Nutricio Enteral

7/21/2019 Nutricio Enteral

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Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Artculo especial

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP sobre vasde acceso en nutricin enteral peditricaGrupo de estandarizacin de la SENPE: C. Pedrn Giner1, C. Martnez-Costa2, V. M. Navas-Lpez3,L. Gmez-Lpez4, S. Redecillas-Ferrero5, J. M. Moreno-Villares6, C. Benlloch-Snchez7, J. Blasco-Alonso3,B. Garca-Alcolea8, B. Gmez-Fernndez8, M. Ladero-Morales8, A. Moris-Lpez9 y A. Rosell Camps10

1Seccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid (coordinadora). Miembro de laSociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP). 2Seccin de Gastroenterologa yNutricin Peditrica. Hospital Clnico. Universidad de Valencia. Miembro de la SEGHNP. 3Seccin de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin Infantil. Hospital Materno Infantil. Mlaga. Miembro de la SEGHNP. 4Seccin de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin. Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Miembro de la SEGHNP. 5Unidad de Soporte Nutricional.Hospital General Vall dHebrn. Barcelona. Miembro de la SEGHNP. 6Unidad de Nutricin. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Miembro de la SEGHNP.7

Ciruga peditrica. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Miembro de la Sociedad Espaola deCiruga Peditrica (SECP). 8DUE. Seccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.9Unidad de Nutricin y Metabolismo Infantil. Hospital La Paz. Madrid. Miembro de la SEGHNP. 10Unidad de Gastroenterologa.Hepatologa y Nutricin Peditrica. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Miembro de la SEGHNP. Espaa.

Revisores:R. A. Ashbaugh Engudanos1, A. Barco Galvez2, A. Bautista Casasnovas3, J. J. Daz Martn4,L. Fras Soriano5, P. Garca Molina6, C. Gutirrez Junquera7, M. Juste Ruiz8, R. A. Lama More9,J. M. Marugn de Miguelsanz10, J. C. Ollero Fresno11, O. Poveda Jovellar12, C. Sierra Salinas2 yA. Unda Freire13

1DUE Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. 2Sec-cin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Infantil. Hospital Materno Infantil. Mlaga. 3Servicio de Ciruga Peditri-ca. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. 4Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. HospitalUniversitario Central de Asturias. Oviedo. 5DUE, Jefe de Unidad de Enfermera de Nutricin Clnica y Diettica. H.G.U. Gre-

gorio Maran. Madrid.6

DUE. Pediatra. Hospital Clnico Universitario. Valencia.7

Unidad de Gastroenterologa Peditrica.Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Majadahonda. Madrid. 8Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa yNutricin Peditrica. Hospital Universitario San Juan. Alicante. 9Unidad de Nutricin y Metabolismo Infantil. Hospital La Paz.Madrid. 10Seccin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Infantil. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. 11CirugaPeditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. 12DUE, Presidenta de la Asociacin Nacional de Enfermera deCuidados Intensivos Peditricos y Neonatales (ANECIPN). 13Cirujano Pediatra. Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Mlaga.

Comit Educacional SENPE:J. lvarez, G. Olveira, M. M. Cervera Peris, A. Mesejo, . Gil Hernndez, J. Culebras, E. Camarero

CONSENSUS ON PAEDIATRIC ENTERALNUTRITION ACCESS: A DOCUMENT APPROVED

BY SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP

Abstract

Standardization of clinical procedures has become adesirable objective in contemporary medical practice. Tothis effect, the Spanish Society of Parenteral and EnteralNutrition (SENPE) has endeavoured to create clinicalpractice guidelines and/or documents of consensus as wellas quality standards in artificial nutrition. As a result, theSENPEs Standardization Team has put together theDocument of Consensus in Enteral Access for PaediatricNutritional Support supported by the Spanish Society ofPediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition(SEGHNP), the National Association of Pediatric andNeonatal Intensive Care Nursery (ANECIPN), and the

Resumen

La estandarizacin de procedimientos clnicos se haconvertido en un objetivo deseable en la prctica mdica

actual. La Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral yEnteral (SENPE) est haciendo un considerable esfuerzopara desarrollar guas clnicas y/o documentos de con-senso as como marcadores de calidad en nutricin artifi-cial. Como fruto de ese esfuerzo el Grupo de Estandariza-cin de SENPE ha elaborado un Documento de Consenso

Correspondencia: Consuelo Pedrn-Giner.Seccin de Gastroenterologa y Nutricin.Hospital Infantil Universitario Nio Jess.C/ Menndez Pelayo, 65.28009 Madrid.E-mail: [email protected]

Recibido: 1-I-2010.Aceptado: 6-I-2010.


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Abreviaturas

EVA: Etileno-vinil-acetato.D-PEJ: Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy

(yeyunostoma percutnea directa).NE: Nutricin enteral.PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (gastros-

toma endoscpica percutnea).PEG-J: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Jeju-

nostomy (yeyunostoma transgstrica, percut-nea directa).PVC: Policloruro de vinilo.RGE: Reflujo gastroesofgico.SNG: Sonda nasogstrica.

El soporte nutricional artificial en el paciente pedi-trico resulta necesario cuando los requerimientos delorganismo no pueden ser suministrados totalmente pormedio de la ingesta oral espontnea de alimentos natu-rales. La preservacin, total o parcial, de la funcionali-dad del tracto gastrointestinal, es el factor determinante

para la eleccin de la va de soporte nutricional: Siem-pre que sea posible, la ingesta debe ser completada osustituida por una nutricin enteral (NE) oral, o porsonda y si es imposible o insuficiente, mediante nutri-cin parenteral.

Las peculiaridades del paciente peditrico y de sumodo de enfermar van a influir en la programacin delsoporte nutricional. Los nios se encuentran en conti-nuo crecimiento y maduracin y tienen, en general,escasa tolerancia al ayuno. Por ello, si la enfermedad seacompaa de reduccin en la ingesta, el riesgo de des-nutricin es elevado1. La indicacin de instaurar unaNE va a depender del tipo de enfermedad y de la situa-cin clnica (tabla I).

Vas de acceso digestivo e indicaciones especficas

Se elegir en funcin de la enfermedad subyacenteque condiciona el tratamiento y el tiempo previsto desoporte nutricional2-4.

1. Sondas nasoenterales

Indicaciones: Constituyen el acceso de eleccin paraNE de corta duracin, inferior a 8-12 semanas. Tambinpara la NE prolongada, en pacientes en los que no seaaconsejable realizar un procedimiento quirrgico oanestsico para la colocacin de una enterostoma o enaquellos nios en los que se calcula un tiempo de sondasuperior a 12 semanas pero autolimitado.

Contraindicaciones: Cuando exista imposibilidadpara el paso de una sonda convencional por las fosasnasales o a travs del esfago y tambin, en nios conriesgo elevado de malposicin o perforacin.

