FIBROMIALGIA

Fascículo 5Dr. Santiago R. Sanfilippo

Prof. Dr. Santiago R. Sanfilippo

Director Médico CENER (Centro de neurología y recuperación psicofísica).

Presidente de la Fundación CENER.

Médico Neurólogo. Ministerio de Salud de la Nación.

Médico Neurólogo. Ministerio de Salud de la Provincia de Entre Ríos.

Consultor en rehabilitación del Htal. Español y Clínica Vigo (Misiones).

Docente asociado de Neurología. Facultad de Medicina. UBA.

Profesor adjunto en la maestria de neuropsicofarmacología clínica de la Facultad de

Medicina Fundacion H.A. Barceló.

Ex Jefe de Neurología del Htal. General de agudos Dr. Cosme Argerich.

Ex Director del Htal. General de agudos Dr. Cosme Argerich.

Ex Jefe de medicina deportiva de alto impacto. Municipalidad de Buenos Aires.

Ex jefe de cátedra de Neurología. Universidad Maimonides.

MN 52.897

Aspectos legales. Discapacidad.

Como evaluar la discapacidad.

Simulación

página 1

páginas 1, 2 y 3

página 3

ÍNDICE

Aspectos Legales. Discapacidad.

A pesar de las controversias acerca de la veracidad de esta entidad , el reconocimiento oficial como enfermedad se cumple

en el año 1992, en la Declaración de Copenhague, donde la Organización Mundial de la Salud (OMS) la instala como una

nueva entidad clínica, denominándose “síndrome de fibromialgia” y quedando tipificada en su manual de Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE-10 versión 2007) dentro de las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido

conectivo, en el apartado de “otros trastornos de los tejidos blandos”, con el código M79.7. En 1994 fue reconocida por la

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), clasificándola con el código X33.X8a.

Esto hecha por tierra el argumento de muchos médicos que tienen en sus manos el otorgamiento del certificado de

discapacidad y que niegan enfáticamente esta posibilidad refiriendo que es una entidad que no está reconocida.

De acuerdo a publicaciones elaboradas por distintos países la Fibromialgia se presenta entre un 2 y 3% de la población. A

pesar de la frecuencia con la cual se manifiesta esta patología y lo muy común que hoy resulta en la consulta clínica, el hecho

de no poder llegar a un diagnóstico certero mediante estudios complementarios, produce diferentes sensaciones en el

entorno (familiar, social y laboral) que van desde la indiferencia hasta el descreimiento y la duda. Por lo tanto la discapacidad

que produce esta enfermedad es motivo frecuente de controversia , no solo entre el empleador y el empleado sino también

entre los mismos profesionales que deben dictaminar una posible discapacidad. Es necesario además incorporar en el

proceso de evaluación al entorno familiar, social y laboral, para poder llegar a una conclusión sobre como esta enfermedad

afecta su vida en todos los ámbitos de la misma.

El concepto “Fibromialgia” (FM) se acuñó en la década de los años 60 en relación a un cuadro donde si bien el dolor crónico

de origen musculoesquelético es el gran protagonista , otra variada sintomatología forma parte de las quejas habituales de

estos pacientes. La astenia, los trastornos del sueño, el compromiso neuropsicológico y las molestias gastrointestinales son

manifestaciones que frecuentemente refieren los que padecen esta enfermedad.

1

Como evaluar la discapacidad.

Sin embargo es necesario poner en evidencia que la falta de conocimiento médico sobre esta patología (esto queda

reflejado en el hecho que el paciente pasa por al menos cinco profesionales antes de que se llegue al diagnóstico) lleva a

estigmatizar al paciente poniendo en duda el sufrimiento que produce esta patología y las limitaciones en el rendimiento

físico y emocional que padece la persona.

Como en toda enfermedad clínica el aspecto más importante es sin duda el interrogatorio minucioso y la anamnesis

detallada donde no solo se tenga en cuenta el síntoma cardinal de esta patología , el dolor, sino apreciar al paciente en su

complejidad sintomatológica. Aquí la relación médico paciente tiene una especial relevancia, dado que el paciente con

Fibromialgia necesita ser comprendido en su proceso de enfermedad, por lo cual la entrevista debe ser cordial y con

empatía de parte del profesional. La actitud de duda y de sospecha no ayuda en nada y dificulta llegar a una conclusión

acertada y justa.

