El enfermero especialista en insuficiencia cardiaca en la atención y los resultados asistencialeshttp://www.medscape.org/viewarticle/915953

Martin Cowie: Hola. Soy Martin Cowie, especialista en Cardiología en el Hospital Royal Brompton y catedrático de Cardiología en el Imperial College, en Londres.

Martin Cowie: A lo largo de este programa, hablaremos sobre la función de los enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca a la hora de mejorar la atención y los resultados de los pacientes. Hoy me acompaña Tiny Jaarsma, catedrática de Ciencias Asistenciales en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Linköping, en Suecia. Bienvenida, Tiny.

Tiny Jaarsma: Gracias.

Martin Cowie: Hoy vamos a hablar sobre los enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca, cuál es su función y el futuro de la profesión. ¿Qué le parece si recordamos lo que dicen las guías actuales sobre esta cuestión? Quizá podamos comenzar por las guías de la ESC.

Tiny Jaarsma: Me parece que es una buena idea. Cuando me preparé para esta charla, pensé en revisar lo que dicen las guías. Las leo todo el tiempo, pero esta vez me centré precisamente en la función de los enfermeros. En realidad, en ninguna parte se dice exactamente lo que debe hacer el enfermero. Si no me equivoco, la palabra “enfermero” aparece solo tres veces en las guías. En las de los Estados Unidos sucede lo mismo.

Tiny Jaarsma: Entonces, es cierto que en las guías no se describe el trabajo de los enfermeros. Si la gente lo busca, no lo encontrará. Sin embargo, si buscamos información en las guías sobre el equipo multidisciplinario, veremos que, según estas, el enfermero desempeña una función clave en este tipo de enfoque terapéutico. Se recomienda contar con un equipo multidisciplinario en el que se incluya a un enfermero.

Martin Cowie: Supongo que muchos cardiólogos leen “equipo multidisciplinario” y piensan que se trata simplemente de un cardiólogo y un enfermero.

El enfermero especialista en insuficiencia cardiaca en la atención y los resultados

asistenciales

InstructoresDr. Martin R. Cowie, MSc, FRCP, FRCP(Ed), FESC, FHFA, FACCEspecialista en CardiologíaHospital Royal Brompton Catedrático de Cardiología Imperial College LondonLondres, Inglaterra (Reino Unido)

Tiny Jaarsma, RN, PhDCatedrática de Ciencias AsistencialesFacultad de Ciencias de la Salud Universidad de Linköping Linköping (Suecia)

a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;18:891-975. b. Yancy, C.W. et al.: J Am Coll Cardiol. 2017;70:776-803.

¿Qué dicen las guías sobre la función del enfermero especialista en IC?

• No mencionan específicamente la función del enfermero especialista en IC.

• El “enfermero” se menciona aproximadamente tres veces en las guías de la ESC y de la ACC/AHA/HFSA para el abordaje de la IC.[a,b]

• En las guías publicadas se menciona bastante el equipo multidisciplinario (EMD) en el que el “enfermero” desempeña una importante función.

• Existe una recomendación de clase Ia para el EMD.• Algunos pueden pensar que el EMD está compuesto

fundamentalmente por un cardiólogo y un enfermero especialista en IC.

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Tiny Jaarsma: Claro.

Martin Cowie: En realidad, si hablamos de directrices, en las guías hay bastante información sobre las funciones que se deben desempeñar. ¿Cuál es su opinión sobre este tema y lo que dicen las guías? ¿Se han quedado un poco anticuadas? ¿Cuál es su opinión?

Tiny Jaarsma: Es difícil definir exactamente el concepto de enfermero especialista en insuficiencia cardiaca. Probablemente hablemos sobre todo esto más adelante, pero son muchas las funciones que pueden desempeñar los enfermeros al aplicar las guías y asesorar a los pacientes. Por eso, son muchas las funciones del equipo multidisciplinario que puede desempeñar un enfermero.

Martin Cowie: Si observamos los datos relativos a los equipos multidisciplinarios, veremos que al principio estos procedían de ensayos pequeños y aleatorizados y luego de ensayos de mayor envergadura. Algunos fueron dirigidos por farmacéuticos, otros por enfermeros y otros eran programas de abordaje de enfermedades. Sin embargo, los datos son bastante convincentes. En ocasiones, un equipo es mejor que la simple interacción entre el médico y el paciente.

Tiny Jaarsma: Sí. Hicimos un análisis y una evaluación completa en los que comparamos a los integrantes del equipo y observamos si los programas tenían equipos multidisciplinarios o si incluían a un solo profesional sanitario. El equipo multidisciplinario arrojaba beneficios mucho mayores. En resumen, ha quedado atrás la época en la que solo un médico o incluso solo un enfermero se ocupaban de la atención de los pacientes.

Martin Cowie: Las guías resultan muy útiles cuando se intenta mejorar un servicio, pues indican lo que se hace en un momento determinado o al menos lo que se debería hacer. Si hay alguna incongruencia, se puede avanzar. ¿Cree que las guías hacen suficiente hincapié en las ventajas de un abordaje multiprofesional y en la función del personal cualificado no médico a la hora de ayudar a los pacientes a orientarse en el sistema, aportar información y concretar acciones?

Sochalski, J. et al.: Health Affairs. 2009;28:179-189.

El efecto de los EMD en el abordaje de la IC

CaracterísticaPrograma(n = 961)

Atención habitual

(n = 1067)Total

(N = 2028)Cant. total de pacientes reingresados (todas las causas)

403 520 923

Cantidad total de reingresos (todas las causas)

664 984 1648

Cant. media (DE) de reingresos al mes (todas las causas)

0,27 (0,21) 0,31 (0,23) 0,29 (0,22)

Cantidad total de días de reingreso (todas las causas)

4955 7967 12 922

Cant. media (DE) de días de reingreso al mes (todas las causas)

1,98 (2,44) 2,46 (2,88) 2,25 (2,7)

Tiny Jaarsma: Creo que ha formulado dos preguntas. Una es si las guías hacen suficiente hincapié. Los datos justifican la recomendación de un equipo multidisciplinario. No obstante, las guías no son lo suficientemente específicas. No indican exactamente qué deberíamos hacer en nuestra clínica de insuficiencia cardiaca. En cualquier caso, indican qué componentes de la asistencia sanitaria deben estar presentes en la clínica. Es importante, por ejemplo, el aumento de la dosis de medicamentos, el asesoramiento de los pacientes y la revisión de las opciones terapéuticas avanzadas. En las guías se hacen distintas recomendaciones, pero no se indica exactamente que el enfermero debe comenzar a las ocho de la mañana y que debe hacer esto o lo otro y que el médico, por ejemplo, solo debe hablar sobre medicamentos.