Ventajas: Facilidad de colocacin y de retirada, usoinmediato tras su insercin y mantenimiento de la inte-gridad de la piel al aprovechar los orificios naturales.

Inconvenientes: Facilidad de extraccin accidental,acumulo de secreciones en la luz y en la pared externa;lesiones por decbito en el trayecto e imposibilidad deocultar la sonda.

a) Sonda gstrica: De eleccin si el vaciamientogstrico es adecuado. Se puede colocar va nasal (naso-gstrica SNG) o va oral (orogstrica) emplen-dose esta ltima en neonatos (para disminuir las lesio-nes nasales) y en nios con atresia de coanas.

2 C. Pedrn Giner y cols.Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15

sobre Vas de Acceso en Nutricin Enteral Peditrica,avalado tambin por la Sociedad Espaola de Gastroen-terologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP),la Asociacin Nacional de Enfermera de Cuidados Inten-sivos Peditricos y Neonatales (ANECIPN) y la SociedadEspaola de Ciruga Peditrica (SECP). Esta publicacin

es una sntesis del documento consensuado que haincluido el estudio en profundidad del acceso enteralpeditrico, la revisin de los niveles de evidencia y la expe-riencia de los componentes del Grupo. Se han conside-rado tambin los datos publicados por la AmericanSociety for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ypor diversas sociedades europeas. El texto completo sepublicar como un nmero monogrfico. En este trabajose detallan las indicaciones generales y especficas de lanutricin enteral peditrica, las tcnicas, los cuidadosgenerales y especficos, el modo de administracin y lascomplicaciones de las diversas vas de acceso.

(Nutr Hosp. 2011;26:1-15)

DOI:10.3305/nh.2011.26.1.4647

Palabras clave:Nutricin enteral. Nios. Neonato. Vas deacceso. Gastrostoma.

Spanish Society of Pediatric Surgery (SECP). The pre-sent publication is a reduced version of our work; thecomplete document will be published as a monographicissue. It analyzes enteral access options in the pediatricpatient, reviews the levels of evidence and provides theteam-members experience. Similarly, it details general

and specific indications for pediatric enteral support,current techniques, care guidelines, methods of adminis-tration and complications of each enteral access. The datapublished by the American Society for Parenteral andEnteral Nutrition (ASPEN) and several European Soci-eties has also been incorporated.

(Nutr Hosp. 2011;26:1-15)

DOI:10.3305/nh.2011.26.1.4647

Key words:Enteral nutrition. Children. Newborn. Enteralaccess. Gastrostomy.


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Consenso sobre vas de accesoen nutricin enteral peditrica

3Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15

Tabla I

Indicaciones de la nutricin enteral por sonda en pediatra

Anomalas orofaciales

Hendidura palatina, sndrome de Pierre-Robin, otras alteraciones del desarrollo orofacial

Traumatismos y tumores orofaciales

Disfagia cricofarngea

Alteraciones esofgicas

Atresia o estenosis esofgica

Fstula traqueo-esofgica

Inmadurez del reflejo de succin

RN de edad gestacional < 34 semanas

RN que no cubren sus requerimientos por va oral

RN pretrmino

RN con asistencia respiratoria

Encefalopatas con retraso psicomotor

Enfermedades neuromusculares

Enfermedad de Werdnig-Hoffman

Sndrome de Guillain-Barr

Enfermedad de Duchenne

Pacientes en coma y/o con ventilacin mecnica

Trastornos de la conducta alimentaria

Anorexia nerviosa

Otras alteraciones de la conducta alimentaria

Sndrome de intestino corto quirrgico

Diarrea grave o prolongada por alteraciones en la mucosa de origen diverso

Sndrome de malabsorcin

Infecciones

Enteritis post quimioterapia, postirradiacin

Enfermedad de injerto contra husped

Alteraciones graves de la motilidad del tracto gastrointestinal

Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica Enfermedad de Hirschsprung extensa

Pancreatitis grave (infusin yeyunal)

Insuficiencia pancretica grave

Hepatopata/colestasis crnica

Trasplante intestinal, heptico

Enfermedad renal crnica

Cardiopatas congnitas

Enfermedad respiratoria grave

Fibrosis qustica

Displasia broncopulmonar

Malformaciones de la caja torcica

Pacientes crticosEnfermedad oncolgica, trasplante de mdula sea

Alteraciones graves de la integridad cutnea

Grandes quemados

Epidermolisis bullosa grave

Ictiosis grave

Infecciones de repeticin con/sin inmunodeficiencia

Errores innatos del metabolismo (para administracin de frmulas especficas y/o para

eliminar periodos de ayuno prolongado)

Enfermedad de Crohn (en los casos indicados)

Desnutricin calrico-proteica primaria moderada-grave

NE preoperatoriaen pacientes previamente desnutridos

Dificultades para la ingestin y/o deglucin

Dificultades para la digestin y absorcin

Enfermedades extradigestivas con

incremento de requerimientos que no se

pueden cubrir por va oral

Enfermedades en las que la NE es parte

fundamental del tratamiento

Otras indicaciones


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b) Sonda yeyunal: Indicada cuando existe riesgo deaspiracin broncopulmonar como situaciones de leogstrico y de reflujo gastroesofgico (RGE), en caso defstulas esofgicas o gstricas y en procesos de pancre-atitis aguda para evitar el estmulo de la secrecin pan-cretica. Tras ciruga gastrointestinal permite una ali-mentacin precoz por la rpida recuperacin de lamotilidad yeyunal y, en pacientes crticos, contribuyeal mantenimiento de la funcin de barrera del intestinoevitando la translocacin bacteriana.

2. Gastrostomas

Indicaciones: En casos de NE invasiva de largaduracin (> 8-12 semanas), siempre que el estmagono est afectado por enfermedad primaria y no existanfstulas gastrointestinales altas. El paciente debe tenerun adecuado vaciamiento gastroduodenal. Tipos de

gastrostoma:

a) Percutnea:Es la tcnica de eleccin, bien endosc-pica (percutaneous endoscopic gastrostomy PEG)o radiolgica. La PEG es una tcnica sencilla y seguraque ha permitido la instauracin precoz de soporte nutri-cional en pacientes de riesgo5. La insercin fluoroscpicaest indicada en estenosis esofgicas graves y cuando lagastrostoma quirrgica no sea posible. En gastrostomasde larga duracin, se puede sustituir la sonda de gastros-toma a partir de los 2 3 meses por un botn.

b) Quirrgica: Indicada en nios que precisan ciru-ga abdominal siendo frecuente en pacientes que ade-

ms de necesitar una gastrostoma, presentan tambinRGE grave susceptible de correccin quirrgica (fundo-plicacin)6,7. Tambin est indicada en los siguientescasos: Lesiones esofgicas graves, traumatismos orofa-ciales o farngeos; cuando es imposible el paso delendoscopio; en enfermos con escoliosis o cifosis graves;en los que presentan ascitis; en portadores de derivacinventrculo-peritoneal y en casos de ciruga abdominal5.Se puede realizar mediante tcnica de Stamm o laparos-cpica. La tcnica laparoscpica se plantea en pacientescon elevado riesgo quirrgico que adems requierenintervencin antirreflujo. En este sentido los pacientescandidatos sern nios con miopatas8.

