El sobrediagnòstic vist des de la pràctica clínica

La consulta de l’APS

27 de maig de 2015

Xavier Bayona HuguetMetge de Família

DAP Costa de Ponent. GTMS. ICS

@XBayona#sobrediagnosticSCGS

El sobrediagnòstic

NO aporta benefici al pacient

“primumnon

nocere”

NO és una errada diagnòstica

“Erra en el pronòstic”

“atribuint la mateixa evolució a entitats

de similar diagnòstic, però

diferent impacte en la vida del pacient”

Atenció familiar i comunitària

¨ Cartera de serveis:L'atenció primària és el primer punt d'accés al sistema de salut i es presta

principalment als centres d'atenció primària (CAP) i consultoris locals (CL) en les àrees rurals. Els equips professionals de l'atenció primària es dediquen a l'atenció i la prevenció de problemes de salut, fan el seguiment de les malalties dels seus pacients, ofereixen educació en hàbits saludables, promoció de la salut i orientació en l'assistència social. També atenen urgències, en alguns casos les 24 hores del dia. Tothom té assignat uns professionals de medicina i d'infermeria de referència en el centre de salut. Són també serveis d'àmbit comunitari aquells altres que presten assistència sanitària i que no requereixen ingrés, als quals s'accedeix a través de la interconsulta des de l'atenció primària o dels serveis d'urgències hospitalàries.

http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_ciutadania/el_sistema_de_salut/serveis_datencio_a_la_salut/

Malaltia vs Factors de Risc

¨ Malaltia: El terme malaltia prové del llatí infirmitas, que significa literalment "mancat de fermesa". La definició de malaltia segons l'OMS és la de "Alteració o desviació de l'estat fisiològic en una o diverses parts del cos, per causes en general conegudes, manifestada per símptomes i signes característics, i l'evolució és més o menys previsible". La salut i la malaltia són part integral de la vida, del procés biològic i de les interaccions mediambientals i socials. Generalment, s'entén a la malaltia com una entitat oposada a la salut, l'efecte negatiu és conseqüència d'una alteració o pèrdua de l'harmonia d'un sistema a qualsevol nivell (molecular, corporal, mental, emocional, etc.).

¨ Factor de Risc: segons l’OMS és la característica o exposició d'un individu que augmenti la seva probabilitat de patir una malaltia o lesió. Entre els factors de risc més importants cal citar la insuficiència ponderal, les pràctiques sexuals de risc, la hipertensió, el consum de tabac i alcohol, l'aigua insalubre, les deficiències del sanejament i la falta d'higiene.

Prevenció primària: alguns problemes

Població general

Col Total ≥ 250 mg/dlCol Total ≤ 200 mg/dl

Prevenció primària: alguns problemes

¨ No totes les equacions són vàlides per totes les poblacions!!!

Prevenció primària: alguns problemes

Prevenció primària: alguns problemes

¨ Un factor de risc no s'hauria de confondre amb una malaltia!!!

Prevenció secundària: alguns problemes

Prevenció secundària: alguns problemes Descobriment

d'anormalitats que abans no es

detectaven, i que no justifiquen la clínica

Prevenció secundària: alguns problemes

La realitat a la consulta d’APS

Trastorn depressiu majorAugment del diagnòstic de depressió,

tant en les USM com aAtenció Primària

Aumento bajas laborables, aumento del gasto sanitario...

Per què és important el diagnòstic?

Gran impacte socioeconòmic Afectació negativa de lacapacitat de treball

Els nous mètodes de cribratge i l'aparició dels ISRS, defàcil maneig i seguretat, ha propiciat que els metges de família estiguin

en primera línia en el tractament de la depressió

Efectos secundariosde los ISRS

Disfunción sexual

(impotencia y anorgasmia)

Disminución de la libido

Insomnio, cefalea

Diarrea, náuseas,vómitos, pérdida

de peso...

