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DISFUNCIÓN DE ATM. BANDERAS ROJAS.
Dra. Felicidad Alemany Roig. SERVICIO CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL H. UP LA FE.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
• SUPERFICIES ÓSEAS.
• CÁPSULA ARTICULAR
• LIGAMENTOS.
• DISCO ARTICULAR.
• MÚSCULOS.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
• La ATM presenta un papel fundamental en la masMcación, deglución, fonación y expresividad facial.
• Indispensable tanto para las necesidades básicas de alimentación como para la vida de relación social del paciente
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
• Interviene en el desarrollo y crecimiento facial
• Importante representación en el cortex sensorial
• Gran incapacidad Tsica con secuelas psicológicas
PATOLOGIA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
• Engloba un gran número de trastornos, no sólo de origen traumáMco, neoplásico, autoinmune, infeccioso…..
• .... sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja estructura.
EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL
• La patología más frecuente es la denominada “disfunción o trastorno interno de la ATM y de la musculatura masMcatoria”.
• El 75% de la población ha tenido algún signo a lo largo de su vida, y el 33% algún síntoma.
• Se esMma una incidencia en nuestro medio de 1´8-‐3´9 casos nuevos por cada 100 personas y año.
EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL
• Los signos aparecen por igual en ambos sexos.
• Las mujeres Menen síntomas con una frecuencia 3 veces mayor.
• La demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una diferente percepción del dolor.
EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL
• Tiene una incidencia mínima en la edad infanMl.
• En España, el 5% de la población, 700.000 varones y 1.400.000 mujeres, requiere tratamiento,
• pero menos del 1% lo solicitan.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Prevención primaria no facMble • Una vez hecho el diagnósMco, sí se puede frenar la progresión, por lo que la prevención secundaria y terciaria sí parece desarrollable.
• Protección adecuada frente a traumaMsmos
• En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma puede evitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM
DIAGNÓSTICO
• El diagnósMco inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento.
• Cuanto más preciso sea el diagnósMco, menos complejo y más predecible será el tratamiento.
HISTORIA CLINICA
• EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA. ITEMS A ABORDAR:
-‐ Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor, limitación de la apertura oral.
-‐ VAS y caracterísMcas del dolor.
-‐ TraumaMsmos, aperturas prolongadas. -‐ Alteraciones del sueño. Factores posturales.
-‐ Episodios de bloqueo o luxación mandibular.
-‐ Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes. -‐ Parafunciones.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• SIMETRIA FACIAL.
• PALPACIÓN: tumefacción, inflamación, chasquidos o crepitación, valorar el desplazamiento condilar, artriMs, quistes, tumores, dolor de origen arMcular.
• EXPLORACION INTRAORAL: MAO, laterodesvaciones, protusión, desvio de línea media, tejidos blandos y duros, oclusión, prótesis….
• EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR: Pares craneales, ojos, oído, musculatura masMcadora y cervical, presencia de contracturas, puntos gaMllo…Columna cervical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• PROBLEMAS CONGÉNITOS O DE DESARROLLO.
• PROBLEMAS INTERNOS DE ATM.
• PROBLEMAS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA.
PROBLEMAS CONGÉNITOS O DE DESARROLLO
– APLASIA. – HIPOPLASIA. – CONDILOLISIS. – HIPERPLASIA – NEOPLASIA.
PROBLEMAS INTERNOS DE ATM
– ALTERACIÓN MORFOLÓGICA (DISCRASIA)
– DESPLAZAMIENTO ARTICULAR DISCAL. • CON REDUCCIÓN / SIN REDUCCIÓN.
– HIPERMOVILIDAD ARTICULAR. • SUBLUXACIÓN, HIPERTRASLACIÓN, LAXITUD LIGAMENTOSA.
– DISLOCACIÓN. • “OPEN LOCK”, SUBLUXACIÓN O LUXACIÓN.
– ENTIDADES INFLAMATORIAS. • SINOVITIS / CAPSULITIS
– ARTRITIDES • OSTEOARTROSIS / OSTEOARTRITIS / POLIARTRITIS
– ANQUILOSIS • FIBROSA / ÓSEA.
PROBLEMAS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA
• DOLOR MIOFASCIAL. – SIND. DOLOROSO MIOFASCIAL, FIBROMIALGIA, CEFALEA TENSIONAL.
• MIOSITIS. • ESPASMO
– TRISMUS AGUDO O MIOESPASMO O CALAMBRE.
• REFLEJO DE GRUPO. • CONTRACTURA MUSCULAR.
