Edema agudo pulmonar

C. Chazarra. Sº M. Interna. Hospital Dr Moliner

Caso clínico

Varón 62 años3 últimos dias disnea progresiva, tos no productiva y febrículaAP: Un ingreso por ICC 2 años antesTA 95/55 mmHg, Fc 110 l/m, Tª 37’9 ºCAR roncus y crepitantes bilaterales Rx tórax: Infiltrados pulmonares bilaterales con edema pulmonar y ligera cardiomegalia

2 tipos de EAP

1- EP Cardiogénico (edema hidrostático o hemodinámico)

2- EP No Cardiogénico (EP con permeabilidad aumentada, lesión pulmonar aguda o síndrome de distrésrespiratorio agudo (SDRA))

Etiologias

EAP cardiogénico:Isquemia miocárdicaAgudización de IC sistólica o diastólicaDisfunción valvular aórtica o mitralSobrecarga volumen o presión VI

EAP no cardiogénico:Sepsis y shock sépticoPolitraumatismoPolitransfusionesEmbolia grasaPancreatitisAspiración de contenido gástricoAhogamientoNeumonia

Fisiopatologia

Fisiopatologia EAP cardiogénicoClaudicación aguda de VI: A. PtdVI-AP AI y AP VPRápido incremento de P. hidrostática en capilar pulmonarP AI 18-25 mmHg edema intersticialP AI >25 mmHg edema alveolar pobre en proteinas

Fisiopatologia EAP no cardiogénico

Aumento de la permeabilidad vascular pulmonarExtravasación de plasma rico en proteinas (edema) y activación de sist. complemento, coagulación y celsinflamatorias

Criterios diagnósticos de SDRA

Existencia de enfermedad desencadenanteSignos clínicos de insuficiencia respiratoriaHipoxemia refractaria: Pa O2<60 mmHg o cociente Pa O2/Fi O2< 200Infiltrados alveolar bilateralesAusencia de insuficiencia cardiaca

Anatomia patológica SDRA: Lesión alveolar difusa

1-Fase aguda o exudativa: (1ªs) edema, exudación y membrana hialinas

2-Fase fibroproliferativa temprana: (2ªs) hiperplasia de epitelio de revestimiento alveolar y fibrosis

3- Fase residual o alveolitis fibrosante:(3ªs) fibrosis intersticial y alteraciones vasculares

Evolución SDRA1. Desfavorable: Muerte por hipoxemia 1-2 d.2. Favorable: Curación 2-3 d.3. Empeoramiento progresivo en 15 d., fibrosis

pulmonar y muerte por insuf. Respiratoria4. Empeoramiento 10 d y estabilización con

mejoria progresiva

Evaluación: Historia y exámen físicoBúsqueda del trastorno subyacenteLa clínica del EAP cardiogénico y SDRA son similares

Tos con expectoración espumosa y asalmonadaTaquipnea, taquicardia y sudoraciónEstertores húmedos CianosisOrtopnea y DPNAuscultación ritmo galope S3Soplos cardiacos, IY o HMG y edemas periféricos

Pruebas de laboratorio

ECG: Signos de isquemia o necrosisElevación de troponina, amilasa y lipasa, tóxicos…

Pruebas de laboratorioPéptidos natriuréticos :

Silver M.A. et al. BNP Consensus Panel 2004. Congest Heart Fail. 2004;10: Suppl 3: 1-30Péptidos natriuéticos en insuficiencia cardíaca. Luís Almenar y Luís Martínez-Dolz. Sº Cardiologia H. La Fe. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; 6:15 F-26F

ANP, BNP, NT-pro-ANP y NT-pro-BNP son secretados pred. por los ventrículos en respuesta al estiramiento de la pared ventricular o al aumento de la P. intracardíaca.En ICC, BNP plasma se correlaciona con PTDVI y P oclusión en AP

Enfermedades que alteran el BNP

BNP

Rx de tórax

Rx Toráx: SDRA

Rx y TAC: Fase exudativa de SDRA

Hombre 42 a con sepsis G-Rx: Infiltrados alveolares difusos BLTAC: Opacidades BL densas campos posterioresFlechas: Tabiques interalveolares engrosados

Rx y TAC: Fase alveolitis fibrosante SDRA

Varón 60 a tras 7 dias de IOT y VMRx: Opacidades reticulares en ambos pulmonesTAC: Opacidades reticulares y en vidrio deslustrado (y gran bulla campo anterior)

Ecocardiografia transtorácica

Evaluar función miocárdica y valvularFEVI y conocer PAP ( 86 % correlación con Catéter en AP)Muy útil: 1ª aproximación en estudio.Alternativamente Eco transesofágico ( Ef 2º1-5 %)Menos sensible en disfunción diastólica

Cateterización arteria Pulmonar“Gold estandar”: determina la presión de enclavamiento en AP y con ello:

Presión de llenado cardíacoGasto cardíacoResistencias vasculares sistémicas durante ttoP > 18 mmHg : Edema cardiogénico o EP por sobrecarga de volumenEf 2º: 4-9 % (hematoma, punción arterial, arritmias…)

Cateter Swan Ganz

Algoritmo Dg diferencial EAP