Puesta al día

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La psiquiatría actualen el contexto médico

Sinopsis de la conferencia: “PSIQUIATRIA: Dilemas actuales y tendencias futuras”,dictada en el COLOQUIO DE TERAPEUTICA PRACTICA

del XXXIII Congreso Nacional de Medicina Interna de Uruguay

corporales, depresión, crisis de an-gustia o pánico, etc.). Por otra par-te, se detecta un tipo de actitud quees común a casi todos los trastornossomatomorfos: la preocupación porlos síntomas no disminuye cuandose les comunica que aquellos no tie-nen base médica o quirúrgica; ladesconfianza –y en cierto modo, lafrustración ante ese hallazgo– haceque el paciente repita múltiples con-sultas y lleva a que se le solicitenestudios innecesarios, que van for-mando voluminosas historias clíni-cas. Raramente están de acuerdo enaceptar sus síntomas como expre-sión de un desorden psíquico, y engeneral se rehúsan a recibir trata-miento psicológico o psiquiátrico.

El concepto de “trastornos soma-tomorfos” no debe confundirse conel de las llamadas “enfermedadespsicosomáticas”. Estas son enfer-medades netamente orgánicas, conlesión anátomo-patológica, peroque poseen la característica de queel estado psíquico las detona oempeora. En la nomenclatura ac-tual, no figuran como un capítulode los trastornos mentales, sino enel rubro “factores psicológicos queafectan al estado físico”.De los trastornos somatomorfos,(cuadro 3) el más impactante es se-guramente el trastorno conversivo(la histeria de los clásicos) por sunotable capacidad de remedar sín-tomas neurológicos (paresia, anes-tesia, convulsión, ceguera) sin pa-tología estructural del sistema ner-vioso. Pero el más frecuente es se-guramente el trastorno de somati-zación (cuadro 4) que produce lamayor cantidad de consultas, estu-dios y tratamientos por paciente.

Cuadro 1Causas médicas dedepresión y ansiedadTRASTORNOSNEUROLOGICOS:

Alzheimer incipienteParkinsonTumor FrontalAccidente vascular encefálicoEsclerosis múltiple

TRASTORNOSENDOCRINOS YMETABOLICOS:

Hipo e HipertiroidismoAddisonCushingDiabetesCarencia vitamínica

TRASTORNOSINFECCIOSOS:

Infecciones CrónicasMononucleosisHepatitis

SINDROMESPARANEOPLASICOS:

Tumor de páncreasCOLAGENOPATIASTRATAMIENTOSFARMACOLOGICOS

Cuadro 2Enfermedades mentalesque se presentancon o comosíntomas somáticos.• Depresión• Trastorno de ansiedad

generalizada• Trastorno de pánico• Psicosis

(delirios corporales)• Uso de sustancias

psicoactivas• Trastornos de la conducta

alimentaria• Disfunciones sexuales• Trastornos somatomorfos

IntroducciónInsistiendo acerca de la intersecciónentre la clínica general y la psiquia-tría, en las tablas sucesivas repase-mos dos tipos de circunstancias.En la Cuadro 1 vemos la encuestaetiológica que el psiquiatra debe for-mularse cuando se enfrenta a las dospatologías más frecuentes en la es-pecialidad: la depresión y la ansie-dad, para no omitir un diagnósticobásico: ¿el síndrome psíquico que elpaciente presenta, puede ser secun-dario a un trastorno médico?En el cuadro 2, se analiza la situa-ción inversa: qué causas psiquiátri-cas pueden llevar a una persona auna consulta médica, a partir de unmalestar que se refiere al cuerpo.Allí figura en último término una delas grandes fuentes de consulta mé-dica: los trastornos llamados soma-tomorfos. Este grupo de enfermeda-des mentales tiene como caracterís-tica el expresarse predominantemen-te como síntomas físicos; tienen laforma de un trastorno somático, deahí su nombre: somatomorfos. Antedichos síntomas, surge en primerlugar la sospecha de una enferme-dad médica o quirúrgica. Pero laexploración clínica y paraclínica mi-nuciosa no detecta patología orgá-nica suficiente para explicar la sin-tomatología. Tampoco es ésta atri-buible a una enfermedad psíquicadel tipo enumerado antes (delirios

Dr. Alvaro D´OttoneMédico PsiquiatraProfesor Adjunto de Clínica PsiquiátricaMiembro de la Asociación Uruguayade Psicoterapia Psicoanalítica.