Precipitación

de episodiosmaníacos

Iatrogènia del sobrediagnòstic de la DEPRESSIÓ

Impacte psicològic i social

Es considera patològica "una situació emocional normalque pot ser més o menys desagradable,

però en tot cas legítima, adaptativa i necessària per afrontar els avatars de la vida“

Impacte econòmic: la despesa farmacèutica i baixes laborables

Altres efectes indesitjables del sobrediagnòstic de la DEPRESSIÓ

El trastorn per dèficit d'atenció amb / sense hiperactivitat (TDAH) constitueix l'alteració del comportament infantil més comú en l'àmbit de la pediatria i de la medicina de família

Cursa amb dèficit d'atenció, hiperactivitat i impulsivitat inapropiats per a l'edat de desenvolupament

Prevalença mundial del 5,3% en menors de 18 anys

L'augment del diagnòstic comporta un augment del consum dels fàrmacs per al seu tractament (Metilfenidato o Atomexotina)

El TDAH…

A) A causa a la manera en què es diagnostica el TDAHNo hi ha marcadors biològics que permetin el diagnòstic

Pressió de pares i professors per trobar una solucióBasar el diagnòstic únicament en presència de símptomes

Variància de criteris diagnòstics ...Fort component social de la malaltia

B) Estratègies de la Indústria Farmacèutica (Pressió)

D) Altres factors: Factors ambientals (somni, exercici)

Nivell socioeconòmicModel educatiu i sanitari

C) Usos fora d'indicació

Perquè augmenta diagnòstic i tractament del TDAH?

S'ha incrementat el marge d'edat incloentadolescents fins a 18 anys

El nou Manual Diagnòstic i Estadístic de Trastorns Mentals(DSM-5), ha modificat els criteris diagnòstics del TDAH

Cal recordar que el sobrediagnòstic del TDAH pot donar lloc a unaprescripció inadequada de fàrmacs per al seu tractament,amb els consegüents riscos

Des de la modificació de criteris diagnòstics en els últims manuals,sí que es podria produir un increment de diagnòstics:

Llavors... Seguiran augmentant els casos de TDAH?

OMS, Promoción de la salud. Glosario 1998.

Prevenció quaternària

“Conjunto creciente de bien intencionadas actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad para el individuo y la sociedad (y por su indudable beneficio para quienes las promueven y promocionan)”.

Gérvas, Gac Med Bilbao 2007; 104:93-6.

Prevenció

Conjunto de actividades sanitarias que

atenúan o evitan las consecuencias de

las intervenciones innecesarias o

excesivas del sistema sanitario.

Gérvas, Gac Med Bilbao, 2007

Prevenció quaternària

NEJM 2007; 356:1670-4

Prescripció THSPrimum non

nocere.

Alguns resultats, avui

¨ SISAP (Sistema d’informació en Salut d’Atenció Primària) i resultats de prevenció quaternària...

EQA-0216: RCV baix amb hipolipemiants mal indicats¨ Indicador¤ Percentatge de persones entre 35 i 74 anys assignades

amb un RCV inferior o igual al 5% que prenen estatines.

¨ Denominador: ¤ Persones entre 35 i 74 anys ateses assignades amb un

RCV inferior o igual al 5% o que no s'hagi realitzat.¨ Numerador: ¤Que prenen estatines.

EQA-0222: Inadequació de la prevenció de la gastropatia amb IBP¨ Indicador¤ Percentatge d’IBP (inhibidors de la bomba de protons)

prescrits amb indicació incorrecta. ¨ Denominador: ¤ Persones ateses assignades amb alguna prescripció

activa d’IBP entre 14 i 90 anys.¨ Numerador: ¤ Persones incloses en el denominador amb una

incorrecta indicació de gastroprotecció.

EQA-0313: Ús incorrecte del PSA

¨ Indicador¤ Percentatge de població atesa assignada masculina

major de 50 anys, en què no s'ha sol·licitat PSA durant el període d'avaluació

¨ Denominador: ¤ Població masculina major de 50 anys

¨ Numerador: ¤ En què s'ha sol·licitat PSA durant el període

d'avaluació

EQA-0232: Adequació del tractament de la bronquitis aguda, CVA i grip¨ Indicador¤ Percentatge de nous diagnòstics de bronquitis aguda,

CVA o grip durant el darrer any, en persones assignades entre 14 i 90 anys, en què no s'ha prescrit tractament antibiòtic.