– TRISMUS CRÓNICO, FIBROSIS MUSCULAR.
• HIPERTROFIA. • NEOPLASIA.
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
-‐ Dolor periarMcular bien localizado, responde a la palpación manual y manipulación funcional.
-‐ Clic de apertura en luxación meniscal reducMble.
-‐ Clic recíproco, suele indicar una posición fija del menisco adelantado.
-‐ En desplazamientos de larga evolución, suele desaparecer el clic de apertura, limitándose la misma.
-‐ En un año, más de dos tercios de los pacientes suelen recuperar su apertura oral así como disminuir el cuadro doloroso.
-‐ Es una patología que a medida que evoluciona adquiere un “silencio” sintomáMco, pudiendo en fases finales reaparecer la clínica en forma de cuadro osteoartríMco/osteoartrosis.
-‐ No hay evidencia de que la disfunción sea siempre progresiva.
ETIOLOGIA
• De naturaleza mulMfactorial. • Factores predisponentes, como el estrés, ansiedad,
artriMs degeneraMva, hábitos parafuncionales.
• Sobre ellos actuarían unos factores: iniciadores y perpetuadores, como sobrecarga funcional, traumaMsmos agudos, laxitud arMcular, aumento de la fricción arMcular, osteoartrosis.
NORMAS TRATAMIENTO
-‐ Médicos Rehabilitadores,
-‐ Odontoestomatólogos,
-‐ Protésicos Dentales, -‐ Fisioterapeutas, -‐ Psicólogos, -‐ Cir. Maxilofaciales.
-‐ y, si es preciso, Unidades del Dolor.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
PRIMERAS VISITAS SERVICIO CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL H. U. Y P. LA FE ENTRE AÑOS 2.010-‐2.015
ATM; 9%
RESTO; 91%
15.881 PRIMERAS VISITAS
SEGUNDAS VISITAS SERVICIO CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL H. U. Y P. LA FE ENTRE AÑOS 2.010-‐2.015
ATM; 15%
RESTO; 85%
33.304 SEGUNDAS VISITAS
DISTRIBUCIÓN POR EDADES Y SEXOS
0
50
100
150
200
250
126
192 184 212 212
137
56
12 MUJERES
HOMBRES
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 2.010-‐2.015
ARTROCENTESIS; 10%
ARTROSCOPIA; 20%
MENISCOPEXIA; 10%
ARTROPLASTIA; 10%
REDUCCIÓN CERRADA
LUXACIÓN; 22%
EMINECTOMIA; 7%
EXODONCIAS; 15%
3% 3%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• ARTROCENTESIS. • ARTROSCOPIA • CIRUGÍA ABIERTA. – MENISCOPEXIA. – DISCECTOMIA. – RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS.
– RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON PRÓTESIS ATM
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
• NORMAS (AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN) – Lesión arMcular ATM documentada por P. imagen
– Evidencia de que los síntomas y hallazgos objeMvos son por lesión estructural.
– El dolor o la disfunción de tal magnitud que consMtuyen una incapacidad importante para el paciente.
– No efecMvidad de tratamiento conservador apropiado previo.
– Tratamiento conservador previo junto a factores contribuyentes que puedan afectar al resultado quirúrgico como hábitos parafuncionales, problemas médicos o dentales simultáneos.
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
• CRITERIOS O MATICES (GOSS-‐OKESON-‐DOLWICK) – ATM sea la causa del dolor-‐disfunción masMcatoria suponga
empeoramiento significaMvo del estado de salud del paciente.
– Tto no quirúrgico previo haya sido apropiado y no efecMvo. – Dolor localizado claramente en ATM bajo condiciones de carga y
función.
– Clara interferencia mecánica que impida la correcta función de la ATM.
– El paciente solicite tratamiento quirúrgico. – Que no haya contraindicaciones médicas o psicológicas para la
cirugía.
ARTROCENTESIS
• Lavado arMcular.
• Clásicamente se realiza sin visión de la arMculación.
• Se entra en el espacio arMcular superior mediante una punción, se lava con un fluido y se puede manipular manualmente la arMculación.
• La mayoría de los estudios publicados han invesMgado únicamente su eficacia en el tratamiento del bloqueo agudo de ATM (closed-‐lock).
ARTROCENTESIS
ARTROCENTESIS. INDICACIONES
• Bloqueo discal agudo de la ATM (closed lock) que no responde a la manipulación pasiva mandibular ni al tratamiento conservador.