Contraindicaciones: En circunstancias en que larealizacin de una intervencin quirrgica puede con-dicionar complicaciones graves (alteraciones de la coa-gulacin sangunea, insuficiencia cardaca o respirato-ria graves). Postponer tambin en pacientes coninfecciones intraabdominales o de la pared abdominalanterior.

Ventajas: Son accesos seguros y prcticos que evi-tan las lesiones nasofarngeas derivadas de portar unasonda nasoenteral prolongada5. Quedan ocultos bajo laropa y no distorsionan la imagen corporal en el gradoen que lo hace una SNG. El calibre de las sondas es

superior al de las nasoenterales, siendo infrecuente laobstruccin.

Inconvenientes: Requieren anestesiar al nio para sucolocacin. En la tcnica radiolgica se requiere instala-cin apropiada y condicionan elevada irradiacin del nio9.

3. Yeyunostomas

Indicadas cuando existe un RGE grave o gastropare-sia no controlable. La colocacin quirrgica en nioses excepcional. Se plantea en pacientes que necesitanalimentacin yeyunal ms de 6 meses, pero se empleaen pocas ocasiones dado el elevado nmero de compli-caciones quirrgicas10.

Tcnicas

1. Sondas nasoenterales2-4

Siempre que sea posible debe informarse al nio conel fin de obtener su mxima colaboracin y disminuir lapreocupacin que le produzca el procedimiento. En casode colocar una SNG se utiliza como referencia externa ladistancia nariz-ombligo. Cuando la colocacin es naso-yeyunal se aaden a esta distancia 15-20 cm. Es impres-cindible comprobar la correcta localizacin.

a) Insercin gstrica: Con el paciente sentado oincorporado 45-90 C y el cuello ligeramente flexio-nado se introduce la sonda, previa lubricacin cuando

sea necesario, por el orificio nasal ms permeable. Seempuja la sonda con suavidad y si el paciente puedecolaborar se le pide que degluta o beba mientras avanzala sonda para facilitar el paso por el esfago.

b) Insercin yeyunal: Su colocacin se podra con-seguir por la accin peristltica gastrointestinal normalpero ello generalmente requiere mucho tiempo y slotiene xito en algunos casos. Se puede lograr tambinmediante ciertas maniobras con administracin de airey cambios posturales (decbito lateral derecho) o bienpor endoscopia.

2. Gastrostomas

Se realizarn en todos los casos bajo anestesia gene-ral y con profilaxis antibitica previa.

a) Percutnea. Los mtodos principales para reali-zarla son dos4,5,11-13:

Tcnica de traccin (pull-trough) de Gauderer yPonsky: Tras la visualizacin del esfago, cardiasy cmara gstrica, se insufla el estmago, se eligeun punto en la curvatura mayor (entre el ombligoy la parte ms baja del reborde costal), compro-bando por la imagen obtenida en el monitor que



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una leve presin en la piel de la pared abdominalse corresponde con idntica impronta en la zonaelegida en el estmago, se punciona la paredabdominal y el estmago introduciendo un hilogua que se prende con el asa endoscpica o lapinza de biopsia. Se exterioriza el conjunto endos-copio-hilo gua por la boca. Se une el extremo dela sonda con el hilo gua y se tira de l desde lapared abdominal. La sonda recorre el esfago y lacmara gstrica. Se realiza una incisin de 3-4mm en el punto de salida para facilitar la extrac-cin de la sonda, comprobndose endoscpica-mente la colocacin de la cabeza de la sonda. Sesecciona la sonda exterior a la longitud deseada yse fija el dispositivo.

Tcnica de empuje (push-pull) de Sacks-Vine,usada en la colocacin fluoroscpica: Se colocauna SNG por la que se insufla el estmago. Sesita un objeto radiopaco en el epigastrio y por

fluoroscopia, se mide la distancia objeto-gasintraluminal. Se punciona el estmago en el mar-gen lateral izquierdo del msculo recto por debajodel borde costal, comprobndose la puncin intra-gstrica. Por tcnica de Seldinger, se pasa unagua a travs de la aguja de puncin y los dilatado-res necesarios y, por ltimo, se pasa la sonda. Secomprueba su ubicacin infundiendo radiocon-traste y se fija la sonda.

Recientemente se ha descrito la implantacin porgastropexia que permite la colocacin directa deun botn por endoscopia.

b) Quirrgica14

: La tcnica de eleccin para losnios de cualquier edad es la de Stamm, por su senci-llez, efectividad y facilidad de retirada del disposi-tivo, cuando ste ya no sea de utilidad, producindoseel cierre espontneo de la pared gstrica y abdominal.Tras realizar una pequea laparotoma mediasupraumbilical se extrae un segmento de la curvaturamayor, prxima al fundus, practicando en l unasutura tipo jareta en cuyo centro se realiza una inci-sin. Por una pequea contraincisin cutnea se intro-duce la sonda o el botn de gastrostoma y se insertaen el estmago que se fija a la pared abdominal. Sesutura la piel. En casi todos los casos se plantea lacolocacin directa de un botn de gastrostoma parafacilitar la autonoma del nio.

Otras tcnicas incluyen las mnimamente invasivas(minilaparotoma y laparoscopia) con infiltracin deanestsico local cutneo y en planos msculo-aponeu-rticos, con lo que las complicaciones derivadas de latcnica quirrgica han disminuido notablemente.

3. Yeyunostomas

Consisten en insertar la sonda en yeyuno mediante latcnica quirrgica o a travs de una PEG (gastroyeyu-nostoma)15. En este ltimo caso, tras la instauracin de

una PEG (20 Fr o mayor), se pasa a su travs una sondade yeyunostoma (9-12 Fr) que es dirigida con elendoscopio hasta el yeyuno. Tambin se puede dirigirla colocacin yeyunal por fluoroscopia7.

4. Retirada y recambio de gastrostomas

Las sondas PEG pueden retirarse por traccin ymediante endoscopia. El recambio puede realizarsemediante: 1) botn de bajo perfil con dispositivo internode baln o en forma de seta. Los primeros resultan muyfciles de recambiar. Solo consiste en deshinchar el balny retirarlo. En los modelos de seta el recambio es mscostoso y doloroso. Se introduce a travs del botn un fia-dor que permite estirar la seta en el interior del estmagoy retirarla por traccin; 2) sonda de gastrostoma conbaln, fcil de colocar pues slo precisa hinchar el balny fijar la sonda a la pared abdominal.

