Dr. Juan Carlos Medina Perdomo Especialista de 1er Grado en Medicina Familiar Profesor Asistente de Medicina Familiar Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende Ciudad Habana – Cuba juanc.medina@infomed.sld.cu

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Diabetes Mellitus

Es un grupo de trastornos metabólicos de carácter crónico caracterizadospor un elemento común, la Hiperglicemia, que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropaticas, lo que lasitúa como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las ciudades desarrolladas o en vías de desarrollo.

Afecta a gran numero de personas con un aumento progresivo de la prevalenciade la Diabetes Mellitus tipo 1 y explosivo de la Diabetes Mellitus tipo 2, esta ultima la relaciona la OMS con el crecimiento y el envejecimiento de la población.

La Diabetes Mellitus (DM) representa un importante problema de salud en el mundo y alrededor de 100 000 000 de personas la padecen; alcanza dimensiones epidémicas, especialmente en diversos países en desarrollo y de reciente industrialización.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS

I – Diabetes Mellitus Tipo 1 a) Inmunomediada b) Idiopatica

II – Diabetes Mellitus Tipo 2

III – Otros Tipos Especificos a) Defectos genéticos en la función de las células B b) Defectos genéticos de la acción de la Insulina c) Enfermedades del Páncreas Exocrino d) Endocrinopatias e) Inducido por Tóxicos o agentes químicos f) Infecciones g) Formas no comunes de diabetes inmunomediatas h) Otros síntomas genéticos asociados con D.M

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS…..

IV- Diabetes Mellitus Gestacional

Debemos aclarar que: Se mantiene la entidad de TGA y se agrega un estadio intermedio análogo de ayunas, que se denomina glucemia de ayunas alterada ( GAA ).

Se basa en que la enfermedad puede estar presente pero su evolución no haber alcanzado un grado suficiente como para exteriorizar Hiperglicemia, el mismo proceso puede provocar tolerancia a la glucosa o glicemias de ayuna alterada, sin cumplir con los criterios para el diagnostico de diabetes

MANIFESTACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES

Poliuria Polidipsia Polifagia Astenia Perdida de Peso Infecciones dermatológicas a repetición Infecciones Genitales Prurito Parestesias en Miembros Inferiores y Superiores Nauseas Vómitos

FACTORES DE RIESGO E INDICES DE SOSPECHA

Antecedentes previos de glucemia ó hiperglicemia transitoria Familiares de 1er grado con diabetes( gemelo idéntico) padre, hermano, hijos. Obeso ( especialmente con mas del 30% de sobrepeso) Madre con macro fetos ( mas de 4.2Kg) Personas con HLA Dr 3 y/o Dr 4 y/o anticuerpos anticélulas beta y/o anticuerpos antinsulina Personas con respuesta demorada de insulina inducida por glucosa Muertes perinatales inexplicables, hijos con Malformaciones Cong. y prematuridad Aterosclerosis prematura ( menor de 40 años ) Hiperlipidemia Hiperglicemia Hipoglucemia pospandrial tardía

DIAGNÓSTICO

Valores diagnósticos de glicemia mediante la P.T.G

Sangre Total m mol /l

Plasmamg/ dl

Venosa Capilar Venosa Capilar

AYUNAS más de 6.7

(120)

más de 6.7

(120)

más de 7.8

(140)

más de 7.8

(140)

A LAS 2 HORAS

más de 10.0

(180)

más 11.1

(200)

más de 11.1

(200)

más de 12.2

(220)

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA

Sangre Total m mol /l

Plasmamg/ dl

Venosa Capilar Venosa Capilar

AYUNAS más de 6.7

(120)

más de 6.7

(120)

más de 7.8

(140)

más de 7.8

(140)

A LAS 2 HORAS

De 6.7 a 10.0

120 - 1807.8 a 11.1

140 - 200

7.8 a 11.1

(140 - 200)

8.9 a 12.2

160 - 220

VALORES DE GLICEMIA EN AYUNAS DUDOSOS PARA DIAGNOSTICAR DIABETES

Sangre Total m mol /l

Plasmamg/ dl

Venosa Capilar Venosa Capilar

AYUNAS 4.4 a 6.7

( 80 – 120 )

4.4 a 6.7

( 80 – 120 )

5.5 a 7.8

( 100 – 140 )

5,5 a 7,8

( 100 – 140 )

TRATAMIENTO

PRINCIPALES HIPLOGLICEMIANTES Y SUS UTILIDADES

ORALES * Sulfonilureas

* Biguanidas

* Inhibidores de las alfa- glucosidasas * Meglitinidas

Sulfonilureas

Clorpropamida ( Diabenese ) * Tolbutamida ( Rastinon ) 2 – 3 Glibenclamida ( Daonil , Euglucon 5 ) 1 Gliacida ( Diamicron ) 2 Glipizida ( Minodiab, Glibenese ) 2 – 3 Gliquidona ( Glurenol ) 4 Glipentida ( Staticum ) Glimepirida ( Amaryl, Roname )

