Radiología. 2014;56(2):175---179

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COMUNICACIÓN BREVE

Disección aislada y espontánea de arterias viscerales

M.A. Corral ∗, J. Encinas y G.C. Fernández-Pérez

Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, Espana

Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 31 de diciembre de 2010Disponible en Internet el 2 de julio de 2011

PALABRAS CLAVEDisección arterial;Tronco celiaco;Arteria mesentéricasuperior;TC multidetector

Resumen Presentamos dos casos de disección aislada y espontánea de arterias esplácnicasen varones, diagnosticados con TC multidetector. Comenzaron con dolor agudo, más intenso yduradero en el caso de disección de tronco celiaco, que presentaba cambios periarteriales. Enel caso de disección de arteria mesentérica superior se asociaba una estenosis en el origen deltronco celiaco. En ambos la sospecha clínica fue de disección aórtica.

Fueron dos disecciones cortas con luz falsa permeable de forma sacular y luz verdaderade calibre reducido. Este tipo morfológico es uno de los más infrecuentes de esta de por sírara entidad. En los últimos anos, no obstante, se aprecia un aumento en el número de casospublicados, sugiriendo que pudiera ser infradiagnosticada previamente a la generalización deluso de la TC multidetector.

Discutimos las dos clasificaciones morfológicas existentes y la necesidad de adecuar el manejoterapéutico a las circunstancias particulares de cada caso.© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSArterial dissection;Celiac trunk;Superior mesentericartery;Multidetector CT

Isolated spontaneous dissection of visceral arteries

Abstract We present the cases of two men with isolated spontaneous dissection of visceralarteries diagnosed by multidetector CT. In the first patient, dissection of the celiac trunk wasassociated with periarterial changes. In the second patient, dissection of the superior mesente-ric artery was associated with stenosis at the root of the celiac trunk. Both patients presentedwith acute pain, which was more intense and longer lasting in the first patient. Aortic dissectionwas suspected clinically in both patients.

Both dissections were short and had patent saccular false lumens and reduced caliber of thetrue lumens. This morphological type is one of the most uncommon within this rare entity.

However, in recent years, the number of cases published is rising. This suggests that this entitymay have been underdiagnosed

We discuss the two morphologneed to adapt therapeutic mana© 2010 SERAM. Published by Else

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: migcorral@hotmail.com (M.A. Corral).

0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Esdoi:10.1016/j.rx.2010.12.017

before the widespread use of multidetector CT.

ical classifications of dissection of the visceral arteries and thegement to the particular circumstances of each case.vier España, S.L. All rights reserved.

paña, S.L. Todos los derechos reservados.

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esde la primera descripción, en 1947, de una disecciónislada de la arteria mesentérica superior (AMS), dentroe una serie de disecciones aórticas1, fueron inicialmentexcepcionales los casos publicados de disección de arteriassplácnicas. En los últimos anos, con la generalización de losquipos de TC multidetector (TCMD), asistimos a un notablencremento en su descripción2---7.

Aunque hay tendencia hacia actitudes conservadoras, noay consenso en el manejo de estos pacientes, que debedecuarse a cada caso.

La TCMD permite realizar el diagnóstico de esta entidadn los casos en que la clínica es atribuible a ella o de formancidental, además de predecir el riesgo de complicacionesayudar a adoptar la actitud más adecuada.

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igura 1 Caso 1. TC con contraste IV. A) Reconstrucción sagital obIP de grosor fino. C) Reconstrucción volumétrica, visión oblicua izn el estudio de seguimiento realizado 82 días después. Se apreciaronco celiaco, con un flap que se propaga proximalmente desde esnferior (asteriscos) y una luz verdadera superior, con calibre marceriarterial de sutil aumento de densidad de la grasa, probablemee control se aprecia mayor dilatación de la luz falsa, con estenosiuplida distalmente por rama de la mesentérica superior (cabeza degd: arteria gastroduodenal; Agi: arteria gástrica izquierda; Ahd: arthi: arteria hepática izquierda, con origen en TrC.

