El Registro de Enfermeria

142 Enferm Clin. 2007;17(3):142-5

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Objetivo. Identificar el número, el tipo y la adecuación de las abreviaturas que se utilizan al escribir los comentariosevolutivos (CE) y el informe de enfermería al alta (IEA) en una unidad de hospitalización.Método. Se realizó un estudio descriptivo transversal en una unidad de hospitalización del Hospital Clínico San Carlosde Madrid durante el mes de noviembre de 2004. Se analizó una muestra de CE e IEA generados para los pacientesingresados en la unidad analizada durante el período de estudio. Resultados. Se revisaron 75 episodios en los que se identificaron 405 abreviaturas/siglas y 9 símbolos diferentes, deun total de 1.201. El 85,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 81,9-88,8) de las abreviaturas no estaba incluido enel Diccionario de siglas médicas y otras abreviaturas. Para el 58,5% (IC del 95%, 53,7-63,2) de los términosabreviados se utilizaban varias abreviaturas diferentes; la mediana de abreviaturas distintas por término fue de 5 (P25: 2; P75: 4).Conclusiones. Un alto porcentaje de las abreviaturas utilizadas no está reconocido. En la mayoría de las ocasiones susignificado se debe deducir por el contexto. Aunque se halló un pequeño porcentaje de abreviaturas en los IEA, en éste se debería prescindir de su uso.

Palabras clave: Registro de enfermería. Historia clínica. Abreviaturas. Calidad.

El registro de enfermería: un sistema de comunicación*SONIA MARÍA DEL OLMO-NÚÑEZa, LOURDES CASAS-DE LA CALb Y ANTONIA MEJÍAS-DELGADOa

aUnidad de Docencia y Formación Continuada. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. bUnidad de Pediatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

*Presentado como póster en lasXVII jornadas Nacionales deSupervisión de Enfermería.

Correspondencia:S.M. del Olmo Núñez.Unidad de Docencia y Formación Continuada.Hospital Clínico San Carlos.Profesor Martín Lagos, s/n. 28045 Madrid. España.

Correo electrónico:[email protected];

Aceptado para su publicación el 8-2-2007.

Resumen

The nursing register: a communication system

Objective. To identify the number, type, and appropriateness of abbreviations used to write nurse clinical charts (CC)and nursing discharge reports (NDR) in an inpatient unit.Method. We performed a descriptive cross-sectional study in an inpatient unit in the Hospital Clínico San Carlos inMadrid in November 2004. A sample of the CCs and NDRs of patients admitted to the unit during the period studiedwas analyzed. Results. We analyzed 75 episodes, in which 405 abbreviations/acronyms and 9 different symbols were identifiedamong a total of 1,201. Most of the abbreviations (85.7%; 95% confidence interval [CI] 81.9-88.8) were not includedin the “Dictionary of medical abbreviations and other acronyms”. For more than half of the abbreviated terms (58.5%;95% CI: 53.7-63.2) several different abbreviations were used; the median number of abbreviations for the same termwas 5 (P25: 2; P75: 4).Conclusions. A high percentage of the abbreviations used were nonstandard and their meaning had to be deducedfrom the context. Although only a small percentage of abbreviations were found in the NDRs, abbreviations should notbe used in this type of document.

Key words: Nursing records. Clinical charts. Abbreviations. Quality.

Abstract

Qué se conoce: Hay pocosestudios referentes al usono estandarizado de abre-viaturas en la documenta-ción clínica. El único en elámbito de enfermería secentra en los comentariosevolutivos. Qué aporta: Un alto por-centaje de las abreviaturasutilizadas no está reconoci-do. Se debería evitar el usode este tipo de vocablosdesconocidos por el recep-tor de dichos informes.

Del Olmo-Núñez SM, Casas-de la Cal L, Mejías-Delgado A. El registro de enfermería: un sistema de comunicación. Enferm Clin. 2007;17(3):142-5.

06 Or Breve 1721 (142-145).qxp 23/5/07 15:36 Página 142

Introducción

La historia clínica del paciente es el documento en elque cada uno de los profesionales que intervienen enel proceso asistencial registra la información que re-coge acerca de la actividad que realiza1.

De esta forma, dentro de la historia clínica, el re-gistro de enfermería se constituye como el documentoque recoge la actividad planificada y realizada por laenfermera, así como toda la información que se gene-ra de su relación con el paciente2.

El contenido de estas unidades de información hade cumplir unos requisitos que asegure su objetivocomo sistema de comunicación y como documentolegal. Como describen algunas leyes en materia dedocumentación clínica3, la información registradadebe ser rigurosa, exacta, completa, ordenada, ac-tualizada, veraz, legible y evitar el uso de abreviatu-ras, símbolos y términos (en adelante nos referire-mos a todos ellos como abreviaturas) que no sean deuso reconocido; a este aspecto de la historia clínicatambién se refiere Iyer4 en su artículo acerca del re-gistro de enfermería. Sin embargo, como concluyenen sus estudios Ribal et al5 y Viana y de la Morena6,el uso de estos vocablos en la documentación sanita-ria se está convirtiendo en una práctica habitual yexcesiva.

