1382 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 14 juni;152(24)

Bacteriële pericarditis ontstaat als gevolg van infectie na een

trauma, een thoraxoperatie of -drainage en door hemato-

gene verspreiding of verspreiding per continuitatem van

een focus die intrathoracaal of subdiafragmaal is gelegen.

De fulminantste vorm van bacteriële pericarditis is purulente

pericarditis. Deze wordt gekenmerkt door een grote hoe-

veelheid pus in de pericardholte of een microscopische

purulente pericardeffusie.1 Wanneer deze aandoening niet

wordt behandeld is de kans op overlijden vrijwel 100%.

In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een

patiënt met een purulente pericarditis en gaan wij nader in

op de behandeling van dit ziektebeeld.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 40-jarige man, had sinds 6 weken last van een

gevoelige en gezwollen linker knie. Hij presenteerde zich op

de Spoedeisende Hulp elders met klachten van krampende

en stekende pijn links op de borst, die sinds enkele dagen

bestonden. De pijn hing samen met de ademhaling. Recht-

op zitten gaf verlichting van de pijn. De klachten gingen ge-

paard met dyspneu. De voorgeschiedenis vermeldde migrai-

ne, maagklachten en een allergie voor penicilline.

Bij het lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man

gezien. De bloeddruk was 100/65 mmHg, met een regulaire

pols van 86/min en een temperatuur van 38,3°C. Bij auscul-

tatie van het hart werd pericardwrijven gehoord, en over de

longen vesiculair ademgeruis. De lever was 4 cm onder de

ribbenboog palpabel. De linker knie was warm, gezwollen

en pijnlijk bij palpatie. Tevens bleek er een danse patellaire

te zijn.

Het elektrocardiogram toonde een sinusritme met een

normale hartas, PTa-segmentdepressie, ST-elevatie in aflei-

ding I, II, aVF, V1-6 (figuur 1). Op de thoraxfoto werd een

zeer fors hart gezien met een gesluierde sinus pleurae links.

Er waren geen infiltratieve afwijkingen.

Laboratoriumonderzoek toonde (referentiewaarden

tussen haakjes): een C-reactieve proteïne(CRP)-concentratie

van 350 mg/l (0-10), een leukocytenaantal van 20 × 109/l (4,0-

10,0) en een creatinineconcentratie van 270 mmol/l (40-80).

Onder het vermoeden van een pericarditis werd patiënt

opgenomen en behandeld met een hoge dosering carbasa-

laatcalcium. Het echocardiogram toonde 2 cm pericardvocht

rondom het hart, zonder aanwijzingen voor instroombelem-

mering (figuur 2a). Dit vocht had een echodens karakter.

Twee dagen later werd Neisseria meningitidis gekweekt uit

het bloed. Deze was gevoelig voor penicilline. Omdat pa-

tiënt allergisch was voor dit antibioticum werd op advies

van de microbioloog gestart met 3 dd 750 mg cefuroxim in-

traveneus. Ondanks antibiotische therapie nam de koorts

van patiënt toe. De cefuroxim werd gewijzigd in clindamy-

cine 2 dd 400 mg in combinatie met ciprofloxacine 2 dd 750

mg intraveneus. Wegens een snel progressieve achteruit-

gang met kenmerken van een tamponnade, te weten pulsus

paradoxus, een verhoogde centraalveneuze druk en een lage

polsdruk werd patiënt overgeplaatst naar ons ziekenhuis

en onderging hij met spoed een subxifoïdale punctie, deels

ter ontlasting en deels pro diagnosi. Echocardiografisch

werd een systolische collaps van het rechter atrium gezien

(zie figuur 2b), die wees op een instroombelemmering.

