Síndrome Metabólico…La Polémica ContinúaSe denomina Síndrome Metabólico (SM) (Síndrome X, Síndrome Plurimetabólico, Síndrome

de Insulinoresistencia) a la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en unmismo individuo que aumentan el riesgo de padecer una enfermedad coronaria o diabetes

mellitus. Integran el síndrome: obesidad central, triglicéridos (TG) altos, HDL bajo,intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial. Existen diferentes propuestas diagnósticas.

En los últimos años predominan la de NCEP ATP III del 2001 modificada por laAmerican Heart Association en el 2005 y la de la IDF (International Diabetes

Federation) del 2005. Difieren en cuanto que para la IDF debe siempre estarpresente la Obesidad Central y por la ATP III no necesariamente, y en los valores

de cintura por encima de los cuales se diagnostica.La etiología se desconoce. Se ha atribuido a factores genéticos. Reavenen 1988 sostuvo que era consecuencia de la Resistencia Insulínica (RI).En los últimos años se considera a la obesidad central como eldesencadenante del SM. Se postula que sobre los anteriores factoresgenéticos inciden causas exógenas vinculadas al estilo de vida (dieta,ejercicio físico) y la edad. Los elementos del síndrome dan lugar através del estrés oxidativo endotelial la inflamación que conduce a laaterosclerosis. En EEUU de acuerdo a ATP III alrededor del 25%de la población mayor de 20 años padece este síndrome. EnLatinoamérica la prevalencia es en promedio similar.La prevención como el tratamiento es un Estilo de Vida Sano enbase a dieta y ejercicio. El tratamiento no es diferente del querealizamos sobre cada uno de los componentes.En los últimos 5 años ha aparecido un fuerte cuestionamiento alSM: A) Etiopatogénico: ¿Cuál es la causa? ¿RI u obesidad central?Por otra parte en un análisis de estudios latinoamericanosplanteamos dudas sobre la influencia en los valores de factoresétnicos o ambientales. B) ¿Cuál es la mejor Definición? ¿Cuáleselementos lo deben integrar?, ¿Cuáles son los valores anormales?¿Son iguales para distintas etnias y áreas geográficas?, ¿Cuántosfactores son necesarios para el diagnóstico?, ¿Algún factor comolo sostiene la IDF para la obesidad central deben integrarineludiblemente el síndrome? Todo lo anterior determina que unpaciente pueda considerase patológico con una definición y no conotra. C) Los datos sobre prevalencia muestran amplia dispersiónde resultados. En un análisis de 30 estudios en Latinoamérica quereferimos en Octubre/2008 los resultados tuvieron una amplia dispersión

del 12 al 46% no totalmente explicados por la utilización de diferentescriterios diagnósticos si bien con los de la IDF más exigentes para

obesidad central son más elevados. D) ¿Agrega argumentos en elcálculo de riesgo pronóstico de enfermedad cardiovascular mas allá

de la calculada a través de Tablas de Riesgo Vascular Global? E) ¿ElSM constituye mas riesgo que la suma de las partes? ¿Alguno de los

Factores de Riesgo tiene mayor valor pronóstico? F) El tratamiento no esdiferente al de cada uno de los componentes.

Creemos que mas allá de los cuestionamientos planteados, el SM ha sido deutilidad para reconocer pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular o de

desarrollar diabetes. Particularmente una herramienta útil para que el médico nodeje de lado la Obesidad Central y la alteración de TG/HDL que no aparecían

jerarquizados en las Tablas de Riesgo más difundidas. Por otra parte a cuenta deun acuerdo más preciso deben usarse las definiciones de ATP III o la de IDF y no las

que requieren la medición de la insulinemia que se alejan de la práctica general sinagregar confiabilidad.

Prof. Dr. Jorge E. Torres CalveteProfesor Emérito de Medicina,

Facultad de Medicina.Universidad de Montevideo, Uruguay

Afiliada a la SOLAT y a la SILAT

E d i t o r i a l

DIRECTIVAASOBAT (2008 - 2010)PresidenteDr. Samuel Córdova RocaVicepresidenteDra. Rebeca MurilloSecretaria GeneralDra. Moira IbarguenTesoreraDra. Wilma Salinas

CONSEJO EDITORIAL ATEROMADr. Samuel Córdova RocaDra. Karina ChavarriaDr. Rubén Peredo

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONALDr. Manlio Blanco MéxicoDr. Manuel Carrageta PortugalDr. José E. Fernandez-Britto CubaDr. Francisco Fonseca BrasilDra. Gloria Larrabure PerúDra. Silvia Lissman UruguayDr. Fernando Olguin MéxicoDr. Emilio Ros EspañaDr. Iván Darío Sierra ColombiaDr. Jorge Solano ParaguayDr. Pedro A. Tesone ArgentinaDr. Jorge E. Torres UruguayDr. Hermes Xavier BrasilDr. Adolfo Zavala ArgentinaDr. Mario Zubiate Perú

BOLETIN OFICIAL DE LA SOLAT Y DE LA SILAT BAJO LA RESPONSABILIDADDE LA ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS

Junio 2009 samcordovaroca@yahoo.com.ar Volumen 6 Nº2samcordovaroca@gmail.com

La AP, liberada por el tejido graso, poseecaracter ís t icas ant i -a terogénicas, ant i -diabetógenas, anti-inflamatorias, y correlacionade forma inversa con el Índice de Masa Corporal(IMC). Sus propiedades anti- inflamación sonmediadas por la supresión de la producción delFactor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a) y de laInterleucina 6 (IL-6) liberadas de los macrófagos.Además promueven la proliferación y diferenciaciónde osteoblastos, junto con la supresión deosteoclastos. Esta propiedad anti-inflamatoria sediluye en la AR. Estudios previos demostraronmayores niveles de AP sérica en pacientes conAR frente a controles. Y más aún, la AP promuevela producción de IL-6 a partir de fibroblastossinoviales. Al contrario otros reportes correlacionanen forma negativa el número de leucocitos en ell íquido sinovial y los niveles de la AP.

El presente estudio observacional realizado en 90mujeres japonesas con AR establecida (promediode 16 años de enfermedad), divididas de acuerdoal número de erosiones articulares, (menos erosivoo leve < 20 erosiones, y > 20 erosiones o severomás artritis mutilante con > 46 erosiones), demostróniveles más altos de AP en el grupo de mayorseveridad, (n=53, 17.7 µg/ml), frente al de menorseveridad (n=37, 13.9 µg/ml) y al grupo control(n=42, 9.1 µg/ml).El análisis univariable correlacionó en forma negativacon los niveles de AP y de IMC, pero no conmarcadores séricos y clínicos de inflamación y deluso de prednisolona. Más aún, el análisismultivariable, ajustado para el IMC correlacionó laAP con la severidad de la AR (OR 1.085, CI95%1.007-1.168; P=0.031).

