€¦ · Emssanar (Ambulatorio y Contributivo), Yuli Andrea Girón de Soat y Adres, Yulieth Ayala Gonzalez de la cuenta de Medimás y Diana Varela de la cuenta de Emssanar Eventos

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Bogotá, junio 5 de 2019 Doctor: JOSE HERNEY SANCHEZ PIZARRO Líder Planeación HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E. Buga, Valle del Cauca Asunto: Solicitud Información Cordial saludo Con el fin de adelantar las auditorias con el enfoque acordado, se solicita la siguiente información: Manual de procesos-procedimientos de:

• Facturación

• Auditoria Médica – Cuentas Médicas

• Gestión Documental Adicional, y en cumplimiento de la extensión de la auditoría al proceso de contratación, se solicita:

• Estatuto de contratación vigente aprobado por Junta Directiva

• Manual de Contratación vigente adoptado por la gerencia del Hospital

• Para determinar la muestra, se solicita listado en Excel de contratos que incluya: identificación del Contrato, Objeto, Valor, Vigencia y Modalidad

De antemano, agradezco la atención brindada GERARDO ARLEY GAMBOA A. 2G ASESORIAS SAS

http://www.2gasesorias.com/


HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E. PLAN DE AUDITORIAS INTERNAS

INFORME DE AUDITORIA

AUDITORIA: PROCESO DE FACTURACION

LUGAR: HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E.

FECHA: Junio – Julio de 2019

AUDITOR: GERARDO ARLEY GAMBOA A.

I.- OBJETIVO GENERAL:

Verificar el estado actual del proceso de Facturación y sus competencias en el conjunto de trazabilidad de la factura desde la perspectiva de cumplimiento al manual de procesos – procedimientos.

II.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

Verificar los siguientes aspectos: 1. Adopción y cumplimiento Manual de Procesos-Procedimientos 2. Indicadores del proceso de facturación 3. Proceso de Armado de Cuentas, Radicación y entrega al área de Cartera 4. Validación de derechos de usuario 5. Devoluciones y Glosas

III.- ALCANCE

Manual de Procesos – Procedimientos.

IV.- METODOLOGIA

Entrevista a funcionarios de Facturación Verificación de Soportes

V.- DESARROLLO DE LA AUDITORIA

Se realiza entrevista con el Ing. Harold Antonio Vargas líder del proceso de Facturación y Sistemas de Información en la cual detalla las competencias de área de facturación, la conformación del grupo de trabajo y su importancia en la operación de la institución. De igual manera, se entrevista a las funcionarias Liliana Bolaños responsable de la cuenta de Emssanar (Ambulatorio y Contributivo), Yuli Andrea Girón de Soat y Adres, Yulieth Ayala Gonzalez de la cuenta de Medimás y Diana Varela de la cuenta de Emssanar Eventos. Por ser parte del proceso de pre-visado de cuentas, se entrevista a las funcionarias Mayra Taborda y Alejandra Rojas del área de auditoría. Se valida entregas de informes e indicadores a la alta dirección Se revisaron los Rips de:

• Medimás Cápita abril_2019



• Medimás Evento mayo_2019

• Secretaría Municipal de Salud abril_2019 Se cotejaron registros (archivo Excel) de fechas de radicación en facturación con fechas de registro en cartera (software institucional) Se valida solicitudes en línea de cita médica. Se cotejaron documentos físicos de facturas devueltas # 10078501 – 10085352 con registros en el software institucional Se revisa factura de Salud Total #10110981 con sus soportes de radicación Se evalúa gestión de riesgos del proceso

VI.- ASPECTOS A RESALTAR

Excelente disposición de los funcionarios entrevistados para la realización del ejercicio de auditoria. El área de tecnología ha desarrollado actividades para la implementación de registros en línea en zonas apartadas El área cuenta con repositorio de documentos electrónicos que garantizan oportunidad en consultas y armado de soportes Se analizó el informe de facturación del mes de Abril de 2019 y se constató que cuenta con información clara y detallada de servicios y valores facturados El área de informática brinda buen soporte a funcionarios de cuentas médicas suministrando instrumentos de seguimiento a facturas Se solicitó cita con especialista utilizando la plataforma web del Hospital el dia 28 de junio de 2019. Se obtuvo respuesta al correo con especificaciones claras. Los Rips de atenciones cumplen los requerimientos de estructura y datos acordes a la Resolución 3374 de 2000.

VII.- OBSERVACIONES

DESCRIPCION RECOMENDACION

Los funcionarios no conocen el manual de procesos – procedimientos relacionados con el área de facturación

Implementar un plan de actualización y socialización del manual de procesos – procedimientos a nivel institucional.

No se cuenta con registros que demuestren la entrega de facturas en los diferentes pasos que cumple la ruta de creación y radicación de facturas.

Identificar los puntos de ruta de la facturación y establecer instrumentos que permitan identificar el sitio donde se encuentra y el responsable de su gestión

Se cuenta con documento de registro de entregas a ventanilla única de facturas a ser enviadas por correo, sin embargo su diligenciamiento no respeta la rigurosidad y la

Adicionar al cronograma de actividades del área, la revisión periódica del registro de cuentas generadas y radicadas.



calidad esperada para un registro de tal importancia

En los casos que no se cuenta con soportes de laboratorios, el funcionario de armado de cuentas debe dirigirse al laboratorio para obtener la respuesta a esos faltantes

Optimizar los requerimientos a áreas encargadas de suministrar soportes mediante uso de tecnología. (intranet, correos, etc). Velar por su cabal cumplimiento.

Existe un incipiente ejercicio de identificar atenciones sin facturar. Se informa que para el mes de junio y solo de la Eps Emssanar fueron 70 pacientes de los cuales se facturaron 10. No se profundizó si los demás fueron pacientes admitidos y no atendidos.

Por ser un indicador de eficacia, debe perfeccionarse el ejercicio de identificación de atenciones no facturadas. Se recomienda incluir en el tablero de mando de la subgerencia administrativa.

Los funcionarios de armado de cuentas y de pre-visado no conocen la normatividad aplicable a soportes de facturación, glosas y devoluciones.

Incluir en el plan de capacitaciones el análisis de la Resolución 3047 de 2008 y sus reglamentarios, normas actualizadas para atención a víctimas de accidentes de tránsito.