Con referencia al uso del registro de enfermeríacomo sistema de comunicación, se cree que es nece-sario concederle una importancia especial a los co-mentarios evolutivos de enfermería (CE) y al infor-me de enfermería al alta (IEA). En estos 2 documen-tos, la enfermera transmite información a losprofesionales que intervienen en el proceso asisten-cial y al paciente acerca del estado de salud de éste ylos cuidados que precisa. Se considera que el tipo delenguaje utilizado debe adaptarse al colectivo al queva dirigido cada documento. De esta forma se facilitasu legibilidad, y se podrían evitar interpretacionesincorrectas de la información, como ponen de mani-fiesto Otero et al7 en su estudio acerca del uso deabreviaturas asociado a errores en la administraciónde fármacos.

Finalmente, es necesario evidenciar el uso inco-rrecto de las abreviaturas ya que, como concluyenRibal et al5, hay una escasa concienciación de losprofesionales acerca del abuso de estos vocablos.Por esta razón, el objetivo del estudio fue identificarel número y tipo de abreviaturas que se utilizan alredactar los CE y el IEA, así como evaluar su ade-

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cuación, en términos de reconocimiento en el dic-cionario tomado como referencia.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal enuna unidad de hospitalización del Hospital ClínicoSan Carlos de Madrid durante el mes de noviembrede 2004.

Se analizó una muestra de CE e IEA generada paralos pacientes ingresados en la unidad analizada duran-te el período de estudio.

La muestra se calculó, mediante el programa EPI-DAT, para una media de 11 abreviaturas por episodioy una desviación estándar (DE) de 11, obtenidas enun estudio piloto, con un nivel de confianza del 95%y un error de muestreo de 1,81. La muestra final nece-saria fue de 75 episodios. Se realizó un muestreo alea-torio simple de los 75 episodios (de un total de 159).La recogida de datos se realizó por 2 enfermeras de launidad de formación continuada, que fueron anotan-do las abreviaturas que aparecían en los documentosanalizados; no se produjeron discrepancias entre ellasa la hora de clasificar la información.

Para la recogida de datos se elaboró un cuestiona-rio en el que se establecieron los siguientes apartados:número de episodio, abreviatura, significado, ubica-ción (CE o IEA) y frase completa o contexto en elque aparecía.

Se tuvieron en cuenta todas las abreviaturas queaparecían por primera vez, para el episodio revisado,en el CE y/o en el IEA.

Los datos obtenidos se clasificaron en 2 grupos:abreviaturas de uso reconocido y de uso no reconoci-do. Se tomó como referencia el Diccionario de siglasmédicas y otras abreviaturas, epónimos y términos médi-cos relacionados con la codificación de las altas hospitala-rias, editado por el Ministerio de Sanidad y Consu-mo8; aunque no tiene carácter oficial, se consideróque era el mejor recurso en ausencia de otra clasifica-ción reconocida de abreviaturas para términos médi-cos. También se agruparon las abreviaturas en funciónde su significado.

Para las variables cualitativas se presentan los da-tos absolutos y relativos (prevalencia) y sus intervalosde confianza (IC) del 95%, y para las cuantitativas susmedias y desviación estándar, o medianas y rango in-tercuartílico (RIQ), es decir, percentil 25 (P25) y per-centil 75 (P75), en caso de asimetría.


Resultados

Se revisaron 75 episodios en los que se identificaron405 abreviaturas y/o siglas y 9 símbolos diferentes, deun total de 1.201, que se utilizaron para abreviar untotal de 147 términos.

El 85,7% (IC del 95%, 81,9-88,8) de las abreviatu-ras no estaba incluido en el Diccionario de siglas médi-cas y otras abreviaturas, epónimos y términos médicos re-lacionados con la codificación de las altas hospitalarias.

El 5% (IC del 95%, 3,2-7,5) de las abreviaturas pre-sentaba una mediana de significados de 2 (RIQ: 2-2).


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Para el 58,5% (IC del 95%, 53,7-63,2) de los tér-minos se utilizaban varias abreviaturas diferentes; lamediana de abreviaturas distintas por término fue de5 (RIQ: 2-4).

El 93,3% (IC del 95%, 90,5-95,4) de las abreviatu-ras aparecía registrado en los CE y el 6,7% (IC del95%, 4,6-9,5) en el IEA.

La mediana de abreviaciones en los CE de cadaepisodio fue de 11 (RIQ: 7-21) y de 2 en cada IEA(RIQ: 1-4).

Discusión

A la vista de los resultados obtenidos, se puede afir-mar que un alto porcentaje de las abreviaturas utiliza-das no estaba reconocido. En la mayoría de las ocasio-nes, su significado se debía deducir por el contexto, yaque nunca se mostraba la forma abreviada junto altérmino la primera vez que se utilizaba9 (tabla 1).Ambos hechos coinciden con los hallazgos de otrosestudios similares5,6.