Material

Para administrar la nutricin enteral se requiere unequipo especfico compuesto por un sistema de infu-sin formado por un contenedor, una lnea de adminis-tracin, una bomba de nutricin y sondas nasogstricaso nasoentricas, de gastrostoma, de yeyunostoma,etc, as como otros accesorios2,16.

1. Contenedor de la frmula

Es el recipiente en el que se introduce la frmula aadministrar independientemente de su origen. Estnfabricados en PVC (policloruro de vinilo), EVA (eti-leno-vinil-acetato) u otros materiales17.

a) Envase original. Es el envase manufacturado queya contiene la frmula. Reduce el riesgo de contamina-cin, ahorra costes, est correctamente identificado ypermite administrar volmenes exactos. Puede ser:botella de cristal, envase de plstico, lata, copa, botellny tetrabrick.

b) Contenedor vaco flexible o semirrgido. Engeneral se recomienda la utilizacin de los propiosenvases de fbrica siempre que sea posible. Los conte-nedores flexibles y semirrgidos pueden reutilizarse,aunque lo ideal y deseable es que slo se usen una vezdurante 24 36 horas consecutivas.

2. Lneas de administracin

Suelen estar fabricadas en PVC flexible transparente yexisten tanto para administracin por gravedad como porbomba. El extremo proximal se fija al contenedor oenvase y el distal a la sonda17. Adems el sistema lleva unfiltro, cmara de goteo o un regulador de flujo.


5Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15


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3. Bomba de nutricin

Dispositivo que controla automticamente el volu-men de frmula que pasa por la sonda permitiendo unflujo continuo o en forma de bolus sin oscilaciones17.Existen tres tipos: peristlticas, volumtricas y dejeringa17 (tabla II).

4. Sondas para NE

a) Nasoenterales. Para su eleccin se recomiendatener en consideracin: el material empleado en su ela-boracin, la longitud, el calibre, el uso de fiador/gua ylastre, el tipo de conector, las caractersticas delextremo distal, la existencia de marcas de posiciona-miento y el lubricante utilizado3,4,18,19 (tabla III).

b) Sondas para enterostoma:1. Gastrostoma20: fabricadas en poliuretano de uso

mdico o silicona. Disponemos de (tabla IV):1. Sondas de gastrostoma quirrgica.1. Sondas para gastrostoma percutnea (endos-

cpica PEG o radiolgica):

1. Para tcnica pull-through (por traccin o tc-nica de Gauderer-Ponsky).

1. Para tcnica push-through (por presin o tc-nica de Sacks-Vine).

1. Para tcnica de puncin directa y gastrope-xia.

1. Kits de sustitucin de gastrostoma (bien PEGo quirrgica).

1. Kit de sonda con baln.1. Kit de bajo perfil o de botn.

2. Yeyunostomas

Disponemos de sondas de yeyunostoma quirrgica,yeyunostoma percutnea directa (D-PEJ) y sondas degastroyeyunostoma o yeyunostoma transgstrica(PEG-J) (tabla V).

5. Otros accesorios

Clampajes de apertura rpida y de seguridad; conec-tores de diferentes tamaos para el recambio en caso derotura; dispositivos de medida de la profundidad del


Tabla II

Bombas de infusin para nutricin enteral

Marca Modelo Tipo

Porttil Flujo Precisin Dimensiones (cm) = Duracin

Pesode bomba Incrementos (ml/h) ritmo flujo altura x longitud x profundidad bateria

Slo bomba

FlexifloVolumtrica S

5-300 ml/h 10%

10,92 x 15,24 x 4,328 h a 150 ml/h

675 g

Companion De 1 en 1 ml Con cargador Cargador: 1.125 g

15,24 x 17,02 x 8,38

FlexifloSlo bomba

Companion Volumtrica S 1-300 ml/h 10% 10,92 x 15,24 x 4,32

24 hBomba: 600 g

Clear StarDe 1 en 1 ml 0,5 ml/h Con cargador Cargador: 700 g

15,24 x 17,02 x 8,38

Volumtrica 1 a 300 ml/h

Flexiflo con sistemaNo

De 1 en 1 ml 10%20,96 x 19,05 x 15,24 8 h a 125 ml/h 3.270 g

Quantum de lavado Lavado automtico: 0,5 ml

automtico 25 ml de agua cada hora

FlexifloPeristltica No

1 a 300 ml/h 10%21,59 x 16,51 x 12,19 8 h a 125 ml/h 3.000 g

Patrol De 1 en 1 ml 0,5 ml

CompatPeristltica No

1-295 ml 10% 14 x 18 x 10 8 h a 100 ml/h 2.500 g

Standard De 1 en 1 ml

1-600 ml/h

Compat Go Peristltica S De 1 en 1 ml Si < 100 ml 10% 12,8 x 11,4 x 4,3 24 h a 125 ml/h 480 g

De 10 en 10 ml Si > 100 ml

Nutriflow II Peristltica No1-300 ml/h

10% 17 x 26 x 14 10 h a 150 ml/h 2.750 gDe 1 en 1 ml

Nubo Peristltica S 1-400 ml/h

10% 15,5 x 10,5 x 4,5 24 h a 125 ml/h 530 gDe 1 en 1 ml

FlocarePeristltica S

1-4.000 ml/h 5% 9,5 x 14 x 3,5 24 h a 125 ml/h 392 g

Infinity De 1 en 1 ml

KangarooPeristltica S

1-300 ml/h 10% 16,8 x 16,3 x 11,7 15 h a 125 ml/h 1.100 g

ePump De 1 en 1 ml

Abbott

NestlNutrition

Grifols

Nutricia

Covidien


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TablaIII

SondasnasoenteralesparaNEpeditrica

CompatSoft

C

ompatStay-put

Sonda

Freka

Marca

Corflo

Flexiflo

Nestl

Nestl

Flocare

na

sointestinalBengmark

FrekaPaed

Vygon

Grifols

Abbott

Nutricin

Nutricin

Nutricia

Flocare

Fresenius-Kabi

Nutricia

Poliuretano/

PVC/

Material

Poliuretano

Poliuretano

Poliuretano

Poliuretano

Poliuretano

Poliuretano

Silicona

Poliuretano/

Silicona

Radioopaca

S

S

S

S

S

S

S

S

TipoL-L,

TipoluerenY

UniversalenY/

Tipoluer/

Tipoluer/

UniversalyLuer

Tipoluer/

Conector

conadaptador

UniversalenY

Luer-Lock(L-L)

UniversalenY

Universal

Universal

enmodelosFreka

Universal

universal

Universalenmodelos

Freka-Paed

Fiador

Con/sin

Con/sin

Con/sin

Con

Con

Con

Con/sin

Sin

(con/sin)

Lastre

Sin

Con/Sin

Sin

Sin

Sin

Sin

Sin

Sin

(espiraldistal)

