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Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007

medigraphic.com

Cir Ciruj 2007;75:385-407

Parm etros de p rctic a para el m anejo del do lor en Mxico

Uriah Guevara-Lpez,*

Alfredo Covarrubias-Gmez,* *

Rafael Rodrguez-Cabrera,* * *

Antonio Carrasco-Rojas, Griselda Aragn, * * Hortensia Ayn-Villanueva * *

* Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien-cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Unidad Mdica de Alta Espe-cialidad Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social.

** Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto de CienciasMdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

*** Unidad Mdica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas, InstitutoMexicano del Seguro Social. Academia Mexicana de Ciruga.

Solicitud de sobretiros:Uriah Guevara-Lpez,Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien-cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiroga 15, Col. Sec-cin XVI, Deleg. Tlalpan, 14000 Mxico, D. F.Tel.: (55) 5487 0900, extensin 5008. E-mail: [email protected]

Recibido para publicacin: 27-02-2007 Aceptado para publicacin: 23-08-2007

Introduccin

En Mxico, durante el ao 2000 se hospitalizaron 3.4 millonede personas; las principales causas de hospitalizacin fueron lade origen obsttrico y las intervenciones quirrgicas.1 En seriesinternacionales se ha documentado que 78 % de los sujetos hos pitalizados y 77 % de los pacientes quirrgicos han experimentado dolor.2.3

Por otro lado, el cncer es una de las principales causas demuerte en nuestro pas, contribuyendo a 12.7 % de mortalidadgeneral (11.3 % en hombres y 14.5 % en mujeres).4 En series in-ternacionales se ha informado que de 80 a 90 % de estos paciente presenta dolor.5 Lo anterior proporciona una panormica de lamagnitud de esta problemtica en la poblacin general.

Resumen

Introduccin: Se sabe que el dolor en sus diversas modalida-des es una de las causas ms frecuentes de consulta mdicaen nuestro pas; por su elevada frecuencia ha sido considera-do un programa de salud pblica. As mismo, su manejo inade-cuado tiene severas repercusiones fsicas, psicoafectivas y so-cioeconmicas, para el paciente, la familia y los servicios p-blicos de salud. A pesar de este panorama, no existe un acuer-do respecto a la aplicacin de los mejores mtodos diagnsti-

cos y teraputicos para su alivio. Por tal razn, se convoc atres grupos de consenso, integrados por mdicos especialis-tas del sector pblico y privado de los diversos estados de laRepblica Mexicana, que contaran con experiencia en la valo-racin y tratamiento de pacientes con dolor, para desarrollar parmetros de prctica para su teraputica.Material y mtodos: Se convocaron cuatro grupos de consen-so, conformados por mdicos expertos en el tema de institu-ciones pblicas y privadas y de diversos estados de la Rep-blica Mexicana. Siguiendo la metodologa propuesta por otrosconsensos, cada uno de estos grupos analiz la evidencia lite-raria publicada respecto al estudio y tratamiento del dolor agu-do, perioperatorio, en cncer y neuroptico. Se realizaron di-versas reuniones en las que obtuvieron recomendaciones y seclasificaron de acuerdo con su fuerza metodolgica.

Resultados: Con base en el nivel de evidencia, se obtuvierontres parmetros de prctica, en los que se proponen lineamien-tos que permitan a los mdicos mexicanos un mejor abordajeteraputico del dolor.

Palabras clave: Dolor agudo, dolor perioperatorio, cncer,dolor neuroptico, gua clnica.

Summary

Background: It has been documented that pain, in its diversemodalities, is the most common cause of medical attention inMexico. Due to the increased frequency, pain management hasbeen under consideration in health programs. On the other hand,inadequate pain management can cause severe physical,psychoaffective, and socioeconomic repercussions for patients,families, and public health services. Despite this panorama, therehas been no agreement to establish better diagnostic and

therapeutic methods.Methods: Four consensus groups were reunited in different times;those were integrated by medical experts from private and publicinstitutions and form diverse states of the Mexican Republic. Toassure the development of these practice guidelines, theseexperts had experience in the assessment and treatment of painfulconditions. Following the methodology used for other consensusgroups, diverse meetings were held to review medical evidenceabout the assessment and treatment of acute, perioperative,cancer pain, and neuropathic pain.Results: A series of recommendations were obtained and clas-sified according to their methodological strength.Conclusions: As a result of these meetings, a series of rec-ommendations based on the medical evidence were obtained.These recommendations are outlined in three practice guide-

lines that are intended to allow Mexican practitioners to provideoptimal management for painful conditions.

Key words: Acute pain, perioperative, cancer, neuropathic,practice guidelines.

Artemisamedigraphic en lnea
http://www.medigraphic.com/medi-artemisahttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/medi-artemisahttp://www.medigraphic.com/medi-artemisahttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm


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Guevara-Lpez U y cols.

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Se ha sealado que el manejo efectivo del dolor mejora lascondiciones generales del paciente, facilita una recuperacin msrpida y disminuye la estancia hospitalaria.6,7 En contraste, elmanejo ineficaz del dolor se ha asociado con eventualidades po-tencialmente adversas (leo, atelectasias, neumona, tromboem- bolia, sangrado, alteraciones psicolgicas, etc.).8

Sin embargo, no obstante la elevada prevalencia del dolor,las ventajas de su manejo ptimo y las desventajas de su trata-miento ineficaz, diversos autores han documentado que el aliviode este sntoma es subptimo.9,10 En este sentido, se ha docu-mentado que 64 % de los pacientes con dolor posoperatorio se-vero no recibi analgesia11 y que el manejo del dolor en el pa-ciente oncolgico frecuentemente es ineficaz.12,13

Por tal motivo, se convoc a diversos grupos de consenso14-17con el objetivo de generar parmetros de prctica clnica funda-mentados en la evidencia literaria y en la opinin de expertos enel tratamiento del dolor en diversos contextos.

Definiciones

Parmetros de prctica: recomendaciones desarrolladas conla finalidad de asistir al medico en la toma de decisiones, y lascuales pueden ser aceptadas, modificadas o rechazadas, deacuerdo a los recursos, necesidades o preferencias. De igualforma, estas guas no pueden ser consideradas absolutas y suempleo no garantiza un resultado benfico especfico. As mis-mo, la evolucin continua de la tecnologa y del conocimientomdico obliga a que sean actualizadas constantemente.17,18

Dolor: la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

define al dolor como una experiencia sensorial y emocionaldisplacentera, asociada a dao tisular, ya sea real, potencial odescrita en trminos de dicho dao.19

Dolor agudo: tiene menos de tres meses de haber iniciado, producido por un dao tisular real o potencial identificable.7,15,20

Dolor agudo perioperatorio: se presenta en un paciente alque se habr de intervenir quirrgicamente, ya sea asociadocon enfermedad preexistente, al procedimiento quirrgico o auna combinacin de ambos.14,18

Dolor oncolgico: atribuible a esta entidad, a su manejo o a lacombinacin de ambos.17,21,22

Dolor neuroptico: iniciado o causado por lesin o disfuncindel sistema nervioso.16

Propsito de los parmetros de prctica

Proporcionar al paciente con dolor, un manejo analgsico efi-caz, seguro y conservar su funcionalidad tanto fsica como psicolgica.14,15

Educar a los pacientes y a sus familiares sobre la importanciade su participacin para el tratamiento del dolor.14,15

Evitar en lo posible las potenciales secuelas futuras, hospitalizaciones prolongadas a consecuencia de este sntoma y laocurrencia de efectos deletreos asociados con la teraputicaanalgsica.14,15

Mtodo

Ante la necesidad de contar en Mxico con parmetros de prctica para el manejo de dolor, se realizaron diversos grupos deconsenso entre los aos 2002 y 2006. Cada uno estuvo constituido por mdicos expertos en la materia, de diversos estadode la Repblica Mexicana y de diversas instituciones. El Gru po de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio estuvo conformado por 29 mdicos especialistas (anestesilogos, alglogos, cirujanos, internistas e intensivistas). EGrupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo, por 21mdicos especialistas (anestesilogos, alglogos, cirujanos generales, onclogos, ortopedistas, internistas, reumatlogos e intensivistas). El Grupo de Consenso para el Manejo del Doloen Cncer, por 32 mdicos (alglogos, onclogos clnicos, quirrgicos y radioterapeutas). El Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Neuroptico, por 24 mdicos especialistas (anestesilogos, alglogos, cirujanos generales, cirujanos onclogosortopedistas, internistas, endocrinlogos, neurlogos e intensivistas).

Para la realizacin de cada uno de los consensos, se realizuna bsqueda documental en diversas bases de datos (Medline Cochrane) del periodo comprendido entre 1974 y 2005. La informacin obtenida fue seleccionada de acuerdo con los criterio

de Jadad23

y Khan.24

Con esta informacin, cada uno de los grupos de consensogener una serie de recomendaciones fundamentadas en la evidencia; mismas que se orientaron hacia la evaluacin y el tratamiento del dolor en los siguientes contextos:

Dolor agudo. Dolor agudo perioperatorio. Dolor por cncer. Dolor neuroptico.