Tiny Jaarsma: Se pueden hacer muchas interpretaciones diferentes. No obstante, no es una cuestión sencilla y las personas que quieren abrir una clínica también quieren saber cómo deben hacerlo, qué materiales y formularios deben usar y cómo deben formar al personal. Por otro lado, sabemos que nuestras guías se redactaron teniendo en cuenta a muchos países, muchos continentes y muchos estados que tienen distintos métodos de formación y legislación. En ese sentido, creo que las guías son lo más específicas posible.

Martin Cowie: Estoy de acuerdo, sobre todo si tenemos en cuenta las condiciones de las distintas regiones del mundo. Por ejemplo, en algunas partes de Asia, los conocimientos sobre salud son muy básicos; algunas personas ni siquiera saben leer. El contexto es totalmente diferente al del noroeste de Europa, por ejemplo. Tiene usted razón. Quizá no pueden ser demasiado específicas. Debemos basarnos en los principios generales y, a continuación, ponerlos en práctica para tratar de mejorar las cosas.

Martin Cowie: Estoy seguro de que retomaremos este tema, pero hay grandes diferencias por lo que respecta a la función de los profesionales en diferentes partes del mundo. Usted ha trabajado en varios países de Europa.

Tiny Jaarsma: Sí.

Martin Cowie: ¿Qué puede decirnos sobre esa experiencia atendiendo a su formación en enfermería?

¿Hacen suficiente hincapié las guías publicadas en los EMD?

• Es posible que las guías hagan suficiente hincapié en la necesidad de los EMD, pero no son demasiado específicas.

• Se hace hincapié en la necesidad de que existan clínicas especializadas en IC o en la importancia del aumento de las dosis, pero faltan datos sobre cómo poner en marcha esas estrategias.

• Atendiendo a que las guías nacionales/internacionales son orientativas y forman parte del conjunto de recursos disponible, son lo más específicas posible.

Tiny Jaarsma: Desde el punto de vista de la enfermería, veo algo que ocurre en todo el sistema de asistencia sanitaria, pero en particular en nuestro ámbito: existen distintos tipos de formación; hay distintas normas y niveles de formación. Algunos países ofrecen títulos básicos de enfermería que requieren dos años de estudio, mientras que otros requieren cinco años, por ejemplo. Después, se otorga el mismo título básico. Para ser enfermero especialista en insuficiencia cardiaca, tal vez haya que cursar otros estudios o estudiar dos o tres años más hasta obtener una maestría.

Tiny Jaarsma: Existen diferencias, no solo entre los sistemas formativos, sino también entre las funciones que podemos desempeñar como enfermeros de acuerdo con el sistema. La legislación determina si, por ejemplo, podemos recetar medicamentos o participar en la evaluación. De cualquier modo, esto también depende de la cultura del equipo. Los enfermeros deben alzar la voz y decir: “Esa es nuestra función”. Sin embargo, en algunos países, los enfermeros no determinan su propia función. Se les considera más bien los ayudantes del médico. Las guías pueden indicar que los enfermeros deben adoptar una función independiente, pero si esto no se adapta al sistema, no se pondrá en práctica.

Martin Cowie: Los factores culturales son sumamente importantes. En el Reino Unido, donde vivo, el abordaje es en gran medida multiprofesional. Yo siempre pido a los integrantes del equipo que recuerden que no por ser médicos siempre serán los líderes del equipo. Es posible que otra persona encabece el diálogo, pues puede que tenga más para ofrecer. Creo que se trata de una cuestión cultural y de demostrar cómo se deben hacer las cosas. Me entusiasma poder liberarme de la sensación de que siempre tenemos que estar a la cabeza y realmente tener en cuenta la experiencia y el punto de vista de otras personas. ¿Ha notado esa evolución a lo largo de su trayectoria profesional? ¿O cree que las actitudes de los médicos son bastante inamovibles?

Riley, J.P. et al.: Eur Heart J Supp. 2016;18:G43-G52.

EMD en la IC: numerosas funciones; ejemplo de Southampton (Inglaterra)

2 cardiólogos (formados en IC)

Médico residente (interés especial

en IC)

9 enfermeros especializados en IC (hospital comunitario)

Enfermero de IC con

experiencia

Farmacéutico (tiempo parcial)

Asistente sanitario

Administrador

Empleado administrativo

Equipo multidisciplinario

de IC

a. Nichols, B.L. et al.: Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. 2011.b. Gorski, M.S. et al.: Am J Nurs. 2015;115:53-57.c. Riley, J.P. et al.: Eur J Heart Fail. 2016;18;736-743.

La experiencia de los enfermeros

La formación de los enfermeros varía en todo el mundo:[a,b]

• Diferentes maneras de formarse.• Diferentes tipos de acceso:

– Algunos países ofrecen títulos básicos de enfermería que requieren dos, cuatro o cinco años de estudios.

– Algunos países ofrecen cursos de formación avanzada, que pueden dar lugar a la autoridad para recetar medicamentos.

Un enfermero especialista en IC puede estar formado de diferentes maneras:[c]

• Simple finalización de cursos/formaciones especializados.• Título de formación avanzada con una maestría o un

título superior.

Tiny Jaarsma: No, para nada. Creo que hay equipos que trabajan muy bien. Cuando hicimos el estudio COACH, queríamos saber qué arroja mejores resultados. ¿Por qué algunos equipos funcionan y otros no? Dado que se trataba de un programa fijo, los enfermeros recibieron una formación especial. Teníamos un programa informático que lo orientaba todo. La intervención fue prácticamente la misma en 17 centros. Sabíamos que algunos equipos funcionaban. Había química entre dichos equipos, una confianza mutua entre los cardiólogos, los enfermeros y los fisioterapeutas.

Tiny Jaarsma: A veces, es difícil determinar qué es un buen equipo. Pero estoy completamente de acuerdo con que no siempre tiene que estar a cargo el cardiólogo. El enfermero no siempre es el coordinador. Ni siquiera hablamos de la práctica habitual. En Suecia, hay varios consultorios generales que cuentan con clínicas de insuficiencia cardiaca, en las que el equilibrio de las funciones es totalmente diferente al de, por ejemplo, el centro de atención primaria.

Martin Cowie: Sí, es cierto. De hecho, en el Reino Unido, tenemos a muchos enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca y es una función bastante estresante, porque ni el hospital ni el centro de atención primaria consideran que sean los responsables del paciente. La realidad es que la carga de trabajo de pacientes es considerable y hay que ocuparse de muchas cosas. Esa es la función que se asigna cada vez más a los enfermeros en el noroeste de Europa. No obstante, es una función muy compleja. ¿Cree que esta tendencia irá en aumento? ¿O cree que podría disminuir?