Orificios

nicolateral

24orificios

Varios

2

3

Varios

2

2ms

terminales

laterales

PVCconectorL

4,5,6y7fr/40cm

8,9y10fr/50cm

PoliuretanoconectorL-L

6,8y10fr/125cm

Confiador

Confiadory

8fr/60,1

20cm

5fr/56cm

Co

nfiadorylastre

conectoruniversalenY

Confiador

12fr/120cm

PVCconectoruniversal

6fr/38,5

6,9

1cm

8fr/91,1

14cm

8,1

0y12fr/120cm

6fr/90,1

10cm

12fr/50cm

8fr/56,9

1,1

09,1

40cm

12fr/114cm

Yeyunal9fr-

8fr/110cm

8fr/145cm

Poliuretanoconector

12y14fr/125cm

Calibre(Fr)

10fr/91,1

09,1

40cm

SinfiadoryconectorL-L

G

strica18fr/150cm

10fr/110,1

30cm

10fr/145cm

universal

yLongitud(cm)

12fr/109cm

Sinfiadornilastre

5fr/50cm

12fr/110cm

6,5

fr/50cm

PoliuretanoconectorL

12fr/91cm

14fr/110cm

8y12fr/120cm

6,8,1

0y12fr/125cm

Sinfiador

ConfiadoryconectorL-L

12fr/109cm

7fr/80cm

SiliconaconectorL-L

SiliconaconectorL

7,6fr/130cm

6,8y9fr/125cm

13fr/120cm

Siliconaconectoruniversal

12fr/125cm

Lubricante

S

S

S

No

No

No

No

No

Marcas

c/cm

A50y76cm

c/cm

No

c/20cm

c/10cm

Segnelmodelo

Fr:French(1Fr=0,3mm).PVC:Policlorurodevinilo.


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9Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15

TablaV

Sondasdeye

yunostomaparaNEpeditrica

Marca

Modelo

Tipo

Lastre

Material

C

onector

Fijador

Calibre

(Fr)

Tcnica

T.mximo

interno(ml)

yLongitu

d(cm)

decolocacin

recomendadodeuso

BengmarkFlocare

PEG-J

No

PUR

U

niversal

No

8Fr/90cm

AtravsdeFlocarePEG

6semanas

Nutricia

de18Fr.(E)

Jejunokath

Q

No

PUR

U

niversal

No

5Fry8Fr/50cm

Quirrgica

3meses

CompatJ-line9F

PEG-J

No

PUR

Ylueryuniversal

No

9Fr/12

0cm

AtravsdeCompatPEG

30das

NestlNutrition

de15Fr(E)

CompatJejunalcath9FR

Q

No

PUR

Luer-lock

No

9Fr/70cm

Q

30das

MICYeyunostomia

Q

No

SIL

Luer

/Universal

No

14Fr

Q

4-6meses

Baln

16Fr/15,22,3

0y45cm

MicTj

PEG-J

S

SIL

U

niversal

20ml

18Fr/22,3

0y45cm

E,R,P

D+G

4-6meses

22Fr/45cm

Grifols

MicTj

Q

S

SIL

U

niversal

Baln

16,1

8y22Fr/45cm

Quirrgica

4-6meses

20ml

Mic-KeyTj

P

EG-J+botn

S

SIL

U

niversal

Baln

Botonesde1a3,5

cmdelongitud

E,R,P

D+G

4-6meses

20ml

16,1

8y22Fr/15,2

2,3

0,4

5cm

MicGastroentrica

PEG-J

S

SIL

U

niversal

Baln

16,1

8,2

0,2

2,24

,26,2

8y30Fr

E,Q

4-6meses

5y20ml

Bard

PEG-J

S

SIL

U

niversal

No

9y12Fr/68y89cm

AtravsdePEG

6-12meses

de20,2

4y28Fr

AtravsdeFrekaPEGFR

Fresenius-Kabi

FrekaIntestinalTube

PEG-J

No

PUR

Un

iversalY

No

9y12Fr

15(9Fr)oFrekaPEGFR

NE

20(12Fr)

FrekaFCJ-SET

Q

No

PUR

Luer-lock

No

9Fr/75cm

Quirrgica

NE

Botn:sistemadebajoperfil.E:Endoscpica.G:Son

dadegastrostoma.PEG-J:sondadegastrostomayey

unostomaendoscpicapercutnea.PD+G:Puncindirecta+gastropexia.PUR:poliuretanodegradomdico

.SIL:Siliconadegrado

mdico.Q:Quirrgica.R:Radiolgica(ecoofluoroscopia).NE:noespecificadoporelfabricante.


10/15

estoma; sets de extensin para conectar la sonda debotn al sistema de administracin; lneas de adminis-tracin; cepillos de limpieza; obturadores.

Cuidados de las vas de nutricin enteral

1. Cuidados comunes a todas las vas

de acceso de la NE

a) Higiene de las manos: es el mtodo ms efectivopara la prevencin y control de las infecciones. El cui-dador o el paciente se deben lavar las manos con aguacorriente, con jabn lquido y secarse con servilletas depapel desechables, cuando se prepare la NE o cuandose manipule cualquier parte del equipo. En el hospitales recomendable utilizar, adems, guantes desechables(grado de recomendacin A) durante la administra-cin15.

b) Posicin del paciente durante la comida: debeestar sentado en un ngulo de 30-45 durante lacomida (grado de recomendacin A)15 y al menos entremedia hora21 y una hora despus a excepcin de la ali-mentacin en el yeyuno.

c) Higiene oral. Aunque no se efecte ningunaingesta por boca se debe mantener la higiene oralmediante: cepillado con pasta con flor dos veces al da(nivel de evidencia 1B, grado de recomendacin B)22 ocon una gasa y un colutorio o con enjuague bucal diariocon una solucin de flor al 0,05%. La pasta debe escu-pirse y es preferible no enjuagar la boca con agua (nivel

de evidencia 1B). Tambin se debe evitar el consumode alimentos, bebidas o frmacos ricos en azcaresrefinados (grado de recomendacin B).

d) Administracin de agua. En el hospital o en una

residencia se debe utilizar agua estril para la irrigacinantes y despus de la administracin de NE o de medi-caciones15 mientras que en el domicilio el tipo de aguadepende del paciente y de su entorno. Si existe unriesgo aumentado de infeccin o una alteracin de labarrera gastrointestinal, se debe usar agua estril ya quese pierde el efecto bactericida de la barrera gstrica(grado de recomendacin C)21.

e) Cuidado de la frmula de NE. Se debe almacenaren un lugar limpio, oscuro, entre 15-25C, evitandotemperaturas extremas (grado de recomendacin B).Es preferible evitar su manipulacin, por lo que serecomiendan, siempre que sea posible, los productoslistos para usar y no frmulas en polvo para reconstituir(grado de recomendacin A)15. En caso de manipula-cin, sta debe realizarse en un ambiente limpio, utili-zando tcnicas aspticas y por personal entrenado(grado de recomendacin A) y reconstituirse con aguaestril o purificada (grado de recomendacin B). Lasrecomendaciones sobre los intervalos de tiempo para elcambio de las frmulas se recogen en la figura 1.

f) Prevencin de la oclusin de las sondas. Debeelegirse el calibre adecuado al tamao del nio y teneren cuenta la viscosidad del producto que se va a infun-dir as como las interacciones entre las frmulas farma-cuticas y la NE21,23. Las sondas se deben lavar con aguatibia con una jeringa de 20 ml o ms antes y despus de


Fig. 1.Recomendacionessobre los intervalos detiempo para el cambio delas frmulas de NE pedi-trica. (Tomado de Bank-head R et al1).

