TEMAS EMN Versin para Palm Por Dr. Pablo Silva y Dr. Ricardo Soto C. 1. Broncopulmonar 2. Cardiologa Dr. Ricardo Soto Cuadra 3. Enfermedades Infecciosas Dra. Fabiola Salazar 4. Gerontologia Dra. Angelica Silva 5. Hemato-oncologa Dr. Patricio Salman 6. Nefrologa 1 y 2 Dras. N. Vivallos- V. Toledo 7. Obstetricia- ginecologa 1 y 2 Dr. Roy Garay 8. Pediatria 1 Dra. Daria Galdames 9. Pediatria 3 Dra. Daniella De Negri 10. Pediatra 4 y 4b Dras. Galia Gutierrez L. Martinez 11. Psiquiatria Dr. Carlos Ibez 12. Reumatologia Dra. Trigal Mora 13. Urologa Dr. Nelson Insulza BRONCOPULMONAR TRAUMATISMO DE TORAX Se pueden lesionar los grandes vasos o el corazn, lo ms frecuente es una persona sin cinturn de seguridad que se golpea el trax con el volante del vehculo, implica un doble impacto 8 implica la velocidad del auto en que iba ms el impacto del otro. Se puede fracturar el esternn produciendo una contusin cardiaca o de los grandes vasos, el trauma vascular cerrado ms frecuente es el de la aorta. En general lesiones hemodinmicas afectan a la subclavia, aparte de la lesin puede haber una vlvula cardaca cerrada y procucir lasceraciones, lesiones delas cuerdas tendineas o lesiones de la valva, tambin a nivel auricular o ventricular ( se sabe cual ventrculo es por la arteria descendente anterior), otra lesin a nivel del tabique interventricular .Lo ms frecuente es la contusin miocrdica, puede hacer laceraciones solo del endocardio (por que est lleno de sangre en el mometodel trauma), puede ser contusin solo de la pared, o del epicardio hasta llegar a una rotura completa y producirse lo que llamamos un hemopericardio, y cuando aumenta la presin un taponamiento cardiaco.

Tambin puede quedar como secuela un aneurisma, con paredes propias, se produce lo mismo que en el infarto, se forma tejido fibroso cicatrizal que comenz a dilatarse y puede tener trombos en su interior. Un aumento de presin en las cmaras cardiacas pueden daar el tabique o el aparato valvular, tambin puede romperse la aurcula sangra pero puede producirse un taponamiento cardiaco establizado 8se llega a un equilibrio fisiopatolgico) Puede romperse el saco pericrdico por una herida penetrante, heridas costales, y dar un sangramiento profuso a la cavidad pleural. Si se recibe un paciente de estos enn nuestro medio lo ms probable es que kla herida este contaminada y co ocupacin pleural. En relacin a los grandes vasos lo ms frecuente, es el choque directo, cada de altura y la aorta se angula en esta zona (comiezo de zona descendente) se lesiona la ntima y la media, la adventica contiene hay una correlacin con radigrafa con contraste. Estas lesiones se puede reparar con parches, mientras ms recto ms fcil de reparar. Cuando se hacen punciones siempre est el riesgo de daar una vena, arteria y producir un hematoma local; a parte de esto no hay otro riesgo porque tiene su tcnica asptica. En la puncin pleural se utiliza una ppula intradrmica. Si hay derrame pleural y no hay dificultad respiratoria se hace una puncin para buscar la etiologa del derrame para lo cual se toma la muestra del lquido, el que se manda a estudio citolgico, citoqumico, histolgico, para buscar clulas neoplsicas; la otra opcin es que a travs de la misma puncin se tome una muestra de pleura, para lo que existe una aguja especial(de Cope) que tiene la siguiente forma: Entonces, esta aguja se introduce y al retirarla saca un trocito de pleura que se enva a estudio histopatolgico. Si hay un paciente con un derrame pleural, que produce un compromiso ventilatorio importante, se evacua directamente la cavidad. En fractura costal, segn apunte se usa tensoplast(pero el doctor opina que no funciona); las costillas no son rectas y si hay una fractura doble... .....Se coloca un vendaje elstico en la zona fracturada para hacer que el movimiento de la costilla sea el menor posible, porque en el fondo, lo que duele no es la mdula sea, sino el periostio. Es casi imposible inmovilizar estas fracturas, y para que quede bien el tensoplast, tiene que quedar a una tensin determinada, que es muy difcil de conseguir, por ejemplo, si se tracciona mucho se producen heridas en la piel por un pegamento que queda adherido a ella. La anestesia intercostal casi no se usa, pero se fundamenta en las anastomosis que hay entre los nervios intercostales, por lo tanto, si hay un paciente con varias fracturas costales o con una sola, vamos a tener que inyectar anestsico en varias partes, mnimo tres pinchazos. Si usamos lidocana con un vasoconstrictor, lo ms frecuente es que tengamos un perodo de anestesia de 1 a 2 horas, pero tiene un efecto cardiotxico, llegando a producir un paro cardaco, por lo tanto, es mejor no usarla. Si tengo un paciente polifracturado es preferible que el anestesista le coloque una anestesia peridural, que se coloca con un catter y permite dosificar el analgsico y con un solo pinchazo. Trax volante es la manifestacin clnica de una fractura costal doble, donde al inspirar, el trax se deprime; esto es lo que se llama respiracin paradojal. En inspiracin se deprime el segmento que tiene la fractura doble. El arreglo depende del segmento

comprometido, si es una costilla, muchas veces pasa desapercibido; ahora, si son muchas, se prefiere realizar una osteosntesis, que es una ciruga en donde se van a fijar los segmentos. Otra posibilidad es usar las agujas de Kichner(ahora no se usan porque pueden migrar). En un trax volante grande, de unas 8 a 10 costillas, basta con fijar las intermedias y el resto se va a ir acomodando sola. Si al trax volante se le agrega una patologa respiratoria, se complica y aumenta la probabilidad de mortalidad. Cuando se produce un neumotrax hipertensivo hay un aumento de la presin en la cavidad pleural que va a desplazar el mediastino al lado contralateral y el enfermo se va a morir por una insuficiencia cardaca, por lo tanto, dentro de los objetivos del tratamiento de neumotrax hipertensivo es evitar la disminucin del retorno venoso, para lo cual se coloca una aguja gruesa y con eso se va a lograr centrar el mediastino, va a mejorar el retorno venoso y el paciente no se va a morir, puede estar un poco polipneico, pero no se va a morir, luego viene el tratamiento del neumotrax propiamente tal. El tratamiento de un neumotrax hipertensivo es una urgencia. Toda herida en el trax debe limpiarse, explorarse y suturarse, lo que no se debe hacer es buscar penetracin de la herida. En abdomen les van a decir que tienen que colocar anestesia local, ampliar la herida, llegar al peritoneo y ver si hay entrada o un orificio en el peritoneo(para asegurarse si es una herida simple o una penetrante). Si en el trax hiciramos eso, debera ser entre dos costillas y nosotros podramos hacer que la herida fuera penetrante. En el enfisema subcutneo no se hace tratamiento. En un traumatismo cardaco el paciente debe ser operado de inmediato. Los taponamientos cardacos que llegan al hospital por lo general son estabilizados y este paciente logra esa estabilizacin gracias a que se ha formado un cogulo y al examinar a estos pacientes se ve ingurgitacin yugular y disminucin y disminucin de los tonos cardacos. Si uno sospecha que un paciente tiene un taponamiento cardaco, se debe seguir igual el ABC de rutina, por lo tanto, no hay que aumentar volumen, porque estaremos aumentando la presin, que puede llevar a que se desprenda el cogulo, lo que puede provocar un colapso(paro cardaco). Si a este paciente le desciende mucho la presin, antes de llegar a pabelln se debe pensar que se est filtrando sangre por lo que se hace una puncin pericrdica para extraer sangre, pero no se puede vaciar todo. La fractura de esternn no tiene ninguna complicacin; tratamiento con analgsicos, kinesiterapia. En raros casos se debe intervenir quirrgicamente, lo malo es que se puede provocar una contusin cardaca para lo cual se buscan arritmias, extrasistolas, alteraciones del segmento ST, ECG que muestre dificultad de contraccin en alguna pared o algn compromiso vascular. ASMA Y EPOC DIAGNOSTICO 1. HISTORIA CLINICA: el paciente consulta por tos, disnea, expectoracin, sibilancias. Se preguntan antecedentes familiares de asma y antecedentes personales de alguna dermatitis cuando beb. Al examen fsico no se encuentra nada, a veces slo sibilancias. 2. Rx DE TORAX: en un alto porcentaje se ven normales, pero permiten descartar otras cosas que pueden causar obstruccin bronquial. Si se toma en un momento en que el paciente est sintomtico se puede apreciar el trax hiperinsuflado.

