GUIA CLINICA DE NECROSIS PULPAR 1. ALCANCE: …a-Clínica-Nec… · · 2015-07-16de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El dolor es un proceso neurofisiológico

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PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD

SUBPROCESO: CONSULTA ODONTOLOGICA

Código: GU-222.2-011

Versión: 01

Fecha: 25 de octubre de 2013

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ºELABORÓ REVISARON APROBÒ

Odontóloga Asesor de Calidad Gerente Zaira Astrid Gómez Parra Lina María Pineda Rafael Antonio Granda Pérez

GUIA CLINICA DE NECROSIS PULPAR

1. ALCANCE:

Con la presente guía, se pretende dar pautas para el manejo de NECROSIS PULPAR Y PERIODONTITIS APICAL en el servicio de odontología, esta condición, se encuentran entre los principales motivos de consulta en nuestra institución y se puede presentar en casi todos los grupos de edad. La guía clínica contiene los elementos técnicos y con evidencia científica para el adecuado diagnostico, tratamiento y seguimiento para una atención segura. OBJETIVOS: Brindar a odontólogos e higienistas parámetros que permitan unificar criterios con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado de las lesiones de la pulpa y el periapice. Prestar servicios de odontología con calidad técnica y científica. Identificar oportunamente las lesiones de la pulpa y el periapice con herramientas que permitan evitar la progresión de la enfermedad y lograr mejorar la salud oral de la población.

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2. NIVELES DE EVIDENCIA

Descripción de los niveles de evidencia

Categoría de la

Evidencia

Origen de la evidencia

Nivel 1

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad.

Nivel II

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Nivel III.1

Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

Nivel III.2

Evidencia obtenida de estudios analíticos observaciones bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.

Nivel III.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, o series de casos tratados

Nivel IV Opciones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.

Grados de recomendación

A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II ó III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal (hipertensión maligna).

B

Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 ó IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

D

Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

E

Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

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3. DEFINICIÓN

La necrosis pulpar es la muerte pulpar a consecuencia de una inflamación aguda o crónica; puede ser asintomática (necrosis asepticas ) y sintomática (gangrenas pulpares ) en las que hay invasión bacteriana, producción de supuración y dolor . En las asintomáticas podemos pensar en una necrosis cuando se produce el cambio de color en el diente. Ademas la necrosis pulpar es un cuadro irreversible caracterizado por la destrucción tisular. 3.1 Periodontitis Apical Aguda no Supurativa: Patología periapical inflamatoria muy dolorosa, asociada directamente a procedimientos iatrogénicos durante la terapia endodóntica (sobreinstrumentación, sobremedicación, sobré obturación o pulpectomías incompletas). 3.2 Periodontitis Apical Aguda Supurativa: Es la respuesta inflamatoria severa de los tejidos periapicales, acompañada de una colección de exudado purulento producido por los microorganismos de un conducto radicular necrótico; también se conoce como absceso dentoalveolar 3.3 Periodontitis Apical Crónica no Supurativa: Es una respuesta inflamatoria proliferativa como consecuencia de la contaminación bacteriana de un conducto radicular necrotico. Esta lesión generalmente puede ser un granuloma o un quiste que no puede ser diferenciada en la radiografía, sólo se puede corroborar por análisis histopatológico. 3.4 Periodontitis Apical Crónica Supurativa: Es una respuesta inflamatoria proliferativa, resultado de la necrosis pulpar y asociado con la migración gradual de irritantes del conducto radicular hacia los tejidos periapicales. Se caracteriza por la presencia de un tracto fistuloso que puede drenar en forma continua o intermitente. Los códigos de diagnostico de la CIE 10 de las diferentes patologías pulpares son:

K041 NECROSIS PULPAR

K044 PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA

K045 PERIODONTITIS APICAL CRONICA

K046 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA

K047 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA

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4. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Para realizar un buen diagnostico pulpar es necesario indagar al paciente durante la anamnesis y tener en cuenta los siguientes aspectos: 4.1 Dolor Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El dolor es un proceso neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas, condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo y factores psicológicos. Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá aspectos como:

Localización Lugar donde se percibe el síntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.

Intensidad El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o también apenas perceptible, tolerable o intolerable. El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología como aguda o crónica, con ésta característica se define parte de la clasificación de la patología pulpar y periapical utilizadas en esta guía.

Cronología La aparición y duración deben ser determinadas en el interrogatorio: Aparición: - ¿Cuándo percibió por primera vez el dolor? - ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema? - ¿Con qué frecuencia? Duración: - ¿El dolor es transitorio o persistente? - ¿Continuo o intermitente? - ¿Se presenta durante minutos, horas o días? - ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estímulo?

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Estímulos Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión). El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor.

Espontaneidad El dolor puede presentarse con o sin estímulos que los produzcan.