El valor de AP de punto de corte de 18microgramos/ml contemplando que el 80% depacientes sea del grupo de mayor severidad,estableció una especificidad del 53.4% y unasensibilidad de 81.3%.Estos resultados demuestran que aún no se conoceel rol de la AP en la AR. Tanto la proteína-C reactiva(PCR), TNF-a, muy elevados en la AR, como eluso de la prednisolona, son potentes inhibidoresde la producción de AP a partir del tejido graso. Sinembargo, ante la magnitud del daño articular, enpacientes con AR severa, se cree que la AP seaproducida y liberada de las articulaciones dañadaspor mecanismos aún desconocidos. El incrementode AP en la AR severa tiene un efecto al parecerprotector, frente al estado catabólico, que escaracterístico en pacientes con AR severa.

R e v i s i ó n B i b l i o g r á f i c aLa Concentración de Adiponectina (AP) Sérica Correlaciona conla Severidad de la Artritis Reumatoide (AR)Ebina K, Fukuhara A, Ando W, Hirao M, Koga T, Oshima K et al. Serum adiponectin concentrations correlate withseverity of Rheumatoid Arthritis evaluated by extent of joint destruction. Clin Rheumatol 2009; 28: 445-451

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El propósito de este estudio era probar la hipótesisque el bezafibrato pueda prevenir o retardar ladiabetes tipo 2.Fue un estudio de cohorte retrospectivo usandodatos de la práctica médica rutinaria en el U.K.,tomados por General Practice Research Database(GPRD). Individuos expuestos crónicamente abezafibrato fueron comparados con individuoscrónicamente expuestos a otros fibratos. Un análisispost hoc fue usado para examinar el efecto de

bezafibrato en la progresión a usar medicacionesantidiabéticas orales o insulina en individuos condiabetes basal.El grupo que utilizó bezafibrato tuvo un menor riesgopara episodios de diabetes que los usuarios deotros fibratos (HR 0.66 [95% CI 0.53-0.81]). Esteefecto llega a ser mas fuerte incrementando laduración de la terapia. El análisis post hoc del efectodel bezafibrato en la progresión de la diabetespreexistente también mostró un menor riesgo para

la progresión al uso de medicación antidiabética(0.54 [0.38-0.76]) o progresión a uso de insulina(0.78 [0.55-1.10]).Los autores concluyen que el bezafibrato parecetener clínicamente importantes propiedadesantidiabéticas. Se requieren estudios controladosy randomizados que evalúen la utilidad delbezafibrato en tratar pacientes con diabetes o enprevenir diabetes en pacientes de riesgo alto.

Acción Antidiabética del BezafibratoFlory JH, Ellenberg S, Szapary PO, Strom BL, and Hennessy S. Antidiabetic Action of Bezafibrate in a Large Observational Database.Diabetes Care 2009; 32: 547-551Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Centocor Research andDevelopment, Malvern, Pennsylvania, and Preventive Cardiovascular Medicine and Lipid Clinic, Department of Medicine, University of Pennsylvania HealthSystem, Philadelphia, Pennsylvania.

Porque el músculo esquelético es uno de los tejidosblanco para la insulina, la masa muscular esqueléticapuede estar asociada con diabetes tipo 2. Lacreatinina sérica es un posible marcador subrogadode la masa muscular esquelética. El propósito deeste estudio fue determinar sí el nivel de creatininasérica está asociado con diabetes tipo 2.Los participantes del estudio fueron hombres

Japoneses no diabéticos (n = 8,570) con edadesentre 40-55 años a la entrada. La diabetes tipo 2fue diagnosticada si la glucosa plasmática enayunas era ≥126 mg/dL o si los participantesestaban tomando medicación hipoglicémica oralo recibían insulina.Durante un periodo de seguimiento de 4 años, 877hombres desarrollaron diabetes tipo 2. Niveles

menores de creatinina sérica estuvieron asociadoscon un riesgo incrementado de diabetes tipo 2. Losodds ratio ajustados para aquellos que tenían nivelesde creatinina sérica entre 0.40 y 0.60 mg/dL fue de1.91 (95% CI 1.44-2.54) comparado con aquellosque tenían nieles entre 0.71 y 0.80 mg/dL.En conclusión, una menor creatinina séricaincrementaba el riesgo de diabetes tipo 2.

Niveles Menores de Creatinina Sérica, Un Nuevo Factor de Riesgo de Diabetes Tipo 2Harita N, Hayashi T, Sato KK, Nakamura Y, Yoneda T, Endo G, and Kambe H Lower Serum Creatinine Is a New Risk Factor of Type 2 Diabetes: The KansaiHealthcare Study. Diabetes Care 2009 32: 424-426Department of Preventive Medicine and Environmental Health, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka, JapanKansai Health Administration Center, Nippon Telegraph and Telephone West Corporation, Osaka, Japan.

Los resultados de un meta análisis publicado enThe Lancet muestran que el control intensivo de laglucosa en pacientes con diabetes tipo 2 reducesignificativamente el infarto de miocardio no fatal(IM) y otros eventos relacionados con enfermedadcardiaca coronaria (ECC) comparado con controlestándar de la glucosa, sin efecto sobre la mortalidadde toda causa.Se realizo un meta-análisis de estudios controladosrandomizados para determinar si el tratamiento

intensivo es beneficioso. Los investigadoresseleccionaron cinco estudios prospectivosrandomizados - UKPDS, PROactive, ADVANCE,VADT y ACCORD - para inclusión en el meta-análisis, incluyendo un total de 33,040 participantes.Los cinco estudios compararon los efectos de controlintensivo (promedio alcanzado de HbA1c de 6.6%)versus control estándar de glucosa (mediaalcanzada de HbA1c 7.5%) sobre muerte yresultados cardiovasculares.

En total fueron 1497 IM no fatal, 2318 eventos deECC, 1127 strokes y 2892 muertes de cualquiercausa en un promedio de seguimiento para loscinco estudios de 4.95 años.La media de concentración de HbA1c fue 0·9%menor para participantes con tratamiento intensivoque aquellos con tratamiento estándar. Comparandocon el régimen de tratamiento estándar, el controlintensivo de la glicemia redujo la incidencia de IMno fatal en 17% (odds ratio 0·83, 95% CI 0·75-0·93)

Control Intensivo de la Glicemia Reduce Eventos Coronarios en Diabéticos Tipo 2Ray KK MD, Seshasa Kondapally i SR MD, Wijesuriya S BA, Sivakumaran R BA, Nethercott S BA, Preiss D MRCP, Erqou S MD, Prof Sattar NFRCPath Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis ofrandomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765 - 1772

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1. Cuando Utilizar Estatinas en los Pacientes con Diabetes?Samuel Córdova Roca, MD, FACP*

R e s ú m e n e sResúmenes de Conferencias Presentadas en el 14º Curso

Internacional de Actualización y Formación en Diabetes Mellitus(Valledupar, Colombia 21 al 23 de marzo de 2009)