3. ESPIROMETRIA: puede estar normal, lo que descarta una EPOC. Si la espirometra dice ser obstructiva hay que ver el grado de reversibilidad: >15%. No se deben sacar conclusiones con una sola espirometra, se debe hacer un test de reversibilidad con broncodilatadores o corticoides(en diabticos, usar broncodilatadores) cada 4 horas o cada semana, y luego se vuelve a hacer la espirometra para ver si se modifica o no el VEF1. 4. TEST DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: no toda hiperreactividad bronquial es ASMA. Esta hiperreactividad puede ser especfica, por ejemplo relacionado a una flor, por lo general se ocupa en test ocupacional. Existen los test especficos que son con medicamentos, entre ellos el de la histamina, el de la metacolina, o sea, el paciente inhala distintas dosis de histamina y se va midiendo la respuesta con el VEF1, generalmente se emplean 8 concentraciones sin problemas, sin variar su VEF1, en cambio la persona con ASMA, a la 2 o 3 concentracin disminuye el VEF1. El otro test de hiperreactividad bronquial es por ejercicio(se usa en nios); se usa el VEF1 antes y despus. 5. FLUJOMETRIA: se usa como test ocupacional, se hacen durante el da para hacer una curva. 6. ESTUDIO DE ATOPIA O ALERGIA: se estudia con el test cutneo, que consiste en colocar el alergeno en contacto con la piel, para lo cual se hacen algunas incisiones. Otra posibilidad es la IgE medida en la sangre(180 a 200U normal), o bien, se mide la IgE especfica, en que vienen los test listos. Lo otro para estudiar alergia es medir los eosinfilos en la sangre o en las secreciones del paciente. q ASMA Y EMBARAZO: una asmtica si se embaraza tiene tres posibilidades: una es que se mantenga su asma como siempre; otra es que se le quite el asma; por ltimo, que curse todo su embarazo con crisis obstructivas que pueden ser severas. El tratamiento es igual, hay que tener cuidado con el corticoide. Complicaciones: rotura prematura de membrana, problemas respiratorios, limita su vida normal. q ASMA Y CIRUGIA: todo paciente asmtico que se va a operar debe realizarse una espirometra para ver en que grado de obstruccin est. Antes de la operacin se aumentan las dosis de salbutamol. Complicaciones: atelectasia, cuidado con el uso de corticoides por la operacin. q ASMA Y ACTIVIDAD FISICA: por lo general se le recomienda al paciente hacer todos sus ejercicios, usando previamente salbutamol, fenoterol. q ASMA Y RINITIS: si un paciente tiene rinitis alrgica, potencialmente este paciente es un asmtico. q ASMA Y SINUSITIS: hoy da se ha comprobado que casi todos los asmticos tienen problemas en sus cavidades paranasales. q ASMA Y POLIPOS NASALES: coincide que las personas con asma y plipos nasales son alrgicas al cido acetilsalislico. q ASMA OCUPACIONAL q ASMA Y TABACO: se agrega una noxa extra. q ASMA Y DROGAS ANTIINFLAMATORIAS: los AINES pueden provocar crisis de asma. q ASMA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO: ambos se pueden confundir por la tos. q ASMA E INFECCIONES: infecciones favorecen ms las crisis asmticas. Los anticolinrgicos, simpaticomimticos y las teofilinas. Esas son las tres familias de broncodilatadores. Los anticolinrgicos inhalatorios aparecen en 1974. El primer tratamiento de asma que existe en la historia es a travs de la inhalacin de hojas de donde se saca la atropina. Los indgenas ya haban descubierto que aquellos que tenan

problemas respiratorios, quemaban estas hojas y, casualmente, se sentan mejor y eso qued de generacin en generacin y de ah en 1910, cuando usted tena una crisis de asma en los servicios de urgencia le colocaban atropina, que lo ayudaba, pero tena muchos efectos secundarios. En 1974 aparece el anticolinrgico inhalatorio que nos ayuda a solucionar los efectos secundarios de la atropina. Primero aparece el Oxitropio, el ao 1986 aparece el fluotropio y en 1990 aparece el tiotropio, que no ha llegado a Chile, que tiene la caracterstica de que se puede usar una sola inhalacin en 24 horas, lo que es una comodidad fantstica para el paciente. Todos los otros hay que usarlos, cada 4-6-8 horas. As que tenemos la familia de los tropios: Ipra, Oxi y Tiotropio. Luego tenemos los beta 2 adrenrgicos que pertenecen a la familia de los simpaticomimticos, pero especialmente los beta 2, que son los receptores de la musculatura bronquial. Estos se dividen en de accin rpida y de corta duracin y aquellos que son de accin lenta pero permanecen mucho ms en el tiempo. De accin rpida y corta tenemos el salbutamol y el fenoterol. El salbutamol que apareci el ao 1970 y que se llama albuterol en EE.UU. y el fenoterol que apareci en 1971 y la terbutalina que apareci en 1988. Esos son los 3 ms usados en Chile, hay otros, pero no los tenemos en Chile. De la terbutalina se acaba de sacar un nuevo broncodilatador que se llama bamberol y que al igual que el tiotropio se puede aplicar una sola vez al da. Ya tenemos medicamentos que pueden dar alivio por 20-24 horas. Sigue siendo de accin lenta? No, pasa a ser de accin lenta y de larga duracin, pero es un derivado de la terbutalina. De accin lenta y larga, el ao 1988 aparece el formoterol, el 89 aparece el salmeterol, que son los 2 medicamentos que se dan en Chile y el bamberol que no est en Chile. Estos, generalmente tienen accin de 12 horas, en cambio el salbutamol y los otros de accin corta tienen accin de 4 horas. Da la impresin, por la literatura y la prctica que el salbutamol tiene 4 horas, o sea a un paciente le da salbutamol y se va a sentir bien a los 5-10 15 minutos, se va a sentir mucho mejor y el efecto le va a durar por 4 horas. Si se lo da a la 8, a las 12 va a estar con comienzo de su disnea, por lo que hay que recomendarles que comiencen con su medicamento y lo usen cada 4 horas. Posteriormente lo vamos a ir alargando cada 5, cada6 horas. El fenoterol, da la impresin que podra durar algo ms, pero tambin lo usamos cada 4 horas, pero podra llegar a las 5 horas. La terbutamina es similar con el fenoterol, pero cualquiera de estos puede ser usado cada 4 horas sin problemas. Los anticolinrgicos con los beta 2 existe la posibilidad de usarlos combinados. Existen en el comercio 2 combinaciones: el salbutamol con el ipratropio, es el combiven y existe la unin del fenoterol con el ipratropio que se llama Berodoval. Ahora, estos medicamentos pueden ser usados en el inhalador, pero tambin en el nebulizador. Hay un acuerdo internacional de llamar inhalador a toda inhalacin que usted haga de un medicamento, el cual la fuente de poder venga del exterior y nebulizador aquellos en que se utiliza una fuente de poder que puede ser aire o puede ser oxgeno pero que se expele. Para la nebulizacin tiene solucin y en trminos generales se emplean entre 10-20 gotas por nebulizacin, existe una forma de sacar el clculo por kilo de peso, pero en la prctica, en adultos ustedes no se equivocan si en algunas de estas solucionan emplean 10-15-20 gotas en cada nebulizacin, pero siempre debe ser acompaada con suero fisiolgico no con agua destilada y generalmente se emplea la combinacin de: 2,5-3 ml de suero fisiolgico ms 10-15-20 gotas de medicamento, que generalmente eso se traduce en 0,5 ml o a 1 ml. O sea que 10 gotas equivalen a 0,5 ml, 20 gotas a 1 ml. Yo, en general trato de emplear concentraciones de 3 ml en total porque sino la nebulizacin se prolonga mucho. Si usted le coloca 5 ml va a ser mucho ms larga la nebulizacin completa y a veces los pacientes con sus problemas respiratorios no estn con la paciencia de soportar 20-30-40 minutos la nebulizacin.

Corticoides. Pueden ser utilizados por va parenteral, por va oral o por va inhalatoria. En el caso de la EPOC se recomienda el oral, pero se deja la puerta abierta para usar inhalatorio verificando que le est ayudando al paciente, porque todava no est totalmente probada su eficacia. Dentro de los inhalatorios estn la beclometasona, la budesonida y la fluticasona. Diferencia entre ellos? S. Est demostrado que el poder antiinflamatorio de la fluticasona es mucho mayor que la budesonida y esta es mucho mejor que la beclometasona, siendo esta muy buena, pero si queremos un resultado mejor, el ideal es usar la fluticasona, el problema es que es mucho ms cara. La beclometasona, que es la ms comn porque es la ms barata, generalmente viene en dosis de 50 microgramos, tambin puede venir de 100, esa es la dosis corriente. Cuando viene combinado con beta 2 viene en dosis bajas de 50 microgramos. Cuidado con estas combinaciones, cuando la estn usando, porque si tienen al enfermo con mucha inflamacin ustedes necesitan usar dosis altas. Como deca mi profesor: Cuando usted se decide a usar corticoides en un paciente asmtico, selo bien, no sea mezquino, porque no va a lograr ningn efecto y al final va a quemar una droga, 40mgr o 1mgr por Kg de peso, durante x das depende de los resultados, pero no est con 5-10 mgr porque no va a dar buen resultado. Una dosis buena de beclometasona son alrededor de 1600-2000 microgramos. Por eso ha salido el corticoide fuerte, beclometasona forte, que est estandarizada en 250 microgramos. En esa dosis de 1600-200 microgramos, parece ser el nivel en que no haya muchos efectos secundarios, que vaya a tener pasaje a la sangre y vaya a tener complicaciones, en el caso de una mujer osteoporosis, etc. Problema del corticoide inhalatorio: Ronquera, porque afecta la musculatura y Candidiasis. Se usan corticoides endovenosos?. Depende de la situacin. Si un paciente que est usando corticoides orales o inhalatorios hace una crisis moderada, puede hacer uso de corticoides endovenoso, no necesariamente en la situacin extrema. Ese es el nuevo criterio con los corticoides. Los corticoides aparecieron en Europa y los norteamericanos se demoraron 5 aos en aceptar su introduccin al pas. El dermatofagoide fue reconocido como un elemento que causa alergia en los asmticos de gran importancia, el ms importante y los norteamericanos no lo aceptaron hasta 8 aos despus. De tal modo que no se poda vacunar o hacer inmunoterapia contra estos caros, porque no estaba aceptado en EE.UU. Ahora est aceptado. Por eso es que les digo que hay tanta relatividad. En Europa hay ms libertad para actuar que en EE.UU., algunos pueden decir que es malo o no. Hay medicamentos que han desaparecido porque los laboratorios buscan mdicos que publiquen contra el medicamento en competencia y como en el caso del fenoterol logran hacerlo desaparecer. Para terminar, el manejo de las secreciones, en la EPOC tiene mucha importancia, en el asma ms importancia, porque los asmticos cuando se mueren lo hacen por tapones mucosos, deshidratados, por eso es que la hidratacin en un asmtico es fundamental. Los antitusgenos van a tener importancia en los bronquticos y recordemos que nunca hay que sedar la tos totalmente, la codena que es un muy buen antitusgeno que todos ustedes deben de conocer tiene 2 inconvenientes: existe mucha gente alrgica a ella y produce constipacin. En un momento desesperado, al no tener antidiarreico pueden usar codena o acodelasa? que tiene mucha codena y que acta como un buen antidiarreico, por lo tanto, cuidado con las mujeres y con las personas de edad, porque hay una tendencia a tener constipacin. Siempre en las mujeres, preguntar, porque si sufre de constipacin se le va a aumentar, con mayor razn en personas de edad.

