DEDICATORIA:

"A Dios y a la Virgen María por guiarnos por el sendero del bien en este nuestro largo camino en la preparación médica preprofesional

A nuestros padres y maestros,

... por enseñarnos el amor al estudio.

"A nuestros doctores, compañeros de estudio, amigos...

...y todos aquellos que hicieron posible la confección y elaboración de este trabajo."

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ÍNDICE

INTRODUCCION 3

ABDOMEN AGUDO 4

TRAUMATISMO ABDOMINAL 10

OBSTRUCCIÓN DE ABDOMEN 19

APENDICITIS AGUDA 25

PERFORACIÓN POR ÚLCERA PÉPTICA 29

PERFORACIÓN POR ÚLCERA INTESTINAL 30

BIBLIOGRAFIA 32

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INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo constituye una emergencia médica producida por numerosas afecciones y que es potencialmente grave para el enfermo que lo padece, si no se diagnóstica con brevedad y se trata de forma adecuada; para conseguir esto, el médico que lo enfrenta debe poner en práctica todo su conocimiento y experiencia, pues el error diagnóstico y la tardanza en el tratamiento ponen en peligro la vida del paciente.

Es este uno de los procesos más dramáticos que pueden presentarse en el ejercicio de la profesión, independientemente de la especialidad médica que se practique. Es por eso que se debe tener un concepto muy claro de sus causas y características al enfrentarnos a este cuadro.

Se denomina “Abdomen Agudo” a la manifestación repentina de fuertes dolores abdominales debido a la irritación del peritoneo que producen tensión en los tegumentos abdominales, ocasionando por este motivo deterioro, a menudo severo, del estado general.

Estadísticamente, 1 de cada 100 emergencias corresponden a un abdomen agudo y de estas el 20% pertenece a ginecología. El cuadro frecuentemente presenta riesgo vital para la paciente, por lo que requiere un diagnóstico rápido.

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EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN

ABDOMEN AGUDO

1. DEFINICIÓN:

Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por:

- Dolor abdominal intenso - Compromiso del estado general del paciente.

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente.

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.

1.1. DOLOR ABDOMINAL

Tipos de Dolor Abdominal

Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:Medial: Compromiso de vísceras peritoneales. Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

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2. ETIOLOGÍA:

- Dolor originado en el Abdomen:

Por enfermedad de vísceras Huecas Inflamación Peritoneal

Enfermedad Vascular Tensión de las Estructuras de Sostén

- Dolor originado fuera del Abdomen

Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.

Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .

Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR :

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

UBICACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

- Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.

- Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.

- Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

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CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:

3. INCIDENCIA Y FRECUENCIAEl síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples padecimientos. Es difícil precisar la frecuencia de un síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc.

Es más frecuente en pacientes de menos de 30 años (45,45%) y en el sexo masculino (58,80%). El síndrome que mayor número de fallecidos tiene es el oclusivo (48,15%) y la sepsis en el 59,2% fue la causa. Para las diferentes entidades nosológicas que causaron abdomen agudo quirúrgico propuse una clasificación en cinco grupos importantes que están bien delimitados, son en orden de frecuencia:

1. Inflamatorias : 86.26%2. Obstructivas : 7.47%3. Traumáticas : 5.59%4. Hemoperitoneo : 0.48%5. Vasculares : 0.20%

4. CUADRO CLINICO

La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen náusea y vómito en poca cantidad. El vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

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La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfrío y fiebre sugiere la presencia de infección intraabdominal.

La evolución y la secuencia de los síntomas permite corroborar el diagnóstico inicial o pensar en una patología diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la náusea y a la fiebre. La exploración física permite localizar el sitio y la extensión del dolor. El dolor intenso a la palpación, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresión brusca indican inflamación de la serosa. No debe olvidarse la exploración rectal, la ginecológica y de los orificios herniarios. La auscultación es útil para el diagnóstico diferencial entre una obstrucción intestinal mecánica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el íleo paralítico y en la peritonitis generalizada.

