Edicin en espaol de la quinta edicin de la obra original en inglsEndocrine SecretsCopyright MMIX by Mosby, Inc., an imprint of Elsevier Inc.

Revisin cientfica:Dr. Jordi Lluis ReverteMdico Adjunto de Endocrinologa y NutricinHospital Universitari Trias y Pujol. Badalona

2010 Elsevier Espaa, S.L.Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, EspaaFotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, tra-ductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, graba-cin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.ISBN edicin original: 978-0-323-05885-8ISBN edicin espaola: 978-84-8086-689-7

Traduccin: Diorki Servicios Integrales de Edicin

ADvERtEnCIALa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precau-ciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gra-cias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el tratamiento ms indica-do para cada paciente en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

ENDOCRINOLOGA

SECRETOS

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ENDOCRINOLOGA

SECRET0S

Quinta edicin

Michael T. McDermott, M.D. Professor of Medicine and Clinical Pharmacy University of Colorado Denver Health Sciences Center Director, Endocrinology and Diabetes Practice University of Colorado Hospital Aurora, Colorado

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DEDICATORIA

Dedico este libro a Emily y Jennifer Cohen, que nos han inspirado a todos con su valor y fortaleza.

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NDICE DE CAPTULOS

Prefacio ............................................................................................................................. xi Colaboradores ................................................................................................................. xiii

Los 100 secretos principales .................................................................... 1

I. METABOLISMO ENERGTICO

1. Diabetes mellitus ....................................................................................................9Marissa Grotzke y Robert E. Jones

2. Complicaciones agudas y crnicas de la diabetes .................................................17Marissa Grotzke y Robert E. Jones

3. Insulinoterapia intensiva .......................................................................................31Elizabeth A. Stephens y Terri Ryan

4. Tratamiento hospitalario de la diabetes y la hiperglucemia ...................................41Sarah V. Bull

5. Diabetes en el embarazo .......................................................................................47Linda A. Barbour

6. Trastornos lipdicos...............................................................................................65Michael T. McDermott

7. Obesidad ...............................................................................................................76Kristin A. Harmon y Daniel H. Bessesen

II. TRASTORNOS DEL HUESO Y DE LOS MINERALES

8. Osteoporosis .........................................................................................................89Michael T. McDermott

9. Osteoporosis inducida por glucocorticoides .........................................................99Michael T. McDermott

10. Medicin de la masa sea ...................................................................................102William E. Duncan

11. Osteomalacia y raquitismo ..................................................................................110William E. Duncan

12. Enfermedad de Paget del hueso ..........................................................................117William E. Duncan

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NDICE DE CAPTULOSviii

13. Hipercalcemia ...................................................................................................124Leonard R. Sanders

14. Hiperparatiroidismo .........................................................................................136Leonard R. Sanders

15. Hipercalcemia de las neoplasias malignas ........................................................145Michael T. McDermott

16. Hipocalcemia ....................................................................................................148Reed S. Christensen y Jenny L. Ryan

17. Nefrolitiasis ......................................................................................................154Leonard R. Sanders

III. TRASTORNOS HIPOFISARIOS E HIPOTALMICOS

18. Insufi ciencia hipofi saria ....................................................................................167William J. Georgitis

19. Tumores hipofi sarios no funcionantes .............................................................174Michael T. McDermott

20. Tumores hipofi sarios secretores de prolactina .................................................179Virginia Sarapura

21. Tumores hipofi sarios secretores de la hormona del crecimiento .....................185Mary H. Samuels

22. Tumores hipofi sarios secretores de glucoprotenas .........................................191Robert C. Smallridge

23. Sndrome de Cushing .......................................................................................197Mary H. Samuels

24. Metabolismo del agua ......................................................................................205Leonard R. Sanders

25. Trastornos del crecimiento ...............................................................................227Philip S. Zeitler

26. Uso y abuso de la hormona del crecimiento y de la insulina ............................239Kurt J. Reyes y Homer J. LeMar, Jr.

IV. TRASTORNOS DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES

27. Hiperaldosteronismo primario ..........................................................................245Arnold A. Asp

28. Feocromocitoma ..............................................................................................251Arnold A. Asp

29. Neoplasias malignas suprarrenales ..................................................................257Michael T. McDermott

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NDICE DE CAPTULOS ix

30. Insufi ciencia suprarrenal ...................................................................................261Cecilia C. L. Wang, Marissa Grotzke y Robert E. Jones

31. Hiperplasia suprarrenal congnita .....................................................................270Jeannie A. Baquero y Robert A. Vigersky

V. ENFERMEDADES TIROIDEAS

32. Estudio del tiroides ............................................................................................279Michael T. McDermott

33. Hipertiroidismo .................................................................................................283Amanda M. Bell y Henry B. Burch

34. Hipotiroidismo ...................................................................................................290Katherine Weber y Bryan R. Haugen

35. Tiroiditis ............................................................................................................296Robert C. Smallridge

36. Ndulos tiroideos y bocio ..................................................................................302William J. Georgitis

37. Cncer de tiroides .............................................................................................308Arnold A. Asp

38. Emergencias tiroideas .......................................................................................320Michael T. McDermott

39. Sndrome del eutiroideo enfermo ......................................................................325Michael T. McDermott

40. Enfermedad tiroidea durante el embarazo .........................................................328Linda A. Barbour

41. Trastornos psiquitricos y enfermedades tiroideas ...........................................342James V. Hennessey

VI. ENDOCRINOLOGA REPRODUCTIVA

42. Alteraciones de la diferenciacin sexual ............................................................351Craig E. Taplin y Robert H. Slover

43. Trastornos de la pubertad ..................................................................................362Christina M. Gerhardt, Sharon H. Travers y Robert H. Slover

44. Hipogonadismo masculino ................................................................................376Derek J. Stocker y Robert A. Vigersky

45. Impotencia ........................................................................................................385Robert A. Vigersky

46. Ginecomastia .....................................................................................................394Brenda K. Bell y Micol S. Rothman

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NDICE DE CAPTULOSx

47. Amenorrea .......................................................................................................399Margaret E. Wierman y Micol S. Rothman

48. Galactorrea ......................................................................................................406William J. Georgitis

49. Hirsutismo y virilizacin ...................................................................................414Tamis M. Bright y Raul E. Storey

50. Menopausia .....................................................................................................423William J. Georgitis

51. Uso y abuso de esteroides andrognicos anabolizantes y de precursores de los andrgenos ................................................................429Kurt J. Reyes y Homer J. LeMar, Jr.

VII. TEMAS MISCELNEOS

52. Neoplasia endocrina mltiple ...........................................................................437Arnold A. Asp

53. Sndromes poliendocrinos autoinmunitarios ...................................................445Arnold A. Asp

54. Tumores endocrinos pancreticos ...................................................................449Michael T. McDermott

55. Sndrome carcinoide ........................................................................................454Michael T. McDermott

56. Manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus y de las enfermedades tiroideas .......................................................................459Gary Goldenberg y James E. Fitzpatrick

57. Envejecimiento y endocrinologa .....................................................................468Heather E. Brooks, Wendy M. Kohrt y Robert S. Schwartz

58. Ciruga endocrina .............................................................................................479Christopher D. Raeburn, Jonathan A. Schoen y Robert C. McIntyre, Jr.

