ECOCARDIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL : Aspectos FUNCIONAL : Aspectos

prácticos en la UCINprácticos en la UCIN

DraDra C.OsioC.Osio

Servicio de Servicio de NeonatologiaNeonatologia

SOMSOM--Buenos AiresBuenos Aires

!° CONGRESO ARGENTINO DE NEONATOLOGIA!° CONGRESO ARGENTINO DE NEONATOLOGIA

77°JORNADAS°JORNADAS INTERDISCIPLINARIAS DE SEGUIMIENTO RN ALTO RIESGOINTERDISCIPLINARIAS DE SEGUIMIENTO RN ALTO RIESGO

11°JORNADA°JORNADA NACIONAL DE PERINATOLOGIA NACIONAL DE PERINATOLOGIA

11°JORNADAS°JORNADAS ARGENTINAS DE ENFERMERIA NEONATALARGENTINAS DE ENFERMERIA NEONATAL

2929--30 septiembre30 septiembre

11--2 octubre 20102 octubre 2010

SAP SAP ––BuenosBuenos AiresAires

CIRCULACIÓN FETALCIRCULACIÓN FETAL

Baja resistencia Baja resistencia placentaria. placentaria.

Alta frecuencia de Alta frecuencia de perfusión a los tejidos . perfusión a los tejidos .

Baja demanda de oxigeno.Baja demanda de oxigeno.

EXPANSIÓN PULMONAREXPANSIÓN PULMONAR

OXIGENACIONOXIGENACION

REMOCION DE LA PLACENTAREMOCION DE LA PLACENTA

Expansión pulmonar Ventilación

Oxigenación Remoción de placenta

TRANSICION NORMALTRANSICION NORMAL

Comienzo de una respiración efectivaComienzo de una respiración efectivaDisminución de RVPDisminución de RVPIncremento de RVSIncremento de RVSCierre de Cierre de shuntshunt sistémicossistémicos--pulmonarespulmonares

DuctusDuctus ArteriosoArterioso

Foramen OvalForamen Oval

DuctusDuctus venosovenoso

EXPANSION

PULMONAR

VENTILACION

OXIGENACION

↓ RVP

↑ RVS

EMH

ALAM

NEUMONIA

SEPSIS

INMADUREZ

HIPOPLASIA

ASFIXIA-HIPOXIA

REMOCION REMOCION

PLACENTAPLACENTA

POST NATALESPOST NATALES

••SEPSISSEPSIS

••NEUMONIANEUMONIA

••HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

••COLAPSOCOLAPSO

••SOBREEXPANSIÓNSOBREEXPANSIÓN

••HIPOXEMIAHIPOXEMIA

••DBPDBP

DAPDAP

RVPRVP

RVSRVS

VIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA CLINICA HEMODINAMICAHEMODINAMICA

Presión arterialFrecuencia cardiacaFlujo urinarioRelleno capilarLactatoTemperatura diferencialEquilibrio acido baseSaturación venosa de oxigenoColorCombinación de diferentes variables hemodinámicas

Presión= flujo x resistenciaPresión= flujo x resistencia

ResistenciaResistencia FlujoFlujo HipertensiónHipertensión

ResistenciaResistencia FlujoFlujo HipotensiónHipotensión

TAC-MS

Servicio de Imágenes del SOM

LA ECOCARDIOGRAFIA ES LA ECOCARDIOGRAFIA ES UN METODO DIAGNOSTICO UN METODO DIAGNOSTICO INOCUO , RAPIDO ,QUE NO INOCUO , RAPIDO ,QUE NO REQUIERE EL TRASLADO REQUIERE EL TRASLADO

DEL PACIENTEDEL PACIENTE

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONALECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL

Focaliza el uso de la Focaliza el uso de la ecocardiografíaecocardiografía

principalmente en principalmente en asistir a la función asistir a la función

cardiacacardiaca

PORQUE?

Estamos próximos a los pacientesEstamos próximos a los pacientesPuede ser un auxiliar de diagnostico importante, Puede ser un auxiliar de diagnostico importante, en el manejo de pacientes críticosen el manejo de pacientes críticosEs posible diagnosticar situaciones que los ponen Es posible diagnosticar situaciones que los ponen en riesgo en riesgo Sistematizándonos en el examen es menos Sistematizándonos en el examen es menos probable cometer erroresprobable cometer erroresNo remplazamos a los cardiólogos, trabajamos con No remplazamos a los cardiólogos, trabajamos con ellosellos

DEFINIR LA SITUACION HEMODINAMICA AYUDA A DECIDIR EL TRATAMIENTO

Evan N, KluckowM, Arch.Dis.Child1998;78:105-11

QUE ES IMPORTANTEQUE ES IMPORTANTE??