Cada una de estas recomendaciones se clasific de acuerdocon las propuestas sugeridas por otros grupos de consenso (cuadro I).14-17

Recomendaciones operacionales

Enfoque, aplicacin y observancia de los parmetros de prctica

Estos parmetros estn centrados en el abordaje del dolor en diversos contextos y su tratamiento mediante distintos frmacoanalgsicos.14,15 Su aplicacin se efectuar a travs del trabajo


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medigraphic.comcoordinado del equipo de salud (mdicos y personal paramdi-co) que atiende de manera profesional y tica a pacientes coneste tipo de dolor.14

Se recomienda la observancia de estas recomendaciones entodo paciente que manifieste dolor. Adems, se sugiere propor-cionarle indicaciones claras, precisas y por escrito para el manejo domiciliario de la sintomatologa dolorosa.14,15,18,25

Planes proactivos

Se refieren a la planificacin anticipada del esquema analgsicoel cual debe elaborarse tomando en cuenta edad, estado fsicoexperiencias dolorosas previas, antecedentes de medicacin habitual, terapias para el alivio del dolor utilizadas con anterioridadadicciones presentes o potenciales y otras condiciones.14,15,18,25

Fuerza de la evidencia y mag-nitud del beneficio

Clase ASe sugiere importantementeproporcionar el tratamiento apacientes elegibles. Existe evi-dencia de buena calidad, refe-rente a que el beneficio es sus-tancialmente mayor que losposibles efectos adversosClase BSe sugiere proporcionar el tra-tamiento a pacientes elegibles.La calidad de la evidencia en-contrada es suficiente referentea que el beneficio es mayor quelos posibles efectos adversosClase CNo existe recomendacin encontra de la administracin deltratamiento, debido a que pesea que existe evidencia suficien-te sobre la eficiencia de ste, elbeneficio y los efectos adversosse encuentran en balance, por lo que no puede recomendarse

en la prctica clnica rutinariaClase DLa recomendacin es en con-tra del tratamiento, ya que la evi-dencia es suficiente referente aque los posibles efectos adver-sos sobrepasan al beneficioClase ILa evidencia al momento es po-bre o insuficiente para realizar una recomendacin a favor o encontra de un tratamiento

Calidad de la evidencia

BuenaLa evidencia incluye los resul-tados consistentes de estudiosbien diseados y dirigidos enpoblaciones representativasque directamente evalan losefectos en los resultados en lasaludSuficienteLa evidencia es suficiente paradeterminar los efectos en losresultados en la salud, pero lafuerza de la evidencia est li-mitada por: 1. El nmero, cali-dad, o consistencia de los es-tudios individuales. 2. La apli-cacin general en la prcticaclnica rutinaria. 3. La natura-leza indirecta de la evidencia enlos resultados de saludPobreLa evidencia es insuficiente paraevaluar los efectos en los resul-tados en la salud, debido a n-

mero limitado o poder de estu-dios, fallas importantes en su di-seo o conducta, huecos en lacadena de evidencia, o falta deinformacin sobre los resultadosde salud importantes

Conversin de la evi-dencia a recomenda-ciones

Nivel ARequiere al menos unestudio de nivel I o dosestudios nivel II bien di-seadosNivel BRequiere al menos unestudio de nivel II o tresestudios nivel III conbuen diseo metodol-gicoNivel CRequiere al menos dosestudios consistentesnivel III

Niveles de evidencia de acuer-do con el tipo de artculos te-raputicos

Nivel IEvidencia obtenida por mediode una revisin sistemtica delos ensayos clnicos controla-dos relevantes (con metaan-lisis cuando sea posible)Nivel IIEvidencia obtenida de uno oms ensayos clnicos controla-dos aleatorios que tengan unbuen diseo metodolgicoNivel IIIEvidencia obtenida de ensayosclnicos no aleatorios con unbuen diseo metodolgico, oestudio de cohorte con un buendiseo metodolgico, o estu-dios analticos de casos y con-troles, preferentemente multi-cntricos o desarrollados endiferentes tiemposNivel IVLa opinin de expertos en lamateria que tengan impacto deopinin y que emitan un juiciobasados en su experiencia cl-nica, estudios descriptivos, obien reportes generados por consensos de expertos en lamateria

Cuadro I. Clasificacin de la evidencia literaria.


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Entrenamiento y educacin hospitalaria

Existe evidencia de que un programa de educacin continua di-rigido al equipo de salud (mdicos, enfermeras, jefes de servi-cio, jefes de farmacia, administradores, etc.) impacta favorable-mente en la calidad de la analgesia proporcionada a los pacien-tes. Tal programa debe incluir la difusin y el estudio de las guasteraputicas para el manejo de dolor, a fin de tener una mayor adherencia por parte de todo el personal.14,15,18,25

Entrenamiento del paciente y de sus familiares

El entrenamiento del paciente con dolor y de sus familiares debeformar parte de la consulta; el mdico deber proporcionarles lainformacin necesaria acerca del derecho a recibir una analgesiaeficaz y segura.14,15,18,25 Deber incluir el empleo correcto de lasescalas de medicin del dolor, la forma para proporcionar el es-quema analgsico y cmo la participacin activa ayuda en elmanejo analgsico.14,15,18,25

Polticas institucionales

El seguimiento de estos parmetros debe considerarse parte deun protocolo hospitalario en donde participen de forma conjuntala direccin del hospital, cuerpo de gobierno, los servicios o de- partamentos mdicos involucrados, el servicio de enfermera yel personal administrativo (recursos humanos, abasto, almacn,farmacia, entre otros).14,15,18,25

La aplicacin de estos parmetros requiere recursos huma-nos, materiales y tecnolgicos suficientes para garantizar el cum-

plimiento de sus objetivos. Se recomienda contar con personaldebidamente capacitado en el dominio de estos campos.14,15,18,25El manejo del dolor es parte de la atencin global del enfer-

mo; por lo tanto, es recomendable que se incluya dentro de lostabuladores de las compaas aseguradoras, para su justa remu-neracin.14,15,18,25

Recomendaciones generales

Documentacin del dolor (nivel de evidencia IV)

De acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998, tanto el mdico comootros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervenganen la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir conlos lineamientos del expediente clnico en forma tica y profe-sional; de igual forma, debern integrar y conservar dicho docu-mento mediante la elaboracin de notas mdicas que se encuen-tren apegadas a la normatividad.26

En este sentido, para la implementacin de un programa efi-caz y seguro de analgesia se recomienda realizar la evaluacin y

documentacin del dolor en forma objetiva, sistemtica y peridica. De igual forma, es necesario documentar la teraputicaempleada para el alivio de ese sntoma.14,15,18,25

Un programa eficaz y seguro de analgesia precisa un proto-colo hospitalario que contenga escalas de estimacin del dolor yde otras variables asociadas. Se recomienda emplear una escalobjetiva que mida la intensidad del dolor.14,15,18,25

Evaluacin del dolor (nivel de evidencia IV)

La evidencia sugiere que la valoracin acuciosa del dolor se encuentra asociada con una mejor analgesia;22 por el contrario, suomisin condiciona que se proporcione un manejo subteraputico.21 As mismo, se ha propuesto que la evaluacin del enfermodebe considerar una propuesta analgsica integral.18 Lo anterior tiene la finalidad de proporcionar un manejo ptimo de la sintomatologa dolorosa.

Para lograr una analgesia ptima, la evaluacin del enfermocon dolor debe incluir la obtencin de una historia clnica detallada (incluyendo la historia del dolor) y la realizacin de unaexploracin fsica acuciosa.17,18,25

La semiologa del dolor debe considerar los siguientes ele-mentos: temporalidad, causalidad, localizacin y distribucincaractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y periodicidad, circunstancias coincidentes y tratamiento previo.17

Consideraciones especiales respecto a la evaluacin inicial (nivel de evidencia IV). En el dolor agudo perioperatorio serecomienda que la evaluacin y la propuesta teraputica incluya factores como tipo de ciruga, severidad esperada del dolor

condiciones mdicas subyacentes, rango del riesgo-beneficiode las opciones teraputicas existentes y las preferencias de paciente respecto a sus experiencias dolorosas previas.18 Asmismo, realizar ajustes o continuar con analgsicos previament prescritos a fin de prevenir la ocurrencia del sndrome de abstinencia, continuar o iniciar el tratamiento del dolor preexistente, e iniciar desde el preoperatorio el manejo del dolor posoperatorio.18

En el enfermo oncolgico se sugiere que la evaluacin incluya valoracin psicosocial y, si es necesario, psiquitrica.17,21,22-28As mismo, es indispensable el conocimiento de los sndromedolorosos ms comunes, que incluyen (pero no se limitan) metstasis seas, dolor abdominal (visceral), dolor neuroptico (neuropatas perifricas, neuralgia posherptica o herptica aguda plexopatas, etc.) y mucositis.

De igual forma, el conocimiento de las emergencias oncolgicas (hipercalcemia, compresin medular, sndrome de la vencava superior, tamponade cardiaco, etc.) es necesario en la evaluacin del dolor en este grupo de pacientes.17,21,22,28

Por otro lado, la evaluacin del paciente con sospecha de dolor neuroptico debe iniciar con la historia clnica. sta es indis pensable para caracterizar al dolor de acuerdo con:16


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Su temporalidad (agudo o crnico). Localizacin y distribucin (irradiacin dermatmica,

esclerotmica o miotmica; localizado o bien definido,migrante, simtrico o asimtrico).

Severidad o intensidad. Caractersticas (quemante, ardoroso, fro-ardoroso, punzan-

te, lancinante, piquetes, agujas, toque o descarga elctrica,calambre, difuso, etc.).

Duracin y periodicidad (continuo, discontinuo, fluctuante,intermitente, paroxstico, etc.), asociaciones (espontneo, evo-cado por un estmulo identificado, en reposo o al movimiento).

Alteraciones sensitivas asociadas (disestesias, parestesias oambas).

Estimacin de la intensidad del dolor (nivel de evidencia II-nivel B-pobre). La documentacin de la intensidad del dolor deberealizarse con escalas que sean de fcil utilizacin e interpreta-cin.14,15,17 La literatura mdica ofrece escalas validadas como la

verbal anloga (EVERA) de cinco puntos (ausencia de dolor,leve, moderado, fuerte y muy fuerte), la numrica anloga (ENA)de 11 puntos (0 al 10) y la visual anloga (EVA) de 10 cm.7,25,28-30

En el dolor agudo perioperatorio, la evaluacin de la intensi-dad del dolor se realizar cada vez que se cuantifiquen los sig-nos vitales y se documentar en hojas diseadas con este prop-sito, o bien, en las hojas de enfermera.14,18,25

As mismo, se sugiere el empleo de otras escalas que evalensntomas asociados con el dolor (sedacin, nusea/vmito, pru-rito etc.) en forma individualizada y documentar la presencia deefectos adversos o compilaciones asociadas con la teraputicaanalgsica.14,18,25

En estudios clnicos controlados realizados en pacientes on-colgicos, las escalas ms utilizadas son EVA (65 % de los estu-dios), ENA (20 %) y EVERA (20 %).31

Se han realizado estudios comparativos entre las diversas es-calas que evalan la intensidad del dolor, con la finalidad deestablecer puntos de corte. En el dolor agudo perioperatorio seconsidera que una puntuacin EVA de 1 a 4 indica dolor leve; de5 a 7, moderado; de 8 a 10, severo.32 En el dolor oncolgico se haconsiderado que de 1 a 4 es leve; de 5 y 6, moderado; y de 7 a 10,severo.33,34 Sin embargo, en el dolor agudo se ha sugerido queuna vez seleccionada una escala, sta debe mantenerse durantela monitorizacin del enfermo.25

El motivo para establecer puntos de corte entre las diferen-tes escalas del dolor obedece a diversas causas, entre ellas queEVERA al parecer es la escala que presenta mayor sensibili-dad en el anciano, y se ha propuesto que el manejo del dolor endiversos contextos debe considerar la escalera analgsica de laOrganizacin Mundial de la Salud.14,15,17

Estos grupos de consenso recomiendan la aplicacin de estasescalas en personas mayores de 12 aos que se encuentren sinalteraciones en la cognicin o de comunicacin. De igual forma,identifican que por su complejidad las escalas multidimensiona-

les (por ejemplo, escala de McGill) resultan poco prcticas en l prctica clnica diaria.14,15,17

En el paciente con dolor seo metastsico se ha sugerido eempleo del ndice de dolor, descrito originalmente por Tong ycolaboradores (1982).35 Este ndice es utilizado frecuentementeen los pacientes expuestos a radioterapia y se obtiene del producto resultante de la intensidad del dolor (en escala de 0 a 3 por la frecuencia del dolor (en escala de 0 a 3).35,36

Recomendaciones generalespara el manejo del dolor agudo

y el perioperatorio

Tratamiento farmacolgico (nivel de evidencia IV)

Pese a que no se cuenta con evidencia suficiente, de acuerdo con

la opinin de los expertos participantes en el consenso,14

la terapia farmacolgica debe ser individualizada de acuerdo con laintensidad del dolor (cuadros II a IV).