59. Endocrinologa en el contexto de la asistencia gestionada ...............................501Elliot G. Levy

60. Sueo y endocrinologa ...................................................................................508Roger A. Piepenbrink, Brian T. Allenbrand y William C. Frey

61. Estudios de casos endocrinolgicos ................................................................520Michael T. McDermott

62. Famosos con trastornos endocrinolgicos ......................................................529Kenneth J. Simcic y Michael T. McDermott

63. Datos y cifras endocrinolgicos de inters ......................................................534Michael T. McDermott

ndice alfabtico .............................................................................................................539

Fallecido

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PREFACIO

Es una gran satisfaccin para m terminar la quinta edicin de Secretos-Endocrinologa. La mayora de los autores de esta edicin son los mismos que escribieron estos captulos para la primera edicin en 1995. Su experiencia clnica, docente y sus acertados consejos han crecido en estos aos; esto queda refl ejado muy claramente en la profundidad y calidad de los captulos actuales. Les estoy profundamente agradecido por dedicar tanto tiempo, energa y talento a los muchos estudiantes, empleados, compaeros y principiantes que se han benefi ciado de sus esfuerzos a lo largo de los aos. Tambin he festejado la oportunidad de dar la bienvenida a nuevos autores para cada nueva edicin, asegurando que la tradicin de ensear la excelencia se transmitir a nuevas generaciones de profesionales de igual talento y dedicacin. Tambin les agradezco sus generosos esfuerzos y valiosas contribuciones. Espero que este libro no slo nos ensee y nos ayude a cuidar mejor a nuestros pacientes, sino que realce el privilegio de ofrecer-les asistencia sanitaria, el honor de ensear a nuestros colegas en formacin y la aventura de descubrir nuevos hallazgos que puedan mejorar nuestras vidas.

Michael T. McDermott

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COLABORADORES Brian T. Allenbrand , M.D. Endocrinology and Metabolism, Wilford Hall Medical Center, San Antonio, Texas, USA

Arnold A. Asp , M.D. Chief, Endocrinology Service, Gundersen Lutheran, La Crosse, Wisconsin, USA

Jeannie A. Baquero , M.D. Endocrinology and Metabolism, Wilford Hall Medical Center, San Antonio, Texas, USA

Linda A. Barbour , M.D. Professor of Medicine and Obstetrics and Gynecology, Divisions of Endocrinology, Metabolism and Diabetes and Maternal-Fetal Medicine, University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Aurora, Colorado, USA

Amanda M. Bell , M.D. Staff Endocrinologist, Keesler Air Force Base, Biloxi, Mississippi, USA

Brenda K. Bell , M.D. Lincoln, Nebraska, USA

Daniel H. Bessessen , M.D. Professor or Medicine, University of Colorado at Denver, School of Medicine, Denver, Colorado; Chief of Endocrinology, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado, USA

Tamis M. Bright , M.D. Associate Professor of Medicine, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas; Inter-nal Medicine Faculty, R.E. Thomason General Hospital, El Paso, Texas, USA

Heather E. Brooks , M.D. Instructor/Fellow, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Sarah V. Bull , M.D. Staff Endocrinologist, Presbyterian/St. Lukes Hospital, Denver, Colorado; Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Henry B. Burch Walter Reed Army Medical Center, Washington, D.C., USA

Reed S. Christensen , M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland; Endo-crinologist, Assistant Chief for Outcomes, Department of Medicine, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, USA

William E. Duncan , M.D., Ph.D., MACP Associate Deputy Under Secretary for Health for Quality and Safety, Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Washington, D.C.; Professor of Medicine, Uniformed Services, University of the Health Sciences, Washington, D.C., USA

2010. Elsevier Espaa S.L., reservados todos los derechos

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COLABORADORESxiv

William C. Frey , M.D., FACP, FCCP, DABSM Program Director, SAUSHEC Sleep Medicine Program, Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas, USA

James E. Fitzpatrick , M.D. Professor, Vice Chair, Department of Dermatology, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Christina M. Gerhardt , M.D. Fellow, Pediatric Endocrinology, University of Colorado Health Science Center, Aurora, Colorado, USA

William J. Georgitis , M.D. Chief and Regional Director, Endocrinology and Diabetes, Colorado Permanante Medical Group, P.C., Denver, Colorado; Endocrine Department Section Chair, Exempla Saint Joseph Hospital, Denver, Colo-rado; Clinical Professor, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, USA

Gary Goldenberg , M.D. Assistant Professor of Dermatology, Director, Dermatopathology Laboratory, University of Maryland School of Medicine, College Park, Maryland, USA

Marissa Grotzke , M.D. Fellow, Division of Endocrinology, Metabolism, and Diabetes, University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA

Kristin A. Harmon , M.D. Fellow, Division of Endocrinology, Metabolism, and Diabetes, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Bryan R. Haugen , M.D. Professor of Medicine and Pathology, University of Colorado at Denver, School of Medicine; Head, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, Aurora, Colorado, USA

James V. Hennessey , M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Director of Clinical Endocrinology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA

Robert E. Jones , M.D., FACP Professor of Medicine, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah; Medical Director, Utah Diabetes Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA

Wendy M. Kohrt , Ph.D. Professor of Medicine, Division of Geriatric Medicine, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Homer J. LeMar Jr. , M.D. Assistant Professor of Medicine, Uniformed University of the Health Sciences, School of Medicine, Bethesda, Maryland; Deputy Commander for Clinical Services, William Beaumont Army Medical Cen-ter, El Paso, Texas, USA

Elliot Levy , M.D. Aventura, Florida, USA

Michael T. McDermott , M.D. Professor of Medicine and Clinical Pharmacy, University of Colorado Denver Health Sciences Center, Director, Endocrinology and Diabetes Practice, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado, USA

Robert C. McIntyre Jr. , M.D. Professor of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado; Professor of Sur-gery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado, USA

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COLABORADORES xv

Roger A. Piepenbrink , DO, MPH, FACP Fellow, Endocrinology and Metabolism, Wilford Hall Medical Center, San Antonio, Texas, USA

Christopher D. Raeburn , M.D. Assistant Professor of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado; Assis-tant Professor of Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado, USA

Kurt J. Reyes , M.D. Resident, William Beaumont Army Medical Center, El Paso, Texas, USA

Micol S. Rothman , M.D. Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado, USA

Jenny L. Ryan , M.D. Internal Medicine Resident, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, USA

Terri Ryan , RD, CDE Diabetes and Nutrition Consultant, Kailua-Kona, Hawaii, USA

Mary H. Samuels , M.D. Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes and Clinical Nutrition, Oregon Health and Sciences University, Portland, Oregon, USA