casuïstische mededelingen

Een purulente pericarditis bij een pijnlijke knie

C.T.U.Sahtoe, S.M.Kanhai en M.Scheffer

Een 40-jarige man met sinds 6 weken een dikke, gevoelige linker knie, presenteerde zich met pijn op de borst, dyspneu en een subfebriele temperatuursverhoging. De pijn verergerde bij inademing en ver-minderde bij rechtop zitten. Het elektrocardiogram toonde het beeld van een pericarditis. Patiënt werd behandeld met carbasalaatcalcium in een hoge dosering. Aanvankelijk werd er echocardiografisch 2 cm pericardvocht vastgesteld zonder tekenen van instroombelemmering. Nadat de bloedkweken positief bleken voor Neisseria meningitidis, werd de therapie uitgebreid met antibiotica. In verband met klinische achteruitgang en een tamponnadebeeld onderging patiënt een pericardiocentese. Na controle door middel van een transoesofageale echo bleek dat er onvoldoende drainage was en werd besloten tot het verrichten van een pericardiëctomie. Drie jaar na dato gaat het uitstekend met patiënt. Bij een onbehan-delde purulente pericarditis is de kans op overlijden vrijwel 100%. Vroege herkenning van dit ziektebeeld en een tijdige behandeling, bestaande uit de toediening van antibiotica in combinatie met operatief ingrijpen, kunnen leiden tot een aanzienlijke reductie van de sterfte.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1382-6

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Afd. Cardiologie, Groene Hilledijk 315, 3075 EA Rotterdam.Mw.C.T.U.Sahtoe, arts (thans: Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Afd. Cardiologie, Zwolle); mw.S.M.Kanhai en hr.M.Scheffer, cardiologen.Correspondentieadres: hr.M.Scheffer (schefferm@mcrz.nl).

1383Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 14 juni;152(24)

Hierbij werd 700 ml troebel vocht gedraineerd. Bij controle

door middel van een transoesofageale echo was er veel

pericardeffusie posterieur van het hart zichtbaar. Er werd

overgegaan tot mediane sternotomie met aansluitend peri-

cardiëctomie, waarbij er nog een grote hoeveelheid pus en

kaasachtig débris werd verwijderd (figuur 3). Vervolgens

werd de pericardholte enkele dagen nagespoeld met strepto-

kinase om het resterend débris vloeibaar te maken en het

spoelsysteem doorgankelijk te houden.

Patiënt doorstond de behandeling goed. Na de drainage

toonde het echocardiogram geen pericardeffusie meer. In

de loop van de opname kreeg patiënt meer last van zijn lin-

ker knie. De reumatoloog werd 5 dagen na opname gecon-

sulteerd in verband met een artritisbeeld van de linker knie.

Er werd een punctaat uit deze knie afgenomen. Zowel het

grampreparaat als de kweek van het punctaat bleven nega-

tief voor micro-organismen.

Er werd ook een MRI-opname van de linker knie ge-

maakt. Deze toonde een vochtcollectie rondom het femur,

waarin mogelijk pus aanwezig was. Het vocht werd gepunc-

teerd. De kweek toonde geen micro-organismen. Ook uit

het pericardvocht en het pus werden geen micro-organis-

men geïsoleerd.

Bij poliklinische controle 6 maanden postoperatief was

er echocardiografisch geen aanwijzing voor een pericard-

effusie of een pericarditis constrictiva. Drie jaar na dato gaat

het uitstekend met patiënt.

beschouwing

Deze patiënt werd behandeld voor een purulente pericardi-

tis. Deze aandoening wordt in zeldzame gevallen (circa 3%)

veroorzaakt door N. meningitidis.2

Pathofysiologie. Purulente pericarditis veroorzaakt door

meningokokken werd voor het eerst in 1918 beschreven.3 Er

worden 3 vormen onderscheiden: gedissemineerde menin-

gokokkenpericarditis, primaire meningokokkenpericardi-

tis en reactieve meningokokkenpericarditis.4 De eerste vorm

komt het frequentst voor bij kinderen en berust op een di-

recte invasie van het pericard, secundair aan een bacterië-

mie. De reactieve vorm is het gevolg van een gelokaliseerde

immunologische ontstekingsreactie. De primaire meningo-

kokkenpericariditis komt het meest voor bij jongvolwasse-

nen. Bij deze vorm is er groei van N. meningitidis in het bloed

of pericardvocht, zonder betrokkenheid van het zenuwstel-

sel of aanwijzingen voor een meningitis. Onze patiënt ver-

toonde geen tekenen van meningeale prikkeling. Uit zijn

bloed werd N. meningitidis gekweekt. Hij had een gedissemi-

neerde meningokokkenpericarditis, aangezien de klachten

eerst begonnen met pijn en zwelling in de linker knie, het-

geen deed denken aan artritis, met daarna waarschijnlijk

een secundaire infectie van het pericard door een bacterië-

mie.

