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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Artritis séptica causada por Rhodococcus equi
en potranca Sangre Pura de Carrera
Socrate, María Emilia; Gutiérrez, Fernando; Rivulgo, Margarita
Octubre, 2017
Tandil
Artritis séptica causada por Rhodococcus equi en potranca
Sangre Pura de Carrera
Tesina de la Orientación Producción Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Socrate, María
Emilia.
Tutor: Médico Veterinario, Gutiérrez Fernando
Director: Médico Veterinario, Rivulgo Margarita
Evaluador: Vet. Cantón, Juliana
i
Dedicatoria/s y agradecimientos:
A mis padres, por su apoyo incondicional durante la carrera.
A mi abuelo Guillermo, ya que sin él, nunca hubiese descubierto mi vocación.
A Rocío, mi hermana de la vida, que siempre está dispuesta a ayudarme en
cualquier ocasión.
A mis amigos y amigas, por estar siempre.
A todos mis profesores.
A mis amigos y futuros colegas, Celia y Sebastián, que además de enseñarme
la práctica, me enseñaron a ser mejor persona.
ii
Resumen
La artritis séptica y la osteomielitis son una seria complicación de la
septicemia en los potrillos. Dentro de una articulación determinada, la
enfermedad puede involucrar la membrana sinovial, la epífisis, la fisis, la
metafisis, y/o los pequeños huesos cuboides del tarso o del carpo. La
identificación temprana y la inmediata instauración de un protocolo
terapéutico pueden resultar en un desenlace exitoso. Los tres principios
básicos del tratamiento son la terapia sistémica antimicrobiana, la terapia
local antimicrobiana y el lavaje de las estructuras articulares. Una
enfermedad sistémica concurrente, el tipo de artritis séptica, el
involucramiento de múltiples articulaciones, la patogenicidad del
microorganismo, y la presencia de osteomielitis son factores que pueden
ayudar a formular el pronóstico. Potrillos con neumonía causada por
Rhodococcus equi, frecuentemente manifiestan desórdenes extra
pulmonares que pueden afectar varios sistemas de órganos. En algunos
individuos, los signos de dichos desórdenes son reconocidos antes que los
signos respiratorios y pueden ser una señal de una enfermedad pulmonar
subclínica. El objetivo de este trabajo es reportar un caso de artritis séptica
por Rhodococcus equi en un potrillo Sangre Pura de Carrera en la pcia. de
Bs. As. durante la temporada 2015. Se realiza un análisis de los tratamientos
llevados cabo y se proponen los pasos a seguir en otros casos similares.
Palabras clave: artritis séptica, Rhodococcus equi, potrillo.
iii
Índice
1. Introducción .................................................................................................... 1
1.1 Definición .................................................................................................. 1
1.2 Revisión anatómica .................................................................................. 1
1.3 Patogenia .................................................................................................. 2
1.4 Clasificación de las artritis sépticas .......................................................... 5
1.5 Etiología .................................................................................................... 8
1.5.1 Rhodococcus equi .............................................................................. 9
1.6 Signos clínicos ........................................................................................ 14
1.7 Diagnóstico ............................................................................................. 16
1.7.1 Diagnóstico de laboratorio ................................................................ 16
1.7.2 Diagnóstico por imagen .................................................................... 21
1.7.3 Diagnóstico diferencial ..................................................................... 23
1.8 Tratamiento ............................................................................................. 25
1.9 Pronóstico ............................................................................................... 35
1.10 Prevención y Control............................................................................. 36
1.11 Zoonosis y Salud Pública ...................................................................... 38
2- Objetivo ........................................................................................................ 39
3- Exposición del caso clínico .......................................................................... 39
4- Discusión ...................................................................................................... 49
5- Conclusión ................................................................................................... 52
6- Referencias bibliográficas ............................................................................ 53
1
1. Introducción
1.1 Definición
Las infecciones del sistema músculo esquelético en el equino son comúnmente
observadas en el potrillo luego de septicemia, laceraciones o pueden ocurrir
idiopáticamente (Mc Auliffe y Slovis, 2008). Una de las patologías más
importantes en esta categoría es la artritis séptica. Esta se define como la
inflamación e infección de las estructuras sinoviales debido a la invasión por
bacterias (Bernard y Barr, 2012). El término “artritis séptica” incluye todas las
infecciones articulares causadas por bacterias piógenas y engloba los términos
artritis piógena, artritis supurativa, artritis purulenta y pioartritis (Nade, 2003)
1.2 Revisión anatómica
Una articulación sinovial está compuesta por dos capas opuestas de cartílago
articular y hueso subcondral subyacente. El cartílago articular actúa como una
superficie de deslizamiento suave para la movilidad articular. Rodeando la
articulación se encuentra la membrana sinovial, que es la responsable de
sintetizar el fluido sinovial, hialuronano y lubricina, que proveen de viscosidad y
lubricación. La cápsula articular está conectada a la membrana sinovial y posee
una porción fibrosa compuesta de tejido conectivo denso, que es continuo con
el periostio de los huesos subyacentes. La cápsula articular, los ligamentos
contralaterales, las unidades músculo-tendinosas circundantes, y los
ligamentos intra-articulares (como los ligamentos cruzados de la articulación
femoro-tibio-patelar) proveen de estabilidad a la articulación (Robinson y
Sprayberry, 2015). Cualquier articulación o conjunto de articulaciones pueden
estar involucrados, pero las articulaciones largas como la femoro-tibio-patelar,
el tarso, el carpo y las metatarso-metacarpo-falangianas, son usualmente las
más afectadas (Bernard y Barr, 2012).
2
1.3 Patogenia
El establecimiento de una infección ósea depende de numerosos factores,
incluidos la defensa del huésped, la virulencia del microorganismo, el lugar de
inoculación, además de factores articulares locales (Smith, 2015).
El desarrollo del sistema inmune del potrillo comienza en el útero; sin embargo
los potrillos son inmunológicamente inmaduros al nacimiento. Debido al tipo de
placentación epitelio-corial, los anticuerpos no son transferidos al potrillo dentro
del útero y deben ser ingeridos post-parto a través del calostro materno para
adquirir inmunidad humoral durante las primeras horas de vida (Liepman et al.,
2015). El consumo inadecuado de anticuerpos calostrales es un problema
relativamente importante en los potrillos Sangre Pura de Carrera. La
transferencia suficiente de inmunoglobulinas es condicionada por la ingestión
temprana de calostro o la concentración de las mismas en el calostro. En
aquellos casos en que hay fallas en la toma de calostro, la inmunidad pasiva
depende de la sustitución parenteral de inmunoglobulinas (Trailovic y Urosevic,
2006; Smith, 2015).
La virulencia del microorganismo está relacionada a su habilidad para
establecer una infección, sus factores de colonización, la habilidad para resistir
la fagocitosis y la resistencia a la muerte celular son algunos ejemplos (Smith,
2015).
Las vías de entrada de los microorganismos a la articulación pueden ser:
• Propagación hematógena por la presentación de microorganismos en
los capilares sinoviales
• Propagación desde focos infecciosos contiguos, tales como osteomielitis
epifiseal o sub-condral
• Propagación desde tejidos blandos sépticos contiguos
• Implantación directa por la penetración de un cuerpo extraño (accidental
o iatrogénico) (Nade, 2003). Heridas traumáticas que incluyen
estructuras sinoviales o infecciones iatrogénicas luego de inyecciones en
las articulaciones pueden llevar, aunque no comúnmente, a la artritis
séptica (Munroe y Weese 2011).
3
Figura 1: Rutas posibles de la inoculación bacteriana en la articulación: A, B, y C son
hematógenas, resultando en la infección de la membrana sinovial (A), infección epifiseal
(B), e infección de la fisis (C). En (C), la adhesión de la cápsula articular incluye la fisis; por
lo tanto, la inoculación de la fisis resultará en artritis séptica. Si la fisis es extra-articular,
entonces la artritis séptica no siempre ocurre concurrentemente junto a la fisitis séptica. (D)
Representa la inoculación de la articulación desde una herida punzante. (E) La inoculación
de la articulación desde la infección de tejidos blandos circundantes (Hardy, 2006).
Los factores articulares locales que pueden predisponer al comienzo o a la
mantención de una infección incluyen un reducido flujo de sangre,
particularmente en los capilares terminales y un pobre aporte de sangre, que es
más prominente en el hueso (Smith, 2015). La colonización bacteriana de las
articulaciones como resultado de una septicemia es facilitada por el patrón
vascular de los neonatos (Smith, 2015).
Las bacterias en el torrente sanguíneo acceden con mayor facilidad al líquido
sinovial que al líquido cefalorraquídeo, el humor acuoso o la orina. Se ha
sugerido que la configuración de los ovillos capilares en la membrana sinovial
favorece el atrapamiento de los microorganismos (Stashak, 2003). Los huesos
y las articulaciones de rápido crecimiento requieren elevados flujos de sangre,
derivados de una arteriola principal que provee sangre a la membrana sinovial
y a la epífisis, y la arteria nutricional que provee sangre a la metafisis. En los
potrillos neonatales hay vasos transfiseales que conectan el flujo de la epífisis y
la metafisis. La deposición bacteriana en el líquido sinovial y en el hueso
4
subcondral ocurre ya que la rama de los vasos epifiseales hacia la superficie
articular y desde las curvas cerradas terminan en amplios sinusoides venosos:
regiones de menor flujo sanguíneo, tensión de oxígeno y presión sanguínea. La
membrana sinovial carece de una membrana de base; sin embargo, las
bacterias que son depositadas en los capilares sub-sinoviales son capaces de
migrar a la articulación fácilmente. La infección fiseal es más probable que
ocurra luego del cierre de los vasos transfiseales, alrededor de los 7 a 10 días
de edad, debido a la localización de la infección en los tramos donde los vasos
generan bucles. La colonización bacteriana de los vasos articulares,
metafiseales y sinoviales pueden conducir a trombosis y subsecuentemente
necrosis isquémica (Smith, 2015). La osteomielitis es un acompañamiento
común y clásico de la infección de la articulación en los potrillos (Stashak,
2003).
Figura 2: Ilustración del aporte sanguíneo arterial en una articulación neonatal equina
demostrando la relación entre la arteria nutricia, la red capilar sinovial, y los vasos epifiseales
(Hardy, 2006).
Las infecciones bacterianas del hueso, como resultado de la diseminación
hematógena o la directa inoculación de la bacteria, resultan en osteomielitis
cuando la infección implica la corteza y la cavidad medular, o en osteítis
infecciosa cuando surge de la superficie externa del hueso (Mc Auliffe, 2014).
La artritis infectiva es el problema más grave encontrado en la articulación del
5
caballo. Puede provocar una rápida destrucción del cartílago articular y cuando
también se presenta una osteomielitis séptica, puede haber pérdida irreversible
de superficie articular (Nade, 2003 y Stashak, 2003).
