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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud
PROCESOS DE CAMBIO Y
DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS
DE SALUD DE AMÉRICA LATINA
Y EL CARIBE
3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua 2007
GUIÓN:
1.Cambios/Reformas en
los sistemas de salud en
ALC
2. Sistemas segmentados
y fragmentados
3.Desafíos para o sistemas
de salud en el Siglo XXI
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS
PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
www.lachealthsys.org
Fuentes de Información
• Perfiles de Sistemas de los Países
• Las reformas se han vinculado a
los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción del
tamaño y rol del Estado y
desregulación de los mercados
ocurridos en los países de la
Región en los 80’s y 90´s
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
REFORMAS DE SALUD
REFORMAS DEL ESTADO
• Las reformas no respetaran las
características únicas de cada
país (históricas, políticas y de
organización sanitaria) y
siguieran una tendencia a
adoptar los patrones “de moda”
y las recetas uniformes dictadas
por los Instituciones Financieras
Internacionales
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones.
El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios .
La creación y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión de servicios condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia.
La competencia para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación y la inequidad
Esos mecanismos elevaron los costos de transacción y debilitaron el rol rector del Ministerio de Salud
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASSe introdujo la disciplina fiscal en el sector público, con énfasis en la sostenibilidad financiera.
El gasto público social se redujo en la mayoría de los países.
La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública y en recursos humanos
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASSe inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento.
La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo y la inequidad.
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos países.
Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios.
La introducción de casi-mercados en el sector público deterioró la salud pública.
La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios individuales llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas y promocionales.
Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad de los sistemas y en la calidad de la atención
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMASMuchos países crearon fondos específicos para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir
La creación de fondos específicos condujo a la pérdida de solidaridad en el financiamiento del sistema, acentuando la segregación poblacional, y profundizando la inequidad en el acceso y en los resultados de salud.
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
Se implementaron mecanismos de focalización y se crearon “paquetes básicos” para las poblaciones pobres y marginadas.
Los “paquetes básicos” con planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población profundizaron la segmentación
La cobertura no aumentó como se esperaba y el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho por la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
RESULTADOS PROBLEMAS
En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización
Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud.
La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
• Pocos países han
enfrentado el desafío de
desarrollo y capacitación
de los RECURSOS
HUMANOS de forma a
adaptarse a las nuevas
características del sector
público y a hacer frente a
los retos generados por
las reformas
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
• Las reformas se han centrado
en aspectos de gestión,
relacionados con la
EFICIENCIA ECONÓMICA,
DESCENTRALIZACIÓN,
PRIVATIZACION,
SEPARACIÓN DE LAS
FUNCIONES de
financiamiento/provisión, y
autonomía de unidades
prestadoras de servicios
“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SISTEMAS DE SALUD
“REFORMADOS”
REFORMAS DEL
SISTEMA DE SALUD
• Capitulo 2: Sistemas segmentados y
fragmentados
Fin del Capitulo 1….
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS
PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD
DE ALC …..
Segm
enta
ción
segú
n
capa
cida
d de
pago
EN LAS AMERICAS PREDOMINAN
LOS SISTEMAS SEGMENTADOS /
FRAGMENTADOS
Frag
men
taci
ón
oper
ativ
a
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social.
Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.
SEGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
La existencia de múltiples agentes operando sin integración
no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la
calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y
conduce a la existencia de redes de servicios que no trabajan
coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica,
sino que tienden a ignorar o a competir con los otros
prestadores, lo que genera incrementos en los costos de
transacción y promueve una asignación ineficiente de los
recursos en el sistema como un todo.
FRAGMENTACIÓN
COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL
PRESTAMOS Y DONACIONES
INTERNACIONALES
IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS
PRIMAS PRIVADAS
CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES
A FONDOS COMUNITARIOS
Publicas
Privadas
Externas
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos
Fuentes
Gasto per capita en salud, El Salvador 2004
Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998
InstituciónPoblación cubierta (% de
la población total)Gasto per
capita US$
Ministerio de Salud 80% 48.00
Seguro Social (ISSS) 17% 283.00
Servicios de Salud Militares 1% 247.00
Seguro de Salud de Maestros 1% 417.00
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
• Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo
Gasto Publico y Privado como porcentaje del PIB: America Latina y el Caribe, 2000-2004
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentaje del PIB Fuente: HP/HSS Indicadores Basicos 2005
Publico Privado
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Inequidades de acceso y utilización • Grandes diferencias
en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
• Costos de transacción elevados
• Administración, propaganda, vendas y intermediación
• Ausencia de planificación y programación integrados
• Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos
• Clientelismo, corporativismo y corrupción
• Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos
• Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización
inadecuada
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
ONG
Centro de Salud
Seguro Social
HospitalAmbulatorio
Alcaldía
EFICIENCIA EQUIDAD
Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS
PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
Fin del Capitulo 2….