Tiny Jaarsma: No lo sé. No sé qué sucederá. La realidad es que cada vez hay más enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca y equipos multidisciplinarios, por lo que esperamos que la nueva generación de médicos adopte esta práctica como norma. Algunos equipos otorgan al enfermero la función de coordinador o director, otros se la otorgan a los médicos generales y otros, a los cardiólogos o cirujanos. Sin lugar a duda, tengo la esperanza de que esto sea cada vez más frecuente.

Liljeroos, M. et al.: Eur J Heart Fail. 2019;21:103-109. Copyright © 1999-2019 John Wiley & Sons, Inc. Todos los derechos reservados.

Clínicas de IC en la atención primaria: el ejemplo sueco

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Estudio COACH: el efecto de las actividades de O y A intensivas

Jaarsma, T.; Veldhuisen, D.J.: Eur J Heart Fail. 2008;10:331-333.

• En este estudio, no se observaron diferencias entre las actividades de O y A básicas y las intensivas.

• El estudio estaba compuesto por un programa fijo y una formación específica para enfermeros.

• Sin embargo, había química en el equipo, que confiaba en sus componentes, lo que marcó la diferencia.Testigos = 339

O y A básicas = 340O y A intensivas = 344

Hosp./mortalidad por IC

Mortalidad Hosp. por IC

50

40

30

20

10

0

Pacie

ntes

(%)

O y A: orientación y asesoramiento

Tiny Jaarsma: Antes, los enfermeros no estaban autorizados a tomar la tensión arterial, por ejemplo. Ahora es una tarea en la que ni siquiera tenemos que pensar. En este sentido, espero que los integrantes del equipo (los médicos, los enfermeros y otros profesionales sanitarios) adopten una actitud de responsabilidad conjunta hacia el paciente. No obstante, siempre hay dificultades en los equipos. No todos recibimos la misma formación, por lo que tenemos que aprender no solo dónde comienza la función de cada uno, sino también dónde termina y, además, en qué medida nos sentimos cómodos.

Tiny Jaarsma: No me gusta que la gente diga: “En los Estados Unidos o en el Reino Unido, hacen tal cosa así; hagámoslo nosotros así también”. Muchas de las personas que vienen por Suecia se preguntan si pueden usar determinado folleto o cierto plan de aumento de la dosis, pues quieren actuar exactamente como nosotros. Yo creo que un programa no se puede trasplantar a otro sistema. Hay que observar qué necesita cada paciente. Ese ha sido siempre mi lema: primero debemos elaborar una lista de lo que necesita el paciente. A continuación, debemos mirar a nuestro alrededor y ver quién está en el grupo y quién puede satisfacer cada necesidad específica.

Tiny Jaarsma: Si un paciente en concreto o todos los pacientes de un grupo necesitan hacer ejercicio, debe haber un fisioterapeuta en el equipo. Si tenemos a una población de pacientes con una enfermedad en fases muy avanzadas, podríamos contemplar la posibilidad de incorporar en el equipo a un especialista en cuidados paliativos. Creo que así es como deberíamos abordar las funciones y experiencias, si lo que queremos es mejorar la noción de equipo.

Martin Cowie: Ya no encasillamos a los profesionales sanitarios; no decimos, por ejemplo: “Este es el enfermero especialista en insuficiencia cardiaca, por lo que debe ocuparse de la formación, los hábitos y el ajuste de las dosis”. Esa no es la mentalidad que tratamos de fomentar. Queremos ver qué necesita cada individuo en un determinado momento y quién es el integrante del equipo más idóneo para satisfacer esa necesidad.

Los programas de las clínicas de IC deben individualizarse; también la función del enfermero especialista en IC

• No se puede “trasplantar” un programa a un sistema: es necesario evaluar las necesidades del paciente.

• Se debe preguntar al grupo de profesionales: “¿Quién está dispuesto a prestar un servicio necesario en particular?”.

• El enfermero especialista en IC debe ser mucho más que una persona que tacha tareas de una lista.

• Las necesidades de la clínica pueden cambiar, al igual que las de los pacientes. Se pueden requerir otros servicios, por ejemplo:

– Especialistas en cuidados paliativos– Gerontólogos

La evolución de la enfermería

Cohen, S.: Am Nurse Today. 2007;2(5).

• La función de los enfermeros ha evolucionado con el tiempo y con los cambios en la prestación de la asistencia sanitaria.

• La percepción de la función de los enfermeros se ve influida por la televisión y el cine.

• A veces, a los enfermeros se les considera simplemente “los ayudantes del médico”.

• La función de los enfermeros ha evolucionado y ahora abarca la evaluación individual.

• La formación y los títulos avanzados han permitido la ampliación de la función de los enfermeros.

Tiny Jaarsma: Sí.

Martin Cowie: Esto cambia en algunos equipos, ¿verdad? Como bien dice, en mi equipo contamos con un especialista en cuidados paliativos y un médico que atiende a las personas mayores, porque esas son las competencias que necesitamos. Los cardiólogos y enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca no tenemos algunas de esas aptitudes, pero las aprendemos muy rápido. Es decir, aprendemos aptitudes de otras disciplinas. No obstante, ¿cree que hay diferencias importantes entre cómo interpreta un problema un enfermero y un cardiólogo? ¿Entiende a qué me refiero?

Tiny Jaarsma: Sí, sé por dónde va. No sé si decirlo frente a la cámara, pero sé a qué se refiere. Sin lugar a duda, vemos a los pacientes de distinto modo. Los enfermeros decimos que tenemos un punto de vista general; vemos a los pacientes en su totalidad. Con esto no quiero decir que los cardiólogos no vean a los pacientes en su totalidad, o que solo presten atención al corazón de los pacientes. Creo que esa época quedó atrás. No obstante, sí que pienso que los enfermeros, por su formación, están más preparados para observar al paciente en su totalidad. ¿Qué otras necesidades tiene? Los pacientes con insuficiencia cardiaca, por ejemplo, suelen tener enfermedades concomitantes. Desde luego, los cardiólogos evalúan las enfermedades concomitantes desde el punto de vista de los síntomas. ¿Cómo pueden explicar los síntomas? ¿Cómo pueden recetar los medicamentos necesarios?

Tiny Jaarsma: Gracias a la formación en enfermería, tendemos a observar todo el sistema del paciente, el equipo de asistencia sanitaria que lo rodea, los cambios que ha hecho en el estilo de vida o los que debe hacer a causa de la insuficiencia cardiaca. ¿Cuenta con ayuda en su hogar? ¿Hay alguna situación en el hogar que le impida modificar el estilo de vida?