4 h

Estril

Frmula

en un sistema

abierto

(neonato)

No estril

Frmula

en polvo

No estril

Mdulos nutricionales

Leche materna

Estril

Frmula

en un sistema

abierto

Estril

Frmula

en un sistema

abierto

(en domicilio)

Estril

Frmula en

un sistema cerrrado

Grado de recomendacin A

8 h 12 h 24 h 36 h 48 h

Grado de recomendacin C


11/15


11Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15

Fig. 2.Modos de fijacinde la SNG.

Neonatos Lactantes > 5 mesesLactante < 5 meses y nios mayoresque no se quitan la sonda voluntariamente

la infusin del alimento, si la administracin es inter-mitente, o con el cambio de bolsa o bibern (cada 4horas)15 si es continua. Tambin antes y despus decada medicacin (grado de recomendacin C)21 y, aun-que no se utilice, una o dos veces al da.

2. Cuidados de las SNG

Las SNG de silicona o de poliuretano son flexibles ytienen una duracin de 4-6 semanas (grado de reco-mendacin C)21. Las sondas de PVC es preciso recam-biarlas cada 3-4 das. Una vez colocadas, no se debenintroducir cables o la gua, ni realizar aspirados bruscosni repetidos.

a) Fijacin de la sonda para evitar la movilizacinaccidental. Debe alternarse la narina, usar esparadraposhipoalergnicos o Steri-trips, cambiar la zona de la pieldonde se fija y mantener una buena higiene e hidratacin

de la piel y de las fosas nasales. El tipo de fijacindepende de la edad del nio y de su movilidad (fig. 2).b) Control de la posicin de la sonda. La medicin

del pH gstrico (inferior a 5,5) es el mtodo que ms seacerca a la eficacia de la comprobacin radiolgica24,que es el gold standard (la punta de la sonda debeestar por debajo de D12). La radiologa debe utilizarsesi el nio la precisa por otra razn o, tras la colocacinde la sonda, si tenemos dudas con la comprobacin delpH25 (nios con tratamiento anticido u otro frmacoque afecte el pH cido o con NE continua o frecuente)(tabla VI). No se ha encontrado ningn aspirado pul-monar con un pH por debajo de 6.

3. Cuidados de las sondas de gastrostoma

a) Fstula gastrocutnea. La extraccin accidentalde la sonda de gastrostoma antes de las 3-4 semanas esuna emergencia pues la fstula gastrocutnea no se haformado y existe un elevado riesgo de peritonitis. Si lasalida es posterior, el estoma puede cerrarse en 1-2horas por lo que se debe introducir una sonda con balnpara recambio o una Foley del calibre de la sonda pri-mitiva y acudir rpidamente a un centro hospitalario.

El baln de la gastrostoma puede salirse porque elglobo se haya desinflado o roto. Si se ha desinflado y la

familia est entrenada para ello, se reintroducir e hin-char de nuevo. Si se ha roto, se colocar una sondanueva si se dispone de ella. En caso contrario, se debe

introducir la sonda rota y fijarla con un esparadrapo paraevitar el cierre de la fstula antes de llegar al hospital.Las familias y otros cuidadores han de tener un plan

de accin y conocimientos suficientes para abordaresta complicacin durante el periodo de formacin dela fstula. En esta fase nunca se debe utilizar en casa unbotn o PEG si antes no se ha comprobado en el hospi-tal su posicin.

b) Cuidados de la piel del estoma. Es fundamentalpara prevenir la infeccin, las excoriaciones, las heri-das y los granulomas. Se logra teniendo esta rea lim-pia, hidratada y sin signos de maceracin (evitar queest hmeda). La piel del estoma se debe limpiar unavez al da y si aparecen secreciones se pueden realizarms limpiezas (tabla VII).

c) Control de la posicin de la PEG. Se realizar adiario aprovechando la manipulacin de la PEG,mirando las marcas de referencia, si los sistemas defijacin estn en su sitio y si la longitud externa deltubo se mantiene. En caso de duda se confirmar laposicin mediante radiologa, ecografa o midiendo elpH gstrico con una tira colorimtrica.

d) Cuidados especficos del botn de gastrosto-ma. Se debe vigilar el volumen del baln si hay sig-nos de que se ha deshinchado y al menos una vez almes ya que se pueden evaporar pequeas cantidadesde agua. El recambio del botn se realizar semestral-

Tabla VI

Situaciones en las que se debe comprobar la posicin

de la sonda (nivel de evidencia 1B, grado

de recomendacin A)21,25

Tras la colocacin inicial. Si sospechamos que se ha desplazado por ejemplo por un

cambio de la longitud de la parte externa de la sonda (gradode recomendacin B)21.

Al menos una vez al da si la administracin de alimento escontinua o despus de un periodo de no utilizacin.

Despus de un episodio de tos, vmito o arcadas. Despus de un aspirado orofarngeo. Si parecen signos de distrs respiratorio. Si aparece disconfort o reflujo de alimento a la orofaringe. Cuando el paciente sea trasferido a otro hospital o a otra

planta.


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mente. La rotura frecuente del baln o la obturacinde la vlvula obliga a investigar la presencia de leva-duras. La rotura puede deberse tambin al uso delquido no apropiado (debe rellenarse con agua). Eltapn debe cerrarse despus de cada administracinde alimento o medicacin.

4. Cuidados tras la retirada de la sonda

de enterostoma

La complicacin ms frecuente tras la retirada de laPEG es la persistencia de la fstula26, que depende deltiempo que ha estado insertada. Si la duracin ha sidoinferior a 9 a 11 meses el cierre espontneo es lo habi-tual26,27. Cuando se retira una PEG o botn de gastrosto-ma es suficiente realizar una aproximacin del orificiomediante Steri-trips para facilitar la formacin de lacicatriz. Si tras 7-15 das no se ha cerrado podemoscauterizar la zona con nitrato de plata, volver a aproxi-mar los extremos con Steri-trips y tratar al pacientecon anticidos (antiH

2)27. Si a las 3-4 semanas de la cau-

terizacin no se ha cerrado es conveniente el cierre qui-rrgico o mediante endoscopia combinando cauteriza-cin y clips de metal28.