La reacción de las articulaciones ante cualquier infección difiere
marcadamente. No solo ocurren cambios inflamatorios en el fluido sinovial, sino
que toda la naturaleza del mismo cambia por la infección e inflamación. Como
el fluido sinovial normal es esencial para la nutrición y lubricación del cartílago
articular, es de esperar que cambios en su composición y contenido celular
tengan efecto sobre el cartílago. La secuela adversa de la artritis séptica está
relacionada a la pérdida de la función normal del cartílago siguiendo con la
destrucción de su estructura. Los mecanismos potenciales que pueden llegar a
tener un rol son celulares, enzimáticos, anti-metabólicos y mecánicos. La
respuesta a una dosis infectiva de bacteria dentro de una articulación sinovial
es el desarrollo de edema, hiperemia e inflamación aguda en el sinovio. Dentro
de los vasos sinoviales, fuera de esos vasos en el sinovio, y dentro de la
articulación se observan neutrófilos polimorfonucleares. La dinámica del fluido
sinovial se distorsiona y aparece la efusión. La destrucción del cartílago
articular comienza rápidamente luego de la infección. Hay pérdida del brillo y
suavidad normal debido a la ulceración del cartílago y adhesión de material
fibrinoso, bacterias y células desde el interior de la articulación. Si el
tratamiento comienza a tiempo y es exitoso, puede tener lugar la resolución del
proceso inflamatorio (Nade, 2003).
1.4 Clasificación de las artritis sépticas
Han sido descriptos cinco tipos de presentación de esta patología clasificados
de acuerdo al sitio anatómico, la etiología de la infección inicial y sus
subsecuentes signos clínicos, cambios radiológicos y hallazgos de necropsia:
Tipo S (sinovial): la artritis séptica resulta de la inoculación en la membrana
sinovial. El potrillo es menor a 14 días de edad, y presenta una o más
articulaciones afectadas, inflamadas, dolorosas y con una claudicación severa
de inicio agudo. Los signos radiográficos al comienzo son mínimos.
6
Tipo E (epífisis): hay infección del hueso subcondral. Se observa en potrillos de
3 a 4 semanas de edad. Se caracteriza por claudicación severa de inicio
agudo. Las articulaciones más afectadas son la tarso-cural y la femoro-tibio-
patelar. Se presenta distención articular, tumefacción peri articular y dolor
profundo del hueso. Los cambios radiográficos son evidentes utilizando las
incidencias correctas (Figura 3 y 6).
Figura 3: Radiografía caudo craneal de la articulación femoro-tibio-patelar demostrando una
osteoartritis de Tipo E en el cóndilo lateral del fémur (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
Tipo P (fisis): la infección ocurre en la fisis y metafisis, usualmente en un solo
lugar. La articulación adyacente puede perjudicarse por la propagación local o
vascular. Este tipo es menos común que el tipo S y puede ocurrir en potrillos de
1 a 12 semanas de edad. Puede haber inflamación y dolor a la palpación de la
fisis con o sin distención articular. Los cambios radiográficos ocurren
rápidamente, aunque suelen ser necesarias varias radiografías para poder ser
identificados (Figura 4). En algunos casos hay una historia previa de
enfermedad sistémica, como diarrea o neumonía. Las fisis distales de los
huesos largos, son las más vulnerables a este tipo de infección (Mc Auliffe y
Slovis, 2008; Munroe y Weese, 2011). En aquellos potrillos donde se desarrolla
una infección de tipo P, los microorganismos típicamente involucrados son
Salmonella spp. y Rhodococcus equi (Smith, 2015).
7
Figura 4: Radiografías dorso-palmar (a la izquierda) y dorsolateral-palmaromedial (a la
derecha) de la articulación metacarpo-falangiana de un potrillo demostrando una gran lesión
lítica de la fisis proximal de la primer falange. Osteoartritis séptica tipo P (Mc Auliffe y Slovis,
2008).
Tipo T (tarsal, cuboidal): Esta es una rara presentación observada en potrillos
prematuros o dismaduros, que involucra la infección de los pequeños huesos
cuboides del tarso y el carpo (Figura 5 y 6). El colapso de estos huesos permite
la generalización de la infección (Mc Auliffe y Slovis, 2008; Munroe y Weese,
2011).
Figura 5: Osteoartritis séptica de tipo T. Nótese la lesión lítica y reactiva del calcáneo en este
potrillo (flecha) (Mc Auliffe 2014).
8
Figura 6: Radiografías laterales del tarso demostrando osteoartritis séptica de tipo E y tipo T.
Prestar atención a las áreas líticas en proximal del tercer metatarso (flechas blancas)
adicionalmente a las áreas líticas en los huesos tarsianos (flechas negras) (Mc Auliffe y Slovis,
2008).
Tipo I: la invasión de la articulación ocurre desde un absceso en el tejido
blando peri articular. Esta es una nueva clasificación y parece afectar las
articulaciones altas del miembro posterior como la coxofemoral o femorotibial.
La detección temprana de la infección del tejido blando puede ayudar a
prevenir esta seria complicación (Stashak, 2003; Munroe y Weese, 2011; Mc
Auliffe, 2014; Smith, 2015).
La incidencia de infección varía para cada articulación. En un estudio realizado
en caballos, la articulación tarso-crural fue la afectada con mayor frecuencia
(34%), seguida por el nudo (20%), el carpo (18%) y la rodilla (9%) (Stashak,
2003).
1.5 Etiología
Las bacterias más comúnmente aisladas son aquellas que se encuentran en
los potrillos neonatos sépticos (Por ejemplo: Actinobacillus equuli, Salmonella
spp., Klebsiella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) (Munroe y
Weese, 2011).
9
1.5.1 Rhodococcus equi
Potrillos entre 1 y 4 meses de edad son susceptibles a la infección por
Rhodococcus equi (R. equi) causando principalmente abscesos pulmonares
(Von Bargen y Haas, 2009). R. equi es un patógeno Gram positivo intracelular
facultativo, aerobio estricto, de morfología pleomórfica tanto en tinciones de
muestras clínicas como en cultivos (Camponovo y García, 2006). No posee
flagelos, pero algunas cepas poseen Pili o apéndices (Von Bargen y Haas,
2009).
Las infecciones por R. equi ocurren en potrillos de todo el mundo (Von Bargen
y Haas, 2009). Aunque R. equi es un microorganismo bien extendido en el
suelo y el estiércol de los haras (Divers, 2010), los procesos patológicos
causados por este microorganismo pueden ser endémicos, esporádicos o
irreconocibles, dependiendo del establecimiento estudiado. Varios factores
pueden influenciar la incidencia de la enfermedad incluyendo el grado de
contaminación, la densidad de animales, las condiciones climáticas y la
virulencia del microorganismo (Léguillete et al., 2002).
Aunque R. equi no se replica en el tracto gastrointestinal adulto debido al
ambiente anaeróbico, aparentemente prolifera en el intestino de potrillos hasta
los 3 meses de vida (Léguillete et al., 2002). En potrillos con neumonía
causada por R. equi, las concentraciones fecales de este microorganismo
pueden ser tan altas como 10 UFC/g de materia fecal con 80% de
microorganismos virulentos. Estas observaciones forman las bases para la
hipótesis de que las heces de los potrillos, especialmente aquellos con
neumonía, son la fuente más importante de R. equi virulento para la
contaminación de los establecimientos (Muscatello et al., 2007).
La inhalación de las partículas de polvo que contienen R. equi infeccioso es la
principal ruta de infección en los potrillos. Este microorganismo ha sido aislado
del aire en los haras, incrementando su número en este medio con los días
secos y ventosos. Aunque la ingestión de la bacteria es una ruta común de
exposición, en la mayoría de los casos no determina la enfermedad clínica
(Sellon y Long, 2014). A menos que sean ingeridas grandes cantidades de
10
microorganismo, en múltiples exposiciones. Ha sido recientemente demostrado
que potrillos infectados con descarga nasal son una fuente de contagio directo
para otros potrillos sanos (Mc Auliffe, 2014). Raramente, la infección por R.
equi es adquirida por la contaminación de una herida. Una vez que se
establece la infección, el microorganismo puede diseminarse por sangre hacia
sitios distantes (Sellon y Long, 2014).
Evidencia epidemiológica indica que los potrillos que desarrollan la infección
por R. equi son comúnmente infectados durante los primeros días de vida, pero
los signos clínicos no aparecen sino hasta que los mismos poseen al menos 30
a 60 días de vida (Mc Auliffe, 2014).
El sistema inmune de los potrillos es inmaduro los primeros meses de vida y
carecen de anticuerpos específicos pre-formados, células de memoria del tipo
B y T y células efectoras. Consecuentemente hay una alta susceptibilidad a los
patógenos respiratorios y gastrointestinales, como bacterias y virus, muchos de
los cuales son patógenos oportunistas en los ejemplares adultos y la
enfermedad ocurre raramente (Perkins y Wagner, 2015).
La susceptibilidad a la infección por este microorganismo y el desarrollo de la
enfermedad en el potrillo no es debido a su inhabilidad de producir una
respuesta inmune del tipo Th1 (aunque este tipo de respuesta necesita tiempo
y una efectiva interacción de señales entre las células presentadoras de
antígeno y los linfocitos) sino posiblemente la susceptibilidad a la enfermedad
refiere a una etapa temprana de la infección donde los fagocitos fallan en
remover y eliminar a los patógenos durante el establecimiento de la infección
(Flaminio, 2010).
En un estudio realizado por Breathnach et al., en 2006 los linfocitos de los
potrillos recién nacidos demostraron una profunda deficiencia tanto en la
expresión del gen Interferón gamma (INFɣ) y en la producción de la proteína
INFɣ in-vitro. Esta falla en sintetizar niveles adultos de INFɣ fue observado
tanto en linfocitos circulantes, como en los pulmonares obtenidos por lavaje
broncoalveolar. La habilidad de los linfocitos del potrillo en producir INFɣ es
adquirida a medida que el animal se va desarrollando. Los niveles promedios
11
de la expresión del gen INFɣ y de la producción de dicha proteína aumentaron,
aproximándose a los valores adultos, a los 3 meses de edad. Parece ser que la
falta inherente en la producción de INFɣ en los linfocitos pulmonares o de
sangre periférica en potrillos estimulados, puede contribuir a su vulnerabilidad a
la infección y a la presentación de la enfermedad por R. equi.
La infectividad de R. equi está limitada a las células de la línea
monocito/macrófago, y la base de la patogenicidad de este organismo reside
en su habilidad para replicarse y eventualmente destruir los macrófagos.
Aunque la función del plásmido virulento no está totalmente entendida, es
esencial para una virulencia completa, y aquellas cadenas de R. equi
despojadas del plásmido virulento hace incapaz a este microorganismo de
sobrevivir y replicarse dentro de los macrófagos y, por lo tanto, son avirulentos
(Sellon y Long, 2014). El plásmido contiene genes que codifican para varias
proteínas que han sido llamadas proteína asociada a la virulencia (Vap) A
hasta H. La expresión simultánea de varias Vap es esencial para la virulencia
(Léguillete et al., 2002). En presencia de la cadena virulenta, los fago lisosomas
no se acidifican normalmente y la maduración del fago lisosoma es finalmente
bloqueada. Además, R. equi virulento ha desarrollado varios medios para
mejorar la supervivencia intracelular. Entre estos se encuentran la habilidad
para adquirir efectivamente nutrientes esenciales, como el hierro; la modulación
en la producción de citoquinas; y la presencia de mecanismos de defensa
antioxidantes, como la catalasa, que protege al microorganismo de metabolitos
de oxígeno reactivos (Sellon y Long, 2014). La regulación en la expresión de
los genes en el plásmido virulento es compleja y depende de al menos 5
señales ambientales incluyendo temperatura, pH, estrés oxidativo, magnesio y
hierro (Guiguère, 2010).
