eficacia_terapias

Lic. Claudio M. Trivisonno. Programas ABA en Retraso de Desarrollo.

1

Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica Enrique Echeburúa Paz de Corral RESUMEN Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. En este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan con un apoyo empírico. Sin embargo, hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficaces, su difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos. Palabras-clave: Tratamientos psicológicos. Psicología clínica basada en la evidencia. Terapias validadas empíricamente. Eficacia y eficiencia. Difusión de las terapias efectivas.

Introducción No deja de ser sorprendente que haya inventariadas más de 250 terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980). Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una plétora de centros de crecimiento personal, grupos gestálticos, seminarios de percepción extrasensorial, etcétera, no es, como resulta fácil imaginarlo, una cuestión de creatividad científica. Esta variabilidad en la práctica clínica no está relacionada con la evidencia científica o del juicio clínico. En realidad, es inconcebible que, en términos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), “la psicoterapia sea una técnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados impredecibles, para la cual se recomienda (eso sí) una preparación rigurosa y exigente”. La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del paciente. El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales, y muy en concreto a la primera crisis del petróleo en la década de los años 70, que renovó el interés por los tratamientos cortos y efectivos (cfr. Holmes, 1991). La contención del gasto vigente en la Sanidad Pública y en las Compañías de Seguros ha impulsado en los últimos años la investigación sobre la eficacia de las terapias psicológicas. No es casual, por ejemplo, que hayan desaparecido recientemente el psicoanálisis y la hipnosis de los servicios que presta la Seguridad Social en España. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente economicista de la salud, no cabe duda de que esta orientación ha supuesto -y va a suponer aún más- un giro radical en la investigación sobre los tratamientos psicológicos. Ya no se trata sólo de demostrar que una terapia es eficaz para un determinado trastorno, sino que lo es más que otras alternativas y en unas mejores condiciones (más breve, en un régimen ambulatorio, etcétera). No es razonable mantener, especialmente en los centros públicos, terapias que no han mostrado ser eficaces más allá de un efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier terapia. Antes de continuar adelante hay dos conceptos polisémicos -los referidos a la mejoría y a la eficacia- que requieren una aclaración previa. No se puede entender el significado de la mejoría terapéutica sin aludir a los distintos momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o psicofarmacológico, pasa por diversas fases (figura 1) (Kupler, 1991):

a) Respuesta: reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.

b) Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.

c) Recuperación: remisión mantenida durante un período de 6-12 meses. d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.


2

e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos psicóticos.

FIGURA 1 FASES DEL TRATAMIENTO (Kupler, 1991)

Tiempo

Seve

rida

d

Normalidad

Síntomas

Síndrome

Fases del tratamiento Aguda(6-12 sem.)

Continuación(3-12 meses)

Mantenimiento(1 o más años)

Inicio del trastorno

Respuesta

Recaída

Remisión

Recaída

Recuperación

Recurrencia

Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando éste se encuentra en la fase de recuperación. Asimismo el concepto de eficacia terapéutica dista mucho de ser unívoco. Resulta sorprendente la poca atención que se ha prestado en la bibliografía relacionada con las investigaciones clínicas a este aspecto y a los equívocos suscitados por las distintas interpretaciones de dicho término (Echeburúa, Corral y Salaberría, 1998). Cuando se habla de los efectos de un determinado tratamiento -sea éste psicofarmacológico, psicológico o combinado-, tal término puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la tabla 1.

TABLA 1 ¿QUÉ QUIERE DECIR "EFICACIA DEL TRATAMIENTO"? (Marks y O'Sullivan, 1992)

COMPONENTES DE LA EFICACIA

SIGNIFICADO

Especificidad

¿Qué síntomas mejoran?

Intensidad

¿Cuánto mejoran los síntomas?

Plazo

¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?

Duración a corto plazo

¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento

se mantiene? Duración a largo plazo

¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?

Costes

Rechazos, efectos secundarios y abandonos

Interacciones

¿Cómo interactúa con otros tratamientos?


3

Balance

¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con

otros tratamientos disponibles?