Cuidadosos observadoresExige practicaConocer los datos publicados Conocer los valores de referencia Trabajar junto a cardiología

PARA QUE?PARA QUE?

Localizar los catéteresLocalizar los catéteresControlar función cardiacaControlar función cardiacaControlar DAPControlar DAPObservar respuestas a tratamientosObservar respuestas a tratamientosDiagnosticar redistribuciónDiagnosticar redistribuciónDefinir la urgencia con la que debemos Definir la urgencia con la que debemos llamar al cardiólogollamar al cardiólogo

Ubicación de catéteresUbicación de catéteres

Catéter Catéter intracavitariointracavitario

APAD

AI

Ao

VDVD

Aorta

Trombo

Trombos Trombos intracavitariosintracavitarios

Fisiología del ductusarterioso

••Une la arteria pulmonar con la aorta Une la arteria pulmonar con la aorta descendente.descendente.

••En la vida fetal las presiones pulmonares En la vida fetal las presiones pulmonares son alta y el flujo sanguíneo se dirige desde son alta y el flujo sanguíneo se dirige desde la pulmonar a través del DAP a la aorta.la pulmonar a través del DAP a la aorta.

••En el tercer trimestre el grosor de la pared En el tercer trimestre el grosor de la pared ductalductal se incrementa se incrementa y vuelve menos reactiva a el efecto dilatante de las PGEy vuelve menos reactiva a el efecto dilatante de las PGE22 y y responde al efecto constrictor del Oresponde al efecto constrictor del O22

DAP en periodo de transiciónDAP en periodo de transición

En el periodo postnatal inmediato, el DAP En el periodo postnatal inmediato, el DAP een n todos los prematuros es amplio.todos los prematuros es amplio.

En este periodo el DAP no es significativo En este periodo el DAP no es significativo hemodinamicamentehemodinamicamente, debido a las altas , debido a las altas presiones pulmonares.presiones pulmonares.

El El shuntshunt de I a D a través del DAP se de I a D a través del DAP se incrementa a partir del primer día. incrementa a partir del primer día.

Confiabilidad de los signos clínicos

• Muchos clínicos consideran los signos y síntomas para indicar tratamiento: pulsos saltones, precordio activo, soplo sistólico.

• Especificidad/sensibilidadDía 1 sensibilidad =0Día 2 especificidad=90%

sensibilidad bajaDía 5 sensibilidad razonable

Skelton&EvansSkelton&Evans J J Paed.Child.HealthPaed.Child.Health 1994;30:4061994;30:406--1111

DUCTUS ARTERIOSODUCTUS ARTERIOSO

Es evidente el Es evidente el shuntshunt ductalductal??Si es evidente , en que dirección lo hace?Si es evidente , en que dirección lo hace?Cuando el Cuando el ductusductus es es hemodinamicamentehemodinamicamentesignificativo?significativo?Se puede predecir la evolución de Se puede predecir la evolución de shuntshuntductalductal??

SHUNT DUCTALSHUNT DUCTAL

FLUJO FLUJO TURBULENTOTURBULENTO

FLUJO NORMALFLUJO NORMAL

IMAGEN DIRECTA -DAP

PARAESTERNAL ALTODAPDAP

N.Evans

AP

Ao

DUCTUS ARTERIOSODUCTUS ARTERIOSO

DUCTUS DUCTUS CERRADOCERRADO

DUCTUS DUCTUS ABIERTOABIERTO

¿Cuando el DAP es ¿Cuando el DAP es hemodinamicamentehemodinamicamente significativo?significativo?