Los beneficios de la terapia hipolipemiante son claros. El tratamiento exitosoresulta en menos eventos coronarios, reducción de la mortalidad coronariay de todas las causas. El desarrollo de los inhibidores de la HMG-CoA reductasao estatinas, provee un tratamiento efectivo y bien tolerado para pacientescon hipercolesterolemia. Inhiben la formación de mevalonato, así reducen lacantidad de colesterol producida en el cuerpo. La disminución resultante enel colesterol producido endógenamente lleva a un incremento en el númerode receptores LDL hepáticos y en consecuencia a una depuración incrementadadel LDL de la sangre. Así, el efecto neto de la terapia estatínica es bajar elnivel del LDL colesterol sérico.Son todas las estatinas lo mismo en términos de su efecto terapéutico principal,a saber bajando el LDL colesterol?El CURVES fue un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado, grupo paralelo,de ocho semanas, comparativo en dosis, seguridad y eficacia de atorvastatina,simvastatina, lovastatina, pravastatina y fluvastatina en pacientes con LDLcelevado. La atorvastatina produjo mayores reducciones en el LDLc y CT adosis de 10, 20 y 40 mg que las otras estatinas. Todas las estatinas eva-luadas tuvieron tolerabilidad similar. La respuesta máxima usualmente sealcanzaba a las 4 semanas y se mantenía durante la terapia crónica.En el estudio STELLAR, se ha comparado la eficacia de la rosuvastatinaversus atorvastatina, simvastatina, y pravastatina por dosis en un estudiogrupo paralelo, abierto, randomizado, multicéntrico. La más grande reducciónde LDL-C (55%), fue alcanzada con rosuvastatina 40 mg, no erasignificativamente diferente (P=0.006) de la siguiente más alta reducción (51%)vista en el grupo atorvastatina 80 mg.El LDLc, con su protección cardiaca, ha sido disminuido entre un 25% a 38%,con reducciones de riesgo relativo de eventos cardiacos entre 24% a 37%.Los estudios realizados con estatinas tanto en prevención primaria comosecundaria, abarcando una gran variedad de pacientes, hipercolesterolémicoscon riesgo alto y aquellos con riesgo medio y niveles de CT promedio handemostrado que la terapia hipolipemiante reduce la morbilidad y mortalidadcardiovascular (CV).Los estudios 4S y CARE mostraron que las estatinas reducen la frecuenciade eventos cardiovasculares en los subgrupos de alto riesgo de pacientesdiabéticos o pacientes con alteración en la tolerancia a la glucosa. En el HeartProtection Study (HPS), la gente con niveles de LDL colesterol menor a 100mg/dL se beneficio con el tratamiento.

En el Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), después de unseguimiento de 3.9 años, atorvastatina 10 mg/día fue asociada con unareducción de 37% en la incidencia de eventos coronarios mayores comparadocon placebo (P=0.001).El brazo lipídico del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)fue detenido prematuramente a 3.3 años porque el grupo atorvastatina mostróuna reducción de 36% versus placebo en infarto de miocardio (IM) no fatal yenfermedad coronaria fatal.Para sujetos con HbA1c e7.0%, comparado con aquellos con HbA1c <7.0%,los odds ratios para muerte por enfermedad coronaria y todos los eventos deenfermedad coronaria fueron 4.3 [95% CI, 1.1-16.7] y 2.2 [95% CI, 1.0-5.1],respectivamente.Pacientes con DM que no han tenido IM deberán ser tratados tan agresivamentecomo pacientes que han tenido IM. En sujetos diabéticos y no diabéticos, unahistoria de IM basal estaba significativamente asociada con una incidenciaincrementada de IM. Una historia de IM basal también estuvo asociada conuna incidencia incrementada de stroke y muerte de causa CV. Los resultados del reciente estudio JUPITER mostraron que la rosuvastatinaestaba asociada con una reducción significativa en los eventos CV mayores,incluyendo muerte, en personas aparentemente sanas con LDL colesterol<130 mg/dL, pero PCR hs ≥2 mg/dL.Las implicaciones para prevención primaria entre hombres y mujeres de > 50años se resumen en: sí es diabético, tratar; sí el LDLC > 160 mg/dL, tratar;sí la PCRhs > 2 mg/L, tratar.En pacientes con diabetes, que es una población con riesgo incrementadopara eventos CV, los beneficios clínicos de la terapia con estatinas permanecensignificativamente mayores que con placebo. Por lo tanto todo pacientediabético deberá recibir terapia con estatinas siempre que no existacontraindicación para su uso, independiente de la necesidad de terapiaadicional para alcanzar una mejoría adecuada en los resultados clínicos CV.

* Profesor Emérito de Medicina de la UMSA. Médico Especialista en Cardiología.Jefe del Servicio de Medicina I-Cardiología, Hospital de Clínicas, La Paz, Bolivia.Presidente de ASOBAT.

y eventos de ECC en 15% (0·85, 0·77-0·93). El controlglicémico intensivo no tuvo efecto significante sobreeventos de stroke, 7 % de reducción, (0·93, 0·81-1·06) o toda causa de mortalidad (1·02, 0·87-1·19).

En conclusión, el control glicémico intensivocomparado con el control estándar redujosignificativamente eventos coronarios sin unriesgo incrementado de mortalidad. Sin embargo,

el mecanismo óptimo, velocidad y extensión dereducción de HbA1c puede ser diferente endiferentes poblaciones.

La Hemoglobina A1c puede ser mejor que ladeterminación de la glucemia para diagnosticardiabetes tipo 2, reporto un comité internacional enDiabetes Care.Las recomendaciones del comité de expertosinternacional fueron anunciadas en las 69th sesionesde la ADA y publicadas online y en el número dejulio de Diabetes Care."Este es el mayor éxito en 30 años en el diagnósticode diabetes," declaro el presidente del comité Dr.David M. Nathan, director del Diabetes Center atMassachusetts General Hospital y profesor demedicina de la Escuela Médica de Harvard enBoston, al presentar las conclusiones del comité.

El comité, compuesto por expertos de la AmericanDiabetes Association, the European Association forthe Study of Diabetes, y otros, dice la determinaciónde HbA1c ofrece varias ventajas sobre ladeterminación de la glucosa. Por ejemplo la HbA1c:• estandarizada y alineada al DCCT/UKPDS, la

medida de la glicemia no está tan bienestandarizada;

• toma la exposición a la glucosa a largo plazo;• tiene menos variabilidad biológica;• sustancialmente menos inestabilidad preanalítica;• no requiere ayunas u horario para la toma de

muestras;• correlaciona estrechamente con el riesgo de

desarrollar retinopatía;

• relativamente no afectada por perturbacionesagudas en los niveles de glucosa (relacionado aenfermedad o estrés)

• actualmente es usada para guía en el manejo yajuste de terapia.

El grupo recomienda que la diabetes debe serdiagnosticada cuando el nivel de HbA1c es 6.5%o mayor. Para confirmar el diagnóstico, se requierenrepetir pruebas - al menos que el paciente tengasíntomas clínicos y el nivel de glucosa este sobre200 mg/dL. Para mujeres embarazadas y en loslugares donde la prueba de HbA1c no estedisponible, el diagnóstico deberá continuar siendola medida de la glucemia.