Leonard R. Sanders , M.D. Outpatient and Dialysis Medical Director, HuHuKam Memorial Hospital, Sacaton, Arizona, USA

Virginia Sarapura , M.D. Associate Professor of Medicine, University of Colorado at Denver, Anschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA

Jonathan A. Schoen , M.D. Assistant Professor of Surgery, Director, Surgical Weight Loss Center, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado, USA

Robert S. Schwartz , M.D. University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado; Goodstein Professor of Medicine/Geriatrics, Direc-tor, Center on Aging, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado, USA

Kenneth J. Simcic , M.D. San Antonio, Texas, USA

Robert H. Slover , M.D. Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Aurora, Colorado, USA

Robert C. Smallridge , M.D. Chair, Division of Endocrinology and Metabolism, Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida, USA

Elizabeth A. Stephens , M.D. Endocrinology Faculty, Providence Portland Medical Center, Portland, Oregon, USA

Derek J. Stocker , M.D., FACE Nuclear Medicine and Endocrinology Services, Walter Reed Army Medical Center, Washington, D.C., USA

Raul E. Storey , M.D. Internal Medicine Department, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, Texas, USA

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COLABORADORESxvi

Craig E. Taplin , MBBS, FRACP Henry Silver Pediatric Endocrine and Growth Center, The Childrens Hospital, University of Colorado, Denver, Denver, Colorado, USA

Sharon H. Travers , M.D. Department of Endocrinology, The Childrens Hospital, Aurora, Colorado, USA

Robert A. Vigersky , B.A., M.D. Professor of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Director, Diabetes Institute, Walter Reed Health Care System, Washington, D.C., USA

Cecilia C.L. Wang , M.D. Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, University of Colorado at Denver School of Medicine, Aurora, Colorado; Staff Physician, Denver VA Medical Center, Denver, Colorado, USA

Katherine Weber , M.D. Division of Endocrinology, Kaiser Permanente, Denver, Colorado, USA

Margaret E. Wierman , M.D. University of Colorado at Denver Health Sciences Center, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, Aurora, Colorado, USA

Philip S. Zeitler , M.D. Professor of Pediatrics, Division of Endocrinology, School of Medicine, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado; Pediatric Endocrinologist, Division of Endocrinology, The Childrens Hospital, Aurora, Colorado, USA

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1 LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES Estos secretos constituyen las 100 alertas principales. Resumen conceptos, principios y los detalles ms sobresalientes de la enfermedad.

1. La diabetes de tipo 1 est causada por la destruccin autoinmunitaria de las clulas beta pancre-ticas que da lugar a una defi ciencia absoluta de insulina; la diabetes de tipo 2 es la consecuencia de una combinacin de resistencia a la insulina e insufi ciencia progresiva de las clulas beta.

2. Los pacientes diabticos deben tratarse segn los estndares basados en evidencias cientfi cas: hemoglobina A 1C < 7%, colesterol LDL < 100 mg/dl, presin arterial < 130/80 mmHg.

3. Las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus estn relacionadas directamente con la hiperglucemia y se deben a la formacin de productos fi nales de glucacin avanzada, la acumulacin de polioles, la activacin de la protena cinasa C, la acumulacin de glucosamina intracelular y al estrs oxidativo.

4. La propensin a desarrollar una vasculopata en la diabetes tipo 2 probablemente se halla re-lacionada con la resistencia a la insulina y con la combinacin patolgica de dislipidemia e hipertensin inherente a esta patologa.

5. La insulinoterapia intensiva, o terapia basal/bolos, simula la secrecin pancretica normal de insulina; la insulina basal es la cantidad necesaria para regular la produccin heptica de glucosa entre las comidas, mientras que la insulina en bolos se administra para compensar la ingesta de hidratos de carbono en las comidas, empleando un ndice hidratos de carbono/insulina y un factor de correccin hiperglucmico en cada comida.

6. La insulina es el mejor tratamiento para controlar la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados; en los pacientes en cuidados intensivos, las infusiones de insulina intravenosa son superiores a las pautas con insulina subcutnea, para conseguir un control glucmico rpido y adecuado.

7. La pauta mvil de los regmenes de insulina rpida en los pacientes hospitalizados origina ms hiperglucemia e hipoglucemia que los regmenes pautados basados en el objetivo con insulina basal y anlogos de insulina de accin corta; la pauta mvil de los regmenes de insulina regular debera abandonarse.

8. Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen aproximadamente un riesgo del 50% de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 en 5 a 10 aos.

9. Normalizar la A 1C en las mujeres diabticas antes del embarazo y durante las primeras 10 sema-nas de organognesis puede reducir la tasa de malformaciones mayores fetales del 25 al 2-3%.

10. Un colesterol LDL elevado y un colesterol HDL bajo son los factores de riesgo mayores de car-diopata isqumica (CI); una concentracin srica de triglicridos superior a 150 mg/dl tambin favorece la CI, mientras que una concentracin superior a 1.000 mg/dl aumenta el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda.

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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES2

11. El sndrome metablico es un factor de riesgo complejo mayor de CI, que consta de tres de los siguientes: obesidad abdominal, hipertensin, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo e hiper-glucemia.

12. La obesidad, defi nida como un ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m 2 , se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas, como diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata isqumica, embolias pulmonares, apnea del sueo y artrosis.

13. La dieta y el ejercicio para alterar el equilibrio energtico son las bases del control de la obesidad, pero la sibutramina, el orlistat y la fentermina son frmacos actualmente aprobados por la FDA para ayudar a perder peso a los pacientes con sobrepeso y obesidad.

14. Debe aconsejarse una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg/da) y vitamina D (800-1.200 unidades/da), ejercicio regular, dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol y cafena a las personas que quieren prevenir la osteoporosis y a todos los pacientes que se estn tratando con frmacos para la osteoporosis.

15. Debe administrarse tratamiento mdico para la osteoporosis a todos los pacientes que han teni-do una fractura por fragilidad y a todos los pacientes con un riesgo 30% de tener una fractura de cadera, o un riesgo 20% de sufrir una fractura mayor, segn la herramienta de evaluacin del riesgo de fracturas (FRAX) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

16. Los frmacos que han demostrado reducir signifi cativamente el riesgo de fracturas osteoporti-cas se clasifi can en dos grupos: antirresortivos y anabolizantes.

17. La osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe a una supresin de la formacin sea y a un aumento de la resorcin sea, lo que explica la rpida prdida sea observada en los pacientes tratados con glucocorticoides.

18. El tratamiento se recomienda a todas las mujeres posmenopusicas, independientemente de la DMO inicial, y a hombres y mujeres premenopusicas con una puntuacin T de DMO 1,0 cuan-do se estn tratando o se vayan a tratar con 5 mg/da de prednisona (o equivalente) durante 3 meses.