Como alternativa existe el clobutinol. En este momento casi todos los antitusgenos tienen codena o clobutinol. En los enfermos en que existe este riesgo se usa el clobutinol en vez de la codena. Luego estn los antibiticos. Durante mucho tiempo se usaron en forma profilctica en bronquticos crnicos obstructivos que hacan reagudizaciones. Cuando llegaba el invierno se usaba tetraciclina preventiva. Despus se comprob al comparar con enfermos que no la usaron y se vio que el uso de tetraciclina no era ninguna garanta de no poder hacer una infeccin y al contrario tena riesgos por el antibitico. Ahora ya no se usa en forma preventiva salvo en excepciones en que uno puede demostrar que el antibitico podra ayudar. Se usa ms bien en el momento oportuno. El paciente tiene que aprender que tiene un desgarro blanquecino, ligoso o no, existe una mquina que le puede medir la consistencia, se forma como un hilo, as como cuando uno tiene una saliva espesa, exactamente igual. Cuando uno tiene esa filancia, el paciente podra llegar a saber que su desgarro est infectado. En el fondo es que el paciente conozca las caractersticas de su desgarro, el bronqutico crnico. l conoce que su desgarro es de un color blanquecino o plomizo y siempre es as, si cambia de color o se pone ms espeso, es probablemente que est actuando algn germen. En esos casos lo mejor es hacer un examen de expectoracin y comprobarlo y tratarlo especficamente contra el germen. En el asma, ms o menos las medidas son iguales, slo hay una sola que es especfica contra el asma. La inmunoterapia, nace en 1911, en EE.UU. ms que nada contra la fiebre del heno, que es un cuadro de alergia al heno, que se caracteriza por una obstruccin, por una rinitis y fiebre. Se descubri que colocando una solucin preparada de este heno era posible reducir estos sntomas a estos granjeros que tenan que trabajar con el heno. Fue introducida en Chile en1941 y tuvo un auge tremendo en que prcticamente todos los asmticos reciban inmunoterapia, a los mdicos les dejaba muchas utilidades. No se utiliz bien y cay en un desprestigio. Hoy se ha reconsiderado y tiene su indicacin, pero en casos bien precisos. La inmunoterapia tiene riesgos, puede provocar crisis obstructivas. Se le estn colocando al paciente alergenos que sabemos que les producen problemas. Se usan en una concentracin muy disminuida en un principio, que se va aumentando. Hay distintos esquemas, por lo tanto no me sirve que un paciente me diga que lleva 3 aos vacunndose, lo que interesa es cuanto tiempo lleva con la concentracin pura y la mxima dosis. Generalmente, se parte con 1 por 10000, se sigue con 1 por 1000, 1 por 100 y en algunas sustancias 1 por 50. Esas son las concentraciones estndar. Y la dosis hay un esquema que parte con 0,05; 0,10; 0,20 y va aumentando en 0,5. Hay otros esquemas que parten 0,1; el doble 0,2; el doble 0,4 y 0,5, o sea que con 4 sesiones llega a la otra concentracin. En cambio el otro, demora 10 sesiones en llegar a la otra dosis. De tal manera que cuidado al preguntar porque puede ser muy relativo. Antes cada pas preparaba sus dosis, ahora est estandarizado. En la EPOC los consensos han dividido el tratamiento en 4 escalones o etapas: 1 Aquel paciente que est con una obstruccin relativamente leve, donde, segn la ATS, se recomienda comenzar con el anticolinrgico. Los europeos con el beta 2. Cualquiera de los 2 es correcto. Se prueba durante un perodo con un buen uso del inhalador y si el paciente no anda bien se cambia por el otro y si no anda bien con el otro lo combinan. O sea primera etapa: anticolinrgico o beta 2 o combinados. 2 Si no hay respuesta, se sigue con el mismo esquema. Se puede agregar teofilina. 3 Mantiene lo mismo pero se puede cambiar el beta 2 o el anticolinrgico por uno de accin larga. Porque sino el paciente que tiene una obstruccin mayor tiene que andar usndolo a cada rato, lo que es incmodo y adems se gasta demasiado.

4 Se agregan corticoides. En ese esquema est dado el corticoide oral, no se ha probado todava que el corticoide inhalatorio, en estas enfermedades sea efectivo, como es efectivo el oral. Hay varios estudios, en este momento en Europa y en EE.UU. a largo plazo, 5 aos, en uno llevamos 2 y en el otro llevamos 3, en un estudio de seguimiento para ver si el corticoide inhalatorio es o no efectivo. Nosotros qu es lo que hacemos? Lo usamos. Vemos como va el paciente. El consenso dice que cualquier medicamento que se use, uno debe buscar la manera objetiva de evaluarlo. Y la ms objetiva es la espirometra. Ahora, en la prctica cuando usted usa estos medicamentos, bien usados y bien indicados y el paciente los usa regularmente, el paciente dice que se siente mejor, se le hace la espirometra y se ve que ha mejorado en 100 ml o en 220, 300 lo mximo, una reversibilidad pequeita, pero es tan grave su problemtica que 100,200, 300 ml al le producen una sensacin de satisfaccin y de mejora, de tal modo que no digamos que no es nada, porque relacionado con lo que el paciente siente tienen un gran valor. CUERPOS EXTRAOS VA AREA INFERIOR. El riesgo de aspiracin de diversos alimentos, se ve favorecido en la niez por cierta incompetencia en la respuesta refleja del cierre de la glotis y por condiciones de desarrollo incompleto. Edad se considera que en el 85% de los casos son extrados cuerpos extraos va area inferior en menores de 12 aos. En nuestro Hospital Regional de Concepcin, en 90 casos de menores de 12 aos el 77,5% fue en menores de 4 aos y de ellos el predominio del sexo masculino fue del 70%. En la anamnesis es importante el sndrome de sofocacin o de penetracin, hay crisis de asfixia con angustia, tiraje, cornaje y cianosis presente en ms del 85% de los casos, el resto ha pasado inadvertido por los familiares. Puede presentarse tos expulsiva con eliminacin del cuerpo extrao porcentaje variable alrededor del 7% de los casos. La ubicacin cuerpo extrao espirado es variable siendo ms frecuente bronquial. En nuestra experiencia. 26% laringeos- 14% traqueales y 60% bronquiales, en los bronquios bastante ms frecuente en el derecho 70% que en el izquierdo (30%), bronquio derecho ms ancho y estar ms alineado con la traquea que el izquierdo. La sintomatologa es variable de acuerdo a su localizacin: Cuerpo extrao laringeo: disfona, angustia, tos disfnica, estridor inspiratorio, cianosis, nio evita moverse. Cuerpo extrao traqueal: en el caso que este libre, mvil, choca contra la glotis y origina una especie de fremito o ruido caracterstico y alternar signos laringeos (disfona) con bronquiales sibilancias audibles incluso a distancia. Cuerpo extrao bronquial: el ms frecuente, produce sintomatologa menos ruidosa. Se puede producir una obstruccin parcial con un mecanismo valvular que determina la hiper insuflacin de un pulmn o parte de l, y que se manifestar como un sndrome sibilante, con mayor o menor dificultad respiratoria. Puede presentarse atelectasia si la obstruccin bronquial es total o de un sndrome de condensacin con disminucin del murmullo vesicular. Radiologa: Cuerpos extraos laringeos y traqueales, la radiografa frontal y lateral de cuello slo sirve si el cuerpo extrao es radiopaco. En los cuerpos extraos bronquiales la radiologa es una ayuda fundamental.

En la radioscopa se puede pesquisar un desplazamiento del mediastino durante la respiracin en la inspiracin este desplazamiento es hacia el lado del cuerpo extrao. Frecuentemente se encuentra una hiperinsuflacin pulmonar que puede rechazar el mediastino o atelectasia pulmonar o segmentaria. Naturaleza cuerpos extraos: Son radiolcidos predominantes ( ms 85%) y vegetales en los bronquios, porotos, man, en la laringe trozos de zanahoria y cscaras de huevo (diapositiva) Radioopacos: plsticos, metlicos. Tratamiento: A.- Prevencin; no dar a lactantes y preescolares alimentos como man, porotos, nueces o almendras o chocolates rellenos con estos productos. No poner al alcance de nios objetos pequeos. La alimentacin de los lactantes, pasados por cedazo, evitar cscaras. B.- Extraccin urgencia cuerpo extrao va area, en centro especializado, con mdicos con experiencia en la extraccin, buen equipo endoscpico, (rgido) con excelente iluminacin, visualizacin e instrumentos que faciliten la extraccin. Anestesia general con anestesilogo experimentado y con los equipos adecuados. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO En caso de comprobarse un neumotrax a tensin o hipertensivo asociado a dificultad ventilatoria, es perentorio realizar una urgente descompresin pleural puncionando el hemitrax afectado con una aguja. Una vez que se ha introducido la aguja en la pleura, se logra la descompresin y el inmediato alivio del paciente. En todos los neumotrax traumticos se debe instalar un dren endopleural. Pensamos que la puncin evacuadora no es el tratamiento de eleccin, ya que la lesin pulmonar slo deja de eliminar aire horas o das despus de producida. Hemos visto en ms de una oportunidad pequeos neumotrax traumticos que han evolucionado al colapso pulmonar total despus de las 12 horas de producido el accidente. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Manifestaciones de la hipercapnia (tambin inespecficas): asterixis, edema conjuntival (quemosis), compromiso de conciencia (similares a los derivados de la hipoxemia). El nivel de hipoxia grave es bajo 40 mmHg. Medicin de gases arteriales: se toma de cualquier arteria, las ms habituales son radial, humeral, femoral. Se puede tomar tambin de capilares, como en el lbulo de la oreja, que se hace en nios pequeos. La sangre debe ser procesada rpidamente, porque con el tiempo en la muestra hay cada de la PO2 y acidosis por el metabolismo de los glbulos blancos. Si no se va a analizar de inmediato se debe conservar la sangre en refrigeracin. Los niveles en sangre arterial para determinar diagnstico de insuf. resp. global son: PO2= 60 mmHg, PCO2= 49 mmHg. Un enfermo que tenga insuf. resp. con cada de la PO2 bajo 60 con PCO2 normal se denomina insuficiencia respiratoria parcial. Las bases fisiolgicas de estos valores son: respecto a la PO2 es porque bajo 60 en la curva de la disociacin de la hemoglobina la curva es muy vertical, de manera que hay cada de la disociacin muy rpida, por lo tanto, mayor hipoxia. Lo mismo pasa con la PCO2, que cuando es sobre 49 determina cada de la concentracin de O2. Ahora, si recuerdan de fisiologa, los quimiorreceptores perifricos artico y carotdeos descargan bajo 60 mmHg, lo que indica que bajo este valor la situacin es crtica. El otro