Diagnostiek. De diagnose ‘purulente pericarditis’ wordt

gesteld op basis van het klinische beeld en de aanwezigheid

van purulent pericardvocht. Kweken van zowel bloed als

figuur 1. Het 12-afleidingen-ecg van deze patiënt toont ST-elevatie in vrijwel alle afleidingen en PTa-segmentdepressie (pijlen) in

afleiding II, passend bij een pericarditis.

1384 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 14 juni;152(24)

pericardvocht kunnen steriel zijn.5 6 Bij patiënten met puru-

lente pericarditis kan PCR bijdragen aan de determinatie van

de ziekteverwekker.6

Therapie. De behandeling bestaat uit antibiotische the-

rapie in combinatie met drainage. Vanzelfsprekend is de

keuze van de antibiotica afhankelijk van de verwekker. Bij

een levensbedreigende infectie wordt geadviseerd blind te

starten met een combinatie van drie soorten antibiotica, te

weten vancomycine 1 g 2 dd intraveneus, een derdegenera-

tiecefalosporine, bijvoorbeeld ceftriaxone 1-2 g 2 dd intra-

veneus, en een fluorchinolon, bijvoorbeeld ciprofloxacine

400 mg 1 dd intraveneus.1 De intraveneuze behandeling

moet worden voortgezet totdat de patiënt koortsvrij is en

het leukocytenaantal is genormaliseerd.1

De vorm van drainage is onderwerp van discussie. Het is

met name de vraag of open chirurgische benadering nood-

zakelijk is. De meest gebruikte technieken zijn subxifoïdale

punctie, fenestratie en pericardiëctomie. Het uitvoeren van

een pericardiocentese of een subxifoïdale punctie is de een-

voudigste en snelste manier om de pericardholte te drai-

neren. Echter, drainage van dik, purulent pericardvocht via

zo’n punctie verloopt moeizaam, zodat deze techniek moet

worden gecombineerd met de intrapericardiale toediening

van streptokinase. Streptokinase heeft een fibrinolytische

werking waardoor het pus vloeibaar wordt en makkelijker te

draineren is.7-9 Een thoraxoperatie en eventueel daarmee

gepaard gaande morbiditeit en sterfte worden zo voorko-

men. De toediening van streptokinase is over het algemeen

veilig en geeft weinig complicaties. Slechts in één geval werd

een intrapericardiale bloeding beschreven.7

Er zijn enkele nadelen verbonden aan de genoemde drai-

nagetechnieken. Ondanks het gebruik van streptokinase

komt het voor dat pus, stolsels, plaques en adhesies niet

goed te verwijderen zijn, hetgeen leidt tot verstopping van

de drain. Het is bekend dat bij purulente pericarditis het pus

vaak recidiveert. Een goede drainage is dus van zeer groot

belang. Onvoldoende evacuatie van pus of recidiverende

pusophopingen kunnen uiteindelijk leiden tot pericarditis

figuur 2. Echocardiogram van patiënt A met (a) parasternale langeasopname waarop pericardeffusie met pericardvocht (‘sludge’) van

2 cm is te zien en (b) apicale 4-kameropname waarop pericardeffusie met sludge en een collaps van het rechter atrium is te zien.

a b

rechter ventrikel

pericardeffusie

linker atrium

aorta

linker ventrikel

mitralisklep

pericardeffusie

rechter atrium

linker atrium

linker ventrikel

rechter ventrikel

mitralisklep

1385Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 14 juni;152(24)

constrictiva. Tenslotte is het pus vaak geloketteerd, waar-

door het moeilijk benaderbaar is.

Fenestratie van het pericard heeft dezelfde nadelen als

pericardiocentese, met als extra bezwaar dat het pus ver-

plaatst wordt naar de pleuraholte, hetgeen op die plaats

leidt tot empyeem. Nabehandeling volgt door het plaatsen

van een pleuradrain. In effecto zijn dit twee ingrepen.

Pericardiëctomie is het chirurgisch geheel of gedeeltelijk

verwijderen van het pericard. Dit gebeurt via een mediane

sternotomie. Het voordeel is dat er op lange termijn geen

pericarditis constrictiva ontstaat. Het grootste bezwaar

vormt de ingreep zelf en de daarmee samenhangende mor-

biditeit en sterfte. Perioperatief dient gecontroleerd te wor-

den of al het débris verwijderd is. Onze ervaring is dat trans-

oesofageale echocardiografie hiervoor de beste methode is.