19. El antebrazo es el lugar ms adecuado para medir la masa sea en los pacientes con hiperpara-tiroidismo.

20. La osteomalacia y el raquitismo se deben a una mineralizacin sea inadecuada o retrasada.

21. Las causas de osteomalacia y raquitismo se clasifi can en 3 grupos: 1) aporte, metabolismo o accin anmala de la vitamina D; 2) aporte o metabolismo anmala de fosfato, y 3) un pequeo grupo de trastornos con metabolismo normal de vitamina D y minerales.

22. La enfermedad de Paget se caracteriza por una estructura sea anormal por un desequilibrio entre la resorcin sea osteoclstica y la formacin sea osteoblstica.

23. Los bisfosfonatos son el tratamiento ms efi caz para la enfermedad de Paget sea.

24. Aunque hay ms de 30 causas mayores de hipercalcemia, el hiperparatiroidismo y la hipercalce-mia secundaria a neoplasias malignas explican > 90%; la medicin del nivel srico de hormona paratiroidea (PTH) permite diferenciar de forma fi able estos dos trastornos.

25. Los calcimimticos son frmacos que se unen al receptor sensor de calcio y suprimen la secre-cin de PTH; el cinacalcet est aprobado por la FDA para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario y el carcinoma paratiroideo y, aunque no se ha aprobado para el hiperparatiroidis-

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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES 3

mo primario, se ha observado que reduce signifi cativamente la concentracin srica de calcio y PTH en los pacientes con esta patologa.

26. El hiperparatiroidismo primario se asocia con hipercalcemia, osteoporosis, nefrolitiasis y snto-mas asociados con estas patologas.

27. Las recomendaciones para la ciruga en pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico son las siguientes: calcio srico > 1 mg/dl por encima del lmite superior normal; hipercalciuria > 400 mg/24 horas, descenso del aclaramiento de creatinina < 70% de las personas sanas de edad equiparable; densidad sea reducida con puntuacin T < 2,5, edad < 50 aos y nefrolitiasis clcica.

28. La hipercalcemia secundaria a neoplasias malignas se debe con mayor frecuencia a la produc-cin tumoral del pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrp), que se une a los receptores de PTH/PTHrp para estimular la resorcin sea e inhibir la excrecin renal de calcio, causando hipercalcemia.

29. La hipocalcemia es un problema frecuente en cuidados intensivos, y con frecuencia se debe a medicaciones intravenosas y/o transfusiones.

30. El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) es el tratamiento de eleccin para la hipocalcemia en los pacientes con hipoparatiroidismo o insufi ciencia renal.

31. Los clculos renales se forman por sobresaturacin de precursores de los clculos urinarios (como el calcio y el oxalato), insufi cientes inhibidores de los clculos (como el citrato), pH de orina anmalo o volumen de orina insufi ciente.

32. El tratamiento de la litiasis renal incluye: ingesta diaria de 2 litros de lquido, ingesta aumentada de bebidas que contengan citrato, 1.000 a 1.200 mg de calcio y no ms de 2.300 mg de sodio y 1 g de protenas/kg de peso corporal ideal; tambin debe evitarse una ingesta excesiva de calcio, oxalato, vitamina D y zumo de pomelo.

33. La sustitucin con hormona tiroidea sola en un paciente hipotiroideo con defi ciencia suprarrenal primaria o secundaria coexistente puede desencadenar una crisis suprarrenal aguda.

34. En el hipopituitarismo habitualmente no se produce defi ciencia de aldosterona, porque el princi-pal regulador fi siolgico de la secrecin de aldosterona es el sistema renina-angiotensina, no la ACTH del sistema hipotlamo-hipofi sario.

35. Los tumores hipofi sarios no funcionantes producen sntomas principalmente por efectos de masa, causando una compresin del quiasma ptico, invasin de los senos cavernosos, ero-sin de la silla turca sea y compresin o destruccin del tallo hipofi sario o glndula que causa hipopituitarismo.

36. El tratamiento de los tumores hipofi sarios no funcionantes de 1,0 cm de tamao es la ciruga transesfenoidal con estrecha monitorizacin posterior de recidiva o recrecimiento; la radioterapia puede ser un tratamiento complementario til para los tumores resecados de forma incompleta.

37. Una concentracin de prolactina superior a 200 ng/ml casi siempre indica un tumor secretor de prolactina, excepto al fi nal del embarazo.

38. La elevacin de prolactina con frecuencia causa galactorrea y amenorrea en las mujeres e hi-pogonadismo en los hombres; otra consecuencia importante de la prolactina elevada es un descenso de la densidad mineral sea, que no siempre es totalmente reversible.

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39. La acromegalia est causada por un tumor hipofi sario que secreta un exceso de hormona del crecimiento, que causa dao en los huesos, las articulaciones, el corazn y otros rganos; se asocia con una morbilidad considerable y con un exceso de mortalidad.

40. La mejor prueba de cribado de la acromegalia es la concentracin srica de IGF-1.

41. Los tumores hipofi sarios secretores de glucoprotenas incluyen gonadotropinomas (secretores de LH o FSH) y TSHomas (secretores de TSH); con frecuencia, son tumores de gran tamao.

42. En los pacientes hipertiroideos con concentraciones sricas detectables de TSH siempre debe eva-luarse si existe una secrecin inadecuada de TSH (un TSHoma o resistencia a la hormona tiroidea).

43. Las pruebas de cribado del sndrome de Cushing (cortisol urinario, cortisol salival, prueba de supresin nocturna con 1 mg de dexametasona) pueden ser confusas, y con frecuencia es nece-sario repetir las pruebas o realizar pruebas confi rmatorias ms extensas.

44. La mayora de los pacientes con sndrome de Cushing tienen un pequeo tumor hipofi sario productor de ACTH.

45. Los cambios rpidos del agua o de su distribucin corporal pueden causar una disfuncin neu-rolgica grave y se refl ejan clnicamente por hiponatremia o hipernatremia. El tratamiento re-quiere un claro conocimiento de los cambios de sodio plasmtico, osmolalidad plasmtica y del volumen circulante efectivo.

46. La identifi cacin de alteraciones del crecimiento en los nios requiere mediciones adecuadas de la estatura y su comparacin con estndares adecuados.

47. Las alteraciones del crecimiento en los nios con frecuencia se deben a variantes del crecimiento nor-mal o a problemas mdicos crnicos; las alteraciones hormonales son causas menos frecuentes.

48. El abuso crnico de dosis suprafi siolgicas de hormona del crecimiento puede producir ma-nifestaciones de acromegalia: artrosis, deformidades irreversibles de huesos y articulaciones, aumento de alteraciones vasculares, respiratorias y cardacas, hipogonadismo, diabetes mellitus y metabolismo lipdico anmalo.

49. La hipopotasemia espontnea o provocada en un paciente hipertenso debe sugerir la posibilidad de un hiperaldosteronismo primario.

50. La mejor forma de detectar el hiperaldosteronismo primario es un ndice aldosterona plasmtica/actividad de renina plasmtica (AP/ARP) > 20; la mayora de casos de hiperaldosteronismo se deben a una hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idioptico).