factor claro es que la circulacin pulmonar bajo 60 mmHg se produce vasoconstriccin, lo que tambin convierte en crtica esta situacin. Bases del tratamiento: primero, obviamente, es tratar la enfermedad causal, cualquiera que ella sea. Pero, centrndonos especialmente en las consecuencias de la insuf. resp., tenemos que corregir la hipoxemia, la hipoventilacin alveolar, disminuir el trabajo respiratorio (para que no caiga en fatiga muscular), y corregir finalmente las alteraciones del equilibrio cido- base. Oxigenoterapia: el objetivo bsico es impedir que aparezca la hipoxia tisular (o corregirla). Ver curva de disociacin de la Hb. Como veamos, bajo 60 mmHg esta curva empieza a disminuir rpidamente, pero si lo vemos desde el otro lado, es algo positivo. Al analizar la curva entre ms o menos los 20 y 50 mmHg, podemos ver que en un enfermo que tenga, por ejemplo, una PO2 de 25 mmHg y le doy O2, y logro incrementar la PO2 de 25 a 35, voy a hacer pasar la saturacin de la Hb de 40% que tena a 60% con 35 mmHg. Esto representa, en trminos de contenido de O2, de aporte de O2 al tejido (ojo: en paciente con Hb normal), va a significar un incremento de 200 ml por litro de O2 (el consumo de O2 normal es de 250 ml por litro). Entonces, sub apenas 10 mmHg la PO2, pero logr incrementar el consumo de O2 a casi lo normal. Por eso, esta curva al mirarla desde los valores menores a mayores es ventajosa, pues con pequeos incrementos de la PO2 logro mejorar la condicin del enfermo rpidamente y, por lo tanto, sacarlo. Esto es importante tenerlo en cuenta para saber que muchas veces no necesitamos grandes cantidades de O2. Forma de hacer la oxigenoterapia: distintas, se puede poner un catter naso- farngeo, o un catter nasal (bigoteras), mscaras de ?, que es lo ms usado. En condiciones excepcionales, tubo en T (pacientes intubados). En domicilio, lo usual es usar el catter nasal. La fuente de oxgeno: en el hospital hay una red de O2, no en todas las salas; puede ser un cilindro de O2 comprimido; O2 lquido, que tiene la ventaja que es a alta presin; concentradores de O2, que es para enfermos que estn postrados en cama, en su casa, que pueden tener una mquina que lo que hace es tomar aire del ambiente y concentrarlo y entregar el O2, y evita el tener que estar llevando y trayendo balones de O2. Lo que se usa normalmente en la sala es una bigotera, con el O2 que debe ser correctamente medido, controlar el flujo, humidificarlo, y ojal tuviese tambin un calentador para que el O2 entre a temperatura adecuada. El problema de administrar el O2 a travs de bigotera es que la concentracin de O2 inspirado por el enfermo depende mucho de la amplitud de la respiracin del sujeto, de manera que si por ejemplo el paciente respira con un volumen corriente aumentado, si le estoy dando por ejemplo 2 lt por minuto y esperaba tener una concentracin de un 28% ms o menos, estos 2 lt se van a diluir en un volumen ms grande, por lo tanto la concentracin de O2 va a ser menor. Al contrario, si respira rpido y corto, los mismos 2 lt se van a diluir en una cantidad de aire menor, por lo tanto la concentracin va a aumentar. En resumen, el O2 dado por catter no permite saber la concentracin, por lo tanto, no podemos calcular la presin alveolar de O2, ni la gradiente alvolo- arterial, y es complicado tener un control ms fino del enfermo. Esto va a crear un problema al tratar a ciertos pacientes los cuales al darles O2 retienen CO2 y se agravan, por lo que a estos enfermos se deben dar concentraciones bajas, y entonces la administracin por catter es riesgosa. Para estos enfermos en particular es til utilizar la mscara, la cual funciona con un sistema de Venturi. Esta mscara se conecta a la red de O2, tiene una ventana lateral, de manera que entra el O2, va a entrar aire por la ventanita lateral, y dentro de la mscara va a haber una concentracin fija. El O2 tiene que ser humidificado igualmente. El principio de Venturi es: el O2 que viene por la central y entra en la mscara entra a una pieza que

termina en una punta aguzada, se comprime, y luego se descomprime bruscamente, y esta descompresin brusca genera el fenmeno de Venturi, que es la succin o la presin negativa que se genera por efecto de la descompresin brusca, y esto arrastra aire, que entra arrastrado a la mscara, y se mezcla y llega al enfermo. Y esto tiene una concentracin fija, que depende del flujo que se est dando y del tamao de la abertura que tenga la mscara. Las mscaras tiene concentraciones variables, de 24, 28, 30, 35, 50%, y se va escogiendo la ms adecuada. Por ejemplo, tenemos una mscara que tiene varias opciones, por ejemplo yo quiero dar 35% de O2, entonces tengo que ponerle 9 lt; 40%, 12 lt; 50%, 15 lt como flujo. Es importante cuando se da oxigenoterapia distinguir entre los enfermos a los cuales la administracin de oxgeno no va a producirle problemas, y aquellos enfermos a los cuales la oxigenoterapia s puede generarle problema, bsicamente una depresin de la respiracin por efecto de la oxigenoterapia, y al darle O2 se produce un incremento en la PCO2. Siempre que se da oxgeno a un paciente con retencin de CO2 se deben estar midiendo continuamente los gases arteriales. Es mala seal si un paciente con O2 se empieza a quedar dormido, estuporoso, porque eso es un efecto del CO2. El por qu algunos pacientes con oxigenoterapia retienen CO2 no es del todo claro, la teora ms usada es porque se inhibe el estmulo de la hipoxemia, pero no siempre es as, porque se ha visto que muchos de estos pacientes tienen un centro que s responde. La teora ms aceptada actualmente es que por la hipoxia alveolar el enfermo tena territorios en que se haba producido vasoconstriccin, y, por lo tanto, menor circulacin de esa rea del pulmn, y al darle O2 se alivia esa vasoconstriccin, llega ms sangre a estos territorios alveolares que estn mal ventilados, y al llegar sangre a territorios que estn funcionando mal es porque le estamos "robando" sangre a territorios buenos, por lo tanto estamos haciendo que parte del CO2 en vez de irse a los territorios buenos y ser eliminado est llegando a un territorio mal ventilado que no se ventila, y estas exacerbaciones de los trastornos V/Q son en realidad las que produciran la hipercapnia mayor. Antiguamente, cuando se notaba que el enfermo se estaba quedando dormido, lo que se haca era quitar un rato el O2, para que le bajara el CO2. Entonces, se haca oxigenoterapia intermitente. Pero qu pasa, cada vez que le saco la oxigenoterapia el CO2 queda aumentado y el O2 baja ms que al principio, porque el CO2 est ocupando ms espacio. Si le vuelvo a poner el O2, la PCO2 sigue subiendo, y a la vez el O2 entonces baja ms, etc., etc. y si se sigue as, uno termina matando al paciente por hipercapnia, con concentraciones de O2 muchsimo ms bajas que al principio de su cuadro. Obviamente, esto ya no se hace. El "truco" para evitar la retencin de CO2 debido a la oxigenoterapia es que se deben dar fracciones espiradas de O2 bajas, 24 a 28%, no ms. Con esto, vamos a lograr mejorar la PO2 y vamos a tener incrementos variables de la PCO2 pero que van a ser bajas sin comprometer al enfermo. Recordar: esto es fundamental para enfermos con retencin de CO2, no para cualquier paciente. Un paciente joven, con neumona, con PCO2 normal a baja, obviamente necesita recibir el oxgeno y punto, y no le va a pasar nada. En todo caso, hay algunos pacientes, los menos, en los que a pesar del cuidado, la PCO2 igual sube, y sube, y este enfermo va a llegar a la ventilacin mecnica, necesitar un soporte porque ya no puede seguir ventilando. Si bien que la hipercapnia es menos peligrosa que la hipoxemia, el diagnstico de hipercapnia es muy importante. Ojo: no olvidar que pacientes con enfermedad obstructiva se pueden descompensar por depresores, como ansiolticos (contraindicado!). Efectos colaterales del O2: depresin de la ventilacin, atelectasia (uso de oxgenos a concentraciones muy elevadas), toxicidad del O2.

Con respecto a la oxigenoterapia a domicilio: hay que usarla cuando la PO2 arterial est bajo 50 55 mmHg, a pesar de todo el tratamiento mdico bien hecho. Y, usarla desde sobre 55 mmHg, si el enfermo tiene evidencias de hipoxia tisular, particularmente por cardiopata asociada. Debe usarse la menor dosis posible para tener respuesta favorable, para evitar los efectos colaterales. Ventilacin mecnica: enfermos retenedores de CO2 en los cuales el manejo conservador no logra salvarlo y, a pesar de todo, retienen CO2, caen en acidosis, se deben llevar a ventilacin mecnica. Por otro lado, hay enfermos los cuales caen en ventilacin mecnica directamente, por ejemplo una persona con un TEC grave, un sndrome de Gillian - Barr (en que hay parlisis diafragmtica). El uso de respiradores permite rpidamente proveer intercambio gaseoso por un mtodo especial, permite reducir el trabajo respiratorio, puesto que ya el esfuerzo lo va a hacer la mquina, permite hacer ms homogneo la distribucin del gas intrapulmonar, y permite usar relajantes musculares, o usar anestsicos, entre otros. Parmetros en los cuales uno se puede apoyar respecto a la ventilacin mecnica: TEC grave, coma, enfermedad pulmonar obstructiva (ms discutible). En estos casos uno puede apoyarse con medidas objetivas como la frecuencia respiratoria sobre 35, disminucin de la capacidad vital (menos de 15 ml/kg peso), medir la PO2 (menos de 70 con una mscara de O2 al 50%), gradiente alvolo- arterial aumentada sobre 450, PCO2 sobre 55. Ninguno de estos valores por s solo son indicacin de ventilacin mecnica, deben ir en conjunto adems al anlisis clnico del paciente. Un dato clnico muy importante es la fatiga muscular. Una cosa objetiva y fcil de hacer es observar al enfermo (respiracin traco- abdominal normal: sube diafragma, crece pared torcica; baja diafragma, crece pared abdominal). En un paciente con fatiga muscular respiratoria, el diafragma est paralizado, por lo tanto, el enfermo respira mediante msculos accesorios, entonces, al inspirar el diafragma asciende, porque est siendo succionado hacia el trax, y la subir el diafragma la pared abdominal se hunde. Esto se denomina respiracin paradojal. Hay distintas formas de hacer el apoyo mecnico ventilatorio (se hace siempre en una unidad de cuidados intensivos): hay respiradores de presin, respiradores limitados por volumen que son ms complejos. Los respiradores se conectan a travs de una mascarilla, que es poco usado (mal tolerado), o a travs de un tubo endotraqueal. El sistema debe ser hermtico. TEP SOSPECHA TEP Rx trax ECG GSA SCANNING DE PERFUSIN NORMAL Probabilidad intermedia o baja no tratar Dmero D normal tratar TEP Dmero D aumentado

alta probabilidad

Dg de TVP (doppler*) (+) tratar TEP + (-) Eco transesofgica TAC helicoidal Arteriografa (-) no tratar