Tomando en cuenta la EVA y la EVERA, se proponen lassiguientes alternativas:

Dolor leve (EVA 1 a 4): puede ser tratado satisfactoriamentecon analgsicos no opioides del tipo de los antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs).14,15

Dolor moderado (EVA 5 a 7): puede ser tratado con analgsicosopioides con efecto techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina)ya sea en bolo o en infusin contina; as mismo, puede utilizarse la combinacin de estos analgsicos con AINEs o, de se

necesario, el empleo concomitante de frmacos adyuvantes.14,15

Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo), ysea en infusin continua, con tcnicas de analgesia controla-da por el paciente o tcnicas de anestesia regional. De iguaforma, de ser necesario pueden utilizarse en combinacin conAINEs o frmacos adyuvantes.14,15

En concordancia con consensos internacionales, es opininde este grupo que debe evitarse un esquema analgsico que sloconsidere la indicacin por razn necesaria.14,15,18,25,37

Recomendaciones especiales

(nivel de evidencia III-nivel C-pobre)

Al utilizar AINEs no se recomienda su administracin por periodos que excedan cinco das. Del mismo modo se sugiere abstenerse en utilizar de forma conjunta dos medicamentos con emismo mecanismo de accin, es decir, que tengan afinidad poel mismo receptor.14,18,25,37

La va intravenosa es la ruta de eleccin para el alivio del dolor despus de la ciruga, siendo conveniente para la administra


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Cuadro II. Frmacos analgsicos no opiceos recomendados en poblacin adulta

Va de DosisGrupo Medicamento administracin Dosis mxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones

Centrales Paracetamol Oral 500-1000 mg 4 g/da Inhibicin de la Cox Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,cada 4-6 Atraviesa la barrera lumbalgia, artritis idiosincrasiahoras hematoenceflica medicamentosaIntravenoso 500-1000 mg 4 g/da 1 g de pacetamol equivale Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,cada 4-6 horas a 30 mg de ketorolaco lumbalgia, artritis idiosincrasia

medicamentosaDerivados Ketorolaco Oral/intravenoso 30 mg cada 120 mg/da No administrar por ms de 7 das Cncer, trauma, Insuficiencia renal,del cido 6 horas por va oral y no ms de 4 das lumbalgia, artritis trombocitopenia,actico por va intravenosa idiosincrasia al

medicamentoKetoprofeno Oral/intravenoso 50-100 mg 300 mg/da Suspender en caso de sntomas Cncer, trauma, Insuficiencia renal-

cada 8 horas oculares o auditivos lumbalgia, artritis heptica o cardiaca,trombocitopenia,lcera gstrica activa,idiosincrasia almedicamento

Diclofenaco Oral 50 mg cada 150 mg/da No administrar en pacientes con Cncer, trauma, lcera gstrica8 horas antecedentes de hipersensibilidad lumbalgia, artritis activa, discrasias

a los AINEs, atopia secundaria a sanguneas, idiosin-cido acetilsaliclico crasia al medicamento,

insuficiencia renalo heptica

Dexketoprofeno Oral/intravenoso 25 mg cada 75 mg/da No administrar en personas con Cncer, trauma, lcera gastrointestinal,trometamol 6-8 horas hipersensibilidad a los AINEs y lumbagia, artritis enfermedad de Crohn,

atopia secundaria a cido acetil- trastornos hemorrgicossaliclico y de la coagulacin o si

estn tomando anticoa-gulantes; asma, insufi-ciencia cardiaca, insufi-ciencia renal moderadaa severa, insuficienciaheptica grave, emba-razo y lactancia

Inhibidores Parecoxib Intravenoso 40-80 mg cada 160 mg/da Profrmaco del valdecoxib Cncer, trauma, Insuficiencia renalselectivos 12 horas lumbalgia, artritis crnica, alergia a lasde la Cox-2 sulfonamidas. Pacientes

con riesgo trombo-emblico elevado

Celecoxib Oral 100-400 mg 800 mg/da Polipomatosis adenomatosa Cncer, trauma, Insuficiencia renalcada 12 horas familiar lumbalgia, artritis crnica, alergia a las

sulfonamidas. Pacientescon lcera gstricaactiva o sangradode tubo digestivo

Otros Metamizol Oral/intravenoso 500 mg a 1 g 6 g/da Administracin lenta Cncer, trauma, Insuficiencia renalcada 6 horas lumbalgia, artritis crnica, trombocitope-

nia,idiosincrasia almedicamento

Etofenamato Intramuscular 1000 mg cada 1 g/da Dolor a la administracin Trauma, cncer, Insuficiencia renal24 horas lumbalgia crnica, trombocitope-

nia,idiosincrasia almedicamento

Ibuprofeno Oral/intramuscular 2400 mg 200-400 mg No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-cada 6 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,

a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lceracido acetilsaliclico gstrica activa. Idiosin-

crasia al medicamentoIndometacina Oral 100 mg 25 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-

8-12 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lceracido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-

crasia al medicamentoNaproxn Oral 1250 mg 250 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-

6 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lceracido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-

crasia al medicamentoNimesulide Oral 300 mg 100 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-

12 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lceracido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-

crasia al medicamento


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Cuadro III. Analgsicos opiceos recomendados en poblacin adulta

Va de DosisGrupo Medicamento administracin Dosis mxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones

Opioides Tramadol Oral/intravenoso 50-100 mg 400 mg/da Agonista opioide que tambin Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,dbiles cada 4-6 horas tiene efecto sobre los receptores lumbalgia pacientes con antide-

de monoaminas; se acumula en presivos tricclicos opacientes con insuficiencia con inhibidores de laheptica recaptura de seroto-

nina. Idiosincrasiamedicamentosa

Dextropro- Oral 65-130 mg 390 mg/da Es 15 veces menos potente que Cncer, trauma, El frmaco y sus meta-poxifeno cada 6-8 horas la morfina lumbalgia bolitos pueden acumu-

larse. Puede causar crisis convulsivas osobredosis

Codena/ Oral 30-600 mg 600 mg/da Es 12 veces menos potente que Lumbalgia Pacientes con lceraparacetamol cada 4-6 horas la morfina. Se metaboliza a morfina. gstrica activa, altera-

Viene en combinacion con para- ciones de la coagula-

cetamol. cion, hepatopatas.Opioides Buprenorfina Oral/intravenosa 150-300 mcg 1200 mcg/da Agonista parcial mu fuertemente Cncer, trauma, Disminuye su accinpotentes cada 6 horas emetognico. Difcil reversin lumbalgia en combinacion concon efecto Transdrmica 35-52.5 mcg/hora Inicio desde con naloxona otros opioides. Incre-techo 17.5 mcg/hora mento en la presin

(medio parche) intracerebral. Insufi-y hasta 52.5 ciencia renal y hepti-mcg/hora (un par- ca, enfermedadche) cambio hasta tiroideacada 84 horas

Nalbufina Intravenosa 5-10 mg cada 40 mg/da Antagonista mu y agonista kappa. Cncer, trauma, Puede precipitar sn-6 horas Su accin sobre los receptores mu lumbalgia drome de abstinencia

revierte los efectos de los otros en pacientes con de-opioides. Tiene alto poder adictivo pendencia a opioides.

Opioides Morfina Oral/intravenosa 5-15 mg cada 120 mg/da Aumentar conforme a los requeri- Cncer, trauma, Antecedentes depotentes 6 horas mientos del paciente. Por va oral lumbalgia alergias o asma bron-

es 4 veces ms potente que el quial (liberador detramadol y 10 veces ms potente histamina)por va intravenosa

Hidromorfona Oral 2-4 mg cada Es 5 veces ms potente que la Cncer, trauma, Antecedentes de aler-6 horas morfina. Tiene menor duracin lumbalgia gias o asma bronquial

(liberador de histamina)Remifentanilo Intravenoso 0.5 mcg/kg/hora Vigilancia extrema de la funcin Trauma Posible rigidez muscu-

en infusin cardiopulmonar para su empleo lar e hipotensincontinua en el paciente politraumatizado

grave e intubadoCitrato de Intravenoso 50 mcg cada Vigilancia extrema de la funcin Trauma Antecedentes de aler-

fentanilo hora cardiopulmonar para su empleo gias o asma bronquialen el paciente politraumatizado (liberador de histamina).grave e intubado. A altas dosis puede

causar trax leosoTransdrmico 25-50 mcg/hora 25 mcg/hora Somnolencia, cefalea, vrtigo, Cncer Eliminacin CYP3A4, el(parche) (un parche) nusea, constipacin, prurito ritonavir favorece la

escalar hasta acumulacin del fen-300 mcg/hora tanilo transdrmicohasta cada 72horas


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cin de frmacos, ya sea en bolos o infusin contina (incluyen-do analgesia controlada por el paciente). Las inyecciones intra-musculares o subcutneas repetidas pueden causar dolor y trau-ma innecesarios a los pacientes. Las vas rectal, sublingual, in-tramuscular, subcutnea u otras, slo sern empleadas cuando elacceso intravenoso sea problemtico o inaccesible. La adminis-tracin oral se establecer en cuanto el paciente la tolere.14,18,25,37

Adyuvantes(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)

En casos especiales y de acuerdo con el criterio mdico, se reco-mienda el uso de clonidina, esteroides, antidepresivos, anticon-vulsivantes y anestsicos locales.14,18,25,37

Tcnicas regionales(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)

Diversas tcnicas de anestesia regional otorgan un adecuadocontrol del dolor posoperatorio moderado o severo. Dependien-

do de las caractersticas de cada paciente se recomiendan tcnicas neuroaxiales (epidural y subaracnoideo), bloqueos de plexoy anestesia locorregional.