De la misma forma, en nuestra revisión se encuen-tran abreviaturas no reconocidas que se utilizaban demanera reiterada por los profesionales. Parece que di-chas abreviaturas se hayan aceptado como de uso co-mún en el medio hospitalario, a pesar de que para suconstrucción se emplean de manera indistinta mayús-cula y minúscula así como los signos de puntuación, loque genera una gran variabilidad de vocablos (tabla 2).

Por otra parte, es cierto que en el diccionario de si-glas médicas hay algunas abreviaturas que pueden te-ner varios significados. En esta revisión se encontróun número considerable de términos para los que seutilizaban varias abreviaturas, y aunque no fue tangrande el de abreviaturas que se usaban con diferentessignificados, sucedía que, al utilizarlas de forma indis-criminada, a veces se hacía para un uso diferente alreconocido. Además, en algunas ocasiones aparecíanlocuciones que inducían a equivocación, ya que en realidad no se trataba de términos abreviados sino deerrores de escritura.

Todo esto toma aún más importancia si dichas abre-viaturas aparecen en el IEA. Aunque se halla un pe-queño porcentaje de abreviaciones en dicho documen-to, pensamos que en este caso se debería prescindir desu uso, al igual que concluyen Viana y de la Morena6 ensu artículo. Cuando se elabora este informe debe hacer-se en un lenguaje claro y comprensible; si se redacta in-cluyendo terminología clínica y palabras abreviadas

TABLA 1. Ejemplos de frases completas extraídas del registro de enfermería en las que aparecen abreviaturas no reconocidas

Abreviatura y contexto Significado de la abreviatura

Trae vía venosa periférica en MMSSD Trae vía venosa periférica en miembro superior derecho

El ptte. presenta... El paciente presenta…

Goteo de mto Goteo de mantenimiento

Se le deja VH Se le deja vía heparinizada

Le ven en QX Le ven en cirugía

Analítica LU Analítica laboratorio de urgencias

Bili prot ind dens 1.020 reto – Bililabstix®: proteínas indicios, densidad 1.020, resto negativo

Se cambia apósito Qx Se cambia apósito quirúrgico

TABLA 2. Ejemplo de construcciones utilizadas en los registros de enfermería

Abreviatura reconocida* Atb. Trat, TTO, Sat O2 SF, SSFTto,TTo

Significado Antibiótico Tratamiento Saturación Suero salinode oxígeno fisiológico

Construcciones utilizadas antb trto SAT s.s.

en el registro antb. trtº sat. de O2 S/S

de enfermería antbco TTo Saturaci. s/s

ATB ttº SATUR SS

ATB. tto. saturc. SSf

Atb tto SO2 SSFF

Ttº STO2 s.s.f.

satur SFF

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*Abreviaturas reconocidas en el Diccionario de siglas médicas y otras abreviaturas, epónimos y térmi-nos médicos relacionados con la codificación de las altas hospitalarias.


el resto de la documentación clínica, ya que nos per-miten ahorrar tiempo en la redacción del resto denuestros documentos. Sin embargo, consideramos quedebemos ser estrictos en cuanto al uso. Pensamos quees necesario el reconocimiento oficial de una clasifi-cación de abreviaturas médicas para así dar uniformi-dad a la documentación clínica. Es indudable que laincorrecta utilización de esta terminología puede li-mitar el uso del registro como sistema de informacióny comunicación y, por lo tanto, deteriorar su calidad.

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9. Martínez de Sousa J. Diccionario internacional de siglas y acrónimos.Madrid: Pirámide; 1984.

con las que el usuario no está familiarizado, puede quese transmita una información confusa acerca de los cui-dados pautados y la forma de aplicarlos.

Es preciso tener en cuenta que la representatividadde los resultados se limita a la muestra estudiada. Seríanecesario realizar un estudio más amplio en el que seincluyeran el resto de las unidades del hospital para te-ner una dimensión más global del problema. Tambiénsería interesante plantear otro tipo de estudio para po-der conocer las consecuencias del uso inadecuado delas abreviaturas en cuanto a dificultad para identificarla respuesta del paciente al tratamiento enfermero ymédico o incluso errores de interpretación de dichotratamiento, como exponen Otero et al7.

Por otra parte, no parece oportuno que la soluciónde este problema deba abordarse en el ámbito institu-cional, como plantean Ribal et al5, mediante la vali-dación de abreviaturas en cada centro. La utilizaciónde dichas abreviaturas puede interferir en la interpre-tación de la documentación por profesionales exter-nos al centro a los que se remitan informes clínicosdel paciente. Además, no se debe olvidar que el regis-tro de enfermería, como parte de la historia clínica, esun documento legal. El uso de un lenguaje no recono-cido puede dar lugar a ambigüedades en su interpreta-ción por parte de personal del entorno judicial que noesté habituado al manejo de este tipo de expresiones.

En opinión de los autores, se debe limitar el uso delas abreviaturas en la documentación clínica. Aunqueabogamos por la no utilización en los informes de al-ta, no creemos que sea preciso prescindir de su uso en


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