AACN: The Essentials of Baccalaureate Education. 2008.

El enfermero generalista con título de grado está preparado para...

• Ejercer la profesión en un marco de atención integral.• Ejercer la profesión a partir de fundamentos.• Promover un servicio de atención seguro y de calidad para el paciente.• Usar la lógica clínica/crítica para abordar situaciones simples

o complejas.• Asumir las responsabilidades derivadas de la atención que ofrecen

tanto él como las personas a quienes delega tareas.• Ejercer la profesión en diferentes contextos sanitarios.• Atender a pacientes con distintas enfermedades.• Atender a pacientes de todas las edades.• Atender a poblaciones diversas.• Cuidarse a sí mismo para poder cuidar a otros. • Participar en actividades de desarrollo profesional permanente.

Martin Cowie: Todo esto nos lleva a un concepto más moderno: el de la toma de decisiones conjunta. En lugar de decirle al paciente qué es lo más importante, le preguntamos qué es lo más importante para él, cuáles son sus prioridades y si podemos reunirnos para ver qué sería lo más adecuado en su caso. Le pedimos ayuda para comprenderlo mejor. Dicho abordaje es mucho más fácil de aplicar cuando hay un enfermero y un médico y quizá profesionales de otras disciplinas, pero lleva más tiempo. ¿Cuál es su experiencia al respecto? La toma de decisiones conjunta es un componente importante de la filosofía de un equipo multiprofesional; no se trata solo de aplicar las recomendaciones de un guía al paciente y tacharlas de una lista. ¿Cree que este nuevo abordaje será duradero? ¿Cree que funcionará?

Tiny Jaarsma: El abordaje actual se centra en la persona. Atendiendo a este método de abordaje centrado en la persona, comenzamos por preguntarle al paciente: “¿Quién es usted? ¿Por qué está hospitalizado? ¿Qué le sucedió?”. Luego, hablamos con el paciente para determinar cómo podemos ayudarle a salir del hospital lo antes posible y garantizar que no regrese. ¿Cuáles son sus prioridades en la vida? Si quiere viajar al extranjero para ver a sus hijos, ¿puede hacerlo? ¿Cómo podemos ayudarle?

Tiny Jaarsma: Se trata de una atención centrada en la persona. Estoy de acuerdo con usted en que el abordaje multidisciplinario se adapta perfectamente a esto. Además, es cierto que se necesita más tiempo, sobre todo al principio, cuando el paciente es nuevo. Por otra parte, si la toma de decisiones es de tipo conjunto, en mi opinión, mejorará la autonomía del paciente. El paciente puede ocuparse mucho más de su cuidado personal y tomar decisiones sobre cuestiones como cambiar la dosis de diuréticos si la salud empeora. No es necesario que vaya a la clínica. No es necesario que llame. También pueden cambiar su rutina de ejercicios en función de los síntomas. Si se planifican aspectos como estos de forma conjunta y con anticipación, se pueden tomar estas medidas. Tal vez, al final se termine ahorrando tiempo.

Atención centrada en el paciente

Toma de decisiones conjunta

Mayor autonomía del paciente

Aumento del cuidado personal del paciente

Allen, L.A. et al.: Circulation. 2012;125:1928-1952.

La toma de decisiones conjunta en la atención del paciente con IC: 10 cosas que se deben saber

1. La toma de decisiones conjunta es el proceso por el que los médicos y los pacientes intercambian información y llegan a elegir un tratamiento de entre diferentes opciones razonables desde el punto de vista médico y se adaptan a los valores, los objetivos y las preferencias del paciente.

2. Por lo que respecta a los pacientes con IC avanzada, la toma de decisiones conjunta se ha vuelto más difícil y crítica, ya que han aumentado la duración de la enfermedad y las opciones terapéuticas.

3. Si se toman decisiones difíciles en el presente, se simplifican las decisiones difíciles del futuro.4. La toma de decisiones conjunta es un proceso que se repite y evoluciona con el tiempo, a medida

que cambian la enfermedad y la calidad de vida del paciente.5. Es necesario prestar atención a la trayectoria clínica para regular las expectativas y orientar la toma

de decisiones con los pacientes y los cuidadores.6. Las evaluaciones anuales de la IC deben incluir una charla con los pacientes sobre los tratamientos

actuales y los episodios previstos e inesperados.7. En esta charla se deben abordar resultados, del tipo supervivencia, principales eventos adversos,

carga sintomática, limitaciones funcionales, pérdida de independencia, calidad de vida y obligaciones de los cuidadores.

8. Si se prevé el final de la vida, los médicos deben poner en marcha un plan integral de fin de la vida que sea coherente con los valores, las preferencias y los objetivos del paciente.

9. Para garantizar la eficacia de la comunicación, es fundamental evaluar e integrar la preparación emocional del paciente y de su familia.

10. Es esencial que haya cambios en las estructuras organizativas y de reembolso para promover una toma de decisiones de gran calidad y la prestación de servicios de asistencia sanitaria centrados en el paciente.

Martin Cowie: Sí, desde luego. Suele hacerme gracia que la primera vez que nos reunimos con los pacientes, tardamos bastante tiempo en entenderlos e incentivarlos para que dialoguen. Suelen dar respuestas muy breves. Pero cuando los vemos por segunda y por tercera vez, la interacción es mucho más humana y personal. “¿Cómo está? ¿Qué le sucede? ¿Cuál es el problema? Hablemos. ¿Qué podemos hacer?”. Sin embargo, las guías para la insuficiencia cardiaca se centran principalmente en el tratamiento obligatorio y las dosis objetivo.

Martin Cowie: Sigue siendo una parte fundamental de la función, pero es solo uno de los componentes, ¿verdad?

Tiny Jaarsma: Sí. Creo que parte de la función del enfermero en el equipo multidisciplinario consiste en indicar al paciente los tratamientos, los cambios de estilo de vida sugeridos y los dispositivos que debe tener, habida cuenta de los tratamientos factuales. No obstante, depende del profesional sanitario y del paciente decidir si esto se adapta a la persona y a su estilo de vida. Contamos con guías basadas en ensayos que aportan numerosos datos. Por ser profesionales sanitarios, muchas veces nos inclinamos más por los datos que por lo que puede implicar el tratamiento para el paciente.