En los últimos 10 años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales. En primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos (la esquizofrenia, la depresión o los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generación de psicofármacos (antidepresivos y neurolépticos especialmente), con una mayor eficacia terapéutica y un perfil más favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos. Sin embargo, la difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En los dos primeros casos las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etcétera) y congresos financiados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los tratamientos psicológicos-, al no contar con un órgano de difusión tan poderoso como la industria farmacéutica (que, por motivos obvios, no está interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y no han llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida (Echeburúa, 1998). Es más, el alcance de lo que es realmente importante entre lo mucho que se publica queda a veces ensombrecido porque hay demasiadas revistas y apenas el 1% de lo que se publica tiene relevancia clínica. El ruido de fondo del 99% restante impide prestar atención a lo que realmente la merece (Vieta, 1999). De hecho, los tratamientos psicofarmacológicos (especialmente en el caso de los antidepresivos y de los neurolépticos) prescritos en los centros clínicos han cambiado considerablemente en los últimos años al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los programas de psicología clínica. ¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias? La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria. En primer lugar, porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar -pero no menos importante-, porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos. De este modo, la Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves (Barlow y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios (Bayés, 1984; Echeburúa, 1998). Otra cuestión relacionada con la necesidad de evaluación es la preocupación actual por el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas, que es un fenómeno mucho más frecuente de lo que habitualmente se señala. La constatación de este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos cada vez más sencillos. Así como la ingesta de psicofármacos se realiza más adecuadamente según las pautas establecidas si el paciente entiende para qué sirven los fármacos, si toma pocos y las instrucciones son simples (Marks, 1981), las terapias psicológicas deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, como ocurre con el entrenamiento en inoculación de estrés, la probabilidad de incumplimiento pueda ser alta (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991). No deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo (Marks, 1991). El hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría y la práctica se ha debilitado a expensas de una atención selectiva a la utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico de las terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teoría: ha habido un tránsito de la ciencia a la tecnología y un canto al pragmatismo clínico. De hecho, la evidencia experimental se ha referido especialmente a la comprobación de la eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los principios teóricos en que supuestamente se basan (Echeburúa, 1998).


4

En último término, la evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada (Asúa, 1999). Psicología Clínica basada en la evidencia Muchos terapeutas no actualizan la información, bien porque no tienen acceso a ella o porque, simplemente, se resisten a cambiar sus métodos tradicionales. El embrión de la Colaboración Cochrane se gestó en el Reino Unido en 1972, cuando se descubrió que administrar corticoides a una embarazada con amenaza de parto prematuro reducía la mortalidad y el sufrimiento fetal, pero los médicos hicieron oídos sordos. Sólo 17 años después se empezó a recomendar su uso sistemáticamente. La Colaboración Cochrane, creada en 1993 en el Reino Unido, pretende dotar a médicos y pacientes de las herramientas necesarias para que todo tratamiento médico esté sustentado por la evidencia científica. En líneas generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus tratamientos para evitar una variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada (Gambrill, 1999). Desde la perspectiva específica de la psicología clínica, en los cinco últimos años ha habido un intento riguroso -el más serio de los emprendidos hasta el momento- para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psicológicos inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas (por ejemplo, Smith, Glass y Miller, 1980), sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas (Barlow, 1994; Chambless y Hollon, 1998). A iniciativa del Congreso de EE UU, se creó en 1989 una agencia federal -la Agency for Health Care Policy and Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de las terapias de eficacia probada, con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de salud. Las guías elaboradas sirven, además, como criterio de financiación para las Compañías Aseguradoras, en cuanto al tipo y duración de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relación con una práctica profesional supuestamente inadecuada. Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de los Servicios de Salud Mental para promover en los Centros Públicos sólo aquellas terapias que estén validadas empíricamente (Chambless, 1996). En la elaboración de este informe, auspiciado por la División 12 (Psicología Clínica) de la Asociación Psicológica Americana y dirigido por Chambless (Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y revisado hasta la fecha en dos ocasiones (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker, Baucom et al., 1998), la determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: a) estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo); b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados (por ejemplo, con arreglo a los criterios diagnósticos del DSM-IV) (cfr. Hickey, 1998). Más en concreto, las condiciones necesarias para un ensayo clínico figuran agrupadas en la tabla 2 (Seligman, 1995).