Este tipo de tcnicas se puede utilizar en dosis nica o mediante catteres con tcnicas de infusin continua. Los principales medicamentos recomendados por los expertos reunidos para este consenso para estas vas son fentanilo, morfina, lidocana y bupivacana. Otros que tambin se pueden emplear, aunque con menoevidencia literaria y experiencia clnica, son la ropivacana y lalevobupivacana. Cuando se opte por tcnicas neuroaxiales danalgesia posoperatoria, el anestesilogo a cargo ser el responsa ble de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminacin. La analgesicontrolada por el paciente por va peridural slo se utilizar cuando se cuente con el recurso y el personal capacitado.14,18,25,37

Servicio de dolor agudo(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase B)

Si se dispone de los recursos financieros y personal entrenado ssugiere formar un servicio para el manejo del dolor agudo.

Cuadro IV. Frmacos adyuvantes recomendados en poblacin adulta

Medicamento Contraindicaciones Nivel deadyuvantes Va Dosis adulto Efectos adversos Precauciones Comentarios evidencia

Dexametasona IV 16-96 mg/da o Dosis altas puede producir No asociar con AINEs en pa- Se recomienda para compresin IIsus equivalentes necrosis avascular, hiper- cientes con hiperglucemia, en medular las dosis altas y en

glucemia, retencin de lquidos pacientes con insuficiencia renal plexopatas dosis menores Alprazolam (Tafil) Oral 0.25 mg cada Sedacin profunda y depresin Se recomienda en espasmo IV

8 horas respiratoria con asociacin muscular y ansiedadDiazepam Oral 5-10 mg cada de opioides en dolor agudo

IV 8 horasClonacepam Oral 0.5-2 mg cada

8 horasMidazolam Oral 2-5 mg cada

IV 6 horasCarbamacepina Oral 200-1200 mg Ataxia, agranulocitosis Induccin enzimtica, Adyuvante para el manejo I

somnolencia sndrome Steven-Johnson del dolor neuropticoOxcarbacepina Oral 300-1200 mg Mismo efectos que carbama- Mejor tolerancia IV

cepina e interaccionesGabapentina Oral 600-3600 mg Somnolencia, mareo, prdida En insuficiencia renal Para dolor neuroptico I

de la lbidoPregabalina Oral 150-600 mg Somnolencia, mareo, nusea En insuficiencia renal Para dolor neuroptico II

Amitriptilina Oral 25-150 mg Visin borrosa, boca seca, Trastornos de la conduccin Para el dolor neuroptico Iconstipacin, cardiaca, en hipertrofia prosttica

Tizanidina Oral 2 mg Mareo, sedacin No combinar con antidepresivos IVKetamina IV,SC 50 mg 24 horas Solamente utilizarse por II

mdico especialistaClonidina Espinal 2-4 mcg/kg Hipotensin, sequedad de boca, Solamente utilizarse por II

mdico especialistaLidocana IV en 1-5 mg/kg Arritmia, ataxia, somnolencia Solamente utilizarse IV

infusin por mdico especialista.continua Monitorizacin cardiovascular

Duloxetina Oral 20-60 mg/da Arritmia, ataxia, somnolencia, En insuficiencia renal Indicado para polineropata IIsequedad de boca diabtica dolorosa

IV = intravenosa, SC = subcutnea


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Manejo no farmacolgico(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)

Se debe tener en consideracin que el manejo no farmacolgicono debe ser empleado como nico recurso, ya que como tcnicanica no supera en algunos casos al efecto placebo. Sin embar-go, en algunas series se ha propuesto que coadyuva al efectoanalgsico, por lo que en ocasiones puede ser de utilidad.14,18,25,37

Las estrategias de relajacin pueden ser efectivas y ayudan almanejo del dolor; requieren slo unos minutos para su aprendi-zaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos especialesse recomienda terapia congnitiva/conductual.14,18,25,37

Comnmente los agentes fsicos utilizados incluyen aplicacinde calor, fro y masajes. La aplicacin de calor y fro cambia elumbral al dolor, reduce el espasmo muscular y disminuye el dolor local. La acupuntura puede resultar til cuando el dolor no es tanintenso. La estimulacin elctrica transcutnea nerviosa puede ser efectiva para reducir el dolor y mejorar la funcin fsica.14,18,25,37

Recomendaciones para el manejodel dolor agudo perioperatorio

en poblaciones especiales

Dolor perioperatorio en pediatra (nivel de evidencia IV)

El manejo del dolor agudo perioperatorio en la poblacin pedi-trica presenta algunas diferencias respecto a los adultos. La tc-nica analgsica deber ser planeada tomando en consideracinla edad del paciente y las implicaciones adversas que el dolor puede tener en el aumento de la ansiedad, sndrome de separa-cin, sntomas somticos e incomodidad de los padres.14,18,38

Educacin (nivel de evidencia IV). Creemos sumamente importante combatir la creencia prevalente en el personal desalud, de que existe una menor percepcin o ausencia de per-cepcin del dolor en la poblacin peditrica. As mismo, ladifusin de programas sociales para fomentar la cultura de la bsqueda de una etapa perioperatoria sin dolor, a travs deentrevistas directas, charlas de conjunto, trpticos informati-vos y medios masivos de comunicacin.14,18,38 La poblacindebe estar informada de los riesgos inherentes al procedimien-to y de la respuesta fisiolgica al trauma en lo que respecta a prevencin, diagnstico y tratamiento, para que tome lasmejores decisiones en autocuidado de la salud.14,18,38

Respuesta psicoafectiva al dolor en el nio (nivel de eviden-cia IV): en menores de seis meses las consecuencias psicol-gicas del dolor son mnimas, y pueden evitarse si el personalde salud les proporciona un trato gentil y la separacin de los padres se realiza de forma amable.38

En losnios de seis meses a cuatro aos se observa miedo ala separacin, al dolor, al dao fsico y a lo desconocido. Ca-

recen de la capacidad de verbalizacin de sus temores y lasexplicaciones que se le proporcionen no alivian su ansiedadLa repercusin psicolgica que se presenta se manifiesta conconductas regresivas.38

En losmayores de cuatro aos existe el miedo a lo desco-nocido, al dolor, al dao fsico y a la mutilacin. El niotrata de mantener una conducta aceptable. Los estmulosexternos son matizados por la sensibilidad e imaginacindel mismo. Se presenta miedo progresivo a la prdida decontrol y autonoma, por lo que es importante que el perso-nal hospitalario establezca lneas de comunicacin efectivacon el nio y sus padres. La comunicacin aunada a un tra-tamiento farmacolgico efectivo resulta una combinacinimportante.38

Evaluacin del dolor (nivel de evidencia IV): La evaluacindel dolor es un proceso que involucra una interpretacin po parte del evaluador y los datos fisiolgicos, conductuales ysubjetivos proporcionados por el nio. La decodificacin deesta informacin resulta difcil en el paciente menor de cincoaos, ya que carece de un vocabulario adecuado para expresar las sensaciones dolorosas y en algunas ocasiones no puede relacionarlas con experiencias anteriores.38Debe tomarse tambin en cuenta la actitud al estmulo enfuncin de la edad y del desarrollo psicomotor del nio. Laevaluacin del dolor se realiza por medio de mtodos deautoevaluacin y mtodos de evaluacin conductual; estosltimos se emplean en nios en etapa preverbal.38 No todos los mtodos son adecuados para todos los nios, nexiste una escala que pueda ser utilizada como un mtodoestandarizado absolutamente fiable; puede resultar convenien

te la comparacin de valoraciones subjetivas, conductuales yfisiolgicas, aunque en ocasiones proporcionan resultadosdiscrepantes.38Se propone slo recomendar la utilizacin de escalas fisiolgicas y conductuales en nios menores de cuatro aos, y lomtodos subjetivos de autorreporte en mayores de esa edad.38

Manejo farmacolgico (nivel de evidencia IV): Los neonatosy lactantes hasta los dos aos tienen una funcin renal dife-rente a la de los adultos, por lo que el uso de analgsicosantiinflamatorios no esteroideos est contraindicado.Las alternativas analgsicas (cuadros V y VI) incluyen paracetamol, analgsicos opioides y analgesia con tcnicasde anestesia regional.14,28,38A partir de los dos aos y hasta los seis puede comenzarse autilizar los AINEs, aunque el proceso de maduracin de lafuncin renal precisa su uso con precaucin; el paracetamollos analgsicos opioides y la analgesia con tcnicas de anestesia regional siguen siendo las primeras opciones.14,28,38Desde los seis aos y hasta el inicio de la etapa adulta (18aos), el perfil de la terapia analgsica es similar al del pa-ciente adulto, siempre que se tomen en consideracin las di-ferencias ponderales.14,28,38


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Cuadro V. Frmacos no opioides recomendados en poblacin peditrica

Frmaco Va Dosis Posologa Comentario

Salicilatos cido acetilsaliclico Oral, R 10-15 mg/kg c/4 horas Actualmente se emplea como antiagregante plaquetario y

no como analgsico. Se ha reportado sndrome de Reyeen pacientes con el antecedente de varicela o influenza

PirazolonasMetamizol Oral, R 10-20 mg/kg c/4-6 horas Su empleo no est aprobado por la FDA por reportes de

agranulocitosis y anemia aplsicaIndometacina Oral 1 mg/kg c/6 horas Su empleo actual se restringe a neonatos para cierre de

PCA por medios farmacolgicosR 0.5 mg/kg

4 mg/mx./da

Derivados del cido acticoDiclofenaco Oral, R 1-1.5 mg/kg c/8-12 horas La FDA no lo recomienda para su empleo en el paciente

peditrico. Se han reportado casos de muertes secundariasa sangrado en el sitio quirrgico por lo que desde 1993 en Alemania y Francia su uso ha sido prohibido

Ketorolaco Oral, IV 0.5-0.7 mg/kg c/6 horas

Derivados del cido propinico Se recomienda su uso en nios mayores de 2 aos.Ibuprofeno Oral 5-10 mg/kg c/6-8 horasNaproxn Oral 5-7 mg/kg c/8-12 horasKetoprofeno Oral, R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12 horas