*doppler: usa ultrasonido para detectar alteraciones de circulacin venosa en EI Dmero D excluye, no diagnostica Tratamiento del tromboembolismo. Uso de heparina 1. Dosis inicial: de 10 a 20.000 UI en bolo (por bomba de infusin, que es lo ideal) o 250-300 UI por kg, para prevenir la agregacin o liberacin plaquetaria. 2. Los niveles plasmticos tiles son aquellos que mantienen un TTPa en 1,5 veces el valor control normal. Si hay valores menores hay que recalcular la cantidad de heparina. 3. Dosis continua con bomba de infusin, con 1000 U/hr o 20 UI/kg/hr si no hay bomba 4. Dosis fraccionada 70-100UI/kg cada 4 hr, si no hay bomba de infusin 5. Duracin total del tto 10-14 das. ASMA AGUDA Evolucin de la crisis asmtica Existen dos escenarios patognicos diferentes en la progresin de la exacerbacin asmtica (tabla III). Cuando el factor predominante es la inflamacin de la va area, los pacientes presentan un deterioro clnico y funcional lentamente progresivo (medido en horas, das y aun en semanas), que constituye la crisis asmtica tipo I o de evolucin lenta. La informacin procedente de varios estudios de cohorte muestra que la prevalencia de este tipo de crisis se encuentra entre el 80 y el 90% de los adultos con asma aguda que consultan en un servicio de urgencia o emergencia73-76. Los factores desencadenantes ms frecuentes son las infecciones respiratorias altas, presentando estos pacientes una respuesta teraputica lenta (fig. 1). En el segundo escenario, el broncospasmo constituye el mecanismo predominante, presentando los pacientes una crisis asmtica tipo II o de evolucin rpida, asma asfctica o asma hiperaguda, caracterizada por una evolucin menor de 3-6 h tras el comienzo de los sntomas, aunque rara vez de minutos. Los alergenos respiratorios, el ejercicio y el estrs psicosocial constituyen los desencadenantes ms frecuentes. A pesar de la mayor gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta al tratamiento ms rpida e ingresan en el hospital menos frecuentemente. Otros estudios han evaluado la evolucin temporal en los casos especficos de pacientes con asma fatal o casi fatal (tabla IV)7-8,10,41,43,46,77. As, a partir de estos datos se puede observar que entre el 10 y el 60% de los pacientes con asma casi fatal presentaron una crisis de evolucin rpida (< 3-6 h). Considerando

que el estudio que muestra el mayor porcentaje probablemente est sometido a un sesgo importante, derivado del hecho de que se trata de una encuesta a especialistas con una respuesta de apenas el 11%41, una inspeccin de los estudios restantes indica que, en promedio, no ms de un tercio de estos pacientes presentan una evolucin rpida, lo que representa un porcentaje ligeramente superior al hallado en pacientes agudos severos. Deber tenerse en cuenta que estos estudios incluyen muestras pequeas de pacientes con asma fatal o casi fatal y, por esa razn, estn sujetos a un sesgo potencialmente importante. Tambin se ha demostrado que la estimacin de la duracin de los sntomas puede estar subestimada y, por tanto, ser mayor de lo considerado73. En trminos generales, es posible que la evolucin temporal del asma fatal o casi fatal sea similar a la que presentan las exacerbaciones graves que requieren tratamiento en los servicios de urgencia o emergencia. Tambin se ha querido ver en estos dos tipos de evolucin un sustrato histolgico diferente, con un predominio de neutrfilos en el infiltrado de la submucosa bronquial de los pacientes con asma fatal de rpida evolucin, y de los eosinfilos en los pacientes con lenta evolucin78. Sin embargo, estos resultados se basan en la evaluacin de unos pocos pacientes. Finalmente, de acuerdo con lo anterior, podramos concebir una historia natural del asma fatal o casi fatal cuyo punto de partida est constituido por una crisis asmtica que evoluciona de forma variable de acuerdo con la conjuncin o no de ciertos factores (fig. 2) y que puede presentar en algunas ocasiones riesgo para la vida. Reconocimiento La crisis asmtica grave puede reconocerse ms o menos fcilmente. Una combinacin que incluya a un paciente en bipedestacin con dificultad para hablar, uso de los msculos accesorios y, por ltimo, alteracin de la conciencia indica la inminencia de una crisis extrema con riesgo para la vida. Sin embargo, excepto un pequeo subgrupo que puede presentar una muy rpida progresin, en la inmensa mayora de los pacientes este cuadro clnico es el resultado final de una larga evolucin (muchas horas, das o incluso semanas). Por tanto, los diferentes signos y sntomas que habitualmente se citan como indicadores de gravedad con frecuencia son tardos y poco fiables11. Dentro de los signos clnicos, probablemente el de mayor utilidad es el tiraje alto, frecuentemente en forma de retraccin en el hueco suprasternal, producida por la utilizacin de la musculatura accesoria, y cuya presencia indica una acusada obstruccin de la va area105. Otros signos de gravedad habitualmente mencionados incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/ min, taquicardia mayor de 120 lat/min y pulso paradjico mayor de 12 mmHg. Sin embargo, la evidencian procedente de varios estudios clnicos indica que ms del 50% de los pacientes adultos con asma aguda grave tienen una frecuencia cardaca entre 90 y 120 lat/min, y slo un 15% de ellos se encuentran por encima de este rango105,106. En general, el xito del tratamiento broncodilatador se acompaa de un descenso de la frecuencia cardaca, aunque algunos pacientes pueden permanecer taquicrdicos debido al efecto cronotrpico de los agonistas beta, particularmente los de edad ms avanzada107. La frecuencia respiratoria habitualmente es de entre 20 y 30 respiraciones/minuto en el 50% de los pacientes graves y slo en un 20% de ellos supera ese rango108. Solamente valores del pulso paradjico mayores de 25 mmHg son indicadores fiables de exacerbacin grave, lo que junto con la dificultad prctica que presenta esta medida desaconseja su utilizacin109. Finalmente, tanto las sibilancias como la disnea se encuentran en casi todas las exacerbaciones graves y presentan una muy pobre correlacin con el grado de obstruccin. Teniendo en cuenta que

una de las causas ms importantes del asma fatal o casi fatal es la subestimacin de la gravedad de la crisis, es imperativa en estos pacientes la medida objetiva de la obstruccin, que puede hacerse mediante el FEM o el FEV1, ya sea como determinacin de la gravedad inicial de la crisis (evaluacin esttica) o como evaluacin de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica)110. Adems, deber medirse de forma continua a todos los pacientes la saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso a fin de valorar y corregir la hipoxemia111. Por el contrario, la determinacin de gases en sangre slo se requerir en los pacientes que no responden a un tratamiento bien conducido. En suma, si bien los aspectos clnicos del paciente deben tenerse en cuenta, la evaluacin repetida del FEM o el FEV1 junto con la medida continua de la saturacin de oxgeno mediante saturometra de pulso constituye el elemento crtico a la hora de evaluar la intensidad de la obstruccin de la va area, el intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento. Tratamiento y prevencin Considerando la multifactorialidad del asma fatal y casi fatal, el tratamiento y la prevencin tambin debern tener dicho carcter. La identificacin de los pacientes que presentan un riesgo elevado es difcil ya que, a pesar de que los factores han sido claramente identificados, son poco especficos y, por consiguiente, de escaso valor predictivo. Por otro lado, la reduccin de los estimulos o factores precipitantes constituye asimismo un importante objetivo. Sin embargo, esto puede ser difcil de lograr debido a que muchas veces no se encuentran claramente identificados. La medida de la percepcin a la disnea debera llevarse a cabo por lo menos en una oportunidad en la mayor parte de los asmticos a fin de identificar a aqullos de mayor riesgo. Sin embargo, la prueba de cargas inspiratorias crecientes es poco accesible y requiere equipamiento. El uso de la escala de Borg durante una prueba de hiperreactividad bronquial constituye una alternativa, no slo porque una PC20 histamina inferior a 0,25 mg/l seala gravedad y necesidad de tratamiento antiinflamatorio112, sino tambin porque puede simultneamente evaluar una alteracin en la percepcin de la disnea113. Otro hallazgo en asmticos con frecuentes exacerbaciones ha sido un aumento del volumen y de la capacidad de cierre en comparacin con sujetos estables114. La falta de un efecto broncodilatador residual ante una inspiracin profunda es otro fenmeno presente slo en las formas ms graves de asma115. En cuanto a la utilizacin adecuada de las medicaciones antiasmticas, probablemente el factor aislado ms importante en el tratamiento del asma crnica lo constituye el uso de corticoides inhalados. As, se ha demostrado que la utilizacin regular de dosis bajas de estos frmacos se asocia con una disminucin del riesgo de muerte por asma116. Con respecto al tratamiento de las exacerbaciones, como se ha indicado previamente, incluye un adecuado reconocimiento de la gravedad y de la respuesta al tratamiento. Esto implica particularmente el uso generalizado de medidores de flujo espiratorio forzado tanto por parte del personal mdico como de los pacientes. El tratamiento administrado deber estar relacionado con la gravedad inicial de la crisis y con la respuesta a la teraputica. Los objetivos son el mantenimiento de una adecuada saturacin de oxgeno mediante la administracin de ste, el alivio de la obstruccin de la va area a travs de la administracin repetida de dosis altas de broncodilatadores inhalados, la reduccin de la inflamacin y la prevencin de las recadas mediante el uso de corticoides sistmicos. Como tambin hemos adelantado, la hipoxemia se produce por desigualdades regionales en la relacin V/Q, por lo que puede corregirse mediante la administracin de concentraciones modestas de oxgeno. Debe tenerse en cuenta que la oxigenoterapia utilizando concentraciones elevadas de este gas puede asociarse con deterioro del