5. DIAGNOSTICO La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y la glicemia. La determinación de bilirrubina y de amilasa es útil en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es útil practicar reacciones febriles para el diagnóstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica. Además de que nos proporcionan información acerca del estado general del enfermo.

Diagnóstico diferencialEn el cuadro siguiente, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un abdomen agudo.

Cuadro. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización 

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO 

Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo

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CENTRAL (PERIUMBILICAL) 

Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO 

Apendicitis  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Adenitis mesentérica  Hernia inguinal estrangulada  Diverticulitis de Meckel  Diverticulitis cecal 

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO 

Diverticulitis sigmoidea  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Hernia inguinal estrangulada  Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)  Ileítis regional  Absceso del psoas  Cálculo ureteral 

6. TRATAMIENTO

Lo más importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificación de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de cirugía temprana.

Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad 4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el

abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral

prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.

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7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada 8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas.

7. COMPLICACIONES

Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple.

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TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. DEFINICIÓN

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

2. ETIOLOGIA

La alta incidencia del TA. está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, etc.

a. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión intraabdominal.

b. TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a)    Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión. Se caracteriza por no presentar interrupción de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timón, puño, etc.

b)    Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe interrupción de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificación de heridas la de Quenu, que es muy práctica.

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Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas excesivamente enfermas.

c. FISIOPATOGENIA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participación del contenido abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

*    Hígado

En el hígado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un lóbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parénquima.

El tratamiento de un TA con lesiones de hígado es quirúrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de lóbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sábanas quirúrgicas. El método cerrado requiere de reintervención quirúrgica a los 8 ó 10 días.

•    Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mínimos, rupturas del parénquima esplénico y cápsula en diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del pedículo. Cuando el trauma es severo, la inundación hemática de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensación de los signos vitales son inmediatos.

En cambio, cuando la lesión del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplénico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contención de la celda esplénica.

•    Páncreas

Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parénquima pancreático, sea por herida o por contusión que condiciona una

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pancreatitis traumática, expresada por dolor intenso, vómitos, íleo adinámico, que puede ser superado por tratamiento médico.

•    Riñones

Cuando se traumatizan los riñones pueden existir lesiones de parénquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitación dada por los coágulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las cápsulas suprarrenales. Si la lesión es de vías urinarias además hay extravasación de orina hacia la celda renal, que produce reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamación del área y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparación de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpación del órgano, cuando es imposible su conservación y recuperación.

•    Vísceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreáticas, las vías urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas. Pueden haber perforaciones mínimas o gigantes, secciones de la vías, desinserciones mesentéricas y desgarros parietales con extravasación de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.

Las lesiones de órganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirúrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparación de lesiones, llámese perforaciones, secciones, desgarros.

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3. INCIDENCIA Y FRECUENCIA

El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

El trauma abdominal está presente en un 13 a 15 % de todos los accidentes fatales hasta un 44 % de las muertes tardías se deben a lesiones abdominales graves. 4% de las muertes por trauma.

Se da usualmente por rotura de hígado (mas en el hmnb ) y bazo.

Defunciones causadas por diferentes traumatismos:Traumatismo TGI : 6% entre 20-79 años.Traumatismo de hígado : 43> % entre los 20-60 años.Traumatismo de bazo : 4% entre 15-40 años.Traumatismo de riñón : 3% de 15 a 19 años.Traumatismo de órganos pelvianos: 27< % entre 15 a 60 años.Traumatismo de otros órganos no especificados: 1.166% de 1-80 años y más.Se encuentra mayor porcentaje de defunciones por traumatismos en el sexo masculino.

4. CUADRO CLINICO

*    Síntomas y signos en el TA

Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el TA, es el análisis adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la evolución de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnóstico y conducta quirúrgica adecuados.

Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimpático que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramático se presenta en los traumatismos violentos

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que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su estudio exhaustivo.