Er wordt in de literatuur geen uitspraak gedaan over het tijd-

stip waarop de ingreep moet plaatsvinden.

Prognose. Onbehandeld gaat purulente pericarditis ge-

paard met een sterfte van vrijwel 100%. Deze hoge sterfte

wordt deels veroorzaakt door een late herkenning van het

ziektebeeld waardoor in een aantal gevallen harttamponna-

de optreedt, en deels door het optreden van sepsis. Vroege

behandeling leidt tot een grotere overleving. Eerder be-

schreven patiëntenseries bestaan uit kleine groepen patiën-

ten en individuele patiënten. Het lijkt echter zo te zijn dat de

keuze van behandeling van invloed is op de overleving. De

combinatie van behandeling met antibiotica en pericar-

diocentese gaat gepaard met een sterfte van circa 36%. In-

dien het antibiotische beleid wordt gevolgd door een open

chirurgische benadering daalt de sterfte verder tot 20%.10

Een verklaring voor dit verschil in sterfte is niet bekend.

Door de eerdergenoemde nadelen en de eveneens eerder

vermelde sterftereductie gaat de voorkeur uit naar een open

chirurgische benadering waarbij het pericard geheel of ge-

deeltelijk verwijderd wordt.1 10 Ook in de door ons beschre-

ven casus bleek deze behandeling succesvol.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 22 oktober 2007

Literatuur

1 Pankuweit S, Ristic AD, Seferovic PM, Maisch B. Bacterial pericar-ditis: diagnosis and management. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:103-12.

2 Hall IP. Purulent pericarditis. Postgrad Med J. 1989;65:444-8.3 Herrick WW. Meningococcal pericarditis, with report of 12 cases.

Med Clin North Am. 1918;2:411-26.

figuur 3. Het macroscopische preparaat afkomstig uit het pericard van patiënt A. De ‘sludge’ bestaat voornamelijk uit een grote vaste

massa pus en débris.

1386 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 14 juni;152(24)

4 Finkelstein Y, Adler Y, Nussinovitch M, Varsano I, Amir J. A new clas-sification for pericarditis associated with meningococcal infection. Eur J Pediatr. 1997;156:585-8.

5 Morgan DR, Spence M, Crowe M, O’Keeffe DB. Primary (isolated) menigococcal pericarditis. Clin Cardiol. 2002;25:305-7.

6 Moumile K, Carbonnelle E, Dessemme P, Tamisier D, Iserin F, Houdouin V, et al. Culture-negative pericarditis caused by Neisseria meningitidis serogroup C. J Clin Microbiol. 2004;42:923-4.

7 Ustünsoy H, Celkan MA, Sivrikoz MC, Kazaz H, Kilinç M. Intraperi-cardial fibrinolytic therapy in purulent pericarditis. Eur J Cardio- t horac Surg. 2002;22:373-6.

8 Juneja R, Kothari SS, Saxena A, Sharma R, Joshi A. Intrapericardial streptokinase in purulent pericarditis. Arch Dis Child. 1999;80:275-7.

9 Defouilloy C, Meyer G, Slama M, Galy C, Verhaeghe P, Touati G, et al. Intrapericardial fibrinolysis: a useful treatment in the management of purulent pericarditis. Intensive Care Med. 1997;23:117-8.

10 Majid AA, Omar A. Diagnosis and management of purulent pericardi-tis. Experience with pericardectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;102:413-7.

Abstract

Purulent pericarditis in a patient with knee pain. – A 40-year-old man with pain in his left, swollen knee that persisted for 6 weeks presented with chest pain, dyspnoea and subfebrile temperature. The pain wors-ened during inspiration and was relieved by sitting up straight. The elec-trocardiogram showed pericarditis. The patient was treated with high-dose carbasalate calcium. Initially, echocardiography revealed a 2-cm pericardial effusion with no signs of influx inhibition. Blood cultures were positive for Neisseria meningitidis, and treatment was expanded to include antibiotics. Based on a deterioration in patient condition and the tamponade image, pericardiocentesis was performed. Repeated trans oesophageal echo cardiography showed insufficient drainage of the purulent pericardial effusion. Pericardiectomy was then performed. The patient was doing very well, 3 years after this. If left untreated, the mor-tality rate for purulent pericarditis approaches 100%. It is therefore important to diagnose at an early stage so that treatment with antibiotics and surgery, which can reduce mortality considerably, can be performed. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1382-6