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5. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: 5.1 Pruebas diagnosticas clínicas Complementan y apoyan la evaluación clínica. El Odontólogo debe conocer cómo aplicar e interpretar las pruebas. NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO. 5.1.1 Percusión El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal. El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulación de fibras propioceptivas. Palpe el diente digitalmente, golpee suave y rápidamente la corona, percuta los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema. La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones periapicales crónicas no siempre responden positivamente. Esta prueba es útil para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular, Síndrome del diente Agrietado, Sinusitis Maxilar. La percusión no es útil para realizar diagnóstico diferencial de relaciones Endoperiodontales. 5.1.2 Palpación La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación. Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente. Inspección en busca de fluctuación, asimetría y edema. La extensión, ubicación y dolor serán valorados por el Odontólogo 5.1.3 Sondaje Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endoperio. Aún si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo.

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El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento en lesiones endoperio. 5.1.4 Movilidad Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas. La prueba se realiza mediante dos instrumentos rígidos en sentido bucolingual. Se puede clasificar como: Grado 1: Movilidad de la corona de 0.2 - 1 mm. en dirección horizontal. Grado 2: Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en dirección horizontal. Grado 3: Movilidad de la corona en dirección vertical. 5.2 Pruebas de Sensibilidad Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clínico, historia dental y radiografías pueden establecer un diagnóstico. Estas pruebas consisten en la aplicación de un estimulo térmico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares A Delta. (Teoría Hidrodinámica).

Factores que afectan la respuesta a las pruebas de sensibilidad Dientes traumatizados, dientes inmaduros, dientes con esclerosis del conducto, dientes con materiales restauradores que interfieren, movimientos ortodónticos, grosor del esmalte, atricción, abrasión, estado emocional del paciente, desórdenes psicopatológicos, alteraciones endocrinas que afectan el SNC (Hiperparatiroidismo). Otros factores que influyen directamente en la sensibilidad son el diámetro, número y dirección de los túbulos dentinales.

5.2.1 Pruebas Térmicas 5.2.1.1 Prueba de Sensibilidad con Calor Para la prueba de calor se describen varios métodos, la prueba utilizada en la ESE Hospital San Rafael de Ebéjico es la de la Gutapercha caliente.

Prueba con Gutapercha Caliente La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la

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flama y esperar que esté blanda y ahumada. La temperatura producida se acerca a los 150 oC, temperatura difícil de controlar. Otra desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis - Evidencia A, B. Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos. Evidencia B. El tiempo de utilización de las pruebas térmicas es menor a 10 segundos.

5.3 Pruebas especiales Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, esta indicado realizar pruebas adicionales 5.3.1 Test de Cavidad Suele ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través del esmalte o de una restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa está vital. 5.3.2 Anestesia Selectiva Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario específico. Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el dolor desaparece. 5.3.3 Prueba de Oclusión Consiste en colocar elemento rígido entre los dientes, haciendo que el paciente ocluya en varias direcciones; es útil en el diagnóstico de fracturas o fisuras 5.4 Examen radiográfico La Radiografía en Endodoncia es un auxiliar de diagnóstico que se considera en unión con otras observaciones clínicas. La radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional. En Endodoncia la mejor técnica radiográfica es la técnica del paralelismo con radiografías periapicales. Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar estructuras normales y anormales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y otras características anatómicas).

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Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de calcificaciones, agujero mentoniano y nasopalatino y/o distorsiones. (Radiografía mesoradial y/o distoradial). La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa, perforaciones y conductos de difícil ubicación. 5.5 Diagnostico y Tratamiento Pulpar y Periapical 5.5.1 NECROSIS PULPAR Manifestaciones Clínicas

Pruebas de sensibilidad negativas, aunque pueden presentarse respuestas falsas positivas por dientes multirradiculares donde no hay necrosis simultánea en todos los conductos, fibras C remanentes en la porción apical de un conducto necrótico y estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica.

Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo, verdoso o grisáceo.

Presenta perdida de la translucidez y la opacidad se extiende a toda la corona.

Puede presentar movilidad y dolor a la percusión, cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal.

Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral.

Examen Radiográfico

Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Radiolucidez de la corona compatible con caries.

Radiopacidad compatible con restauraciones profundas. Tratamiento: En dientes con formación radicular completa

Anestesia

Apertura.

Aislamiento del campo operatorio.

Preparación invertida, (Corono -Apical ) EVIDENCIA C

Irrigación con Naocl 5-25 %, ECTA, Clorhexidina.

Odontometría.

Preparación biomecánica.

Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días. EVIDENCIA B.

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Obturación Endodóntica definitiva (EVIDENCIA A) con cemento de Grossfar En dientes con formación radicular incompleta.

Radiografía preoperatoria.

Anestesia

Apertura

Aislamiento del campo operatorio

Irrigación profusa de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio. al 1.5 -25%

Odontometría a 2mm. del ápice radiográfico.

Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del conducto radicular. Evidencia A

Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente.

Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al año.

Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido.

Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol, eugenolato o resina según el caso )

Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a 2 años).

Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30. EVIDENCIA C.

Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.

5.5.2 PERIODONTITIS APICAL AGUDA Manifestaciones Clínicas

Dolor espontáneo severo.

Dolor localizado persistente y continuo.

Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas.

Dolor a la masticación y al contacto oclusal.

Examen Clínico

Dolor a la percusión y a la palpación del área apical.

Asociada, historia de preparación y/o de obturación de conductos

previo trauma.

No presenta Inflamación intra o extra oral. Puede tener sensación de diente extrudido.

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Pruebas de sensibilidad térmicas y eléctricas negativas, dependiendo del estado pulpar


La radiografía puede o no revelar cambios en el tejido de soporte circundante.

Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal Tratamiento

Alivio de oclusión EVIDENCIA B, C.

Medicación analgésica EVIDENCIA C, C, B, A, C.

Nota: se debe evaluar la calidad de la limpieza y conformación de conductos previa teniendo en cuenta:

Extensión de la instrumentación (sub o sobreinstrumentación).

Pensarse en la desobturación o el retratamiento.

Obturación endodóntica definitiva cuando el diente se encuentra apto para la obturación: limpio, seco, asintomático, debidamente instrumentado.

5.5.3 ABSCESO APICAL AGUDO

Manifestaciones Clínicas

Dolor espontáneo de moderado a severo.

Dolor dental localizado y persistente.

Dolor a la masticación y al contacto oclusal.

Dolor a la presión (sensación de diente extruido).

Dolor localizado o difuso de tejidos blandos intraorales

Movilidad incrementada.

Puede presentar exudado.

Dolor a la percusión.

Dolor a la palpación del área periapical y tejidos blandos circundantes

Malestar general. Examen Clínico

Pruebas de sensibilidad negativas.

Presenta inflamación intraoral o extraoral. Su extensión y distribución está determinada por la localización del ápice, por la localización de inserciones musculares y por el espesor del hueso cortical.

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Si no se elimina el factor etiológico puede presentarse drenaje espontáneo intra o extraoral, o compromiso de espacios aponeuróticos, derivando a un ABSCESO OROFACIAL DE MANEJO INTRAHOSPITALARIO.

Asociado a necrosis pulpar o historia de preparación de conductos previa. Examen Radiográfico

Puede o no revelar cambios en el tejido de soporte circundante.

Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, asociado a necrosis pulpar.

Puede observarse zona radiolúcida compatible con reabsorción ósea, asociado a periodontitis apical crónica preexistente.

Tratamiento

Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado. Nunca en celulitis o edema.

Dejar el dren por mínimo 24 horas.

Anestesia a distancia.

Apertura

Aislamiento del campo operatorio

Preparación invertida (corono- Apical )

Odontometría.

Preparación biomecánica

Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días.

Alivio de oclusión.

Medicación analgésica

Antibioticoterapia EVIDENCIAS GRADO C.

No deje el conducto abierto a la cavidad oral, pues se introducen nuevos microorganismos al conducto retardando el proceso de cicatrización.

Nota: Obturación endodóntica cuando el conducto se encuentre apto para la obturación (limpio, seco, asintomático y debidamente instrumentado). Si no se presenta remisión de los hallazgos radiográficos después de al menos 6 meses estaría indicada una cirugía periapical.

En dientes con formación radicular incompleta

Tratamiento inicial

Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado. Nunca en celulitis o edema.

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Dejar el dren por 24 horas mínimo.

Alivio de oclusión.

Medicación analgésica.

Antibioticoterapia


Anestesia.


Irrigación profusa de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio,

Odontometría a 2mm del ápice radiográfico.

Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del conducto radicular. Evidencia B.



Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses.



Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30

Cuando se produce el cierre apical, realizar la obturación definitiva. 5.5.4 PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA NO SUPURATIVA (P.A.C.N.S.) Manifestaciones Clínicas

Generalmente asintomática, asociada a molestia muy leve.

Examen Clínico

Respuesta anormal o positiva a la percusión.

Sensibilidad ligera a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea vestibular.


Sin dolor o ligera sensibilidad a la percusión y palpación


Zona radiolúcida a nivel periapical

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Tratamiento En dientes con formación radicular completa

Apertura.



Odontometría.


Colocación de Hidróxido de Calcio 8 a 10 días.

Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono principal).

Obturación Endodóntica definitiva.

Radiografía de control de obturación.

Obturación temporal. Nota: Si no se presenta remisión de los hallazgos radiográficos, después de al menos 6 meses estaría indicada una cirugía periapical. En dientes con formación radicular incompleta


Anestesia.