Martin Cowie: En cuanto a las tecnologías de vanguardia, vemos que algunos pacientes acuden al consultorio con una aplicación móvil o informática y, a veces, no sabemos exactamente qué son. Echamos un vistazo a los datos, pero nos cuesta importarlos a la historia clínica electrónica del paciente. Otros pacientes nos dicen que tienen un aparato para controlar su estado físico, como un Fitbit. Nos indican el número de pasos que dan. Todo esto forma parte de la vida moderna. ¿Cómo integramos esto en la toma de decisiones más convencional de la asistencia sanitaria y en la interacción con los pacientes? ¿Qué ha observado hasta ahora? ¿Y qué cree que sucederá con esto?

Tecnología y abordaje de la IC

a. Gensini, G.F. et al.: Card Fail Rev. 2017;3:116-121.b. Jonkman, N.H. et al.: Circulation. 2016;133:1189-1198.

• Posible uso de aplicaciones por parte de los pacientes; puede ser difícil introducir los datos en la HCE, pero la disponibilidad de métodos está aumentando.

• La tecnología puede mejorar la autonomía del paciente y facilitar la toma de decisiones conjunta.[a,b]

• Sensores: los teléfonos inteligentes y otros dispositivos portátiles incluyen cada vez más sensores para detectar y registrar datos, como las constantes vitales.[a]

• Supervisión en el domicilio: se centra en las mediciones que realiza el paciente, por ejemplo, el peso y las constantes vitales, con la asistencia telefónica de un enfermero.[a]

Tiny Jaarsma: Este es un aspecto que me entusiasma mucho. He hecho varios estudios sobre el tema, siempre desde el punto de vista de la enfermería, para ver cómo podemos ayudar a los pacientes a ocuparse mejor de su cuidado personal, a tener más autonomía y a llevar una vida más satisfactoria. La tecnología puede ayudar, pero también puede resultar muy compleja. Si un paciente acude al consultorio y nos dice que ha encontrado cierta información en Google, podemos responderle que esta no es aplicable específicamente a su caso, pero que comprende su preocupación. Además, a veces los profesionales sanitarios generamos obstáculos.

Tiny Jaarsma: Conozco a muchos enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca que al principio tenían muchas dudas con respecto a la supervisión remota de los datos. Recibimos en nuestra mesa datos, por ejemplo, sobre pesos por la mañana y por la tarde o sobre tensiones arteriales cinco veces al día, y pensamos: “¿Qué hago con todo esto? ¿Qué nivel de importancia tienen estos datos?”. Se trata de un volumen de datos considerable. Los profesionales sanitarios muchas veces se preguntan dónde termina su responsabilidad.

Tiny Jaarsma: Una vez hablé con un cardiólogo que me dijo que puede supervisar el electrocardiograma de los pacientes, incluso desde la playa. Lo que pensé es que eso no puede gustarle a nadie. Más tarde, también pensé si el paciente cree que controlamos su electrocardiograma todo el tiempo. ¿Acaso el paciente piensa que observamos todos los síntomas? Es una tarea difícil. Como bien dice, tenemos muchas herramientas para controlar el ejercicio, por ejemplo, pero también disponemos de otras herramientas interesantes, como las consultas por Zoom o Skype.

Martin Cowie: Sí, iba a preguntarle por ese tema; uno de los rasgos distintivos de la enfermería en particular es la atención en persona. Luego está la asistencia sanitaria móvil, que es otro paradigma, en el que puede resultar valioso que el paciente no tenga que acudir al centro médico y podamos verlo por Zoom o por alguna otra plataforma informática o incluso simplemente llamarlo por teléfono. Puede que esto sea más eficiente y más eficaz y que debamos hacerlo con más frecuencia. ¿Cree que lo haremos con más frecuencia? Supongo que el problema es el reembolso. También existe cierto temor a que todo el modelo se desintegre si lo modificamos. Pero supongo que formará parte del futuro o del presente y el futuro, ¿no?

Stut, W. et al.: Patient Prefer Adherence. 2015;9:1195-1206.

Mejora del cumplimiento terapéutico en la IC gracias a la tecnología

72 77 80

95

50

9488 93 96

69

0

20

40

60

80

100

120

Determinacióndiaria del peso**

Restricción delíquidos*

Dieta con bajocontenido de

sal**

Toma demedicamentos

Actividad física**

%

Conductas de cuidado personalValor inicial Fin del estudio

* P < 0,05 ** P < 0,001

Tiny Jaarsma: Creo que sí. Solemos prestar demasiada atención a las experiencias negativas, del tipo: “Una vez tuve a un paciente al que quería llamar por Zoom y no me pude comunicar con él porque se cortó la conexión a internet”. Este es solo un ejemplo. Creo que deberíamos estar mucho más abiertos a la innovación. Esta debe ser aplicable a la atención centrada en el paciente y a la toma de decisiones conjunta. En este momento, diríamos: “Vamos a llevarle cierto seguimiento durante un tiempo. Vamos a aumentarle la dosis de los medicamentos. Si empeora, póngase en contacto conmigo. ¿Cuál sería la mejor forma de hacerlo para usted?”.

Tiny Jaarsma: Y el paciente podría responder: “No quiero venir hasta aquí. No hay sitio para aparcar y mi hijo me tiene que traer en coche. Sería estupendo si pudiera llamarme de vez en cuando”. Esto podría ser un problema, pero como enfermero podríamos decir: “Lo entiendo, pero quiero verlo dos veces al mes, pues hay algunas cosas sobre las que tenemos que hablar. Quiero verle y examinarle los tobillos”. Este es un ejemplo de conversación plausible. Podemos decir: “Esto es lo que necesitamos. Es lo que podemos hacer”, como mencionamos al principio de la charla. Estas son las herramientas con las que contamos. Podemos llevar una supervisión remota, pero creo que no todos los pacientes con insuficiencia cardiaca la necesitan durante el resto de sus vidas.

Martin Cowie: Es necesario tomar las medidas adecuadas para cada persona en el momento indicado. Como dijiste, deberíamos ser capaces de adaptar los métodos a las diferentes personas. Por otro lado, puede que lo que es más adecuado ahora no lo sea dentro de seis meses. Tenemos que estar dispuestos a cambiarlo todo. Con frecuencia les digo a mis pacientes: “Vamos a tomar la mejor decisión para usted en este momento, pero esta puede cambiar. Puede que cambiemos de parecer. Necesitamos ver si esta medida es eficaz. Si no lo es, probaremos otra cosa”. Creo que, como profesionales sanitarios, tenemos derecho a cambiar de opinión en función de las circunstancias.

Tiny Jaarsma: Por lo que respecta a la seguridad, puede que ahora pensemos una cosa, pero tendremos que analizar la cuestión cuando volvamos a evaluar al paciente. Debemos intentar que el paciente no piense que tiene que ocuparse de la supervisión remota o de usar una aplicación informática o sobre síntomas durante el resto de su vida. Debemos decirle: “Pruébelo y veremos cómo le va. Si no le va bien, podemos hacer muchas otras cosas”.