R. equi puede entrar en el macrófago por varios mecanismos, y el mecanismo
específico usado afecta la habilidad del microorganismo para sobrevivir dentro
de la célula. La principal vía de entrada es a través de la activación de la vía
alternativa del complemento con la fijación del complemento. Generalmente la
fagocitosis mediada por este receptor no es asociada con la producción de
12
altos niveles de intermediarios reactivos del oxígeno y mediadores pro-
inflamatorios, permitiéndole al microorganismo evadir las vías clásicas de
muerte de los macrófagos. Adicionalmente, R. equi puede entrar a la célula a
través del receptor Fc luego de la opsonización con anticuerpos específicos.
Esta ruta está asociada con un incremento en la activación de fagocitos y
posiblemente mejore la capacidad de éstos en eliminar al microorganismo en
comparación con la fagocitosis mediada por el receptor del complemento
(Sellon y Long, 2014).
La replicación de R. equi dentro de los macrófagos resulta en la muerte de la
célula hospedadora. La muerte celular ocurre por necrosis más que por
apoptosis. Grandes cantidades de células migran al sitio en respuesta a la
infección por R. equi, resultando últimamente en la formación de un granuloma.
Aunque los granulomas ayudan a contener y controlar la infección, también
contribuyen a la patología de la enfermedad porque están asociados con la
secreción de varios mediadores inflamatorios y pueden permitir la proliferación
de microorganismos y causar la pérdida de la función pulmonar (Sellon y Long,
2014).
En la actualidad, lo más común de la infección por esta bacteria es una
infección subclínica con una ligera neutrofilia e hiperfibrinoginemia, que pueden
estar relacionadas con cambios pulmonares. En presentaciones crónicas de la
enfermedad se observa frecuentemente diarrea severa con enteritis ulcerativa
e invasión de la mucosa por R. equi. Esto puede deberse a la ingestión del
esputo que contiene grandes cantidades de bacterias (Von Bargen y Haas,
2009). R. equi también puede causar desórdenes extra pulmonares (EPDs),
asociados o no a la neumonía (Nay, 1996; Chaffin y Martens, 1997; Guiguère,
2010). En algunos potrillos el EPD puede ser la primera anormalidad clínica
observada, la que lleva a una profunda evaluación que finaliza en el
diagnóstico de neumonía. En otros potrillos, la neumonía puede ser
identificada, tratada y resuelta, pero los EPDs pueden progresar y ser la causa
de muerte o eutanasia. La influencia de estos EPDs en el resultado de los
potrillos afectados no ha sido bien caracterizada. Aun en la actualidad, no está
13
clarificado por qué algunos potrillos desarrollan EPDs mientras que otros solo
tienen neumonía (Reuss et al., 2009).
Los EPDs incluyen, manifestaciones abdominales tales como: linfoadenopatía
mesentérica, enterotiflocolitis, peritonitis, piogranuloma hepático, pielonefritis, y
grandes abscesos intraabdominales; manifestaciones torácicas por ejemplo:
pleuritis séptica, linfoadenopatía mediastínica, pericarditis; manifestaciones
sanguíneas tales como, hiperlipemia, trombocitopenia, anemia hermolítica
inmunomediada; manifestaciones en cabeza, por ejemplo: abscesos
intracraneales, uveítis-queratouveítis, hipopión, sinusitis séptica, laringitis
piogranulomatosa.
Una polisinovitis inmunomediada caracterizada por efusión sinovial sin
claudicación, ha sido identificada en una gran cantidad de potrillos con
neumonía. La artritis séptica y la osteomielitis también han sido reportadas,
ambas con o sin signos de neumonía (Chaffin y Martens, 1997; Reuss et al.,
2009; Guiguère, 2010). La sinovitis séptica puede involucrar solo una
articulación, mientras que la polisinovitis por definición implica más de una
articulación (Guiguère et al., 2011). R. equi puede producir infección tanto en la
fisis como en la epífisis del hueso (Munroe y Weese, 2011). Estas condiciones
deben ser diferenciadas entre sí por el grado de claudicación junto a una
evaluación citológica, cultivo y PCR del fluido articular o aspirados (Sellon y
Long, 2014). Se han reportado muchos potrillos con osteomielitis vertebral,
cuyos signos fueron diversos grados de tumefacción, rigidez, reticencia a
moverse, paresia, ataxia, parálisis, y síndrome de la cauda equina (Chaffin y
Martens, 1997; Reuss et al., 2009).
En un estudio realizado sobre 18 casos de infección por este microorganismo,
9 potrillos (50%) tenían anormalidades cutáneas o músculo esqueléticas,
además de los signos clínicos típicos de la enfermedad respiratoria con el
desarrollo de absceso pulmonar. En 2 casos hubo osteomielitis de la fisis
(Stashak, 2003). En un estudio retrospectivo realizado por Chaffin y Martens
1997, donde se evaluaba la aparición de EPDs asociados a la neumonía por R.
equi en potrillos, se encontró que al menos un EPD fue identificado en 40 de
14
los 61 individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y
otros 4 tuvieron sinovitis séptica. La supervivencia de los potrillos que no
presentan EPDs es más alta. Las lesiones intestinales están presentes a la
necropsia en el 50% de los casos de neumonía, aunque la mayoría de estos
potrillos no presentan signos clínicos intestinales (Guiguère, 2010).
1.6 Signos clínicos
Aquellos potrillos que padecen de septicemia tienen un alto riesgo de
desarrollar artritis séptica, la cual generalmente se evidencia clínicamente
horas o días luego de los primeros signos de septicemia (Hardy, 2006; Smith,
2015). La identificación de la artritis séptica y/u osteomielitis puede ser difícil en
potrillos jóvenes, porque a menudo se encuentran débiles y en decúbito.
Además, las alteraciones en la temperatura rectal o en el hemograma son
inconsistentes y tienden a correlacionarse con la situación sistémica del potrillo
(Bernard y Barr, 2012). Por lo tanto, un examen clínico completo debe ser
realizado a modo de identificar el foco, o focos de infección, así como también
una enfermedad sistémica (Munroe y Weese, 2011). Los potrillos pueden estar
en decúbito debido al dolor asociado con la artritis séptica o la osteomielitis.
Estos potrillos usualmente pueden ser estimulados a pararse y deben ser
examinados cuidadosa y completamente para determinar la fuente de
claudicación. La palpación cuidadosa de todos los miembros localiza el foco de
dolor; debe recordarse que los potrillos pueden ser refractarios a la restricción
y/o manipulación, haciendo que sea dificultoso aislar el área afectada. Los
bloqueos nerviosos pueden ser utilizados de una manera similar a los adultos
pero generalmente no son necesarios (Russel y Wilkins, 2006).
Con frecuencia los primeros signos clínicos pueden incluir uno o varios de los
siguientes signos: distención sinovial moderada a severa (Figuras 7 y 8) con o
sin calor, edema peri articular, dolor y/o restricción pasiva del movimiento, así
como también dolor focal a la palpación de la articulación o de los huesos. La
claudicación tarda de 8 a 24 h en desarrollarse, luego de que una cantidad
suficiente de bacterias colonizaron la zona (Bernard y Barr, 2012). El tipo de
15
lesión presente en la infección articular hace que el animal no soporte su propio
peso, y los dueños a menudo asumen que está asociado con una fractura o
una lesión producida por la madre, que al pisar al potrillo puede lastimarlo
(Bohanon, 2005). Aunque los dueños se quejan a menudo de un trauma
externo, la artritis séptica es la causa más común de claudicación en los
potrillos (Hardy, 2006; Smith, 2015).
Algunas estructuras que pueden estar alteradas no son tan fáciles de palpar
(tales como la articulación del hombro o de la cadera), sin embargo, todas las
articulaciones deben ser cuidadosamente revisadas. La superficie de la piel
debe ser examinada en busca de trauma o de heridas penetrantes (Munroe y
Weese, 2011).
Figura 7: Inflamación marcada del área de la articulación femoro-tibio-patelar en un potrillo con
osteoartritis séptica que anteriormente sufrió de enterocolitis (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
16
Figura 8: Efusión articular en el carpo izquierdo (fotografía izquierda) y en el tarso izquierdo
(fotografía derecha) secundarios a un episodio de sepsis (Bernard y Barr, 2012).
1.7 Diagnóstico
Cualquier claudicación, efusión articular o tumefacción peri articular en un
potrillo neonatal debe ser considerado muy importante y ser investigado sin
importar la historia clínica del animal. La artritis séptica, la osteomielitis o la
fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación.
1.7.1 Diagnóstico de laboratorio
En un estudio, el único hallazgo consistente en el hemograma de los potrillos
con artritis séptica fue el nivel de fibrinógeno plasmático (>400mg/dl; normal:
200 a 400 mg/dl) (Bernard y Barr, 2012). Los cambios hematológicos pueden
ser inconsistentes tempranamente, pero típicamente a las 72hs post
inoculación hay leucocitosis neutrofílica e hiperfibrinoginemia. Estos hallazgos
carecen de sensibilidad y especificidad (Hardy, 2006; Smith, 2015). El
fibrinógeno, un indicador de inflamación no específico en los caballos, es una
proteína de fase aguda producida por los hepatocitos en respuesta a
mediadores pro-inflamatorios liberados tempranamente en la respuesta inmune
innata. Según un estudio realizado por Newquist y Baxter, 2009 cualquier
potrillo que claudique y posea una concentración de fibrinógeno plasmático
mayor o igual a 900 mg/dl debería ser evaluado exhaustivamente por
osteomielitis fiseal o epifiseal, aun cuando no sea evidente ningún signo de
17
tumefacción en el miembro o en la articulación. La evaluación del fibrinógeno
plasmático es rápido, barato, requiere sólo de una muestra sanguínea y
debería ser realizado en todos los potrillos con anormalidades músculo
esqueléticas (Newquist y Baxter, 2009).
En aquellos potrillos con articulaciones sépticas, es útil obtener un cultivo
sanguíneo. Las bacterias comúnmente aisladas incluyen Escherichia Coli,
Klebsiella spp., Actinobacillus equuli, Streptococcus spp., Salmonella spp., y R.
equi (Sellon y Long, 2014).
La artrocentesis es el pilar para el diagnóstico de la artritis séptica (Hardy,
2006), con ella se puede obtener un análisis del fluido sinovial. El líquido
sinovial debería ser recolectado asépticamente para permitir el conteo de
leucocitos, las proteínas totales y el cultivo bacteriano; idealmente, el conteo
diferencial de leucocitos y el pH también deberían ser analizados (Bernard y
Barr, 2012).