"¡SONAMOS MUCHACHOS! "¡SONAMOS MUCHACHOS! ¡RESULTA QUE SI UNO NO SE APURA A ¡RESULTA QUE SI UNO NO SE APURA A
CAMBIAR EL MUNDO, DESPUÉS ES EL MUNDO CAMBIAR EL MUNDO, DESPUÉS ES EL MUNDO EL QUE LO CAMBIA A UNO!"EL QUE LO CAMBIA A UNO!"
PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS
PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
• Capitulo 3: Desafíos
para o sistemas de
salud en el Siglo XXI
“ Garantizar a todos los
ciudadanos la PROTECCIÓN
SOCIAL UNIVERSAL en materia
de salud, eliminando o reduciendo
al máximo las desigualdades
evitables en la cobertura, el
acceso y la utilización de los
servicios y asegurando que cada
uno reciba atención segundo sus
necesidades y contribuya al
financiamiento del sistema
segundo sus posibilidades”
EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES ....
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
Resolución WHA58.33
EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• Sistema Único de Salud - SUS
(Brasil)
•Seguro Integral de Salud - SIS (Perú)
• Seguro Popular de Salud (México)
• Gratuidad universal en la atención
(México DF)
• Régimen Subsidiado del SGSSS
(República Dominicana)
• Programa de Aseguramiento en
Salud (Ecuador)
• Seguro comunitario de Cazaapa
(Paraguay)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
• Seguro Universal Materno-infantil
SUMI (Bolivia)
•Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba)
• Garantías Explicitas en Salud (Chile)
• Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica)
• Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina)
• Programa Oportunidades (México)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
• Misión Barrio Adentro (Venezuela)
• Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia)
• Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador)
• Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras)
• Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA)
• Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)
INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD
OTORGA A TRAVÉS DE LOS
PODERES PÚBLICOS para que
un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer
sus necesidades y demandas
de salud, obteniendo acceso a
los servicios de una manera
adecuada a través de alguno
de los subsistemas de salud
existentes en el país, sin que la
capacidad de pago sea un
factor restrictivo
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
• SOLIDARIDAD EN EL
FINANCIAMIENTO: intergeneracional,
entre diversas categorías
ocupacionales, entre grupos de diverso
ingreso, y entre poblaciones expuestas
a diferentes riesgos sanitarios
• SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR:
que el financiamiento de los servicios
de salud no constituya una amenaza
para la estabilidad económica de las
familias ni para el desarrollo de sus
miembros.
CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD• ACCESO A LOS SERVICIOS:
disponibilidad de la oferta
necesaria y oportuna para la
provisión de servicios y
eliminación de barreras físicas,
geográficas y económicas.
• DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN:
provisión de la atención con
calidad, calidez y oportunidad y
en condiciones de respeto a las
características étnicas, culturales
de genero, de edad y de
orientación sexual
POLÍTICAS PUBLICAS
INSTITUCIONES
SISTEMAS
ORGANIZACIONES
CAPACIDADES
Centralidad del desarrollo de las
capacidades humanas (inclusive
la salud) en las estrategias de
desarrollo nacional
Cambios integrados y
sinérgicos en el conjunto de
funciones de los sistemas de
salud
MEJORÍA DE LAS CONDICIONES DE SALUD
DE LA GENTE
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
CONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL
+
INTEGRACIÓN OPERATIVA
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA
FRAGMENTACIÓN
CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial
Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL
REDES integradas y integrales de Servicios
Sistemas de Salud basados en APS
Incorporación de los conocimientos de los
PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores
Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA
SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL
• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN
• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD,
DISCUSIÓN, COMPROMISO
Y OSADÍA
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN
Breve debate …. y (mi) cigarro!!!
Fin del Capitulo 3….
