EL HEMATÓLOGO EN LA GESTIÓN DE LA NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIÓN

Vanessa Roldán SchillingSº Hematología. Hospital Universitario Morales MeseguerUniversidad de Murcia

AVK VS ACODSVentajas de ACODs frente a AVK

• Vida media corta– El efecto desaparece rápidamente: 

seguridad– No necesidad de terapia puente

• Más conveniente para el paciente• Más conveniente para el médico

– No monitorización– Mayor seguridad– Mayor eficacia

• Potencialmente mayor uso• Potencialmente coste‐efectivo

Ventajas de AVK frente ACODS

• Vida media corta– El efecto anticoagulante

desaparece rápidamente si el paciente omite dosis

– Falta adherencia afecta mucho más a la eficacia que los AVK

– Dificil diferenciar fallo terapia vs fallo adherencia

• Limitaciones: – Insuficiencia renal/hepática– Pacientes valvulares

• Control biológico:  No conocemos rango terapéutico– Manejo complicaciones– Manejo cirugía

Karl Paul Link (1901-78)

Since its unexpected discovery, vitamin K antagonist have been widely used in clinical practice…

• Large number of studies demonstrated the value of anticoagulation with these drugs in a widening spectrum of clinical disorders

• The benefit/risk value has improved thanks to:– Standardisation of prothrombin time: INR– Use of lower doses– Anticoagulation clinics– Computerised dosage systems– Self management 

VITAMIN K ANTAGONISTS

FACTORES RELACIONADOS EFECTOS SECUNDARIOS AVK: 

TROMBOSIS Y HEMORRAGIA

• Intensidad de la anticoagulación• Comorbilidades• Fármacos concomitantes• Edad superior a 70 años• Calidad del control

¿CÓMO ORGANIZAMOS LA TERAPIA ANTICOAGULANTE?

1. Modelo dependiente de atención primaria2. Unidades especializadas hospitalarias

1. Extracción muestra descentralizada2. Validación hospitalaria3. Autocontrol 

CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES SISTEMAS

Propio médico

Clínica anticoagulación

Autocontrol(INR y dosis)

Autocontrol(INR)

Calidad + ++++ ++++ ++++

TRT + +++ +++ ++++

Accesibilidad ++++ ++ + +

Coste + ++ ++ ++++

Testa, Thrombosis 2012

CLINICAS DE ANTICOAGULACIÓN• Los pacientes deben depender de una Unidad de Control de tratamiento anticoagulante especializada– Para mejorar la asistencia: descentralización

• Es muy importante la implicación de la asistencia primaria en el proceso– Sin embargo es necesario manejar un elevado número de pacientes para adquirir solvencia en el proceso

• La base de datos de los pacientes debe ser común y accesible a todos los facultativos que tienen relación con el paciente

• Si el paciente entra en un sistema de autocontrol, siempre va a necesitar una unidad de referencia

EXPERIENCE

QUA

LITY

• La eficacia del tratamiento anticoagulante con AVK está directamente relacionado con el mantenimiento del INR lo cual requiere un manejo por unidades especializadas para asegurar una anticoagulación de alta calidad

OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

• Determinar que la indicación es correcta• Determinar test laboratorio necesario• Dosificar el fármaco• Definir el rango terapéutico, frecuencia de controles• Manejar episodios intercurrentes, complicaciones• Educación paciente• Comunicación con el paciente

ASEGURAR ALTA CALIDAD

• Tiempo en rango terapéutico• Tasa complicaciones trombóticas y hemorrágicas

TIME IN THERAPEUTIC RANGE

• TTR has been used as a measure of the qualityof VKA treatment

• TTR above 68‐70% reflects high quality VKA • It can be measured by: 

– Rosendaal linear method– Fraction of INR’s in range– Cross‐section of the files

PAPEL DE LA TELEMEDICINA

• Permite la descentralización de la asistencia médica sin perder la calidad del tratamiento

• Debería facilitar la comunicación entre los diferentes servicios médicos implicados en la asistencia de los pacientes anticoagulados