Irrigación profusa de cámara pulpar y conducto radicular con hipoclorito de sodio.

Odontometría a 2 mm. del ápice radiográfico.

Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del conducto radicular Evidencia B.



Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses.



Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30.

Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación.

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5.5.5 PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA (P.A.C.S) Manifestaciones Clínicas

Asintomática

Examen Clínico


Característica patognomónica: FISTULA O TRACTO SINUOSO

Puede estar asociada a fracaso endodóntico, fracturas verticales, síndrome del diente agrietado


Zona radiolúcida a nivel periapical.

Debe tomarse una fistulografía con cono de gutapercha 30 o 35. Tratamiento En dientes con formación radicular completa

Apertura.



Odontometría.


Colocación de Hidróxido de Calcio hasta que la fístula cicatrice.

Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono principal)

Obturación Endodóntica definitiva.

Radiografía de control de obturación.

Obturación temporal. Nota: Si no se observan signos clínicos y radiográficos de reparación está indicada la cirugía apical.

En dientes con formación radicular incompleta


Anestesia


Irrigación profusa de cámara pulpar y conducto radicular con hipoclorito de sodio.

Odontometría a 2 mm. del ápice radiográfico.

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Colocación de hidróxido de calcio en polvo más agua destilada dentro del conducto radicular. Evidencia B



Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema. el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses

Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo (coltosol, eugenato o resina según el caso )


Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30.

Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación. 5.6. Metas del tratamiento. Recuperar la salud oral, bajo criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y eficiencia, atendiendo las necesidades y expectativas de los clientes y buscando su satisfacción.

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6 PRONÓSTICO:

Para la realización adecuada del pronóstico es necesario tener en cuenta la evaluación del riesgo de patología pulpar de cada uno de nuestros pacientes. La valoración del riesgo, permite trabajar concomitantemente con el paciente y tener las herramientas para empoderarlo en su auto-cuidado pedagógicamente y estableciendo responsabilidades del personal profesional y del paciente. Para realizar la valoración de riesgo es importante tener en cuenta los factores que predisponen el desequilibrio de la salud buco-dental.

Retención de Placa Bacteriana - Factores Sistémicos o Locales

Experiencia de Caries

Adecuados hábitos de higiene oral.

Acceso a Servicio Odontológico en el último año

Frecuencia Diaria de Consumo de Comidas/Bebidas

Ingesta Diaria de Carbohidratos. La realización de una historia clínica completa nos puede ayudar a establecer la actitud del paciente hacia el tratamiento y el cuidado dental.

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7 CRITERIOS DE EGRESO:

El tratamiento de la patología pulpar implica el establecimiento de un plan de tratamiento que incluya las fases de higiene oral y de tratamiento curativo. En la fase de higiene oral se realizan actividades preventivas, de acuerdo a las necesidades del paciente con el fin de lograr el reestablecimiento de un ambiente gingival y periodontal adecuado para iniciar la fase de tratamiento. En la fase de tratamiento curativo se realiza índice de placa para asegurar que la placa bacteriana este en 15% o menos y luego todas las actividades necesarias, (operatoria, endodoncias, exodoncias y cirugías) necesarias para reestablecer la salud oral. En este momento se da por terminado el tratamiento y se le indica al paciente volver a consultar para control en 6 meses si es menor de edad, en un año para los mayores de edad o ANTES SI ES NECESARIO

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8 RECOMENDACIONES AL EGRESO :

RECOMENDACIONES PARA INSTRUCCION EN HIGIENE ORAL

Metas de la higiene oral

Cepillo dental

Crema dental

Seda dental Otras ayudas

Características generales

Remover placa bacteriana

Cerdas suaves, mango cómodo

Con flúor (excepto en < 1 año)

Según necesidades individuales

Mejorar remoción de placa

Cara

cte

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en

tal/o

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< 1 año Realizado por padres/ acudientes: Crear hábito en padres/acudientes e hijos; reconocimiento visual de cavidad oral del niño; vínculo de confianza; remoción de restos lácteos

Gasa/paño húmedos; + tarde puede incluir cepillo de caucho unidedal; cepillo para bebé

Ninguna ó sin flúor para bebé (importada)

NO Morde-dores con gel

En dentición primaria

Realizada por padres/ acudientes: Enfocar en remoción de placa en oclusal de 1os y 2os molares y vestibular de anteriores superiores

Para dentición primaria; se puede recomendar los de diferentes estadíos

Con bajo contenido de flúor (450-500 ppm):

cantidad uña dedo meñique niño ó estándar (la 1/2)

En caso de presentar contactos inter-proximales: 1 vez al día

Puede incluir cepillo eléctrico (desde los 4 años), estímulos, diagramas

En erupción de 1os y 2os molares

Acompañada/Supervisada por padres/ acudientes: Enfocar en oclusal de 1os y 2os molares: dirección de cepillado: vestíbulo-lingual/palatino

Para niño Con contenido estándar de flúor (1000-1500 ppm)

Especial atención en M y D de molares 1arios: 1 vez al día

Puede incluir cepillo eléctrico, estímulos, diagramas

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Adolescente /adulto

Remover placa bacteriana dental y gingival, según individuo

Para adulto y según necesidades específicas

Estándar ó medicada según riesgo/ diagnóstico

Según Individuo: sin cera, con cera (contactos fuertes): 1 vez al día

Seda especial, cepillo uni-penacho, etc.

