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ISSN 2340-6151 Volumen 7Número 1

Enero a abril de 2020

Editorial Nuevo Consejo

General deColegios de

Fisioterapeutas de España.

CartelesSíndrome de la cintilla iliotibial: nuevo enfoque

terapéutico.

Abordaje del dolor crónico con

un programa de EPS en Atención

Primaria.

Rehabilitación de hombro doloroso en nadadores.

El diagnóstico fisioterapéutico con fundamento en laTeoría General de los Sistemas.

Expectativas.

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Licencia Creative Commons by-nc-sa 4.0

Fundada en 2013Edita: Asociación fisioEducación, Madrid, España

ISSN: 2340-6151Título y título abreviado: fisioGlíaDirigido a: fisioterapeutas, investigadores, profesores y alumnos de fisioterapia y otros profesionales sanitarios.Periodicidad: cuatrimestral Página web: http://fisioeducacion.es/fisiogliaCorreo electrónico: asociacion@fisioeducacion.es Responsabilidad: fisioGlía constituye un medio de comu-nicación e intercambio de conocimiento entre investigado-res, docentes y profesionales de la Fisioterapia. Las decla-raciones, opiniones y juicios contenidos en los artículos de la revista pertenecen a los autores y no a la propia revista. Por tanto, declinamos toda responsabilidad que pudiera derivarse de las ideas expresadas en dichos artículos.

Comité científico:Raquel Chillón MartínezJosué Fernández CarneroMarta Jerez SainzJúlia Jubany GüellPatricia Martín CasasLuis Fernando PratoJosé Ríos Díaz

Comité editorial:Gema Gallardo SánchezJuan Antonio González García

Diseño y m,quetación:Luis Bernal Ruiz

SUM

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OImagen de portada:Swin training 19 de Michael Loknerhttps://flickr.com/photos/lokner/3551186181

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4 EditorialNuevo Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España.

11 OriginalEl diagnóstico fisioterapéutico con fundamento en la Teoría General de los Siste-mas.The physiotherapeutic diagnosis based on the General Theory of Systems.

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22 Normas de publicación

Volumen 7Número 1Páginas 01-24Enero a abril de 2020ISSN 2340-6151

20 Competencias digitalesExpectativas.

5 OriginalRehabilitación de hombro doloroso en nadadores.Swimmer’s shoulder rehabilitation

18 CartelesSíndrome de la cintilla iliotibial: nuevo enfoque terapéutico.Abordaje del dolor crónico con un programa de EPS en Atención Primaria.

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Nuevo Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España.Juan Antonio González García | Secretario de la asociación fisioEducación | @fisiobitacoraGema Gallardo Sánchez | Tesorera de la asociación fisioEducación | @lasgallardo

El pasado 23 de noviembre de 2019 se celebraron en Madrid las elecciones para el órgano de dirección del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España (CGCFE). El nuevo presidente será Gustavo Paseiro Ares, presidente del Colegio de Fisioterapeutas de Galicia (CoFiGa). Como vicepresidente le acompañará Iban Arrien Celaya, presi-dente del Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco, y como secretario general José Casaña Granell, decano del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana. Acompañan a esta terna en el Comité Ejecutivo miembros de los colegios de Castilla-La Mancha, Castilla y León, Asturias, Canarias y Murcia. Con ello se representan a distintas comunida-des, algunas con una ponderación menor dentro del colectivo.Más allá de esta noticia, es relevante destacar el alcance que ha tenido dentro de los profesionales y el conocimiento y reconocimiento del papel que juegan los órganos de representación en la Fisioterapia. Nos parece, en una apre-ciación un tanto atrevida, que la gran mayoría de fisioterapeutas ven con distancia a estos órganos. Nos referimos a los colegios profesionales y al propio CGCFE. Estamos seguros de que esto no

es una excepción dentro de las profesiones ni que supone una diferencia sustancial con la involucración en otras facetas, como la participación asociativa, sindical o política.Sin embargo, hemos querido enfocar la atención de nuestros lectores, aprove-chando la renovación del Consejo, en ese órgano que representa a los más de cincuenta mil fisioterapeutas de España. El CGCFE es una corporación de derecho público que integra a todos los colegios autonómicos. Dirige sus actuaciones y objetivos a obtener el máximo beneficio para la profesión y para todas las personas beneficiarias de la Fisioterapia desde sus diferentes ámbitos asistencial, docente, investigador y preventivo. Según reza en su sitio web cuenta con secciones y comisio-nes que abordan diferentes campos, desde la Ética y Deontología profesional hasta la formación, la atención especializada y la atención primaria, desde la fisioterapia en educación especial hasta el intrusismo, las terapias no convencionales y la fisioterapia del deporte. Junto con todo esto podemos ver que hay grupos de trabajo de aspec-tos tan actuales como derivación directa, oncología y cuidados paliativos, fisioterapia invasiva o ejercicio terapéutico.El CGCFE tiene sentido como órgano aglutinador de los respectivos colegios

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de fisioterapia autonómicos. De ellos se alimenta y a ellos presta su apoyo. Como órgano estatal tiene el cometido de la representación y la defensa profesional de la Fisioterapia en el ámbito nacional e internacional, ante la Administración del Estado, instituciones, tribunales, entidades y particulares, con legitimación para ser parte en cuantos litigios afecten a los intereses profesionales.Como vemos sus funciones no son nada baladí. Su actuación repercute en la práctica cotidiana de la fisioterapia. Puede ser trans-cendente en el quehacer cotidiano de cada uno de nosotros. A pesar de ello, como decíamos antes, hay cierta lejanía entre el colectivo y los órganos institucionales. Bajo nuestro punto de vista, es útil y necesario un mayor acercamiento, más involucración, aunque sólo sea a nivel informativo. Esto exige el empeño decidido desde el CGCFE y desde los colegios en divulgar su labor y sus acciones a través de todos los instru-mentos de los que disponen. Pero, además y más importante, reclama de una mayor implicación y participación activa de los colegiados, haciendo por informarse, opinar, pedir y criticar de forma constructiva lo que hacen y dicen aquellos que les repre-sentan. ¿Lo hacemos? ·

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Rehabilitación de hombro doloroso en nadadores.

Swimmer’s shoulder rehabilitation.Rafael Cortés Ávila | Médico especialista en rehabilitación | Adscrito al servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE. Ciudad de México | Adscrito a la Unidad de Rehabilitación e Integración Social del Sistema DIF Nezahualcóyotl. Estado de México| coar_rafa@hotmail.com

RESUMEN

En la práctica de la natación la exigencia en el entrenamiento de un atleta puede llegar a ser muy demandante y con poco tiempo de descanso, lo que puede llegar a generar fatiga muscular y estrés sobre los componentes del complejo articular en el hombro, provocando desequilibrio muscular y generando trauma repetitivo sobre las estructuras involucradas, incluso presentar alteraciones en la funcionalidad repercutiendo en el desempeño y ren-dimiento del atleta. Por ello, resulta de suma importancia el conocimiento de la biomecá-nica y sistema propioceptivo de este complejo articular, ya que en base a esto podremos identificar las alteraciones en la cinemática del hombro y al mismo tiempo proponer un programa de ejercicios eficaz para poder llevar a cabo movimientos organizados con una adecuada secuencia y precisión que, junto con la aplicación de las diferentes modalida-des terapéuticas como son electroterapia, ultrasonido, diatermia, láser, onda de choque y electrolisis permitan una adecuada reparación tisular ; optimizando los tiempos de recupe-ración que permitan la integración a la actividad deportiva en el menor tiempo posible. El objetivo de este trabajo es describir estas alteraciones y el proceso de fisioterapia en sus diferentes etapas.

Palabras clave: hombro doloroso, natación, fisioterapia, rehabilitación.