Se revisa la factura de Salud Total # 10110981. No se evidencia Anexo_2 (Informe a la EPS de la atención en Urgencias). La funcionaria manifiesta que por instrucción de Salud Total, ese anexo no es requerido. Se solicita evidenciar esa instrucción y no se encuentra el comunicado en sus archivos.

Organizar la documentación de cada Eps en carpetas físicas y/o en medio magnético de manera que pueda ser consultada en cualquier momento y por persona interesada.

Se evidencia unas notas con inventario de entidades, contactos y requisitos para presentar cuentas que sirve como elemento de consulta a la funcionaria. Estas notas son de su propia autoría y no como una política institucional.

La caracterización de entidades pagadoras debe ser un insumo para el área de facturación. Se recomienda elaborar un instrumento de consulta de fácil acceso por parte de personas interesadas.

No se evidencia trámite de oficios de Medimás Eps de fechas Abril 2 y Abril 10 de 2019 con los que se hace devolución de las facturas # 10078501 y 10085352. Sin datos de recibido. Al constatar con los registros de cartera en el software institucional, la factura 10078501 aparece con un pago de 30,640 y un saldo de 7,660. La factura 10085352 aparece activa y pendiente de pago.

Las devoluciones son consideradas administrativas, por lo tanto la institución debe replantear la ruta de devoluciones, definir las acciones inmediatas sobre la factura devuelta, garantizar la trazabilidad de la factura y el registro oportuno y veraz en las cuentas por cobrar.

El área de facturación no cuenta con indicadores propios que permitan monitorear su gestión.

Incluir en el tablero de mando del área indicadores de: % de radicación, facturación anulada, glosas y devoluciones atribuibles al área.

No hay concordancia en los registros de radicación de facturación con los de cartera.

Para el caso del proceso de facturación, se recomienda que su entregable vaya hasta el



Factura Cosmitet # 10107957 con fecha de radicación reportada por facturación el 19 de marzo de 2019, aparece en cartera radicada el 1 de abril. Factura Medimás # 10107551 con fecha de radicación reportada por facturación el 26 de marzo de 2019, aparece en cartera radicada el 1 de abril. Factura Adres # 10112045 con fecha de radicación reportada por facturación el 12 de abril de 2019, aparece en cartera radicada el 2 de mayo

registro de radicación, que actualmente está bajo la responsabilidad del área de cartera.

VIII.- FIRMAS RESPONSABLES

(Original firmado) GERARDO ARLEY GAMBOA A.

Auditor





AUDITORIA: PROCESOS ASISTENCIALES


FECHA: Junio de 2019

AUDITOR: MELBA FLOREZ TORO


Verificar el estado actual de los procesos asistenciales desde la perspectiva de cumplimiento al manual de procesos – procedimientos en registro de atenciones, referencia y contra referencia , seguridad del paciente


Verificar los siguientes aspectos: 1. Adopción y cumplimiento Manual de Procesos-Procedimientos 2. Identificación y Gestión en el registro de la atención (integralidad, secuencialidad,

racionalidad científica, disponibilidad) 3. Identificación y Gestión del sistema de referencia y contrareferencia (manuales, anexos,

pertinencia, análisis de causalidad, seguimiento entidades receptora) 4. Verificación del programa de seguridad del paciente, medición, análisis, reporte y gestión

de los eventos adversos.

III.- ALCANCE

Manual de Procesos – Procedimientos. Identificación de aspectos que inciden en la prestación de servicios de salud articulando elementos del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, elementos de planeación estratégica desde el Modelo Integrado de Planeación y Gestión y de elementos de la norma de acreditación en salud como eje fundamental para el fortalecimiento del PAMEC Institucional.

IV.- METODOLOGIA

Aplicando como criterios de base las dimensiones de la calidad asistencial como son la efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación, atención centrada en el paciente, competencia profesional o calidad científico-técnica, se utilizaron las siguientes modalidades metodológicas: Entrevista a funcionario responsable de la Planeación Entrevista a profesional encargado del sistema de Calidad Entrevista a profesional líder de procesos asistenciales Entrevista a funcionarios encargados de manejo de documentación de Subgerencia Científica. Entrevista al Coordinador de Estadística Entrevista a pacientes Entrevista a profesional de urgencias Visita y entrevista a auxiliar de puesto de salud Participación en comité de Historias Clínicas



Trazabilidad a documentos Internos: Historias Clínica. (Software institucional – Registros manuales) Entrevista a personal responsable del triage Revisión de hojas de vida de 3 médicos Drs. Yolanda Ocampo, Raúl Bejarano y Jaime Diaz


Documentos soporte del proceso de atención: En la primera etapa se realizaron las auditorías a procesos asistenciales sobre los siguientes ejes transversales:

1- Se tomó el periodo de evaluación de enero a mayo de 2019. 2- Historias Clínicas y registro de la información: se revisaron 15 Historias Clínicas escogidas

con los siguientes criterios: que permitiera revisión según los datos de las primeras causas de morbimortalidad y que permitiera la evaluación de los programas de atención institucional (diabetes, hipertensión arterial, EDA, infección respiratoria, control prenatal y urgencias.

3- Se realizó visita al puesto de salud Chambimbal y se revisaron las Historias Clínicas manuales. (Historias 29297375- 1007544277- 38870922)

DIAGNÓSTICO # IDENTIFICACION

Ansiedad y Depresión 94482397

EPOC 25149176

Historias Clínicas manuales 29297375/TI 1007544277/ 38870922

IVU 1115068476

Diabetes 1115065431 -1115075565

Hipertensión arterial 1115062818- 1115066248

Control Prenatal 1108638107-1107512081

4- Se verifico la entrega del primer turno del personal de enfermería y el personal médico el

día 26 de junio de 2019. 5- Se revisaron los documentos complementarios de la atención (laboratorio, radiología,

formulación). 6- Se revisó el sistema de información con el Coordinador de estadística Sr. Jose María Trejos.

Referencia y contra referencia: Este concepto se revisó en la historias clínicas de los paciente crónicos (historias 1115065431-1115075565-1115062818-1115066248) . 2 paciente fueron remitidos a valoración por especialista / nefrología, cardiología)



Eventos adversos y su análisis causal. (Programa de seguridad del paciente).- Se revisa la documentación, se revisan los 6 eventos adversos presentados en el periodo enero –mayo de 2019, la metodología de análisis, evidencia de capacitaciones, planes de mejora.