¨ Denominador: ¤ Nous diagnòstics de bronquitis aguda en persones

entre 14 i 90 anys, CVA o grip durant el darrer any¨ Numerador: ¤ En què no s'ha prescrit tractament antibiòtic

7,7%

55,7%

17,5% 20,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Hipolipemiants RCV baix IBP prevenció gastropatiamal indicat

Ús incorrecte del PSA ATB BA, CVA i grip

Prevenció quaternària

157412

230912

93526

61007

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

Hipolipemiants en RCV baix mal indicats

Inadequació prevenció de la gastropatia amb IBP

Ús incorrecte del PSA

Inadequació del tractament de BA, CVA i grip

Casos no resolts

Prevenció quaternària

Edat (anys) Hipolipemiants amb RCV baix mal indicats

Inadequació de la prevenció de la

gastropatia amb IBPÚs incorrecte PSA Inadequació del tractament

ATB en BA, CVA i grip

15-19 - 95,8 - 11,320-24 - 95,6 - 13,725-29 - 94,3 - 15,030-34 - 91,8 - 16,235-39 0,6 91,0 - 18,040-44 1,7 88,7 - 19,3

45-49 3,5 87,3 - 19,850-54 6,6 86,6 10,9 21,055-59 10,3 87,1 16,1 22,960-64 13,8 87,3 21,5 24,0

65-69 16,5 49,5 24,0 24,870-74 19,0 38,3 23,3 25,0

75-79 - 34,6 18,7 25,680-84 - 31,5 14,1 27,285-89 - 28,9 10,9 26,190-94 - 27,2 8,8 26,5

95 o més - 0,0 3,5 -

Prevenció quaternària

Prevenció quaternària

Cribratge PSA

ATB en BA, CVA i/o grip

RCV baix i hipolipemiants

Prevenció gastropatiainadequada amb IBP

El sobrediagnòstic i els problemes de la medicina preventiva1) produeix danys innecessaris per etiquetament;2) condueix a tractaments innecessaris (sobretractament),3) destina recursos a situacions que no necessiten intervenció soscavant els

sistemes de salut basats en la solidaritat.

La Conferència de Prevenció de sobrediagnòstic 2013 (Darmouth, Estats Units) va identificar diverses prioritats estratègiques que es resumeixen a continuació:

¨ Educar els professionals de la salut i als estudiants de Ciències de la Salut.

¨ Comunicar la problemàtica del sobrediagnòstic a la població general.¨ Descoratjar els incentius que sistemàticament transformen a les

persones en pacients (Ex. L'ampliació dels límits de la malaltia).¨ Rediscutir la forma en què les malalties són definides.

http://www.foroaps.org/files/9e20de6e8f73672871a0e08246a094f1.pdf

Causes a tenir presents per a prevenir el dany a la salut¨ Els avenços tècnics en proves diagnòstiques permeten detectar fins

i tot petites anomalies, encara que no hagi símptomes.¨ Els interessos comercials també juguen el seu paper en aquest

fenomen, aquesta clar que a la Indústria farmacèutica li interessa vendre els màxims tractaments, ja siguin preventius o curatius.

¨ Conflictes en guies i definicions de malalties cada vegada més àmplies cataloguen cada vegada a sans com malalts.

¨ Els temes legals sempre penen l'infradiagnòstic i gairebé mai el sobrediagnòstic.

¨ Els Sistemes de Salut incentiven i treballen cada vegada més iniciatives de screening i detecció precoç de malalties.

¨ El lema cultural de més és millor ... No hem medicalitzar la nostra vida, hem de confiar la cura de la nostra salut als professionals i per descomptat també al nostre sentit comú, cada vegada mes oblidat.

El paper de la por en el sobrediagnòstic i el sobretractament

Heath Iona. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ 2014;349:g6123.

Els metges i els pacients necessiten fer front a la seva por a la incertesa i la mort, per controlar els excessos de proves diagnòstiques i medicació; excessos que produeixen més danys que beneficis als pacients.

La cultura neoliberal actual i la conversió de la salut en un bé de consum ha afavorit el traspàs de persones des del món dels sans al dels malalts. Aquesta invasió del món de la malaltia ve determinada per una combinació tòxica de bones intencions, com separar la noció de malaltia de l'experiència del sofriment, ampliar les definicions de les malalties, transformar els factors de risc en malalties i, sobretot, la por.

Heath Iona

“Prevenir” el sobrediagnòstic a l’APS

D'un bon metge que tingui reputació professional i social s'espera:1. Capacitat per realitzar diagnòstics precisos i oporturnos; 2. Ús prudent dels recursos preventius, diagnòstics,

terapèutics i rehabilitadors per maximitzar beneficis i minimitzar danys, i

3. Habilitat per respondre apropiadament a les necessitats de pacients complexos en situacions reals de limitacions múltiples

En atenció primària s'aspira a un metge general / de família que sàpiga defensar els seus pacient de sobrediagnòstics i sobretractaments com a forma d'oferir una atenció clínica generalista, assertiva, reflexiva i transfiguradora de les assistència sanitària.