51. La cefalea episdica, la diaforesis y las palpitaciones en un paciente hipertenso sugieren un feocromocitoma.

52. El 10% de los feocromocitomas son bilaterales, el 10% son extrasuprarrenales, el 10%, familia-res, y el 10%, malignos.

53. Los signos que indican que un tumor suprarrenal es maligno son un tamao > 6 cm, signos de invasin local o metstasis al hgado o al pulmn, y concentraciones elevadas en orina de 17 cetoesteroides, cido homovanlico o dopamina plasmtica.

54. Las masas suprarrenales descubiertas casualmente deben evaluarse en busca de signos de malignidad (tamao > 6 cm o crecimiento progresivo) y secrecin hormonal excesiva (cortisol, aldosterona, andrgenos, catecolaminas).

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55. Debe sospecharse insufi ciencia suprarrenal en los pacientes ambulatorios que han recibido do-sis suprafi siolgicas de glucocorticoides durante > 1 mes, pacientes de UCI hemodinmicamen-te inestables a pesar de una reanimacin enrgica con lquidos o con shock sptico, o pacientes con signos o sntomas indicativos de insufi ciencia suprarrenal.

56. La crisis suprarrenal debe tratarse enrgicamente con suero salino con dextrosa al 5%, glu-cocorticoides intravenosos (dexametasona si se trata antes de extraer una muestra aleatoria para cortisol y ACTH, hidrocortisona despus), otras medidas de sostn y bsqueda de la enfer-medad desencadenante.

57. La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC), la enfermedad hereditaria ms frecuente, consiste en un grupo de trastornos autosmicos recesivos, el ms frecuente de los cuales es la defi cien-cia de 21-hidroxilasa; las consecuencias ms graves de la HSC son: genitales ambiguos en las nias al nacer, prdida de sal neonatal, pubertad precoz y talla baja en los adultos.

58. La captacin de yodo radiactivo (RAIU) se utiliza principalmente para determinar si los pacientes con tirotoxicosis tienen un trastorno con RAIU alta o un trastorno con RAIU baja.

59. Se utiliza la gammagrafa tiroidea para distinguir entre tres tipos de tirotoxicosis con RAIU alta (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico, ndulo txico) y para determinar si los n-dulos tiroideos son no funcionantes (fros), eufuncionantes (templados) o hiperfuncionantes (calientes).

60. Los pacientes de edad avanzada con tirotoxicosis pueden no tener los sntomas y signos hipera-drenrgicos clsicos, sino que pueden presentar prdida de peso, depresin o cardiopata (em-peoramiento de una angina de pecho, fi brilacin auricular, insufi ciencia cardaca congestiva); este cuadro con frecuencia se conoce como tirotoxicosis apattica.

61. El tratamiento con yodo radiactivo puede empeorar la enfermedad ocular en pacientes con prop-tosis o infl amacin periorbitaria signifi cativa por oftalmopata de Graves; si se emplea yodo radiactivo, los pacientes deben dejar de fumar y tomar una tanda de corticoides orales inmedia-tamente despus del tratamiento con yodo radiactivo.

62. La levotiroxina es el tratamiento inicial preferido para el hipotiroidismo; los pacientes jvenes sanos pueden empezar con una dosis de 1,6 g/kg/da, pero en los pacientes mayores de 60 aos y en los que tienen una cardiopata isqumica, se prefi ere empezar con una dosis de 25 g/da.

63. La TSH objetivo para el tratamiento del hipotiroidismo primario se sita entre 0,5 y 2,0 mU/l.

64. La enfermedad tiroidea inducida por amiodarona (ETIA) puede deberse a un hipertiroidismo inducido por yodo (ETIA de tipo 1) o a una tiroiditis inducida por destruccin (ETIA de tipo 2).

65. Las mujeres con diabetes mellitus de tipo 1 tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar trastornos tiroideos posparto que las mujeres no diabticas con anticuerpos anti-TPO positivos.

66. La puncin-aspiracin con aguja fi na (PAAF) de los ndulos tiroideos es un procedimiento am-bulatorio seguro, con una precisin del 90-95% en la determinacin de la malignidad.

67. Los adenomas tiroideos txicos casi nunca son cancerosos.

68. La tiroglobulina es el mejor marcador tumoral para monitorizar el cncer tiroideo diferenciado.

69. La supresin de TSH, un factor de crecimiento del cncer tiroideo, con levotiroxina es una inter-vencin teraputica importante en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.

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70. La tormenta tiroidea se trata con frmacos antitiroideos, yodo, bloqueadores beta, dosis de estrs de glucocorticoides y tratamiento de cualquier factor desencadenante.

71. El coma del mixedema se trata con replecin rpida del dfi cit de hormona tiroidea con levoti-roxina liotironina, glucocorticoides y el tratamiento de las causas desencadenantes.

72. El sndrome del eutiroideo enfermo no es un trastorno tiroideo, sino un grupo de cambios de las concentraciones sricas de hormonas tiroideas y TSH que se deben a citocinas y mediadores infl amatorios producidos en pacientes con enfermedades no tiroideas.

73. El sndrome del eutiroideo enfermo parece ser una respuesta de adaptacin para reducir el meta-bolismo tisular y preservar la energa durante enfermedades sistmicas y, por tanto, actualmente no se recomienda el tratamiento con hormonas tiroideas para este trastorno.

74. La tiroiditis posparto se produce en ~5% de las mujeres sanas y en ~25% de las mujeres con diabetes mellitus de tipo 1.

75. De promedio, la dosis de sustitucin de hormonas tiroideas para el hipotiroidismo en una mujer aumenta de 25 a 50 g/da durante el embarazo, con frecuencia durante el primer trimestre.

76. Los sntomas de hipotiroidismo con frecuencia se parecen a los de la depresin, mientras que los del hipertiroidismo pueden confundirse con mana o depresin.

77. Alrededor del 20% de los pacientes ingresados con presentaciones psiquitricas agudas, como esquizofrenia o trastornos afectivos mayores, pero raramente demencia o alcoholismo, pueden tener elevaciones leves de las concentraciones sricas de T 4 y, con menor frecuencia, de las de T 3 .

78. La pubertad precoz central se produce con mayor frecuencia en las nias que en los nios; el trastorno habitualmente es idioptico en las nias, mientras que los nios con pubertad precoz central tienen una incidencia mucho ms alta de patologa subyacente del SNC.

79. El hipogonadismo debe caracterizarse como primario (trastorno de los testculos) o secundario (trastorno de la unidad hipotlamo-hipofi saria); la reduccin del volumen testicular ( < 20 ml) es la manifestacin ms frecuente del hipogonadismo, y se observa en casi todos los casos de hipogonadismo prolongado.

80. El diagnstico de hipogonadismo se confi rma con una medicin de la testosterona srica ob-tenida correctamente o con un espermiograma; una medicin de las concentraciones de LH y FSH ayuda a determinar si el hipogonadismo es primario (testicular) o secundario (hipofi sario o hipotalmico).