TABLA 2 REQUISITOS CONVENIENTES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE LA EFICACIA DE TRATAMIENTOS (Seligman, 1995, modificado)

• Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales y de control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica.

• Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV. Medidas de

evaluación múltiples. • Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado. • Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo

tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores). • Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.


5

• Tratamientos claramente descritos y estandarizados. • Fijación de un número determinado de sesiones. • Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

En cualquier caso, en el campo de la psicología clínica no se debe hablar propiamente de protocolos de actuación, sino más bien de guías de práctica clínica (tabla 3). Las guías marcan criterios flexibles de actuación; los protocolos, por el contrario, son mucho más rígidos, hasta el punto de que la violación de un protocolo debe justificarse adecuadamente. En medicina los protocolos son muy poco frecuentes, excepto en oncología, cuidados intensivos, enfermedades crónicas (diabetes), etcétera. En psiquiatría sólo está protocolizado propiamente la terapia con algunos neurolépticos de uso restringido, como la clozapina (nombre comercial: Leponex), y, en cierto modo, el tratamiento con electrochoques o con litio. Por ello, en el campo de la psicología clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más que de tratamientos protocolizados .

TABLA 3 DIFERENCIAS ENTRE LOS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

• Normas de actuación con valor legal. • Proceden del consenso profesional. • Son exclusivas y excluyentes. • No son exclusivas ni excluyentes. • Proceden de evidencias científicas firmes. • Basadas en las pruebas disponibles. • Normas de atención obligada. • No son normas de atención obligada. • Sólo son modificables tras un proceso formal. • Abiertas a modificaciones. En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada. A su vez, los sujetos en el grupo de control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible. De modo complementario, Chambless y Hollon (1998) se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia: a) tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes; b) tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía; y c) tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo. En las tablas 4, 5 y 6 figura una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados empíricamente, que está sujeta a revisiones periódicas. Se trata de una verificación empírica (experimental) y no meramente clínica (subjetiva), con una referencia clara al coste/eficacia. De esta lista se pueden obtener varias conclusiones: a) la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales como tratamientos de elección; y b) la ausencia generalizada de las terapias psicodinámicas, a excepción de la terapia interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá algunas intervenciones psicodinámicas breves. El tema no está, en modo alguno, cerrado. Una nueva generación de estudios debe centrarse en los fracasos del tratamiento, es decir, de qué modo predecirlos y qué alternativas terapéuticas plantear en esos casos (Wilson, 1996a).

TABLA 4 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (1)*

(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)

TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico.

Barlow et al. (1989) Clark et al. (1994)

Terapia de exposición para las fobias (específica, Öst et al. (1991)


6

social y agorafobia) y el trastorno de estrés postraumático.

Heimberg et al. (1990) Trull et al. (1988) Foa et al. (1991)

Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad generalizada.

Butler et al. (1991) Borkovec et al. (1987)

Terapia de exposición y prevención de respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo.

Van Balkom et al. (1994)

DEPRESIÓN

Terapia cognitiva para la depresión.

Dobson (1989)

Terapia conductual para la depresión. Jacobson et al. (1996)

Psicoterapia interpersonal para la depresión. DiMascio et al. (1979) Elkin et al. (1989)

Terapia dinámica breve. Gallangher-Thompson y Steffen (1994)

TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA

Terapia de pareja conductual. Jacobson y Follette (1985)

Terapia de conducta para las disfunciones sexuales.

LoPiccolo y Stock (1986)

Hurlbert et al. (1993) Zimmer et al. (1987)

Tratamiento conductual-cognitivo con los ofensores sexuales.

Marshall et al. (1991)

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

TABLA 5 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (2)*



TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Terapia cognitivo-conductual para la bulimia.

Agras et al. (1989) Thackwray et al. (1993)

Psicoterapia interpersonal para la bulimia. Fairburn et al. (1993) Wilfley et al. (1993)

TRASTORNOS ADICTIVOS

Terapia cognitivo-conductual multicomponente para dejar de fumar.

Hill et al. (1993) Stevens y Hollis (1989)

Terapia cognitivo-conductual para la dependencia de cocaína y de opiáceos.