LEYENDA* No recomendable por sus importantes efectos secundarios1 Es la mas potente , pero también la de vida media mas larga2 Recomendable en ancianos mayores de 65 años3 Recomendable en Insuficiencia Hepática Leve4 Recomendable en Insuficiencia Renal Leve

Biguanidas

Buformina ( Silubin Retard )

Metformina ( Diaben 850 ) *

* Dada su capacidad para reducir la Glucemia sin producir incremento de peso y su acción beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la metformina es el fármaco de elección en pacientes obesos o dislipide- micos con DM tipo 2, mientras no existan contraindicaciones

Inhibidores de las alfa- glucosidasas

Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales. Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias posprandiales. Se pueden utilizar solas o en combinación con insulinas o sulfonilureas

Acarbosa ( Glucobay, Glumida )

Miglitol ( Diastabol, Plumarol )

Meglitinidas

Es un fármaco indicado en el paciente con DM tipo 2 no obeso, tiene acción mas rápida y mas corta que las sulfonilureas, por lo que puede tener especial interés cuando se quieren corregir las glucemias posprandiales.

Repaglinida ( Novonorm)

ELECCION DEL PREPARADO

La elección del preparado esta determinada por la edad del paciente, sufunción renal y hepática, en general se recomienda :

En Ancianos : Sulfonilureas de vida media corta y potencia moderada ( tolbutamida, glipicida y gliacida o bien la repaglinida )

En Insuficiencia Renal : En casos leves puede usarse la gliquidona y la repaglinida

En Insuficiencia Hepática : En casos leves puede utilizarse la tolbutamida y la glipicida

En pacientes Obesos : Comenzar con metformina ( si no tiene I. Renal )

Los inhibidores de las glucosidasas son útiles en la correccion de hiperglucemias posprandiales cuando las glucemias preprandiales son normales. Son también de utilidad las meglitinidas ( repaglinidas ).

ELECCION DEL PREPARADO……

Insulinas

PARENTERALES

Según su procedencia Según su tiempo de Acción

• Buey ( en desuso )• Cerdo• Humana ( procede de la alteración en la estructuradel ADN de una bacteriacomún como la E. Coli

• Insulinas Rápidas : Lys- Pro ( Humalog- R ) Ultrarrápida Insulina Simple, Rapida ó Regular ( U-40 y U-100) Insulinas Retardadas : NPH Lentas Ultralentas

CRITERIOS DE CONTROL

BIEN CONTROLADOS DESCONTROL LIGERO DESCONTROL GRAVE

• No síntomas de No síntomas de Hiperglicemia, puede Hiperglicemia, puede aparecer hipoglucemiaaparecer hipoglucemia• Glicemia en ayunas y / o Glicemia en ayunas y / o posprandial menor que posprandial menor que 140mg/dl en plasma venoso140mg/dl en plasma venoso• Glucosuria de 24 h menor Glucosuria de 24 h menor que el 5% de los que el 5% de los carbohidratos ingeridos en carbohidratos ingeridos en el día, 80% glucosurias el día, 80% glucosurias parciales negativasparciales negativas• Colesterol sanguíneo Colesterol sanguíneo menor de 240 mg/dl ( 6.2 menor de 240 mg/dl ( 6.2 mm/l )mm/l )

• Libre de síntomas de Libre de síntomas de HiperglicemiaHiperglicemia• Glicemia en ayunas y / o Glicemia en ayunas y / o posprandial menor que 200 posprandial menor que 200 mg/dl en plasma venosomg/dl en plasma venoso• Glucosuria de 24 h menor Glucosuria de 24 h menor que el 10 % de los que el 10 % de los carbohidratos ingeridos en el carbohidratos ingeridos en el día, 60 % glucosurias día, 60 % glucosurias parciales negativasparciales negativas• Colesterol sanguíneo menor Colesterol sanguíneo menor de 240 mg/dl ( 6.2 mm/l )de 240 mg/dl ( 6.2 mm/l )

• Contempla el resto de los Contempla el resto de los casoscasos

PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

Estricto control metabólico

Eliminación de Factores de Riesgos

Practica Sistemática de Ejercicios Físicos

Visitas periódicas al médico

PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

Medidas Generales

Mantener al paciente en estricto control metabólico ( glicemia plasmática menor de 140 mg / dl en ayunas y postprandial

Control de la Obesidad y los lípidos sanguíneos, mediante adecuada dieta que permita mantener el peso ideal, dieta rica en fibras dietéticas.