• Ventajas:– Accesibilidad a un gran número de pacientes a centros de control de tratamiento anticoagulante de alta calidad

– Integración de la información entre distintos profesionales– Registro de la terapia– Posibilidad de manejar pacientes con distintos tipos de anticoagulantes

CARACTERÍSTICAS

• Base de datos central (provincial o regional) gestionada por las clínicas de anticoagulación

• Conexión con los centros de salud• Acceso de la información de los pacientes a otras especialidades del hospital, vía programa de gestión de historias clínicas

• Posibilidad de autocontrol en sus dos vertientes: conexión vía web o por app con los pacientes

• Valor añadido: soportar los protocolos de terapia anticoagulante del hospital y otros documentos

LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS Y NECESIDAD DE SEGUIMIENTO

• Los ACODs son anticoagulantes, y como tal pueden tenercomplicaciones hemorrágicas

• Todos potencialmente tienen interacciones medicamentosas, que pueden ser peligrosas

• La población con FA es frágil: edad avanzada, insuficienciarenal, múltiples comorbilidades, polimedicación

• Los pacientes precisan de un centro de referencia de fácil consulta

INTEGRACION EN LOS MODELOS DE SEGUIMIENTO PARA LOS AVK

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PRIORITARIO

• Se define como aquel en el que se espera una mayor magnitud de beneficios con los ACOD frente al tratamiento con AVK

– Con hipersensibilidad conocida o contraindicación a AVK– Con antecedentes de hemorragia intracraneal – Con ictus isquémico y con alto riesgo de hemorragia intracraneal– Con imposibilidad o dificultad importante de acceso a la monitorización del 

INR convencional– Que tienen un control anticoagulante inadecuado con los anti coagulantes 

clásicos a pesar de un buen cumplimiento terapéutico– Que sufren episodios tromboembólicos a pesar del tratamiento con ACO 

clásicos y buen control del INR

– Pacientes de alto riesgo, por ejemplo, los que ya han tenido un ictus, un ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (prevención secundaria).

– Pacientes mayores o muy mayores, ancianos frágiles, en los que está indicada la terapia con ACO clásicos y sin contraindicaciones, pero su monitorización necesaria complica de forma significativa el tratamiento.

IPT

UNIDADES DE TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

AVK ACODSPrescripción: indicación, fármaco, posología SI SIInformación/educación SI SIMonitorización y ajuste de dosis SI* NOControl función renal NO SIAdherencia SI SISituaciones especiales (cirugía, complicaciones) SI SIControl periódico clínico SI SISoporte de laboratorio SI SI

1. Seleccionar el fármaco más adecuado2. Minimizar el riesgo hemorrágico3. Asegurar la adherencia

Evaluación inicial del paciente

• Historia trombótica/hemorrágica• Edad, peso• Comorbilidades: insuficiencia renal, hepática• Fármacos asociados• Analítica completa. Cálculo del filtrado glomerular

• Los ensayos clínicos se han hechosin monitorización

• La ventana terapéutica es amplia• Los estudios farmacodinámicos y 

farmacocinéticos han demostradoque la respuesta anticoagulantees predecible en condicionesestándar

Gong, Can J Cardiol 2013

VARIABILIDAD EN LOS ACODSRivaroxaban Dabigatran Apixaban

Variabilidadinterindividualbasal

30‐40% No reportada 30%

Insuficiencia renal FG 49‐30 mL/min  1.5FG 29‐15 ml/min1.6

FG 50‐30 mL/min 2.7FG 10‐30 ml/min6

FG 49‐30 mL/min  1.29FG 29‐15 ml/min1.44

Insuficienciahepática

Moderada 2.3 No influye No influye

Edad Ancianos 1.5 Ancianos 40‐60%  Ancianos 1.3

Sexo No influye Mujeres 1.3 Mujeres 18%

Peso Pesos extremosvariabilidad 25%

>100 kg 20% <50Kg  30% 

Interaccionesfarmacológicas

Ketoconazol2.6Ritonavir  2.5Claritromicina 1.5Eritromicina 1.3Rifampicina 50%

Rifampicina 65%Pantoprazol 30%Verapamil  1.5Claritromicina 19%Amiodarona 60%Ketoconazol 1.5