Comité de Expertos Internacional Recomienda la Determinación de HbA1c para elDiagnóstico de DiabetesInternational Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes THE INTERNATIONAL EXPERTCOMMITTEE. Diabetes Care, Volume 32, Number 7, July 2009

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Es indudable que entre el arsenal terapéuticodisponible para el tratamiento de la DM, la MTocupa un lugar especial, por su interesante historiay por su evidencia epidemiológica disponible. Haceaproximadamente 80 años, la MT fue sintetizaday se pudo documentar su efecto antihiper-glucemiante. Aunque hacia la década de 1960 fuelanzada en Europa, sólo hasta 1995 se lanzó almercado norteamericano. Esta subutilización sedebió en parte, a que se creía que la MT aumentabael riesgo de acidosis láctica. Sin embargo, meta-análisis realizados para evaluar la incidencia deacidosis láctica fatal y no fatal, no encontraronevidencia de un aumento en el riesgo de estacondición cuando MT se comparaba con otrasterapias antidiabéticas. Esto siempre y cuando, elmedicamento se administre respetando suscontraindicaciones. Sólo de esta manera, la MTresulta ser una molécula segura.Recientemente, la Asociación Americana deDiabetes (ADA) y la Asociación Europea para elEstudio de la Diabetes (EASD), consensuaron queal momento de diagnóstico, la “MAYORIA” de lospacientes con DM debería recibir cambiosterapéuticos en el estilo de vida (CTEV) más MTbajo la tesis de “Los autores reconocen que para

la mayoría de los pacientes con DM tipo 2, lasintervenciones del estilo de vida fallan en lograr omantenerlas metas metabólicas (…)”, pero sinmostrar ningún soporte epidemiológico contundente.Es por esto que la MT podría estar siendosobreutilizada en esta condición. El hecho que seestablezca que la MT deba darse junto con losCTEV al momento del diagnóstico, hace que sepierda una preciosa oportunidad para que el pacienteadquiera la disciplina de hábitos de vida saludablesque se debe tener en este tipo de enfermedad, ypara que se dé cuenta y reconozca que los CTEVson la piedra angular del tratamiento de la DM. Porsupuesto, un paciente sin educación en DM, no vaa realizar ejercicio o no va realizar un adecuadoplan de alimentación. Por eso la educación es laclave para que el paciente con DM llegue a un buencontrol. Además, MT no es una molécula inocua,aproximadamente uno de cada cinco pacientes conDM presenta efectos adversos principalmente decarácter gastrointestinal y hasta el 5% puede llegara descontinuar esta terapia por esta razón.A esta sobreutilización se le suma el hecho de queMT está siendo formulada para condiciones en lascuales no tiene buena efectividad comparado a conotras terapias disponibles para esas enfermedades.

Por ejemplo, no es infrecuente que MT sea utilizadaen situaciones de obesidad o de prediabetes. Enel primer caso, la evidencia no sugiere el apoyo desu uso en sobrepeso y el poco efecto que tiene enreducir el peso en poblaciones no diabéticas. Enel segundo caso, el estudio DPP (DiabetesPrevention Program) hecho en personas conintolerancia a los hidratos de carbono, demostróque los CTEV intensivos reducían mucho más laprogresión a DM tipo 2 (58%) que la terapia conMT (31%) (p=0.001), otra razón más para apoyarla utilización de los CTEV como pilar fundamentalpara el tratamiento de estados hiperglucémicos.Sin desconocer la eficacia de MT en DM y de susbeneficios en términos de desenlaces micro ymacrovasculares (UKPDS), su formulación en DMtipo 2 debe realizarse de una manera concienzuday racional.

* Médico con entrenamiento en dislipidemias y diabetes,Profesor Especial División de Lípidos y Diabetes,Candidato Maestría Epidemiología Clínica, Facultadde Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

2. Metformina (MT) en Diabetes (DM): de la Subutilización a la SobreutilizaciónJohn Edwin Feliciano-Alfonso, MD, MSc. *

4. Combinación Estatina-Ezetimibe: Da los Mismos Beneficios quelas Estatinas Solas?

John Edwin Feliciano-Alfonso, MD, MSc. *

La respuesta a esta interrogante parecería serpositiva por las siguientes razones:- La combinación ezetimibe estatina produce una

disminución mayor de colesterol LDL (CLDL)que la monoterapia con estatinas.

- La combinación ezetimibe estatina hace llegara más pacientes a la meta de CLDL que lamonoterapia con estatinas

- La combinación ezetimibe estatina produce unadisminución mayor de los niveles de PCR hsque la monoterapia con estatinas.

- La combinación ezetimibe estatina posee unaseguridad igual a la monoterapia con estatinas.

Sin embargo, la respuesta a la pregunta inicial yano fue tan clara tras la publicación de los resultadosdel estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatinin Hypercolesterolemia Enhances AtherosclerosisRegression) que pretendía evaluar el efecto de lacombinación estatina-ezetimibe vs la monoterapiacon estatina sobre la progresión de la placa deaterosclerosis (que es un desenlace subrogado deeventos aterotrombóticos) en personas con altoriesgo cardiovascular (hipercolesterolemia familiarheterocigota). Los resultados mostraron que, apesar que la terapia combinada disminuía elcolesterol LDL (cLDL) en mayor medida que lamonoterapia con estatina (55.5% vs 39.1%,respectivamente; p < 0.01), así como también laPCR hs (49.2% vs 23.5%; p<0.01), el espesor de

la intima media (EIM) progresó más en el grupo dela combinación, respecto al grupo con la estatinasola (cambio respecto al espesor de base de 0.0111mm vs 0.0058 mm; p=0.29).Estos resultados causaron gran revuelo dentro yfuera de la comunidad médica. Pronto apareció elestudio SANDS (Stop Atherosclerosis in NativeDiabetes Study), el cual evaluó el efecto de laterapia intensiva (cLDL <70mg/dL) vs terapiaconvencional (cLDL <100mg/dL) sobre la progresiónde la placa de aterosclerosis en pacientes condiabetes tipo 2 (DM2). Luego de un año se demostróque aquellos aleatorizados a terapia convencionalel EIM progresó en 0.038mm, y aquellos en el grupointensivo el EIM regresó en 0.012mm (p<0.001).

3. Diabetes (DM) y Dislipidemia: Alteraciones MetabólicasDra. Clara Eugenia Pérez Gualdron*

Quizá uno de los mas importantes retos en el tratamiento del paciente con DM tipo 2 es la condición cardiovascular, ya que el 80% de ellos fallecen poreventos coronarios, muchos de los cuales pueden evitarse con el control delas alteraciones del metabolismo de los lípidos. La resistencia periférica a lainsulina que predomina en los pacientes con DM tipo 2 con mal control metabólicodetermina un patrón lipídico aterogénico, caracterizado por: aumento detriglicéridos (TG), colesterol de HDL bajo y aumento de LDL pequeñas y densas.Hipertrigliceridemia:La insulina controla en tanto la síntesis hepática y la degradación periféricade VLDL. En el tejido adiposo la insulina controla la actividad de la lipasahormono-sensible que promueve la liberación de ácidos grasos del adipocito.En el endotelio, la insulina aumenta la actividad de Lipoproteína LipasaExtrahepática (LPL-1), favoreciendo la correcta hidrólisis de VLDL. En losindividuos con DM Tipo 2 en mal control, predomina la resistencia periféricaa la insulina, por tanto el tejido adiposo libera gran cantidad de ácidos grasoslibres hacia el hígado con incremento de la síntesis de TG y su ensamblehepático de VLDL. Como resultado, VLDL se libera a circulación con máscontenido de TG en su interior. En la circulación VLDL tiene contacto conLPL-1 que posee actividad disminuida provocando una hidrólisis defectuosade las VLDL. Finalmente estas partículas y sus remanentes son removidascon dificultad de la circulación (aclaramiento defectuoso), lo que aumenta sutiempo de permanencia en circulación. La manifestación clínica de este defectoes la Hipertrigliceridemia e Hiperlipemia Postprandial.Colesterol de HDL bajo:En la circulación las VLDL sufren un proceso de intercambio lipídico y proteicocon otras lipoproteínas circulantes específicamente lipoproteínas ricas en