Adulto mayor

Remover placa bacteriana dental y gingival, según individuo

Para adulto y según necesidades específicas

Estándar ó medicada según riesgo/ Diagnóstico

Según Individuo: sin cera, con cera (contactos fuertes): 1 vez al día

= anterior/ ayudas en prótesis, etc.

Ortodoncia Remover placa cerca a bandas/brackets y alambres/elásticos

Con cerdas en zig-zag

Estándar ó medicada según riesgo/ Diagnóstico

+ enhebradores, especial con espuma: 1 vez/día

Revelador de placa, enjuague con flúor

Discapacidad física/mental

Facilitar y optimizar proceso según individuo. Puede requerir apoyo.

Para niño ó con aditamento para fácil agarre (ej. bola de caucho en el mango)

Estándar ó medicada según riesgo/ diagnóstico

Con posicionador de seda: 1 vez al día

Revelador de placa, enjuague con flúor, diagramas

El cepillado debe iniciarse en cuanto erupciona el primer diente (Recomendación C)

El cepillado de los niños debe ser realizado por un adulto al menos dos veces al día, utilizando crema dental en poca cantidad (lenteja /arveja pequeña) antes de dormir y por lo menos otra vez en el día(Recomendación C)

Los padres y cuidadores deben utilizar cepillos de cabeza pequeña en los niños

Uso de crema dental en niños de 4 a 6 años: puede utilizarse crema dental con 600-1000ppm de F)

Los padres y cuidadores de niños pre-escolares deben recibir educación en salud oral, incluyendo instrucción en higiene, y uso apropiado de la crema dental. (Recomendación B)

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Es necesario restringir el consumo de bebidas y alimentos entre las comidas (Recomendación C)

Identificar y controlar los factores etiológicos (locales y/o sistémicos)

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9. MANEJO DEL DOLOR: 9.1. Dolor leve a moderado 9.1.1. Acetaminofen Analgésico, antipirético, es eficaz en dolor leve y moderado pero poco eficaz en dolor severo. Útil en pacientes alérgicos al ASA, discracias sanguíneas, úlcera péptica. No hay interacción medicamentosa del acetaminofén con otros fármacos. Efectos secundarios Tinitus, sordera, visión borrosa, erupciones cutáneas que pueden acompañarse de fiebre y lesión en mucosas, neutropenia, pancitopenia y leucopenia, pacientes con sensibilidad a los salitilatos, también lo pueden ser al acetaminofén. Dosis

Niños: Jarabe 150 mg/ 5ml. Vía oral 10 – 15 mg/kg dosis cada 4 – 6 horas.

Adultos: Tabletas 500. Vía oral. 500 – 1000 mg cada 4 – 6 horas 9.2. Dolor moderado 9.2.1 Ibuprofeno Analgésico, antiinflamatorio. Utilizado en dolor dental moderado, la incidencia de efectos adversos del ibuprofeno es baja comparativamente con la aspirina e inclusive con otros derivados del ácido propiónico. Efectos secundarios: Náuseas, vómito, el dolor epigástrico es menos común. Contraindicado en: Síndrome de pólipos nasales, angioedema, úlcera gastroduodenal, embarazo, lactancia, reactividad broncoespástica a otros AINES. Dosis

Niños: Suspensión 150 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico: 4 – 6 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas. Antiinflamatorio: 8 – 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas

Adultos: Tabletas 400, 600. Vía oral. 400 mg cada 6 – 8 horas

9.2.2. Naproxeno Analgésico, antiinflamatorio Efectos secundarios: Náuseas, vómito, estreñimiento, dermatitis, estomatitis, broncoespasmo, cefalea, mareo, tinitus, taquicardia.