81. La causa especfi ca de la impotencia puede diagnosticarse en el 85% de los hombres.

82. Los frmacos antihipertensores con menor probabilidad de causar impotencia son los inhibido-res de la ECA, los bloqueadores del receptor de angiotensina y los antagonistas del calcio.

83. Los quistes en una ecografa de ovarios no siempre indican un diagnstico de SOPQ.

84. Una testosterona srica > 200 ng/dl o DHEAS > 1.000 ng/ml en una paciente hirsuta sugiere la presencia de un tumor ovrico o suprarrenal productor de andrgenos.

85. El hipotiroidismo primario puede causar amenorrea, galactorrea, crecimiento de la hipfi sis y concentraciones de prolactina ligeramente elevadas, por lo que puede parecer un prolactinoma.

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86. Muchos frmacos y lesiones dolorosas de la pared torcica pueden causar galactorrea.

87. Las causas frecuentes de hirsutismo son SOPQ, HSC, hirsutismo idioptico/familiar y frma-cos.

88. Las causas frecuentes de virilizacin son tumores ovricos o suprarrenales secretores de andr-genos y la HSC.

89. Los efectos secundarios del abuso de esteroides andrognicos-anabolizantes incluyen: reten-cin de lquidos, atrofi a testicular, oligospermia, azoospermia, ginecomastia, hepatitis colest-sica, peliosis heptica, tumores hepticos benignos y malignos, adems de concentraciones de colesterol HDL reducidas y de LDL altas.

90. La MEN 1, que consiste en hiperplasia y/o tumores de hipfi sis, glndulas paratiroideas e islotes pancreticos, se debe a una mutacin que inactiva el gen supresor tumoral Menina en el cromo-soma 11.

91. Los sndromes de MEN 2, que consisten en feocromocitomas y carcinoma medular de tiroides asociado con hiperparatiroidismo (MEN 2A) o neuromas mucosos (MEN 2B), se deben a muta-ciones en el gen supresor tumoral Ret; ahora se dispone clnicamente de pruebas genticas para estas patologas.

92. El sndrome poliendocrino autoinmunitario de tipo 1 (SPA-1) es un sndrome caracterizado por hipoparatiroidismo, insufi ciencia suprarrenal y candidiasis mucocutnea.

93. El sndrome poliendocrino autoinmunitario de tipo 2 (SPA-2) consiste en insufi ciencia suprarre-nal, disfuncin tiroidea y diabetes mellitus de tipo 1.

94. La hipoglucemia en ayunas produce con frecuencia sntomas neuroglucopnicos y habitual-mente se debe a un trastorno orgnico o al uso subrepticio de insulina o de hipoglucemiantes orales.

95. Los insulinomas, con frecuencia, causan hipoglucemia en ayunas, con sntomas neuroglucop-nicos.

96. La mayora de los pacientes con sndrome carcinoide tienen metstasis hepticas extensas que alteran el aclaramiento metablico de los mediadores secretados por el tumor primario o que secretan los mediadores directamente a la vena heptica.

97. Puede desencadenarse una crisis carcinoide cuando un paciente con un tumor carcinoide se trata con un adrenrgico o un inhibidor de la monoaminooxidasa; existe un tratamiento efi caz.

98. La mucormicosis es ms frecuente durante la cetoacidosis diabtica, porque los hongos son termotolerantes, crecen bien en un pH cido, crecen rpidamente en presencia de una concen-tracin alta de glucosa y son uno de los pocos tipos de hongos que pueden utilizar cetonas como sustrato alimentario.

99. La causa ms frecuente de acantosis pigmentaria es la diabetes mellitus asociada con resisten-cia a la insulina y obesidad.

100. El envejecimiento se asocia con prdidas de masa muscular y masa sea, con aumento de masa adiposa, lo que que puede asociarse con descensos paralelos asociados a la edad en la produccin de hormona del crecimiento y esteroides sexuales, y a un aumento de la secrecin de cortisol.

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9CAP

TULO

1

DiAbeTes MeLLiTUsMarissa Grotzke y Robert E. Jones

1. Qu es la diabetes mellitus?Un grupo de trastornos metablicos crnicos caracterizado por alteraciones en la secrecin y/o la accin de la insulina. La hiperglucemia resultante se asocia con una alteracin del meta-bolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, y puede causar una disfuncin orgnica a largo plazo. Los tipos de diabetes se resumen en la tabla 1-1.

2. Cul es la prevalencia de la diabetes?Segn estadsticas, en el ao 2005, 20,8 millones de nios y adultos o el 7% de la poblacin estadounidense tenan diabetes. De stos, 14,6 millones se han diagnosticado y 6,2 millones de norteamericanos la padecen, pero no lo saben. De los individuos de 20 aos o ms, 20,6 millo-nes (9,6%) tienen diabetes. Adems, se calcula que 54 millones son prediabticos.

3. Se recomienda el cribado para la diabetes de tipo 1?No. Debido al inicio agudo de los sntomas, la mayora de los casos se detecta poco despus de que el paciente muestre sntomas. No se recomienda el cribado en pacientes asintomticos, por-que no se han establecido completamente los valores de corte de muchos anlisis de marcado-res inmunitarios, y no hay consenso sobre qu hacer en los casos con los resultados positivos. Adems, debido a la baja incidencia de la diabetes de tipo 1, con pruebas asintomticas slo se identificara a unos pocos pacientes (

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en las mujeres con historia de diabetes gestacional. Las recomendaciones actuales son realizar el cribado en la poblacin general a intervalos de 3 aos, empezando a los 45 aos. Debe rea-lizarse un cribado ms precoz o ms frecuente en los individuos que se considere que tienen mayores factores de riesgo (tabla 1-2).

5. Cmo se diagnostica la diabetes?La glucosa plasmtica en ayunas (GPA) y la prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa (PTOG) son aceptables para el diagnstico, pero la GPA es ms prctica y econmica y, por tanto, es la preferida. Una prueba positiva debe repetirse otro da para confirmar el diagnstico. En la tabla 1-3 se describen los criterios diagnsticos.

6. Cul es la gentica de la diabetes de tipo 1?Se desconoce el papel exacto de los factores genticos frente a los ambientales en el desarrollo de la diabetes de tipo 1. Los gemelos monocigotos tienen una concordancia del 20-50% de

Antecedentes familiares de diabetes. Sobrepeso (IMC 25 kg/m2). Inactividad fsica habitual. Origen tnico (afroamericanos, hispanos, norteamericanos nativos, americanos de origen

asitico, isleos del Pacfico). Historia de glucemia basal alterada o de intolerancia a la glucosa. Historia de hipertensin arterial (140/90 mmHg). Historia de hiperlipidemia (HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl). Historia de diabetes gestacional o parto de un beb de ms de 4 kg de peso. Historia de sndrome del ovario poliqustico.

TA b L A 1 - 2 . FA C T O r e s D e r i e s g O PA r A D e s A r r O L L A r D i A b e T e s M e L L i T U s D e T i P O 2

HDL, Lipoprotenas de alta densidad; IMC, ndice de masa corporal.