El fluido sinovial normal es de un color amarillo claro a pajizo, es transparente y
posee buena viscosidad (Smith, 2015). El fluido sinovial de una articulación
infectada es serosanguinolento y/o turbio, lo que es indicativo de un aumento
en el número de células, con una viscosidad disminuida resultante de un
reducido contenido de ácido hialurónico. Muestras de articulaciones afectadas
pueden contener visible fibrina y detritos (Figuras 9 y 10) (Sellon y Long,
2014). Usualmente, un fluido sinovial con un contenido total de proteínas de
4g/dl (normal: <2g/dl) es indicativo de una severa inflamación que puede estar
asociada con infección. Cuando esto se combina con un conteo de leucocitos
mayor a 30.000/µl, debe sospecharse de una infección, pero cuando el conteo
de leucocitos es mayor a 100.000/µl, se considera patognomónico de una
infección. Es importante aclarar que la presencia de fibrina en la articulación
puede dar falsos niveles de leucocitos en el fluido sinovial, ya que las células
pueden aglutinarse con los coágulos de fibrina. Si el conteo diferencial de
leucocitos es realizado, en los casos de artritis sépticas, el fluido sinovial
poseerá >80/90% de neutrófilos comparados con la presencia normal de
células mononucleares (Bernard y Barr, 2012). Estos neutrófilos no siempre
18
son degenerados (Hardy, 2006). Adicionalmente, el fluido sinovial séptico es
usualmente ácido, con un pH de 6.2, comparado con el normal de 7.3 (Bernard
y Barr, 2012).
El examen del fluido sinovial permite confirmar el diagnóstico y monitorear la
efectividad del tratamiento, así como también puede potencialmente identificar
el agente causal a través del cultivo y, de este modo, re direccionar la terapia,
realizando un antibiograma. La muestra deberá ser tomada a pesar de que el
potrillo haya iniciado una terapia antibacteriana, aunque siempre es preferible
tomar dicha muestra antes que la terapia se haya iniciado. Para maximizar la
chance de un cultivo positivo, aproximadamente 5-10ml de fluido sinovial deben
ser recolectados directamente en un medio de transporte, por ejemplo, caldo
tioglicolato. Este mismo medio se utiliza para muestras de sangre sépticas y
aumenta las posibilidades de obtener bacterias aeróbicas, microaerófilas y
anaeróbicas (Bernard y Barr, 2012). De acuerdo con Bohanon, 2005, aun
cuando se hayan utilizado técnicas de cultivo ideales, en el 25% de los casos el
microorganismo no es aislado debido a varias razones, incluyendo un bajo
número de bacterias en la muestra, la presencia de antibióticos por un
tratamiento temprano, y el efecto de altos números de neutrófilos en la
muestra, que pueden deteriorar el crecimiento in-vitro de la muestra bacteriana.
En la Tabla 1 se resumen las características de fluido sinovial.
19
Tabla 1: Características del fluido sinovial de acuerdo a cada condición (Smith, 2015).
*Puede incluir un bajo grado de sepsis en donde no se observan bacterias.
↑A menos que haya una herida abierta de la articulación, en la cual puede ser difícil obtener el
fluido articular.
Característica Normal Séptico Inflamatorio*
Color Claro Amarillo/verdoso, serosanguinolento
Amarillo iridiscente
Claridad Transparente Turbio Traslúcido
Volumen de fluido Bajo Aumentado↑ Aumentado
Viscosidad Alta Baja Baja
(usualmente)
Glóbulos blancos/µL
<500 >30000 2000-10000
Polimorfonucleares (%)
<25 >75 >75
Proteínas Totales (g/dl)
<1 >2.5 >1
Glucosa Igual a la sangre
<25 mg/dl 25-50 mg/dl
más bajo que la sangre
Cadenas Gram u otras
No se observan bacterias
Pueden ser vistas bacterias
No se observan bacterias
20
Figura 9: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica. Nótese la gran cantidad de coágulos
fibrino-purulentos dentro del fluido (Mc Auliffe, 2014).
Figura 10: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica de tipo S. Nótese el intenso color
pajizo que es normalmente indicativo de un alto contenido de glóbulos blancos y el rápido
desarrollo del coágulo es indicativo del alto contenido de fibrina (Mc Auliffe, 2014).
El aislamiento de R. equi en el sitio de infección es el mejor método para
diagnosticar la infección. R. equi crece fácilmente cuando es incubado a 37°C,
en una atmósfera aeróbica, en un medio no selectivo. A las 24 horas de
incubación las colonias son de 1 a 2 mm de diámetro y no son distintivas. Pero
a las 48 horas de incubación en un medio como por ejemplo, agar sangre,
revelan sus características: irregularmente redondas, lisas, semitransparentes,
brillantes, coalescentes, mucoides, con forma de lágrima con bordes netos
(Prescott, 1991). Una característica importante que ayuda en la identificación
21
es el color coral característico que adquiere a los 4 días de incubación a 35°C.
La identificación presuntiva de R. equi se basa en las siguientes pruebas:
catalasa positiva y oxidasa negativa; fermentación de carbohidratos, hidrólisis
de gelatina, indol y PYR negativos; fosfatasa alcalina, ureasa lipasa positivas y
factor equi positivo. (Camponovo y García, 2006).
La habilidad para distinguir entre R. equi virulento y no virulento, detectando la
proteína o el gen VapA, utilizando la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) puede ayudar en la toma de decisiones (Muscatello, 2011).
La amplificación por PCR del gen VapA es más sensible que el cultivo
bacteriano. Sin embargo, el cultivo ofrece la ventaja de detectar otros
patógenos bacterianos presentes y permite realizar la prueba de susceptibilidad
in vitro. En consecuencia, la amplificación por PCR del gen VapA debería ser
realizada en asociación, pero no debe reemplazar, al cultivo bacteriano
(Guiguère, 2010).
1.7.2 Diagnóstico por imagen
El primer objetivo del diagnóstico por imagen en las infecciones sinoviales es
determinar si la infección se ha extendido dentro del hueso circundante, o si ha
resultado en daño al cartílago. Esta información puede ser usada como un
adjunto para determinar el pronóstico y modificar las terapias de tratamiento si
es necesario (Sellon y Long, 2014). Los cambios radiográficos como una
osteomielitis, fisitis, y/u osteoartritis han sido reportados en el 38-80% de los
potrillos con artritis séptica. Si tanto la articulación como el hueso están
afectados, el pronóstico va a ser desfavorable. La destrucción del hueso
articular y el colapso de la articulación no son hallazgos tempranos en la artritis
séptica y es indicativo de que la infección ha estado presente por lo menos 2 a
3 semanas. Para reconocer cambios sutiles, pueden ser necesarias vistas del
miembro contralateral para compararlas con el miembro enfermo (Bernard y
Barr, 2012; Sellon y Long, 2014). Tradicionalmente, las radiografías y los
resultados del análisis del fluido sinovial, son muy confiables para ayudar en el
diagnóstico de la artritis séptica y la osteomielitis asociada en los caballos
22
(Figura 11). Sin embargo, la radiografía es un medio poco sensible para
detectar la osteomielitis en los potrillos, y la enfermedad puede ser
desapercibida en los estadios iniciales (Newquist y Baxter, 2009).
Figura 11: (A) Proyección latero-medial de la articulación femoro-tibio-patelar de un potrillo con
artritis séptica de tipo E. Se puede identificar una lesión lítica (flechas negras) en caudal del
cóndilo del fémur. (B) Sección post-mortem del fémur distal del mismo potrillo, demostrando
osteomielitis (flecha blanca) en el cóndilo femoral (Hardy, 2006).
Otras técnicas diagnósticas: en algunos casos, la ultrasonografía, la cintigrafía
nuclear, la tomografía computada (CT), y la imagen de resonancia magnética
(MRI) pueden ayudar a identificar el foco de infección (Mc Auliffe y Slovis,
2008). MRI y CT fueron utilizados para diagnosticar fisitis séptica en potrillos
(Figura 12) (Sellon y Long, 2014).
23
Figura 12: (A) Imagen de una tomografía computada de la espina lumbar de un potrillo,
demostrando la anatomía normal del proceso espinoso. (B) Tomografía computada de la 6ta
vértebra lumbar de mismo potrillo demostrando una severa osteomielitis del proceso espinoso
(flecha blanca) (Hardy, 2006).
1.7.3 Diagnóstico diferencial
En aquellos potrillos que poseen efusión articular es importante descartar
anormalidades del desarrollo asociado con retraso o una anormal osificación de
los huesos cuboides, osteocondrosis, fractura de la región de la epífisis de los
huesos largos o huesos intraarticulares, como así también de un traumatismo
excesivo que resulta en subluxaciones o en heridas punzantes (Figuras 14 y
15) (Bernard y Barr, 2012).
24
Figura 14: Hematoma en el aspecto lateral de la articulación del tarso como resultado de un
trauma directo. Esto no debe ser confundido con efusión asociada a artritis séptica (Mc Auliffe,
2014).
Figura 15: Efusión de la articulación del tarso asociada a artritis séptica. Nótese la efusión de
los aspectos mediales y laterales de la articulación comparado con la figura 14 en donde solo el
aspecto lateral de la articulación demuestra inflamación (Mc Auliffe, 2014).
Otras causas de claudicación y de inflamación asociadas a las articulaciones
incluyen: celulitis, hemartrosis, fracturas (los sitios más comunes donde pueden
ocurrir las fracturas son falange tres, la fisis de la falange uno, huesos
sesamoideos proximales y olecranon), traumas, hematomas subsolares o
solares del pie del potrillo, deformidades flexurales, ruptura del tendón extensor
digital común, ruptura del músculo gastronemio, laminitis, e injuria de los
nervios periféricos (Smith, 2015).
25
La osteocondrosis debería ser incluida en el diagnóstico diferencial, siempre
que un caballo en crecimiento sea evaluado por efusión sinovial con
claudicación asociada o sin ella (Robinson y Sprayberry, 2012).
1.8 Tratamiento
La artritis séptica en los potrillos es una emergencia. La inmediata valoración
del problema, seguida por el establecimiento del tratamiento deben ser
realizados urgentemente luego de la identificación de la patología (Hardy,
2006). El tratamiento para la artritis séptica en potrillos, especialmente en
neonatos, puede ser muy difícil porque muchos poseen enfermedades
multisistémicas. El resultado exitoso en estos potrillos a menudo está asociado
con un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo (Bernard y Barr, 2012).
Los tres principios básicos para el tratamiento de la infección bacteriana en
estructuras sinoviales son la terapia sistémica antimicrobiana, la terapia local
antimicrobiana y el lavaje de dichas estructuras (Sellon y Long, 2014). La
elección del régimen de tratamiento dependerá de las instalaciones, las
facilidades económicas, el valor del potrillo, el número y lugar de las
articulaciones involucradas, algún proceso de enfermedad subyacente, la
presencia de osteomielitis concurrente, y la identificación del microorganismo
causal (Smith, 2015).
La administración de antibióticos sistémicos debería comenzar lo antes posible
luego de que el diagnóstico fue confirmado, o por lo menos presunto (Bernard y
Barr, 2012). Sin embargo, es importante obtener muestras del fluido sinovial
para cultivo bacteriano y para el test de sensibilidad antimicrobiana antes de
iniciar dicha terapia. La selección inicial del antibiótico deberá ser realizada
antes de obtener el resultado del microorganismo infectante, utilizando un
antibiótico de amplio espectro (Bernard y Barr, 2012).