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Recibido: 8 mayo 2019Aceptado: 25 junio 2019Publicado: 1 enero 2020

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ABSTRACT

In the practice of swimming the require-ment in the training of an athlete can be very demanding and with little rest time which can lead to muscle fatigue and stress on the components of the joint complex in the shoulder causing muscle imbalance and generating repetitive trauma on the struc-tures involved, even presenting alterations in the functionality impacting the performance and performance of the athlete, so it is of utmost importance knowledge of the biomechanics and proprioceptive system of this joint complex because on this basis we can identify the alterations in the kinema-tics of the shoulder and at the same time propose an effective program of exercises to be able to carry out organized move-ments with an adequate sequence and precision that together with the application of the different therapeutic modalities such as electrotherapy, ultrasound, diathermy, laser, shock wave and electrolysis allow ade-quate tissue repair ; optimizing the recovery times that allow the integration to the sport activity in the shortest possible time. The objective of this work is to describe these alterations and the physiotherapy process in its different stages.

Keywords: painful shoulder, swimming, physiotherapy, rehabilitation.

FACTORES PREDISPONENTES

En la práctica de la natación un atleta de élite puede llegar a realizar hasta un millón de rotaciones de hombro a lo largo de una semana y una de las prin-cipales molestias que afectan al nadador es el dolor en esta articulación (1,2). El hombro doloroso es una de las pato-logías que se observan con mayor pre-valencia en la práctica clínica. Se estima que alrededor del 40% de las personas presentaran dolor en hombro en algún momento de su vida (3).La articulación glenohumeral se consi-

promiso circulatorio a un centímetro de su inserción distal (6).Dentro de los factores en la etiología del síndrome de pinzamiento en hombro doloroso se puede encontrar el choque mecánico del manguito rotador sobre la porción antero inferior del acromion, gene-rándose una lesión progresiva del tendón y al estrechamiento de la salida del supraes-pinoso, incrementando la fricción durante su desplazamiento (7).La presencia de lesiones en hombro se ve relacionada con el grado de competición, los años de práctica y la edad. Tomando en cuenta que dependiendo del estilo a realizar, la relación entre hombro y patada al momento del impulso varía, llegando a ser desde un 80% de impulso por parte del brazo y un 20% en la patada en el estilo de crowl que es el más popular y rápido, pasando por el dorso, en donde se llega a modificar con un 75% en brazos y un 25 % en patada. O en el estilo mariposa en donde un 70% del impulso es realizado por brazos y un 30 % por patada, hasta llegar al estilo de pecho que involucra el 50% del impulso tanto en brazos como en patada. Dentro de los factores que predisponen a la aparición del dolor se encuentra el entrenamiento en exceso sin un adecuado programa de ejercicios fuera del agua ya que esto condiciona un desequilibrio en los músculos involucrados en el movimiento del complejo articular (8,9).Para evitar la fatiga muscular en el entre-namiento es recomendable realizar cortos periodos de descanso y trabajo fuera del agua en caso de presentar molestias; otro de los errores es el abuso en el uso de paletas de mano, ya que al incrementar el área de superficie se incrementa la resistencia en el agua tendiendo a provocar fatiga temprana. Al realizar un adecuado rolido permite un mejor alargamiento de los aductores y rotadores. Por el contrario, al realizarlo de forma errónea el hombro se fuerza a una mayor extensión, abducción y rotación interna llegando a comprometer el espacio subacromial (8,10).

dera una articulación incongruente, ya que sus superficies articulares son asimétricas. El contacto reducido de la convexidad de la cabeza humeral con la pequeña y poca profundidad de la cavidad glenoi-dea provoca poca estabilidad. La capsula articular junto con el complejo ligamentoso glenohumeral y el rodete glenoideo son los mecanismos estabilizadores primarios o estáticos mientras que los músculos del manguito rotador son los estabilizadores secundarios o dinámicos. La contracción muscular genera fuerzas compresivas que estabilizan la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. En la cápsula articular se encuentran múltiples terminaciones nerviosas pro-pioceptivas que son capaces de captar las diferentes posiciones de la articulación, y por medio de un mecanismo reflejo se genera contracción de los músculos del manguito de los rotadores estabilizando la articulación. En la rotación escapular, al producirse la elevación del brazo por la acción combinada del serrato anterior y el trapecio, se orienta la glenoides hacia la cabeza humeral, ampliando de esta forma el área de contacto entre ambas superfi-cies articulares mejorando la estabilidad. El deslizamiento de la escápula por toda la pared torácica funciona como mecanismo amortiguador absorbiendo los impactos directos e indirectos sobre el hombro (4).Se puede presentar translación humeral, con un desplazamiento en sentido craneal de la cabeza del humero debido a la debili-dad de los músculos del manguito rotador o bien posición escapular anormal que condiciona patrones de movilidad alterados ocasionados por la debilidad de los múscu-los trapecios o serrato anterior (5).La forma del acromion representa uno de los factores predisponentes según Bigliani y Morrison en 1986 se identifican tres tipos, clasificados en tipo I plano, tipo II curvado y tipo III ganchoso; siendo este el que más se relaciona con lesiones del manguito rotador hasta en un 70%, resultando el tendón del supraespinoso el más afectado, ya que existe una zona conflictiva por com-

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SÍNTOMAS

El síntoma predominante en el pin-zamiento subacromial es el dolor de intensidad variable que se exacerba por las noches. Esto es debido a una sublu-xación de la cabeza humeral en donde la cápsula se contrae y se relaja alternativa-mente generando el dolor. Se puede ver acompañado de limitación funcional de la articulación del hombro, llegar incluso a presentar dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, así como otras limitaciones de la vida diaria (7). Se ha observado que el dolor puede llegar a alterar la propio-cepción predisponiendo al desequilibrio muscular (8).

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

Existen diferentes tipos de auxiliares diagnósticos para esta patología entre los que se encuentran la radiografía simple, el ultrasonido de tejidos blandos, la to-mografía y la resonancia magnética (3).En cuanto al diagnóstico por imagen se puede utilizar la radiografía anteropos-terior de hombro, ya que esta permite examinar la articulación en todo su con-junto, evaluar la morfología del troquíter, y observar si existe esclerosis o presen-cia de quistes, lo que indicaría la posibili-dad de pinzamiento. Resulta importante la medición de la distancia entre la ca-beza humeral al acromion, cuyos valores

de las articulaciones escapulotorácico y glenohumeral, para lo cual se pueden llevar a cabo programas de fortalecimiento muscular (11). El mantenimiento del espacio subacro-mial es la premisa. Se recomienda el uso de espejo para la retroalimentación en la correcta ejecución de los ejercicios para evitar compensaciones. Cabe mencionar que la actitud del paciente es sin duda determinante en el programa de recupera-ción. Para el entendimiento de la patolo-gía del hombro resulta imprescindible el conocimiento de la función de cada uno de los músculos implicados en la movili-dad y estabilidad de esta articulación. La cinemática de la cintura escapular puede ser alterada ante la presencia de dolor con patrones motores anormales generando sobrecarga de algunas estructuras, llegando a presentar lesiones (6).El manejo fisioterapéutico se puede abordar mediante diferentes modalidades pudiendo incluir en un principio el reposo articular de forma temporal reservado exclusivamente en caso de hiperalgesia en fase aguda en donde no es posible realizar ejercicios terapéuticos de difícil realiza-ción por la presencia de dolor. Resulta de utilidad el empleo de crioterapia de 7 a 10 minutos en fase inflamatoria. El uso de termoterapia con la aplicación de calor húmedo durante 20 minutos tiene efectos beneficiosos siempre y cuando no esté presente inflamación o edema. La cinesite-rapia se encuentra encaminada a mejorar la movilidad articular (12).

normales van de 11 a 14 mm (7).La radiología convencional permite ver los cambios acromioclaviculares, las erosiones y esclerosis en el troquiter o las calcificacio-nes de partes blandas; el método ecográfi-co permite observar lesiones tendinosas y de la bursa subacromiodeltoidea, facilitando el diagnóstico diferencial (4).La resonancia magnética permite iden-tificar todas las estructuras del hombro: elementos osteoarticulares, ligamentos y tendones por lo que resulta de gran ayuda al momento de identificar las posibles lesio-nes (7).