Martin Cowie: Una gran parte del público será de Europa o de los EE. UU., pero cierta parte será de otros lugares. Como se ha mencionado, incluso en Europa, la función de los profesionales es muy variable. Por lo que he visto, las funciones tienden a fusionarse y no a diferenciarse. En Alemania, hace unos años no había enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca; ahora se ha aprobado una legislación para que esto suceda. En otros países está sucediendo lo mismo, probablemente porque ven los datos y las ventajas. ¿Tiene la misma sensación? ¿Cree que en la mayor parte de Europa se adoptará un abordaje por el que no solo habrá cardiólogos que interactúen ocasionalmente, sino también un equipo de varios profesionales?

Tiny Jaarsma: Creo que sí. Creo que es lo que sucederá, pero no será tarea fácil. Se necesitan nuevos modelos: tenemos los datos y sabemos que funcionan. Muchos países y muchos grupos opinan que les gustaría tener esta opción, pero no saben cómo lo harán. No saben cómo abrir una clínica, una unidad o un programa especializados en insuficiencia cardiaca. No saben qué se adapta mejor a su sistema. Los más escépticos son quienes, como decimos en neerlandés, “tienen miedo al agua fría”. No creen en este concepto, pero han visto que funciona.

Tiny Jaarsma: Quienes tienen buenas clínicas o programas de abordaje especializados en insuficiencia cardiaca también tienen la responsabilidad de ayudar a otros a ponerse en marcha. Sé que hay varios programas de intercambio y asociaciones que pueden funcionar, pero creo que es importante que esto se difunda por toda Europa y el mundo.

Martin Cowie: ¿Cree que todo esto se refleja en los programas de formación para cardiólogos y para enfermeros? A veces me da miedo que en los programas de formación todavía se estudie cómo se prestaba la asistencia sanitaria hace diez o quince años y no se haga hincapié en todas estas ideas y facilidades nuevas. Algunas de las opiniones menos flexibles son las de los jóvenes, pese a lo que se suele creer, que es que, pasados los cincuenta años, no hay forma de que cambiar una opinión. A decir verdad, no he notado eso. ¿Tenemos que cambiar los métodos de formación de los candidatos a estos puestos?

Tiny Jaarsma: Creo que sí. La ESC ofrece varios planes de estudios y creo que la AHA y la Sociedad Estadounidense para la Insuficiencia Cardiaca ofrecen varios programas de formación. No obstante, todos estos programas están basados en las guías anteriores. Contamos con nuevos modelos y tecnologías. ¿Cómo deberíamos usarlos? Deberíamos ofrecer programas de formación que no sean estáticos, es decir, que no estén compuestos por módulos que consistan únicamente en obtener el título de enfermero especialista en insuficiencia cardiaca. No deben funcionar así. Deben estar al día y ser flexibles. Creo que sí debería haber un plan de estudios que ofrezca formación básica, en el que se enseñe qué es la insuficiencia cardiaca, cómo son los cuidados personales y cuáles son los problemas del estilo de vida.

Tiny Jaarsma: No obstante, debemos esforzarnos por estar al día de conocimientos y datos y no dejar pasar los años antes de revisar las cosas. Que exista una serie de guías no significa que debamos hacer lo mismo durante años.

Martin Cowie: Claro.

Tiny Jaarsma: Entre edición y edición de las guías suceden muchas cosas y surgen nuevas tecnologías.

Martin Cowie: Sí. Y las cosas evolucionan, ¿no?

Tiny Jaarsma: Sí.

Martin Cowie: Además, nuestros pacientes forman parte de diferentes generaciones, ¿no? Tienen distintas opiniones con respecto a lo que esperan de los profesionales sanitarios, la utilidad y la tecnología. Además, tienen niveles de conocimientos distintos, aunque estos evidentemente varían en función de la persona. Gran parte de todo esto tiene que ver con la evaluación de cada persona. Usted ha mencionado la atención personalizada, la toma de decisiones conjunta, la comunicación adaptada al nivel de conocimiento del paciente y el análisis desde su punto de vista. En cierto modo, esta es una actitud que debemos inculcar a las personas que trabajan en el ámbito de la insuficiencia cardiaca, más allá de que sean médicos o enfermeros.

Enfermeros especialistas en IC: programas de formación

Riley, J.P. et al.: Eur J Heart Fail. 2016;18;736-743.

1. Reconocer a los pacientes con IC y tener conciencia crítica de los factores desencadenantes del empeoramiento clínico.

2. Evaluar y supervisar los síntomas y signos frecuentes.

3. Aplicar la teoría pedagógica al desarrollo, implementación y evaluación de métodos informativos eficaces sobre la IC para el paciente y su familia.

4. Orientar sobre el cuidado personal y el estilo de vida (por ejemplo, sobre la dieta, el ejercicio y los viajes).

5. Abordar el uso eficaz de tratamientos farmacológicos y productos sanitarios.

6. Evaluar de forma competente y rápida la necesidad y prestar asistencia al paciente con IC aguda.

7. Identificar la necesidad de asistencia al final de la vida del paciente y coordinar y prestarles atención a él y a su familia.

8. Reconocer la importancia de las enfermedades concomitantes en la IC y prestar asistencia individualizada al paciente.

9. Identificar la necesidad de estrategias novedosas de abordaje de la IC avanzada, por ejemplo, de la circulación mecánica asistida y de los trasplantes de corazón, y estar al tanto de ellas.

10. El liderazgo en la enfermeríaespecializada en IC.

Tiny Jaarsma: Sí, a veces los pacientes están más al día que nosotros porque nosotros nos encasillamos en nuestras funciones. Nuestras funciones suelen ser eficaces, pero debemos estar más abiertos a lo que desean los pacientes y también a lo que ofrece el mercado. ¿Qué herramientas podemos usar? No hemos hablado sobre las enfermedades concomitantes que tienen los pacientes con insuficiencia cardiaca, que son muchas. Tenemos que ayudar a los pacientes a abordarlas y, para eso, necesitamos un método multidisciplinario.

Martin Cowie: Los equipos deben tener conocimientos sobre nefropatía, demencia, vejez, diabetes y un largo etcétera. Sea como sea, estoy de acuerdo con su opinión: uno no se convierte de pronto en enfermero especialista en insuficiencia cardiaca o en cardiólogo; se trata de un aprendizaje de por vida. Es esto lo que debemos fomentar de ahora en adelante y es esto lo que la gente debe adoptar. En lugar de aplicar el concepto de tribu —soy esto o aquello—, debemos pensar cuál es realmente nuestra función.

