RISQUE

D’INCAPACITE

D’ORIGINE

CARDIOLOGIQUE:

CONDUITE DE

L’EXPERTISE

AEROMEDICALE

E PERRIER, AP HORNEZ, J MONIN, D DUBOURDIEU, JF OLIVIEZ, S COSTE, G ROUL,

O MANEN, PE BERTRAN

CPEMPN DEA

HIA PERCY

MEDECINE AERONAUTIQUE = SECURITE DES VOLS

3 PRINCIPES FONDAMENTAUX :

- Accomplissement de toutes les fonctions

. vol nominal

. vol dégradé

- Pas d’incapacité subite ou subtile en vol

- Vol non aggravant pour l’état de santé

(mise en adéquation avec la fonction)

SELECTION / PREDICTION / PREVENTION /

REHABILITATION

CARDIOLOGIE : PROTOTYPE = MALADIE

CORONAIRE - MORT SUBITE

DE CLEMENT ADER A LA

BIOLOGIE MOLECULAIRE

RIEN N’A CHANGE…

Eole9 octobre 1890

« Ce n’est pas la résistance de la matière qui va limiter

les performances aérobatiques de l’oiseau artificiel, mais

bien la résistance de l’Homme, qui en est le cerveau »

Clément ADER

VOL

ESPACE AERIEN = MILIEU HOSTILE

CONTRAINTES /

FONCTIONNEMENT DES

AERONEFS

CONTRAINTES / PILOTAGE

DES AERONEFS

RAREFACTION O2 : HYPOXIE

DIMINUTION PRESSION ATMO

CHUTE TEMPERATURE

ACCELERATIONS

VIBRATIONS

BRUIT

CHALEUR

BAISSE DE L’HYGROMETRIE

FATIGUE

STRESS

DECALAGEHORAIRE

Perrier E et coll. Encycl Med Chir(Elsevier Paris), Cardiologie, 11-054-A-20, 2003 .

SF CARDIOVASCULAIRES

Substrat : Oreillette pathologique

Gâchette :

Extrasystole

auriculaire

FA

Facteurs

Aéronautiques

(hypoxie, stress,

accélérations)

Anomalie anatomique

(surcharge de pression

ou de volume)

ou

éléctrophysiologique

SNA

ESV

CARDIOPATHIE

TV FV

DIAGNOSTIC

PRONOSTIC

CŒUR NORMAL : SIGNIFICATION DES ESVs, PLUS QU’UNE GACHETTE ?(Noda et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: 1288-94. Viskin et al. J Cardiol Electrophysiol 2005; 16: 912-

8)

Facteurs

Aéronautiques

(hypoxie, stress,

accélérations)

« WHY DID HE DIE ON SUNDAY AND NOT ON MONDAY ? »

Mechanisms of sudden cardiac death J Clin Invest 2005; 115: 2305-15 D.P. ZIPES

Triomphe de la biologie moléculaire et de la génétique: Brugada,

LQT…..

CARDIOLOGIE

ET EXPERTISE…

INTERROGATOIRE / EXAMEN

CLINIQUE / ECG

DE LA REGLEMENTATION

AU PARADOXE…

Règlement(UE) n°1178 de la commission du 3 nov 2011

Déterminant les exigences techniques et procédures

administratives applicables au personnel navigant de

l’aviation civile

Acceptable Means of compliance and Guidance

Matérial to Part-MED

(European Aviation Safety Agency)

Les moyens de mise en conformité avec le RE, partie médicale

Mise en application depuis le 8 avril 2013

Le RE concerne les pilotes classe1; classe2 avion hélicoptère et LAPL

LES TEXTES

le Règlement européen:

Les Textes : CIBLE = Maladie coronaire

Chapitre MED. B 010. Appareil cardiovasculaire :

Ne doit souffrir d’aucun trouble CV susceptible d’influer sur

L’exercice en toute sécurité des privilèges de la licence.

Si une des pathologies énumérées doit être examiné par un cardiologue

avant l’évaluation de l’aptitude en concertation avec l’autorité& de

délivrance des licences.

Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est effectué

Si la situation clinique l’exige, ainsi que:

Pour un certificat de classe2 :

lors du premier examen après 40 ans

Puis tout les 2 ans après l’âge de 50 ans

Evaluation CV approfondie si la situation clinique l’exige

LAPL

LES TEXTES

Chapitre MED. B 095. :

….Le demandeur d’un certificat LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales

FRCVSPouls et PA

Troubles du rythme et de conduction significatifs bilan et réévaluation avant aptitude

PNC

Chapitre MED. C O25. Appareil cardiovasculaire :

Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est

effectué

Si la situation clinique l’exige, ainsi que:

Pour un certificat de PNC:

lors du premier examen après 40 ans

Puis tout les 5 ans après l’âge de 50 ans

Si FRCVS tous les 2 ans

Evaluation CV approfondie si la situation clinique l’exige

0

5

10

15

20

25

30

15-1

9 a

ns

20-2

4 a

ns

25-2

9 a

ns

30-3

4 a

ns

35-3

9 a

ns

40-4

4 a

ns

45-4

9 a

ns

50-5

4 a

ns

55-5

9 a

ns

60-6

4 a

ns

65-6

9 a

ns

70-7

4 a

ns

75-7

9 a

ns

80-8

4 a

ns

Brevet de

base

Privé

avion

Privé

hélico

Vol à voile

Stagiaire

Répartitions des cardiopathies

- cardiopathies ischémiques 54

- troubles de l’excitabilité et de la conduction 46

- HTA 26

- valvulopathies 14

- Artériopathies 10

- cardiomyopathies 9

- cardiopathies congénitales 5

Répartition des cardiopathies parmi les demandes de dérogations

(exemple année 2000)

CLASSE 2

ECG ?