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Contraindicado en: Pacientes con asma, enfermedad gastrointestinal, pacientes que hayan sufrido infarto de miocardo o que sufran cardiopatías, antecedentes de accidentes cerebrovasculares (ACV), Hipertension arterial no controlada, embarazo, lactancia. Dosis

Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico: 10 – 20 mg/kg día cada 8 – 12 horas. Antiinflamatorio: 20 – 30 mg/kg día cada 8 – 12 horas

Adultos: Tabletas 250 y 500. Vía oral. 250 mg cada 6 – 8 horas 9.3 Dolor severo 9.3.1 Dipirona Analgésico, antipirético. En niños menores de un año se debe de usar por vía intramuscular únicamente. Efectos secundarios: Puede causar agranulocitosis a veces fatal, ulcera péptica, insuficiencia renal o hepática. Debe controlarse el cuadro hemático. Su uso en pediatría debe ser bajo responsabilidad de especialista. Contraindicado en: Ulcera péptica. Insuficiencia Hepática o renal, alteraciones hematopoyéticas, alergias, disfunción cardíaca, porfiria, hipertensión y embarazo. Dosis

Niños: Suspensión 125 mg/ 5ml. Vía oral Analgésico: 20 – 40 mg/kg día cada 6 – 8 horas. Antipiretico: 10 mg/kg dosis cada 6 – 8 horas

Adultos: Ampolla 1gr/2ml o 1gr/5ml una cada 8 – 12 horas. IM o IV (lento). Tabletas 500. Vía oral. 500 mg cada 6 – 8 horas.

9.3.2 Diclofenaco Analgésico, antiinflamatorio. Util en procesos dolorosos agudos de origen dental como el producido por cirugía de terceros molares, exodoncias simples, dolor postendodoncia y odontotalgias. Efectos secundarios: asma, broncoespasmo, rinitis aguda, trastornos gastrointestinales, cefalea, vértigo, discracias sanguíneas, pancreatitis, insomnio. No es recomendable su uso en pacientes geriátricos.

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Contraindicado en: pacientes alérgicos a aines, ulcera péptica, enfermedad cardiovascular o falla renal embarazo, sangrado gastrointestinal activo. NO administrar con quinolonas. Dosis

Niños: Vía oral Gotas 1ml=15 mg (Fco 20 ml). 1 gota/kg/día cada 8 – 12 horas. Suspensión 90mg/5ml (Fco 120ml) 0,5 – 2mg/kg/día cada 12 horas

Adultos: Ampolla 75mg/3ml, una cada 8 – 12 horas. IM o IV (lento). Grageas 50mg. Vía oral. 50 mg cada 8 – 12 horas.

9.3.3Tramadol Analgésico opioide potente de acción central, en dolor severo se sugiere asociarlo a acetaminofen. Efectos secundarios: nauseas, mareo, vomito, estreñimiento, sudoración, boca seca, cefalea y confusión; raras veces palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural o colapso cariovascular. Contraindicado en: pacientes con trastornos, renales, hepáticos o respiratorios, embarazo, lactancia. Dosis

Niños: Vía oral Gotas 1 gota = 2.5 mg Mayores de 2 años. 1 - 2 mg/kg/dosis cada 6 – 8 horas. Niños de 20 a 29 kg: 10 a 20 gotas según intensidad del dolor

Niños de 30 a 45 kg: 20 a 30 gotas según intensidad del dolor

Adultos y niños con más de 45 kg: 30 –40 Gotas cada 6-8 horas.

9.4 Narcóticos El uso de analgésicos narcóticos en absceso dentó alveolar se realiza cuando se agotan las posibilidades analgésicas de los AINES. Y se realiza con ayuda del personal médico en los servicios de urgencias; por ejemplo Tramal, Meperidina, Hidroxicina Para la prescripción de los analgésicos es importante la realización de una buena anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacológicas de acuerdo al documento de interacciones farmacológicas de la ESE San Rafael de Ebéjico.

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10. TERAPIA ANTIBIÓTICA: La prescripción de los antibióticos en las periodontitis apicales aguda y crónica debe ser elegida de acuerdo con varios parámetros:

Aspectos Microbiológicos: microorganismos asociados a absceso dentó alveolar: streptococcus viridans, peptostreptococcus anaerobios, peptostreptococcus, fusobacterium ,peptococcus, staphylococcus aureus y albus, veillonela párvula, prevotellas, campylobacter, bacteroides sp., prevotellas y porfiromonas (bacterias de pigmentación negra). también se encuentran actinomyces y propinobacterium acnes asociadas a infecciones extrarradiculares.

Principios Generales del Antimicrobiano Efecto bactericida. Susceptibilidad del antibacteriano. Resistencia bacteriana. Farmacocinética (absorción distribución, biodisponibilidad,

biotransformación, eliminación). Vida media y vía de absorción.

Contraindicaciones Embarazo, inmunodeficiencias, diabetes no controlada, bacteremia.

Respuesta local La respuesta del los antimicrobianos depende de varios factores entre ellos: PH del absceso, drenaje simultáneo, cuerpos extraños.

La prescripción antibiótica en emergencias endodónticas es un tratamiento presuntivo o empírico que se inicia basado en la evidencia pero desconociendo los microorganismos causantes de la enfermedad en el momento. Conociendo la sensibilidad del antibacteriano podría realizarse un cultivo y evaluar la susceptibilidad antibiótica.