colesterol como HDL, este proceso esta mediado por la Proteína Transferidorade Ésteres de Colesterol (PTEC) que se encarga de transferir TG y ésteresde colesterol entre HDL y VLDL. Dado que las VLDL de estos pacientescontienen gran cantidad de TG, estos son transferidos en mayor proporcióna las HDL, se produce así una HDL rica en triglicéridos y pobre en ésteresde colesterol que son mejor sustrato para la lipasa hepática. La manifestaciónclínica es la disminución del colesterol de HDL.Aumento de LDL pequeña y densa:En la circulación las VLDL sufren un proceso de intercambio lipídico y proteicocon LDL, este proceso esta mediado por la Proteína Transferidora de Ésteresde Colesterol (PTEC) que se encarga de transferir TG y ésteres de colesterolentre HDL y LDL. Dado que las VLDL de estos pacientes contienen grancantidad de TG, estos son transferidos en mayor proporción a las LDL, seproduce así, una LDL rica en TG y pobre en ésteres de colesterol que sonmejor sustrato para la Lipasa Hepática generando LDL pequeñas y densas.Este conjunto de anomalías metabólicas se conoce con el nombre dedislipidemia diabética, está asociada a un defecto en la acción o en laproducción de insulina y se caracteriza por un incremento en el nivel de TGa expensas de la sobreproducción de VLDL, una disminución del colesterolde HDL y un aumento de LDL de pequeña densidad, determinando un fenotipoaterogénico que confiere riesgo cardiovascular, siendo uno de los objetivosprincipales en el tratamiento de estos individuos mantener el perfil lipídico enla meta de acuerdo a su categoría de riesgo.

* Profesora Especial e Investigadora. División de Lípidos y Diabetes. Facultad deMedicina, Universidad Nacional de Colombia

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Resúmenes de Conferencias Presentadas en el III CursoInternacional de Actualización y Formación en DiabetesMellitus. (La Paz, Bolivia 28 al 30 de abril de 2009)

C o n f e r e n c i a s

1. Acido Alfa Lipoico (ALA) en el Tratamiento de la Neuropatía Diabética Prof. Eligio Copari, MD*

La neuropatía diabética comprende variasanormalidades que afectan la función de los nerviosperiféricos y autonómicos. Es la complicación masfrecuente de la diabetes; su prevalencia varía de10% a 80%. Esta alcanza el 7,5% al momento del diagnóstico de la Diabetes. La prevalencia de laneuropatía autonómica cardiovascular que oscilaentre el 12 y el 80 %Se caracteriza por una diversidad de patronesclínicos originados por múltiples factores que tienena la hiperglucemia como el proceso patogénicoiniciador de trastornos como: hiperactividad de lavía de los polioles, glucosilación no enzimática demacromoléculas, e incremento del estrés oxidativo. El estrés oxidativo también se incrementa por unadieta hipercalórica, dieta pobre en antioxidantes,inflamación, isquemia, ejercicios extenuantes.En la diabetes hay incremento en la producciónde radicales libres, con capacidad de dañarmoléculas intracelulares y de contribuir a laafectación macrovascular. La autooxidación de laglucosa y el aumento en la peroxidación de lípidoscontribuyen al estrés oxidativo en estos pacientes.El estrés oxidativo está relacionado con la apoptosis de células de los ganglios de las raíces espinalesdorsales, deficiencia de ácido γ-linoleico y deficienciade factores de crecimiento nervioso. Los cambioshistopatológicos en la neuropatía diabética sondesmielinización paranodal segmentaria, atrofia defibras mielínicas y amielínicas, proliferación deltejido conectivo endoneural, engrosamiento de lamembrana basal y disminución de la luz de loscapi lares del endoneurio y per ineur io.

Varios estudios han demostrado que el efectoantioxidante del ALA es beneficioso en el controlde los síntomas y recuperación funcional de laneuropatía diabética.El ALA es sintetizado en el hígado y el riñón; porsu propiedad lipofilica e hidrofilica es consideradoun antioxidante universal. Sus efectos son: reducirlas especies reactivas del oxígeno, regeneraantioxidantes endógenos, incrementa la síntesiscelular de glutatión, repara el daño tisular oxidativoy tiene capacidad quelante de Fe y Cu. En modelosexperimentales se demostró que mejora el flujosanguíneo en los nervios afectados, reduce elestrés oxidativo al aumentar la actividad del glutatióny mejora la velocidad de conducción nerviosa. Enel corazón de ratones se ha demostrado mejoríaen la captación y utilización de glucosa por la fibramiocárdica, incremento en el consumo de oxígenoy de la fracción de eyección.Los estudios SYDNEY con dosis de 600 mg, 1200mg y 1800 mg de ALA VS placebo en diabetestipo 1 y 2 mostraron mejoría significativa de lossíntomas.El estudio Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy(ALADIN) con ALA intravenoso de 1200, 600, 100mg por 3 semanas, mostró reducción de loss ín tomas (do lor , ardor , parestes ia , yentumecimiento) en 70,8%, 82,5%, 65,2% y 57,6%respectivamente. Los efectos adversos fueronmenores con 100 y 600 mg.A los 24 meses con ALA por vía oral mejora laconducción nerviosa, especialmente la sensitiva

ALA 600mg IV por 10 días, seguido de 600mg VOpor 50 días mejoró significativamente la neuropatíaautonómica cardiovascular y la hipotensiónortostática con reducción en PA sistólica de 22,7+ / - 11,5 a 9,8 + / - 7,9 mmHg; así como lasmanifestaciones de enteropatía, mareos, edemaneuropático en MI y disfunción erécti l .Otros estudios mostraron que el ALA 600 mg por3 meses mejora la velocidad de conducción de lasfibras motoras. En la mononeuropatía cranealdiabética, 600 mg/día IV por 10 días, seguido de600 mg VO/d ía por 60 d ías mejorósignificativamente la diplopía, la motilidad y laposición del globo ocular, la ptosis palpebral y lamidriasis.El resultado de un meta análisis (n = 1258) queinvolucró a los estudios ALADIN I, II y III; DEKAN;ORPIL; SÍDNEY; NATHAN II concluye que el ALAen tratamiento a corto plazo (3 semanas) 600 mg/ día I.V. reduce los síntomas de la polineuropatíadiabética a un grado clínicamente significativo.Este efecto se asocia con una mejoría del déficitneuropático, lo que sugiere la posibilidad de queinfluya favorablemente en la neuropatíasubyacente. El tratamiento con 800 mg por V.O.por 4 a 7 meses tiende a mejorar la neuropatíaautonómica cardiaca. La vigilancia clínica y losestudios posteriores mostraron un favorable perfilde seguridad de la droga.