Higgins et al. (1993) Carroll et al. (1994) Woody et al. (1990)

Terapia dinámica breve para la dependencia de opiáceos.

Woody et al. (1990)

Terapia de conducta multicomponente Azrin (1976)


7

en el tratamiento del alcoholismo. Drummomnd y Glautier (1994) Eriksen et al. (1986) O'Farrell et al. (1992)

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Programas de educación familiar para la esquizofrenia (en combinación con la medicación neuroléptica).

Falloon et al. (1985) Randolph et al. (1994)

Entrenamiento en habilidades sociales para mejorar la adaptación social en la esquizofrenia.

Marder et al. (1996)

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

TABLA 6 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (y 3)*



TRASTORNOS INFANTILES

Terapia de conducta para la enuresis. Houts et al. (1994)

Programa de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta.

Walter y Gilmore (1973) Wells y Egan (1988)

Técnicas de control de hábitos inadaptativos.

Azrin et al. (1980)

Terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos.

Kendall (1994) Kendall et al. (1997)

* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice. Al margen de las limitaciones del informe (por ejemplo, las diferencias de rendimiento de los terapeutas con una misma terapia, la variación de la gravedad de pacientes con un mismo diagnóstico, la inexistencia de pacientes puros, etcétera) (Garfield, 1996; Havik y VanderBoss, 1996), no deja de ser sorprendente que muchos psicológos clínicos en ejercicio no estén adiestrados en este tipo de programas y que muchos programas de formación en psicología clínica se hagan aún hoy a espaldas de estos conocimientos (Barlow y Hoffman, 1997).

Limitaciones de las investigaciones clínicas Las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo, remisión espontánea, etcétera). Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es lo que le confiere la validez externa o ecológica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales (Becoña, 1999). Por último, la eficiencia, que no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etcétera) (Turner, Beidel, Spaulding y Brown, 1995) (tabla 7).


8

TABLA 7CRITERIOS DE ÉXITO EN LA TERAPIA

CONCEPTOSFUNDAMENTALES

DEFINICIÓN

Eficacia Resultados favorablesen un contexto deinvestigación.

Efectividad Resultados favorablesen la práctica clínicahabitual.

Eficiencia Buenos resultados almenor coste posible.

Validezinterna

Validezexterna

La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente economicista. Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevención de problemas en otros miembros de la familia, etcétera). No hay que confundir, sin embargo, la eficiencia con una mera reducción del gasto. Así como en la eficiencia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad pública refleja más la preocupación por la reducción de costes que un interés genuino por la eficiencia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). En la investigación los pacientes son homogéneos entre sí (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin presentar comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen tener una gran experiencia clínica y que el paciente no puede elegir, están muy motivados. A su vez, los tratamientos, más bien cortos, se ajustan a una guía rígida y a un diario de sesiones. Por el contrario, en la práctica clínica habitual los pacientes están aquejados de varios trastornos simultáneamente, son heterogéneos y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos; los terapeutas cuentan con una experiencia clínica amplia y son objeto de elección por parte del paciente, al menos en la práctica privada; y, por último, los tratamientos son más largos y flexibles: no hay un número limitado de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y está sujeto a cambios, etcétera. En definitiva, no hay un isomorfismo entre la investigación y la clínica (Becoña, 1999) (tabla 8).

TABLA 8

DIFERENCIAS ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA CLÍNICA VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA

Pacientes • Homogéneos. • Sin comorbilidad. • Muy interesados por el

tratamiento.

• Heterogéneos. • Con diversos trastornos. • Menos interesados por la

terapia. Terapeutas • Muy motivados, pero con

poca experiencia. • Con menor motivación, pero

con mayor experiencia profesional.

Tratamiento • Contenido rígido. • Número prefijado de sesiones. • Menor número de sesiones.

• Contenido flexible. • Sin limitaciones prefijadas en

el número de sesiones. • Mayor número de sesiones.

Seguimiento • Largos (6-12 meses). • Cortos o inexistentes.