Excelente disposición de los funcionarios entrevistados para la realización del ejercicio de auditoria. Colaboración del equipo de Sistemas de Información para garantizar acceso a Historias Clínicas electrónicas Cuenta con el químico farmaceuta quien hace consulta y revisa las ordenes de hospitalización

VII.- OBSERVACIONES

DESCRIPCION RECOMENDACIÓN

Elementos Evaluados: Epicrisis, orden legibilidad y concordancia clínico-patológica, claridad y actualización de los registros clínicos. En las historias electrónicas se evidencia resumen clínico, completo y detallado, brinda información acerca del proceso de atención, hospitalización desde el inicio de la enfermedad hasta su resolución. Se evidencia orden, legibilidad y concordancia

clínico-patológica, claridad y actualización de los registros clínicos. Las Historias Clínicas manuales no permiten la integración y la continuidad de la información

para el prestador.

Elemento Evaluado: Remisión a laboratorios, provisión de medicamentos, servicios ambulatorios de otras complejidades Cumple con la Oportunidad en la Atención en servicios de Imagenología Cumple con la Oportunidad en la entrega de resultado de Imagenología Cumple con la Oportunidad en la Atención en servicios de Laboratorio Cumple con la Oportunidad en la entrega de resultado de Laboratorio

1. Implementar un mecanismo de integración de las Historias Clínicas manuales que garantice que sea una sola historia clínica y para que el contenido de las atenciones esté disponible.

2. Fortalecer en el grupo médico el diligenciamiento de un análisis y plan más consistente en datos de riesgos, pronostico y educación al paciente y la familia.

3. Reforzar la evaluación periódica a los médicos sobre las guías y protocolos

4. Documentar el seguimiento estricto a proveedores externos de servicios médicos.



Cumple con la Oportunidad de entrega de medicamentos POS Cumple con la Oportunidad de la toma de Citología Cervical. Cumple con la Oportunidad en la entrega de resultado de Citología Cervical Elemento Avaluado: Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los registros clínicos. Se asiste como invitada al comité de Historias Clínicas el día 12 de junio de 2019 y se observa seguimiento a las historias clínica, calidad del dato, registro, secuencia, coherencia clínica. La auditoría es realizada por pares. Elemento Avaluado: Mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o registros asistenciales Se cuenta con un comité de Historias Clínicas que reporta la calificación de los médicos. Elemento Avaluado: Garantía de la custodia de los registros clínicos Se aporta documento “Certificación de Seguridad de Historia Clínica Dinámica” expedida por CNT-SISTEMAS DE INFORMACION S.A. Elemento Avaluado: Adherencia a guías de práctica clínica, diligenciamiento de historia clínica y pertinencia diagnóstica En las Historias Clínicas evaluadas se evidencia la adherencia a los protocolos de práctica clínica Elemento Avaluado: Educación en salud a los usuarios No se evidencia en las Historias Clínicas educación en salud.

Elemento Avaluado: Archivo de Historias Clínicas:

1. Asignar espacios físicos con mecanismos de seguridad en los



Se evidencia debilidad en la custodia de las Historias Clínicas manuales en los puestos de salud. No se evidencia un procedimiento definido para el manejo de las Historias Clínicas de los pacientes fallecidos. (registro de fotos de los puestos de salud)

puestos de salud para garantizar la custodia de las Historias Clínicas (gavetas con llave) que impida el acceso a personas diferentes al responsable.

2. Implementar mecanismos de actualización de la Historia Clínica integrada con la historia electrónica (escaneo periódico de los documentos)

Elemento Evaluado: Referencia y Contrareferencia. Se evidencia mediante entrevista al personal que se aplican los criterios de referencia y condiciones de traslado del paciente, remisión de laboratorio, imágenes diagnósticas, urgencias, servicios ambulatorios. En el puesto de salud no se evidencia un procedimiento claro y adoptado de contra referencia cuando son remitidos a la dese principal del Hospital Divino Niño ESE

1. Definir y adoptar un procedimiento para aquellos pacientes que son remitidos desde un puesto de salud al Hospital Divino Niño para que una vez regresen al puesto de salud se pueda conocer el manejo dado y las recomendaciones propuestas.

Elemento Evaluado: Medición de Resultados Se evidencia indicadores y estándares de oportunidad definidos y de respuesta hospitalaria y se encuentra dentro de los umbrales definidos en el sistema de información para la calidad Elemento Evaluado: Análisis de la efectividad Se evidencian los indicadores de eficiencia, eficacia e impacto diligenciados oportunamente. Se resalta el indicador de reingresos menores de 24 horas por enfermedades evitables con un esperado menor a 40%. El resultado de enero a mayo de 2019 se encuentra en un 29%

Elemento Evaluado: Seguridad del paciente Se evidencia el programa de seguridad del paciente en desarrollo pero no se evidencia

1. Implementar, adoptar, lanzar, divulgar la política institucional de seguridad del paciente. Dinamizar el programa resaltando a cultura de reporte de



que se provea una adecuada herramienta para la identificación y gestión de eventos adversos, políticas y manuales de procedimientos definidos ni adoptados. Se evidencia análisis de los eventos adversos y se identifican las causas (caída de paciente, fuga de paciente, entrega de formula a paciente que no corresponde, entrega de ordenes e información a paciente que no corresponde y reporte de examen errado por proveedor externo (citología)) . No se evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la seguridad de pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la gestión de la seguridad de pacientes y socialización en la entidad. No se evidencian registros de la socialización de los elementos básicos de seguridad del paciente en los colaboradores de la entidad (política de seguridad institucional, taxonomía, sistema de reporte de fallas en la atención, metodología institucional de análisis de causas de los incidentes o eventos adversos). Se evidencia debilidad en la definición y operación del Sistema de Reporte de las fallas en la atención en salud: Incidentes y/o Evento Adverso que incluye sensibilización del sistema de reporte en la institución. Si bien se utiliza para el análisis de causa el Protocolo de Londres de las fallas en la atención en salud se evidencia debilidad en las causas raizales e involucrar a la alta dirección en acciones de mejoramiento o barreras de seguridad para las causas de mayor impacto y probabilidad. (caso de entrega errada de fórmulas medicas) Se evidencia debilidad en el seguimiento a la implementación de las acciones de mejoramiento o preventivas formuladas para

eventos adversos ligado al programa de humanización del servicio.

2. Involucrar desde el área de calidad al

personal involucrado en el evento adverso para su análisis y búsqueda de causas y acciones efectivas.

