HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013
Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013
Dra. Liliana Graciela Costilla Ctedra Medicina Familiar Htal.
Parmenio Piero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013
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Es un instrumento fundamental y necesario en la prctica de la
Medicina familiar. Permite el acceso de manera rpida y exacta a los
datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolucin
de las enfermedades. La clasificacin de los problemas permite
realizar importantes actividades de educacin e investigacin, as
como tambin es una herramienta imprescindible para la aplicacin de
un sistema de garanta de calidad.
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TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD
TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA
HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO
SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA
ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA
SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA
EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO
TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR
DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL
O LABORAL NIO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA
QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION
ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO
PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA
SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS
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1 BASE DE DATOS Datos de filiacin del paciente: Nro. de H.C,
apellido y nombres, domicilio, telfono, ocupacin, estado civil,
etc. Antecedentes familiares y personales : mdicos y quirrgicos,
hbitos. Genograma: representacin grfica de la estructura y dinmica
familiar. Problema de salud actual, exploracin fsica y exmenes
complementarios previos.
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Clasificacin de los problemas : CRONICOS O PERMANENTES (Duracin
mayor a 6 meses se identifican con nmero) ACTIVOS : Generan una
accin o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS : No
requieren accin inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de
otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duracin menor a 6 meses se identifican
con letra) La confeccin de la lista de problemas permite evaluar
rpidamente el perfil clnico del paciente en forma dinmica
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SOAP S - SUBJETIVO (subjective ) : Datos del interrogatorio e
impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O OBJETIVO (
objective) : Registro de datos positivos del examen fsico y/o
exmenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement)
: Enunciado del problema. P - PLAN (plan) : Planificacin de las
conductas que se tomarn. 1 ) diagnstico : pruebas solicitadas o a
solicitar. 2) teraputico : indicaciones teraputicas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.) 3) de seguimiento :
planes ideados para controlar la evolucin de cada problema. 4) de
educacin : Breve descripcin de la informacin que se brinda al
paciente sobre su problema.
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Son apartados de la Historia Clnica donde se registran los
resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos
), calendario de vacunas, medicacin prescripta, etc. Nos permiten
ver rpidamente la evolucin de un dato de inters sin tener que
revisar toda la historia.
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Mario, 42 aos consulta para realizarse un control de salud. Es
hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10
Cig /da. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg.
Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la
Penicilina. Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2
Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80
mmHg.
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CrnicosActivosInactivos 122/04/2013BDI 222/04/2013EPS
322/04/2013TABAQUISMO 422/04/2013OBESIDAD 522/04/2013HIPERTENSION
ARTERIAL 622/04/2013COLEST. ELEVADO 722/04/2013ALERGIA A LA
PENICILINA AgudosFecha ADolor lumbar22/04/2013 B
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S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da.
Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80
mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA
TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud
de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietticas
(sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn
necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora:
pautas. Evaluar vacunas prxima consulta. E: Consejera acorde a
FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas,
maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.