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

El tratamiento de fisioterapia debe llevarse a cabo durante seis semanas como mínimo, pudiendo prolongarse hasta seis meses si persiste el dolor; después de este tiempo se deberá valorar el manejo quirúrgico. Con el tratamiento conservador, por lo general se obtienen resultados favorables hasta en un 85% de los casos consideran-do las posibilidades de éxito cuando es el primer episodio y cuando el tratamiento se establece en etapas tempranas (7).El objetivo en la rehabilitación se centra en la recuperación funcional y la integración a sus actividades previas a la lesión (6). Se enfoca en la disminución del dolor y del proceso inflamatorio así como incrementar los arcos de movilidad, favorecer el proceso de cicatrización y restaurar el equilibrio muscular para un adecuado movimiento

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La fase inicial consiste en restaurar la biomecánica articular además de tolerar la actividad y control del dolor (13).Por lo que se deberá iniciar con movilización precoz para un pronto restablecimiento de la mecánica normal del hombro, ya que resulta beneficioso en la disminu-ción del dolor al activar los mecanorre-ceptores tipo 1. Se puede iniciar con mo-vilizaciones pasivas para posteriormente continuar con ejercicios activo asistido, pudiendo apoyarse con uso de varas o poleas. La activación muscular se lleva a cabo de proximal a distal (5).

Con el uso de ergómetro podemos me-jorar las condiciones de circulación, de tal forma que pueden mejorar las condicio-nes de oxigenación, nutrición, circulación colateral y cambios bioquímicos.En la etapa inicial del manejo se reco-mienda el uso de estiramientos durante 2 o 3 minutos la reeducación biomecá-nica y el manejo de propiocepción así como el uso de hielo.El objetivo en la fase intermedia es generar fuerza y potenciación con incremento progresivo en resistencia y en repeticiones ya sea de tipo concén-trico o excéntrico. El uso de peso libre puede incrementar la propiocepción y el equilibrio de fuerzas (13). Durante los ejercicios de propiocepción se pueden emplear diferentes imple-mentos como son plataformas inestables con pelota o cojines de aire, foam roller o bandas de resistencia y, de forma muy general, se puede llevar a cabo sesiones de 20 minutos entre 2 y 3 veces por semana (14).En relación a la fase final, el objetivo se centra en el entrenamiento específico del deporte con una progresión funcio-nal antes de reincorporarse a la actividad, con recuperación de tejidos, coordina-ción neuromuscular, fuerza, resistencia y confianza (13).En la movilización se recomienda iniciar con ejercicios de Codman durante la primera y segunda semanas, todo de acuerdo a la evolución, con la finalidad

de incrementar los arcos de movimiento (15).Posteriormente se agregará la movilización pasiva por parte del terapeuta en todos los arcos de movimiento (15). La utilización del medio acuático nos permite la movilización del conjunto articular sin dolor aprove-chando la flotabilidad, la densidad, la resis-tencia al avance, la viscosidad y eliminación de la gravedad (16). Al realizar estiramientos se debe tener precaución de no sobrestirar la cápsula an-terior, ya que podría generar inestabilidad.En la práctica de natación existe la tenden-cia a generar presión sobre la capsula pos-terior llegando a provocar pinzamiento por lo que se recomienda realizar estiramientos tanto de la cápsula posterior como de la musculatura pectoral (17).Se recomiendan estiramientos en la mus-culatura anterior del hombro y fortaleci-miento en la musculatura posterior entre 15 y 30 segundos con repeticiones de 3 a 5 veces, descansando 10 segundos entre cada uno (6).Los ejercicios más seguros, con los que se inicia el manejo, son los de tipo isométrico y de cadena cerrada; una de las ventajas de la cadena cerrada es la activación muscular tanto de músculos agonistas como anta-gonistas, favoreciendo de esta manera la es-tabilidad articular. Posteriormente ejercicios isotónicos, llegando a utilizar resistencia progresiva de forma concéntrica o excén-trica en series de 10 repeticiones con un minuto de descanso, posteriormente 3 series de 15 repeticiones y finalmente 3 series de 20 repeticiones, tres veces por semana (6).Se ha visto que con la realización de ejercicio excéntrico hay una disminución en el flujo sanguíneo anormal en el tendón afectado, reflejándose como disminución del dolor, además de que la carga repeti-tiva sobre el tendón de forma controlada favorece su remodelación, este tipo de ejercicio resulta eficaz para la prevención de lesiones miotendinosas, ya que aumenta la densidad de colágeno en el tendón, se expone a una mayor tensión que el ejer-cicio isométrico y a una mayor carga que

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el ejercicio concéntrico, además de que el consumo de energía metabólica es poco (11,12). El ejercicio excéntrico se lleva a cabo por medio de contracción muscular, alargando el músculo, es decir, alejando los puntos de inserción muscular. Se lleva a cabo en movimiento de frenado articular, presenta reclutamiento sobre fibras tipo IIb, permite la generación de tensiones del 30 a 50% mayores que con la fuerza de tipo isomé-tricas máximas; al mismo tiempo favorece la desensibilización de los órganos tendi-nosos de Golgi, incrementa la densidad de colágeno en el tendón, además de consu-mir poca energía. Se presenta una disminu-ción del flujo sanguíneo anormal hasta en un 45%, induce la remodelación del tendón con un programa de 12 semanas (11).Dentro del manejo conservador para esta patología se toman tanto medidas analgé-sicas como medidas de reparación tisular. Por un lado, se encuentran la TENS, ter-moterapia, crioterapia, y por el lado de los medios con capacidad de activar procesos biológicos se encuentran la magnetotera-pia, ultrasonoterapia, alta frecuencia, onda de choque y electrolisis percutánea entre otras siendo estas dos últimas altamente eficaces en el manejo de lesiones en el manguito rotador (6).El calor superficial actúa a nivel de tejidos superficiales, es decir, piel y tejido celular subcutáneo, facilitando la circulación en los tejidos, además de actuar sobre las termi-naciones nerviosas en la piel generando un efecto anestésico (15).El empleo de corriente interferencial en combinación con crioterapia y ejercicios de movilidad articular han resultado favorables en la disminución del dolor. Con el uso de una corriente portadora de 4000 Hrz modulando la frecuencia de 50 a 100 hrz e intensidad baja percibida por el paciente con técnica bipolar durante un periodo de 10 minutos y posteriormente aplicando crioterapia con bolsas de hielo por 10 minutos más, y complementando con un programa de ejercicios en todos los rangos de movimiento del hombro con rutinas de 3 repeticiones y posteriormente 5 repeti-

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ciones durante 15 sesiones (3).La electroforesis es un método terapéu-tico que consiste en introducir medi-camentos por vía transcutanea con el empleo de corriente galvánica de esta manera se combina los efectos del medi-camento con los de la corriente utilizada. (18,19).El ultrasonido terapéutico ofrece la gene-ración de calor profundo a través de la corriente ultrasónica que, al ir venciendo las resistencias que le ofrecen los diferen-tes tejidos a su paso, produce calor en diferentes grados de intensidad, llegando a alcanzar de 3 a 5 cm de profundidad, por lo que resulta muy útil en alteracio-nes del sistema musculoesquelético. Ade-más de este efecto, también favorece la ruptura de enlaces de la pseudocolágena que se encuentran en la fibrosis y en adherencias cicatrizales mediante acción mecánica que se produce mediante efec-to vibratorio. Una de las ventajas de la aplicación del ultrasonido terapéutico es que resulta seguro en zonas con material de osteosíntesis, ya que las características de estos materiales no retienen el calor sino que lo repelen (15).