3. Adoptar la guía técnica de buenas

prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, procesos institucionales seguros (política, promoción de la cultura de seguridad, reporte de eventos adversos, capacitación al cliente interno, estandarización de procedimientos, monitoreo.), procesos asistenciales seguros(riesgo de infecciones, utilización de medicamentos, ulceras de presión, identificación del paciente en atención y apoyo, equipos de respuesta rápida, atención del paciente critico prácticas que mejoren la actuación de los profesionales (protocolos para lavado de manos, refuerzos periódicos, evaluaciones, información de las evaluaciones ) e involucrar al paciente y su familia en su seguridad.

4. Implementar mecanismos de

identificación de pacientes que incluya el uso de mínimo dos identificadores recomendados por la OMS (Nombre, número de identificación) en tableta de cabecera o pie de cama. También debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificación



mitigar los riesgos más críticos de los procesos asistenciales priorizados. No se evidencia la socialización de protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases; protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico; protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera este tipo de equipos; protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio. No existe el proceso definido para la dispensación segura de los medicamentos en la farmacia desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, que Incluye la dispensación segura de dosis unitarias . No se evidencia información que refuerce en el usuario la verificación de la información que se le entrega. Igual sucede en evento adverso en toma de exámenes especiales. No se evidencia protocolo para el uso racional de antibióticos en los servicios de internación desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución.

Elemento Evaluado: Operación del Servicio Se evidencia que no hay entrega formal del paciente en urgencias.

1- Exigencia de cumplimiento de horarios, entrega de turnos con evidencia de registro de quien recibe y quien entrega.



No hay registro del estado de los pacientes en el cambio de turno. Se evidencia llegada de un profesional a las 7: 20 am. En la revisión de las Historias Clínicas se evidencia oportunidad de los pacientes según el triage y celeridad en la atención y manejo en observación, sin embargo, en la visita de campo se observa paciente que ingreso al servicios a las 6: 40 por dolor tipo cólico, es atendida en triage a las 7:15 am clasificada en un triage 3 y regresada nuevamente a la sala de espera sin ningún manejo sintomático Para el caso que genero el hallazgo al realizar el triage se clasifico III que permitía esperar una hora sin embargo tampoco en el momento estaba el profesional que ordenara su manejo. Elemento Evaluado: Correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales. Se evidencia evento adverso por fuga de paciente menor con posible maltrato. Paciente traída por su padre de zona rural. Requiere valoración por psicología quien 8 horas después no había realizado la valoración por estar en consulta.

2- Afrontar la debilidad en el modelo de

atención por el aumento de casos que se complican en la sala de espera sin la atención y clasificación de triage.

3- Implementar sistema de identificación de pacientes. Incluye el uso de mínimo dos identificadores recomendados por la OMS (Nombre, número de identificación) en tableta de cabecera o pie de cama. También debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificación

Elemento Evaluado: Talento Humano Se revisan las hojas de vida de tres de los profesionales en medicina de urgencias. Se observa que el RCP de uno de ellos está vigente, otro la tiene vencida desde el año 2014 y del tercero no se evidencia en su historial.

1. Implementar sistemas de monitoreo constante de la actualización y capacitación continua que deben aportar los profesionales


(Original firmado) MELBA LUCIA FLOREZ T.

Auditora





AUDITORIA: PROCESO GESTION DOCUMENTAL





Verificar el estado actual del proceso de Gestión Documental desde la perspectiva de cumplimiento al manual de procesos – procedimientos al igual que el flujo de documentos tanto internos como externos.


Verificar los siguientes aspectos: 1. Adopción y cumplimiento Manual de Procesos-Procedimientos 2. Identificación y Gestión de Información Externa 3. Identificación y Gestión de Información y Comunicación Interna 4. Política de Gobierno Digital 5. Gestión del proceso ante riesgos detectados

III.- ALCANCE

Manual de Procesos – Procedimientos. Gestión de información. Gestión documental. Seguimiento al control de documentos y registros.

IV.- METODOLOGIA

Entrevista a funcionario responsable de la Ventanilla Unica. Entrevista a funcionarios encargados de manejo de documentación de Subgerencia Administrativa y Gerencia Trazabilidad a documentos Internos y Externos.


Ventanilla Unica: Se realiza entrevista al funcionario KEVIN SUAREZ encargado de las actividades de registro de documentos entrantes y salientes. En la primera clasificación, agrupa Oficios, Facturas y otros documentos como derechos de petición, tutelas, etc. Igualmente, es el encargado de entregar copias de Historia Clínica. Cuenta con un desarrollo de software para registro de correspondencia. Cuenta con documento físico “FORMATO DE ENTREGAS”. Igualmente, patina los documentos a los funcionarios destinatarios de la correspondencia. Para documentos salientes, asigna codificación del documento según TRD. Es el enlace para envío de documentos por medio del servicio de mensajería 472. Comentarios del auditado: El funcionario menciona ser relativamente nuevo en el cargo (3 meses). No conoce el Manual de Procesos. No conoce riesgos del proceso. Verificación de trazabilidad de Documentos:



Documento_1 - Consecutivo: 1180 – Fecha: Marzo 7 de 2019 Origen: Juzgado Segundo Penal del Circuito con funciones de Conocimientos Destino: Jorge Humberto Valencia Bermúdez Observación: Se aprecia una firma de recibido pero no es posible identificar a quien pertenece. Recibido marzo 27 a las 09:50. No tiene sello de recibido por ventanilla única. Documento_2 - Consecutivo: SA-EXT-300-266-2019 – Fecha: Marzo 27 de 2019 Origen: Subgerencia Administrativa Destino: Juzgado Segundo Penal del Circuito con funciones de Conocimientos Observación: Se aprecia una firma de recibido en el destino con nombre “Isabel Cristina” el 27 de marzo. No cuenta con sello de ventanilla única. No tiene sello de trámite por ventanilla única Documento_3 - Consecutivo: SA-EXT-300-327-2019 – Fecha: Abril 5 de 2019 Origen: Subgerencia Administrativa Destino: Gonzalo Valencia Ramirez – Personero delegado. Observación: El documento es una respuesta al oficio 1250, sin embargo, no se encontró el oficio que origina la respuesta. Cuenta con el sello de ventanilla única del dia 9 de abril a las 08:37. Cuenta con sello de recibido en la Personería Municipal # 1623 de fecha 8 de abril a las 15:48. Se encuentra registrado en el formato de registro de correspondencia. Documento_4 – Fecha: Mayo 10 de 2019 Destino: José Luis Arce Bocanegra – Recursos Humanos Observación: El documento tiene recibido del Dr. José Luis Arce con fecha 10 de mayo a las 07:42. Tiene sello de ventanilla única 10 de mayo a las 07:45. Recibido con sello de Subgerencia Científica sin fecha y hora. Copia a gerencia. La trazabilidad del documento en el área de gerencia se evidencia que no hay respuesta en esa área. Documento_5 – Consecutivo: 1105 - Fecha: Marzo 11 de 2019 Origen: Unidad Central del Valle del Cauca Destino: Dr. Juan Carlos Herrera Observación: Recibido en ventanilla única con consecutivo 619 el 27 de marzo de 2019 a las 11:40. Sello de recibido de Subgerencia científica sin fecha y hora. Recibido de Rubiela Cardona el 29 de marzo a las 09:40. Documento_6 – Consecutivo: SC-EXT-400-326-2019 - Fecha: Abril 5 de 2019 Origen: Subgerencia Científica Destino: Dra. Paola Andrea Fontal Observación: Respuesta a oficio 1105. Recibido en el destino el 5 de abril a las 08:41. Se aprecia una firma sin datos que permitan identificar quien recibe. No se tramita por ventanilla única. Se evidencia certificación de entrega 472 el 10 de abril de 2019. Rad. RA104470625CO Documento_7 – Consecutivo: RF-IN-110-080-2019 - Fecha: Marzo 6 de 2019 Origen: Revisoría Fiscal Destino: Gerencia Observación: No se observaron datos de fecha y hora de recepción.



Documento_8 – Consecutivo: GCIA -INT-200-081-2019 - Fecha: Marzo 8 de 2019 Origen: Gerencia Destino: Subgerencia Administrativa Observación: No se observaron datos de fecha y hora de recepción. Documento_9 – Consecutivo: SA-INT-300-083-2019 - Fecha: Marzo 8 de 2019 Origen: Subgerencia Administrativa Destino: Harold Antonio Vargas Observación: Copia a gerencia. Tiene recibido de Liliana Castillo fecha marzo 8 de 2019 y una firma que no permite identificar responsable con fecha marzo 11 de 2019. Otras entrevistas: Sra. Rubiela Cardona – Secretaria Subgerencias: Proceso de manejo de documentos implementado por instrucciones verbales. Cuenta con medio magnético de tablas de retención documental. Archivo de documentos organizado en carpetas de fácil acceso. No conoce manual de procesos. Sin conocimiento de riesgos del proceso. Sra. Liliana Castillo – Secretaria de Gerencia: Sin conocimiento de manual de procedimientos. Manifiesta especial atención a correos institucionales para identificar requerimientos urgentes e importantes como notificaciones judiciales. Sin conocimiento de riesgos del proceso.


Excelente disposición de los funcionarios entrevistados para la realización del ejercicio de auditoria. Interés de los entrevistados en contar con elementos que les permita optimizar sus tiempos y esfuerzos en el desarrollo de su actividades.

VII.- OBSERVACIONES


Los funcionarios no conocen el manual de procesos – procedimientos relacionados con la gestión documental


El formato utilizado por ventanilla única para el registro de documentos no cumple con los criterios de calidad esperados para un documento de tal importancia. Se encontraron tachones, enmendaduras, correcciones y no se encuentra foliado lo cual no permitirá establecer una eventual pérdidas de hojas.

Revisión de los instrumentos que son utilizados para el registro y seguimiento a documentación externa y comunicaciones internas. Diseñar un sistema de control de documentos adoptándose con rigurosidad su diligenciamiento cumpliendo condiciones de calidad.

Asignación de consecutivos de documentos de áreas es administrada por ventanilla única

Evaluar si la asignación de consecutivos de documentos de las áreas puede ser propia de cada una de ellas y no ser solicitada al área de ventanilla única. De no ser considerada como viable esta alternativa, deberá ser formalizada



toda vez que las solicitudes se hacen por teléfono, whatsapp o email sin que exista un estándar de ordenamiento.

Los documentos físicos son gestionados en originales sin que exista ninguna trazabilidad sobre ellos.

Evaluar la adquisición de tecnologías que permitan una adecuada administración de documentos en forma electrónica.

Los funcionarios auditados detectan los riesgos de una inadecuada gestión de documentos, sin embargo no existen acciones para su mitigación.

Identificar y gestionar en conjunto con los funcionarios los riesgos del proceso.



Auditor





AUDITORIA: CONTRATACION INTERNA


FECHA: Julio 4 de 2019

AUDITOR: ROCIO HIDALGO


Evaluar el estado del proceso de contratación en el cual el Hospital Divino Niño ESE opera como entidad contratante en función del estatuto de contratación aprobado por la junta directiva y el marco legal vigente sobre la materia


Verificar los siguientes aspectos: 1. Cumplimiento del estatuto de contratación 2. Cumplimiento del marco legal vigente

III.- ALCANCE

Manual de Contratación – Estatuto de Contratación Ley 100 de 1993 Resolución 5185 de 2013 Decreto Único Reglamentario 1081 de 2015

IV.- METODOLOGIA

Entrevista a funcionario líder de Contratación Revisión carpetas muestra de contratos


De acuerdo con la información suministrada por el Asesor Jurídico del área de Contratación, Dr. Bryan Triana, en el transcurso de la vigencia con corte a Junio 25 de 2019 la entidad celebro un total de treinta y siete (37) contratos con formalidades plenas, de la siguiente manera:

MODALIDAD TOTAL DE CONTRATOS

Muestra Seleccionada

Porcentaje

Prestación de Servicios

26 7 27%

Suministro 11 3 27.3%

TOTAL 37 10 54.3%

En desarrollo del proceso auditor, se analizaron las etapas precontractual, contractual y en aquellos casos de contratos terminados se revisó la etapa pos contractual.




1. Conocimiento del proceso por parte del Abogado que atendió la auditoria. 2. Organización de las carpetas contractuales, las cuales contienen los documentos

y soportes contractuales archivados de conformidad con lo establecido por la Ley General de Archivo.

3. Se cuenta con minutas guías y estandarización de modelos, lo cual facilita la elaboración de los contratos y minimiza el riesgo de errores en la elaboración de los mismos.