La Psiquiatría actual

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Recursos terapéuticosde la psiquiatría actual

Un prototipo de abordaje terapéuti-co psiquiátrico puede encontrarse enel tratamiento de los trastornos de-presivos.El primer nivel a considerar es quétipo de profesional debe dirigir eltratamiento. La depresión no es unamera “falla de carácter” (conceptoeste último que desemboca en elpopular consejo “tienes que ponervoluntad”) ni un puro error concep-tual (ahora el consejo es “pero miratodas las cosas buenas que te ro-dean”).Tampoco es un fenómeno mecáni-co donde “falta una sustancia en elcerebro” y basta dar la píldora quela repone. Por el contrario, se tratade un síndrome biopsíquico, quepone de manifiesto una vulnerabili-dad cuyos orígenes van desde la car-ga genética hasta las circunstanciasexternas e inmediatas. Y su aborda-je es esencialmente médico, pero noentendiendo por “médico” el enfo-que exclusivamente biológico.Un médico especialista deberá de-finir varios niveles de trabajo en elprograma de tratamiento.En primer lugar, intentará la alianzaterapéutica con un paciente que nosiempre está en condiciones ni si-quiera de comprender que está en-fermo. Cuando por esta causa laalianza con él resulta frágil, se de-berá apuntalar con los allegados,buscando un entorno respetuoso,cuidadoso y vigilante, porque la de-presión es una enfermedad grave,dado que puede poner en riesgo lavida, especialmente por vía de sui-cidio.Cuando ni la situación sintomáticadel enfermo ni el entorno ofrecen ga-rantías, la internación es el recursoinevitable, fundamentalmente paraproteger del riesgo suicida y paraque se cumpla la primera etapa deltratamiento, de fuerte impronta bio-lógica. En efecto, en la mayor partede las depresiones es necesario unprimer rescate con medicación es-pecífica (antidepresivos; y/o estabi-lizadores del ánimo en el caso de de-presiones en enfermos bipolares). Almismo tiempo que se apela a los se-dantes e hipnóticos para recuperar

Cuadro 3Trastornossomatomorfos• Trastorno conversivo• Trastorno de somatización• Trastorno somatomorfoindiferenciado

• Disfunción vegetativa• Trastorno por dolor• Hipocondría• Trastorno dismórficocorporal

res, no accede al mundo amorosoporque su inhibición lo autoexclu-ye. A veces estas personas han sidoasí toda su vida, y ya ni siquiera sedan cuenta de dicha inhibición. Rea-lizan una (seudo) racionalización desu conducta: “la gente está muy di-fícil”, “yo no tengo interés en la vidasocial”, y así su situación tiende acongelarse, hasta que las frustracio-nes emocionales acumuladas activansu vulnerabilidad depresiva y porprimera vez llegan a la consulta. Setorna obvio que para luchar contraesa estructuración deficitaria de susistema de vida, no alcanza con el“salvataje” anímico que los recur-sos biológicos le proveen: el psiquia-tra deberá indicar el tipo de psicote-rapia que le parezca más adecuadopara el paciente en cuestión –trata-miento que en general no realiza élmismo, ya que no tiene porqué te-ner formación específica en el tipode técnica que el paciente precisa, yademás porque en algunos enfoquespsicoterapéuticos no es técnicamen-te adecuado que el mismo profesio-nal se encargue del aporte médico ydel psicológico–.En el campo del tratamiento de ladepresión sigue operativo uno de losrecursos con peor prensa e imagi-nario popular: la electroconvulsote-rapia (ECT), conocida por el inti-midatorio nombre de “electroshock”y eufemizada por los psiquiatrascomo “micronarcosis”. Esta es latécnica biológica que mayor tasa deéxito tiene en el tratamiento de ladepresión (cercano al 90%, contrael 70% de cualquier fármaco) perono se prodiga porque deja una se-cuela transitoria (días a meses) demengua en la memoria de fijación,que se desea evitar para que a la sa-lida de la depresión el paciente pue-da retomar sus actividades sin esainterferencia.De todos modos, cuando la severi-dad del cuadro pone en riesgo in-mediato la vida (obsesión suicida,rechazo alimentario) o la situaciónhace poco deseable el uso de fárma-cos (primer trimestre del embarazo)es un recurso que no debe dejarsede lado por temores inadecuados (laECT no “mata neuronas”, como secree popularmente, ni deja ningunasecuela permanente).