Objetivo Tratamiento presuntivo eligiendo el antibiótico MAS SELECTIVO para los microorganismos, con la menor posibilidad de producir toxicidad y reacciones alérgicas.

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10.1. Amoxicilina La concentración inhibitoria mínima (C. l. M.) frente al streptococcus viridans, peptostreptococcus, porfiromonas y fusobacterias ofrece un buen comportamiento del antibiótico, pero no se inhibe el staphylococcus aureus. Se elige este antibiótico por ser selectivo para la mayoría de bacterias causantes de la patología, tiene mejor absorción, niveles en sangre y concentración en el lugar de la infección que con la Penicilina V. La amoxicilina produce concentraciones sanguíneas del doble de las ampicilinas por su absorción más completa. La absorción se afecta poco con los alimentos.

Efectos adversos: Reacciones alérgicas y molestias digestivas leves Contraindicado en: pacientes alérgicos a la penicilina, precaución durante el embarazo. Dosis

Niños: 40 – 50 mg/kg/día. Vía oral. Cada 8 horas

Adultos: Cápsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas, por 7 a 10 días.

OPCIONES PARA LOS PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA: CLINDAMICINA, METRONIDAZOL, ERITROMICINA 10.2. Clindamicina. Medicamento no cubierto por el POS Medicamento de elección en infecciones severas, efectiva contra muchas bacterias patógenas en infecciones odontogénicas, excepto para Eikenella corrodens. Antibiotico de elección en infecciones de la piel y tejidos blandos Buen efecto contra bacterias aeróbicas y anaerobias, Peptococcus, Peptustreptococcus, Acinomyces, Veillonella, Fusobacterim, Prevotella, Porphyromonas y Bacteroides fragilis. Incluye también bacterias como Estreptococos (Streptococcus viridans y pyogenes), estafilococos. La clindamicina tiene buena actividad contra aerobios y anaerobios de cavidad oral, GUNA e infecciones severas de las facias profundas, penetra muy bien en el tejido óseo; es una buena alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina. Efectos Adeversos: Diarrea relacionada con antibióticos o Colitis Seudomembranosa, nauses, vomitos, ictericia, bloqueo neuromuscular, trombocitopenia y granulocitopenia. Contrainicado en: Recien nacidos, embarazo y lactancia. Utilizar con precaución en pacientes con disfunción hepática o renal. Dosis


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Adultos: Cápsulas de 300 mg. Vía oral 300mg cada 6 horas.

10.3. Metronidazol Presenta buena actividad contra bacterias anaerobias como B. Fragilis, P. Excelente contra bacilos gram (-) anaerobios e infecciones causadas por anaerobios productores de beta-lactamasa. Activo contra todos los anaerobios estrictos y adecuados en pacientes alérgicos a la penicilina, con infecciones de origen odontogénico. Se asocia sinérgicamente con amoxacilina, tetraciclina o ciprofloxacina. Efectos Secundarios: Ataxia, neuropatía periférica, puede causar colitis seudomembranosa, pancreatitis, alteraciones gastrointestinales,convulsiones, vomito, diarrea, sabor metalico, lengua saburral, glositis y estomatitis, neutropenia, urticaria y ginecomastia.

Precaución: En pacientes con trastornos convulsivos y pacientes que ingieran barbitúricos. El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina y otros anticoagulantes cumarínicos. Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo, no ingerir alcohol durante el tratamiento. Dosis


Adultos: Capsulas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 8 horas. 10.4. Eritromicina (etil-succinato de eritromicina). En infecciones leves o moderadas. En muchos casos se considera bacteriostático. Presenta buena absorción con las comidas. Comportamiento similar a otros macrólidos (Josamicina y Claritromicina) Sus diferencias se centran en las reacciones adversas, dosificación (vida media), mejor resistencia a la degradación por el ácido gástrico, menor irritación y el costo. La eritromicina tiene básicamente la misma selectividad antibacteriana de la penicilinas es útil en casos de pacientes alérgicos a los beta-lactámicos, sin embargo muchos anaerobios son resistentes o desarrollan rápida resistencia a la eritromicina. Este antibiótico es importante alternativa en infecciones por estreptococos.

Efectos secundarios: hepatotoxicidad, exantemas, molestias digestivas, nauseas, vómito, diarrea, palpitaciones, somnolencia y cefalea.

Contraindicacion: arritmias, disfunción renal y hepática.

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Dosis


Adultos: Tabletas de 500 mg. Vía oral 500mg cada 6 horas. La terapia antibiótica se recomienda por 7 días, para no fomentar infecciones sobre-agregadas, mutaciones y transferencias genéticas que puedan crear resistencia microbiana al antibiótico.

El manejo de abscesos orofaciales se realiza a nivel:

Intrahospitalario.