IV 1.5 mg/kg c/8 horas

Para-aminofenol Paracetamol Oral 10-15 mg/kg c/4 horasRN R 20 mg/kg

IV c/6-8 horas

SulfonanilidaNimesulida Oral, R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12 horas

IV = intravenosa, R = rectal, FDA =Food and Drug Administration

Algunas investigaciones describen los efectos adversos aso-ciados con el metamizol (agranulocitosis en poblacin adulta),con una mortalidad asociada en 24 a 32 %. Se sugiere que estefrmaco sea empleado bajo estrecha vigilancia hematolgica.14

De igual forma, Food and Drugs Administration no reco-mienda el ketorolaco en el paciente peditrico y de ser nece-sario, con reservas.14

Dolor perioperatorio en poblacin ambulatoria(nivel de evidencia IV)

En la actualidad el nmero de cirugas que se realizan en el m- bito ambulatorio ha ido incrementndose. Las caractersticas de

este tipo de ciruga conllevan implicaciones especiales para emanejo analgsico posoperatorio, debido a que en el momentodel alta el paciente debe cumplir con tres requisitos: tolerancia la va oral, dolor ausente o de intensidad mnima y capacidad para la deambulacin.14,25

La comunicacin efectiva con la familia y el paciente resul-tan fundamentales para el control del dolor posoperatorio. Eentrenamiento del paciente y la familia para la evaluacin dedolor perioperatorio facilita la administracin, dosificacin yapego al esquema analgsico para lograr el bienestar del paciente. Despus del alta, el paciente debe identificar el dolor y efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a suegreso mediante un formato escrito que especifique la prescrip


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cin analgsica, rescates y manejo de efectos adversos, as como

apoyo telefnico o mediante el servicio de urgencias.14,25

Los anestsicos locales para bloqueos de plexos o locorregio-nales tienen un papel importante en la analgesia ambulatoria; otor-gan analgesia de excelente calidad y tiempo, con un mnimo decosto y efectos adversos. La analgesia neuroaxial tiene como prin-cipales inconvenientes los cambios hemdinmicos que producey la posibilidad de bloqueo motor, aunque en algunos centros sehan desarrollado protocolos ambulatorios de forma efectiva.14,25

Dolor perioperatorio en poblacin obsttrica(nivel de evidencia IV)

El manejo analgsico y anestsico de las pacientes en trabajo de parto y operacin cesrea requiere un alto nivel de experiencia yuna estructura organizacional. Las siguientes recomendacionesestn dirigidas a todo el personal de la salud involucrado en elmanejo del dolor en las pacientes obsttricas.14,18,25

La valoracin exitosa del control del dolor depende, en parte,de establecer una relacin positiva entre el anestesilogo y la paciente, quien deber ser informada del alivio del dolor, lo cuales parte importante para su comodidad y evitar complicacionessecundarias a ste.14,18,25

Es indispensable una valoracin perioperatoria para una ade-cuada eleccin de la tcnica analgsica, de acuerdo con el tipode ciruga y la etapa del trabajo de parto. El personal involucra-

do en el manejo del dolor perioperatorio en obstetricia debe recibir un entrenamiento enfocado a la evaluacin del dolor y a lautilizacin de frmacos, tcnicas no farmacolgicas y tcnicasintervencionistas, e implica la necesidad de una capacitacin es- pecfica por las diferencias anatmicas y fisiolgicas que se pre-sentan en la paciente obsttrica.14,18,25

Este entrenamiento debe ser supervisado por personal especia-lizado y estar sujeto a una actualizacin permanente y continua. Laanalgesia posoperatoria en la paciente obsttrica puede llevarse a

cabo por diferentes vas: analgesia controlada por la paciente con

opioides sistmicos, analgesia epidural o intratecal con opioidesanestsicos locales o mezcla de ambos y tcnicas regionales.14,18,25

Analgesia multimodal (nivel de evidencia IV): para el con-trol del dolor perioperatorio, en las pacientes obsttricas sesugiere el uso de dos o ms tcnicas analgsicas en conjunto(incluyendo mtodos no farmacolgicos), especialmente cuando diversos mecanismos de accin estn involucrados en lafarmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos, ocuando los efectos se potencian.14,18,25Este mtodo puede tener como resultado una adecuada anal-gesia, con una disminucin importante de los efectos colate-rales.14,18,25

Analgesia epidural (nivel de evidencia I-nivel B-pobre-clase C): el uso de dosis nica con anestsicos locales por vaepidural proporciona una mejor calidad analgsica comparada con los opioides parenterales. La aplicacin de dosis nica de opioides por va intraespinal no ha resultado tener me jor calidad analgsica en comparacin con el bolo nico deanestsico local por va epidural, pero ha demostrado mayoincidencia de prurito.14,18,25La combinacin de anestsicos locales con opioides peridurales ha proporcionado mayor calidad y duracin de laanalgesia, en comparacin con concentraciones iguales deanestsicos locales sin opioides.14,18,25

Esta combinacin disminuye el bloqueo motor y mejora la progresin del trabajo de parto con una mayor incidencia de partoeutcico, la evidencia actual no seala aumento de nuseahipotensin, prolongacin del trabajo de parto, deterioro de binomio maternofetal. Adems, cuando se adicionan opioidea los anestsicos locales por va epidural, slo se ha podidoconstatar un incremento en la frecuencia de prurito.14,18,25La analgesia epidural tambin puede utilizarse en infusionescontinuas con anestsicos locales, opioides o la combinacin

Cuadro VI. Frmacos opioides recomendados en poblacin peditrica

Frmaco Va Dosis Posologa

Nalbufina IV bolos 100-300 g/kg Cada 6 horasBuprenorfina IV infusin 10-15 g/kg/da Infusin

SL 15-20 g/kg/ 7 dasTramadol IV bolos 0.5-1 mg/kg Cada 8 horas

IV infusin 2-4 g/kg/minuto InfusinFentanilo IV infusin 0.5-1 (5) g/kg/hora InfusinMorfina IV infusin 10-40 (50) g/kg/hora Infusin

IV bolos 50-200 g/kg Cada 4 a 8 horasVO 0.2-0.5 mg/kg/dosis Cada 4 horas

IV = intravenosa, SL = sublingual


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Manejo del dolor abdominal agudo(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)

El tratamiento del abdomen agudo depende de su etiologa, ra-zn por la que adems de una detallada historia clnica se re-quiere considerar las condiciones generales del paciente antesde aplicar el esquema teraputico. En estos casos frecuentemen-te el dolor pasa a segundo trmino mientras se investiga la etio-loga, y en consecuencia el paciente no recibe tratamiento anal-gsico a pesar de dolores muy intensos.6,7,25,29,42

El problema radica en que se requiere la presencia del dolor ab-dominal agudo para llegar al diagnstico y tratamiento, general-mente quirrgico; sin embargo, existe controversia en la literaturamdica respecto a dar recomendaciones precisas al respecto.6,7,25,29,42

Existe evidencia de que la analgesia intravenosa con morfinaantes de tener un diagnstico en el paciente con dolor abdominalagudo, no impide la evaluacin diagnstica y un manejo satis-factorio; a pesar de esto y de la gran diversidad de recursosdiagnsticos y teraputicos disponibles no podra recomendarsecomo de aplicacin universal.6,7,25,29,42

En opinin de este grupo de consenso, en el dolor abdominalagudo no traumtico la recomendacin ser evitar el empleo deanalgsicos hasta tener un diagnstico de certeza. Una vez diag-nosticado se deber iniciar inmediatamente una terapia analg-sica de acuerdo con la intensidad y tipo de dolor al mismo tiempo que se efecta el tratamiento quirrgico o mdico.6,7,25,29,42

Cuando se decida comenzar la terapia analgsica antes deestablecerse el diagnstico, se recomiendan opiceos con vidamedia corta (por ejemplo, fentanilo o remifentanilo), por va in-travenosa.6,7,25,29,42

En dolor visceral puede asociarse frmacos antiespasmdi-cos (butilhioscina) con analgsicos. En dolor por clicos rena-les, ureterales o por dismenorrea est bien establecido el papelcausal de los mediadores derivados del cido araquidnico (en particular las prostaglandinas), por lo que el tratamiento conAINEs o inhibidores preferentemente de la COX-2 son buenaopcin.6,7,25,29,42

Dolor agudo en el paciente quemado o con trauma grave(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)

El paciente grave debe ser manejado hospitalariamente por per-sonal capacitado. Ante estabilidad hemodinmica se podr emplear un esquema analgsico convencional dependiendo de laintensidad del dolor, haciendo nfasis en la analgesia multimo-dal.7,26 Ante inestabilidad hemodinmica se recomienda una anal-gesia basada en opioides potentes con vida media corta, admi-nistrados por infusin continua (fentanilo o remifentanilo). Re-sulta conveniente subrayar que la gravedad de un paciente nodebe ser causa para retardar u omitir el manejo analgsico.7,26

Una vez pasada la gravedad y cuando las condiciones lo per-mitan, se tomarn en cuenta la terapia mente-cuerpo, terapias de

distraccin (realidad virtual), terapias cognitivo-conductualesbiofeedback o imagineria.7,26

Dolor agudo de espalda baja(nivel de evidencia I-nivel B-suficiente-clase C)

El dolor de espalda baja es causa importante de discapacidad enlas personas en edad productiva; su presencia causa graves malestares fsicos y emocionales. Cuando su inicio es agudo habitualmente tiene una etiologa benigna que puede manejarse enforma sintomtica.15,43 Sin embargo, en ocasiones el dolor agudode espalda baja es un sntoma indicativo de padecimientos graves que ameritan evaluacin y tratamiento inmediato por unmdico especialista. La identificacin de estos casos complicados se puede apoyar en la verificacin de los siguientes datos dalarma: edad mayor de 50 aos, historia de cncer, prdida de peso inexplicable, traumatismo reciente, estados que genereninmunosupresin, historia de empleo de drogas intravenosas

infecciones concomitantes, presencia de signo de Lassege, debilidad unilateral o bilateral en miembros inferiores, alteracionesvesicales, intestinales, sensoriales o hiporreflexia.15,43

Existe evidencia clnica en la literatura de que en los pacien-tes en quienes no se encuentran estos signos de alarma, pueden ydeben tratarse sintomticamente sin la realizacin de estudiosde laboratorio o gabinete. stos nicamente implicarn un gastoadicional e innecesario y llevar a intervenciones adicionales innecesarias (nivel I).15

El tratamiento sintomtico debe incluir reposo relativo du-rante tres a siete das. Las caractersticas del reposo relativo de ben definirse en forma individualizada de acuerdo con los riesgos ocupacionales y caractersticas del paciente.15,43

El reposo absoluto y prolongado, as como la traccin, son perjudiciales y deben evitarse (nivel I),15 recomendndose el ini-cio pronto de actividades aerbicas de bajo impacto (por ejem plo, natacin o caminata).15,43

La analgesia farmacolgica debe iniciarse en forma progresiva de acuerdo con la intensidad del dolor; los medicamentos qu pueden utilizarse se ajustan a los recomendados en la escaleraanalgsica ya expuesta: Los relajantes musculares aportan mayor eficacia que los

placebos, pero tienen un efecto menor que los analgsicos por lo que se recomiendan independientemente de la intensidad del dolor pero siempre como adyuvantes a frmacosanalgsicos (nivel I).