• Bloqueo discal subagudo de la ATM (entre 1 y 3 meses de evolución) que no responde a tratamiento conservador.
• Bloqueo discal de la ATM al cierre ( open lock.)
• Síndrome de disco fijo, adherido o anclado (anchored disc phenomenon) diagnosMcado mediante RMN.
• TraumaMsmos de la ATM con dolor crónico persistente, además de capsuliMs procedentes del síndrome de laMgazo cervical (whyplash).
• Algunos casos de enfermedad arMcular degeneraMva dolorosa (osteoartrosis) que no responden a tratamiento conservador.
• Artropa|as inflamatorias (artriMs reumatoide, artriMs crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis) con importante dolor arMcular.
• Pacientes que pueden rechazar la artroscopia o que no pueden ser someMdos a un procedimiento bajo anestesia general.
ARTROCENTESIS. CONTRAINDICACIONES:
• Patología psiquiátrica, • Anquilosis fibrosa u ósea, • ArMculaciones mulMoperadas,
• Patología infecciosa regional (dermaMMs)
• Patología regional tumoral.
ARTROSCOPIA
• Lisis, lavado y manipulación, la más frecuentemente uMlizada.
• Técnicas reposicionadoras del disco. Se refieren a las técnicas denominadas de “sutura o resutura” aunque también puede considerarse la electrocoagulación de los tejidos retrodiscales.
• Introducción de sustancias intraarMculares (corMcoides, sustancias viscoelásMcas, plasma rico en factores de crecimiento).
• ArtroplasMa (remodelación o modificación de superficies arMculares).
• Láser.
ARTROSCOPIA
• No es una panacea.
• Es necesario que los pacientes afectos de las indicaciones citadas a conMnuación “agoten” un período de tratamiento conservador entre 3 y 6 meses para reconocerlo como candidato a esta terapeúMca.
• No obstante, la mayoría de los problemas intra-‐arMculares puede ser subsidiarios de este tratamiento.
ARTROSCOPIA
ARTROSCOPIA. INDICACIONES.
• La American AssociaMon of Oral and Maxillofacial Surgery reconoce cinco indicaciones: – Síndrome dolor-‐disfunción o lesión interna arMcular.
Fundamentalmente los estadíos II, III y IV de Wilkes o de Bronstein.
– Enfermedad arMcular degeneraMva. Posiblemente con menor porcentaje de éxito.
– SinoviMs. – Hipermovilidad dolorosa o casos de luxación recidivante
mandibular de eMología discal. – Hipomovilidad como consecuencia de adherencias
intraarMculares.
ARTROSCOPIA. INDICACIONES.
• Otras indicaciones adicionales: – Artropa|as de eMología inflamatoria (artriMdes sistémicas).
– Sintomatología arMcular posterior a Cirugía OrtognáMca.
– Revisión de la ATM en casos de implantes intraarMculares
ARTROSCOPIA. CONTRAINDICACIONES.
• Infección cutánea, óMca o arMcular. • Tumor con riesgo de extensión.
• Patología psiquiátrica. • Pacientes en los que sea diTcil palpar la ATM (obesidad, mulMoperados).
• Anquilosis ósea o fibrosa severa.
MENISCOPEXIA
• Trata de reposicionar el disco en posición normal.
• Debe exisMr un disco de morfología normal
• Se suele exMrpar una cuña de tejido retrodiscal ayudándose de un clamp vascular
MENISCOPEXIA
• Puede asociar otras técnicas: – reducción del polo lateral del cóndilo
– osteotomía subcondílea – reducción de la altura de la eminencia arMcular.
MENISCOPEXIA
MENISCOPEXIA
• Conseguir una resMtución más anatómica y fisiológica de la ATM alterada
• Conseguir una adecuada dinámica arMcular • Asegurar mejor lubricación y nutrición de los diversos componentes intraarMculares.
• Es importante mantener el disco (evita los excesos de carga arMcular y reduce la superficie de fricción)
MENISCOPEXIA. INDICACIONES.
• Síndrome de disfunción de la arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador.
• Síndrome de disfunción de la arMculación que no ha respondido a otros procedimientos mínimamente invasivos (artrocentesis y artroscopia). Suele tratarse de estadios de Wilkes IV o V.
• Síndrome de disfunción temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se manejan otros procedimientos mínimamente invasivos.
• Pacientes que rechazan la artroscopia.
MENISCOPEXIA. CONTRAINDICACIONES.
• Absolutas: patología psicógena o patología infecciosa regional (dermaMMs).