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• El antibiótico debe ser bactericida, dado que el sistema inmune de estos
potrillos afectados ya está comprometido
26
• Muchos potrillos también poseen compromiso renal, por lo que la
excreción y el metabolismo del antimicrobiano debe ser considerado
• En los potrillos, las rutas ideales de administración de fármacos son la
intravenosa o la oral y no la intramuscular
• El antibiótico elegido debe tener la mejor llegada a la articulación y al
líquido sinovial en concentraciones adecuadas. Por lo tanto, debe ser
liposoluble
Cefalosporinas, β-lactámicos, y aminoglucósidos han sido históricamente las
tres clases más efectivas de antibióticos de amplio espectro en el tratamiento
de articulaciones sépticas en potrillos. Las cefalosporinas (ej. cefalozin o
ceftiofur) y los aminoglucósidos (ej. gentamicina o amikacina) son eficaces
contra los microorganismos Gram-negativos y los β-lactámicos son mejores
contra los Gram-positivos. Generalmente, tanto la cefalosporina como un β-
lactámico son usados en combinación con un aminoglucósido, dependiendo de
la ocurrencia del organismo y de la disponibilidad de la droga. Hay algunas
consideraciones importantes que deben ser tenidas en cuenta cuando se usan
estos antibióticos en las artritis sépticas (Bernard y Barr, 2012):
• No se conoce en profundidad la penetración de los antibióticos
sistémicos en las articulaciones inflamadas ya que hay alteraciones en el
suministro de sangre y en el metabolismo del tejido en respuesta a la
inflamación. Esto cobra importancia cuando se usan aminoglucósidos,
dado que el efecto bactericida es proporcional al pico de concentración
del fármaco obtenido dentro de los tejidos.
• El ambiente ácido del fluido sinovial junto a la presencia de material
purulento pueden también disminuir la eficacia de ciertos antibióticos,
particularmente de los aminoglucósidos. Ha sido demostrado que la
tercera generación de cefalosporinas (ej. Ceftiofur) posee buena
penetración dentro del hueso y el fluido sinovial en las articulaciones
normales
27
• Los aminoglucósidos como la amikacina deben ser usados con cuidado
en potrillos debido a su naturaleza nefrotóxica.
Las fluorquinolonas (ej. enrofloxacina) deben ser utilizadas con extrema
cautela. La enrofloxacina no está licenciada para su uso en pacientes juveniles
debido a su potencial efecto deletéreo sobre el cartílago articular. El uso de
este fármaco debe ser asociada a efusión articular o laxitud de tendón. Si
cualquiera de estos dos signos es visto, el uso de la droga debe ser
suspendido inmediatamente. En casos de osteoartritis séptica puede ser difícil
discernir si la efusión articular ha empeorado. El uso continuado de la droga
luego de que los signos de inflamación articular se han convertido en aparentes
puede resultar en daño permanente al cartílago y claudicación. Si el uso de la
droga es necesario en base al test de sensibilidad a antibióticos, deberá ser
combinada con agentes condroprotectores (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
R. equi es un patógeno intracelular que causa inflamación pio granulomatosa y,
por lo tanto, los antibióticos que sean efectivos deben poseer buena
penetración en tejidos y macrófagos y funcionar en un ambiente relativamente
ácido (Sellon y Long, 2014). El tratamiento contra este microorganismo es
prolongado, costoso, asociado a efectos adversos, y no siempre satisfactorio
(Chaffin et al., 2008). El microorganismo es particularmente susceptible a la
eritromicina, clindamicina, amikacina, gentamicina, neomicina, tobramicina,
rifampicina, y vancomicina. Es solo moderadamente susceptible a la penicilina
G, ampicilina, y tetraciclinas y es moderadamente susceptible o resistente a la
primer o segunda generación de cefalosporinas. La clindamicina o la
lincomicina no son administrados a los caballos por su tendencia a causar
colitis fatal (Prescott, 1991). La rifampicina en combinación con otros
antibióticos es usada a menudo para ese propósito. La rifampicina no debe ser
utilizada sola, ya que la resistencia se adquiere rápidamente con este
antibiótico (Hardy, 2006). Teniendo en cuenta que la resistencia a la rifampicina
y a la eritromicina han sido reportadas, está indicada la obtención de patrones
de susceptibilidad a los antibióticos (Hardy, 2006). Estas últimas dos drogas
son bacteriostáticas y sinérgicas contra este microorganismo y la combinación
28
es lipofílica y penetra abscesos y células (Bernard y Barr, 2012; Sellon y Long,
2014). La combinación de claritromicina (7,5mg/kg vía oral)-rifampicina (5mg/kg
vía oral) fue considerada superior a la combinación azitromicina-rifampicina o
eritromicina-rifampicina. Todos los macrólidos pueden causar hipertermia y los
potrillos deberían ser estabulados mientras están en tratamiento. La causa de
la hipertermia no está exactamente dilucidada. Otro posible efecto adverso es
la diarrea inducida por antibióticos en el potrillo y colitis en yeguas que pueden
tener acceso a la medicación de sus crías por ej., lamiendo la cara de sus
potrillos luego de los tratamientos, o por coprofagia. La incidencia de las
complicaciones parece aumentar cuando se usa eritromicina en vez de otros
macrólidos (Mc Auliffe, 2014; Sellon y Long, 2014).
El lavaje articular puede mejorar la efectividad de la terapia sistémica
antimicrobiana. En esencia, este disminuye el número de microorganismos
presentes dentro del fluido sinovial, por lo que el antibiótico sistémico tiene el
potencial de ser más efectivo frente a un número reducido de patógenos.
Adicionalmente, el lavaje articular permite, por la remoción de detritos y
productos inflamatorios del líquido articular, disminuir la probabilidad de
desarrollo de osteoartritis secundaria a una degradación enzimática (Bernard y
Barr, 2012). Las técnicas incluyen lavaje por aguja (ingreso-egreso, por los
cuatro costados) lavaje artroscópico y desbridamiento, o artrotomía. El lavaje
por aguja tiene el mayor efecto benéfico si es realizado dentro de las 24 a 48
horas después de la aparición de la infección, o más importante, antes de la
acumulación de fibrina. La ultrasonografía puede ayudar en la ubicación de la
aguja y determinar la cantidad de fibrina intrasinovial. Una gran cantidad de
fibrina o de masas intrasinoviales pueden comprometer el lavaje dado que
tapan la aguja. Además es improbable que puedan ser removidas por medio
de la misma. Agregados de microorganismos pueden ser secuestrados en la
fibrina y escapar a los efectos de los antibióticos, persistiendo los signos
clínicos o reavivando la infección una vez discontinuada la terapia (Smith,
2015).
29
En casos de infecciones sinoviales, el lavaje (por los cuatro costados) de la
estructura sinovial es realizado comúnmente (Figura 16). El procedimiento
puede ser realizado con el animal en estación, o bajo completa anestesia (Mc
Auliffe y Slovis, 2008).
• La articulación afectada es tricotomizada y asépticamente preparada.
• Se trata de insertar la primera aguja (14 o 16 G) en la parte más
distendida de la articulación.
• Se colecta una muestra para cultivo, prueba de sensibilidad a
antibióticos y análisis citológico por aspiración o por el libre flujo del
fluido sinovial.
• Se conecta una línea de fluido y se distiende la articulación con un
pequeño volumen de solución.
• Se trata de insertar la segunda aguja a la mayor distancia posible de la
primera aguja.
• Se lava la articulación con 500 a 1000mL de solución estéril balanceada
electrolíticamente con o sin antibióticos (gentamicina o amikacina).
• Se infunden 3 a 5mL de amikacina dentro de la articulación.
• Luego el miembro es vendado si la articulación afectada está debajo de
la tibia o del radio.
Figura 16: Lavaje con aguja por los 4 costados de la articulación carpal en un potrillo con
artritis séptica (Hardy, 2006).
En articulaciones con múltiples compartimentos (ej., rodilla y tarso), en casos
de infección severa, osteomielitis, procesos de larga duración, o en casos con
30
pobre respuesta a los lavajes articulares, el desbridamiento artroscópico está
indicado. La artroscopia posee varias ventajas a diferencia del lavaje articular
con aguja. Permite un exhaustivo desbridamiento, remoción de fibrina, y lavaje
de todos los compartimentos. Además permite la evaluación y desbridamiento
del cartílago y la valoración de lesiones óseas subyacentes (Hardy, 2006). Por
otro lado, en los casos severos donde hay osteomielitis pueden ser requeridos
la remoción de los secuestros óseos y/o del hueso necrótico (Mc Auliffe y
Slovis, 2008). Adicionalmente, la artroscopia puede ofrecer una valoración
pronostica en aquellos casos donde las lesiones radiográficas son
equivocadas. Los portales artroscópicos pueden ser dejados abiertos para
permitir el drenaje y el lavaje subsecuente, siempre bajo un vendaje estéril
(Hardy, 2006).
Se recomienda la administración de antibióticos intraarticulares para el
tratamiento de las artritis sépticas. La distribución de los antibióticos locales en
la articulación afectada puede ser alcanzada por inyección intraarticular,
perfusión regional intravenosa o intraósea, entrega continua de antibióticos, o
por implementación de materiales bio-compatibles impregnados con
antibióticos. Los aminoglucósidos (gentamicina o amikacina) y el ceftiofur han
demostrado mantener niveles por encima de la concentración mínima
inhibitoria (CIM) por 24 horas luego de una sola inyección intraarticular (Hardy,
2006).
La perfusión regional del miembro (ya sea intravenosa o intraósea) puede ser
realizada en casos selectos donde no hay respuesta a los antibióticos
sistémicos y son requeridas altas concentraciones de droga localmente (Figura
17). El procedimiento es el siguiente (Mc Auliffe y Slovis, 2008):
• Un torniquete es asegurado en proximal al sitio afectado (dependiendo
de la localización de la articulación pueden ser necesarios dos
torniquetes; uno aplicado por arriba y el otro por debajo del sitio de
infección). El período del torniquete es de 25 a 30 minutos. El uso de un
torniquete ancho (20% más ancho que el diámetro del miembro)
disminuye las posibilidades de trauma a los tejidos subyacentes.
31
• Para la perfusión regional del miembro intravenosa se cateteriza una
vena superficial, mientras que para la perfusión intraósea la solución es
inyectada directamente en la cavidad medular del hueso.
• La ruta intra-arterial ha sido utilizada para la perfusión regional en el
pasado, pero los efectos tóxicos inducidos por la droga en el endotelio
pueden ser más severos en las arterias que en las venas, por lo que
esta ruta ahora está desalentada.
• Tanto un vendaje de Esmarch como un tubo de goma quirúrgico pueden
ser utilizados para ocluir los sistemas arteriales y venosos por lo que se
previene que la sangre se recargue en la vasculatura y se generen
fugas.
• El cultivo y la prueba de sensibilidad a antibióticos deberían ser
utilizados para elegir el antibiótico a utilizar.
• La óptima dosis o volumen de antibiótico a perfundir no es conocido con
precisión. Algunos autores recomiendan la administración de 1/3 de la
dosis sistémica utilizada por día como regla general para la perfusión
distal del miembro.
• Cuando los antimicrobianos con reconocidos efectos secundarios (ej.
aminoglucósidos) son utilizados, su uso sistémico debería ser
suspendido o se deberían monitorear las concentraciones plasmáticas
de la droga para evitar el exceso de toxicidad dado que, luego de liberar
el torniquete, las concentraciones plasmáticas pueden aumentar
sustancialmente.
• Esta técnica es realizada una vez diariamente durante 2 o 3 días
dependiendo de la severidad del caso.