9

No se debe confundir, por otra parte, la significación estadística de una investigación con la significación clínica. De este modo, y al margen de que el control de los errores de tipo I y de tipo II en la significación estadística requiere el cálculo de la intensidad del cambio mediante el tamaño del efecto -que sólo es adecuado cuando está por encima de 0,7/0,8-, la significación clínica se calcula mediante las puntuaciones de cambio. En concreto, un paciente se considera significativamente mejorado si en el postratamiento o en el seguimiento está por debajo de 2 desviaciones típicas de la media de la muestra en el pretratamiento (Salaberría, Páez y Echeburúa, 1996).

La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces No es exagerado afirmar que las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Por chocante que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado se convierte en una prioridad de actuación (Echeburúa, 1998). La difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: innovación (la aportación real de la nueva propuesta), canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales) (Becoña, 1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). De hecho, los clínicos se muestran muy reticentes a cambiar líneas de actuación y formas de abordar los problemas que tienen sobreaprendidas (Persons, 1995; Wilson, 1996a). Los prejuicios acerca de la limitación de los ensayos clínicos para generalizar sus resultados a la práctica clínica habitual explican también la infrautilización de las terapias basadas en la evidencia. Sin embargo, algunas limitaciones de las investigaciones clínicas no son tales, al menos en muchas circunstancias. Por lo que a la comorbilidad se refiere, por ejemplo, en algunos estudios recientes está condición no ha afectado al resultado final obtenido en el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de pánico (Brown, Antony y Barlow, 1995) o del trastorno de ansiedad generalizada (Borkovec, Abel y Newman, 1995). Asimismo el grado de aplicabilidad de los tratamientos puestos a prueba en ensayos clínicos a la práctica clínica habitual es más bien alto, con resultados similares en uno y otro ámbito (Barlow, Levitt y Bufka, 1999). La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duración de los mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clínicos (cfr. Addis, 1997; Wilson, 1996b). En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate, una mejoría del 70% de los pacientes con tratamientos psicológicos (Turner et al., 1995) . Prolongar la terapia más allá de 24 sesiones y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto (figura 2). Huelga decir que las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término medio, quedan fuera por completo de este contexto.

FIGURA 2RELACIÓN Nº DE SESIONES-EFECTOS

TERAPÉUTICOS (Howard et al., 1986)

0

5 0

7 0

8 5

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

0 8 2 4 5 2

% d e m e j o r i a

Número de sesiones

%d

e m

ejo

ría


10

Un problema de difusión importante es el relacionado con los tratamientos combinados, especialmente en los trastornos graves y de curso crónico. Permitásenos citar dos ejemplos concretos. Según estudios clínicos controlados rigurosos (Falloon, 1999; Hogarty, Anderson, Reiss, Kornblith, Greenwald, Ulrich y Cuter, 1991), el tratamiento de la esquizofrenia debe llevarse a cabo con fármacos neurolépticos y con técnicas de rehabilitación psicosociales, que son las que garantizan una mayor prevención de las recaídas y un mejor ajuste social. Y, sin embargo, los pacientes psicóticos, que, en general, están bien tratados desde un punto de vista biológico (es decir, con antipsicóticos de última generación), rara vez se benefician de los tratamientos psicológicos, administrados de forma técnicamente correcta, que cuentan con una eficacia demostrada (Uriarte, 2000).

