adaptada al tamaño, material, calibre de la sonda y al tiempo de administración. Cuidar adecuadamente la sonda (sobre todo en el lavado).Administrar la NE de forma protocolizada.Vigilar posibles interacciones medicamento-nutrición enteral.Evitar la mezcla de varios fármacos en la sonda.Asegurarse de la completa dilución de los comprimidos.Evitar la administración de bebidas carbonatadas junto con la NE ya que se forman grumos.

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Medidas para desobstruir la sondaMedidas para desobstruir la sonda

1.

Retirar la solución remanente del tubo e intentar eliminar el tapón aspirando suavemente con una jeringa de 50 mL vacía.

2.

Si persiste:Instilar agua tibia (el volumen de agua depende del peso del niño) a través de la sonda alternando con suaves aspiraciones.Pinzar la sonda durante 30 minutos y aspirar de nuevo.

3.

Si persiste:Instilar agua carbonatada (el volumen de agua depende del peso del niño) a través de la sonda alternando con suaves aspiraciones.Pinzar la sonda durante 30 minutos y aspirar de nuevo.

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Medidas para desobstruir la sondaMedidas para desobstruir la sonda

4. Si persiste:Diluir las microesferas de los enzimas pancreáticos (Kreon®, Pancrease®

10.000 UI)

mediante un comprimido de bicarbonato sódico (500 mg) triturado y mezclado con 20 mL de agua estéril.Inyectar la mezcla en el tubo y pinzar la mezcla durante 30 minutos.Aspirar suavemente.

5. Si no es efectivo, retirar la sonda

Medication and enteral feeding guidelines. National Health Service.

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