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o por hematobilia, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

*    Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo “vientre en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre vencido”, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretación. De ahí la necesidad de exámenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo característico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiración muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaña de polipnea.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

Las constantes corpusculares varían, cuando hay extravasación sanguínea disminuye el hematocrito, el nº de hematíes y puede presentarse el shock hipovolémico.

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Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalación de un cuadro hemorrágico intraperitoneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensación irreversible.

5. DIAGNÓSTICO

Un estudio encontró que el diez por ciento de pacientes politraumatizados que no tenían signos clínicos de lesión abdominal tenían evidencias radiológicas de imagen de tales lesiones. Las técnicas de diagnóstico más utilizadas incluyen la tomografía, ecografía, y rayos X. Los rayos X pueden ayudar a determinar el trayecto de un objeto penetrante y localizar cualquier objeto extraño que queda en la herida, pero no suele ser útil en el traumatismo contuso.

El lavado peritoneal diagnóstico es una técnica controvertida, pero puede ser usada para detectar lesiones a órganos abdominales: se coloca un catéter en la cavidad peritoneal, y si hay líquido presente, es examinado por aspiración en busca de evidencias de sangre o de ruptura de órganos.

La ecografía puede detectar fluidos como la sangre o contenido gastrointestinal en la cavidad abdominal y es un procedimiento no invasivo y relativamente seguro para el paciente.

La laparoscopia diagnóstica o la laparotomía exploratoria también puede llevarse a cabo si otros métodos de diagnósticos no arrojan resultados concluyentes. La tomografía sigue siendo una importante herramienta de diagnóstico debido a su especificidad para las lesiones hepáticas, esplénicas y renales. El papel de la laparoscopia puede verse ampliada en el futuro con la disponibilidad de laparoscopio de menor calibre que pueda ser insertado bajo anestesia local.

5.1. RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN EL TA EXÁMENES AUXILIARES:

5.1.1. INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qué mecánismos y en qué condiciones se ha producido el trauma. El examen clínico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exámenes de laboratorio, radiólogicos, de tipo simple o contrastados, ecografías, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografías, angiografias, ecografías, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagnóstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiológico.

En la actualidad requiere mención especial la laparoscopía, que es un procedimiento técnico que puede ser diagnóstico de primera intención, para aclarar si el caso

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requiere una exploración quirúrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestión. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripción.

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal, aún más, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado en gran parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnóstico (LPD), ultrasono-grafía (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotomía exploradora no tienen lesiones viscerales.

La laparoscopía se descubrió a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como método de diagnóstico y ha sido técnicamente posible aproximadamente 50 años después. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una década de la colecistectomía laparoscópica ha marcado un cambio espectacular en la práctica de la cirugía general y en los servicios de emergencía.

La introducción de cámara de televisión con chip de computadora permitió proyectar la imagen laparoscópica en un monitor de video, así se abrió un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopía no sólo como método diagnóstico, sino también como tratamiento. Hay un gran afán de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformación permanente de videotecnología, el cirujano y personal entrenado está avanzando con rapidez por ser un proceso dinámico en evolución y revisión constante para alcanzar a ser un método seguro, benéfico y efectivo en manos bien entrenadas.

5.1.2. Técnica Laparoscópica

Preparacion del paciente: Como para toda intervención quirúrgica, debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el estómago y la vejiga con la finalidad de tener el mínimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesión yatrogénica del estómago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesión diafragmática debe colocarse un tubo torácico para prevenir el neumotórax a tensión.

Equipo: Debe disponerse de un equipo básico de laparoscopía, con instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con técnica abierta de Hasson para la inserción inicial del trócar umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presión, el bióxido de carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensión, aumento de presión intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso con medición de gases arteriales, registro electro-cardiográfico y principalmente capnografía. Se tendrá a disposición el instrumental necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparación laparoscópica.