Un segundo ejemplo es el relacionado con el tratamiento del trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Al margen del papel fundamental que desempeña en este trastorno la medicación (el metilfenidato; nombre comercial: Rubifén), el tratamiento cognitivo-conductual + fármaco, según el estudio más importante de seguimiento llevado a cabo hasta la fecha (MTA, 1999a, 1999b), resulta superior a la mera medicación porque añade, además de la reducción de síntomas, una mejora en la adquisición de habilidades y en la adaptación social. Sin embargo, los niños diagnosticados en la práctica clínica están habitualmente medicados, pero sólo una pequeña parte recibe un tratamiento cognitivo-conductual estructurado. Por último, un tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del correo o del ordenador en los programas de autoayuda (Baer y Greist, 1997). De hecho, se han obtenido resultados satisfactorios con programas difundidos de este modo con la terapia de autoexposición en el tratamiento de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo (Gresit, Marks, Baer et al., 1998; Marks, 1992), así como de las pesadillas recurrentes (Burgess, Gill y Marks, 1998), y con la terapia cognitivo-conductual de la depresión sin ideación suicida (Selmi, Klein, Greist, Sorrell y Erdman, 1990). Conclusiones La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluación rigurosa de las mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y de la reducción de costes (Barlow y Hoffman, 1997). Es más, la tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada uno de los 366 trastornos incluidos en el DSM-IV, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno de ellos (Echeburúa et al., 1998; Nathan y Gorman, 1998). En concreto, por lo que a los instrumentos de evaluación se refiere, las entrevistas estructuradas, las escalas de evaluación heteroaplicadas y los autoinformes -cada vez más breves, específicos y sensibles al cambio terapéutico- van a constituir los pilares del diagnóstico clínico al servicio de esta tarea evaluadora. De hecho, ya ha surgido una revista electrónica (In Session) que se ocupa de cuestiones clínicas relacionadas con la efectividad de los tratamientos, sean éstos psicológicos o psicofarmacológicos, en los distintos trastornos. Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatría o Psicología Clínica porque los resultados obtenidos en estos ámbitos son más fácilmente generalizables que los conseguidos en universidades, en la práctica privada o con voluntarios. En este sentido, España o el Reino Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, están en una situación óptima porque cuentan con una Sanidad Pública universal. Al margen de las limitaciones de las investigaciones clínicas, éstas van a suponer -en realidad, han supuesto ya- un camino sin retorno en la práctica profesional de la psicología clínica. Por ello, las terapias psicológicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa de tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera (cfr. Van Hasselt y Hersen, 1996). Las guías de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y específicas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos tratamientos en función de las peculiaridades concretas de cada paciente. De hecho, y al margen de la dificultad de aceptación de las terapias largas por parte de los pacientes (Pekarik, 1993), el alargamiento de un tratamiento no aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo (Bergin y Garfield, 1994). Incluso hay una probabilidad muy alta de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de forma satisfactoria tras las primeras sesiones (Echeburúa, Corral, García y Borda, 1993). Otra línea sugerente, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales de los pacientes, es asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes específicos en el ámbito de un mismo trastorno -el denominado emparejamiento paciente-tratamiento-, como ya se ha empezado a hacer en el estudio del alcoholismo (cfr. Allen y Kaden, 1995). Asimismo el control de la relación terapeuta-paciente es otra línea de investigación atractiva,