Control de la Tensión Arterial por debajo de 140/90

Eliminar el habito de fumar

Practica sistemática de ejercicios físicos

Aseo personal y cepillado corriente de los dientes, así como el cuidado de los pies

Medidas específicas

Nefropatia Diabética

Informar al paciente de este peligro, especialmente en diabéticos de debutInformar al paciente de este peligro, especialmente en diabéticos de debut temprano y de mas de 10 años de evolución temprano y de mas de 10 años de evolución

Recomendar ingesta adecuada de líquidos y no retener la micción por más Recomendar ingesta adecuada de líquidos y no retener la micción por más de 3 horasde 3 horas

Evitar dietas hiperproteicas y el uso de drogas nefrotóxicas ( kanamicina, Evitar dietas hiperproteicas y el uso de drogas nefrotóxicas ( kanamicina, ciclosporinas )ciclosporinas )

Evitar instrumentación uretral innecesariaEvitar instrumentación uretral innecesaria

Tratamiento adecuado de cualquier sepsis del TUS y no usar inyecciones de Tratamiento adecuado de cualquier sepsis del TUS y no usar inyecciones de contraste radiográficas, sobre todo si la creatinina es mayor de 3 mg/dlcontraste radiográficas, sobre todo si la creatinina es mayor de 3 mg/dl

Pie Diabético

Informar a los pacientes especialmente a aquellos mayores de 40 años , con Informar a los pacientes especialmente a aquellos mayores de 40 años , con malos hábitos higiénicos, con más de 10 años de evolución de su DM, obesosmalos hábitos higiénicos, con más de 10 años de evolución de su DM, obesos fumadores, hipertensos y sedentariosfumadores, hipertensos y sedentarios

Detectar aquellos pacientes con deformidades podálicas Detectar aquellos pacientes con deformidades podálicas

Puntos de mayor presión en dedos o pies, que se manifiestan por eritemas oPuntos de mayor presión en dedos o pies, que se manifiestan por eritemas o hiperqueratosis ya sean circunscritas o difusas, únicas o múltipleshiperqueratosis ya sean circunscritas o difusas, únicas o múltiples

Unicomicosis, crecimiento anormal de las uñas, epidermofitosis o cualquierUnicomicosis, crecimiento anormal de las uñas, epidermofitosis o cualquier otra puerta de entrada de agentes químicos, físicos o biológicos otra puerta de entrada de agentes químicos, físicos o biológicos

Disminución o ausencia de pulso, piel seca, trastornos del trofismo, abolición Disminución o ausencia de pulso, piel seca, trastornos del trofismo, abolición de la sensibilidad, calcificaciones arteriales, osteoporosis, fracturas patológicas de la sensibilidad, calcificaciones arteriales, osteoporosis, fracturas patológicas

Retinopatía Diabética

Especial atención a diabéticos de debut temprano y con mas de 10 años Especial atención a diabéticos de debut temprano y con mas de 10 años de evolución.de evolución.

Realizar Fondo de Ojo anual Realizar Fondo de Ojo anual

Si hay retinopatía proliferante con edema macular cada 4 – 6 meses FO Si hay retinopatía proliferante con edema macular cada 4 – 6 meses FO

Velar por la asistencia periódica a consulta de oftalmologíaVelar por la asistencia periódica a consulta de oftalmología

Recordar que el control de la Tensión Arterial, el hábito de fumar, y unaRecordar que el control de la Tensión Arterial, el hábito de fumar, y una glicemia plasmática menor de 140 mg/dl son indispensables en estos casosglicemia plasmática menor de 140 mg/dl son indispensables en estos casos

Si hay hemorragias o revascularización se deben evitar las hipoglucemiasSi hay hemorragias o revascularización se deben evitar las hipoglucemias

Neuropatía Diabética

Es la complicación mas frecuente de la DM., estimándose que alrededor del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropatía en el momento del diagnostico

Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la Diabetes y con la edad

La extensión y severidad de la NPD se relaciona directamente con el grado y duración de la Hiperglicemia

El diagnostico se basa en la anamnesis y la exploración física

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION

Polineuritis DiabéticaPolineuritis Diabética : Es la mas común, se presenta bilateral, simétrica, distal, de predomino sensorial

Mononeuritis Diabética: Mononeuritis Diabética: Con toma de pares craneales, una radiculopatia dolorosa, mononeuritis periférica y una amiotrofia diabética

Neuropatía Diabética AutónomaNeuropatía Diabética Autónoma: Aparece en diabéticos de larga fecha, afectación gastrointestinal con atonia, retraso en la evacuación, diarreas posprandiales y nocturnas, alternando con periodos de constipación, en recto y ano incontinencia fecal. La sintomatología genitourinaria se caracteriza por vejiga neurogena ( perdida de la sensación vesical, atonia, incontinencia por rebosamiento, etc). Los signos de afectación cardiovascular son taquicardia de reposo, arritmia sinusal, ausencia del dolor ante el IMA. También se presentan alteraciones pupilares de la secreción sudoral y una hipotensión ortostatica.