En los fascículos anteriores se hizo referencia a la variada sintomatología que forma parte de la Fibromialgia.

La premisa fundamental al iniciar el proceso de evaluación de la discapacidad es que debemos tener en cuenta que la

enfermedad debe estar previamente diagnosticada por los médicos actuantes a través de una adecuada documentación y

por supuesto luego de haber intentado realizar los tratamientos pertinentes y aceptados por la comunidad científica.

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Si bien el dolor musculoesquelético es el síntoma predominante, muchos órganos y sistemas se ven comprometidos

durante el desarrollo y progreso de la enfermedad. La evaluación de esta lista extensa de signos y síntomas se transforma

en el aspecto fundamental a la hora de evaluar la discapacidad que presenta determinado paciente. Por lo tanto se hace

necesario elaborar un cuadro donde figuren todos los aspectos que puedan estar involucrados y puntuar aquellos que se

encuentran presentes, teniendo en cuenta que no todos los paciente tienen los mismos síntomas y la misma intensidad de

los mismos.

Al momento de evaluar el grado de discapacidad que presenta determinado paciente, el médico debe considerar la

presencia de signos y síntomas que puedan relacionarse con un mal funcionamiento de los diferentes sistemas y aparatos.

Sin embargo estas manifestaciones no suelen correlacionarse con un daño anatómico manifiesto por lo que es difícil poder

otorgarles un porcentaje de valoración concreto. Por lo tanto podemos afirmar que la evaluación de estos pacientes es

mucho más difícil y trabajosa que el resto de las patologías que comprometen el sistema osteomuscular.

No cabe duda que la dolencia del paciente gira alrededor del síntoma dolor y que la presencia de zonas dolorosas sensibles a

la palpación y presión son casi la única manifestación positiva que podemos recoger en el examen teniendo en cuenta que

no se observa limitación de los movimientos ni signos concretos de inflamación osteoarticular.

En la evaluación del dolor la Escala Visual Analógica (EVA), es el instrumento más utilizado para obtener valoraciones, auto

informadas sobre la percepción de la intensidad del dolor. El cuestionario de Mc-Gill abreviado y el inventario

multidimensional del dolor de West Haven-Yale (WHYMPI) se deriva de la tradición cognitivo - conductual y evalúa

múltiples dimensiones de la experiencia de dolor con el objetivo de integrar datos de diversa naturaleza: médica, psicológica

y conductual.

Para poder evaluar con mayor precisión el impacto que esta enfermedad produce en la calidad de vida destacamos el

Cuestionario de Salud SF-36 uno de los instrumentos más utilizados.

El cuestionario sobre el impacto de la fibromialgia (FIQ) es, hasta ahora, el único instrumento específico para medir el

impacto del síndrome fibromiálgico en la capacidad funcional y calidad de vida. El FIQ además presenta una alta correlación

con el SF-36, considerando que ambos cuestionarios presentan formatos de respuesta diferente, lo que resulta útil para

evaluar la inconsistencia de respuestas a través de diferentes medidas.

Además una correcta y exhaustiva valoración neuropsicológica será necesaria para poder establecer el grado de

compromiso neurológico y psiquiátrico y el impacto que estas manifestaciones producen sobre el desempeño del paciente

en sus actividades cotidianas por lo que se valorará la discapacidad más por los efectos que por el diagnóstico en sí mismo.

En un estudio realizado por el Centro de Fibromialgia de la clínica CENER en colaboración con el Hospital Argerich de

Buenos Aires se comprobó que sobre 550 pacientes con diagnóstico de Fibromialgia los síntomas neuropsicológicos que se

manifestaron con mayor frecuencia fueron:

Se observa una alta asociación de comorbilidad, lo cual podría estar en consonancia con la posible implicación del sistema

nervioso en la fisiopatología de la FM.

Contracturas musculares y calambres.

Insomnio y parasomnias.

Trastornos en la memoria mediata y reciente.

Parestesias y disestesias.

Fatiga física.

Ansiedad y depresión.

Déficit de atención y concentración.

Cefaleas.