M.A. Corral et al

resentación de los casos

aso 1

arón de 42 anos con dolor epigástrico irradiado a la espaldain peritonismo, de 24 horas de evolución, progresivamenteás intenso pese al tratamiento. No era hipertenso cono-

ido, pero al ingreso sus cifras de tensión arterial (TA) eran40/106. Con la sospecha de disección aórtica se realizóCMD (equipo de 40 detectores, Brillance Philips, Best, Theetherlands) (fig. 1) con contraste IV (140 cc a 4 cc/s, conetección automática de bolo en aorta torácica). La aorta

ra normal, pero se apreciaba una disección aislada cortael tronco celiaco (TrC), cerca de su origen, con permea-ilidad de ambas luces y discreta dilatación de la falsa. Sesociaba una sutil hiperdensidad en la grasa que rodeaba al

licua en el plano del tronco celiaco. B) Reconstrucción coronalquierda. D) Reconstrucción volumétrica, visión frontal oblicuaun defecto íntimo-medial a 20 mm de distancia del origen delte defecto con longitud de 14 mm. Queda una luz falsa sacularadamente reducido. Las flechas huecas en B senalan al halonte responsable del intenso dolor del paciente. En el estudios del tramo proximal de la arteria esplénica (flechas blancas),flecha). +: arteria mesentérica superior; Ae: arteria esplénica;eria hepática derecha, con origen en AMS (variante anatómica);

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Figura 2 Caso 2. TC con contraste IV. A) Reconstrucción sagital MIP de grosor intermedio. B) Imagen axial. C) Reconstruccióncoronal. D) Reconstrucción volumétrica, visión anterolateral izquierda. Se aprecia un defecto íntimo-medial a 6 mm del origen dela AMS, con un flap que se propaga distalmente por 14 mm. Queda una luz falsa sacular inferior (asteriscos) y una luz verdadera

s camas).

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superior, con calibre marcadamente reducido. Hay pronunciadoel origen del TrC, en el que hay una estenosis importante (flech

TrC. La arteria hepática derecha se originaba en la AMS y laesplénica recibía conexiones desde una rama de la propiaAMS. Se inició tratamiento anticoagulante y control farma-cológico de la TA. El dolor remitió en tres días. En los 14meses transcurridos se han realizado dos controles por TC,en los que se han puesto de manifiesto pequenos incre-mentos en el calibre de la luz falsa y en la longitud de ladisección. La hiperdensidad periférica ha desaparecido. Elpaciente persiste asintomático y el servicio clínico respon-sable ha decidido mantener la actitud conservadora.

Caso 2

Varón de 85 anos, hipertenso, remitido por fibrilación auricu-lar con respuesta ventricular rápida de diagnóstico reciente,asociada a intenso dolor precordial y epigástrico, irradiadoa la espalda, con agitación, palidez y ligero descenso de

cdcc

bios arterioscleróticos en la aorta abdominal, la propia AMS y

a TA, bien tolerado. En la exploración física y analítica soloestacaba un dímero-D de la fibrina muy elevado. Con la sos-echa de disección aórtica se realizó TCMD (idénticos equipoprotocolo de exploración), identificándose una disección

islada corta en el origen de la AMS. Se asociaba una este-osis en el origen del TrC (fig. 2). El dolor se resolvió connalgesia en cinco horas. Se instauró tratamiento anticoa-ulante y control estrecho de TA. No hemos podido realizareguimiento de este paciente.

iscusión

a disección arterial es secundaria a una laceración en la

apa íntima y la parte interna de la media, con entradae sangre creando una luz falsa, en general más ancha yon flujo más lento, separada de la verdadera por un flapompuesto por las capas descritas de la pared arterial. La

1 M.A. Corral et al

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Figura 3 Representación esquemática de los tipos morfológi-cos de disección de AMS. Adaptada de Yun et al3 y Sakamoto etal7. Se indican, separados por guión, los tipos de disección dela clasificación de Yun et al y Sakamoto et al. I-I: ambas lucespermeables, con puntos de entrada y reentrada. IIa-II: ambasluces permeables, un punto de entrada y dilatación sacular dela luz falsa, que puede estenosar la verdadera. A este tipo per-tenecen los dos casos presentados. IIb-IV: igual que el anterior,con trombosis de la luz falsa. IIb-III: solo la clasificación de Saka-moto tiene un subtipo específico (el III) para el supuesto de queexistan una o más ulceraciones hacia la luz falsa trombosada. III-Ø: solo recogido en la clasificación de Yun; trombosis de ambasluces.

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ipertensión arterial puede contribuir al desgarro inicialenerando un hematoma intramural por sangrado de vasaasorum y además facilitar la propagación de la disecciónor el hiperaflujo. La disección suele iniciarse en puntosjos vulnerables a las fuerzas de flexión y el estrés hidráu-

ico, como la aorta ascendente proximal o las cercanías deligamento arterioso. Ocasionalmente puede producirse unuevo desgarro o punto de reentrada hacia la luz verdadera.o es excepcional que una disección aórtica se propague alrigen de algunas de sus ramas. Es mucho más rara la disec-ión aislada de una de ellas, siendo un suceso bien descriton las carótidas y muy infrecuente en ramas esplácnicas,onde hasta la década de los 70 prácticamente solo se habíaescrito en necropsias. Sin embargo, en los últimos anos asis-imos a un aumento notable en la descripción de casos enos que el diagnóstico se realizó mediante TCMD. Son menosaros los de la AMS, donde se darían condiciones hemodiná-icas similares a las arriba descritas. Un caso de diseccióne la AMS se atribuyó al hiperaflujo asociado a una esteno-is en el TrC7. En nuestro segundo caso también coexistíanmbas situaciones.