Infecciones

Informar al paciente que las infecciones son mas frecuentes en los diabéticosInformar al paciente que las infecciones son mas frecuentes en los diabéticos y el descontrol metabólico altera las respuestas inmunológicas normales antey el descontrol metabólico altera las respuestas inmunológicas normales ante las infecciones y a su vez estas deterioran el control glicemico de tal forma quelas infecciones y a su vez estas deterioran el control glicemico de tal forma que son una de las causas mas frecuentes de cetoacidosisson una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis

Proteger la piel de rasguños, pinchazos, heridas, quemaduras y golpesProteger la piel de rasguños, pinchazos, heridas, quemaduras y golpes

Auto examen diario de piel y mucosas, para detectar infecciones incipientesAuto examen diario de piel y mucosas, para detectar infecciones incipientes

Estimular la practica del aseo corporal diario y el cepillado de dientes 4 v/ diaEstimular la practica del aseo corporal diario y el cepillado de dientes 4 v/ dia

Cetoacidosis

Informar al paciente que esta complicación puede aparecer por obviar el Informar al paciente que esta complicación puede aparecer por obviar el tratamiento con hipoglicemiantes orales e insulina.tratamiento con hipoglicemiantes orales e insulina.

Aparición de factores precipitantes como infecciones, enfermedades intercurrentesAparición de factores precipitantes como infecciones, enfermedades intercurrentes o estrés emocionalo estrés emocional

La no realización diaria de glucosuria y por lo tanto desconocer la necesidad deLa no realización diaria de glucosuria y por lo tanto desconocer la necesidad de consultar al medico y/o aumentar la dosis de insulinaconsultar al medico y/o aumentar la dosis de insulina

Desconocimiento del paciente de los síntomas de descontrol metabólico severoDesconocimiento del paciente de los síntomas de descontrol metabólico severo

Acidosis Láctica

Tratamiento precoz para mantener control metabólico durante enfermedadesTratamiento precoz para mantener control metabólico durante enfermedades intercurrentes ( hemorragias, insuficiencia cardiaca, hepática o renal, sepsis )intercurrentes ( hemorragias, insuficiencia cardiaca, hepática o renal, sepsis )

Evitar el uso de biguanidas asociadas al etanol, barbitúricos, bloqueadores Evitar el uso de biguanidas asociadas al etanol, barbitúricos, bloqueadores adrenergicos, clorpromacina o antihistamínicos.adrenergicos, clorpromacina o antihistamínicos.

Cuando se sospecha debe ser remitido a los servicios de urgenciaCuando se sospecha debe ser remitido a los servicios de urgencia

Coma Hiperosmolar

Mantener control metabólico estrictoMantener control metabólico estricto

Evitar el empleo indiscrimado de diuréticos y en pacientes mayores de 60 añosEvitar el empleo indiscrimado de diuréticos y en pacientes mayores de 60 años la no exposición prolongada al calor ( insolación ) la no exposición prolongada al calor ( insolación )

Hipoglicemia

Informar al paciente sobre síntomas y signos especialmente en insulinodependientesInformar al paciente sobre síntomas y signos especialmente en insulinodependientes

Evitar acciones físicas adicionales a la practica de ejercicios habituales sin haber Evitar acciones físicas adicionales a la practica de ejercicios habituales sin haber ingerido alimentos previamenteingerido alimentos previamente

Llevar tarjeta que lo identifique donde se aclare que en caso de perdida del conocimtoLlevar tarjeta que lo identifique donde se aclare que en caso de perdida del conocimto se le administre azúcaresse le administre azúcares

Llevar consigo algún carbohidratos de absorción rápida ( caramelos, galletas )Llevar consigo algún carbohidratos de absorción rápida ( caramelos, galletas )

REHABILITACION

Están en concordancia con las complicaciones dirigidas a la rehabilitación de cada una de ellas y a su incorporación a las asociaciones especificas como ANCI, ANSOC, ACRIFLIM.

Bibliografía

Temas de M.G.I ( Vol. II ) págs 852 – 862

Pág. Web www .google. com.cu * Enciclopedia médica en español ( Medline Plus ) pag act. 19/01/05 * Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

Diabetes Care 1998: 21, 1414 - 1431