En un caso presentado por Kelmer y Hayes en 2009 de un potrillo que
presentaba artritis y fisitis séptica causada por R. equi se utilizó un
catéter por 10 días consecutivos, y durante ese tiempo el catéter fue
reemplazado sólo una vez. Se comprobó que dejando el catéter in situ
se preservó durante más tiempo la integridad de las venas comparado
32
con la venopuntura diaria, y se redujo el tiempo y la labor requerida para
realizar la perfusión regional intravenosa.
Figura 17: Perfusión regional del tarso derecho en un potrillo (A). Un torniquete hecho
de tubo de látex ha sido posicionado por encima y otro por debajo de la articulación
afectada. (B) Un catéter butterfly ha sido insertado en la vena safena para perfusión
regional con antibióticos (Hardy, 2006).
El polimetiltetracrilato impregnado de antibióticos (PMMA) puede ser utilizado,
aunque su implantación en la articulación puede resultar en daño articular
(Hardy, 2006). El PMMA es la única sustancia no biodegradable disponible, que
es usada clínicamente como cemento óseo en las cirugías ortopédicas, y es
rígido luego de su completa polimerización (Haerdi-Landerer et al., 2009). Los
implantes de PMMA son fabricados mezclando el antibiótico deseado con un
polvo antes de agregar el polimerizado. Varios antibióticos han sido evaluados
para su inclusión en PMMA, incluyendo gentamicina, metronidazole,
vancomicina y amikacina. El implante luego es moldeado en forma de perlas y
puesto en cadenas en material no absorbible de sutura. El implante es puesto
dentro del hueso o articulación afectada y la elusión usualmente persiste por 7
días aproximadamente, con picos de droga en las primeras 24-48 horas post
implante, dependiendo del antibiótico usado. Las esponjas de colágeno
impregnadas con gentamicina (esponja Garamycin ®, figura 18), han sido
evaluadas experimentalmente y están disponibles comercialmente en Europa.
Dichas esponjas consisten en colágeno bovino purificado (Hardy, 2006). El
colágeno es un transportador polimérico biodegradable y posee la ventaja de
33
ser degradado principalmente por medio de hidrólisis a productos no tóxicos
(Haerdi-Landerer et al., 2009). Dentro de los poros del colágeno son
embebidas las moléculas de gentamicina. La mayor ventaja de estos implantes
es que no necesitan ser removidos (Hardy, 2006).
Figura 18: Esponja Garamycin® (50 x 50 x 5 mm) (Hardy, 2006).
Los antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs) pueden ser beneficiosos en estos
casos debido a sus propiedades antiinflamatorias. Adicionalmente, los NSAIDs
son muy buenos aportando analgesia en el sistema musculo esquelético. Esto
hace posible obtener una mejor penetración del antibiótico en el fluido sinovial
decreciendo el nivel de trombosis vascular en la membrana sinovial y,
permitiendo así, un mejor clearance de los mediadores pro-inflamatorios y
enzimas degradativas dentro del fluido sinovial por medio del sistema linfático.
Los NSAIDs son a menudo antipiréticos, presumiblemente debido a la
mitigación del efecto de las endotoxinas (Bernard y Barr, 2012).
Adicionalmente, la terapia tópica con sustancias antiinflamatorias (ej.
Diclofenac o DMSO) puede también ser usado para prevenir el desarrollo de
capsulitis y fibrosis peri articular (Sellon y Long, 2014). Los NSAIDs
comúnmente utilizados incluyen meglumine de flunixin, ketoprofeno,
fenilbutazona, y menos comúnmente ibuprofeno. Las dosis no pueden ser
directamente extrapoladas de los adultos a los potrillos, debido a que estos
últimos poseen mayor volumen de distribución de la droga y clearance
prolongado. Estas drogas deben usarse juiciosamente en potrillos
comprometidos o críticamente enfermos debido a los potenciales efectos
secundarios tales como úlcera gastrointestinal, nefrotoxicidad y disfunción
34
plaquetaria. El meloxicam por vía oral alcanza dosis terapéuticas en plasma sin
evidencia de acumulación. Los potrillos parecen ser más resistentes a los
efectos adversos de esta droga que los caballos adultos, y el clearance fue
más rápido en los primeros (Smith, 2015).
Es importante recordar que en los potrillos, el dolor continuo en un solo
miembro puede resultar en el desarrollo de una deformidad varus, en el
miembro contralateral que soporta el peso debido a la postura de trípode que
adquieren para mantener el miembro que soporta el peso bajo el centro de
gravedad. La aplicación de una extensión lateral en el miembro contralateral
puede ayudar a aumentar la superficie que soporta el peso y prevenir el
desarrollo de esta complicación. El dolor continuo es un indicador de pronóstico
negativo en el potrillo afectado (Hardy, 2006).
35
1.9 Pronóstico
A pesar de la prevalencia relativamente alta de la artritis séptica/osteomielitis
en los potrillos, hay algunos estudios que han examinado los resultados a largo
plazo en potrillos afectados, aunque el tratamiento a veces es limitado por las
consideraciones económicas. Por lo tanto, el verdadero resultado de un
tratamiento a largo plazo es desconocido. El pronóstico de la artritis séptica
debería ser siempre reservado. Los factores que van a influenciar en el
pronóstico son: la condición sistémica del potrillo, el número de articulaciones
involucradas, la localización de la lesión dentro de la articulación, la severidad
de la infección, la temprana o tardía identificación del problema y comienzo del
tratamiento, la respuesta al tratamiento (Munroe y Weese, 2011), la presencia
de osteomielitis, y la virulencia de los microorganismos actuantes (Hardy,
2006).
En un estudio realizado por Smith et al., en 2000, 73 de 93 (78%) de los
potrillos sobrevivieron, pero solo un tercio de esos potrillos llegó a las carreras.
En ese estudio, Salmonella spp. y otras enfermedades multisistémicas fueron
asociadas negativamente con la supervivencia y la habilidad de correr. En otro
estudio, realizado por Steel et al., en 1999, 58 de 69 (84%) de los potrillos
sobrevivieron, aunque en ese estudio los signos estuvieron presentes menos
de 24 horas en el 74% de los potrillos, sólo 5 tuvieron más de una articulación
afectada, y solo un potrillo tuvo osteomielitis. De los potrillos afectados, solo el
40.5% comenzaron a correr, y de los potrillos afectados que fueron dados de
alta en el hospital, solo el 48.3% comenzó su actividad hípica comparado con el
66.2% en el control. La conclusión de este estudio fue que incluso si los
potrillos son dados de alta satisfactoriamente en el hospital, son
significativamente menos probables de correr aunque sea una sola carrera, que
sus hermanos sanos. Más aún, estos potrillos tardaron más tiempo en aparecer
en la pista que sus hermanos. Cuando se toma la decisión del tratamiento, los
clientes deben ser informados de su alto costo y su larga duración (Hardy,
2006). En un estudio de potrillos con osteomielitis de origen hematógeno,
realizado por Neil et al., en 2010, 87 de 108 (80.6%) de los potrillos fueron
36
dados de alta del hospital; y 79 de 87 alcanzaron la edad de correr. De 108
potrillos, un total de 52 potrillos (48%) corrieron. 21 potrillos no sobrevivieron,
de los cuales solo 1 murió; los otros 20 fueron eutanasiados. Los factores
asociados a la no supervivencia en ese estudio incluyeron potrillos menores a
30 días de edad, enfermedades críticas, enfermedades multisistémicas,
lesiones múltiples en el hueso, lesiones de la falange proximal, artritis séptica
concurrente, articulaciones sépticas, e involucramiento de las articulaciones
coxo-femoral, femoro-tibio-rotuliana, el tarso, o la bolsa navicular. En ese
estudio, la cepa bacteriana aislada no tuvo ningún efecto particular en el
resultado a corto plazo (Smith, 2015).
En algunos casos de artritis séptica, a pesar de todos los esfuerzos realizados
con los antibióticos y técnicas de drenaje, se puede observar un éxito temporal,
pero la degradación insidiosa continúa. Algunas posibles causas de que la
destrucción del cartílago continúe son: 1) la incapacidad del condrocito
lesionado para reemplazar la matriz deplecionada, 2) la continuidad del
proceso inflamatorio secundario a los productos bacterianos fijados al tejido y
3) la enfermedad inmunológica del cartílago articular iniciada por el proceso
séptico. Sin embargo, la anquilosis puede permitir un nivel tolerable de
rendimiento (Stashak, 2003).
1.10 Prevención y Control
La prevención y el control de la artritis séptica causada por R. equi puede ser
dificultosa debido a varios factores de riesgo tales como: el número de potrillos
en el establecimiento, la introducción de nuevos potrillos, las condiciones
ambientales, entre otros. La administración profiláctica de plasma hiperinmune
ha demostrado disminuir la incidencia de la neumonía en establecimientos
endémicos (Divers, 2010). El principal foco de una estrategia efectiva en la
prevención y control de la infección causada por R. equi debería ser el
ambiente del potrillo susceptible. En Australia, la implementación de riego
intensivo previo a reunir las yeguas y los potrillos, disminuyó significativamente
el polvo que contiene R. equi y disminuyó a la mitad el riesgo de que los
37
potrillos desarrollaran neumonía. El hecho de que los potrillos sean criados en
potreros con suelos con alta capacidad de retención de agua, que contengan
mayor cantidad de arcilla en vez de arena, y el cubrimiento con pasto de los
lugares de encierre, reducen la probabilidad de que los potrillos se expongan a
altos niveles de aerosoles que contengan R. equi. Aquellos potrillos que sufren
de neumonía por R. equi deberían ser aislados del resto del grupo para el
tratamiento, y para prevenir una contaminación excesiva del suelo debido a la
eliminación fecal. El reconocimiento temprano de los casos, seguida del
aislamiento, el monitoreo y/o tratamiento de los potrillos afectados reduce las
pérdidas, previene la propagación del patógeno y reduce los costos de la
terapia (Muscatello, 2011).
Debido a la ausencia de una vacuna para prevenir la infección causada por R.
equi, la administración intravenosa de plasma hiperinmune (HIP) específico
contra R. equi luego del nacimiento es una práctica común para reducir la
incidencia o la severidad de la enfermedad. A pesar de su efectividad, la
transfusión de HIP posee limitaciones. El plasma es costoso, laborioso para su
administración, en raras ocasiones está asociado a reacciones post-
transfusión, y no es universalmente exitoso. La cantidad de plasma que debe
ser administrada y el tiempo de administración para una protección óptima son
desconocidos (Cohen et al., 2002). Este procedimiento puede ser repetido 4-8
semanas luego de la primera aplicación. La eficacia de este enfoque sigue
siendo polémica. Igualmente, el componente protector del HIP contra R. equi
permanece desconocido. Se cree que los anticuerpos Anti-VapA aumentan la
opsonización de este microorganismo por los fagocitos. En efecto, la
opsonización in-vitro de R. equi con HIP mejoró la fusión fago-lisosomal y la
muerte del microorganismo por los macrófagos (Sanz et al., 2015).