intercambio gaseoso en los pacientes con obstruccin ms importante117,118. As, debe recalcarse que la oxigenoterapia debera estar basada en la obtencin de una saturacin adecuada (> 92%), ms que utilizar concentraciones predeterminadas. Los agonistas 2 selectivos de corta duracin de accin, administrados de forma inhalada, constituyen los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la crisis asmtica. El uso conjunto de agonistas beta y anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) se encuentra indicado en las crisis graves119-122. Finalmente, los corticoides sistmicos constituyen la forma ms eficaz de actuar sobre la inflamacin y reducir las recadas123-125. Las decisiones de hospitalizar o dar de alta a los pacientes debern llevarse a cabo teniendo en cuenta la medida de la funcin pulmonar. Un captulo particularmente importante es la educacin en asma. Gran parte de la morbimortalidad de esta enfermedad se debe a factores tales como la negacin, la demora en buscar atencin mdica y el tratamiento insuficiente, aspectos que pueden modificarse mediante la educacin. sta se considera fundamental a los efectos de ayudar al paciente incrementando su motivacin, su confianza y sus habilidades en el manejo de la enfermedad. La educacin en asma puede tomar diversas formas, desde la promocin del conocimiento de la enfermedad hasta intervenciones de mayor complejidad como el desarrollo de habilidades de automanejo. La educacin basada en el ofrecimiento de informacin es generalmente fcil de implementar y adaptable a diversos mbitos y situaciones. Adems, es ms barata que otras modalidades y en apariencia parece cubrir los requerimientos que presentan los pacientes en relacin con el conocimiento de su enfermedad. Sin embargo, no existe evidencia de que la educacin limitada exclusivamente a la informacin sea capaz de modificar variables tales como las hospitalizaciones, las visitas a especialistas o a los servicios de urgencia o emergencia, la funcin pulmonar o el uso de medicaciones126. Por el contrario, el uso de planes de automanejo, es decir, el proceso por el cual el paciente modifica el tratamiento en respuesta a la autoevaluacin de la gravedad de su enfermedad de acuerdo con criterios predeterminados, ha demostrado un efecto beneficioso sobre las principales variables estudiadas, incluida la mortalidad13,127. Por ltimo, particular atencin debern recibir los pacientes que han experimentado una crisis casi fatal, dado el pobre pronstico a largo plazo que presentan128,129. La creacin de centros de asma con programas abiertos, gratuita disponibilidad de tratamientos y atencin especial a los aspectos educativos y socioeconmicos puede repercutir favorablemente en la tasa de hospitalizacin por asma a pesar de la presencia de tales circunstancias130. As, los pacientes con mximo riesgo deberan ser insistentemente seguidos por un centro de asma12 Cardiologa 1-Insuficiencia Cardiaca. Diagnstico Especfico: El diagnstico de Insuficiencia Cardaca se basa en dos elementos principales: Diagnstico de una cardiopata; Sntomas y signos secundarios a la cardiopata.

Normalmente el diagnstico de la cardiopata se puede sospechar por los antecedentes y por el hallazgo al examen fsico de hipertrofia o dilatacin de cavidades, soplos o galope en el examen del corazn. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen cardaco significa la presencia de una insuficiencia cardaca. Para ello se requiere adems comprobar que los sntomas son consecuencia de hipertensin venocapilar o por disminucin del dbito, secundaria a un problema cardaco. Tanto para corroborar la existencia de una cardiopata como para evaluar el grado de compromiso funcional, se debe recurrir a los exmenes de laboratorio: Electrocardiograma Ayuda principalmente en el diagnstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis miocrdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conduccin no son especficos. Radiografa de trax Es fundamental en el diagnstico de insuficiencia cardaca con hipertensin de aurcula izquierda, porque no slo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades cardacas, sino que muestra cambios en la circulacin pulmonar y distintos grados de congestin pulmonar, propios de la insuficiencia cardaca. Ecocardiograma Es de gran utilidad en el diagnstico de las diferentes cardiopatas. Es el examen de eleccin para la evaluacin anatmico-funcional de las valvulopatas; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad miocrdica, mediante el estudio de dimetros y movilidad de las diferentes cavidades. La incorporacin del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera eleccin en el diagnstico de las cardiopatas congnitas del nio y el adulto. Finalmente, es el mejor mtodo no invasivo para estudiar las alteraciones pericrdicas. Estudio Hemodinmico o Sondeo Cardaco En situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en la introduccin de catteres con los cuales se pueden medir presiones intracardacas, el Gasto Cardaco y realizar estudios oximtricos en los grandes vasos y distintas cavidades del corazn. Existe catteres dotados de varios lmenes, con capacidad para efectuar curvas de termodilucin y con un baln en su extremo distal que hace posible su introduccin en la cama del enfermo (Swan -Ganz). Su uso permite la monitorizacin hemodinmica de pacientes graves, haciendo posible un diagnstico hemodinmico muy preciso y facilitando las decisiones teraputicas, en este tipo de pacientes. Angiocardiografa Ocasionalmente puede ser necesario conocer con mayor precisin la anatoma del corazn o de los grandes vasos, mediante la inyeccin de medio de contraste intracardaco, para el registro de placas o pelculas (cineangiografas). Desde la incorporacin de la Ecocardiografa, su indicacin ms exclusiva es el estudio de la anatoma de las arterias coronarias. Tratamiento inicial y derivacin. En la terapia de la IC se deben considerar tanto medidas generales, como farmacolgicas y no farmacolgicas. Medidas generales: * Restriccin de sal, aproximadamente 2 g NaCl diarios. * Restriccin de agua, en pacientes hiponatrmicos. * Baja de peso

* Ejercicio, puede contribuir a disminuir sntomas como disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto cardiaco y el VO2. Medidas farmacolgicas: Existen 2 objetivos teraputicos en el manejo de la IC sistlica; Mejorar la sobreviva y disminuir los sntomas, Existe evidencia para sustentar el uso de distintos grupos de drogas para estos fines: 1. Vasodilatadores: Los IECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes con IC moderada a severa y mejoran el pronsticos de aquellos que estn en fases iniciales o asintomticos. Presentando una reduccin del 17%(RRR), con un NNT=15.(10) En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al miocardio reciente, el tratamiento con I-ECA redujo la mortalidad en un 20%.(10-11). Adems disminuyen el riesgo de hospitalizacin, mejorando la capacidad funcional en cualquier fase de la IC. (12-13). Los efectos sobre la fraccin de eyeccin han sido variables en los distintos estudios. No existen ensayos que hayan comparado el efecto de distintos I-ECA entre si, la mayora de los estudios han sido realizados con enalapril, aunque todos han demostrado ser eficaces El efecto sobre la mortalidad en pacientes con IC tratados con IECA, slo se ha comparado contra la combinacin Hidralazina-Isosorbide y Losartan. No se ha encontrado diferencia significativa en la mortalidad de la IC en los pacientes tratados con cualquiera de las 3 posibilidades de vasodilatadores. (14-15) Sin embargo se dispone de mayor experiencia con los IECA por lo que deberan ser el tratamiento de eleccin y slo se deben utilizar las alternativas cuando stos estn contraindicados. 2. Beta Bloqueadores (b-B): Existe suficiente evidencia que demuestra que el b-bloqueo reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con IECA. (16-17) El metaanlisis ms reciente sita la reduccin de la mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un 34%, y por muerte sbita en un 30%. (17). Recientemente el ensayo COPERNICUS, demostr que carvedilol era efectivo en reducir la mortalidad de pacientes con IC CF-IV. (18). En pacientes con IC e infarto al miocardio reciente el b-B tambin ha demostrado reducir la mortalidad. (16-17). El tratamiento con b-B, reduce las hospitalizaciones por IC descompensada, mejora la fraccin de eyeccin y la capacidad funcional, siendo en general bien tolerados por los pacientes. (19).

3. Diurticos: Son los medicamentos ms ampliamente usados en la IC, todos los grandes ensayos clnicos que han demostrado disminucin de mortalidad y/o ingresos hospitalarios han incluido pacientes en tratamiento con diurticos de asa, sin embargo no existe evidencia que demuestre su eficacia. Por el mismo motivo tampoco se dispone de informacin acerca de sus efectos adversos. Existen algunos ensayos que demuestran que los diurticos de asa jugaran un rol en el tratamiento sintomtico de la IC, sobre todo en pacientes hipervolmicos. (20). Dado el rol fisiopatolgico de la aldosterona en la IC, se estudi el posible rol de su bloqueo a un nivel distinto de los IECA generando un efecto sumatorio en el bloqueo del eje, as el estudio RALES (21), demostr que espironolactona, en dosis no diurticas, es efectivo en reducir la mortalidad (RRR=30%) de pacientes con IC, pudindose prevenir una muerte por cada 9 pacientes tratados (NNT=9). 4. Intropos: A excepcin de digoxina, todos los intropos positivos orales utilizados en el tratamiento de la IC crnica han aumentado la mortalidad. (22) El tratamiento con Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la sintomatologa, sin tener ningn efecto significativo sobre la mortalidad. (23-24) Tambin se asocia a un riesgo de intoxicacin digitlica y hospitalizacin por esta razn. (23) 5. Antiarrtmicos: Los betabloqueasores, son los nicos frmacos demostradamente eficaces en disminuir la muerte sbita en pacientes con IC. (17) Para la amiodarona hay datos contradictorios, sin embargo un metaanlisis que incluy 13 trabajos, concluy que exista una reduccin de la muerte sbita en pacientes post infarto miocardico y con IC, tratados con amiodarona v/s placebo (25), resultados similares a los obtenidos en el estudio GESICA (26). Se deben esperar ensayos clnicos que incluyan mayor nmero de pacientes antes de recomendar su uso. 6.Anticoagulacin Oral: La incidencia de eventos tromboemblicos en pacientes con IC y ritmo sinusal no ha sido bien establecida, as como tampoco del riesgo de hemorragia asociado al uso de anticoagulacin en la IC. De los anlisis de subgrupos del estudio SAVE (27) se sugiere que la edad avanzada y la fraccin de eyeccin baja (150 mseg). Recientemente fue publicado el ensayo MUSTIC(30), que utiliz estos criterios de inclusin y cuyo outcome principal fue la distancia recorrida por el paciente en 6 minutos de marcha, demostrando que sta fue mayor en el grupo que tena activo su MP. Aun no se ha evaluado el impacto de esta terapia sobre la sobreviva de los pacientes y estn en marcha varios estudios con mayor nmero de pacientes. Insuficiencia Cardaca Aguda Existe situaciones clnicas en que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardaca se producen en forma sbita, como por ejemplo en un paciente con prdida importante de masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tendneas e insuficiencia mitral aguda. En estas situaciones no existe el tiempo necesario para que se desarrolle una hipertrofia cardaca compensatoria, predominando los mecanismos neurohumorales de compensacin. Esta situacin se caracteriza por un gasto cardaco insuficiente y gran predominio de los mecanismos adrenrgicos: taquicardia y vasoconstriccin perifrica. Desde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica insuficiente, con hipotensin arterial, acidosis lctica habitual, hipoperfusin renal (con