En lo que refiere a la onda de choque para tendinopatia crónica, se pueden utilizar 3-5 sesiones, con intervalo de entre 1 y 3 semanas para remitir la fase inflamatoria aguda que se produce. La aplicación provoca una respuesta inflamatoria aguda con una posterior regeneración del tejido, favorece la rotu-ra de calcificaciones. Debe ser realizada bajo control ecográfico. Otra modalidad es la electrolisis percutánea intratisu-lar, la cual se lleva a cabo introduciendo una aguja de acupuntura por la cual se transmite una corriente galvánica por corto tiempo en el tejido degenerado, produciéndose una respuesta inflamato-ria aguda y posterior regeneración (6).La terapia con láser ofrece un efecto de tipo reparador en tejido musculoesque-lético y piel, debido a sus características analgésicas, antiinflamatoria y de repara-ción tisular. Resulta útil en el manejo de

esta patología, generando un incremento en la microcirculación, favorece el drenaje, facilita la fibrinolisis y estimula la actividad fagocitaria de los macrófagos, reflejándo-se en disminución del dolor, así como en aumento de la movilidad y fuerza muscular. Dentro de los protocolos de manejo exis-tentes en la literatura se encuentra el uso de laser de 904 nm, infrarrojo, potencia de 7 mw a dosis de 12 J/cm2 (20).Los efectos de la diatermia con la disminu-ción del dolor y el incremento en la circu-lación tanto venosa como arterial influyen sobre el proceso de proliferación del tejido de colágeno, a través del aumento de la temperatura local, llegando alcanzar entre 6 y 11 grados centígrados en el músculos sin lesión, y en la proliferación y síntesis de colágeno, iniciándose a partir de las 24 a 48 horas de la fase inflamatoria, alcanzando su máximo el día 14 tras la lesión. Por lo que se podría observar un efecto a mediano plazo dentro de los protocolos presentes en la literatura. Se encuentra la dosis de inicio de 120w, 2 sesiones por día. A partir de la segunda semana se realiza una sesión diaria hasta llega a 150w, en función de la tolerancia con el brazo en un ángulo de 45 grados lateral (21).

CONCLUSIONES

Mediante un análisis cuidadoso de la biomecánica y una exploración física bien dirigida se pueden obtener datos clíni-cos muy importantes que nos permitan identificar el tipo y grado de lesión y así poder definir un programa de ejercicios individualizado que, en combinación con alguna de las modalidades terapéuticas utilizadas en fisioterapia, nos permita ob-tener resultados favorables en el proceso de rehabilitación, optimizando los tiempos de recuperación y disminuyendo el riesgo de posibles secuelas, permitiendo una adecuada reincorporación a la actividad deportiva. Es importante considerar que la atención temprana resulta fundamental en el éxito del tratamiento conservador.

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El diagnóstico fisioterapéutico con fundamento en la Teoría General de los Sistemas.

The physiotherapeutic diagnosis based on the General Theory of Systems.Alexandro Santamaría Damián | Fisioterapeuta | Centro Mexicano de Ciencias y Humanidades (CMUCH) | Profesor de licenciatura en Fisioterapia | Profesor de Maestría en Fisioterapia Deportiva | alestama@hotmail.comElsa García Cabrera | Fisioterapeuta | Profesional independiente. María de los Ángeles Pérez Marín | Fisioterapeuta | Profesional independiente. Claudia Elma Pacheco Soto | Fisioterapeuta | Consultoría y asesoría en formación continua.

RESUMEN

Introducción. El diagnóstico permite aclarar los objetivos, contenidos y datos clínicos utili-zados por el fisioterapeuta. Han sido propuestos distintos pasos y métodos para emitirlo y aunque muestran un orden ninguno ha mencionado basarse en la Teoría General de los Sistemas (TGS).Objetivo. Proponer el uso de un modelo fundamentado en la TGS para la emisión del diagnóstico fisioterapéutico, concibiéndolo como un procedimiento reglado de actuación, teniendo la flexibilidad de utilizarse en cualquier especialidad de la Fisioterapia.Método. Se incluyeron 14 artículos y 18 libros, todos ellos relacionados con el diagnóstico fisioterapéutico y con el concepto de sistema, incuyendo la Teoría General de los Sistemas. Resultados. El diagnóstico fisioterapéutico cumple con las características de un sistema ya que se compone de principios, elementos y sistemas. La TGS aporta fundamento a cual-quier sistema sin importar su origen explicando los fenómenos que suceden en la realidad permitiendo su predicción de su conducta futura.Conclusiones. El método para la realización del diagnóstico físico (MpDF) basándose en la TGS, permite extraer información del paciente y/o familiar, utilizar instrumental específico,

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Recibido: 6 mayo 2019Aceptado: 25 junio 2019Publicado: 1 enero 2020

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realizar un interrogatorio, la observación, palpación, auscultación, valoración y funcionalidad. Con ayuda de la retroa-limentación, el fisioterapeuta, pueda de manera reglada, ordenada y sistemática abordar a su paciente y emitir un diag-nóstico.

Palabras clave: Diagnóstico; Fisioterapia; Terapia Física; Teoría de sistemas.

ABSTRACT

Introduction. The diagnosis allows to clarify the objectives, contents and clinical data used by the physiotherapist. Different steps and methods have been proposed to emit it and although they show an order none has mentioned to be based on the General Theory of Systems (TGS).Objective. Propose the use of a model based on the TGS for the issuance of the physiotherapeutic diagnosis, conceiving it as a regulated procedure of action, having the flexibility to be used in any specialty of Physiotherapy.Method. 14 articles and 18 books were included, all of them related to the phy-siotherapeutic diagnosis and the system’s concept, including the General Theory of the Study Systems.Results. The physiotherapeutic diagnosis complies with the characteristics of a system since it is composed of principles, elements and systems. The TGS provides foundation to any system regardless of its origin explaining the phenomena that occur in reality allowing its prediction of future behavior.Conclusions. The MpDF based on the TGS, allows to extract information from the patient and/or family, use specific instru-ments, perform an interrogation, observa-tion, palpation, auscultation, assessment and functionality, which with the help of feedback, the physiotherapist, can be regulated , orderly and systematic approach

profesional basándose en el diagnóstico médico, incluso en algunos sistemas de sa-lud en México, el diagnóstico en fisioterapia es inexistente (Santamaría et al., 2012). En este sentido, el diagnóstico realizado por un médico no brinda los datos suficientes para la actuación fisioterapéutica (Medows,1999; Sahrmann, 1988; Steven, 1988), ya que “los diagnósticos realizados por los fisioterapeu-tas necesitan una mayor definición de ob-jetivos, contenidos y tipo de datos clínicos utilizados” (Cavallaro y Sanyder 2002). Un problema importante en la disciplina radica en la falta de un procedimiento reglado de actuación, un método que ofrezca un modo ordenado de proceder (Meroño, 2005).El diagnóstico fisioterapéutico es “la opi-nión profesional de un fisioterapeuta sobre el estado de salud de un paciente, teniendo en cuenta el proceso patológico subyacen-te y basado en la información de referencia, datos de la historia, datos del examen físico y médico adicional y datos psicosociales” (Viel, 2006). Actualmente, la confederación mundial de Fisioterapia (WCPT) menciona que es la guía para determinar el pronósti-co y estrategias de intervención basándose en el proceso de razonamiento clínico para categorizar deficiencias, limitaciones en la actividad, restricciones de participación, influencias ambientales y discapacidades (recuperado de www.wcpt.org 23-mayo-2018). La fisioterapia se fundamenta en varias teorías, una de ellas es la Teoría General de los Sistemas (TGS) la cual interpreta a la persona como una forma organizada en partes que interactúan y que son interde-pendientes dentro de un todo unitario y complejo (Gallego, 2007). La TGS puede adaptarse a otras ciencias expresando sus principios (von Bertalanfy, 1989) y su teoría para moldear objetos naturales o artificiales con su herramienta que es el sistema generalizado (Sarabia, 1995). Ayuda a explicar los fenómenos que suceden en la realidad permitiendo su predicción de su conducta futura (Johansen, 2011). En este sentido, los principios que la sustentan pue-

your patient and issue a diagnosis. Keywords: Diagnosis; Physiotherapy; Physical therapy; Theory of systems.