5.1.3. Laparoscopía en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy sensibles a la presencia de líquido intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía puede identificar el carácter del líquido

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(sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro métodos es absolutamente confiable para identificar lesiones de vísceras huecas. La TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los volúmenes de líquido son menores a los límites de identificacion o pueden ser confundidos con pequeña cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión los órganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopía si pueden detectarlos.

La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las vísceras sólidas, en cambio la laparoscopía no visualiza el retroperitoneo, valora sólo la superficie de los órganos sólidos siendo áreas ciegas, la región posterior del hígado y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor método para evaluar lesiones diafragmáticas. Cuando se utiliza la laparoscopía diagnóstica y el LPD en pacientes seleccionados se reduce el número de laparotomías innecesarias. Carey et al. efectuaron laparoscopía diagnóstica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra ser un método altamente útil en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados.

La laparoscopía como prueba diagnóstica primaria es más costosa e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho más confiable como recurso secundario en la evaluación de pacientes estables con indicación poco precisa para laparotomía.

5.1.4. Laparoscopía en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesión, los pacientes con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis deben ser sometidos a laparotomía sin demora. Cuando se encuentran estables se realiza exploración local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US pondrían de manifiesto sangre o líquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por arma de fuego, no ha sido todavía establecida la cuenta de glóbulo rojos que debe indicar la exploración inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideración. Los pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetración o la posibilidad de lesión mínima se benefician con la laparoscopía.

La laparoscopía, con casi un siglo de edad, ha resurgido el interés de los cirujanos como una técnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su aplicación se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagnósticos que pueden ser más adecuados para situaciones particulares y más precisos para ciertos tipos de lesiones.

La laparoscopía no está exenta de fallas, su morbilidad está relacionada a una inserción inapropiada de la aguja de Veress o de los trócares, por eso se recomienda el uso sistemático de la técnica abierta de Hasson.

Pueden ir desde las más simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia, hasta las operaciones más complejas, como resecciones intestinales o de lóbulos hepáticos, reparaciones de conductos con plastías inclusive, extirpaciones totales o parciales de órganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el

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personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias quirúrgicas y con experiencia amplia.

6. TRATAMIENTO

El tratamiento inicial consiste en la estabilización de la paciente lo suficiente como para asegurar una adecuada vía aérea, respiración efectiva y circulación, y poder identificar con detenimiento la lesiones implicadas. La cirugía puede ser necesaria para reparar órganos lesionados. La exploración quirúrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque. La laparotomía se realiza a menudo en traumatismos abdominales contundentes y requerido con urgencia ante una lesión abdominal que causa una gran hemorragia potencialmente letal. Sin embargo, con frecuencia las lesiones intraabdominales también son tratadas con éxito sin una operación quirúrgica. El uso de la TAC permite a los especialistas utilizar menos la cirugía, ya que puede identificar las lesiones que pueden ser manejados conservadoramente y descartar otras lesiones que podría necesitar cirugía. Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar de cuidados intensivos.

7. COMPLICACIONES

Si lesión abdominal no se diagnostica con prontitud se espera un peor pronóstico. El retraso en el tratamiento se asocia con una alta morbilidad y especialmente la mortalidad, especialmente si se trata de casos con perforación del tracto gastrointestinal.

La mayoría de muertes a causa de trauma abdominal son prevenibles, de hecho es una de las causas más comunes de muertes prevenibles relacionadas con el trauma.

1.- Inmediatas: la complicación inmediata más importante es el shok hipovolémico, que puede producirse en el momento en que ocurre el trauma como despúes. Por ello es muy importante detectar sus signos y síntomas a tiempo, como también manejarlo adecuadamente.

2.- Tardías: la complicación tardía mas importante es el shok séptico. Las infecciones intraabdominales son consideradas potencialmente letales, tales infecciones nacen de muchas fuentes posibles y pueden ocupar distintas ubicaciones anatómicas. El tratamiento de la infección implica considerar la causa inicial de la misma y la identificación de los pacientes en riesgo de sufrir un tipo particular de infección.