4. Buena disponibilidad para recibir la auditoria e interactuar con el auditor

VII.- OBSERVACIONES


ETAPA PRECONTRACTUAL Aspecto Evaluado: Soportes Precontractuales Al momento de evaluar las carpetas contractuales se evidencia que éstas cumplen con los procedimientos precontractuales establecidos en la Resolución 5185 de 2013 y el Manual de contratación de la ESE. En cuanto a los soportes precontractuales, se observa que en los Contratos de Prestación de Servicios suscritos con persona natural (001, 022, 026 de 2019) la información correspondiente al formato de hoja de vida no se encuentra actualizado en el SIGEP, tal como lo establece el artículo 227 del Decreto Ley 019 de 2012 y el artículo 11 del Decreto 2842 de 2010. “ARTÍCULO 227. REPORTES AL SISTEMA DE

INFORMACIÓN Y GESTIÓN DEL EMPLEO

PÚBLICO - SIGEP. Quien sea nombrado en un

cargo o empleo público o celebre un contrato

de prestación de servicios con el Estado

deberá, al momento de su posesión o de la

firma del contrato, registrar en el Sistema de

Información y Gestión del Empleo Público -

SIGEP- administrado por el Departamento

Administrativo de la Función Pública, la

información de hoja de vida, previa

Cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 227 del Decreto Ley 019 de 2012 y el artículo 11 del Decreto 2842 de 2010.



habilitación por parte de la unidad de personal

de la correspondiente entidad, o ante la

dependencia que haga sus veces.

…”.

Aspecto Evaluado: Convocatorias En el cronograma de los procesos de selección de menor cuantía que fueron auditados se establecieron términos muy breves entre la publicación y aviso de convocatoria y el cierre del proceso y recepción de ofertas, por cuanto el mismo día de la publicación se cerraba el proceso y se recepcionaban ofertas, a manera de ejemplo se detalla el cronograma del proceso de contratación que culminó con la celebración del Contrato No. 004-2019:

Publicación y Aviso de Convocatoria y Pliego de Condiciones

Enero 02 de 2019 Desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m

Cierre del Proceso y Recepción de Ofertas

Enero 02 de 2019 A las 5:00 p.m.

Evaluación de Ofertas Enero 02 de 2019 A partir de las 5:30 p.m.

Publicación Acta de Evaluación de Ofertas

Enero 3 de 2019 Desde las 8:00 a.m. hasta las 12 m.

Respuesta a las Observaciones

Enero 03 de 2019

Adjudicación Enero 03 de 2019

Notificación al Oferente Seleccionado

Enero 3 de 2019

Firma del Contrato Enero 4 de 2019

ETAPA CONTRACTUAL Aspecto Evaluado: Documentos Se evidencia cumplimiento de lo estipulado en el Estatuto y Manual de Contratación de la ESE, respecto a la forma de los contratos; se observa en los expedientes contractuales minutas, actas de inicio, seguimiento,

Cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 50 de la Ley 789 de 2002



comprobantes de recibo bienes y/o servicios debidamente suscritos por el supervisor, informe de actividades, sin embargo frente a los aportes de la seguridad social y parafiscales se observó en las carpetas Contractuales No. 007-2019, 015-2019 y 019-2019 debilidad en cuanto a los soportes que acrediten el pago de los aportes a la Seguridad social integral durante la ejecución de los contratos.

Ley 789 de 2002 “ARTÍCULO 50. CONTROL A LA

EVASIÓN DE LOS RECURSOS PARAFISCALES. La

celebración, renovación o liquidación por

parte de un particular, de contratos de

cualquier naturaleza con Entidades del sector

público, requerirá para el efecto, del

cumplimiento por parte del contratista de sus

obligaciones con los sistemas de salud, riesgos

profesionales, pensiones y aportes a las Cajas

de Compensación Familiar, Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio

Nacional de Aprendizaje, cuando a ello haya

lugar. Las Entidades públicas en el momento

de liquidar los contratos deberán verificar y

dejar constancia del cumplimiento de las

obligaciones del contratista frente a los

aportes mencionados durante toda su

vigencia, estableciendo una correcta

relación entre el monto cancelado y las

sumas que debieron haber sido cotizadas.

En el evento en que no se hubieran realizado

totalmente los aportes correspondientes, la

Entidad pública deberá retener las sumas

adeudadas al sistema en el momento de la

liquidación y efectuará el giro directo de

dichos recursos a los correspondientes

sistemas con prioridad a los regímenes de

salud y pensiones, conforme lo define el

reglamento.

Cuando la contratación se realice con

personas jurídicas, se deberá acreditar el

pago de los aportes de sus empleados, a los

sistemas mencionados mediante

certificación expedida por el revisor fiscal,

cuando este exista de acuerdo con los



requerimientos de ley, o por el representante

legal durante un lapso equivalente al que

exija el respectivo régimen de contratación

para que se hubiera constituido la sociedad,

el cual en todo caso no será inferior a los seis

(6) meses anteriores a la celebración del

contrato. En el evento en que la sociedad no

tenga más de seis (6) meses de constituida,

deberá acreditar los pagos a partir de la

fecha de su constitución.”

Aspecto Evaluado: Publicación SECOP Las entidades públicas tienen la obligación de publicar su actuación contractual en el SECOP, según lo establecido en el artículo 2.1.1.2.1.7 del Decreto Único Reglamentario 1081 de 2015, artículo 14 de la Resolución 5185 de 2013: En cuanto a la oportunidad para la publicación, Colombia Compra Eficiente, entidad que de acuerdo con el numeral 5 del artículo 3º. del Decreto 4170 de 2011, tiene competencia para expedir circulares externas en materia de compras y contratación pública que contienen mandatos, orientaciones e instrucciones que van dirigidas a las Entidades Estatales y al público en general y son de obligatorio cumplimiento, establecido que las entidades que aun utilizan el SECOP I, están obligadas a publicar en el SECOP los documentos del proceso dentro de los tres (3) días siguientes a su expedición. Bajo la normativa antes citada, no se encontró evidencia de publicación en el SECOP de las actuaciones contractuales correspondiente a la muestra seleccionada.

Cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 2.1.1.2.1.7 del Decreto Único Reglamentario 1081 de 2015, artículo 14 de la Resolución 5185 de 2013.