La evidencia literaria no indica que algn AINE en particulatenga mayor eficacia clnica sobre otros, por lo que puedenutilizarse indistintamente. No existen estudios comparativosentre acetaminofn y AINEs (nivel I).

Cuando exista alto riesgo de toxicidad gastrointestinal (historia de un evento de sangrado de tubo digestivo previo, edadmayor de 60 aos, requerimientos de dosis elevadas de AINEsuso concomitante de esteroides y anticoagulantes), se recomien


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da acetaminofn, o inhibidores preferentemente de la COX-2o asociar al esquema analgsico un frmaco protector de lamucosa gstrica, como misoprostol y lansoprazol (nivel I).

La traccin no ha sido efectiva en el tratamiento del dolor lumbar agudo (nivel I).

No existe evidencia de la eficacia del uso de corss o fajas para el tratamiento de la lumbalgia aguda (nivel I).

Cuando el tratamiento sintomtico no demuestra mejora cl-nica (EVA mayor o igual a la basal) en el transcurso de una se-mana, o cuando persista el dolor o incapacidad despus de un periodo de cuatro semanas, se recomienda la evaluacin por par-te de un mdico especialista.15

Dolor articular agudo(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)

El dolor articular es una manifestacin de una gran cantidad de

entidades patolgicas. Por lo general, la enfermedad articular dolorosa suele clasificarse de acuerdo con el nmero de articula-ciones afectadas, variando en cada caso.6,7,15,25

El primer paso de la evaluacin consiste en determinar si seencuentra afectada solo una articulacin (monoartritis) o ms deuna (oligoartritis o poliartritis). La poliartritis por lo general essecundaria a alguna enfermedad sistmica crnica que puedellevar a evolucin discapacitante, por lo que la recomendacin para su control se basa en un manejo sintomtico inicial de acuer-do con la intensidad del dolor (se sugiere empezar con un AINEo paracetamol) y referir al paciente con el reumatlogo.6,7,15,25,29,44

El manejo de la monoartritis aguda dolorosa puede llevarse acabo por un mdico de primer contacto capacitado; en su evalua-cin se recomienda incluir una radiografa de la articulacin afec-tada y, dado el caso, una artrocentesis diagnstica. El propsitoser establecer el diagnstico diferencial entre gota, pseudogotay artritis sptica, posterior a esto se podr iniciar el tratamientoadecuado.6,7,15,25,29,44

El manejo sintomtico del dolor se efecta de acuerdo con suintensidad; se recomienda el empleo de AINEs o paracetamoltomando en cuenta las siguientes recomendaciones:

Si no hay respuesta con un AINE en particular, se puede cam- biar a otro, pero no deben asociarse dos o ms AINEs debidoa que se incrementa la posibilidad de toxicidad sin incremen-tar la eficacia (nivel III).

Se puede combinar un AINE con acetaminofn (nivel I). En dolor agudo por gota no debe iniciarse alopurinol. Si el

paciente ya lo est tomando no debe suspenderse (nivel I). En pacientes con gota no debe aplicarse fro local (nivel III). En oligo o poliartritis, iniciar AINE y derivar al mdico espe-

cialista (nivel III).

Finalmente, el severo impacto producido por los diferentestipos de dolor agudo en trminos de sufrimiento, incapacidad y

calidad de vida obliga a buscar alternativas para su efectivo control; en esta bsqueda se inscribe el desarrollo de los presente parmetros de prctica, los cuales consideran un manejo agresivo de los recursos teraputicos disponibles.6,7,15,25,29,44

Este consenso de especialistas basado en las evidencias aquexpuestas, est convencido que la observancia de lineamientosguas o parmetros de prctica, y el empleo racional de los recursos existentes, permiten un buen control del dolor agudo a costos relativamente bajos, evitando sufrimientos innecesarios a lonumerosos pacientes que padecen este tipo de dolor por diferentes causas.6,7,25,29,51,44

Recomendaciones para el manejodel dolor en cncer

Manejo farmacolgico (nivel de evidencia IV)

Esta opcin es considerada como un elemento bsico para el control del dolor en el paciente oncolgico, debido a la rapidez de sefecto, versatilidad de uso y diversidad de frmacos. Al considerael empleo de este abordaje se sugieren dosis simples y por rutas dadministracin poco invasivas, siempre y cuando sea posible.21

Escalera analgsica de la OMS(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase B)

Con la finalidad de proporcionar una estrategia que permita eempleo de analgsicos que favorezcan un manejo farmacolgicracional del dolor, la Organizacin Mundial de la Salud en 1986

public la escalera analgsica de tres escalones. Cada uno pro pone el empleo secuencial de medicamentos con base en la intensidad del dolor, iniciando con analgsicos no opioides para edolor leve y con opioides para el moderado a severo. Esta gude la Organizacin Mundial de la Salud tambin expone que emanejo debe ser por va oral, con horario y utilizando la escalera analgsica; del mismo modo, recomienda la individualizacin y flexibilidad de la teraputica. Debido a su simplicidad, sha indicado que el empleo de esta gua logra la disminucin dedolor en 90 % de los casos.31,34,45

Analgsicos no opioides

Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. El primer escaln de la escalera analgsica involucra medicamentosno opioides (con o sin un adyuvante) para el tratamiento dedolor leve. De acuerdo con la gua original de la Organiza-cin Mundial de la Salud, estos frmacos son losantiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el acetaminofn(paracetamol) (nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47Las ventajas de la farmacoterapia con AINEs incluye su am plia disponibilidad, la familiaridad de los pacientes y de su


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familias, su efectividad en el manejo del dolor con un compo-nente inflamatorio, su fcil administracin, el efecto aditivoal combinarse con opioides y, en algunos casos, su bajo costo(nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47Las desventajas asociadas son que tiene un efecto analgsicotecho (es decir, una dosis mayor no presenta mayor analge-sia), el riesgo potencial de efectos adversos (sangrados y l-ceras gastrointestinales, toxicidad renal) y que se dispone de pocas formulaciones parenterales (nivel de evidenciaIV).17,21,22,27,28,39-41,45-47La evidencia en cuanto a modificaciones categricas en elmanejo del dolor oncolgico respecto a este grupo de frmacos,an requiere un mayor nmero de estudios debido a su nme-ro limitado, tiempo de duracin y otras consideracionesmetodolgicas que dificultan el anlisis.Se ha documentado que la administracin de AINEs en do-sis nica resulta superior al placebo y que los efectos adver-sos en ambos grupos son similares; sin embargo, debemostener en mente que una sola dosis de un AINE no refleja los posibles efectos adversos que resulten de su administracincrnica (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-claseB)17,21,22,27,28,39,40,41,45-47As mismo, la evidencia respecto a la eficacia analgsica o laseguridad entre los diversos tipos de AINEs es insuficiente para emitir juicios categricos; sin embargo, en una revisinsistematizada, McNicol y colaboradores (2004)46 no encon-traron diferencias significativas entre ellos para ambas variables. Debemos considerar que si bien algunos estudios mues-tran una tendencia favorable para alguno (ketoprofeno yketorolaco), al ser analizados en conjunto la disminucin de

la intensidad del dolor y la presencia de efectos adversos noresulta significativa (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47Los estudios que evalan la administracin de un AINE cono sin opioides de igual forma presentan dificultadesmetodolgicas para su anlisis, atribuible a la diversidad deAINEs y opioides, a los diferentes sitios de unin a recepto-res de los opioides (agonistas, agonistas parciales y agonistas-antagonistas) y a la potencia analgsica de los diversos

opioides (dbiles y potentes) (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47Los estudios en los que se evala un AINE contra un opioideresultan confusos en su anlisis global, no encontrando diferencias en su significancia clnica respecto a la reduccin dela intensidad del dolor o en la presencia de efectos adversosComo se coment con anterioridad, una limitante para la in-terpretacin de estos estudios en conjunto se debe al tiempode duracin de los mismos, ya que la administracin crnicade AINEs no ha sido evaluada y a que los efectos adversos dlos opioides disminuyen con el tiempo. As mismo, el efectotecho analgsico de los AINEs no se presenta con los opioidemu-selectivos, por lo que las dosis evaluadas no reflejan elimpacto final de la utilizacin crnica de ambos gruposfarmacolgicos (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-claseB).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47El empleo de AINEs en combinacin con opioides presentauna superioridad analgsica en comparacin con la admi-nistracin de un AINE solo. Lo mismo ocurre con esta combinacin en comparacin con un opioide solo. Los datossugieren que la administracin de esta combinacin pudie-ra beneficiar al paciente, sin embargo, se debe evaluar eltipo de dolor a tratar, ya que en el dolor causado por infiltracin de estructuras neurales pudiera ser inefectivo este abor-daje. Los estudios que evalan diferentes combinaciones deAINEs con opioides entre s, al parecer no presentan dife-rencias significativas (nivel de evidencia I-nivel A-suficienteclase B).17,21,22,27,28,39-41,45-47

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (nivel de evidencia IV). En ninguno de los estudios con nivel de evi-

dencia I se encontr documentado el empleo de inhibidores selectivos de la COX-2 para el manejo el dolor en el pacienteoncolgico, lo cual fue coincidente con nuestra bsqueda. Man, este tipo de frmacos no se menciona en la gua original dla Organizacin Mundial de la Salud, no obstante, este grupo dconsenso sugiere su inclusin dentro del grupo de analgsicono opioides, en concordancia con otros grupos similares.Se sugiere la evaluacin y monitorizacin peridica de la funcin renal del paciente antes de la administracin de AINEs

Cuadro VII. Recomendaciones sobre la dosis de analgsicos no opioides en el paciente con insuficiencia renal

Depuracin de creatinina (ml/minuto)Frmaco 80 a 50 50 a 30 30 a 10 < 10 + hemodilisis

Paracetamol 650 mg cada 4 horas 650 mg cada 6 horas 650 mg cada 6 horas 650 mg cada 8 horas Aspirina 650 mg cada 4 horas 650 mg cada 4-6 horas 650 mg cada 4-6 horas Evitar Ibuprofeno 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horasKetoprofeno 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horasModificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step Ladder

Adapted. J Pain 2005;6:137-148.