CLASSE 2

ECG ?Deux populations différentes ?

CLASSE 2

ECG

SAVOIR PRESCRIRE ET INTERPRETER

CLASSE 2

ECG = PROLONGEMENT DE L’INTERROGATOIRE

ET DE LA CLINIQUE

Interrogatoire et examen clinique

ANTECEDENTS FAMILIAUX +++ et PERSONNELS

FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

MEME CHEZ LE SUJET JEUNE

SIGNES FONCTIONNELS LIES A L’EFFORT OU

NON

+++ SI INHABITUEL

EXAMEN CLINIQUE …AUSCULTATION POULS….

INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE RECOMMANDES PAR l’AHA/ESC…

Antécédents personnels

Mauvaise adaptation à l’effort

Dyspnée d’effort

Douleurs thoraciques à l’effort

Syncope ou lipothymie d’effort

Souffle ou HTA

Toxiques, tabac, dopage, médicaments

Examen clinique nécessitant

Auscultation en pro et décubitus

Mesure de la pression artérielle

ET… Morts subites prématurées dans la famille proche ou notion de

cardiopathies familiales spécifiques (CMH, CMD, QT, Brugada…) et avec

entretien avec la famille chez les sujets mineurs.

LE POIDS DE LA FAMILLE…

CLASSE 2

Au-delà de l’examen et de l’ECG…

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

ELECTROCARDIOGRAMME

26

Pilote classe 2, 60 ans

DT2 HTA

Hypotension

artérielle

orthostatique

Altération variabilité

sinusale au Holter

APTE VOLTIGE ?

Pilote classe 2, 20 ans

IMC 16

5 syncopes vaso-

vagales dont une

traumatisante

Tilt test + mixte

APTE VOLTIGE ?

Pilote Classe 2, 55 ans

Souffle diastolique 1/6

ECG petite HVG

28

Candidat pilote 42

ans ATCDS de

palpitations,

lipothymies

et pré-syncopes en

post effort

PR courtOnde delta

Pilote Classe 2, 62 ans

Frère DCD mort subite

Souffle systolique

30

Pilote Très expérimenté classe 2, 55 ans

Suivi pour Extrasystoles ventriculaires

Evaluations CV approfondies régulières

Candidat Ecole de l’AIR 18 ans

ATCDS, mort subite chez la tante

Parents RAS, 3 frères et sœurs en BS

SF = 0 Examen normal

Pilote classe 2, 41 ans

Mère DAI TV

1 épisode pré-lipothymique

Pilote Classe 2 1250 hdv

Tabac 30 PA

1, 70 m 90 kgs (75 il y 4 ans)

Tour de taille 103 cm

TA 140/90

Glycémie 1,35 g/l vérifié X 2

HDL O,27 g/l

TG 1,75 g/L

Diabète de type 2

REHABILITATION

LES « THERAPEUTIQUES » N’ANNULENT PAS LE

RISQUE !

REHABILITATION POSSIBLE AVEC DES LIMITATIONS /

CONCERTATION POLE

Le coronarien

Cas idéal

0 séquelles (echo)

0 ischémie (EE, Scinti, IRM, écho effort)

0 trouble du rythme

Pas de diffusion athérome, traitement compatible

Homme 32 ans

FRCV hérédité, tabac, surpoids

Prise de cocaïne….

Rixe avec décès par arme à feu d’un ami

Stress aigu

Tabac

Douleur thoracique

Arrêt cardiaque au SAU

Rupture de plaque thrombus

INFARCTUS DU SUJET JEUNE

Femme 21 ans, migraineuse

Stress (concours), surconsommation excitants (thé +++), tabac, anorexique …

Hyperéosinophilie

Douleur thoracique 6h matin

Arrêt cardiaque au SAU

Spasme coronaire authentifié par test au Methergin

et

test thérapeutique (0 spasme sous nitrés et Ca2+ bloqueurs)

Mort Subite Cardiaque : MECANISMES

Asystolie

TV FV

MECANISMES ARYTHMOGENES

EVENEMENTS

TRANSITOIRES

SUBSTRATANATOMIQUE

FONCTIONNEL

RéentréeActivité automatiqueActivité déclenchéeBloc / découplage intercellulaire

Neuro-endocriniensMédicamentsElectrolytes, Ph, PO2Ischémie/reperfusionHémodynamiqueRéveil / stress / sommeil

CoronaropathieCardiomyopathie (D, H)

DVDA,canalopathiesCardiopathie valvulaireCardiopathie congénitaleTroubles electrophy. ITroubles neuro-humorauxTroubles du développement

Inflammation,infiltration,néoplasie,dégénérescence, toxicité

Diagramme de Venn(ZIPES et AL)

Genetique

Environement…

7%

4%

6%9%

68%

7%

domicile voie publ

travail sport

anesthés autres

rythme circadien de

survenue : pic de

0h00 à 8h00 et le

soir.

25% pendant le

sommeil.

« Prodromes » chez

50% des patients

les jours

précédents.

CIRCONSTANCES DES MS UNE

CHANCE POUR LA SECURITE DES

VOLS ?

WENTWORTH Can Med Assoc J; 6:676-80.

CONCLUSION

Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est

effectué

DES que la situation clinique ET la sécurité des vols l’exigent

ainsi que:

Pour un certificat de classe 2 :

lors du premier examen après 40 ans

Puis tout les 2 ans après l’âge de 50 ans

INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE SELON LES

MEILLEURES PRATIQUES AEROMEDICALES

POUR LA VOLTIGE ?