INTRODUCCIÓN

La sociedad para la investigación general de sistema define a los sistemas como “un conjunto de partes y sus interrelaciones” y dichos sistemas pueden ser proyectados por la naturaleza o por el hombre para realizar alguna función, así los sistemas contienen subsistemas los cuales poseen sus propias características pero mantie-nen siempre la interrelación estructural y funcional con todo el sistema, permitiendo a su vez, la organización jerárquica de su-persistema, sistema y subsistema (Johansen, 2011). Un sistema es considerado como un modelo conceptual que permite entender desde una perspectiva, aquellas relacio-nes existentes ente los elementos de una realidad específica natural, social o cultural (Quevedo y Cortés, 2015).El diagnóstico es esencial para la práctica clínica (Higgs, 2000), ya que es un pro-ceso donde no sólo se ve involucrado el fisioterapeuta y una patología específica, si no la interacción que tenga éste con sus pacientes, familiares, cuidadores y medio que le rodea, favoreciendo el cumplimiento de objetivos y planteamiento de estrate-gias basadas en la evidencia, así como la capacidad del profesional para razonar y de crear soluciones. Durante el diagnóstico se incluyen aspectos de evaluación del sis-tema humano en niveles tanto funcionales (tejido celular, orgánico, sistémico y mental) como aquellos que operan de una forma totalmente variable (ambientales, sociales, culturales, familiares), por ello un diagnósti-co fisioterapéutico debe ser individualizado identificando situaciones que incidan en la salud general de la persona (Hendriks, Oostendor y Bernanrds, 2000) y caracteri-zando al fisioterapeuta como un profesio-nal autónomo (APTA, 2011).Por su parte, aún en la actualidad algunos fisioterapeutas siguen guiando su práctica

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den acoplarse a cualquier sistema, y el diagnóstico fisioterapéutico visto como tal, puede tener el mismo fundamento.El objetivo del presente trabajo es pro-poner el uso de un modelo fundamenta-do en la TGS para la emisión del diagnós-tico fisioterapéutico, concibiéndolo como un procedimiento reglado de actuación, teniendo la flexibilidad de utilizarse en cualquier especialidad de la Fisioterapia.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio es una propuesta mediante la revisión de 14 artículos y 18 libros que tuvieran relación con el diagnóstico fisioterapéutico, los sistemas y la Teoría General de los Sistemas que aportaran el fundamento a la propuesta presentada. Mediante el análisis de la información se identificaron abordajes de distintos autores que han estructurado una serie de pasos y elementos que son necesarios para emitir un diagnóstico fisioterapéutico. Dentro de los documen-tos analizados correspondientes a los sistemas, se identificó la teoría que per-mitiera acoplarla a la práctica diagnóstica del fisioterapeuta.

RESULTADOS

Distintos autores hacen referencia al diagnóstico fisioterapéutico proponiendo distintas estructuras que le proporcio-nan características de un sistema (Tabla 1). Para Von Bertalanfy, basándose en la TGS (von Bertalanfy, 1989; Johansen, 2011), todo sistema de la naturaleza está compuesto de principios, elementos y aspectos los cuales se pueden acolpar al MpDF (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La TGS basándose en sus elementos,

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AUTOR ESTRUCTURA

*Naggi, 1965-1969. 1) Patología activa, 2) Deficiencia, 3) Limitación funcional y 4) Discapa-cidad.

Rothstein & Echternach, 1986.

Interrogación, anamnesis, historia clínica, aplicación de test, planteamien-to de hipótesis.

Sahrmann, 1988. 1) Enfermedad, 2) Deficiencia, 3) Discapacidad y 4) Hándicap.

APTA, 1995. 1) Historial, 2) Revision por sistemas, 3) Aplicación de pruebas, 4) Medición y 5) Interpretación.

Meadows, 1999. 1) Historia del paciente, 2) Observación, 3) Exploración, 4) Valoracio-nes y 5) Evaluación biomecánica.

Kaltenborn, 2000. Parte 1. a) Síntomas y b) Signos.

CIF, 2001. Parte 2. a) Examen orientativo, b) Examen físico, c) Estudios diagnósti-cos médicos y d) Diagnostico y tratamiento de prueba.

Sahrmann, 2005. 1) Dominios, 2) Categorías y 3) Calificadores,

Viel, 2006. 1) Modelo cinesiológico, 2) Modelo patocinesiológico y 3) Modelo cinesipatológico

Gallego, 2007. 1) Relato, 2) Observación, 3) Medición y 4) Planificación

Jiménez, 2016. Análisis de datos para identificar : 1) Problema, 2) Causas, 3) Manifesta-ciones.

* Daza L. J. (2007). Evaluación Clínico Funcional del movimiento. Colombia: Editorial Médica panamericana. Guccione, A. A. (1991). Physical Therapy Diagnosis and the

Relationship Between Impairments and Function. Vol. 71, No. 7, pp. 499-503.

Tabla 1: Modelos propuestos por distintos autores para el diagnóstico fisioterapéutico.

Figura 1. Importación y exportación de energía en el MpDF (Elaboración propia).

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principios y aspectos (Johansen, 2011), permite proponer un modelo de actua-ción para que el fisioterapeuta funda-mente una serie de pasos durante la emisión del diagnóstico fisioterapéutico, en este sentido, surge el Método para la realización del diagnóstico fisioterapéuti-co (MpDF) el cual visto como un sistema necesita de energía para mantenerse vivo, es por ello que el MpDF necesita de información proveniente del paciente y/o familiar (energía) para procesarla, expor-tarla y seguir funcionando (Figura 1).

ELEMENTOS DE LA TGS APLI-CADOS AL MPDF

1. Corriente de entrada. Se refiere a la información (energía) que el MpDF pueda importar mediante la observación, interrogación, palpación, auscultación y valoración con la ayuda de escalas e instrumentos. En éste sentido, el MpDF debe tener presente la variedad de características en cada paciente (repre-sentada por el medio) y que gracias a los procesos intelectuales del fisioterapeuta, el sistema absorbe y resume los datos, controlando así, al medio.

2. Proceso de conversión. Se refiere a la transformación de la información (energía) importada por el MpDF en el producto final, por medio de la obser-vación, interrogación, palpación, auscul-tación, valoración y ayuda de escalas e instrumentos.

3. La corriente de salida. Es la exporta-ción de la información (energía) proce-sada y transformada en el Diagnóstico

Fisioterapéutico. Este ayuda a proporcionar tratamiento al problema real y la recupera-ción del paciente. Lo anterior permite la re-comendación de más pacientes permitien-do al MpDF importar nueva información (energía) y mantenerlo vivo (sin pacientes, el MpDF se deja de utilizar). A su vez, también hay una remuneración económica permitiendo al fisioterapeuta financiar su educación continua. Existe otra corriente de salida que no influye en la corriente de entrada, y este es el bienestar al paciente permitiendo su reincorporación a las AVD.

4. La comunicación de retroalimenta-ción. En el MpDF se lleva a cabo gracias al fisioterapeuta ya que él dirige al sistema y conforme se aborda al paciente mediante la observación, interrogación, palpación, auscultación y valoración con la ayuda de escalas e instrumentos, el fisioterapeuta decide con qué información quedarse para proporcionar el diagnóstico fisioterapéu-tico. También se retroalimenta formulando hipótesis confirmando o refutando el diagnóstico según el tratamiento propor-cionado y la recuperación del paciente.La corriente de entrada suministra la ener-gía necesaria para el funcionamiento del sistema, esta pasa por el proceso de con-versión para obtener la corriente de salida, luego regresa información a la corriente de entrada gracias a la retroalimentación para que el fisioterapeuta realice los cambios necesarios para alcanzar el objetivo del sistema.

Principios de la TGS aplicados al MpDF

1. Desde la perspectiva de la sinergia, los componentes del MpDF por sí solos (sub-sistemas), son una fuente de información,

pero aislados no conducen a un fin, sin em-bargo cuando se unen es posible llegar a la causa del problema. Por ejemplo, durante la interrogación se realiza una serie de pre-guntas que al relacionarse con lo obtenido en la observación, auscultación, valoración y los demás subsistemas, puede generar una interpretación adecuada del padecimien-to. Al relacionar la información obtenida de cada sistema, se entiende la causa de la alteración, dando como resultado el diagnóstico fisioterapéutico. En el paciente, puede identificarse un conjunto de datos al azar y ser irrelevantes, pero al interpre-tarse, la relación es coherente permitiendo interpretarlos y designarlos como signos y síntomas encontrando la causa de ellos.