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las dosis deben ajustarse respecto a la depuracin de creatininaen el caso de identificar insuficiencia renal (cuadroVII).17,21,22,27,28,39-41,45-47 No se recomienda la utilizacin de estos frmacos por ms decinco das; tampoco la combinacin de dos medicamentos quetengan el mismo mecanismo de accin, como dos AINEs, unCOX-2 y un AINE, de AINEs o COX-2 y esteroides, o paracetamol y esteroides. La combinacin de AINEs o COX-2con paracetamol es la nica combinacin de analgsicos noopioides recomendada.17,21,22,27,28,39-41,45-47En este grupo de consenso se mencionaron los siguientesanalgsicos no opioides debido a su frecuente uso clnico y a loscuales se les consider con un nivel de evidencia IV: clonixinatode lisina, etofenamato, diclofenaco y diclofenaco + vitamina B.

Analgsicos opioides

Generalidades (nivel de evidencia IV). Para la prescripcinde opioides en Mxico se requiere un recetario especial concdigo de barras, el cual es expedido por la Secretara de Sa-lud. Esto no debe ser una limitante para su empleo, creemosconveniente que los clnicos que atienden a este tipo de pa-cientes cuenten con esta herramienta para el manejo ptimodel paciente con dolor.En este contexto, el empleo de opioides ha sido sugerido parael manejo del dolor de intensidad moderada a severa, de acuer-do con la escalera analgsica propuesta por la Organiza-cin Mundial de la Salud. Estos frmacos se dividen en dosgrupos, dependiendo de su potencia analgsica: opioides d- biles (por ejemplo, codena, dextropropoxifeno, tramadol) y

los potentes (por ejemplo, nalbufina, buprenorfina, morfina,fentanilo, metadona).17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48Aunado a lo anterior, se ha identificado que la prescripcinresponsable de opioides requiere del conocimiento de lafarmacologa de los mismos, as como de sus interacciones yefectos adversos. De igual forma, se ha propuesto que estegrupo de frmacos es efectivo para el control del dolor

nociceptivo, lo que no ocurre en el neurognico; sin embargose debe tener en mente los mecanismos generadores del dolor. Por ello, se debe prescribir su empleo conjunto conanalgsicos no opioides y adyuvantes, siempre y cuando seanecesario.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48La decisin de iniciar o terminar el manejo con opioidesdebe llevarse a cabo preferentemente por una clnica del dolomultidisciplinaria; sin embargo, reconocemos que esto puede resultar imprctico debido a que no existen suficientes para el manejo de cada uno de los pacientes. Por ello, elmanejo inicial podr realizarse por el tratante e instar al paciente a que visite una clnica del dolor para el abordajeulterior. En pacientes con historia de adicciones o familia-res con este problema, se recomienda que el empleo sea cuidadosamente documentado y evaluado, y trabajar en conjunto con trabajo social, psicologa o psiquiatra cuando seanecesario.17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48Siempre y cuando sea posible, se sugiere el uso de estosfrmacos por va oral. Del mismo modo, debido a lafarmacocintica y farmacodinamia de estos frmacos no serecomienda la administracin por razn necesaria. De iguaforma, debemos considerar que por su unin a receptores, loagonistas-antagonistas y los agonistas parciales tienen un techo teraputico y evitan la unin de los agonistas puros; esteventualidad debe ser tomada en cuenta al prescribirlos ydurante la rotacin de frmacos.Los agonistas puros no presentan este techo y conformese incrementa la dosis se aumenta su efecto en una relacinsemilineal hasta obtener analgesia o presentar efectos ad-versos (nuseas, sedacin, confusin, mioclonas o depre

sin respiratoria). Debido a que uno de los efectos adversoes la disfuncin intestinal opioide, se deben tomar las medidas necesarias para atender esta eventualidad (rgimende colon).17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48La dosis necesaria de un opioide para producir un efecto similar a otro se conoce como equianalgesia, que puede modificarsdebido a mltiples variables, no obstante se emplea como una

Cuadro VIII. Recomendaciones sobre la dosis de analgsicos opioides en el paciente con insuficiencia renal

Depuracin de creatinina (ml/minuto)Frmaco 80 a 50 50 a 30 30 a 10 < 10 + hemodilisis

Morfina 20 a 40 mg 15 a 18.75 mg 15 a 18.75 mg 10 a 12.5 mgCada 4 horas Cada 3-4 horas Cada 3-4 horas Cada 3-4 horas

Tramadol ND ND Evitar NDHidromorfona ND ND Evitar NDMetadona ND Evitar Evitar NDFentanilo 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/horaND = informacin no disponibleModificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step Ladder

Adapted. J Pain 2005; 6: 137-148.


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gua para hacer el cambio entre opioides.21,22,27,28 De igual for-ma, en el paciente con insuficiencia renal debemos considerar ajustar las dosis de estos medicamentos de acuerdo con la depuracin de creatinina (cuadro VIII). Si a pesar del empleo deopioides se presenta un incremento sbito en la intensidad deldolor, debe considerarse la posibilidad de que sta se deba aalguna complicacin oncolgica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Evidencia para los opioides disponibles en Mxico. En el pascontamos con un arsenal de opioides que se limita a combina-ciones de codena con AINEs, tramadol y dextropropoxifenosolo o en combinacin con AINEs, nalbufina, buprenorfina,morfina, hidromorfona oral, fentanilo y metadona. Debido aque la codena se encuentra nicamente en combinacin, estefrmaco no se recomienda para el manejo del dolor en estegrupo de pacientes. Del mismo modo no encontramos estudiosque fundamenten el empleo de dextropropoxifeno, nalbufina o buprenorfina en este grupo poblacional; sin embargo, debido asu empleo en este contexto son considerados con un nivel deevidencia IV.La administracin de fentanilo endovenoso (nivel de eviden-cia II-nivel A-suficiente-clase C) debe ser evaluada cuidado-samente ya que es de 68 a 100 veces ms potente que la mor-fina, por lo que se pueden presentar efectos adversos ms f-cilmente. De igual forma, la rotacin a la presentacin en parches debe ser reservada a pacientes con dolor controlado,no episdico o irruptivo. Se debe tener en cuenta que anteepisodios de fiebre, los parches deben ser retirados debido aque esta eventualidad modifica la tasa de absorcin del fr-maco, lo que pudiera precipitar el desarrollo de efectos ad-versos. De igual forma, al administrar una dosis de rescate

cuando se emplean estos parches, se pueden alcanzar msrpidamente dosis capaces de ocasionar toxicidad. La evi-dencia con este frmaco administrado por estas vas ha de-mostrado que es superior al placebo.La morfina (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase B)es el estndar de oro para el control del dolor en el pacientecon cncer, de acuerdo con lo propuesto por la OrganizacinMundial de la Salud. La administracin de este frmaco por va oral tiene un nivel de evidencia I-A y la endovenosa unnivel II-B.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48La metadona por va oral (nivel de evidencia I-nivel A-sufi-ciente-clase B) es superior al placebo y la administracin debeser muy acuciosa y realizada en el contexto hospitalario, debido a que tiene efecto acumulativo, lo que podra precipitar la ocurrencia de efectos indeseables; as mismo, al prescribir este frmaco se debe tener en mente que presenta mltiplesinteracciones farmacolgicas.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Frmacos adyuvantes

Generalidades (nivel de evidencia IV). Este grupo de frmacosse utiliza para optimar la analgesia, lo que indica que por s so-

los carecen de este efecto. Por lo anterior, este grupo no debe seutilizado como monoterapia para el control del dolor sino en com binacin con frmacos analgsicos, de acuerdo con la escaleranalgsica propuesta por la Organizacin Mundial de la Saluden los casos en los que su empleo sea necesario (nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Entre los frmacos adyuvantes para el alivio del dolor se encuentran esteroides, anticonvulsivantes, antidepresivos, antagonistas NMDA, anestsicos locales, agonistas beta-adrenrgicos bifosfonatos, radiofrmacos, entre otros. stos son frmacos es pecficos, los cuales deben emplearse en casos cuya etiologa yla presencia de comorbilidades est bien identificada y su utilidad es superior a la presentacin de efectos indeseables. De taforma que los antidepresivos, anticonvulsivos, antagonistas NMDA y agonistas alfa-2-adrenrgicos, pueden utilizarse en edolor neuroptico; los antagonistas NMDA en dosis subanestsicas y agonistas alfa-2-adrenrgico pudieran disminuir la tolerancia opioide; los bifosfonatos y los radiofrmacos disminuyeel dolor seo metastsico; los esteroides pueden disminuir la fatiga y aumentar el apetito, adems de disminuir el edema peritumoral y, por ende, el dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

La ketamina (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) esuno de los frmacos adyuvantes con este nivel de evidencia, entodos los estudios analizados por nuestra cuenta y en la revisisistematizada de Bell y colaboradores (2003),49 su efecto analg-sico fue superior al placebo o al placebo activo. Sin embargo, loestudios al ser analizados en conjunto no son homogneos en ldosis, las vas y los tiempos de administracin.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Los bifosfonatos en las personas con enfermedad sea me-tastsica (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) disminu

yen significativamente la morbilidad esqueltica. El tratamientocon estos frmacos debe iniciarse cuando se detectan las metstasis y continuar hasta que su utilidad no tiene relevancia clnica. En la revisin sistematizada de Ross y colaboradores (2003)50no se evala la reduccin del dolor; sin embargo, en estudioscon palmidronato, zolendronato e ibandronato (nivel de evidencia II, B) se documenta una reduccin significativa del dolor poenfermedad sea metastsica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Respecto a los radioistopos (nivel de evidencia I-nivel A- pobre-clase B), se ha documentado la existencia de un pequeefecto sobre el control del dolor a corto y mediano plazos (de una seis meses).17 Debido al tiempo de realizacin de los estudiosanalizados, no se pudieron efectuar pruebas para evaluar los efectos a largo plazo (12 meses).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

De forma individual (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) encontramos que el estroncio 89 y el samario 153 cuentancon evidencia respecto a la paliacin obtenida tanto en cncer d prstata como en el de mama. Sin embargo, estos frmacos requieren la realizacin de ms estudios en los cuales se caracterice de forma sistematizada su potencial analgsico,17,21,22,27,28,39-41,45,47,48.