rápidamente la calma, el descanso yel apetito mientras se desarrolla elperíodo de latencia de los antidepre-sivos.Afortunadamente hace 15 años, des-de que apareció la fluoxetina, pue-den usarse con bajo riesgo de secun-darismos graves, también se cuentacon los demás inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina(ISRS) donde de esa selectividaddepende la nobleza en cuanto a efec-tos adversos.A los ISRS se agregaron luego otrosantidepresivos (venlafaxina, bupro-pión, trazodone, mirtazapina) queagregan o cambian el mecanismo deacción pero mantienen el buen per-fil de tolerabilidad. No son fárma-cos capaces de generar dependencia–como sí lo son muchos sedantes ehipnóticos– aunque debe reconocer-se un breve período con algunos sín-tomas de retirada ante la suspensiónbrusca.El uso prolongado de antidepresivosque algunos pacientes necesitan, noes porque se hayan “acostumbrado”por una dependencia física o psíqui-ca, sino que responde al genio evo-lutivo de algunos trastornos depre-sivos, que de no estar permanente-mente medicados tienden a recaer.Desde el comienzo del tratamiento,o apenas la mejoría anímica lo per-mite, debe analizarse los factorespropios de la estructura psicológicadel paciente que pueden haber fa-vorecido la entrada en la depresión.Un ejemplo sería el de una personacon una sutil fobia social (timidez),como problema permanente, de bajoruido, pero que merma sus posibili-dades de desempeño social y en elmundo amoroso. Se va aislando, susoportunidades laborales son meno-

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Hablamos más arriba de la escasezde reacciones adversas graves conlos antidepresivos actuales. De to-dos modos, los fármacos disponiblesgeneran a veces alguna de las trescomplicaciones siguientes, mientrasse estén utilizando:• temblor,• disfunción sexual (la más frecuen-

te, retardo o bloqueo del orgasmo),• y en el uso prolongado, tendencia

a engordar.Si completamos la panorámica delos tratamientos psiquiátricos de tipobiológico analizando los antipsicó-ticos, los estabilizadores anímicosy los ansiolíticos e hipnóticos, de-bemos decir que los antipsicóticosactuales son mucho mejor toleradosque los clásicos (haloperidol, cloro-promazina) en cuanto a efectos ex-trapiramidales (parkinsonismo, dis-tonías agudas, disquinesias tardías),y además casi no producen el em-botamiento intelectual y emocional

Cuadro 4. Trastorno de somatización*Historia de múltiples síntomas físicos, de comienzo en la juven-tud y de varios años de evolución, incluso en diferentes mo-mentos de la evolución:1- Dolores en varias (4) zonas del cuerpo2- Síntomas no dolorosos a nivel

digestivo, genital, conversivo o disociativo.*Descripción exagerada y confusa de sus síntomas y de su his-toria.

*Realizan numerosas consultas con diferentes especialistas.*Conocen y consumen infinidad de fármacos y terapéuticas.*A menudo presentan• biografías caóticas: conductas impulsivas, IAE,

conflictos interpersonales.• definidos trastornos de personalidad:

histriónico, borderline, antisocial• complicaciones depresivas o por abuso.

que solía caracterizar el efecto de losanteriores. Como nuevos problemas,se plantea la desregulación metabó-lica (tendencia a aumentar de pesoy a generar hiperglucemia).La clozapina es por lejos el másefectivo de los antipsicóticos, capazde mejorar situaciones refractariasa todos los demás, pero obliga a unmonitoreo hematológico permanen-te por el riesgo (1%) de agranuloci-tosis.El problema de la ganancia de pesotambién lo tienen los estabilizado-res anímicos más reconocidos, el li-tio y el valproato. El más probadode los estabilizadores de nueva ge-neración, la lamotrigina, puede enlas etapas de instalación significarel riesgo (1 en 3000) de un síndro-me cutáneo-mucoso tan severocomo el Stevens-Johnson.De todos modos, la enfermedad bi-polar es tan devastadora, que no sedebe renunciar a todo tratamiento en

aras de no correr riesgos de secun-darismos.En materia de tratamiento inmedia-to de la ansiedad y el insomnio, noha habido en las últimas décadas no-vedades de importancia: seguimos,como desde que aparecieron las ben-zodiazepinas hace casi 50 años, te-niendo dos mecanismos de acción:el de las benzodiazepinas y simila-res (acción de potenciación sobre elcomplejo receptorial GABA) o laacción antihistamínica, propia de losneurolépticos y los antialérgicos devieja generación (difenhidramina,etc.).En cambio, los inhibidores de la re-captación de serotonina, han demos-trado que además de ser antidepre-sivos, son eficaces en el tratamientode fondo de la neurosis obsesiva ydel trastorno de pánico. Ellos y lavenlafaxina, también suelen proveer(período de latencia mediante) ali-vio sintomático en el “Trastorno deAnsiedad Generalizada”, cuya ca-racterística central es una tendenciaa sobrevalorar la probabilidad de quelos hechos cotidianos tengan resul-tados catastróficos.Finalmente, deseamos resaltar elgran aporte que realiza el generalis-ta o cualquier especialista en quienel paciente deposita su confianza,tanto a la hora de recomendar a esteque haga una consulta psiquiátrica -venciendo la habitual reticencia queel público aún mantiene, por prejui-cio o por sensación vergonzante(“me van a tomar por loco”) asícomo ulteriormente, cuando avala yapuntala las indicaciones del psi-quiatra.