2. El MpDF requiere de información para su funcionamiento y de acuerdo a la entropía, existen factores que podrían desorganizar el método, tales pueden ser la falta de pericia del fisioterapeuta, pues él se encarga de interpretar la información, ya que el MpDF se alimenta de información y el encargado de interpretarla es el fisiote-rapeuta. Si la información referente al con-texto por parte del profesional es escasa, se provoca un desequilibrio en el sistema, así mismo, la información errónea propor-cionada por el paciente o familiar pueden alterar al sistema ya que según Viel “sólo se encuentra lo que se busca, sólo se busca lo que se conoce y sólo se conoce lo que se ha aprendido” (Viel, 2006). En este sentido, la neguentropía en el MpDF es evidente cuando se recibe la información adecuada ya que este se alimenta de información, y a mayor información acumulada mayor neguentropía es por eso que el orden lo proporciona el conocimiento y experiencia del fisioterapeuta así como la información

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Elementos de la TGS aplicados al MpDF Principios de la TGS aplicados al MpDF Aspectos de un sistema aplicados al MpDF

Corriente de entrada. Proporciona informa-ción mediante la observación, interrogación,

palpación, auscultación y valoración

Sinergia. Es toda la información conjunta que permite llegar a la causa del problema

Objetivos. Establecen el diagnóstico fisiotera-péutico

Proceso de conversión. Transforma la información proveniente de la corriente de

entrada

Entropía. Desequilibrio o falta de información que dificulta proporcionar el diagnóstico fisioterapéu-

tico

Medio en el que vive. Información proporciona-da por el paciente/familiar así como el resultado de laboratorio, test e intervenciones fisiotera-

péuticas

Corriente de salida. Transforma la informa-ción en el diagnóstico fisioterapéutico

Neguentropía. Información precisa y ordenada que permite proporcionar el diagnóstico fisiote-

rapéuticoRecursos. Instrumental

Comunicación de retroalimentación. Toma de decisiones que lleva a la elección de

información para proporcionar el diagnóstico fisioterapéutico

Organicidad. Análisis y síntesis de la información seleccionando la que es útil y la que no lo es

Componentes. Incluye al interrogatorio, ob-servación, palpación, auscultación, valoración y

funcionalidad

Recursividad. Interrelación entre los subsistemas Dirección. Retroalimentación negativa

Tabla 2. Principios, elementos y aspectos de la TGS aplicados al MpDF.

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obtenida a través del paciente. En otras palabras, la información en el MpDF es transformada (interpretada) y da como resultado el diagnóstico fisioterapéutico.

3. La organicidad, estará dada en el sis-tema por el análisis de la información así, en el MpDF, todos los elementos estarán ubicados de manera que el producto final cumpla con el objetivo buscado. Se hace presente cuando el fisioterapeuta recibe la información, la analiza y sintetiza, y gracias a su destreza permite filtrarla seleccionando la que les es de utilidad y la que no.

4. Por último la recursividad está representada por los subsistemas del el MpDF. Son el interrogatorio, observa-ción, palpación, auscultación, valoración y funcionalidad. Los subsistemas por sí solos son unidades para la obtención de información y cada uno tiene caracterís-ticas específicas, lo que les confiere inde-pendencia, sin embargo, de forma aislada no obtienen el objetivo buscado por el MpDF. La interrelación entre los subsis-temas permite que la información sea un todo y con ello, identificar la causa real por la cual el paciente acude a consulta.Continuando con el fundamento, un sistema debe cumplir con usa serie de aspectos (Johansen, 10) en este sentido, el MpDF visto como sistema, también debe incluirlos.

Aspectos de un sistema aplicados al MpDF

1. Objetivos del MpDF

1.1 Objetivo real. Establecer el diagnósti-

co fisioterapéutico.

1.2. Objetivo operacional. Identificar los signos y síntomas obtenidos en el paciente con base en su área de especialización, utilizando cada uno de los componentes del MpDF.

2. Medio en el que vive el MpDF.

2.1. Paciente y o familiar del paciente. En el MpDF la información se obtiene a través del paciente; esta no puede ser modificada, sin embargo puede ser analizada. Si dicha información es escasa será difícil cumplir el objetivo del sistema. La información no sólo es obtenida verbalmente (datos semánticos), sino también de forma física (datos cuantitativos). Los datos semánti-cos llegan directamente del paciente, y en pacientes pediátricos y/o con alteraciones cognitivas son transmitidos por un familiar (Viel, 2006), en este caso, el MpDF no pue-de intervenir para mejorar la comunicación con el usuario ni mejorar la percepción del familiar, sólo se logra recabar información a través de éste, que es indispensable para poder establecer el padecimiento clínico.

2.2. Resultados de estudios de gabinete y/o de laboratorio así como de test e in-tervenciones fisioterapéuticas específicas. Estos son utilizados como mera fuente de información ya que no puede ser moldeada o modificada, por lo que el sistema no pue-de hacer nada frente ello. Sin embargo, se utiliza como fuente de información objetiva que le aporta certeza al diagnóstico. Por lo anterior, es importante que los datos cuan-titativos se consideren objetivos, los cuales deben obtenerse a través de los recursos del sistema (escalas, test de intervenciones

fisioterapéuticas específicas, estudios de gabinete y ó de laboratorio).

3. Recursos del MpDF

3.1 Instrumental. Puede entenderse como toda aquella herramienta que sirva para realizar el procedimiento del sistema, como: goniómetro, plomada, estetoscopio, electromiógrafo, electrodiagnóstico, dina-mómetro, rayos X, equipo de tomografía, resonancia magnética, ecografía, escalas y test de intervención fisioterapéutica, entre otros. Estos instrumentos son indispensa-bles para la realización de las pruebas ya que permiten transformar la información verbal o física en términos cuantificables, lo que hace que la información sea objetiva además de poder ser utilizada para futuras revaloraciones y calificar la eficacia del tratamiento. Este recurso es tan vasto que el sistema tiene gran posibilidad de escoger a conveniencia la que mejor se adapte a la necesidad presente.

4. Componentes del MpDF. Los compo-nentes o subsistemas son partes que llevan a cabo acciones específicas para alcanzar los objetivos reales del sistema (Villagrán, 2018). A través del análisis de diferentes metodologías para obtener el diagnóstico fisioterapéutico se observa que cada área de la fisioterapia utiliza pasos específicos para el diagnóstico. Por lo anterior, y si-guiendo el concepto de Bertalanffy corres-pondiente a la generalidad, los subsistemas del MpDF permiten un abordaje fisiotera-péutico al paciente para la emisión de un diagnóstico permitiendo un consenso, en este sentido, para la disciplina. Es por ello que el MpDF como sistema, está formado por subsistemas, los cuales son menciona-

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dos a continuación:

4.1 Interrogatorio. La primera entrevista aporta el 80% de la información necesa-ria para saber la causa del padecimiento (Cavallaro y Kelly, 2001), por ello es el primer elemento que conforma al MpDF, además identifica qué es lo primero que debe buscar y con ello aumentar las posibilidades de encontrar signos y síntomas con relación al padecimiento actual. Obtener información valiosa del padecimiento actual permite al fisiotera-peuta determinar si es necesario remitir al paciente a otro profesional o es susceptible para recibir atención fisiote-rapéutica.En el interrogatorio debe existir una comunicación fisioterapeuta-paciente permitiéndole a este, expresar con sus propias palabras lo que le ocurre y la razón por la cual llega a consulta (Viel, 2006).

4.2 Observación. Está presente desde el inicio de la sesión hasta el final ya que permite observar algunos signos y el comportamiento del paciente. Es una “técnica de análisis que confirma lo que ha sido relatado” (Viel, 2006). La informa-ción obtenida visualmente del paciente tanto de forma estática (postura) como dinámica (movimientos y marcha) (Kaltenborn, 2000; Meadows, 1999) permite detectar alteraciones estruc-turales (Gallego, 2007) que repercuten directamente en el movimiento humano y su función.

4.3 Palpación. La palpación permite un vínculo entre el fisioterapeuta con el paciente (Viel, 2006), y su éxito depen-derá de las características de ésta ya que según Field (Field, 2004) en la primera palpación se obtiene el 10% de la infor-mación y en las próximas palpaciones se obtiene el 90%. Para identificar texturas, temperatura, pulso, grosor, consistencia y tamaño se usa la palpación superficial, por el contrario, para la localización de masas o abultamientos, órganos y dolor

profundo se utiliza la palpación profunda (Cavallaro, 2007). La palpación permite sensaciones que ayudan a investigar y reca-bar información proveniente del paciente que junto a la observación se complemen-tan (Field, 2004), por ejemplo, en fisiote-rapia respiratoria, mediante las palmas de las manos se percibe la movilidad del tórax y de las vibraciones cuando el paciente exhala en presencia de secreciones (Arcas, 2006).