Tamaño del DAPTamaño del DAPFlujo en Aorta descendenteFlujo en Aorta descendenteDirección del flujo Dirección del flujo ductalductal

DIAMETRO DEL DAP CON DOPPLER COLOR

PARAESTERNAL ALTO, MEDIR

DISTANCIA ENTRE PARED ANTERIOR

Y POSTERIOR PA

PP

FLUJO DIATOLICO EN AORTA DESCENDENTE

DAP

FRFA

FN

GRADIENTE DE PRESION A TRAVES DAP

El pico en la arteria El pico en la arteria pulmonar ocurre antes pulmonar ocurre antes que en la aortaque en la aortaLa presión aórtica es La presión aórtica es superior a la pulmonarsuperior a la pulmonarEl El shuntshunt es de izquierda a es de izquierda a derechaderecha

Dirección del shunt a través del DAP

DUCTUS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO

El diámetro (mm): <1.6 no significativo1,6-2 a controlar>2 significativo (Kluckow&Evans J.Ped 1995)

La dirección del shunt (Su 1999)

El flujo en aorta descendenteAumento de velocidad diastolita en la API.La relación Ai:Ao (Silverman 1974)

Gasto Vi o VM (Walther 1989)

Sensibilidad 83%, especificidad 90% en prematuros <29 semanas es predictivo de requerir tratamiento

¿Cuando tratar el DAP?¿Cuando tratar el DAP?Desacuerdo acerca de cuando el DAP es

hemodinamicamente significativo

• Tratamiento profiláctico: dentro de las 12hs de vida

• Tratamiento temprano: entre 6 y 72 hs de vida

• Tratamiento en presencia de signos clínicos de persistencia de DAP

Inhibidores de la ciclooxigenasa

HIPERTENSION PULMONAR

Típicamente se presenta en pacientes de termino y cercanos al termino. pudiendo ser primaria

donde el principal problema esta en los vasos pulmonares o secundaria a enfermedad del

parénquima pulmonar. El shunt de derecha a izquierda ocurre principalmente dentro del pulmón, el shunt a través del ductus puede

estar presente en los primeros días. En ambasformas de HPP suele observarse bajo

gasto ventricular

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONAR

Dirección del flujo Dirección del flujo ductalductal

Tiempo de velocidad al Tiempo de velocidad al pico del flujo en la arteria pico del flujo en la arteria pulmonarpulmonar

Regurgitación en válvula Regurgitación en válvula tricúspidetricúspide

ecocardio a 027.mpg

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONAR

Regurgitación Tricuspidea

+NO

HFOV+NO HFOV+NO

HFOV HFOVHFOV

Abombamiento Abombamiento septalseptal

Abombamiento Abombamiento septalseptal

HIPERTENSION PULMONAR HIPERTENSION PULMONAR ABOMBAMIENTO SEPTALABOMBAMIENTO SEPTAL

HPP y flujo por FOHPP y flujo por FO

Flujo FO NormalFlujo FO Normal

Flujo FO AnormalFlujo FO Anormal

HIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONAR

Insuficiencia pulmonarInsuficiencia pulmonar

VOLUMEN VIVOLUMEN VI

FRACCION DE ACORTAMIENTO

ECOCARDIOGRAMA MODO M

ECOCARDOGRAMA ECOCARDOGRAMA MODO BMODO B

paVD

SIV

ppVI

FRACCION DE ACORTAMIENTO DE VI

FA = DFD -DFS /DFDx100

DFDDFDDFSDFS

DISQUINESIA SEPTALDISQUINESIA SEPTAL

CS:1,83CD:4,04cm

VN :0,9±0,3

VELOCIDAD DE ACORTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL

FLUJO Y GASTOEl monitoreo del gasto cardiaco puede ser beneficioso para reducir la morbi-mortalidad de los pacientes.

Bajo gasto se asocia a mas alta mortalidad, y la demora en el diagnostico la aumenta

El bajo flujo sistémico en los pretérminos se asocia a mayor riesgo de HIC , oliguria, hiperkalemia ,compromiso en la actividad EEG, morbilidad neurológica y mortalidad.

Es posible detectar el bajo flujo sistémico por monitoreo del gasto cardiaco en los pacientes críticos

Hay limitaciones para medirlo asociadas al tamaño de nuestros pacientes.

La ecocardiografia funcional permite controlar la función miocárdica, flujo sanguíneo pulmonar y sistémico, shunt intracardiacos, flujo órganos y tejidos.

MEDICIONES DE FLUJOLa principal meta es lograr medir el flujo sistémico y pulmonarEn el corazón de un adulto los flujos sistémicos y pulmonares son iguales. Los shunt presentes en el corazón del neonato hacen que los flujos sistémicos y pulmonares sean diferentes .