El drenaje de los abscesos es la modalidad terapéutica de mayor impacto sobre la capacidad de recuperación de un paciente con infección intraabdominal. Las bacterias presentes dentro de los abscesos pueden disminuir enormemente la cantidad de antibiótico que puede alcanzar el sitio de infección, también puede alterar la eficacia de muchos antibióticos. La necesidad de drenar la cavidad peritoneal a los órganos en ella contenidos ha sido siempre controversial.

A pesar de los esfuerzos por alcanzar la forma ideal de tratamiento quirúrgico, del rápido desarrollo de la tecnología en cuidados intensivos, dela aparición del soporte nutricional parenteral y de nuevas generaciones de antibióticos, la mortalidad permanece entre el 20% y 80% en diferentes series.

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1. DEFINICIÓN:

La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

2. INCIDENCIA:

Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más frecuencia en la práctica clínica.

3. ETIOLOGÍA:

En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía abdominal, son las adherencias ó bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es así que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.

La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales,crurales, umbilicales ó laparotómicas.

La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y recto.

En la siguiente tabla se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal, ya sean de origen mecánico ó paralítico.

ILEO MECÁNICO:

A. Extraluminal:

Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas,

etc.) Hernias internas Torsiones Vólvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso)

B. Parietal:

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Neoplasias Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)

C. Intraluminal:

Ileo biliar Parasitosis Cuerpo extraño Impactación fecal Tumoraciones

ILEO PARALÍTICO:

A. Adinámico:

Postquirúrgico Peritonitis Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión

prolongada) Compromiso medular Hiperuricemia Hipokaliemia Coma diabético Mixedema Bloqueantes ganglionares Isquemia

B. Espástico:

Intoxicación por metales pesados Porfirias Vascular Embolia arterial Trombo venoso

4. FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para una obstrucción intestinal incluyen cualquiera que sea probable de ocasionar un tejido cicatrizante o un bloque, tal como:

← Antecedentes de Ulceras ← Cirugía gastrointestinal o ginecológica previa ← Diverticulitis ← Enfermedad de Crohn ← Enfermedad de Hirschsprung (en bebés y niños) ← Cáncer del tracto gastrointestinal

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5. CLINICA:

Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.

DOLOR:

Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las obstrucciones de etiología mecánica ó contínuo en el íleo paralítico y la isquemia. Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas.

Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia distensión del asa inhibe su propio movimiento.

DISTENSIÓN ABDOMINAL:

A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.

VÓMITOS:

Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán alimenticios, después biliosos ó de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.

Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.

AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES:

Es importante llamar la atención de que éste no es un síntoma constante. Así, puede haber estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber obstrucción con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.

6. DIAGNOSTICO:

6.1.EXPLORACIÓN FÍSICA:

La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y exploración física.

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Esta indicada la exploración física completa, dedicando especial atención a ciertos puntos.

Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas.

En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis. Esta última se caracteriza por onda líquida y matidez cambiante. El grado de distensión depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es posible ver ondas peristálticas a través de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa.

A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidadlocalizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc.

La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o características musicales.

6.2. DATOS ANALÍTICOS:

Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, incluyendo función renal. No existen datos específicos de obstrucción intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, más adelante, la deshidratación roducirá hemoconcentración y también puede existir leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal.

6.3. DATOS RADIOLÓGICOS:

La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede brindardatos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía simple de abdomen y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca. En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación, producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.

Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda).

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Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica.

En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y colon.

Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de café en el vólvulo.El enema opaco en urgencias es muy útil en caso de obstrucción intestinal de intestino grueso.

7. TRATAMIENTO:

En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones.

La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio hidroelectrolítico.

Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta absoluta, control de iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El paciente será valorado a diario prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, asimismo, se efectuarán controles radiológicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicada la intervención quirúrgica urgente.