4.4 Auscultación. Es la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústi-cos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (ausculta-ción pulmonar), por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal) o por cualquier otra causa (articular).

4.5 Valoración. Se realiza la medición utilizando instrumentos, test y/o escalas de valoración así como estudios de gabinete y laboratorio que le ayuden al fisiotera-peuta para obtener el mayor número de datos objetivos. Se incluyen aspectos como la valoración de la marcha, del equilibrio, la coordinación, propiocepción, así como de los sistemas óseo, muscular, articular, tendinoso, neurológico, respiratorio, car-díaco, vascular y tejido conjuntivo. Existen diferentes formas de llevar a cabo una valo-ración, esta depende invariablemente de las necesidades que se presenten en cada paciente, es decir, un orden específico no servirá de la misma forma en un paciente neurológico que a un ortopédico, ya que las características tanto de la patología como del mismo paciente son distintas. Es importante no olvidar el término de individuo ya que permitirá comprender que aún dos pacientes con la misma patología presentan características diferentes.

4.6 Funcionalidad. La valoración de las estructuras debe unirse a la funcionali-dad, una alteración en alguna estructura puede dar como resultado una deficiencia del funcionamiento del paciente. Así, la

funcionalidad además de asociarse a las AVD tomando en cuenta las condición de las estructuras que rodean a la lesión. Para la Clasificación Internacional de CIF, el funcionamiento “se considera como un término global, que hace referencia a todas las funciones corporales, actividades y parti-cipación” (OMS, 2001).

5. Dirección del MpDFLa dirección de un sistema permite fijar objetivos de los componentes, distribuir los recursos y controlar su actuación y comportamiento (Johansen, 2011). En este sentido, el fisioterapeuta controla la dirección del MpDF según las caracterís-ticas del paciente, de modo que organiza los planes del sistema para que se emita el diagnóstico fisioterapéutico. Además, este profesional también cumple con la función de operador de cada uno de los elementos que lo conforman, es decir él se encarga de que cada paso se lleve a cabo de la manera correcta analizando toda la información obtenida. El fisioterapeuta por lo tanto debe ser evaluador del correcto desarro-llo del sistema así como de los cambios de planes y metas, así como un excelente interpretador de la información extraída, porque de ella dependerán los cambios. Dichos cambios avisan al fisioterapeuta a través de la retroalimentación negativa per-mitiéndole hacer los cambios pertinentes en el momento necesario.El trabajo aquí plasmado, muestra como los principios, elementos y aspectos de un sistema, con base en la TGS pretende aportar el conocimiento para un abor-daje del paciente al momento de emitir un diagnóstico mediante características propias de la fisioterapia (Figura 2). En esta puede observarse que dentro del óvalo azul se encuentra el medio circundante que incluye la información (energía) para su funcionamiento y determinando lo que pertenece al sistema. En el límite del medio y los recursos se observan los objetivos del sistema y dentro del primer círculo (morado) se encuentran los recursos que modifican la información a conveniencia del mismo conservando la estructura interna.

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Dentro del pequeño circulo morado están los componentes ó subsistemas (óvalos azules). Las flechas verdes indican la interrelación entre los subsistemas. El circulo más pequeño (morado) es la dirección representada por el fisiote-rapeuta indicando por la flecha roja el intercambio de a través de la retroali-mentación negativa (elaboración propia).

CONCLUSIONES

EL MpDF con base en los principios y elementos de la TGS junto con los aspectos propios de un sistema es un procedimiento reglado de actuación, este favorece y argumenta la práctica de la fisioterapia mediante la formulación del diagnóstico fisioterapéutico, ya que los datos obtenidos durante todo el proceso permite el análisis de la realidad del paciente permitiendo una visión integral y total.

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Figura 2. Representacióndel sistema MpDF

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Original en http://fisioeducacion.es/recursos/fisioglia070119.pdf

M.C. Blanco Fernández, J. Gazón de la Iglesia, M.P. Araque Sánchez, E. Bejerano ÁlvarezAbordaje del dolor crónico con un programa de EPS en Atención Primaria fisioGlía 2020, 7(1): 19

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terísticas individuales que lo hacen ÚNICO, por tanto, cada razonamiento debe elabo-rar una serie de hipótesis ÚNICAS dentro del marco “biopsicosocial” de ese paciente concreto que nos conducen al diagnóstico de fisioterapia basado en la CIF.

Ahora le damos la vuelta a la tortilla…¿Cómo nos ven los pacientes?, ¿qué esperan de la fisioterapia cuando acuden a nuestras consultas? Pues por poco que no conozcan este concepto “basado en el co-nocimiento” del que hablamos, simplemen-te se le pregunta a alguien que haya ido al “fisio”, se hace una búsqueda en “Google” con la palabra “fisioterapia” o se consulta la publicidad de numerosos centros de “fisioterapia” y esta es la primera imagen que nos entra por los ojos:

En fisioterapia existen dos tipos de perfil profesional, el técnico y el basado en ra-zonamientos en búsqueda de soluciones. En mi opinión hace falta una correcta combinación de ambos, siendo el razo-namiento la parte primaria y el técnico la secundaria. Algunos compañeros emplean lo técnico como herramienta principal durante su praxis, otros pregun-tan y estudian en mayor profundidad la información relevante aportada por un paciente para aplicar, si es necesario, una determinada intervención (para mí, las 3 principales: educación, ejercicio terapéuti-co y terapia manual).

La fisioterapia NO es una disciplina aloja-da en un concepto de “salud y bienestar” sino una profesión basada en el cono-cimiento y competencia dentro de un marco ético profesional. Por este motivo, la aplicación de una determinada técnica (masaje, estiramiento, punción seca, mo-vilizaciones, electroterapia, etc…) debe estar respaldada tras un razonamiento del porqué, cuándo, para qué…lo contra-rio ya no entraría en este concepto de fisioterapia del que estamos hablando. La fisioterapia no es “salud y bienestar”, es

ExpectativasJesús Rubio Ochoa | Fisioterapeuta | Miembro de la Sociedad Española de Fisiotera-pia y Dolor (SEFID) y coordinador de la Comisión de Terapia Manual del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana | @JRfisiouv

Entrada original: expectativas

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una profesión sanitaria.Ayer mismo un estudiante solicitó prácticas en mi centro y durante la entrevista me dijo “me han dicho que me dejéis tocar a los pacientes”. Esto refleja el error de con-cepto que se fragua desde las universidades donde parece ser que se siguen formando “técnicos” en lugar de profesionales. Esto supone un grave problema que se perpe-túa durante años y años pero, por suerte, cada vez hay más y mejores docentes transmitiendo ideas y conceptos cercanos a la fisioterapia desde donde tiene que ser, desde las bases. NO se puede TOCAR a ningún paciente sin SABER qué, cuándo, cómo, porqué, para qué…fomentar eso desde las bases es fomentar la incompeten-cia profesional, el desconocimiento.

La base es una buena HISTORIA CLÍNICA y, para esto, primero hay que estudiar mu-cho sobre ciencias básicas, hay que SABER, y, segundo, hay que aprender a razonar con criterio para determinar aquellos hallazgos que son relevantes y aquellos que no lo son. Hay dos tipos de fisioterapeutas, los técnicos y los que buscan ayudar a sus pacientes buscando una solución. Cada paciente puede tener una serie de carac-

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J. Rubio OchoaExpectativas

Pues a partir de aquí se comienzan a instaurar una serie de pensamientos y creencias a las que llamamos expectati-vas. Los estudios de Bialosky y Bishop en 2010 (Bialosky et al., Individual expecta-tion: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experien-cing musculoskeletal pain.Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55.) ya nos mostraron la importancia de la expectativa individual, un factor importante que no puede ser pasado por alto y que puede influir mucho en los resultados terapéuticos en pacientes con dolor musculo-esquelético. De hecho, estos estudios nos sugieren que las expectativas pueden tener un valor pronóstico que pueden superar, in-cluso, a las del tratamiento en sí. Flood et al. (1993) ya nos habló sobre influencias de las expectativas que pueden pro-mover respuestas fisiológicas, modificar la visión de los resultados terapéuticos (positivos y/o negativos), cambios en la comprensión del problema (kinesiofobia), etc, etc.