Martin Cowie: No sé qué cosas hace con los integrantes de su equipo, Tiny, pero yo siempre les digo a los del mío: “Sé que han trabajado mucho esta semana, pero quiero que se vayan a tomar un café y piensen qué deberíamos hacer dentro de un año. ¿Debemos seguir haciendo lo mismo o debemos cambiarlo?”. La mayor parte de las personas no dedica mucho tiempo a pensar qué habría que cambiar. Simplemente piensan que tienen un montón de trabajo, que tienen mucho que hacer ese día y que, con suerte, lograrán hacerlo todo. ¿Cómo podemos incorporar esta mentalidad a los equipos?

Tiny Jaarsma: Creo que es un aspecto muy importante que los directivos suelen subestimar. Sucede exactamente lo que ha indicado: hay muchísimos enfermeros y cardiólogos con excelentes ideas, pero que tienen que ocuparse de todos los pacientes. Tienen que tachar tareas de sus listas y hacer todo el trabajo administrativo. Es importante hablar sobre innovaciones, planificar momentos con el equipo, como hace usted, y sentarse con un café a pensar qué se debe conseguir dentro de un año. Es posible, por ejemplo, que algún integrante haya asistido a un congreso o haya visto un seminario web. Todos podrían verlo y debatirlo en la próxima reunión para determinar qué pueden aportar al equipo.

VanSpall, H.C.G.: Eur J Heart Fail. 2017;19:1427-1443. Copyright © 1999-2019 John Wiley & Sons, Inc. Todos los derechos reservados.

Iniciativas traslacionales: uso de herramientas de mejora de la respuesta y cumplimiento terapéutico

Eficacia comparativa de los servicios de asistencia traslacional para pacientes dados de alta del hospital con IC: evaluación sistemática y metanálisis en red

Tiny Jaarsma: Creo que es la responsabilidad del jefe o de los directivos del equipo porque, como ya se ha dicho, uno no se convierte en enfermero o en cardiólogo especialista en insuficiencia cardiaca y ya está. Sucede lo mismo con las clínicas especializadas en insuficiencia cardiaca. No pueden utilizar el mismo programa todo el año: estas ven cómo cambian los datos, los ensayos y los pacientes, por lo que sería raro que no cambiaran estas también. Creo que es lo mismo que si fuéramos a un taller mecánico y dispusiéramos de las mismas herramientas que hace cinco años, pero nos dijeran: “Siempre lo hacemos así”.

Tiny Jaarsma: Aunque a veces pensamos que el ámbito de la insuficiencia cardiaca es muy innovador porque se desarrollan nuevos fármacos y se adoptan métodos de abordaje consistentes en la toma de decisiones conjunta, esto no es algo que suceda de un día para el otro. También se necesitan las competencias para hacerlo, para dialogar de verdad con el paciente y preguntarle: “¿Puedo hacer tal cosa?”. Además, es importante dialogar con el propio equipo. Puede generarse una situación compleja si el paciente nos dice: “No quiero tomar ningún medicamento”. También si el paciente acude al enfermero y le dice: “Tomo nueve medicamentos, pero solo quiero tomar dos. Usted decide cuáles. ¿Cuáles tomo?”. ¿Cómo se debería abordar esa situación? Si no lo debate con el equipo o se consultan los datos publicados, nunca lo sabrá.

Martin Cowie: Estoy pensando en esta charla y creo que este es un buen momento para ser cardiólogos o enfermeros especialistas en insuficiencia cardiaca o miembros de un equipo dedicado a esa enfermedad, pues hay tantos retos, tantas oportunidades, tanto por hacer... Además, todo debe ser personalizado. Tiny, si tuviéramos que indicar cuál es el futuro de la enfermería y de los equipos interprofesionales especializados en insuficiencia cardiaca, ya sea en Europa, en Norteamérica o en cualquier otro lugar, ¿con qué se quedaría de la actualidad y del futuro?

Tiny Jaarsma: Si no me equivoco, hemos dejado atrás la típica lista de deberes y la compra y colocación del cartel de clínica de insuficiencia cardiaca, para poder afirmar: “Tenemos una clínica especializada en insuficiencia cardiaca; ahora podemos tachar esa tarea de la lista para la administración”. No quiero decir que realmente hagamos esto, pero sí que sabemos que necesitamos una clínica especializada en insuficiencia cardiaca y queremos saber cómo conseguirla. En este punto estamos. Muchos cardiólogos dicen: “El enfermero es especialista en insuficiencia cardiaca”. Debemos dejar esto atrás y empezar a pensar que tenemos a un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca a los que, hace tiempo, no podíamos hacerles mucho. Ahora hay mucho por hacer. Contamos con un montón de medicamentos factuales. Contamos con dispositivos. Contamos con abordajes de modificación del estilo de vida.

Tiny Jaarsma: ¿Qué puedo hacer? ¿A quiénes necesito realmente en mi equipo? ¿Quién debería formar parte de mi equipo? Puede que el fisioterapeuta deba trabajar con el enfermero para conseguir que el paciente vuelva a hacer ejercicio. Lo mejor es que, al encontrarnos en estos equipos, nos hemos dado cuenta de que tenemos muchos recursos. Contamos con un montón de herramientas. Se trata de un ámbito que está en evolución y desarrollo constantes. Estoy de acuerdo con usted en que vivimos un momento muy emocionante.

Martin Cowie: Tiny, sabemos que muchos de los pacientes no reciben la denominada “pauta posológica óptima”. El problema se debe, en gran medida, a que hay tantos pacientes que el cardiólogo no tiene tiempo. A veces la función del enfermero consiste en aumentar la dosis de los fármacos, pero hay bastante flexibilidad en este aspecto. ¿Puede indicarnos cuál es, a grandes rasgos, la función del enfermero en el aumento de la dosis y cuánta independencia tiene en este aspecto?

Driscoll, A. et al.: Cochrane Database Syst Rev.2015;12:1-43.