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Simulación

T.C.E leve: 38,5

Fibromialgia o fatiga crónica: 34,7

Dolor o transtornos somatoformes: 31,4

Trastornos neurotóxicos: 26,5

Lesión por accidente con electricidad: 21,9

Trastornos por depresión: 14,9

Trastornos de ansiedad: 13,5

Trastornos disociativos: 10,5

Trastorno con base epiléptica: 9,3

T.C.E. moderado o severo: 8,8

Demencia vascular: 2,4

Definimos simulación como “la producción intencional de sintomas físicos o psicológicos falsos o exagerados motivados por

incentivos externos“. La detección se fundamenta en la idea central de la convergencia de los datos que provienen de

distintas fuentes de información, entrevista, historia clínica, pruebas médicas, pruebas psicológicas, evaluación conductual.

Incidencia de simulación por patologías en EE.UU.

El modelo biopsicosocial en el abordaje del dolor crónico, hace hincapié en las complejas relaciones existentes entre los

factores biológicos, cognitivos, afectivos y somáticos, y la necesidad de estudiarlos a fondo, así como sus interacciones, con

el fin de entender mejor el proceso de cronificación de las patologías cuya principal manifestación es el dolor o cursan

prioritariamente con dolor.

En este sentido, Bianchini et al. han propuesto una serie de estándares diagnósticos referidos a la discapacidad relacionada

con simulación de dolor (Tabla 1).

Por ello, creemos que el neurólogo debería estar más implicado en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de este

cuadro, ya sea de forma indirecta en el estudio del origen de la enfermedad, porque se trate de un problema con bases

neurológicas, como así parecen apuntar los últimos estudios, o de forma directa, en el diagnóstico y tratamiento, por la alta

asociación de síntomas y signos neurológicos, que conlleva este complejo síndrome.

La Sociedad Española de Reumatología indica: ¨no se ha establecido que componentes de la Fibromialgia están más

relacionados con su gravedad y repercusión laboral, ya que muchos de ellos son de apreciación subjetiva y es difícil

introducir instrumentos válidos que permitan medir la discapacidad laboral en la Fibromialgia. El propio proceso de

evaluación de la discapacidad y los litigios por obtener o mejorar la compensación económica pueden actuar como factores

agravantes del proceso. Finalmente es posible que determinadas condiciones laborales (insatisfacción laboral, aspectos

organizativos, ergonomía inadecuada, etc.) contribuyan a la discapacidad laboral¨.

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Criterios diagnósticos referidos a la discapacidad relacionada con la simulación del dolor (Bianchini, Greve y Glynn, 2005)

Sesgos en el rendimiento físico.Discrepancia entre la valoración subjetiva de dolor (v.g. EVA) y la reactividad psicofisiológica concomitante.Los síntomas o las quejas informadas por el paciente son sustancialmente divergentes con la evidencia fisiopatológicaexistente.Discrepancia entre la actividad física mostrada por el paciente durante la evaluación formal con la actividad físicademostrada cuando el individuo no sabe que está siendo evaluado.

Rendimiento por debajo del azar en pruebas de elección forzada que evalúan funciones cognitivas o perceptivas.Rendimiento consistente con la exageración de la discapacidad en pruebas que evalúan funcionamiento cognitivo operceptivo.Discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el conocimiento existente del funcionamientocerebral.Discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y la conducta observable y objetivable del paciente.

La discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado versus cuando no sabe que está siendoevaluado.Las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolución de la historia clínica del paciente.Los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones conocidos de funcionamiento fisiológicoy neurológico del dolor y la discapacidad referida a la patología en cuestión.Los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta observable y objetivable.Presentación de un patrón de exageración de síntomas en pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas descreening de simulación de síntomas.

Los criterios mencionados no se explican mejor por factores psicopatológicos, neurológicos o evolutivos.

Se ha establecido un protocolo para la detección de los casos de simulación.

Evidencia de incentivos externos significativos. Evidencia procedente de la evaluación física.

Evidencia procedente de la evaluación neuropsicológica

Evidencia procedente de la evaluación mediante autoinforme.

Tabla 1.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

SOSPECHA CLÍNICA DE SIMULACIÓN

(INCONSISTENCIAS)

PRUEBA DESCREENING DE

SIMULACIÓN

CONVERGENCIA DE LOS DATOS

DIAGNÓSTICODE SIMULACIÓN

Médica

Autoinforme

Psicofísiológica

Neuropsicológica

Observacional

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2003; 323-35.

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Dolor Neuropático

Fibromialgia

Trastorno de Ansiedad

Generalizada

Cápsulas

Cápsulas

Cápsulas

Cápsulas

25 mg x 28

50 mg x 28

75 mg x 14 y 28

150 mg x 28

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