Antes hemos hablado de que lo “técni-co” no tiene concordancia exclusiva en lo que entendemos como “profesión sanitaria”. Ahora bien, cuando un pacien-te acude a una consulta de fisioterapia con sus expectativas creadas y, sobre todo en el ámbito privado donde tienen que abonar cierta cantidad de dinero, las expectativas se anteponen a cualquier “concepto” que tengamos nosotros mismos como profesionales, ya seamos “técnicos” o “conocedores”. Las expec-tativas previstas (lo que el paciente cree que va a ocurrir dentro de la consulta) son las más importantes a nivel clínico y deben ser incluidas como indicadores “pronóstico”.

En la primera entrevista con un paciente, tras recopilar datos personales (inclu-yendo tipo de trabajo o AVD), firma de LOPD y consentimiento informado sobre la posibles intervenciones de

fisioterapia…me gusta preguntar dos cosas básicas: (1) ¿Cuál es el problema por el que acudes a consulta? y (2) ¿Cuál es tu objeti-vo?, ¿en qué crees que puedo ayudarte?.

Claro está que hay que atender a unos principios éticos como profesionales sanitarios y si el paciente nos dice “quiero que me des un masaje para quitarme este dolor lumbar que tengo desde hace un año” debemos preguntarnos más cosas…¿ese dolor supone un problema realmente o es que solo quiere un masaje?. Este punto debe ser crítico para hacer una buena lectura de cada caso y si realmente lo que se busca es un masaje, se da un masaje y punto. Si no lo damos nosotros como fisioterapeutas o lo derivamos a un compañero quizás ese “paciente/cliente” acuda a un pseudoprofesional (y a otro y a otro…) para que le den un masaje que alivie su “problema”. Luego nos quejamos de que hay intrusismo…

Si ese dolor lumbar supone realmente un problema en un paciente porque limita sus actividades diarias o genera una discapa-cidad, debemos hacer la lectura de que esas expectativas creadas no son reales, que con un masaje no vamos a solucionar su problema (ya se conocen los pobres resultados de los tratamientos pasivos en esta condición según la evidencia actual). Pero ojo, el paciente sigue pensando que un masaje es la solución porque eso es lo que comprende y ha visto de nosotros (de nuestra imagen). La ética profesional nos dice en ese momento que debemos educar a ese paciente ofreciéndole una información veraz basada en la evidencia actual y que debemos intentar ayudarle a solucionar su problema y, para eso, lo más importante es hacer una buena explora-ción subjetiva y objetiva.

Claro está que en este punto, otros facto-res como el sexo, la edad, el nivel educati-vo, las experiencias previas y otras carac-terísticas intrínsecas del individuo pueden

condicionar nuestro razonamiento (y el suyo). Punto crítico donde la comunicación es fundamental para intentar ganarte la confianza de un paciente con sus expecta-tivas (erróneas) creadas. En nuestras manos está hacerle ver que existe una vía a la solución del problema que antes no había contemplado. Podemos y debemos elabo-rar una exhaustiva historia clínica inicial, un correcto razonamiento clínico y elabora-ción de hipótesis pero si no satisfacemos esas “expectativas”, en algunos pacientes tendremos la batalla perdida desde el principio.

Manteniendo unos principios éticos, pode-mos sugerir al paciente un masaje como “parte” de su tratamiento para cumplir expectativas pero poco a poco emplear la educación como herramienta clave durante el proceso. Quizás, siendo inteligentes, podamos tener al paciente contento con sus expectativas pero acabar con él en el gimnasio haciendo ejercicios como el que más. Cumplamos nuestros principios como profesionales que basan su intervención en el conocimiento actual llevándonos a los pacientes a nuestro terreno de actuación. Creemos nuevas expectativas (positivas) en los pacientes. Que los pacientes compren-dan su proceso de recuperación. Y como nosotros razonamos pero los pacientes también, pues oigan, ¿qué tal un masaje para ganarnos la confianza de este tipo de pacientes?…ya cada cual que decida el momento en que le damos este “premio”. Como bien dice Bishop, “el mejor fisio-terapeuta del mundo es el que cumple las expectativas de sus pacientes”…pero también hay que dar a comprender que el mejor paciente es aquél que cumple con las indicaciones de su fisioterapeuta y se hace partícipe en su problema. No todos los fisioterapeutas y no todos los pacientes somos los mejores del mundo, claro está…dejemos claras las expectativas desde un principio entonces. 😉

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Normas de publicaciónLa revista fisioGlía es una publicación de carácter científico y órgano de expresión de la asociación fisioEducación. En ella se publican trabajos relacionados con los ámbitos asistencial, investigador, de gestión, docente, y cualquier otro relacionado con la Fisioterapia. Pretende contribuir a la divulgación y la difusión de las actividades desarrolladas dentro de la disciplina y servir de canal de comunicación primordialmente entre fisioterapeutas, pero también entre los demás profesionales sanitarios o cualquier otro profesional que pueda aportar conteni-dos vinculados con la Fisioterapia.

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Cuatrimestral. Eventualmente puede haber números extraordinarios.

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Cuando se intervenga sobre animales se ha de confirmar el cumplimiento de la normativa reguladora correspondiente.

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En la primera página figurará el título del trabajo, el nombre y apellidos de todos los autores, titulación, centro de trabajo y cargo de cada uno de ellos, y nombre, teléfono y dirección electrónica del autor, cuando sea más de uno, que servirá de interlocutor con la revista.En todos los casos el formato de papel será de DIN-A4 y se redactará a doble espacio, en letra Arial de tamaño 12. El texto estará alineado a la izquierda con márgenes latera-les de 3 centímetros y superior e inferior de 2,5 centímetros.

Artículos originales

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Si los trabajos tienen características que lo aconsejen (número pequeño de casos, informe de casos o hallazgos muy concretos, etc.) los límites anteriores serán de 1500 palabras para el texto, 2 figuras y/o tablas, 15 referencias, 200 palabras para el resumen y 5 palabras claves. La estructura será la misma que la descrita más arriba.

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Otras secciones

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PROCESO EDITORIAL

La recepción del trabajo será confirmada a la mayor brevedad posible por fisioGlía. Una vez evaluado se informará sobre la aceptación para publicación, la necesidad de enmiendas o correcciones o del rechazo para publicación. En este último caso fisioGlía procederá a la eli-minación del trabajo de sus archivos, liberando a sus autores de los compromisos expresados en las Reglas generales ·

un tema con el objetivo de ofrecer al lector un estudio detallado, selectivo y crítico, con integración de la información esencial y en una perspectiva unitaria de conjunto. La exten-sión recomendada será la misma que para los artículos originales. Constarán un resumen estructurado de la misma forma que los artículos originales, en castellano e inglés, de 250 palabras y las palabras clave correspon-dientes, en castellano e inglés, de las incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se incluirán un máximo de 6 tablas y 4 figuras, y hasta 50 referencias bibliográficas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.

Cuando el tipo de revisión lo aconseje (revi-sión narrativa, revisión de estudios cualitativos, etc.) podrá adoptarse otra estructura que resulte más adecuada a la misma.

Estudio de casos

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Editorial

Se publicarán artículos breves en los que se expresen opiniones y reflexiones o se inter-preten hechos u opiniones de otros autores. Habitualmente serán artículos elaborados a petición del Comité Editorial, aunque puede solicitarse la publicación por personas ajenas al mismo. La extensión de estos artículos será de 500 palabras, sin resumen, y se podrán incluir hasta 10 referencias bibliográficas como máxi-mo. Opcionalmente podrá incluir una figura. El número máximo de autores será de dos.

Normas de publicación

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