* Médico Especialista en Medicina Interna. MiembroTitular de ASOBAT

2. Neuropatía Autonómica Diabética Prof. Dr. Ignacio López Bilbao la Vieja*

La neuropatía diabética es la complicación crónicamás frecuente de la diabetes mellitus. La mayorparte de los pacientes, la padecen de formasubclínica o por manifestaciones leves, los síntomasclínicos son de aparición tardía, mientras que lossubclínicos aparecen al año en DMT2 y a los 2años en DMT1.Generalmente aparece en diabéticos de largaevolución y se asocia a nefropatía, retinopatía y/opolineuropatía diabética. La neuropatía del sistemaautónomo en la diabetes sacarina puede afectar acualquier órgano o sistema del organismo. Susmanifestaciones comienzan en forma insidiosa,evolución lenta y ataque temprano de los axonesde mayor longitud. La neuropatía autónoma puedecomplicar todo el sistema nervioso autónomo, lasfibras vasomotoras, visceromotoras y sensoriales,que inervan cada órgano.

Tiene múltiples etiologías entre las cuales podemoscitar:

Agresión metabólica a las fibras nerviosasInsuficiencia neurovascularDaño autoinmuneDeficiencia del factor de crecimientoNeurohormonaActivación de la vía de los polioles que activanel sorbitolReducción de factores de crecimiento.Deficiencia de ácidos grasos esenciales.Formación de productos finales de glicación(localizados en los vasos endoneurales).Activación de genes que lesionan a la neurona

Manifestaciones Clínicas CardiovascularesTaquicardia en reposo; Intolerancia al ejercicio;Hipotensión ortostática; Isquemia miocárdica

silente; Denervación cardiacaGastrointestinalesDisfunción esofágica; Gastroparesia diabética;

Estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal;Colecistopatía hipotónica

UrinariasVejiga neurógena

GenitalesSexo masculinoDisfunción eréctil, eyaculación retrograda

Sexo femeninoDispareunia, atrofia de mucosa vaginal,

disminución de la lubricaciónMicrovascularización de la piel

Alteración de la contracción rítmica de lasarteriolas; Insuficiencia microvascular, que semanifiesta con el frio, al apretar la mano, calor.

Aproximadamente un tercio de los pacientesaleatorizados al grupo de terapia intensiva recibieronla combinación ezetimibe - estatina, luego de queen la monoterapia con estatina no logró el objetivode cLDL deseado en el grupo (<70mg/dL). Estosresultados apoyaron el concepto que ezetimibepuede tener un efecto antiaterosclerótico.Por el momento, podemos concluir que aunque sepuede esperar que la disminución adicional de

cLDL obtenida con ezetimibe logre una disminuciónde riesgo cardiovascular similar a otroshipolipemiantes, debemos esperar a que esto sedemuestre de forma clara. Para esto, viene endesarrollo el estudio IMPROVE-IT (ExaminingOutcomes in Subjects with Acute CoronarySyndrome: Vytoryn vs Simvastatin) que evaluaráen pacientes con infarto de miocardio la terapiacombinada contra la monoterapia con estatinas entérminos de morbimortalidad cardiovascular. Por

de pronto, el uso de la terapia combinada conezetimibe debe ser considerada luego de que elpaciente no logre aún sus metas de cLDL trasoptimizar la terapia con estatina (SANDS).

* Médico con entrenamiento en dislipidemias y diabetes,Profesor Especial División de Lípidos y Diabetes,Candidato Maestría Epidemiología Clínica, Facultadde Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

NEUROMODULADOR SEGURO Y EFICAZ “LA CARA DE ALIVIO”

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3. Ejercicio Físico y diabetes Prof. Dr. Eligio Copari MD*

El ejercicio físico es un importante estímulo parala regulación de múltiples procesos metabólicos ytranscripcionales en el músculo esquelético;incrementa la captación de glucosa, la perfusióncapilar, la glucogénesis, la sensibilidad a la insulina,estimula una remodelación estructural y la hipertrofiacompensatoria.La contracción y elongación muscular, mediantemecanismos autocrinos y paracrinos, activanreceptores celulares y vías de señalizaciónintracelular como las proteínas activadas pormitógenos (MAP Kinasas) con varios efectosbiológicos: inducción de proliferación, diferenciacióncelular, hipertrofia, regulación de la captación deglucosa y transcripción de genes. La proteínaintracelular AMP kinasa, es sensible a ladisminución de los depósitos de energía (consumidapor la actividad física). Su activación provoca elincremento en la expresión del GLUT 4, aumentode la captación de glucosa, mayor sensibilidad ala insulina y estimula la oxidación de ácidos grasos.En la deficiencia de insulina, la captación de glucosainducida por ejercicio es menor que con nivelesnormales de esta hormona. El ejercicio físico,mediante la activación de la glucógeno sintetasa(GS) estimula la glucogénesis que permite unarápida repleción de sus depósitos depletados porel ejercicio. Esta depleción contribuye al incrementoen la sensibilidad a la insulina. Con la ingestainsuficiente de carbohidratos luego del ejercicio,los depósitos de glucógeno son reconstituidos demanera incompleta. Ni la expresión de GLUT4,ni la actividad de la GS aumentan inmediatamentedespués del ejercicio. El GLUT 4 tiene una vida

media de 8 horas y el aumento de consumo deglucosa va a ocurrir en las 12 a 15 horas siguientes.Ejercicio físico debe ser prescrito y monitorizado,de acuerdo a las particularidades de cada caso,especificando: el tipo, intensidad, duración yfrecuencia. Los ejercicios aeróbicos y de resistenciademostraron ser efectivos; sin embargo lacombinación de ambas resultó ser mucho másbeneficiosa.Se puede medir la intensidad en función a lafrecuencia cardiaca máxima (FCMx.) (Varones: 220- Edad, mujeres: 210 - Edad) y a las escalas depercepción del esfuerzo. Los ejercicios a un mínimodel 55-65% de la FCMx son útiles para conseguirmejoras en el metabolismo. También se puedecalcular en base a los equivalentes metabólicos(MET) de cada actividad: ligera (50 a 200 kcal/h)de 1 a 2.5; moderada (200 a 300 kcal/h) de 3 a 4;intensa (> 300 kcal/h) de 4 a 10 METs.La neuropatía autonómica aumenta el riesgo deeventos cardiovasculares durante el ejercicio, dedesarrollar hipotensión o hipertensión con el ejerciciovigoroso, y trastornos de termorregulación. Laneuropatía periférica con pérdida de la sensibilidadprotectora limita el ejercicio en bipedestación, elejercicio repetitivo puede llevar a ulceraciones yfracturas. En la retinopatía proliferativa activa, elejercicio físico extremo puede precipitar hemorragiavítrea o desprendimiento de retina.Efectos metabólicos: Ejercicios de intensidadmoderada reducen la HbA1c entre 10-20%.Disminuyen los triglicéridos (3,5%), las VLDL yLDL (1- 5%). aumenta el c-HDL (4,6%). Disminuye