prdida de la capacidad de regulacin acido-base, retencin nitrogenada y retencin hdrica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin pulmonar e hipoxemia . Cuando el gasto cardaco est muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de 70-80 mmHg. se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo las llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detencin circulatoria, se observa manchas cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una circulacin efectiva. La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del cuadro, que cuando es producido por un dao cardaco grave tiende a su progresin, con muerte del paciente si no hay intervenciones teraputicas oportunas.

2.Enfermedad Reumatica Activa. (Fiebre Reumtica.) Diagnstico Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnsticos en criterios "mayores" y "menores ": Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nodulos subcutneos; Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VHS elevada; Prot. C (+); Prolongacin del PR. El diagnstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna evidencia de infeccin estreptoccica, tal como elevacin de las ASO o antecedente de escarlatina. Tratamiento Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos aspectos el tratamiento del episodio propiamente tal, y la prevencin de su recurrencia. Los elementos del tratamiento del episodio agudo son: erradicacin de eventuales focos de infeccin estreptoccica, con Penicilina benzatina 1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de alergia a la Penicilina. el reposo, que debe prolongarse hasta la desaparicin de los sntomas de artritis o carditis. En casos de artritis, el medicamentode eleccin es la Aspirina; En casos de carditis importante, puede usarse corticoides. Ninguna de estas medidas previene la aparicin de dao valvular. Prevencin Primaria y Secundaria de la F.R. El objetivo ms importante en el tratamiento de la Fiebre Reumtica, es el prevenir su aparicin (prevencin primaria) o recurrencia (prevencin secundaria). El xito de cualquier programa de prevencin se basa fundamentalmente en la educacin de los individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la Salud y de la poblacin general. La Prevencin Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptoccicas - o sospechosas de estreptoccicas - con Penicilina Benzatina o Eritromicina durante 10 das. El diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica se basa principalmente en sus caractersticas clnicas (marcadamente febriles y exudativas), cuando se presenta como escarlatina o cuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.) Ocasionalmente ser recomendable el cultvo faringeo.

La Prevencin Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 dias - o Sulfadiazina 1 gr./da en casos de alergia a PNC - para prevenir la reaparicin de infecciones estreptoccicas. La prevencin secundaria debe seguirse durante aos, dependiendo de: la edad del paciente, de la gravedad y nmero de episodios de F.R., del tiempo transcurrido sin nuevos episodios y de la presencia de valvulopatas. Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio nico a los 7 aos y no tiene secuela valvular, se puede suspender la prevencin secundaria a los 20 aos. Sin embargo, si se trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumtica, el ltimo a los 20 aos de edad y tiene una valvulopata, se deber mantener en profilaxis en forma indefinida. 3-VALVULOPATAS: Diagnstico Estenosis Mitral Sntomas Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar producida por el aumento de la presin venocapilar, a la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) y a la eventual disminucin del gasto cardaco: Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar; Edema Pulmonar agudo; Hemoptisis; Insuficiencia Cardaca Derecha : fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal; Dolor de tipo anginoso, en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de ventrculo derecho Examen fsico Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico, puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas mitrlicas, enflaquecimiento, etc. Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son: Cuello Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A. hipertensin venosa, generalmente por hipertensin pulmonar; Corazn Crecimiento de VD y palpacin de AP. 1 R intenso ("chasquido de cierre"), 2R intenso (HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico, en ritmo sinusal. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en casos de HTP. Pulmn : Auscultacin de signos congestivos, en sus distintos grados. Abdomen : Hepatomegalia, si hay insuficiencia ventricular derecha. Extremidades: edema. Diagnstico Habitualmente el diagnstico se hace por el examen fsico, sin embargo hay casos en que puede ser muy dificil, especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o cuando la signologa auscultatoria no es muy evidente, como sucede cuando hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o taquicardia importante. El ECG puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una F.A.

La Radiografa de torax es fundamental para la evaluacin de la circulacin y congestin pulmonar. Adems es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar. El Ecocardiograma es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato subvalvular, estima el area valvular y su gradiente y tiene muy buena correlacin con los hallazgos del sondeo cardaco. En la prctica, los estudios hemodinmicos se han restringido para los casos ms complejos, en particular en quienes se sospeche una enfermedad coronaria agregada. Tratamiento Como en todo paciente con valvulopata, siempre debe tenerse presente las medidas de prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica. El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traduccin clnica. En general podemos separar dos grandes grupos : los pacientes asntomticos, con area mitral > 1,4 cm. y los sintomticos, con area menor de 1,2 cm. El primer grupo debe manejarse con medidas generales: medidas preventivas, evitar esfuerzos competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diurticos, tratamiento enrgico de las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. En casos de fibrilacin auricular, debe usarse tratamiento anticoagulante y digitlicos. En el segundo grupo est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica. Existe un grupo intermedio, en que el area mitral est en el lmite o los sntomas aparecen slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de factores personales: v.gr. una mujer joven en edad de embarazarse; un paciente que vive en una zona alejada y con pocos recursos mdicos; un deportista que no desea estar limitado, etc. La evolucin alejada de los pacientes sometidos a balon-plasta est en relacin con el grado de estenosis residual y con la aparicin de una insuficiencia mitral secundaria al procedimiento. La evolucin post-operatoria alejada de los pacientes sometidos a plasta quirrgica es en general muy buena, pero en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los sntomas de insuficiencia cardaca, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada, insuficiencia cardaca derecha (hipertensin pulmonar o insuficiencia trricspide) o por la necesidad de utilizar una prtesis mitral . Insuficiencia Mitral Sntomas Los sntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por: Congestin pulmonar: disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc. Gasto cardaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento; Hipertensin pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral; Examen fsico General Segn el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo dbito, enflaquecimiento, etc. Segmentario Cuello Pulso arterial normal o pequeo; Yugulares normales o hipertensas;

Corazn VI +/+++ VD -/+ AP -/+ ; frmito sistlico apexiano;1 R normal o disminuido; 2 R normal o aumentado; 3 R (+) Soplo sistlico: lo ms tpico es el SS holosistlico; puede haber soplos protosistlicos o telesistlicos, segn la etiologa. La irradiacin habitual es hacia la axila y dorso. Pulmones: hallazgos segn grado de congestin pulmonar; Abdomen: hallazgos segn grado de congestin visceral; Extremidades: puede haber edema. Diagnstico El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades, principalmente porque no es raro el hallazgo de soplos sistlicos que hacen sospechar su existencia. La determinacin del significado hemodinmico y clnico de estos soplos puede ser difcil, en especial si el paciente tiene una dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico o miocardioptico. Entre los hallazgos habituales en el examen fsico de los pacientes con insuficiencia mitral crnica significativa estn el crecimiento del V.I. y la presencia de un 3 ruido. Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico: ECG: til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo; RxTx: fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas ( A.I. y V.I.), cambios de la circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin. Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisin terapetica. El estudio de dopler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin. Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la insuficiencia mitral no basta para tomar decisiones y debe recurrirse al estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diferenciar mejor la participacin de los diferentes componentes del deterioro hemodinmico: enfermedad coronaria asociada, funcin de VI, presiones de llenado de VI y de AI, presiones pulmonares, etc. Tratamiento En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta que: 1. los mecanismos de compensacin son adecuados y permiten llevar una vida normal por muchos aos, 2. el proceso de deterioro se produce habitualmente por dilatacin y dao de la capacidad contractil del VI, lo que dificilmente se recupera y 3. la solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el reemplazo valvular, que es en general una alternativa con muchas limitaciones, ya que significa introducir un cuerpo extrao con patologa propia. Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica; Restringir la actividad; Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) que al disminuir la post-carga aumentan el volumen de eyeccin efectivo, sin aumento del trabajo del VI; Restriccin de la sal y uso de diurticos; Digitlicos, como intropo positivo y en caso de FA;

Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave, evaluada por el grado de dilatacin ventricular. El indicador ms utilizado es el dimetro final de sstole ecocardiogrfico. En general se acepta tratamiento mdico si el dimetro es menor de 45 mm y quirrgico si es mayor de 50 mm. Si el dimetro es intermedio la decisin depender de los sntomas, enfermedades concomitantes y riesgo operatorio, edad y estilo de vida, etc. En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa, el tratamiento es quirrgico. Insuficiencia Artica Sintomas Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse 1) al aumento de volumen cardaco y del volumen de eyeccin , 2) a insuficiencia coronaria y 3) a insuficiencia cardaca: Palpitaciones y movimientos torcicos; Angina; Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar; Insuficiencia cardaca congestiva. Examen fsico. Examen fsico general: Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler) Presin arterial: PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica e importante descenso de la diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y poplitea. Examen fsico segmentario: Cuello: "Danza arterial " por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede haber SS irradiado. Corazn: Hipertrofia y dilatacin del VI ++/++++ 1 R normal o disminuido; 3 R +/+++ SD precoz, " in decrescendo " ; SD mesodiastlico, Austin-Flint SS eyeccin Ao. por aumento del VSE Diagnstico. El diagnstico de insuficiencia artica se hace por el examen fsico, pero es necesario establecer el grado de repercusin anatmico-funcional para determinar la conducta terapetica. Para ello son necesarios los exmenes de Laboratorio: ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de hipertrofia electrocardiogrfica: "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones del ST-T. En las primeras etapas de la evolucin, los pacientes con insuficiencia artica tienen un ECG con "sobrecarga diastlica" y frecuentemente en las fases mas avanzadas aparecen alteraciones de ST-T de tipo sobrecarga sistlica. Este fenmeno se asocia con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Radiografa de Torax: Demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la aorta ascendente, cierto grado de crecimento de AI y eventualmente cambios de la circulacin pulmonar por hipertensin de AI.

Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin de su contractilidad y fraccin de eyeccin; en las insuficiencias importantes se aprecia "aleteo" mitral. Puede ser til en diagnosticar etiologa (diseccin artica, endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.) y para el diagnstico de insuficiencia artica aguda. El estudio con dopler permite aproximarse bin a la magnitud de la regurgitacin. Hemodinmica y angiografia. En general los estudios no invasivos son suficientes para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con I.Ao., sin embargo un estudio invasivo puede ser necesario en caso de angina o cuando hay asociacin de patologias. Tratamiento. Los pacientes con insuficiencia artica pueden ser asintomticos y llevar una vida normal por largos aos, sin embargo dado las graves consecuencias de un deterioro de la funcin del VI no debe esperarse la aparicin de sntomas para tomar medidas preventivas: Control peridico para evaluar evolucin clnica y de dilatacin VI; Prevencin de Endocarditis Infecciosa; Prevencin de Fiebre Reumtica; Limitacin de actividades fsicas pesadas; Vasodilatadores arteriales (en evaluacin) Es discutible el uso de digitlicos y diurticos en pacientes asintomticos. El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las prtesis en cuanto durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los primeros sntomas de aumento de la presin de AI (disnea) o de angina, pero tambin cuando hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de una dilatacin ventricular izquierda progresiva. Para este efecto el indicador de mayor utilidad es el diametro sistlico de VI por ecocardiografa. En general se acepta que un dimetro sistlico < 40 mm no tiene indicacin y que idealmente se debe indicar ciruga antes que se llegue a dimetros > 55 mm. La razn es que los pacientes con dao miocrdico avanzado (fraccin de eyeccin menor de 50% o dimetro sistlico mayor de 55 mm)tienen una mala evolucin post-operatoria. Estenosis Artica Sntomas. Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los ms caractersticos: Angina, como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia y la irrigacin coronaria. En un porcentaje de casos ( 20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. Disnea de esfuerzos, secundaria a una elevacin de la presin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contractil del miocardio.En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca global. Sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea. Adicionalmente, algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares. Examen fsico En el examen fsico general, el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus").

Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico y frmito. Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensin venosa es un signo tardo y de mal pronstico. Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso y sostenido. En las fases ms tardas puede haber desplazamiento como consecuencia de la dilatacin ventricular. En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin del 1 R. Tambin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 Rcon galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2 R artico puede ubicarse ms alla del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R Ao. El soplo caracterstico es un soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bin en el apex, borde esternal izquierdo y 2 espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relacin con la Pulmones: la aparicin de manifestaciones congestivas es tarda en los pacientes con estenosis artica, siendo un signo de falla ventricular. Diagnstico. El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de sncope o angina, o por los hallazgos del examen fsico, incluso en pacientes asntomticos. Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de insuficiencia cardaca sin causa evidente en personas de edad avanzada. En todos estos casos debe plantearse la realizacin de exmenes de Laboratorio: Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la HVI puede estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda. Radiografia de torax. Debido a que la hipertrofia concentrica produce poca dilatacin de cavidades, la radiografia puede mostrar pocas alteraciones de la imagen cardaca : dilatacin de la raiz artica y discretos signos de crecimiento del ventrculo izquierdo. Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares articas en la radioscopia con intensificador de imgenes. Ecocardiograma: es de gran utilidad al apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificacion de los velos articos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlacin con el estudio hemodinmico. Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bin el clculo de la severidad de las estenosis se puede hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina la nica manera de conocer el compromiso de las coronarias es a travs de una angiografa, razn por la cual es un mtodo de uso frecuente en estos pacientes. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumtica y controles peridicos para un adecuado seguimiento del grado de repercusin sobre el ventrculo izquierdo. En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente > 50 mmHg.) asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isotnico y establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses. En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica , debe indicarse la cirugia de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( > 80 mmHg ) y el paciente

no puede cumplir con las limitaciones de la actividad fsica o con controles medicos peridicos. La valvuloplasta artica es una opcin en nios Ocasionalmente, se puede plantear la Valvuloplasta con Baln, generalmente como medida paliativa en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Corresponde al conjunto de alteraciones patolgicas y clnicas que acompaan a una infeccin del endocardio, particularmente las vlvulas cardacas. Su cuadro clnico se caracteriza por alteraciones secundarias 1) al proceso infeccioso, 2) al dao valvular, 3) a fenmenos emblicos y 4) a fenmenos inmunolgicos Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la E.I. tienen origen en: Cuadro infeccioso; Dao valvular; Fenmenos emblicos; Fenmenos inmunolgicos. Cuadro infeccioso : Sindrome febril y fiebre prolongada, compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia; Dao valvular o perivalvular : aparicin o agravacin de soplos de insuficiencia valvular; aparicin o agravacin de insuficiencia cardaca; aparicin de bloqueo A-V, por absesos anulares; Embolias : manifestaciones clnicas propias de embolias cerebrales, renales, extremidades, corazn y eventualmente, pulmones. Ocasionalmente son la primera manifestacin de la enfermedad. Fenmenos inmunolgicos: Petequias, Hipocratismo, Ndulos de Osler y Glomerulonefritis, que puede progresar hasta la Insuficiencia renal en un porcentaje de pacientes. Laboratorio Anemia y elevacin de VHS Hematuria, microhematuria, elevacin del nitrgeno ureico; Hemocultivos positivos. Ecocardiograma: vegetaciones, progreso de insuficiencia valvular. Diagnstico. El diagnstico de E.I. se plantea en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con valvulopatia y se confirma cuando se agregan fenmenos emblicos, inmunolgicos o presencia vegetaciones al Ecocardiograma. Sin embargo, dada la importancia del diagnstico etiolgico en el pronstico, un diagnstico no debe considerarse completo hasta no aislar el agente causal. Lamentablemente, en un 25-30% de pacientes los hemocultivos son reiteradamente negativo. Tratamiento. El tratamiento de la E.I. es mdico-quirrgico y sus objetivos son curar el proceso infeccioso y corregir el dao producido por la enfermedad.

El exito del tratamiento de la infeccin depende importantemente de conocer el agente causal y estudiar su sensibilidad frente a los diferentes antibiticos. De ah la importancia de lograr aislarlo. Existe adems algunos principios fundamentales en el tratamiento antibitico que es necesario conocer: Debe utilizarse antibiticos adecuados al agente especfico y su sensibilidad; por perodos mnimos de 4 semanas para endocarditis "corrientes" y de 6 o ms para casos "especiales" (pacientes con prtesis cardacas, endocarditis por hongos u otros grmenes conocidamente resistentes, etc.), con frecuencia de dosis que permita alcanzar niveles plasmticos estables. Respecto de los antibiticos especficos, existe esquemas actualizados, disponibles en la literatura. En general, incluyen Penicilina asociada a un Aminoglicsido o Cefalosporinas para estreptococos y los para los estfilococos se utiliza Cloxacilina o Vamcomicina. En casos de no haberse aislado el germen causal, el tratamiento habitual consiste en una asociacin de Penicilina, Gentamicina y Cloxacilina. La indicacin quirrgica se realiza en las siguientes situaciones: Cuando la endocarditis produce un dao valvular importante con insuficiencia cardaca inminente (perforacin de velo, rotura de cuerdas, etc.), incluso antes de haberse completado el tratamiento antibitico; Por persistencia del cuadro infeccioso o por Fenmenos emblicos. El hallazgo de grandes vegetaciones al Ecocardiograma, que se estima un alto riesgo de embolia, tambin constituye indicacin quirrgica en algunos Centros. El seguimiento despues de completado el tratamiento mdico es muy importante y debe incluir Hemograma y VHS y Ecocoardiograma. Debe prolongarse por varias semanas y est destinado a detectar precozmente la reaparicin de la infeccin o seales de falla cardaca. Profilaxis. An cuando el riesgo de tener una endocarditis es bajo, si consideramos su gravedad y la amplia gama de daos valvulares en que puede instalarse, la profilaxis debe indicarse en todos los pacientes con "soplo cardaco" que estn en riesgo de bacteremia. La primera medida es mantener un adecuado control de la higiene bucal, con defocacin dental cuando sea necesario. Otra medida es el uso de antibiticos inmediatamente antes y 6 horas despus de procedimentos con riesgo de bacteremia (v.gr.: intervenciones dentales, endoscopias, drenaje de absesos, etc.). Los antibiticos elegidos dependern del tipo de bacteremia que se espera y del tipo de dao cardaco. En los casos habituales, en relacin a procedimietos dentales, orales, respiratorios o esofgicos, se usa Amoxicilina, 2 g. 1 hr. antes del procedimiento y Clindamicina o Eritromicina en caso de alergia a Penicilina. Previo procedimientos genitourinarios o intestinales bajos, en caoso de alto riesgo, se recomienda Ampicilina 2 g. i.m./e.v. asociado a Gentamicina 1,5 mg. por kilo de peso, 30 min. antes de empezar el procedimiento y 6 hrs. despus, Ampicilina 1 g. i.m./e.v. Sndrome coronario crnico o Angina Estable. Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse - en la regin interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms importante es su relacin con algn factor desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo en general de corta duracin (1 a 5 min.). El paciente habitualmente autolimita su actividad para

e