Normoglucemia Prediabetes Diabetes

GPA* 110 mg/dl 110 pero

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diabetes de tipo 1. El riesgo acumulado en los hermanos de pacientes diabticos es del 6-10%, frente al 0,6% en la poblacin general. Respecto al efecto de los genes de los progenitores, la descendencia de mujeres con diabetes de tipo 1 tiene un menor riesgo de enfermedad (2,1%) que la de los varones con diabetes de tipo 1 (6,1%). Se desconoce la razn de esta disparidad. La susceptibilidad de diabetes de tipo 1 se asocia con la expresin gentica de ciertas protenas codificadas por la regin del antgeno leucocitario humano (HLA) del complejo principal de his-tocompatibilidad. Estas protenas se encuentran en la superficie de los linfocitos y macrfagos, y son esenciales para desencadenar la destruccin autoinmunitaria de las clulas b. Aunque no se conocen todos los marcadores genticos (HLA y otros) de la diabetes de tipo 1, los futuros avances en este campo permitirn cribar la susceptibilidad gentica de la poblacin.

7. Cul es la gentica de la diabetes de tipo 2?Como en la diabetes de tipo 1, no est clara la interaccin exacta entre la gentica y el ambiente en el desarrollo de la diabetes de tipo 2. Sin embargo, el agrupamiento familiar de la diabetes de tipo 2 sugiere un fuerte componente gentico. Los gemelos monocigotos tienen una concordancia del 60-90% de diabetes de tipo 2. El riesgo acumulado de diabetes de tipo 2 en los hermanos de pacientes diabticos es del 10-33%, frente al 5% en la poblacin general. La descendencia de mu-jeres con diabetes de tipo 2 tiene un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar diabetes que la descen-dencia de varones con la enfermedad. No se conoce el modo exacto de herencia de la diabetes de tipo 2, pero se supone que es polignica. Se han identificado mutaciones especficas asociadas con el riesgo de diabetes de tipo 2, pero muchos de estos genes se encuentran extensamente en la po-blacin general. Debido a que la diabetes de tipo 2 se asocia con frecuencia a la obesidad, muchos investigadores sospechan que los genes que predisponen a la obesidad tambin se asocian con la diabetes de tipo 2. Parece existir una clara interaccin entre las influencias genticas y ambientales que causan la diabetes de tipo 2. Ello se ilustra con la demostracin de concentraciones ms altas de insulina en ayunas para cada categora de peso en la descendencia de dos progenitores con diabetes de tipo 2 en comparacin con sujetos de control. Las concentraciones altas de insulina son un marcador de resistencia a la insulina, y son predictivas de progresin a diabetes de tipo 2.

8. Describa la patogenia de la diabetes de tipo 1.La diabetes de tipo 1 se debe a la destruccin de las clulas b del pncreas por linfocitos T del husped, lo cual origina una deficiencia absoluta de insulina. Los marcadores de este proceso autoinmunitario incluyen anticuerpos frente a clulas de los islotes, insulina y descarboxilasa del cido glutmico. Se supone que la destruccin autoinmunitaria se halla relacionada con predisposiciones genticas (alelos HLA-DR/DQ), en combinacin con factores ambientales mal definidos. Estos pacientes tienden a sufrir otros trastornos autoinmunitarios (enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto, celiaqua, etc.).

9. Describa la patogenia de la diabetes de tipo 2.La patogenia de la diabetes de tipo 2 es multifactorial, aunque se desconocen las etiologas especficas. En esta forma de diabetes, que explica del 90 al 95% de todos los casos de diabetes, no se produce la destruccin autoinmunitaria de las clulas b. En su lugar, la diabetes de tipo 2 se caracteriza por un defecto en la accin de la insulina (conocido como resistencia a la insulina) y una deficiencia relativa de insulina. Con frecuencia, aos de hiperglucemia preceden al diag-nstico, que se produce habitualmente slo cuando ha empezado la insuficiencia de las clulas b. La prdida de la primera fase de secrecin de la insulina es el defecto inicial, con un aumento resultante de las concentraciones posprandiales de glucosa. Al final, se acelera la muerte de las clulas b y aumentan las concentraciones de glucosa en ayunas. Se calcula que, en el momento del diagnstico de la diabetes, los pacientes han perdido casi el 50% de su masa de clulas b.

Con la prdida de la masa de clulas b, la secrecin de insulina ya no basta para compensar la resistencia a la insulina, definida como una hiporrespuesta a una concentracin dada de insulina. Las concentraciones elevadas en ayunas o posprandiales de insulina son caractersticas de la resistencia a la insulina, que, con frecuencia, se asocia con la obesidad; la reduccin de peso puede mejorar la sensibilidad a la insulina.

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10. Puede prevenirse la diabetes?Varios estudios recientes en individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 han docu-mentado los posibles efectos beneficiosos de las tiazolidinadionas (estudio TRIPOD), la metformina (Diabetes Prevention Program [DPP]), los inhibidores de la a-glucosidasa (estudio STOP-NIDDM) y los inhibidores de la lipasa intestinal (estudio XENDOS) en la reduccin de la velocidad de progre-sin a una diabetes manifiesta. Los individuos del grupo de modificacin del estilo de vida (dieta y ejercicio) del DPP mostraron los mejores resultados, con una reduccin del 60% en el riesgo de desarrollar diabetes. Los anlisis provocadores post hoc de los estudios HOPE y WOSCOPS docu-mentaron una reduccin de aproximadamente el 30% en el riesgo de diabetes con el uso de ramipril y pravastatina. Sin embargo, la American Diabetes Association (ADA) no recomienda actualmente la farmacoterapia para prevenir la diabetes de tipo 2, por la falta de datos a largo plazo.

La menor prevalencia de diabetes de tipo 1 ha dificultado la determinacin de los pacientes con riesgo. La identificacin de personas en la fase prediabtica de la diabetes de tipo 1 requiere mediciones seriadas de la funcin de las clulas b y un control estrecho de los marcadores inmunolgicos, lo cual dificulta la seleccin de una cohorte adecuada. Dos estudios, el Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT-1) y el European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT), resolvieron esta cuestin y examinaron el uso de insulina y nicotinamida, respectivamente, en los familiares de alto riesgo de diabticos de tipo 1. Sin embargo, ninguno consigui demostrar la prevencin eficaz de la progresin a diabetes de tipo 1.

11. Qu tcnicas existen para evaluar la resistencia a la insulina?La falta de estandarizacin de los anlisis de insulina impide utilizar una concentracin especfica de insulina para definir la resistencia a la insulina. Los estndares convencionales para definir la resistencia a la insulina son la prueba de tolerancia intravenosa a la glucosa, la prueba de supresin de la insulina o la pinza euglucmica e insulina. Sin embargo, son herramientas de investigacin y no constituyen prcticas en el mbito clnico. Una herramienta ms aplicable cl-nicamente es el modelo de valoracin de la homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA-IR), definido como el producto de las concentraciones de insulina en ayunas y de glucosa plasmtica en ayunas, dividido por una constante (22,5).