En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.

La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deberá ser observada en las horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación intraabdominal.

8. COMPLICACIONES:

Las complicaciones pueden abarcar o pueden llevar a:

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Desequilibrios electrolíticos Infecciones Ictericia Gangrena del intestino Perforación (orificio) del intestino

Si la obstrucción bloquea el suministro de sangre al intestino, el tejido puede morir, causando infección y gangrena. Los factores de riesgo para la muerte del tejido son, entre otros cáncer intestinal, enfermedad de Crohn, hernia y cirugía abdominal previa.

En el recién nacido, el íleo paralítico que está asociado con obstrucción de la pared intestinal (enterocolitis necrosante) es potencialmente mortal y puede llevar a infecciones en la sangre y los pulmones.

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APENDICITIS AGUDA

1. DEFINICION:

Apendicitis es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía bien por laparoscopia o laparotomía que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. En casos sin tratamiento, el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico, en particular cuando el apéndice inflamado se rompe.

La apendicitis aguda fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz, y las contribuciones de Charles McBurney en 1889, reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente 7% de la población será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis aguda.

2. ETIOLOGÍA:

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito. Las infecciones pueden también ocluir la luz del apéndice lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica multiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.

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Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género yersinia.

También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.

3. INCIDENCIA:

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años.

Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar.

La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10,000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.

4. FACTORES DE RIESGO:

La inflamación de la apendice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.

Basado en esa secuencia de eventos, la apendice con signos de inflamación leve se conoce como catarral, la obstructiva se le llama flegmonosa, pasando luego a gangrenosa, perforada y finalmente abscedada.

5. CUADRO CLINICO:

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vomitos alimentarios y febricula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor,

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llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney, el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.

En los niños el diagnostico puede ser mas difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica.

6. DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la abdominal y TAC abdominal simple entre otros.exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en de cúbito, ecografia

La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

7. TRATAMIENTO:

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados—como la cefuroxima o el metronidazol—y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendicectomía. No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apéndice extraída por vía vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.

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Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicación llamada septicemia, por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.

De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en especial en la prevención de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.

Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6 horas.

En un estudio, no se encontró diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparición de otras complicaciones, como los abscesos hepáticos.

Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomía en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.

PERFORACIÓN POR ÚLCERA PÉPTICA

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1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA:

Es una grave complicación de la úlcera péptica que se produce cuando esta atraviesa totalmente la pared del estómago o duodeno, siendo la localización más frecuente la cara anterior del bulbo duodenal (5 %). El contenido gástrico entra en contacto con el peritoneo y produce una peritonitis aguda.

2. INCIDENCIA:

Es la segunda complicación en frecuencia (tras la hemorragia digestiva).

Hace 50 años esta complicación se presentaba especialmente en adultos jóvenes, ahora entre el 30-50 por ciento de los casos se presenta en ancianos con el antecedente de ingesta de AINEs

3. CUADRO CLÍNICO:

Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, de instauración brusca, que puede irradiarse a espalda o bien extenderse de forma difusa al resto del abdomen. El dolor es localizado en la porción superior del abdomen (epigastrio) que comienza de forma abrupta y se describe frecuentemente como "dolor en puñalada".

Se acompaña de ausencia de ruidos abdominales y respiración superficial. A la exploración destaca, además de la ausencia de ruidos abdominales, la presencia de signos de irritación peritoneal y/o vientre "en tabla".

4. DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se establecerá por la presencia de neumoperitoneo en las radiografías simples de tórax y/o abdomen, si bien la ausencia del mismo no excluye el diagnóstico.

5. TRATAMIENTO:

Si se confirma la presencia de esta complicación, es imprescindible la realización con carácter urgente de una intervención quirúrgica para cerrar la perforación.2

El tratamiento de esta complicación es quirúrgico, aunque de modo excepcional puede realizarse un tratamiento médico (aspiración nasogátrica, fluidoterapia, antisecretores gástricos y antibioterapia intravenosa) cuando el riesgo quirúrgico es inaceptable.