Casi invariablemente son varones los afectados, en gene-al en su quinta o sexta década de vida2---4.

La presentación clínica más frecuente es un dolorbdominal agudo, de intensidad variable, ocasionalmenterradiado a la espalda2---6, aunque hasta en un tercio de losasos el diagnóstico es incidental3,5. Se ha encontrado unaébil correlación entre la intensidad del dolor y la longitude la disección3, así como entre la presencia de hiperate-uación en la grasa periarterial y de dolor8, como ocurría enuestro primer caso. La resolución del dolor suele ser rápida3,5-14 días de media)3,6. Raramente se asocia leucocitosis6.

Existen dos clasificaciones morfológicas de disección deMS3,7 (fig. 3). En nuestros dos casos hay una luz falsaacular, con un punto de entrada (tipo IIa de Yung y II deakamoto), siendo éste uno de los tipos más infrecuentes ysociado con mayor riesgo de complicaciones. Es más habi-ual la trombosis de la luz falsa (IIb de Yung, III y IV deakamoto)3,6,7. Este hallazgo, que conlleva mejor pronós-ico, puede interpretarse erróneamente como una estenosisteromatosa, diagnóstico que debe cuestionarse en varonesn edad media sin arteriosclerosis generalizada. El segundoipo en frecuencia sería el I de ambas clasificaciones, conn punto de entrada y otro de reentrada, también con buenronóstico con manejo conservador. El origen de la disec-ión está, por término medio, a 3 cm de distancia del ostiumn un estudio5. En nuestros casos estaba a menor distancia14 y 6 mm respectivamente). Las imágenes reconstruidasn los distintos planos del espacio facilitan el diagnósticoe la disección, así como la valoración de su extensión y lalasificación.

La historia natural de la enfermedad es poco conocida,unque los casos documentados de muerte o rotura arterialon excepcionales. En todo caso, deben descartarse signosadiológicos de complicación, como isquemia de órganosubsidiarios y rotura.

No hay consenso sobre el manejo más adecuado. Basán-ose en la experiencia con las disecciones de las carótidase propuso exitosamente un abordaje conservador9, aso-

iado a anticoagulación6,7 o no3 por el teórico riesgo deue ésta retrase la trombosis de la luz falsa y facilitea propagación de la disección. También se ha conseguido

caa

a resolución de casos con abordaje percutáneo mediantetent10, que algunos autores recomiendan para todos aque-los sintomáticos3,5, con datos de malperfusión (definidaomo una pérdida de más del 80% del diámetro de la luzerdadera), propagación distal de la disección o expansióne la luz falsa en controles4. Por último, aunque hay nume-osas técnicas de reparación quirúrgica descritas, tiendencaer en desuso. Lo más razonable es adecuar el manejo a

as circunstancias particulares del paciente, considerando laintomatología, los datos morfológicos con valor pronósticontes comentados, la evolución clínica y radiológica, facto-es técnicos para que el abordaje percutáneo sea factiblecomo la distancia entre el origen de la disección y el de larteria) y factores anatómicos peculiares. En nuestro primeraso las suplencias arteriales para los órganos subsidiarios dea arteria afectada minimizan el riesgo isquémico, aunquel de rotura ante la evolución constatada sigue siendo unancógnita, y el manejo adoptado puede ser discutible.

Algunos autores proponen realizar seguimiento con TCasta la resolución2,7, entendiendo como tal la desapari-ión de la disección o la trombosis completa de la luz falsa.os controles deberían ser más frecuentes en las diseccioneson un solo punto de entrada, sin trombosis de la luz falsa,unque tampoco hay consenso sobre su periodicidad. Si se

lcanza una estabilidad se considerará disección crónica.

1

Disección aislada y espontánea de arterias viscerales

Autoría

Los autores han contribuido a los siguientes requisitos:

1. Responsable de la integridad del estudio (MAC).2. Concepción del estudio (MAC).3. Diseno del estudio (MAC, JE).4. Obtención de los datos (MAC).5. Análisis e interpretación de los datos (MAC, JE, GCFP).6. Tratamiento estadístico: no procede.7. Búsqueda bibliográfica (MAC).8. Redacción del trabajo (MAC, GCFP).9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes (MAC, JE, GCFP).10. Aprobación de la versión final (MAC, JE, GCFP).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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