CONTRATO 004-2019 La E.S.E. Hospital Divino Niño el día 04 de Enero de 2019 suscribió Contrato de Prestación de Servicios de Vigilancia Privada con la entidad Seguridad Industrial y Bancaria SIB 70 Ltda., mediante el cual se contrata cuatro puestos de vigilancia (urgencias, consulta externa, parqueadero y Hospitalito Luis Eduardo Domínguez) modalidad fija,



prestado con arma, 24 horas del día, todos los días incluyendo domingos y festivos, uniformados y dotados de elementos reglamentarios, estableciendo como precio el contenido en la oferta. Teniendo en cuenta que el Servicio de Vigilancia y Seguridad Privada cuenta con tarifas reguladas por parte de la Superintendencia de Vigilancia y Seguridad, entidad que anualmente expide Circular Externa mediante la cual establece las tarifas mínimas vigentes para cada anualidad y que para el caso de la vigencia 2019, expidió la Circular Externa No. 20194000000025 del 02 de Enero de 2019, no se hizo alusión de la mencionada Circular en los estudios previos, en el aviso de convocatoria ni en el contrato y el precio convenido no se ajusta a la tarifa mínima establecida por la Superintendencia para la vigencia 2019. CONTRATO 003-2019 La Entidad suscribió el día 04 de enero Contrato de Prestación de Servicios No. 003-2019 con Servi Profesionales Unión Temporal, el cual tiene por objeto proporcionar los trabajadores en misión necesarios para garantizar el funcionamiento de la E.S.E., con un término de duración hasta el 15 de Marzo de 2019, el cual fue adicionado en valor y tiempo, quedando hasta el 19 de Marzo del año que transcurre. Revisada la Carpeta Contractual, no se evidencia Acta de Liquidación, no obstante establecer dentro del texto contractual que es un requisito para que la entidad realice el último pago.


(Original firmado) ROCIO HIDALGO

Auditora





AUDITORIA: CONTRATACION VENTA DE SERVICIOS



AUDITOR: GERARDO ARLEY GAMBOA


Evaluar el estado del proceso de contratación por venta de servicios en el cual el Hospital Divino Niño ESE opera como entidad contratista.


Verificar los siguientes aspectos: 1. Verificar los elementos de análisis para la suscripción de contratos de venta de servicios

con entidades pagadoras

III.- ALCANCE

Manual de Procesos - Procedimientos

IV.- METODOLOGIA

Entrevista a funcionario Jefe de Facturación – Sistemas Líder de Auditoría


En las entrevistas realzadas a las áreas de Auditoría y Facturación se indagó acerca de los insumos aportados por el área de contratación cuando son suscritos contratos con entidades pagadoras como servicios contratados, tarifas acordadas, condiciones para prestar los servicios, indicadores entre otros. Para estos casos y cada vez que hay un contrato de venta de servicios, son citados los líderes de procesos a una reunión técnica en la que se analizan las minutas y se debate la viabilidad de cada contrato. En los casos de exigencias de documentos, son asignados responsables de diligenciarlos y aportarlos para la suscripción de contratos.


El Hospital Divino Niño ESE cuenta con un software de facturación 100% parametrizable que permite generar las restricciones propias de cada contrato.

VII.- OBSERVACIONES


Se revisa el contrato interadministrativo SSM-2000-767-2019 con objeto la prestación de servicios de salud de baja complejidad a la población pobre no asegurada del municipio de Buga – PPNA.

Implementar un modelo de revisión de los contratos desde las diferentes áreas interesadas. Este modelo podría definirse con los aportes formales como mínimo de las áreas



La cláusula primera, objeto del contrato determina los servicios de baja complejidad acordados, sin embargo, la cláusula segunda obligaciones específicas de la ESE Hospital Divino Niño es confusa con relación a los servicios. Se incluye la colposcopia en este acuerdo siendo esta considerada como de nivel II. El contrato fue suscrito el 29 de marzo de 2019; no se menciona la cobertura de servicios anteriores a esa fecha. Adicionalmente, refiere el contrato a las actividades de PE y DT definidas en la Resolución 412 de 2000 siendo esta derogada el 6 de febrero del mismo año. En el numeral 11) de la cláusula segunda obligaciones específicas de la ESE Hospital Divino Niño, detalla los indicadores de seguimiento por parte de la Secretaría Municipal de Salud, en ellos se incluye la oportunidad de entrega de medicamentos servicio que no esta incluido en el objeto contractual.

de facturación, auditoria, subgerencia científica, cartera y área jurídica. De ser posible, definir un área encargada de la contratación de venta de servicios la cual dependerá directamente de la Gerencia y será la encargada de: Manejar toda la documentación de representación legal Asistir, como equipo de avanzada a las reuniones de contratación iniciales para determinar viablidad técnica y financiera de los contratos. Mantener informadas a partes interesadas de cada contrato suscrito con sus diferentes componentes como tarifas, condiciones de prestación de servicios, caracterización de entidades pagadoras, liquidaciones, etc.



Auditor





AUDITORIA: GLOSAS Y DEVOLUCIONES


FECHA: Mayo – Junio de 2019



Verificar el estado actual del proceso de Glosas y Devoluciones en el conjunto de trazabilidad de la factura desde la perspectiva de cumplimiento al manual de procesos – procedimientos.


Verificar los siguientes aspectos: 1. Adopción y cumplimiento Manual de Procesos-Procedimientos 2. Indicadores del proceso de Glosas 3. Proceso de Registro de Glosas y Devoluciones. 4. Respuestas a Glosas y Devoluciones e información a Cartera

III.- ALCANCE

Manual de Procesos – Procedimientos. Conjunto de trazabilidad de la factura – Resolución 3047 de 2008 La auditoría al proceso de cartera se limita solo a lo relacionado con información de cuentas por cobrar toda vez que la funcionaria encargada desarrolla otras actividades

IV.- METODOLOGIA

Entrevista a funcionarios de Auditoria Entrevista a funcionaria de Cartera Verificación de Soportes


Se realiza entrevista con el Dr. Mauricio Vergara auditor médico quien detalla el proceso de registro de objeciones y la ruta que sigue cada una de ellas hasta su decisión final. De igual manera, se entrevista a las funcionarias Mayra Taborda y Alejandra Rojas del área de auditoría. Se valida el registro de glosas y devoluciones en el software institucional Se hace seguimiento a facturas Comparta # 10095009 – Mundial de Seguros # 10095761 – Cosmitet # 10093229 Asistencia como invitado al Comité de Glosas el dia 26 de junio de 2019 Asistencia como invitado al Comité de Cartera el dia 26 de junio de 2019