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Tcnicas invasivas

Generalidades (nivel de evidencia IV). Las tcnicas invasivasse clasifican en: administracin neuroaxial de frmacos(epidural, subaracnoidea e intracerebroventricular) dependien-do del caso por medio de bombas de infusin continua exter-nas (elastomricas, de presin, etc.); administracin regionalen nervios perifricos de frmacos analgsicos (bloqueos diag-nsticos, regionales o pronsticos en una sola ocasin, o por medio de la colocacin de catteres en plexos o troncos ner-viosos); ablacin percutnea neuroltica ya sea qumica o tr-mica de la cadena simptica (bloqueo del plexo celiaco,hipogstrico superior, etc.); neuroquirrgicas por medio deimplantacin de sistemas neuroaxiales de infusinfarmacolgica (electrnicas programadas o programables por telemetra, etc.) o de dispositivos de estimulacin elctrica(neuroestimuladores), as como la ablacin quirrgica de ner-vios, troncos y tractos nerviosos; administracin subcutneade frmacos analgsicos o adyuvantes.De igual forma, la radioterapia y la quimioterapia se encuen-tran consideradas en este rubro. Es necesario tener en cuentaque estas tcnicas ocupan 1 a 15 % del tratamiento del dolor en cncer y que su realizacin requiere personal altamentecalificado.

Administ racin neuroaxial de opioides (epidurales, subaracnoideos e intracerebroventriculares) (nivel de eviden-cia I-nivel A-suficiente-clase B). En la revisin sistematizadade Ballantyne y colaboradores (1996),51 la reduccin del dolor con la administracin intracerebroventricular de opioides es de73 %, con su administracin epidural es de 72 % y con la

subaracnoidea de 62 %. As mismo, la insatisfaccin de los pacientes respecto al control del dolor fue baja en todos los grupos. Entre los efectos adversos asociados a la administracinepidural y subaracnoidea de opioides se documentaron la nu-sea y la retencin urinaria persistentes, prurito transitorio y cons-tipacin. En la administracin intracerebroventricular se iden-tific ms comnmente la presencia de depresin respiratoria ysedacin. Esta ltima presenta mayor nmero de complicacio-nes en relacin con los otros dos abordajes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48Este documento considera que el abordaje neuroaxial es tilen pacientes a los cuales no se les puede proporcionar un abor-daje sistmico y que se deben tener en consideracin las complicaciones asociadas con su administracin, incluidas lasinfecciones. No obstante, los resultados de esta tcnica al parecer son prometedores, pero se requiere un nmero mayor de estudios controlados y con una muestra mayor de pacien-tes para poder realizar afirmaciones categricas al respec-to.17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48

Administracin espinal de frmacos por medio de sistemasde infusin implantables (nivel de evidencia III-nivel B-pobre-clase C). Estos sistemas han sido utilizados para el ma-nejo del dolor refractario al tratamiento. Se ha documentado

que la reduccin del dolor con el empleo de estos sistemas seencuentra entre 60 y 80 %. Del mismo modo, esta disminu-cin en la intensidad del dolor se mantiene de siete a 13 meses, disminuyendo el consumo de opioides por otras rutas dadministracin, as como los efectos adversos asociados astos. No obstante lo anterior, los estudios encontrados no proporcionan la evidencia suficiente, lo que se traduce en quse requiere un mayor nmero de informes, mejor diseados ycon mayor nmero de pacientes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Ablacin percutnea neuroltica del plexo (nivel de evidenciaI-nivel A-suficiente-clase B). En el metaanlisis de Eisenbergy colaboradores (1995)52 se document el anlisis de la reali-zacin de este procedimiento en el manejo del dolor por cncer. En 63 % casos se registraba una enfermedad neoplsicade origen pancretico, encontrando que la administracin posterior y bilateral de 150 a 50 ml de alcohol a 50-100 % fula tcnica ms empleada. La realizacin de esta tcnica sin laayuda de imgenes en tiempo real se observ en 32 % de locasos; no obstante lo anterior, el alivio del dolor se reportcualitativamente como bueno o excelente en 89 %, alivio quese mantuvo desde la segunda semana hasta el tercer mes. Asmismo, 59 % de los pacientes indicaron alivio completo dedolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48Se pudo documentar que los pacientes con cncer de pncrearespondieron de forma similar a como ocurre con otras enfermedades malignas intraabdominales. Respecto a los efectosadversos, fueron transitorios y leves e incluyeron principalmente dolor (92 %), diarrea (44 %) e hipotensin (3 %); demismo modo, las complicaciones asociadas se presentaronen 2 %.

En este caso en particular sugerimos que la consideracin dela aplicacin de esta tcnica se realice en periodos tempranode la enfermedad oncolgica, debido a que la aparicin y progresin de metstasis retroperitoneales favorecen el fracasoen el control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Radioterapia (nivel de evidencia IV)

Las diferentes modalidades de la radioterapia son las siguientesexterna, que incluya el campo afectado, radiacin hemicorporae istopos radiactivos (estos ltimos mencionados con anterioridad). Cada una puede ser utilizada para el manejo del dolor en e paciente oncolgico.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Las indicaciones para su empleo en este contexto son dolorseo metasttico, cefalea por involucro tumoral del sistema nervioso central, plexopatas por compresin tumoral, dolor visceral (hgado, suprarrenales, etc.), dolor torcico por derrame pleurao pericrdico (tercera lnea de tratamiento), dolor secundario aobstruccin ureteral o esofgica.

Debido a que este abordaje teraputico tiene un alto impactosobre los pacientes, debe plantearse una serie de principios res pecto a su utilizacin: proponer el establecimiento de una met


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de tratamiento, la comunicacin al paciente y sus familiares delos objetivos esperados con la terapia (mejorar la calidad de vida pero sin prolongar la muerte), determinar que el tumor o lasmetstasis son la causa de los sntomas, evitar morbilidad se-cundaria a la irradiacin, considerar la complejidad del trata-miento y tomar en cuenta el estado general del paciente.

Se ha propuesto que la radioterapia es la forma ms efectiva para controlar el dolor debido a infiltracin local, considerandoque los beneficios potenciales deben ponderarse frente a los po-sibles efectos secundarios. Lo anterior se debe a que la radiote-rapia causa la muerte de clulas tumorales, lo cual lleva a ladisminucin del dolor y de otros sntomas debidos a infiltracintumoral o presin, pero tambin de clulas sanas. Por ello, laradioterapia paliativa debe emplear la dosis ms baja requerida para obtener los resultados deseados, administrando el nmeromnimo de fracciones en el menor tiempo posible.

Con su empleo se ha referido que casi 80 % alcanza una ade-cuada paliacin y que en aproximadamente 50 % de los casos se presenta respuesta completa. Del mismo modo, el NADIR pos-terior a su administracin se alcanza entre cuatro y 12 semanas.Respecto a los diferentes abordajes se ha observado que con laradioterapia segmentaria, 50 % de los pacientes mejora a las 48horas y 80 % a los siete das; as mismo, el control del dolor esms completo con los esquemas de mayor protraccin, al menosuno o dos semanas.17,21,22,27,28,39-41,45, 47,48

Quimioterapia (nivel de evidencia IV)

Sugerimos en forma categrica que el empleo de estos frmacosdebe ser proporcionado exclusivamente por un mdico onclogo.

Respecto a la utilidad analgsica de la quimioterapia oral,endovenosa e intratecal, al momento no se encontr alguna evi-dencia que las identifique como analgsicos primarios. Lo ante-rior es de vital importancia, ya que la utilizacin de quimiotera- puticos antineoplsicos tiene como objetivo primario la reduc-cin de la carga tumoral y no la analgesia .17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48

Posiblemente la disminucin de la carga tumoral pueda favo-recer el control del dolor, sin embargo, ste no es el objetivo primario. Uno de ellos es el control de sntomas en general; por ende, la presencia de dolor en algunas neoplasias puede sugerir el inicio de este abordaje teraputico y su control es un indicador de respuesta subjetiva.

Ciruga en el control del dolor por cncer (nivel de evidencia IV)

Al momento no encontramos evidencia respecto a la realizacinde estos procedimientos, sin embargo, consideramos que este planteamiento teraputico es relevante respecto a su utilizacin para el control del dolor oncolgico. No obstante que se carecede criterios que normen la indicacin de un procedimiento qui-rrgico para el control del dolor, este ltimo, entre otros, es con-

siderado un motivo para la realizacin de una ciruga paliati-va.17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48

Otras indicaciones sugeridas para la realizacin de un proce-dimiento quirrgico con fines paliativos en tumores irresecableson las siguientes: abatir el efecto compresivo (plexopatas) einfiltrativo (metstasis seas) del proceso tumoral y el control dcomplicaciones (obstruccin urinaria, intestinal, de la va biliarfracturas en terreno patolgico, etc.).

Aunado a lo anterior debemos tener en mente que otras cir-cunstancias quirrgicas, sumadas al manejo del dolor en estecontexto, pueden ser realizadas: control del tumor primario, estabilizacin de articulaciones y columna vertebral, descompresin medular, derivaciones funcionales (sistema nervioso y digestivo), control de complicaciones del manejo oncolgico, manejo ablativo hormonal (orquiectoma, ooforectoma, etc.), abordajes para manejo ltico por el alglogo o para radioterapia intraoperatoria, instalacin de catteres, puertos o reservorios parmedicamentos.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Con este marco de referencia se debe considerar el riesgo- beneficio y el enfoque psicosocial en la seleccin del pacienteque ser sometido a un procedimiento quirrgico, teniendo encuenta la expectativa de vida y si este procedimiento repercute ono en la supervivencia.

Teraputica no farmacolgica (nivel de evidencia IV)

Medicina fsica. Otras tcnicas como estimulacin cutnea concalor o fro, estimulacin ultrasnica, masajes, ejercicio e in-movilizacin, al momento carecen de la documentacin necesaria para llegar a un consenso. Sin embargo, sugerimos que

en el paciente oncolgico sean evaluadas de formamultidisciplinara (alglogo, onclogo y rehabilitacin). Pudiera reservarse a los casos con dolor crnico de leve a moderado con una causa bien identificada, sin condiciones agravanteque pongan en peligro la vida y nunca como terapia nica parel control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48

Teraputica no convencional. Estas medidas han sido utili-zadas frecuentemente en la poblaci

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