la presión arterial sistólica y diastólica (7,5 y5,8mmHg), la resistencia vascular y la actividadsimpática. Ejercicios de resistencia entre 2 a 6meses disminuyen los niveles de fibrinógeno (13%), aumentan el activador tisular del plasminógeno yreducen la adhesión plaquetaria.Prevención de la hipo o hiperglucemia durante elejercicio: con glicemia < 100 mg/dL: tomar unsuplemento, entre 100-150 mg/dL se puede realizarsin riesgo, >250 mg/dl: se hace ejercicio sólo si nohay cetonuria. Controlar la glucemia antes, durantey después del ejercicio, evitar el ejercicio en elmomento del pico máximo de acción de la insulina,aumentar la ingesta de alimentos hasta las 24hdespués de la actividad. En ejercicios de más de2 horas disminuir previamente las dosis de insulinay la dosis nocturna de insulina retardada del día dela actividad física. Ingerir suplementos decarbohidratos (10 a 20 g cada 30-45 minutos). Enejercicios de mediana duración (60-90 min.) no esnecesario modificar previamente la dosis de insulina,ingerir suplementos de carbohidrato si existeglucemia baja.En ancianos diabéticos el ejercicio con frecuenciade 3 sesiones de 10 minutos/día tiene mejoresefectos sobre el control de la glucemia que la únicasesión diaria de 30 minutos; preferentemente depredominio aeróbico que involucre a grandes gruposmusculares, debe favorecer flexibilidad articular,ser progresiva sin llegar a la fatiga, no entemperaturas extremas, con intensidad de 70% dela FCMx. En 3 sesiones a la semana en díasalternos. Un peor estado físico puede llegar aduplicar la mortalidad a partir de los 60 años.

Disfunción sudoralAnhidrosis distal. Hiperhidrosis del tronco, cuelloy cara, intolerancia al calor

OcularesAlteraciones de la función pupilar

Prevención de la Neuropatía AutonómicaDetectar la neuropatía autónoma en su fase preclínicaMantener los niveles de HbA1c por debajo de6,5%

Control médico multidisciplinarioEducación del paciente y equipo médico

TratamientoHipotensión ortostatica: fluorhidrocortisonapiridostigmina, midodrida, clonidina, indometacinaGastroparesia: procinéticos, eritromocinaDisfunción eréctil: inhibidores de PD 5Antioxidantes vitamina E, ácido α lipoico

La neuropatía autonómica diabética es lacomplicación menos reconocida y entendida a pesar

del daño que causa sobre la supervivencia y lacalidad del paciente, por lo que es importantedetectarla en su fase inicial para evitarcomplicaciones que pueden ser irreversibles y poneren peligro la vida del paciente como en el caso delinfarto silente.

* Profesor de Endocrinología de la UMSA. MédicoEndocrinólogo Hospital de Clínicas. Miembro Titularde ASOBAT.

Los peroxisomas son organelas citoplasmáticaspequeñas (0,3-1,5 μ ) provistas de membranaplasmática semipermeable, que contienen variasenzimas que producen o utilizan peróxido dehidrógeno (agua oxigenada, H2O2); se haidentificado más de 50 enzimas en los peroxisomasde diferentes tejidos. La membrana plasmáticaprotege la célula de los efectos dañinos del interiordel peroxisoma. Las partículas de su interior suelenestar cristalizadas.Los receptores activados por proliferadoresperoxisómicos son miembros de la superfamilia dereceptores nucleares hormonales (esteroideos,hormona tiroidea, vitaminas A y D, algunos ácidosgrasos saturados e insaturados). Estos receptoresforman un heterodímero con el receptor nuclear delácido 9 cis retinoico el cual es esencial para muchasde las funciones de los PPAR.

Los proliferadores de peroxisomas son factores detranscripción dependientes de ligando, que regulanla inflamación y la respuesta inmunitaria, así comodiversos aspectos del metabolismo glucídico, lipídicoy de los aminoácidos, además tienen efectos sobrela proliferación celular y la apoptosis, laaterosclerosis, diabetes sacarina, Alzheimer, cáncer.También intervienen en el metabolismo delcolesterol, ácidos biliares α y β oxidación de ácidosgrasos de cadena larga.Existen tres subtipos de receptores activados por proliferadores peroxisomales, los cuales son: PPARα, PPAR γ , PPAR β/δ, estos son codificados porgenes diferentes que presentan distinta distribucióntisular, lo que indica sus diferentes funcionesbiológicas. Los PPAR se expresan en el hígado,riñón y suprarrenales. Los PPAR β/δ son ubicuosy se expresan con mayor intensidad en el colon y

el riñón. El subtipo PPAR γ se expresapredominantemente en el tejido adiposo dondeinduce la diferenciación del adipocito.Los PPAR son activados por ligandos naturales dela dieta como ser los ácidos grasos poliinsaturadosy sus derivados, así como ligandos sintéticos comolos fibratos, las glitazonas, AINES.Lo expuesto anteriormente nos demuestra quepodrían actuar como una molécula clavecomprometida en diversas alteraciones metabólicas,aumentando el número y tamaño de los peroxisomasque da como resultado el aumento de actividadmetabólica a través de enzimas del ciclo de ≤-oxidación.* Profesor de Endocrinología de la UMSA. Médico

Endocrinólogo Hospital de Clínicas. Miembro Titularde ASOBAT.

RESÚMENES DE CONFERENCIAS PRESENTADAS EN SESIONES DE ASOBAT1. Los Receptores Activados por Proliferadores Peroxisómicos (PPAR) y sus Implicaciones Metabólicas

Prof. Ignacio López Bilbao la Vieja, MD*

El National Cholesterol Education Program´ AdultTreatment Panel III report (ATP III) ha definido alSM como la asociación de factores de riesgoconcomitantes en un individuo que le ponen en

riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.Estos factores son obesidad abdominal, dislipidemiaaterogénica, presión arterial elevada y resistenciaa la insulina o DM diagnosticada. La prevalencia

de la DM en Bolivia ha sido estudiada en 1998 porBarcelo y col. y se ha determinado que es de un7.2% en población general, en ese estudio ademásse evaluaron la prevalencia de la hipertensión

2. Efecto de la Comorbilidad de Síndrome Metabólico (SM) en las ComplicacionesCrónicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM)

Dra. Janet Averanga*

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La Asociación Boliviana de Ateroesclerosis (ASOBAT) se reúne eltercer miércoles de cada mes en el auditorio de TECNOFARMA.