• RelaMvas:
-‐ enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM,
-‐ otras situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-‐quimioterapia, inmunosupresión,…)
-‐ Inflamación aguda de la cápsula arMcular.
-‐ Ausencia de criterios de eMología arMcular de la sintomatología (dolor no localizado en la arMculación, no relación con movimientos o carga)
-‐ Posibilidad de solventar la sintomatología mediante técnicas mínimamente invasivas (artrocentesis o artroscopia en casos de bloqueo agudo).
-‐ No realización de tratamiento conservador previo.
DISCECTOMIA
• Consiste en la exMrpación de la porción central avascular del disco y, si exisMera perforación en el ligamento posterior, éste también debería ser exMrpado.
• La mayoría de los cirujanos dejan una pequeña canMdad de inserción anterior y posterior para prevenir la hemorragia excesiva que provocaría una fibrosis consiguiente.
DISCECTOMIA
• La selección cuidadosa del paciente en la discectomía, acompañada con un daño arMcular mínimo y preservación de la sinovial, combinada con un reposo precoz de la arMculación y posterior rehabilitación arMcular puede saMsfacer todos los objeMvos terapéuMcos.
• Los resultados aportados a largo plazo son mejores que a corto plazo después de discectomía o de uMlización de cualquier Mpo de susMtución discal con materiales autógenos o aloplásMcos.
• Finalmente, hay datos insuficientes para apoyar el uso ruMnario de cualquier Mpo de implante interposicional en el Mempo de la discectomía.
INDICACIONES CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ATM
• Síndrome de disfunción de arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador u otros procedimientos mínimamente invasivos.
• Síndrome de disfunción de arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se maneja otros procedimientos minimamente invasivos.
• Algunos casos de enfermedad arMcular degeneraMva dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador.
• Artropa|as inflamatorias o metabólicas con clínica dolorosa. • Pacientes que rechazan la artroscopia.
• Anquilosis de ATM de Mpo fibroso u óseo.
• ReMrada de implantes colocados previamente.
• Tumores de la ArMculación Temporomandibular.
RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS
• Procedimiento de elección en un paciente en crecimiento y que presenta un deterioro, destrucción o aplasia de esta arMculación.
• El desarrollo de nuevos materiales para la confección de prótesis de ATM no ha conseguido desplazar a los injertos autólogos
RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS
• Las principales desventajas que se atribuyen a la morbilidad adicional en las zonas dadoras y de la variabilidad de su comportamiento biológico con respecto a capacidad de reabsorción, desarrollo de anquilosis y crecimiento del injerto.
• Su mayor desventaja probablemente sea que retrasan el inicio de la rehabilitación en el postoperatorio.
PRÓTESIS ATM
• Indicadas para deterioro, destrucción o aplasia de esta arMculación en un individuo adulto
VENTAJAS
-‐ Falta de morbilidad de lugar donante.
-‐ Tiempo intraoperatorio reducido. -‐ Periodo de hospitalización acortado.
-‐ Capacidad de funcionalidad inmediata sin necesidad de fijación intermaxilar.
-‐ Mantenimiento de una oclusión estable postquirúrgicamente debido a la falta de cambios de dimensión del implante.
-‐ Oportunidad de corregir una retrognaMa o mordida abierta simultáneamente con el apoyo rígido de una prótesis aloplásMca bilateral.
DESVENTAJAS
-‐ Presencia de par|culas procedentes del deterioro de los materiales uMlizados y, por lo tanto formación de granulomas a cuerpo extraño.
-‐ Fracaso de la prótesis secundario a la pérdida de los tornillos de fijación o fractura como consecuencia de la faMga del material.
-‐ Limitaciones propias de la prótesis de stock en cuanto a una perfecta adaptación al remanente óseo del hueso temporal o rama mandibular en cada caso. Esta limitación se ha solucionado con el diseño de “prótesis a medida”.
-‐ Coste elevado de la prótesis.
-‐ Necesidad no predecible de cirugía de revisión.
-‐ Uso restringido en pacientes en crecimiento.
CRITERIOS DE ÉXITO
• Función mandibular correcta: MAO> 35 mm
• Adecuada oclusión dentaria. • Disminución significaMva del dolor.
• No limitación dietéMca. • Prevención del potencial desarrollo de posterior patología. • Estabilidad de resultados. • Mínima morbilidad. • Finalización del tratamiento en el Mempo planeado.
• SaMsfacción de las expectaMvas del paciente.
Muchas gracias por la atención.