Influencia del ajuste de las dosis por parte del enfermero especialista en IC

0,94(0,29, 3,07)

0,36(0,17, 0,79)

0,52(0,34, 0,78)

0,51(0,36, 0,78)

0

0.5

1

Ansari, 2003 Stromberg,2003

Sisk, 2006 Hancock,2012

Total

Ries

go re

lativ

oEstudio o subgrupo

Ajuste de la dosis por parte del enfermero

n/NTratamiento habitual

n/N

Ansari, 2003 5/54 5/51

Stromberg, 2003 7/52 20/54

Sisk, 2006 28/203 54/203

Hancock, 2012 0/14 0/11

Total (IC del 95 %) 323 319

Estudio o subgrupo

Ajuste de la dosis por parte del enfermero

n/N

Tratamiento habitual

n/N

Stromberg, 2003 7/52 20/54

Ansari, 2003 5/54 7/51

Sisk, 2006 22/203 22/203

Bruggink-Andre de la Porte, 2007 12/118 23/122

Driscoll, 2014 1/11 0/13

Hancock, 2012 3/13 3/8

Total (IC del 95 %) 451 451

Ponde-ración 6,5 % 24,9 % 68,6 % 100 %

Ponderación 26 % 9,5 % 29,1 % 29,9 % 0,6 % 4,9 % 100 %

Riesgo relativo: < 1 da prioridad al ajuste de la dosis por parte del enfermero

> 1 da prioridad a la atención habitual

0,36(0,17, 0,79)

0,67(0,23, 1,99)

1(0,57, 1,75) 0,54

(0,28, 1,03)

3,5(0,16, 78,19)

0,62(0,16, 2,34)

0,66(0,48, 0,92)

0

2

4

Stromberg2003

Ansari2003

Sisk2006

Bruggink-andre de laPorte 2007

Driscoll2014

Hancock 2012

Total(IC del 95

%)

Ries

gore

lativ

o

(IC del 95%)

0,5

Tiny Jaarsma: Creo que eso depende de la legislación y de la formación. En algunos países y clínicas, los enfermeros tienen autoridad para recetar medicamentos. En tales casos, es posible que los enfermeros especialistas hayan recibido más formación y, de conformidad con la ley, puedan recetar medicamentos. Si solo es necesario aumentar la dosis del paciente, este puede consultar al enfermero especialista que desempeñe esa función. Existe otro modelo, que, por lo que tengo entendido, está bastante difundido en muchos países del oeste de Europa, por el que los enfermeros no tienen autoridad para recetar medicamentos, pero sí para aumentar las dosis. Se les delega la tarea de aumentar las dosis en función de una pauta determinada.

Tiny Jaarsma: El cardiólogo indica al enfermero o escribe en la historia clínica del paciente: “A este paciente se le puede dar la dosis máxima de enalapril o betabloqueantes, etc.”. Luego, el enfermero toma las medidas oportunas en función del protocolo asistencial. Este revisa las analíticas, la tensión arterial, etc. del paciente para tratar de llegar a la dosis óptima; si el paciente no tolera una dosis mayor, puede tratar la cuestión con el médico. Muchas veces los protocolos asistenciales se utilizan a nivel nacional o se desarrollan en cada hospital para determinar qué es lo más adecuado y cuáles son los fármacos indicados. Puede que cuenten con dichos protocolos.

Tiny Jaarsma: Hay una tercera opción que consiste en que los enfermeros ayudan a aumentar las dosis tras evaluar la tensión arterial, pero no toman decisiones de forma independiente. El cardiólogo les dice: “Podríamos duplicar la dosis de este inhibidor en la próxima consulta. Vuelva a consultarme cuando tenga los resultados”. Por último, hay un sistema intermedio en el que se usan equipos y programas informáticos que contribuyen en la toma de decisiones. Hay muchos sistemas distintos.

Martin Cowie: Sí, hay muchos modelos. Esto me recuerda que muchos de los programas de enfermería especializada en insuficiencia cardiaca comenzaron cuando se empezaron a usar los betabloqueantes para la insuficiencia cardiaca, porque pasamos de no tener betabloqueantes a que todo el mundo necesitara uno. La carga de trabajo era tal que hubo que ampliar la función del enfermero en muchos países. Ahora, desde luego, esa función abarca mucho más que el simple aumento de las dosis. Es un dato histórico curioso de cualquier modo.

a. Driscoll, A. et al.: Cochrane Database Syst Rev. 2015;12:1-43.

Flexibilidad de la enfermería: abordaje de la IC• Depende de la legislación y de la formación específicas de cada país.• Los enfermeros de algunos países pueden recetar medicamentos

si tienen formación avanzada. • Las tareas relacionadas con el aumento de las dosis pueden variar

según lo siguiente:[a]

– Posibilidad de recetar medicamentos. – Delegación del médico mediante el uso de protocolos.– Evaluación indirecta de la tensión arterial y otras constantes vitales para

aportar datos al médico para el aumento de las dosis (sin acción directa). • Uso de programas informáticos que facilitan las decisiones

de aumento de las dosis. • La influencia de los enfermeros puede abordar el contexto

ambulatorio, las consultas a domicilio y los datos de telemedicina.

Tiny Jaarsma: Sí. Aquí ven un excelente gráfico sobre la evolución de las clínicas especializadas en insuficiencia cardiaca. Al principio, su función consiste en aumentar las dosis y colaborar con la evolución y, más adelante, pasa a ser más independiente, dentro de un equipo interdisciplinario.

Martin Cowie: Tiny, gracias por acompañarme en este debate. Creo que ha sido interesantísimo. Gracias a nuestro público por participar en esta actividad. Ahora, respondan a las siguientes preguntas y completen la evaluación. Gracias.

La evolución de la enfermería especializada en IC

FormaciónCoordinación Charla con el médicoSeguimiento

Formación y asesoramientoSeguimiento proactivoOptimización del tratamiento farmacológicoApoyo de la familiaAsistencia no farmacológica

Formación integralHerramientas de formación Interés en el cuidado personalAbordaje remotoAtención multidisciplinaria/integrada Familiares y otros cuidadores Abordaje de casos/centrado en la personaImplementación de las guías

Gentileza de Debra Moser, RN, PhD

A continuación, responda a las preguntas de la prueba posterior a la actividad para recibir los créditos. Por último, tómese un momento para evaluar el programa.

Gracias por participar en esta actividad.

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AbreviaturasACC: Asociación Estadounidense de Cardiología

AHA: Asociación Estadounidense del Corazón

AP: atención primaria

DCI: desfibrilador cardioversor implantable

DE: desviación estándar

ECG: electrocardiograma

EMD: equipo multidisciplinario

ESC: Sociedad Europea de Cardiología

HCE: historia clínica electrónica

HFSA: Sociedad Estadounidense para la Insuficiencia Cardiaca

IC: insuficiencia cardiaca

IC: intervalo de confianza

IRAN: inhibidores de los receptores de la angiotensina y la neprilisina

M-H: método Mantel-Haenzel

O y A: orientación y asesoramiento

RR: riesgo relativo

TRC: tratamiento de resincronización cardiaca

Cláusula de exención de responsabilidad

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La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.

El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden incluir productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y para usos no recogidos en la ficha técnica de productos aprobados. Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de los tratamientos que se describen en esta actividad educativa.

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