Administracin de la nutricin enteral

1. Lugar de infusin

La infusin gstrica es la ms fisiolgica pues per-mite la administracin de volmenes grandes en bolos.La infusin postpilrica es el lugar de eleccin enpacientes con RGE y/o gastroparesia y en pacientescon alto riesgo de aspiracin. Al perderse parte del pro-ceso digestivo y bactericida del estmagorequiere infusin continua.

2. Inicio y control de la nutricin enteral

La nutricin se iniciar y avanzar progresivamente enfuncin del estado de nutricin del nio y de la toleranciadigestiva. Para disminuir el riesgo de aspiracin durantela administracin de la NE, se colocar la cabecera de lacama incorporada a 30-45 (Nivel evidencia A)15.

La NE debe ser controlada cuidadosamente medianteparmetros clnicos (vmitos, reflujo o aspiracin, dis-tensin abdominal, alteracin del volumen y consisten-cia de las heces), antropomtricos, analticos y todos los

aspectos relativos a la correcta posicin de la sonda yposibles complicaciones. En cuanto al control del volu-men de residuo gstrico, no hay acuerdo en la necesidadde monitorizarlo, adems puede causar obstruccin de lasonda. Parece aconsejable hacerlo en algunas situacio-nes clnicas: recin nacidos prematuros o pacientes crti-cos. En el paciente crtico que recibe NE continua se rea-lizar cada 4 horas y la nutricin se interrumpir, o semodificar el ritmo de infusin, si el volumen es superioro igual a la velocidad de infusin. En el rgimen intermi-tente (bolos) se comprobar antes de cada toma y se inte-rrumpir o modificar la nutricin si el volumen es supe-rior al 50% del volumen infundido en la toma anterior15,29

(Nivel evidencia C).

3. Rgimen de infusin

Depender de varios factores: del lugar de infusin(estmago o yeyuno), del tipo de paciente (ambulatorio oingresado), del horario de la alimentacin (nocturno ono), de la tolerancia a la alimentacin, de la enfermedadde base (intolerancia al ayuno), y de la presencia de pro-blemas especficos (vmitos, gastroparesia,dumping...)

a) NE continua: consiste en administrar la frmula aun ritmo constante a lo largo de todo el da, bien por


Tabla VII

Cuidados del estoma tras la realizacin de la fstula gastrocutnea

Cuidados hasta las 24 horas Cuidados despus de 24 horas Cuidados despus de 3-4 semanas

postinsercin postinsercin postinsercin

No introducir o sacar el dispositivo antes de las Mantener la ostoma y el disco externo de Diariamente el disco de la sonda debe separarse8-12 horas, momento en que se debe retirar el silicona meticulosamente limpio y seco. de la piel para la higiene, despus rotarlo 360vendaje, si lo lleva. (grado de recomendacin C) y movilizar

A las 24 horas de la colocacin girar 360 el la sonda en sentido anteroposterior. Utilizar tcnica asptica (suero fisiolgico disco externo para evitar adherencias.

y guantes) para la limpieza de la zona hasta Posteriormente se debe girar a diario. Como norma general el disco debe mantenerse7 das postinsercin. No colocar otro vendaje. a 2 mm de la piel21.

No colocar otro vendaje salvo que haya gran No es recomendable usar cremas ni talco Higiene: se realizar con jabn neutro y aguavolumen de exudado. peri-estoma porque puede irritar la piel corriente. Posteriormente se secar con

y causar infecciones. Las cremas dificultan servilletas de papel desechables o con un La PEG puede ser utilizada para alimentacin la retencin del disco externo y pueden secador. Aprovechar para inspeccionar la piel

a las 6 horas en nios y a las 2 horas en adultos alterar el material del tubo. y detectar cualquier anomala a ese nivel.(grado de recomendacin B)21 El paciente se puede baar mediante

inmersin (piscina, playa o baera) o ducha.


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gravedad o con bomba. Tiene las ventajas de generarpoco residuo gstrico y permitir un balance energticoms eficiente que la NE intermitente10. Est indicada2

en la nutricin postpilrica, en los enfermos con malab-sorcin o riesgo de aspiracin, cuando no se tolera laalimentacin intermitente y en las situaciones de altogasto energtico En la tabla VIII se muestran de unaforma orientativa los ritmos de infusin.

b) NE cclica: consiste en la infusin continuadurante perodos inferiores a 24 horas (8-12 horas),habitualmente durante la noche. Permite la alimenta-cin oral ad libitum durante el da.

c) NE intermitente: consiste en administrar volme-nes de frmula de manera peridica. Es la forma denutricin ms fisiolgica, permite mayor movilidad delpaciente y la estimulacin de la alimentacin oral alprovocar perodos de hambre y saciedad. Estar indi-cada cuando la alimentacin sea gstrica y bien tole-rada, en pacientes no crticos y sin riesgo de aspiraciny en nutricin domiciliaria siempre que sea posible. Enla tabla VIII se muestra una gua orientativa para el ini-cio y control de la NE intermitente.

d) NE trfica: se refiere a la infusin continua depequeas cantidades de producto enteral (0,5-25ml/kg/da), con el fin de mantener la barrera intestinal yla integridad de la mucosa30.

4. Mtodo de infusin

Puede realizarse mediante: a) bomba de infusin quetiene la ventaja de administrar un volumen constantemejorando la tolerancia y disminuyendo la carga detrabajo del personal sanitario o de la familia; b)jeringaque se utiliza para la alimentacin intermitente enbolos; y c) por gravedad, a cada libre desde unajeringa o mediante sistemas de goteo. Su uso es senci-llo, pero obliga a realizar frecuentes controles paragarantizar que pasa la cantidad deseada.

5. Transicin de la NE

Supone un cambio en el mtodo de administracin,ya sea del lugar, rgimen de infusin o del tipo de fr-mula, con el objetivo de optimizar la alimentacin conel menor riesgo para el nio. Se har de forma lenta ygradual permitiendo la adaptacin del paciente.

En general, el uso de frmulas diluidas al inicio de laNE no es necesario e incluso contraproducente: puedeaumentar el riesgo de intolerancia por diarrea secunda-ria a la contaminacin microbiana de la frmula15y sub-nutricin por la administracin de dietas hipocalricas

durante un tiempo.El paso de la NE a la alimentacin oral puede resul-tar difcil, sobre todo en nios que han estado largotiempo con sonda y/o intubados. Requiere tiempo ysuele responder a terapias conductuales. Se reco-mienda mantener un aporte oral durante la NE en todosaquellos nios que sean capaces de deglutir.

6. NE combinada

En determinadas circunstancias es preciso combinarNE en una o varias de sus modalidades y nutricinparenteral, lo que requiere una rigurosa monitorizacin31.

Complicaciones de los accesos enteralesen el nio

Todo el personal sanitario que se ocupe de la inser-cin y el mantenimiento de accesos enterales debe estarfamiliarizado con las posibles complicaciones32.