Ketoconazole  2Diltiazem1.4Naproxen 1.5Rifampicin 54%Atenolol 15%

Heidbuchel, Europace 2015

Adaptado de Weitz, T&H 2015, cortesía Dra. Santamaría

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Reducción absorción: carbón activado

Retirada circulación:hemodiálisis

Aumento excreción:fluidos/diuréticos Puede ser útil Puede ser útil Puede ser útil

Inactivación del fármaco: antídoto Idarucizumab Andexanet alfa

Aumento diana: PCC/aPCC Larga experiencia con AVK. Se ha reportado utilidad en ACODS

Generación trombina: rFVIIa NO SE RECOMIENDA

ESTRATEGIAS DE REVERSIÓN

Crowther, ATVB 2015

• Parar el tratamiento anticoagulante• Hora última dosis• Revisar la presencia de otros fármacos que 

puedan incrementar el efecto anticoagulante

• Comorbilidades• Analítica• Mantener hemodinamia/transfundir• Identificar origen sangrado

• Lavado gástrico• Carbón activo• Hemodiálisis

• Cirugía• Endoscopia

• Complejo protrombínico• Idarucizumab• Transfusion de plaquetas (si tratamiento

antiagregante concomitante

Paso 1REVISAR

Paso 2RETIRAR

Paso 3REPARAR

Paso 4REVERTIR Kovacs, JACC 2015

4”R”

ADHERENCIA

• Vida media corta: omisión de dosis incrementa el riesgo trombótico

• Muchos pacientes en prevención primaria: ausencia de síntomas

• Aspectos a considerar1. Elección adecuada del fármaco y cambio a AVK si 

falla la adherencia2. Educación paciente y familia3. Seguimiento

EDUCACION DEL PACIENTE

• Información sobre su patología y sus posibles consecuencias. Muy importante en caso de prevención primaria y pacientes oligo/asintomáticos

• El paciente debe participar en la toma de decisiones, mostrar sus preferencias a la hora de elegir el tratamiento

• Objetivo del tratamiento• Mecanismo de acción del fármaco• Consecuencias falta adherencia

EDUCACION DEL PACIENTE• Aspectos prácticos relacionados con la toma del fármaco: – Relación con la ingesta– Comedicaciones– Posibles efectos secundarios. Sangrado leve– Precauciones

• Aportar información por escrito• Facilitar la adherencia

– Calendarios, libretas– Papel enfermería: Consulta anticoagulación– Telemedicina: página web, app

www.escardio.org/EHRA

PAPEL DE LA ENFERMERIA

• La enfermería es más cercana al paciente• Tienen un mejor entrenamiento para la educación del paciente: diabetes, hipertensión…

• Inspiran mayor confianza al paciente, éste se suele sincerar más 

• Visitas presenciales y refuerzos telefónicos

UNIDADES DE TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

• Multidisciplinares y deben incluir primaria. Se organizan alrededor de las clínicas de anticoagulación– Depositaria de la base de datos– Centro de referencia para el paciente

• Integrar los nuevos fármacos– Registro en el programa de control

• Posibilidad de ser consultado por todo el hospital

• Formación del resto especialidades relacionadas con el tratamiento antitrombótico

• Creación de protocolos comunes

FORMACION PRESCRIPTORES• Protocolos de actuación deben ir orientados a:

– Elección del mejor fármaco anticoagulante según el tipo de paciente

– Manejo complicaciones hemorrágicas leves– Manejo complicaciones hemorrágicas graves – Procedimientos invasivos y cirugía– Papel del laboratorio: que pruebas solicitar, en que momento y su interpretación

• Consenso general en la aceptación del protocolo• Organización de sesiones formativas siempre con un carácter multidisciplinar