Las últimas sesiones fueron:

15/04/09 PPAR y sus implicaciones metabólicas Dr. Ignacio López Bilbao LV

20/05/09 Efecto de la comorbilidad de síndrome metabólico en las complicacionescrónicas de la diabetes mellitus tipo 2 Dra. Janet Averanga

17/06/09 Apnea del sueño en obesos con diabetes tipo 2 Dr. Javier Córdova López

N u e s t r a A c t i v i d a d

arterial (19.6%) y obesidad (60.2%). Estos datossugieren que la comorbilidad entre la DM y SM enpoblación boliviana son altas. Surge así la inquietudde conocer si esta comorbilidad per se podría incidiren el desarrollo de complicaciones secundariasc r ó n i c a s e n p a c i e n t e s d i a b é t i c o sindependientemente del control metabólico.Objetivo. El objetivo de este trabajo fue estudiarla correlación entre los factores del SM y lascomplicaciones secundarias de la DM en pacientescon buen control metabólico.Metodología. La población de estudio fueronpacientes del Club del Diabético del PoliclínicoCentral de la CNS que asistieron durante la gestión2007 - 2008. Se realizaron análisis de hemoglobinaglucosilada A1c (HbA1c), controles de peso, talla,perímetro de cintura, control de ojo realizado poroftalmólogo, control neurológico por neurólogo,mircoalbuminuria y antecedentes de enfermedad

cardiovascular para definir las complicacionescrónicas de la DM. Se realizó estudio estadísticode correlación de Kramer para analizar la relaciónentre el SM y complicaciones de DM.Resultados. Se reclutaron sesenta pacientes enesa gestión, de los cuales 51 (87%) cumplieron concriterios de SM siendo 32 mujeres y 19 hombres.Los pacientes fueron divididos en dos grupos segúncontrol metabólico medido por HbA1c en los gruposbuen control y mal control. El 70% de los pacientestenían buen control metabólico. Los grupos fueroncomparables en edad (promedio 69 años), hábitotabáquico, años de diabetes (promedio 8.8 años).El factor de SM más frecuente en ambos gruposde pacientes fue la hipertrigliceridemia (82%). Comose esperaba el grupo de mal control presentó mayorfrecuencia de complicaciones secundarias. Lacomplicación más frecuente en el grupo de malcontrol fue la retinopatía diabética (55% vs. 18%del grupo de buen control). La nefropatía fue la

complicación más frecuente en el grupo de buencontrol (46% vs. 52% en el grupo de mal control).De los factores del SM solo la presión arterial serelacionó con 3 de las 4 complicaciones crónicasestudiadas (p < 0,0005). Respecto al índice demasa corporal se vio que existe una tendencia ensu relación con la proteinuria (p = 0,06).Conclusiones. Los resultados encontrados dane v i d e n c i a c l í n i c a p a r a p r o m o v e r(independientemente del control de la glicemia) elcontrol estricto de los otros factores del SM enparticular el aumento de la presión arterial y elsobrepeso en pacientes diabéticos. Este trabajoapoya la necesidad de realizar un estudio con unmayor número de pacientes.

* Bioquímica del Policlínico Central. CNS.Colaboradores Dra. Zúñiga S, Peñaranda C, Dra.Zúñiga T.

Por su alta prevalencia, es un problema serio desalud pública que podría explicar algunas de lascausas de morbilidad y mortalidad asociada a DM.Es frecuente e infradiagnosticado, y por tanto pocasveces tratado, esto hace que se asocie con gravesconsecuencias clínicas.Los pacientes con síndrome de apnea hipopneaobstructiva de sueño (SAHS) tienen pausasrespiratorias durante el sueño producido por variasrazones: contracción de los músculos de la garganta,pérdida del tono muscular de la lengua, paladarblando y úvula que obstruyen las vías respiratoriase impiden el paso de oxígeno a los pulmones. Lasmanifestaciones incluyen ronquidos fuertes,intervalos en el ritmo respiratorio, que producendespertares frecuentes, mayor esfuerzo respiratorio,alteran la calidad de sueño y causan somnolenciadiurna, trastornos neuropsiquiátricos, problemassocio laborales, accidentes de tránsito; tienenconcomitancia con la hipertensión arterial, lostrastornos de ritmo de corazón y los accidentescoronarios. En nuestro medio producen eritrocitosise incrementan el riesgo de accidentes cerebrovasculares.Los factores que aumentan el riesgo de producirSAHS, son obesidad, tener cuello y lengua largos, las vías aéreas estrechas, obstrucciones nasales,amígdalas hipertróficas, adenoides, aumento depeso reciente, la forma del paladar o del maxilarinferior (micrognatia).En varios estudios publicados recientemente,80%de pacientes obesos con DM tenían SAH,

confirmados con estudios de polisomnografía, queregistra variables como los cambios en las ondascerebrales, los movimientos oculares, el tonomuscular, los patrones respiratorios durante elsueño, la saturación de O2; se comprobó elevadopromedio del índice de apnea hipopnea, que es larelación de episodios de apnea e hipopnea por horade sueño, con un promedio de 22.5 con apneaobstructiva grave o sea con más de 30 episodiospor hora. Aquellos pacientes que tenían aumentode cintura e IMC mayor a 30, estaban asociadoscon la aparición de SAHS y en especial con apneagrave. Otros han demostrado que en pacientesobesos con apnea de sueño, la aparición de DMes muy frecuente.Se sugiere a los médicos que atienden a obesoscon DM, estar alertas a la aparición de los signosde SAHS aun cuando no existan síntomas,especialmente en aquellos pacientes concircunferencia abdominal e IMC mayor a losnormales. Está claro que la asociación de SAHS aobesidad y DM, es un problema serio de saludpública y abre las puertas a mayores estudios sobrela relación y causas fisiopatológicas que incrementanla morbimortalidad asociada a la DM y su difícilcontrol, que puede ser atribuible a la apnea desueño.Es importante considerar los análisis de otrasvariables en pacientes con SAHS para estudiosposteriores. Los episodios de apnea obstructiva desueño condicionan incremento en la presión negativaintratorácica, hipoxia, y modificaciones del sistemanervioso autónomo. La presión negativa intratorácica

asociada a la apnea provoca un estado de pseudohipovolemia, con incremento del factor atrialnatriurético, y disminución del eje reninaangiotensina -aldosterona. El tono simpático estaelevado en el SAHS por registros electrofisiológicosy cuantificación de los niveles de catecolaminas osus metabolitos elevados que revierten contratamiento con CPAP. Otros datos encontradosdemuestran que episodios cíclicos de hipoxia-reoxigenación distorsionan la hemostasia vascular,además producen incremento de daño endoteliale incrementan la expresión de moléculas deadhesión y otros factores de crecimiento endotelial,como selectinas, ICAM-1. Facilitan la aparición deintolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina.Los sujetos obesos con SAHS presentan nivelesmás elevados de leptina, la respuesta de susreceptores hipotalámicos es menor; está demostradoademás que por las frecuentes “aráoslas” seproduce incremento del cortisol que coadyuva a laresistencia insulínica.Debemos intensificar los estudios relacionados atodos estos factores en el SHAS para establecermayores vínculos entre la apnea nocturna y ladiabetes, ya que se ha demostrado que con eltratamiento de CPAP mejoran además los índicesglucémicos.

* Profesor de Endocrinología de la UMSA. MiembroTitular de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna,de la Sociedad Boliviana de Endocrinología y MiembroTitular de ASOBAT.

3. Apnea del Sueño en Obesos con Diabetes Tipo 2 (DM)Prof. Javier Córdova López, MD*

Gentileza de:

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Secretarios Ejecutivos - Dr. Iván Darío Sierra Ariza Colombia

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La Estatina más eficaz en reducir elColesterol

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