Se realiza entrevista con la Dra. Lelia Maria Restrepo quien explica el proceso de registro de objeciones y la interoperabilidad con el área de auditoria de cuentas y facturación. Se revisan documentos generados en cartera que requieren exactitud de los saldos de cuentas por cobrar. Circularización de Cartera – Marzo 31 de 2019, Resultado segunda mesa de saneamiento de cartera año 2019 (circular 030), Facturación sin radicar – Corte Marzo de 2019, Informe vencimiento de glosa – Comparta, Reporte de Glosas I trimestre 2019 comparado con I Trimestre 2018. Se evalúa gestión de riesgos del proceso


Excelente disposición de los funcionarios entrevistados para la realización del ejercicio de auditoria. Se han implementado instrumentos propios de registro y trazabilidad que permiten hacer seguimiento a facturas El software institucional ofrece información suficiente para seguimiento y control de saldos de cuentas por cobrar

VII.- OBSERVACIONES


Los funcionarios no conocen el manual de procesos – procedimientos relacionados con el área de auditoria


Desde el área de cartera, se envían oficios físicos informando al área de auditoria las objeciones registradas en el software institucional; la información que retorna desde auditoria a cartera se hace mediante formatos físicos implementados por ellos. Sin embargo su diligenciamiento no es riguroso y no conserva la calidad esperada de un documento fuente.

Implementar un modelo de conjunto de trazabilidad de la factura apoyado por la tecnología con que cuenta el Hospital. Este modelo administrará la información de glosas y devoluciones entre las áreas de cartera, auditoria y facturación simplificando la interoperabilidad de estas áreas e identificando el estado actual de la factura. Anexo 8 – Resolución 3047 de 2008

No hay control de tiempos en respuesta a glosas y devoluciones. Se revisa trazabilidad de factura Comparta # 100950009. Fecha de recibido ventanilla única Enero 4 de 2019 – cartera informa a auditoria mediante oficio CPT-300-340-013-2019 el 11 de enero de 2019. El formato de entrega de auditoria a ventanilla única tiene fecha 20 de febrero.



El formato de entrega de auditoria a cartera figura fecha abril 26 de 2019. Factura Mundial de Seguros # 100957761 informada a auditoria el 11 de enero. Fecha de entrega a ventanilla única el 8 de febrero y registro de entrega a cartera el 8 de febrero. Factura Cosmitet 10093229. Cartera informa el 11 de enero. Sin registros de respuesta al pagador ni información a cartera.

En el comité de Glosas y Devoluciones se menciona la dificultad para seguimiento a facturas devueltas.

En el comité de Cartera se expresa que no es posible determinar el estado actual de saldos de las facturas toda vez que no se dan las conciliaciones entre las áreas.

Se recomienda, con el carácter de urgente e importante la realización de una actividad de depuración de registros de los estados de las facturas.

No se cuenta con riesgos identificados Actualizar el mapa de riesgos y definir acciones pertinentes.



Auditor



Bogotá, julio 8 de 2019

Doctor: JUAN CARLOS HERRERA Gerente HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E. Guadalajara de Buga

Asunto: Fase final – Auditorias Internas

Respetado doctor Herrera,

Cumplido el ciclo de auditorías a los procesos de Registros de Atenciones (Historia Clínica), Referencia

y contrareferencia, Seguridad del Paciente, Gestión Documental, Contratación, Facturación y

Administración de Glosas y Devoluciones, respetuosamente presento a usted el cronograma de cierre

del ciclo y entrega de informes finales:

La extensión del cronograma con el inicialmente informado obedeció al acuerdo con el Dr. Bryan

Triana como funcionario responsable de la atención de la auditoría de contratación una vez cumplida

su incapacidad médica.

Cordialmente,

GERARDO ARLEY GAMBOA A. Auditor Líder

Reunion de cierre con partes interesadas y

Aclaración de dudas

Jueves 11 de julio de 2019

14:00 - Hospital Divino Niño ESE

Entrega de Informe FinalMartes 16 de julio de 2019

11:00 - Hospital Divino Niño ESE



HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E. ACTA DE REUNION

LUGAR: HOSPITAL DIVINO NIÑO E.S.E. FECHA: 29 de julio de 2019 HORA: 08:00

En la fecha y hora señaladas, se reunieron en la oficina de Ventanilla Unica Clementina Alvarez por parte del Hospital Divino Niño E.S.E. y Gerardo Arley Gamboa por parte de 2G Asesorías SAS con el fin de revisar el documento Informe final de auditoría del proceso de Gestión Documental con los siguientes temas tratados:

1. Detalle de alcances y Objetivos de la Auditoría 2. Revisión de las Observaciones detalladas en el informe 3. Comentarios sobre recomendaciones

Con relación al punto 1, se comentan los objetivos sobre los cuales se fundamentó el ejercicio los cuales giraron entorno al cumplimiento de lo dispuesto en el manual de procesos, identificación y seguimiento a información interna y externa y si se contaba con gestión de riesgos identificados en el proceso. Con base en estos objetivos, se realizaron las acciones de entrevistas y seguimiento a documentos detallados en el informe. Seguidamente se revisaron las observaciones plasmadas en el informe final de auditoría las cuales son consideradas como pertinentes toda vez que las evidencias asi lo demuestran. En cuanto al punto 3, se hacen las siguientes recomendaciones complementarias a ser tenidas en cuenta en los planes de mejora:

• Ampliar las funcionalidades del software de ventanilla única aprovechando que ha sido desarrollado por personal de tecnología del Hospital; estas funcionalidades podrían contemplar un sistema de alertas de vencimiento de documentos importantes, control de accesos para otros funcionarios que interactúan con el proceso, sistema de asignación de identificadores únicos para documentos (sticker) entre otros.

• Asignar responsabilidad del uso del correo de ventanilla única al funcionario encargado.

• Normalizar el proceso de identificación de documentos evitando el fraccionamiento en diferentes áreas de la institución.

• Para efectos de planes de mejora, se aportarán los registros de capacitaciones realizadas Siendo las 09:00 se termina la reunión y se firma por los que en ella intervinieron (Original Firmado) CLEMENTINA ALVAREZ GERARDO ARLEY GAMBOA A. Funcionaria Hospital Auditor 2G Asesorías SAS


Documents

€¦ · Emssanar (Ambulatorio y Contributivo), Yuli Andrea Girón de Soat y Adres, Yulieth Ayala Gonzalez de la cuenta de Medimás y Diana Varela de la cuenta de Emssanar Eventos