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etapa inicial postrasplante, mantenanuna funcin renal estable
muchos aosdespus de efectuado el trasplante, en laactualidad las
pautas de inmunosupre-sin con inhibidores de la calcineurina,
con el consiguiente riesgo de nefrotoxi-cidad, y la mayor edad
de la poblacindonante condicionan que la prevalenciade hipertensin
sea ms elevada y el fil-trado glomerular sea menor5.
Estudiosmediante biopsias seriadas de protocoloen pacientes con
trasplante renal hanmostrado ya desde etapas precoces, enel primer
ao postrasplante, una eleva-da prevalencia de dao renal
crnico,atribuible a nefrotoxicidad por los inhi-bidores de la
calcineurina, y en menormedida de causa inmunolgica, y que
dicho dao es progresivo, no teniendouna traduccin precoz en los
valoresanalticos de referencia como son lacreatinina o la
proteinuria6. En este es-cenario de dao renal histolgico
cre-ciente, resultara aconsejable que el em-barazo no se demorara,
a ser posible, unexcesivo nmero de aos desde la reali-zacin del
trasplante.
Los riesgos del embarazo en la po-blacin trasplantada derivan
fundamen-talmente de la presencia de una funcinrenal disminuida,
incluida la deteccinde proteinuria y de hipertensin arterialen el
momento del embarazo3. El im-pacto que la presencia de
intoleranciahidrocarbonada o diabetes mellitus, as como de obesidad
o hbito tabquicoen las mujeres trasplantadas embaraza-das ha sido
menos estudiado, pero nodebe ser menor que en la poblacin
notrasplantada, debindose hacer un es-fuerzo por evitar o controlar
dichos fac-tores. El tratamiento inmunosupresoradministrado podra
influir en la fre-cuencia de partos prematuros, tal ycomo se ha
sealado que ocurre con laciclosporina7. Por otra parte, si bien
laincidencia de episodios de rechazo es
baja, inferior al 5%, en algunas seriesalcanza el 15-17%, por lo
que deben vi-gilarse los niveles de ciclosporina y ta-crolimus en
sangre, tanto durante elembarazo como en el puerperio para
asegurar que se hallan en rango tera-putico. Es habitual que las
pacientesrequieran incrementos de las dosis delos inhibidores de la
calcineurina, yaque el aumento del volumen de distri-bucin en el
embarazo se acompaa deun descenso de los niveles en sangre3.
Las series publicadas de embarazosen la poblacin trasplantada
renal hanmostrado que existe un riesgo de abortoespontneo aumentado
durante el pri-mer trimestre, que llega a afectar al35% de las
pacientes, siendo posible
culminar el embarazo con xito en el90% de las que superan el
citado primertrimestre8 (tabla II). Ms all de la se-mana 24, las
complicaciones ms rele-vantes son un aumento de la incidenciao
gravedad de la hipertensin arterial yde la proteinuria, incluido el
riesgo depreeclampsia, que puede llegar a afec-tar a ms de la
tercera parte de las pa-cientes embarazadas; un aumento de
laincidencia de retraso de desarrollo fetalintrauterino y de bajo
peso al nacer, as como de partos prematuros que alcanzaa la mitad
de los recin nacidos, predo-minando el nacimiento por cesreafrente
al parto por va vaginal4. Asimis-
mo, se ha sealado una mayor preva-lencia de anemia en las
pacientes tras-plantadas que se ha relacionado conunos niveles de
eritropoyetina inapro-piadamente bajos9, al igual que de
in-fecciones urinarias que llegan a afectaral 34% de dicha
poblacin10. Estos em-barazos de alto riesgo obligan a un es-trecho
seguimiento tanto por el obstetrafamiliarizado con este tipo de
pacientescomo por el nefrlogo; las visitas aambos deben ser al
menos mensuales,al tiempo que la paciente debe monito-rizarse la
presin arterial en su domici-lio, pudiendo hacerse dichas visitas
msfrecuentes en caso de aparicin de hi-pertensin arterial o
agravamiento de la
previamente existente. En casos de ele-vado riesgo de presentar
preeclampsiala paciente debe ingresar en el hospitalpara ser
estrechamente vigilada y pro-ceder a la monitorizacin fetal. La
vadel parto se decidir por criterios obst-tricos, pero el recurso a
la cesrea al-canza al 50% de las pacientes en la ma-yora de las
series4. Tras el parto, laproteinuria suele regresar a niveles
si-milares a los previos al embarazo, sibien en aquellas pacientes
con funcinrenal disminuida, con creatininas sri-
cas superiores a 1,5 mg/dl, podemosasistir a un deterioro
acelerado de lafuncin renal y fracaso del injerto11.