1. Complicaciones de las sondas nasoenterales

Malposicin: es la situacin de la sonda en una loca-lizacin errnea (por ejemplo la laringe o la trquea) o


13Nutr Hosp. 2011;26(1):1-15

Tabla VIII

Administracin de la NE continua e intermitente. Inicio y progresin30,31

Edad Ritmo inicial Incremento Mximo

NE continua

Pretrmino 0,5-2 ml/kg/h 0,2-1 ml/kg/h/8 h 4-8 ml/kg/h0-1 ao 1-2 ml/kg/h (10-20 ml/h) 1-2 ml/kg/h (5-10 ml/8 h) 5-6 ml/kg/h (20-55 ml/h)

2 a 6 aos 2-3 ml/kg/h (20-30 ml/h) 1 ml/kg/h (10-15 ml/8 h) 4-5 ml/kg/h (70-90 ml/h)

7 a 14 aos 1 ml/kg/h (30-40 ml/h) 0,5 ml/kg/h (15-20 ml/8 h) 3-4 ml/kg/h (110-130 ml/h)

> 14 aos 30-60 ml/h 25-30 ml/8 h (0,4-0,5 ml/kg/h) 125-150 ml/h

NE intermitente

Pretrmino 1-5 ml/kg/2 h 0,5-2 ml/kg en cada toma o en tomas alternas 120-175 ml/kg /da

0-1 ao 10-15 ml/kg/toma (60-80 ml/4 h) 10-30 ml/toma (20-40 ml/4 h) 20-30 ml/kg/toma (80-240 ml/4 h)

2 a 6 aos 5-10 ml/kg/toma (80-120 ml/4 h) 30-45 ml/toma (40-60 ml/4 h) 15-20 ml/kg/toma (280-375 ml/4-5 h)

7 a 14 aos 3-5 ml/kg/toma (120-160/4 h) 60-90 ml/toma (60-80 ml/4 h) 10-20 ml/kg/toma (430-520 ml/4-5 h)

> 14 aos 200 ml/4 h (3 ml/kg/toma) 100 ml/toma 500 ml/4- 5 h


14/15

cuando estando en el tubo digestivo su situacin no essegura (por ejemplo, el extremo distal de la sondaqueda en el esfago que puede ocasionar perforacinesofgica, neumotrax por perforacin o una neumonaaspirativa).

Oclusin de la sonda: es una complicacin frecuentecuya prevencin debe realizarse con los lavados, usode frmulas y de medicacin de forma adecuada.Cuando se detecte se pasar agua templada a su travs,y si no es eficaz, se sustituir por una nueva. Tambinpuede intentarse la desobstruccin (siempre que nohaya contraindicacin en el paciente) con papana(Coca-cola) o fermentos pancreticos33.

Lesiones por decbito o friccin en el trayecto de la

sonda: erosiones del cartlago nasal, esofagitis, gastri-tis erosiva, menos frecuentes con las sondas de mate-riales blandos.

Desplazamiento de la sonda de su situacin inicial oextraccin accidental: es la causa ms frecuente de la

interrupcin de la alimentacin enteral programada34.Rotura y obstruccin nasal, otitis media, sinusitis

secundarias al uso prolongado de una sonda.Administracin equivocada de NE por va intrave-

nosa, complicacin gravsima que puede prevenirseusando material cuya conexin sea imposible.

2. Complicaciones de las gastrostomas

Similares en todas las tcnicas de realizacin.Son ms frecuentes en pacientes desnutridos o con

situaciones clnicas complejas.

a) Relacionadas con la colocacin: Las ms fre-cuentes y/o importantes son:

Infeccin cutnea periestoma, en general limitada ala piel y al tejido subcutneo. Tras recogida de cultivosse debe iniciar tratamiento con antispticos y antibiti-cos tpicos deseablemente en solucin (colirios ogotas)35.

Neumoperitoneo e leo paraltico, que suelen resol-verse espontneamente.

Separacin del peritoneo de la pared del estmago.

Ocurre cuando la fstula gastrocutnea todava no estconsolidada y los topes de la gastrostoma se aflojan ose extrae accidentalmente. Si no se detecta a tiempoocasiona una peritonitis.

Fstulas gastroclica o colocutnea, que se producecuando al realizar la PEG se interpone el colon entre lapared abdominal y el estmago. La clnica, de aparicininmediata o tras la sustitucin de la sonda inicial, cursacomo obstruccin intestinal o como diarrea grave alinfundir la alimentacin directamente en el colon. El trata-miento consiste en retirar la sonda y permitir que cierre lafstula, precisando en ocasiones la reparacin quirrgica36.

b) Relacionadas con el mantenimientoDermatitis erosiva, prdidas de contenido gstrico,

obstruccin o extraccin accidental de la sonda de

gastrostoma. Evitables con los cuidados oportunos.

Formacin de tejido de granulacin: granuloma,

tratado frecuentemente con nitrato de plata.Englobamiento del tope interno de la gastrostoma

en la mucosa gstrica (Buried bumper syndrome).

Cuando el tope externo de la gastrostoma est muyajustado a la pared abdominal, tira del tope interno quepuede quedar enterrado en la pared gstrica. Producedolor abdominal sobre todo con la movilizacin de lasonda y la infusin de nutricin y lquidos a su travs.Requiere la interrupcin inmediata de la alimentaciny la sustitucin de la sonda37. En caso de duda es conve-niente realizar una gastroscopia.

c) Relacionadas con la extraccin, cuando la sondalleva mucho tiempo colocada, lo que aumenta la rigi-dez del material, y se deja en el estmago el topeinterno, el disco puede impactarse tanto en cardiascomo en lazona cricofarngea. El tope debe extraersesiempre con el paciente bien relajado y sedado38.

Persistencia de la fstula gastrocutnea. Tras la reti-

rada definitiva de la sonda de gastrostoma, en la mayo-ra de los casos el orificio se cierra totalmente en unasemana con compresin externa. En un 25% de casos(generalmente las que llevan ms tiempo) la fstulapuede permanecer abierta ms de un mes precisandocierre quirrgico28.

d) Relacionadas con el recambio de la sonda degastrostoma inicial por un botn de bajo perfil. Unrecambio precoz (antes de los 2 meses) puede ocasio-nar desplazamiento de la sonda de gastrostoma y peri-tonitis secundaria. Muchos equipos prefieren compro-bar endoscpicamente ese primer recambio39.

3. Complicaciones de la yeyunostoma

El uso de catteres de yeyunostoma en el nio esexcepcional y, por tanto, la incidencia de complica-ciones baja40 , entre ellas la infeccin de la heridaquirrgica, fuga intraperitoneal de la infusin,salida de lquido duodenal con quemadura subsi-guiente de la piel, retirada accidental de la sonda,obstruccin de la sonda o del intestino delgado ynecrosis intestinal.

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