Penicilina intravenosa. 2-4 millones U. l.

Clindamicina intravenosa, 900 mg cada 8 horas.

Se continúa con terapia intramuscular. Ambos protocolos son efectivos en el manejo de abscesos orofaciales

Para la prescripción de los analgésicos y antibióticos es importante la realización de una buena anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacológicas de acuerdo al documento de interacciones farmacológicas de la ESE Hopsital San Rafael de Ebéjico

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11. COMPONENTE EMOCIONAL:

La pobreza física y/o emocional, los sentimientos de inutilidad, la vulnerabilidad, el aislamiento, la pobre autoestima, la disminución en la autoconfianza, y el abandono infantil son coadyuvantes que crean una red de factores de riesgo, que explica una susceptibilidad a la enfermedad buco-dental. Los niños en manos de terceros (familiares vecinos, etc.), maltratados físicamente, en muchos casos agredidos sexualmente, torturados Psicológicamente, abandonados; la falta de tiempo y/o conocimiento de los padres y la deficiente alimentación, son entre otras las causas de orden familiar que de manera más evidente han incidido en la crisis de la salud oral infantil, principalmente en la clase popular colombiana. El maltrato infantil está asociado con el estado de salud oral y la presencia de dientes cariados y no tratados. El incremento de caries en estos niños es estadísticamente significativo.

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12. COMPONENTE NUTRICIONAL:

El bajo consumo de alcohol, desayunar todos los días a una hora determinada, tener la costumbre de ir a dormir temprano, se encuentran asociados con buenos hábitos orales (cepillado). Así mismo, los hábitos familiares y el estilo de vida, influyen en el autocuidado del adolescente, mientras que hábitos como ver videos y televisión hasta altas horas de la noche, al igual que jugar con aparatos electrónicos compulsivamente, están asociados negativamente con tener hábitos adecuados de higiene oral. Es importante tener en cuenta para la clasificación del riesgo la frecuencia diaria de consumo de comidas / bebidas entre comidas y la ingesta diaria de carbohidratos

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13. FLUJOGRAMA TRATAMIENTO

RX

CA (OH)2

8-10 DIAS

OBTURACION ENDODONTICA FINAL

RESTAURACION DEFINITIVA

TECNICA TELESCOPICA APICAL (RECAPITULAR)

APERTURA Y LOCALIZACION DE CONDUCTOS

ANESTESIA

NECROSIS PULPAR

OBTURACION ENDODONTICA FINAL

IRRIGACION ADECUADA CON HIPOCLORITO DE SODIO

DIENTES CON FORMACION RADICULAR COMPLETA

DIENTES CON FORMACION RADICULAR INCOMPLETA

CA (OH)2

MINIMO 3 MESES

INSTRUMENTACION TERMINADA Y SECADO CON PUNTAS DE PAPEL

CONDUCTOMETRIAS

CONTROL RADIOGRAFICO

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14. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA:

La adherencia y aplicación de esta guía se realizara a través del comité de historias clínicas de la ESE Hospital San Rafael de Ebéjico trimestralmente, la auditoria clínica anual y el análisis periódico de eventos adversos, quejas y reclamos en comité de calidad Aprobación: Se realiza la aprobación de las guías clínicas de acuerdo al flujo de aprobación establecido en el sistema de calidad. Se realizará validación en consenso por parte de la ESE Hospital de las guías clínicas Revisión y actualización: El profesional con funciones de atención Odontológica es responsable del direccionamiento de las guías clínicas y liderará la revisión y ajustes posteriores de las mismas cada cuatro (4) años o en periodos menores de acuerdo a cambios significativos en los conceptos de evidencia clínica disponible y a la tendencia del perfil epidemiológico de la población. Difusión y evaluación: El Profesional de atención Odontológica e Higiene Oral de la ESE Hopsital San Rafael, responsables del proceso de guías clínicas de atención, difundirán e implementarán las guías en reuniones de los diferentes grupos de profesionales de la salud por temas asociados. Las guías clínicas serán distribuidas en medio magnético en los computadores de cada servicio con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por parte del funcionario asistencial en el servició específico, en su defecto para aquellos servicios que no tengan la disponibilidad tecnológica se dispondrá de ellas en forma física y permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso de atención. Seguimiento: El grupo de Auditoría Interna de la ESE Hospital San Rafael; hará seguimiento a la adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parámetros establecidos en la revisión de historias clínicas según instructivo del comité de Historias Clínicas y procederá a realizar el proceso de retroalimentación y mejoramiento acorde a las políticas de la organización Entrenamiento: Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los profesionales al ingresar a la ESE Hospital San Rafael.

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GUIA CLINICA DE NECROSIS PULPAR 1. ALCANCE: …a-Clínica-Nec… · · 2015-07-16de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El dolor es un proceso neurofisiológico