En relacin con los neonatos de ma-dres trasplantadas, se ha
sealado muer-tes en el periodo perinatal, as como unriesgo
aumentado de complicacionesinfecciosas especialmente en los
niosprematuros o de bajo peso al nacer4.Con estas excepciones, en
general, losrecin nacidos no presentan especialesproblemas y se
seala que con las pau-tas de inmunosupresin que incorporan
esteroides, ciclosporina, tacrolimus oazatioprina la incidencia
de malforma-ciones no est significativamente au-
comentarios editorialesL. M. Pallard y J. F. Crespo. Embarazo y
trasplante
Tabla I. Condiciones ideales para el embarazo en la paciente
trasplantadarenal
Haber transcurrido al menos un ao desde el trasplante. Estar
recibiendo inmunosupresin de mantenimiento con esteroides,
ciclosporina o tracolimus
y/o azatioprina. Presentar una funcin renal estable, en ausencia
de episodios de rechazo agudo en los 6 meses
previos: Creatinina srica < 1,5 mg/dl. Ausencia de
proteinuria o, al menos, inferior a 0,5 gramos diarios sin
tratamiento con anti-
proteinricos (IECAs o ARA II). TA normal (< 130/80) sin
medicacin o dosis bajas de un antihipertensivo.
Tabla II. Principales complicaciones del embarazo en la paciente
trasplan-tada renal
Hipertensin arterial o proteinuriade novo o agravamiento de la
previamente existente. Preeclampsia. Abortos espontneos. Partos
prematuros. Retraso en el desarrollo intratero y bajo peso al
nacer. Muerte neonatal. Anemizacin. Infecciones urinarias. Rechazo
agudo. Deterioro del filtrado glomerular. Requerimiento
incrementado de cesrea.
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mentada respecto a la poblacin gene-ral. No es el caso de los
inhibidores dela IMPDH, de los que el micofenolatode mofetilo es el
ms comnmente uti-lizado, ya que estudios en animales y
laexperiencia clnica han mostrado queson teratgenos12. Igualmente,
los inhi-bidores de la seal de proliferacin, si-rolimus y
everolimus, aunque con unaexperiencia clnica limitada, tambinhan
mostrado que son teratgenos enanimales13. Ambos grupos de
frmacosestn contraindicados en la pacienteque desea quedar
embarazada y deber-an ser suspendidos un mnimo de seis aocho
semanas antes del embarazo.
Las repercusiones a medio y largo
plazo de haber estado sometido a untratamiento inmunosupresor en
la faseintrautero se desconoce en nacidos demadre trasplantada
renal. Se han sea-lado disminuciones de las poblacionesde celulas T
y B en los primeros mesesde vida en nios sometidos a tratamien-to
inmunosupresor intratero que senormalizan en el transcurso del
primerao, desconocindose las implicacionesque sobre el sistema
inmune puedatener esta situacin en seguimientos alargo plazo14.
Tampoco se conocen las
posibles repercusiones que a nivel neu-rocognitivo y de otros
aparatos puedatener el haber recibido tratamiento
coninmunosupresores y diferenciarlo delderivado de una alta
prevalencia de pre-maturidad en la poblacin de nios na-cidos de
madres con un trasplante renal.
Este escenario nos permite concluirque las mujeres que reciben
un tras-plante renal y se hallan en edad frtildeben conocer la
posibilidad de quedar-se embarazadas, debiendo disponer de
mtodos anticonceptivos, especialmen-te de barrera, para evitar
los embarazosno deseados. En aquellas que lo deseen,el embarazo
debera poderse progra-mar, adoptando las medidas ms conve-nientes y
tratando de evitar aquellosfrmacos inmunosupresores con un
po-tencial de teratogenicidad. Adems,toda paciente que manifieste
su interspor quedarse embarazada debe conocera travs de un dilogo
franco y sincerode los nefrlogos con ella y, en su caso,su pareja,
y en un tratamiento indivi-dualizado en cada caso, no solamentelos
beneficios derivados de la materni-dad, sino tambin los riesgos y
posiblescomplicaciones que puedan aparecer
con motivo del embarazo, as como lasatenciones que el hijo pueda
demandar,todo ello en presencia de una situacinclnica de la madre
que puede llegar alimitar su calidad de vida y su pronsti-co
vital.
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comentarios editoriales L. M. Pallard y J. F. Crespo. Embarazo y
trasplante