11

especialmente en los trastornos caracterizados por una negación del problema. Así, por ejemplo, en la terapia conductual dialéctica de Linehan (1993) con el trastorno borderline de la personalidad, se concede una gran importancia al establecimiento de una relación empática, no directiva y de aceptación como paso previo para el establecimiento de las técnicas específicas de intervención. Hay una superioridad clara de la terapia cognitivo-conductual -una de las aportaciones más eficaces e ingeniosas del sentido común terapéutico- sobre otro tipo de tratamientos (terapia psicodinámica, terapia sistémica, enfoque humanista y terapia ecléctica) en una gran variedad de trastornos (Seligman, 1998). Algunas otras orientaciones clínicas (sistémicas, interpersonales, etcétera) pueden ser a veces útiles en la medida en que incorporan técnicas procedentes del enfoque cognitivo -conductual. Ello no obsta para que haya cuadros clínicos, como las psicosis, los problemas somatomorfos y los trastornos de personalidad (a excepción quizá del tratamiento dialéctico conductual para el trastorno borderline del grupo de Linehan, 1991), en que la terapia de conducta haya pinchado en hueso y los resultados obtenidos sean aún escasos. Desde esta perspectiva, es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofármacos) en diferentes cuadros clínicos (cfr. Echeburúa et al., 1998; Labrador et al., 2000). Los fármacos pueden actuar sobre la reducción de síntomas; los tratamientos psicológicos, sobre el aumento de competencias. Se trata, en último término, de aprovechar, por un lado, la potencialidad terapéutica de los psicofármacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rápidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle en disposición conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicológica; por otro, de hacer desaparecer paulatinamente los fármacos y de integrar el tratamiento psicológico. De este modo, el paciente puede atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar así la dependencia psicológica de los fármacos y del terapeuta. Quedan aún, sin embargo, por determinar los cuadros clínicos tributarios de estos tratamientos combinados y los parámetros significativos implicados en la interacción (dosis, duración, desvanecimiento gradual, etcétera) (Nathan y Gorman, 1998). Las combinaciones terapéuticas parecen sugerentes, pero no se deben soslayar los problemas planteados, como la posibilidad de interacciones negativas, la atribución del éxito terapéutico al fármaco, la inoculación de un mayor sentimiento de enfermo al paciente, el costo excesivo en términos económicos y de dedicación terapéutica y, desde un análisis metodológico, la dificultad en el análisis diferencial de los componentes del éxito terapéutico. Respecto al inmediato futuro, los enfoques terapéuticos basados en la resolución de problemas del aquí y ahora -un tema que puede ser común a distintas orientaciones- parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de los nuevos avances. De este modo, lo que puede explicar la eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal en el tratamiento de la depresión es el acento puesto por una y otra en la estrategia de solución de problemas (Marks, 1992). Desde otro punto de vista, la evaluación de los resultados de las terapias psicológicas (es decir, del grado de eficacia) no debe soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas: cómo funcionan y a qué tipo de factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. Este proceso no ha hecho sino comenzar (cfr. Caro, 1993; Hersen y Michelson, 1986). No se puede tampoco desatender al peso específico de las características personales del terapeuta en el resultado final de la terapia. Ante la constatación empírica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen de las técnicas terapéuticas utilizadas, el perfil personal idóneo del clínico requiere estudios más precisos. Hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio emocional, sentido común, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echeburúa, 1998). Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las terapias permite establecer operativamente la práctica profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas responsabilidades civiles o penales (artículo 1902 del Código Civil y artículos 12 y 621 del Código Penal). En concreto, la mala praxis se configura cuando un profesional se separa de la "lex artis" (normas o guías de actuación profesional consensuadas) y actúa de forma técnicamente inadecuada. Esto es más claro cuando existen guías de actuación profesional en los distintos trastornos (Barlow et al., 1999). Por último, conviene hacer una autocrítica, a modo de reflexión ante el futuro inmediato. Las terapias biológicas han experimentado un avance espectacular. Se ha llegado incluso a calificar a los años 90 como la década del cerebro. Pero no hay una correspondencia directa entre el descubrimiento de los receptores sinápticos y de los nuevos fármacos con la mejoría real de los pacientes con trastornos graves (esquizofrenia y depresión, por ejemplo). Todas las novedades aportadas están bien sustentadas científicamente, pero no ofrecen unas repercusiones clínicas tan claras (Kane, 1999). A veces pasa como con los malos nadadores: que salpican mucho, pero que avanzan poco.


12

En cuanto a los tratamientos psicológicos, el avance en los últimos años ha sido claro. Ya no se puede adoptar un ecumenismo políticamente correcto, según el cual todas las terapias son igual de eficaces y, por ello, lo mejor es una visión integradora. Nada está tan lejos de la realidad como el veredicto del pájaro Dodó en “Alicia en el país de las maravillas” (Lewis Carroll): “todos hemos ganado, todos tenemos premio”. Sin embargo, los enfoques cognitivo-conductuales -sin duda, los más efectivos- distan aún mucho de resolver problemas clínicos significativos: el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas; la falta de motivación para el tratamiento en algunos trastornos (adicciones, parafilias, conductas violentas, etcétera); la terapia de los cuadros clínicos más graves de la psiquiatría pesada (psicosis, trastorno bipolar, etcétera). Por otra parte, la mejoría lograda en otros trastornos no siempre se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas normales. En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatría y la psicología clínica avancen a pasos agigantados, pero que los pacientes lo noten poco. Esta última reflexión, sin llevar consigo una carga pesimista, trata de salir al paso de un cierto triunfalismo que se regodea en pseudoavances científicos sin repercusión clínica o en verdaderos alcances científicos de los que queda al margen la mayoría de la humanidad afectada (África, Asia, Europa del Este, Sudamérica, etcétera). Así, sería más adecuado, según la propuesta de Uriarte (1999), considerar a la década del 2000 como década de la persona, como sucesora de la denominada década del cerebro.

Documents

eficacia_terapias