Este hecho es vital para la interpretación de las mediciones de flujo

AD

VD

AI

VI

DAP

SISTÉMICO PULMONAR

GASTO VD GASTO VI

FLUJO EN VCS

VCSVCS

ADAD

Sístole ventricularSístole ventricular

Llenado pasivo ventricularLlenado pasivo ventricular

Sístole Sístole atrialatrial

Flujo en vena cava superiorFlujo en vena cava superiorEl nacimiento prematuro puede alterar el equilibrio entre El nacimiento prematuro puede alterar el equilibrio entre los determinantes del gasto cardiaco, generando los determinantes del gasto cardiaco, generando situaciones de bajo flujo sistémico situaciones de bajo flujo sistémico Se presenta entre las 6 y 12 Se presenta entre las 6 y 12 hshs siguientes al nacimiento y siguientes al nacimiento y mejora en las 24 a 48 mejora en las 24 a 48 hshs siguientes.siguientes.Es mas frecuente cuanto menor es la edad gestacional.Es mas frecuente cuanto menor es la edad gestacional.La asistencia respiratoria mecánica y la asfixia puedes La asistencia respiratoria mecánica y la asfixia puedes agravarlo agravarlo La medida mas confiable para detectarlo es el flujo en La medida mas confiable para detectarlo es el flujo en VCS, ya que no es afectado por los VCS, ya que no es afectado por los shuntsshuntsLa importancia de la detección radica en prevenir la La importancia de la detección radica en prevenir la morbilidad neurológica con la que se asocia.morbilidad neurológica con la que se asocia.

HIPOTENSIONHIPOTENSION

FLUJOFLUJO

FLUJO NFLUJO N

RVSRVS DobutaminaDobutamina

MilrinoneMilrinone

RVSRVS DopaminaDopamina

RVS= PAM/ Gasto VDRVS= PAM/ Gasto VD

RVMS=PAM/Flujo VCSRVMS=PAM/Flujo VCS

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

HIPOTENSION HIPOTENSION ARTERIALARTERIAL

InotropicoInotropico con >efecto con >efecto ββ InotropicoInotropico con >efecto con >efecto ββ

Volumen

TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO

Catéter en cavidad pericárdicaCatéter en cavidad pericárdica

•• Es posible para los neonatólogos. Es posible para los neonatólogos. •• Conocemos la fisiopatología del RN y tenemos Conocemos la fisiopatología del RN y tenemos

información adicional .información adicional .•• Cada lugar debe analizar su realidad.Cada lugar debe analizar su realidad.•• Al menos un examen con pediatra cardiólogo.Al menos un examen con pediatra cardiólogo.•• Debemos sistematizarnos en los exámenes.Debemos sistematizarnos en los exámenes.•• Respetar los sitios de mediciónRespetar los sitios de medición•• Es útil en el monitoreo en pacientes críticos.Es útil en el monitoreo en pacientes críticos.•• Requiere validación Requiere validación

ConclusionesConclusiones

Si necesitamos evidencias antes de la Si necesitamos evidencias antes de la implementación del ultrasonido en la UCIN, implementación del ultrasonido en la UCIN,

estas necesitaran estudios multicéntricos, estas necesitaran estudios multicéntricos, que deberán contar con amplia que deberán contar con amplia

disponibilidad de habilidades que pueden disponibilidad de habilidades que pueden ser bloqueadas, en espera de evidenciasser bloqueadas, en espera de evidencias

Nick Evans .

Sem. Fetal &Neonatal Medicine

Julio 2010

Pediatras CardiólogosPediatras CardiólogosDr. Jonathan Skinner Dr. Jonathan Skinner Dr. Nick EvansDr. Nick Evans

AgradecimientoAgradecimiento

““NO HAY NADA REPARTIDO NO HAY NADA REPARTIDO DE MODO MAS EQUITATIVO DE MODO MAS EQUITATIVO

EN EL MUNDO QUE LA RAZON: EN EL MUNDO QUE LA RAZON: TODO EL MUNDO ESTA TODO EL MUNDO ESTA

CONVENCIDO DE TENER CONVENCIDO DE TENER SUFICIENTE”SUFICIENTE”

Descartes (1596Descartes (1596--1650)1650)

Es una herramienta útil de la Es una herramienta útil de la que nos podemos valer si nos que nos podemos valer si nos entrenamos para ello , somos entrenamos para ello , somos

cuidadosos observadores y cuidadosos observadores y humildes conocedores de humildes conocedores de

nuestras limitacionesnuestras limitaciones

GRACIASGRACIAS