Solicitud de Nuevo IngresoGOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

FOTOSECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURADIRECCIN DE BECAS

PRONABES-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2013-2014No. Folio: 4048

I. DATOS PERSONALES

1.1 Datos del alumno

LAGUNA PINTO LUCERO MAGDALENAApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Genero: Hombre X Mujer Fecha de nacimiento: 06/08/1994 (dd/mm/aa) Edad: 19

Clave nica de Registro de Poblacin (CURP): LAPL940806MQRGNC00 Nacionalidad: MEXICANA

Lugar de nacimiento: FELIPE CARRILLO PUERTO FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad Municipio Estado

Domicilio actual: 81 X 44 PLAN DE AYALA 77214

Calle y nmero Colonia Cdigo Postal

FELIPE CARRILLO PUERTO FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

Estado civil: X Soltero Casado Unin libre Divorciado Viudo Zona de residencia: X Urbana Rural Marginada Urbana/Marginada

Telefono: 044 9838387546 Celular: 044 9838387546 Correo electrnico: luzz_iz14@hotmail.com

LADA Nmero LADA Nmero

Tiene alguna discapacidad? SI ( ) NO ( X ) Cul? Auditiva Visual Motora Otro, especifique:

Origen indgena? SI ( X ) NO ( ) Cul? MAYA Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( ) NO ( X )

1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor

PINTO GUTIERREZ LIZBETH DEL CARMENApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Escolaridad: Secundaria

Domicilio: 81 X 44 S/N PLAN DE AYALA Telefono: 044 9831033481

Calle No. Ext Colonia LADA Nmero

FELIPE CARRILLO PUERTO FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

II. DATOS ACADMICOS2.1 Bachillerato de procedencia (nicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institucin de educacin superior)Nombre de la escuela: CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS NUM. 72

Localidad o Ciudad: FELIPE CARRILLO PUERTO Municipio: FELIPE CARRILLO PUERTO Estado: QUINTANA ROO

2.2 Escuela en la que estudias actualmente:

Nombre de la escuela: INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR DE FELIPE CARRILLO PUERTO

Localidad o Ciudad: FELIPE CARRILLO PUERTO Municipio: FELIPE CARRILLO PUERTO Estado: QUINTANA ROO

2.3 Datos academicos personales:

2.3.1 Generacin: 2013-2017 2.3.2 Carrera: INGENIERIA EN GESTION EMPRESARIAL

2.3.3 Turno: ( X ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Nocturno 2.3.4 Programa Acadmico: ( X ) Licenciatura ( ) Tecnico Superior Universitario ( ) Profesional Asociado2.3.5 rea de conocimiento: ( ) Ciencias Agropecuarias ( ) Ciencias Salud ( ) Ciencias Naturales ( ) Ciencias Sociales y Administrativas

( ) Educacin y Humanidades ( X ) Ingeniera y Tecnologa2.3.6 Promedio del ciclo escolar(ao) inmediato anterior: 80 2.3.7 Ao escolar a cursar: 12.3.8 Trimestre, cuatrimetre o semestre a cursar segn Plan de Estudios: 1 SEMESTRAL

"Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos loscontribuyentes. Esta prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de losrecursos de este programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente"

Pgina 1/2Sistema PRONABES

III. DATOS SOCIOECONOMICOS

3.1 Datos laborales del alumno:

3.1.1 Trabajas actualmente: ( ) SI ( X ) NO (pasa al apartado 3.2) 3.1.2 Nombre de la empresa:

3.1.3 Puesto: 3.1.4 Antiguedad en el puesto: meses 3.1.5 Ingreso mensual neto: $0

Domicilio laboral:

Calle No. Ext Colonia

Municipio Localidad o Ciudad Estado

3.1.6 Dependes econmicamente de tus ingresos laborales? ( ) SI ( X ) NO (pasa al apartado 3.2)3.2 Datos laborales de la persona de quien dependes econmicamente

LAGUNA MOYA MIGUEL FERNANDOApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

3.2.1 Parentesco con el solicitante: ( X )Padre ( )Madre ( )Tutor ( )Otro, Especifique: 3.2.2 Lugar donde trabaja: NO FIJO3.2.3 Puesto: NO FIJO 3.2.4 Antigedad en el puesto: 00 3.2.5 Ingreso mensual neto: $2500

Domicilio laboral: 81 X 44 S/N PLAN DE AYALA

Calle No. Ext Colonia

FELIPE CARRILLO PUERTO FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANA ROO

Municipio Localidad o Ciudad Estado

3.2.6 Ingreso mensual neto familiar (sumar punto 3.1.5 y 3.2.5: $2500 3.2.7 Ingreso mensual percapita (Dividir 3.2.6 entre 3.3.1: $833

3.3 Datos familiares

3.3.1 Nmero de dependientes econmicos propios, del padre, madre o tutor segn sea el caso: 3

3.3.2 Vivienda:

a. Estatus de la propiedad: ( X ) Propia ( ) Rentada ( ) Otrosb. Paredes: ( X ) Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otrosc. Piso: ( X ) Cemento ( ) Madera ( ) Tierra ( ) Otrosd. Techo: ( X ) Concreto ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otrose. Nmero de cuartos: 2f. Nmero de baos: 1g. Servicios: ( X ) Agua potable ( X ) Energia electrica ( ) Telefono ( ) Drenaje

3.3.3 Medio de transporte: ( X ) Ninguno( ) Publico ( ) Propio( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Automovil

3.3.4 Tienes computadora? ( ) Si ( X ) No

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin que he proporcionado a PRONABES-Q.ROO, a travs de la presente solicitud, es verdica, y advertidode las penas de que incurren los falsos declarantes. Al firmar la presente solicitud,manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES-Q.ROOy me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de mi carcter de becario propio al programa.

Fecha / /

Sello de

la institucin

Nombre y firma del responsablePRONABES-QROO en la institucin

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