Un mejor entendimiento de la respuesta inmune humoral del potrillo frente a R.
equi es necesaria para mejorar el test de diagnóstico y medidas preventivas. A
la fecha, poco es sabido sobre la respuesta de la inmunoglobulina G frente a
este patógeno (Sanz et al., 2015). Las estrategias profilácticas para controlar o
prevenir la neumonía atribuible a R. equi en los potrillos en los establecimientos
38
de cría de equinos donde la enfermedad es endémica son limitadas. El análisis
de los resultados de ese estudio demostró que la azitromicina utilizada quimio
profilácticamente fue un método efectivo para reducir la incidencia acumulada
de la neumonía causada por R. equi en dichos establecimientos. El grupo
control de potrillos en conjunto tuvo una incidencia acumulada del 20.8%, y el
grupo tratado con azitromicina tuvo una incidencia acumulada del 5.3%; estos
valores resultaron en una estimada eficacia protectora del 78.7% sin ajustar a
los efectos de cada establecimiento y un 85.5% ajustando dichos efectos. Los
potrillos controles fueron 6.9 veces más proclives a desarrollar neumonía por R.
equi que los potrillos tratados con azitromicina. En consecuencia, hay una
diferencia significativa entre los grupos, independientemente de los métodos
utilizados para el análisis. Efectos adversos de la quimioprofilaxis con
azitromicina no fueron detectados. Por otro lado, hay datos que proveen
evidencia de que la quimioprofilaxis con azitromicina minimizó el impacto de la
eliminación fecal en las cargas ambientales de R. equi (Chaffin et al., 2008).
1.11 Zoonosis y Salud Pública
R. equi es una de las causas de enfermedad cavitaria pulmonar en pacientes
con HIV-SIDA y puede ser considerado un posible indicador de esta
enfermedad inmunosupresora (Prescott, 1991; Van der Kolk y Veldhuis Kroeze,
2013). La diseminación desde los pulmones al cerebro, piel, tejido para espinal,
y hueso ocasionalmente han sido reportados (Prescott, 1991).
39
2- Objetivo
El objetivo de este trabajo es reportar un caso de artritis séptica por
Rhodococcus equi en un potrillo Sangre Pura de Carrera en la provincia de
Buenos Aires durante la temporada 2015.
3- Exposición del caso clínico
El caso se presentó en una potranca Sangre Pura de Carrera (SPC) nacida en
un haras de la Provincia de Buenos Aires, en la temporada de partos del año
2015.
El manejo de los partos en el haras es el siguiente: las yeguas madre se
encuentran en un lote con una pastura de cebadilla y trébol blanco y 15 días
previo a la fecha estimada de parto se las lleva a un lote, llamado de “sereneo”
compuesto por un verdeo de avena. El lote se encierra por la noche para tener
un mejor control de las yeguas y asistirlas al parto, durante el encierre se
alimentan con rollo de avena seco. Cuando una yegua comienza con trabajo de
parto, el sereno se encarga de llevarla a una paridera y avisa al personal
encargado de los partos quien asiste a la yegua y se asegura que no haya
anormalidades durante el parto ni en la cría.
Una vez que la yegua pare, se asiste a la cría, se le hacen masajes torácicos y
en ollares, para ayudarla a expulsar el líquido amniótico, se le desinfecta el
ombligo con tintura de iodo doble, y se realiza un enema con una fórmula que
consiste en 1/3 de glicerina y 2/3 de agua. Una vez hecho esto se deja a la cría
con la madre y se controla el tiempo que la cría tarda en pararse (normal: 1
hora), y el tiempo en que tarda en mamar (normal: 2 horas post parto) Si estos
tiempos se demoran, se asiste a la cría para que se pare y mame
correctamente. Se espera el tiempo de expulsión de placenta (normal: 1 hora,
de 1 a 2 horas se considera demorada, y mayor a dos horas, retenida).
- En este caso los tiempos fueron considerados normales y no hubo que
asistirla. El tiempo de expulsión de la placenta también fue normal.
Además se realiza una inspección macroscópica del calostro. Se considera que
un color ámbar y una consistencia parecida a la miel son indicadores de un
40
calostro normal, mientras que cuánto más se parece a la leche, ese calostro es
considerado de menor calidad. Si el calostro se considera de mala calidad, se
procede a descongelar calostro (proveniente de un banco de calostro de las
yeguas paridas previamente) y se le administra a la cría vía nasogástrica.
- En este caso, el calostro fue considerado normal, por lo que no hubo
que administrar calostro.
Dentro de las primeras 6 horas de nacido, se le administra a la cría una dosis
de terramicina por vía endovenosa a razón de 2.5 mg/kg y se le vuelve a repetir
a las 12 horas. Esto se realiza como preventivo de las enfermedades
neonatales. Con la última dosis de terramicina, se aprovecha a sacar sangre de
la cría para evaluar indirectamente la concentración de inmunoglobulinas en el
suero de la misma. El método de medición de IgG consiste en extraer sangre
de la vena yugular, aproximadamente 5ml y se deja coagular. Una vez que se
produce la retracción del coágulo se extrae una pequeña porción de suero,
aproximadamente 0,1 ml y se lo combina con una gota de reactivo de
glutaraldehído al 5% y se comienza a tomar el tiempo. Se considera que si se
produce la coagulación del suero y del reactivo en menos de 5 minutos, la cría
ha tenido una buena absorción de inmunoglobulinas. Si esa muestra coagula
en un tiempo mayor a 10 minutos, se procede a la extracción de sangre de la
yegua madre, para realizar una transferencia de plasma a la cría.
- El tiempo de la coagulación del suero de la potranca fue menor a 5
minutos por lo que no fue necesaria la administración de plasma.
Al finalizar el parto, la madre y la cría se mantienen a box durante un día o dos,
para controlar que la cría mame correctamente y que no manifieste ninguna
anormalidad mientras se espera el resultado de la prueba de inmunoglobulinas.
Luego son trasladadas a un lote con otras yeguas con crías de la misma edad.
Estos lotes, de yeguas con cría al pie, se alimentan con una pastura de
cebadilla y trébol blanco y se les administra una ración de avena por la mañana
y otra por la tarde.
- Debido a que la potranca tuvo una úlcera en uno de sus ojos, de causa
desconocida, estuvo su primer mes y medio en un lote de menor tamaño
41
y al alcance para realizar su tratamiento. Este pequeño lote contaba con
una pastura compuesta de cebadilla y trébol blanco, y como la yegua
poseía bajo peso al parir se suplementó con una ración compuesta de
avena y maíz, además de un tónico vitamínico (Red Cell ®). Una vez
que la potranca y su madre estuvieron en buenas condiciones y se
dieron de alta se las trasladó a un potrero de mayores dimensiones.
El 27 de septiembre, día 1 del caso, mientras se realiza el recorrido diario de
los lotes, se observó que la potranca, de dos meses de edad, presentaba una
marcada claudicación e inflamación en la zona del tarso del miembro posterior
derecho. Se procedió a apartarla del grupo para realizarle un examen clínico
general.
A la revisación clínica se observó:
• Temperatura rectal: 38.2 °C
• Resultado del examen de conjuntivas: rosadas y húmedas.
• Palpación de ganglios superficiales: Sin anormalidades aparentes.
• Tiempo de llenado capilar: <1 segundo.
• Frecuencia respiratoria: 13 movimientos por minuto.
• Frecuencia cardíaca: 42 latidos por minuto.
• Locomoción: claudicación grado 4 (escala de 1 a 5) en miembro
posterior derecho.
• Descripción de las anormalidades halladas: claudicación grave (4/5),
distención de la articulación del tarso, dolor y calor a la palpación del
lado medial de la articulación en miembro posterior derecho.
En ese mismo momento se llevó a la potranca a un potrero reducido para evitar
el excesivo desplazamiento. Se decidió tomar una muestra sanguínea para
enviar al laboratorio, realizar un hemograma completo y determinar el
fibrinógeno plasmático. Los resultados demostraron aumento de los neutrófilos
en banda: 5% (normal: 0 a 2%), leve aumento de los neutrófilos segmentados:
70% (normal: 45 a 68%), disminución de los linfocitos: 22% (normal: 30 a 52%)
y aumento del fibrinógeno: 800 mg% (normal: 200-400 mg%).
42
Se realizó una ecografía de rutina de la zona torácica, para verificar si había
evidencias ecográficas compatibles con lesiones por Rhodococcus equi en
pulmón, la cual resultó negativa.
Se realizó ducha de agua fría durante 10 minutos sobre la articulación
afectada, por lo menos una vez al día. Se administró ceftiofur por vía
intravenosa 5mg/kg cada 8 horas y amikacina 22mg/kg por vía intravenosa
cada 24 horas. Además se aplicó una pomada sobre la articulación llamada
“Barro Equino®” compuesta por salicilato de metilo, sulfato de cobre, sulfato de
zinc y alcanfor sintético. Se decidió no vendar la articulación. Se prosiguió con
este régimen de tratamiento durante 5 días, administrando además ranitidina
3mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.
A los dos días además de los antibióticos, el barro y la ranitidina, se le
administró fenilbutazona 6 mg/kg por vía endovenosa cada 24 horas, por dos
días, debido a que la claudicación no había empeorado, pero tampoco
mejorado.
Debido a este tratamiento, luego de 5 días, la potranca mejoró: disminuyó la
inflamación, la claudicación pasó de ser grado 4 a ser grado 2. Comenzó a
apoyar el miembro al paso y a soportar peso sobre el mismo.
El día 7 del caso se extrajo una muestra sanguínea para realizar un nuevo
hemograma y determinar el fibrinógeno. Los valores reportados anteriormente
variaron muy poco, lo más llamativo fue que el fibrinógeno se encontraba en
900 mg%.
Al día 8 del caso, la yegua y su potranca, fueron llevadas a otro haras para
darle servicio a la madre. Debido a las inclemencias climáticas, madre e hija
tienen que recorrer un trayecto de 3 kilómetros por barro, ida y vuelta en el
mismo día, para llegar a la ruta. Debido a esto, el cuadro de la potranca
empeora, y se vuelve a producir la inflamación de la articulación con gran
efusión, calor y dolor, con una marcada claudicación grado 4.
El día 12 del caso se instaura el mismo tratamiento, se administra ceftiofur
5mg/kg cada 8 horas y amikacina 22mg/kg cada 24 horas. Debido a la falta de
amikacina, a los dos días, se cambia este antibiótico por gentamicina 6mg/kg
43
cada 24 horas, por vía endovenosa. Se retoma la ducha con agua fría durante
10 minutos una vez al día y se aplica “Barro Equino®”.
El día 17 del caso, como no había mejoras en el estado de la potranca, se
llevan a cabo radiografías de la articulación (Figuras 19, A, B y C).
A B
C
Figuras 19 A (Radiografía con incidencia dorsoplantar), B y C (Incidencias dorsolateral-
planteromedial oblicua):Nótese el círculo y la flecha azul, que demarcan una lisis en el
cartílago de crecimiento, que se puede interpretar como un foco séptico u osteomielitis.
También se observa gran inflamación de los tejidos blandos circundantes.
44
Al día 23 del caso, la potranca presentó un cuadro leve de diarrea, que se
resolvió con el uso de un antidiarreico Bolicol® (compuesto por: ftalilsulfatiazol,
dihidroestreptomicina sulfato, metilbromuro de homatropina, dimetilpolisiloxano,
carbón ultraactivado, silicato de magnesio hidratado, carboximetilcelulosa,
sacarina) y Protecto Entero Pectin® (compuesto por bismuto subnitrato, silicato
de aluminio hidratado, pectina y dimeticona). Estos dos productos se
administraron cada 12 horas hasta el cese de la diarrea, el día 25 del caso.
Cabe destacar que no se suspende el tratamiento antimicrobiano.