PERFORACIÓN POR ÚLCERA INTESTINAL

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1. DEFINICIÓN:

Orificio que se desarrolla a través de toda la pared del intestino delgado, el intestino grueso o la vesícula biliar. La perforación del intestino conduce a la filtración o escape de los contenidos intestinales hacia la cavidad abdominal, ocasionando una inflamación llamada peritonitis. Las complicaciones abarcan: sangrado, absceso intraabdominal, infección generalizada.

2. ETIOLOGÍA:

Dentro de las causas de perforación intestinal más frecuentes están la perforación de úlceras gástricas y duodenales, de divertículos colónicos y neoplasias

A su vez puede ser causada por enfermedades como apendicitis, diverticulitis, enfermedad ulcerativa, cálculos de la vesícula o infección de la vesícula biliar y, con menor frecuencia, enfermedad intestinal inflamatoria, incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa. También puede ser causada por cirugía abdominal.

3. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:

A pesar de que la perforación intestinal puede presentarse en cualquier grupo de edad, en los ancianos es más frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la población general es de 10% en contraste con la población geriátrica que se incrementa en 30% (54).

4. CUADRO CLÍNICO:

Por otro lado, el cuadro clínico se caracteriza en su inicio por dolor abdominal agudo y severo, como también por taquicardia y taquipnea; posteriormente el paciente puede presentar hipotensión y fiebre, náuseas y vómitos. Sin embargo, el cuadro clínico en ancianos puede ser poco específico y manifestarse con confusión, inquietud motora, distensión abdominal o una caída, y en efecto los pacientes con demencia pueden no desarrollar síntomas ni presentar hallazgos llamativos al examen físico.  En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados en forma tardía y de morir.

5. DIAGNÓSTICO:

En cuanto al diagnóstico, éste se basa en la presencia de aire en la cavidad peritoneal por medio de los estudios imaginológicos. 

Las radiografías del tórax o el abdomen pueden mostrar la presencia de aire en la cavidad abdominal (no en el estómago ni en los intestinos), lo cual sugiere la existencia de una perforación. La radiografía de tórax en posición de pie permite

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identificar aproximadamente 70% de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este porcentaje depende de la ubicación de la perforación, puesto que es mayor para las perforaciones proximales (gastroduodenales=69%), que para las distales (intestino grueso=37%) (56).

Una tomografía computarizada (TC) del abdomen a menudo muestra la localización de dicha perforación. El conteo de glóbulos blancos con frecuencia es superior a lo normal.

Uno de los factores asociados con una mayor mortalidad es el retraso en el diagnóstico, así una demora de doce horas en la realización del diagnóstico puede aumentar la mortalidad al doble y después de pasadas 24 horas en ocho veces.

6. TRATAMIENTO:

Por lo general, el tratamiento de esta afección implica cirugía para reparar el orificio (perforación). En ocasiones, es necesario extirpar una pequeña parte del intestino y se puede requerir una colostomía o una ileostomía temporales.

En muy pocos casos, se pueden utilizar antibióticos para tratar pacientes cuyas perforaciones se hayan cerrado, lo cual se puede confirmar por medio de un examen físico, exámenes de sangre, tomografía computarizada y radiografías.

BIBLIOGRAFÍA:

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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_08_Abdomen%20agudo.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/mul/vol1_2_97/mul07297.htm http://www.drscope.com/privados/pac/generales/l5pb/abomen.htm http://tratado.uninet.edu/c0301i.html http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm

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http://www.slideshare.net/search/slideshow?searchfrom=header&q=TRAUMA+ABDOMINAL

http://www.cirugiaperu.com.pe/index.php?option=com_content&view=article&id=102&Itemid=58

http://html.rincondelv

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