Debido nuevamente a la falta de antimicrobianos, el día 28 del caso se decidió
reemplazar la combinación de ceftiofur y gentamicina, por el uso de terramicina
2.5 mg/kg vía endovenosa cada 12 horas por 14 días. Se extrajo otra muestra
de sangre para realizar un hemograma completo, medición de fibrinógeno y
evaluar la evolución de la potranca. Las células blancas retornaron a sus
valores normales. El fibrinógeno descendió a 600 mg%.
El día 42 del caso, el dueño de la potranca decidió suspender el tratamiento
debido a causas económicas. El cuadro había evolucionado de manera
satisfactoria. La potranca ya no manifestaba dolor y apoyaba el miembro
correctamente aunque el tarso del miembro afectado no había llegado a un
tamaño normal y continuaba con un pequeño engrosamiento.
A medida que pasaban los días, se observó que el cuadro fue empeorando
cada día, re apareciendo la misma articulación inflamada, tumefacta y con
mucho dolor en el lado medial de la misma. El día 52 del caso, se realizó una
revisación clínica y se encontró en el lado medial de la articulación, una zona
de depilación con una protuberancia más blanda. Se decidió que al otro día se
lleve a cabo un lavaje articular y la extracción de una muestra para cultivo. Al
día siguiente la protuberancia había fistulizado (Figura 20 A y B) y por lo tanto
se tomó una muestra con hisopo, previo al lavaje articular, se la colocó en
medio de transporte y se remitió al laboratorio.
45
A B
Figura 20 A y B: Fotografías de la articulación del tarso en la potranca afectada, demostrando
la protuberancia en su lado medial, con la depilación y fistulización.
Luego se sedó a la potranca con xilacina 1 mg/kg y ketamina 2 mg/kg por vía
endovenosa para voltearla y realizar el lavaje articular con el animal bajo
inducción anestésica. Se lavó la articulación con 1 litro de solución ringer
lactato. Y luego, se administraron 2 ampollas de amikacina intra articular (500
mg totales cada ampolla) (Figura 21 A y B).
A B
Figura 21 A y B: Imágenes del día del lavaje articular a campo en la potranca.
46
Se vendó la zona para evitar la contaminación de la herida. Se inició
nuevamente una terapia antimicrobiana, utilizando esta vez, penicilina sódica a
una dosis de 20.000UI/kg cada 12 horas por vía intramuscular, y gentamicina
6mg/kg por vía endovenosa cada 24 horas. El vendaje se mantuvo por dos días
más, cambiándolo cada día, y debido a que la potranca manifestaba mucho
dolor cuando se manipulaba la articulación, se decidió suspender dicha
práctica, y solo se higienizaba la zona y se aplicaba curabicheras.
El día 59 del caso, se obtuvo el resultado del cultivo que indicó el aislamiento e
identificación de Rhodococcus equi. La prueba de susceptibilidad a antibióticos
demostró sensibilidad a rifampicina, claritromicina y eritromicina. Por lo tanto,
se decidió cambiar el tratamiento y utilizar antibióticos más específicos contra
este agente, como lo son rifampicina 5 mg/kg en combinación con
claritromicina 8,6mg/kg ambas administradas por vía oral cada 12 horas,
además se administró ranitidina 3 mg/kg para evitar una posible úlcera gástrica.
El día 61 de caso, la potranca presentó un cuadro agudo de cólico, con dolor
abdominal, sonidos abdominales aumentados y aumento de la frecuencia
cardíaca (75 latidos por minuto). Se decidió tratarla con meglumine de flunixin a
razón de 1 mg/kg y buscapina 7 ml totales endovenoso, por única vez. Este
cuadro se resuelve, prosiguiendo con el tratamiento antibiótico mencionado
anteriormente.
El día 64 del caso la potranca comenzó con un cuadro agudo de diarrea,
presumiendo que se debía a los antibióticos, se suspendió el tratamiento con
claritromicina y rifampicina. Se decidió tratar agresivamente este cuadro. Se
toma una muestra de sangre para solicitar un hemograma y determinación del
fibrinógeno. Los resultados demostraron que los neutrófilos en banda se
encontraban nuevamente aumentados: 4%, los neutrófilos segmentados
disminuidos: 36%, los linfocitos aumentados: 60% y el fibrinógeno aumentado:
900 mg%. Durante los 16 días siguientes se trata el cuadro de la diarrea y la
antibioticoterapia queda totalmente suspendida.
47
Al finalizar este tratamiento el tarso de la potranca volvió a su tamaño normal
(Figura 22 A, B y C). No se realizaron radiografías para evaluar el grado de
lesión en el cartílago de crecimiento ni en el hueso de la potranca.
A
B
C
Figura 22 A, B y C: Las imágenes demuestran el estado corporal y el estado del tarso de la
potranca a los 120 días del comienzo del caso.
48
En el gráfico 1 se resumen los eventos sucedidos en el caso expuesto.
Gráfico 1: Sucesos de eventos del caso clínico. Referencias: Tratamiento 1: Ceftiofur + Amikacina + Fenilbutazona + Barro Equino.
Tratamiento 2: Ceftiofur + Gentamicina + Barro Equino. Tratamiento 3: Terramicina. Tratamiento 4: Penicilina sódica + Gentamicina.
Tratamiento 5: Claritromicina + Rifampicina+ Ranitidina.
49
4- Discusión
La artritis séptica es un problema reconocido en los potrillos. En estos, esta
patología puede ocurrir entre los primeros meses de vida.
En el caso clínico presentado, la sinología clínica es similar a la bibliografía
citada, en donde Bernard y Barr, 2012 describen que con frecuencia los
primeros signos clínicos de la artritis séptica pueden incluir uno o varios de los
siguientes: distención sinovial moderada a severa con o sin calor, edema peri
articular, dolor y/o restricción pasiva del movimiento, así como también dolor
focal a la palpación de la articulación o de los huesos. No hubo otras
manifestaciones previas a la distención articular que hayan indicado septicemia
u otra enfermedad subyacente.
En un estudio retrospectivo realizado por Chaffin y Martens 1997, donde se
evaluaba la aparición de EPDs asociados a la neumonía por R. equi en
potrillos, se encontró que al menos un EPD fue identificado en 40 de los 61
individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y otros 4
tuvieron sinovitis séptica. Aquellos EPDs que frecuentemente manifiestan
signos antes que haya enfermedad respiratoria fueron la polisinovitis
inmunomediada, diarrea, linfoadenopatía mediastínica, sinovitis séptica y
osteomielitis (Nay, 1996, Chaffin y Martens, 1997 y Guiguère, 2010). En el caso
clínico presentado, la artritis séptica ocurrió sin ningún otro signo de infección
por Rhodococcus, como distrés respiratorio, aumento de la temperatura
corporal, diarrea, etc.
De acuerdo con Hardy (2006) y Smith (2015) la artritis séptica, la osteomielitis o
la fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación.
En la clínica diaria del haras, debido muchas veces al exceso de trabajo y a la
falta de personal, es común que en ciertas presentaciones de diversas
patologías se instauren tratamientos sin las técnicas diagnósticas apropiadas.
En el caso expuesto, las técnicas diagnósticas llevadas a cabo no fueron
hechas en los momentos correctos, lo que llevo a una enorme variedad de
tratamientos, casi todos en vano, hasta que se llegó al diagnóstico correcto.
50
En cuanto a lo citado en la bibliografía es sabido que los cambios
hematológicos pueden ser inconsistentes tempranamente, pero típicamente a
las 72hs post inoculación hay leucocitosis neutrofílica e hiperfibrinoginemia.
Estos hallazgos carecen de sensibilidad y especificidad (Hardy, 2006; Smith,
2015). Como se expuso en el caso clínico, los valores en los neutrófilos habían
variado, llevando a una neutrofilia, pero lo más llamativo era la
hiperfibrinoginemia, que bien puede indicar una infección por Rhodococcus
equi en pulmón, o una sinovitis séptica. Debido a esta sospecha, se realizaron
ecografías pulmonares para identificar lesiones características por este
patógeno. Más aún, el ecógrafo utilizado no fue el ideal para visualizar lesiones
pulmonares, ya que no cuenta con la profundidad necesaria, por lo tanto, es
posible que hubiese lesiones neumónicas en pulmón, debidas a R. equi sólo
que no fueron visualizadas. Por otro lado, se pudieron haber hecho placas
pulmonares pero debido a que no hubo ningún tipo de manifestación de
enfermedad pulmonar no se llevaron a cabo.
En la bibliografía consultada Hardy, 2006 indica que la artrocentesis es el pilar
para el diagnóstico de la artritis séptica. Si, por ejemplo, se hubiese hecho un
lavaje temprano de la articulación, con toma de muestra del líquido sinovial y
un cultivo de dicho líquido, es probable que se hubiese determinado la causa
de la patología y no hubiesen sido necesarios antibióticos que no eran
indicados.
En cuanto a las radiografías realizadas en el tarso afectado, las cuales
manifestaron un área de lisis en el cartílago de crecimiento que bien se podía
interpretar como un foco séptico y/o de osteomielitis no fueron concluyentes
para sospechar del patógeno actuante. Cabe recalcar, que en la práctica diaria
del haras estudiado, no es común que este patógeno cause alteraciones en las
articulaciones, por lo que nunca se sospechó del mismo.
Referente al tratamiento, éste se realizó de acuerdo a los recursos disponibles
en el momento. Muchas veces debido a las inclemencias climáticas y lo
inaccesible que puede llegar a ser esta localidad los antibióticos no se
encontraban disponibles. De acuerdo con lo dicho por Bernard y Barr, 2012, la
51
selección inicial del antibiótico fue realizada antes de obtener el resultado del
microorganismo infectante y estuvo basada en la experiencia del aislamiento
bacteriano común, utilizando un antibiótico de amplio espectro, como lo son el
ceftiofur y la gentamicina. En el caso expuesto, hasta que se aisló el
microorganismo actuante, nunca se había sospechado del mismo. Por esta
razón, se trató a la potranca con múltiples combinaciones de antibióticos que
no eran específicos, y la artritis seguía recurriendo. Esto demarca la falla en los
tratamientos sucesivos ya que no se tuvo un buen diagnóstico en el comienzo
del caso.
Si las técnicas diagnósticas hubiesen sido las indicadas en el momento, y se
hubiese aislado antes al microorganismo causal, se habría actuado de una
forma distinta, evitando así la diarrea que presumiblemente se debió a la gran
cantidad de tratamientos realizados sobre la potranca. A su vez se hubieran
disminuido los costos en la cantidad de antibióticos y muy posiblemente se
hubiese mejorado el pronóstico deportivo del animal.
A pesar de que el tratamiento tuvo sus vaivenes y fue prolongado el caso se
resolvió de manera favorable. Lamentablemente no es posible saber qué futuro
deportivo tiene la potranca, ya que ésta fue vendida.
52
5- Conclusión
La artritis séptica, la osteomielitis o la fisitis deberían ser descartadas en
cualquier potrillo con claudicación. Se debe tener en cuenta a R. equi como
agente causal de esta patología.
Es importante remarcar la importancia de realizar un diagnóstico temprano para
instaurar un tratamiento correcto, disminuir el costo del mismo y evitar
consecuencias para la vida deportiva del animal.
53
6- Referencias bibliográficas
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