12. Describa el sndrome metablico.El sndrome metablico tambin se conoce como sndrome X o sndrome de resistencia a la insulina. En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) defini el sndrome metablico como la presencia de tres de los cinco criterios siguientes:

Aumento del permetro de cintura (>102 cm en los varones, >88 cm en las mujeres). Triglicridos plasmticos 150 mg/dl. Lipoprotena de alta densidad del colesterol en plasma

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preservacin de las clulas b y la posibilidad de que pueda alterarse la historia natural de la diabetes de tipo 2. Se estn obteniendo datos de que el pptido similar al glucagn 1 (GLP-1) puede propor-cionar mecanismos directos o indirectos para mejorar la supervivencia de las clulas b.

14. Cules son los tratamientos de referencia de la diabetes mellitus?La ADA y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) han publicado tratamien-tos de referencia mnimos basados en la evidencia para la diabetes. Ambos recomiendan que los pacientes se sometan a una historia clnica y exploracin fsica completas en la visita inicial. Las pruebas de laboratorio deben incluir un perfil lipdico y la hemoglobina A1C en ayunas. El control anual de las complicaciones debe incluir una exploracin fsica, una exploracin oftalmolgica y el estudio de la microalbuminuria. El control glucmico global (hemoglobina A1C) debe evaluarse por lo menos dos veces al ao en todos los pacientes, y cada 3 meses en los pacientes tratados con insulina y en los pacientes con diabetes de tipo 2 mal controlada. Los objetivos publicados incluyen una hemoglobina A1C inferior al 7,0% (ADA) o al 6,5% (AACE), un colesterol de las lipoprotenas de baja densidad inferior a 100 mg/dl (

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18. Cul es el abordaje teraputico actual para la diabetes de tipo 2?Debido a que la diabetes de tipo 2 es un trastorno heterogneo y que los pacientes pueden presentar otras enfermedades comrbidas, el tratamiento debe ser individualizado. El error ms habitual en el tratamiento es etiquetar la diabetes de tipo 2 como limtrofe o rechazar comple-tamente el tratamiento. Los pacientes con concentraciones de glucosa en ayunas 126 mg/dl o concentraciones posprandiales de glucosa >200 mg/dl, aun estando asintomticos, presentan riesgo de complicaciones diabticas.

19. Basndose en el UKPDS y en otros estudios, describa el tratamiento ptimo para la diabetes de tipo 2.La estrategia teraputica ptima para la diabetes de tipo 2 es la que normaliza las concentracio-nes de glucemia y los valores de presin arterial y lpidos a los objetivos antes mencionados. Las intervenciones de dieta y ejercicio en el estilo de vida pueden mejorar espectacularmente la sensibilidad a la insulina, y deben incluirse en todo programa teraputico.

Farmacolgicamente, por los defectos duales (resistencia a la insulina y deficiencia de insulina) y la naturaleza progresiva de la insuficiencia de las clulas b en la diabetes de tipo 2, el tratamiento es diferente del de la diabetes de tipo 1. Varios factores pueden influir en el tratamiento inicial. Los pacientes con una hiperglucemia importante (glucosa >300 mg/dl) respondern rpidamente a la insulinoterapia y, una vez resueltos los efectos de la glucotoxicidad aguda, con frecuencia pueden controlarse slo con frmacos orales. La metformina es el frmaco inicial de eleccin para los pacientes obesos, mientras que los delgados se benefician ms de las sulfonilureas. Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes de tipo 2, el tratamiento inicial acaba por ser insuficiente en estos pacientes, y necesitarn un segundo frmaco. Si el paciente ha tomado un sensibilizador de la insulina, como metformina o una tiazolidinadiona, debe aadirse un secretagogo de la insulina. Por el contrario, si el secretagogo no ha funcionado, es adecuado aadir un sensibilizador de la insulina. Existen combinaciones con dosis fijas; sin embargo, su uso como terapia inicial puede impedir el ajuste de los componentes individuales. La terapia dual acabar fallando en la mayora de los pacientes, y stos requerirn la adicin de un tercer frmaco o el inicio de la insulina.

20. Qu son los anlogos de la insulina?Los anlogos de la insulina son protenas recombinantes basadas en la estructura de la insulina, pero que han sido sometidas a sustituciones o adiciones de aminocidos seleccionados. Estas alteraciones de aminocidos se disean para aumentar o prolongar la absorcin subcutnea de la molcula, sin alterar sus propiedades biolgicas. Existe la insulina humana natural (regular) como hexmero molecular que debe descomponerse progresivamente en dmeros y luego en monmeros antes de la absorcin. Las sustituciones de aminocidos en la regin carboxiterminal de la cadena b de la insulina tienden a desestabilizar la formacin de hexmeros y a acelerar la velocidad de absorcin. Son ejemplos de estos anlogos las insulinas lispro, asprtica y glulisina. Estas insulinas son excelentes para utilizarse antes de las comidas y, debido a que tienen una duracin de accin ms corta en comparacin con la insulina humana natural (regular), ofrecen una mejor cobertura con las comidas, con un menor riego de hipoglucemia posprandial.

Por el contrario, la insulina basal debe tener un perfil de accin sin picos y una duracin de accin prolongada. Esto se consigue con adiciones de aminocidos que cambian el punto isoelctrico para favorecer la formacin de hexmeros. Una vez inyectadas, estas insulinas se tamponan a pH fisiol-gico y forman microprecipitados que se absorben lentamente. La insulina glargina, con dos adicio-nes de arginina en el extremo carboxiterminal de la cadena b para reducir el punto isoelctrico a 4, generalmente se inyecta una vez al da a personas con diabetes de tipo 1 o de tipo 2. A veces, puede ser necesario dividir la dosis de glargina en dos inyecciones en pacientes con diabetes de tipo 1 muy sensibles a la insulina. La duracin de la insulina detemir se debe a la acilacin grasa en la molcula de insulina que da lugar a la unin de albmina. La detemir puede inyectarse una o dos veces al da en la diabetes de tipo 2, mientras que la mayora de diabticos de tipo 1 requiere dos dosis diarias.

21. Qu es la insulina inhalada?Una nueva formulacin de insulina inhalada es una insulina humana recombinante liberada por un inhalador y absorbida por los pulmones. La nica formulacin disponible se utiliza como

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insulina prandial, y an requiere el uso de una insulina basal inyectable. El uso de insulina inha-lada est contraindicada en los fumadores. Sin embargo, recientemente se ha interrumpido la produccin de esta formulacin de insulina, y su disponibilidad por el momento es limitada.

22. Qu es la amilina?La amilina es una hormona de las clulas b que se secreta junto con la insulina, aunque es estructuralmente distinta. En circunstancias normales, la amilina acta para reducir las varia-ciones posprandiales de la glucosa al reducir la velocidad del vaciado gstrico y suprimir la produccin de glucagn, reduciendo, por tanto, la produccin heptica posprandial de gluco-sa. Tambin se piensa que inhibe la hormona gstrica grelina, dando lugar a la supresin del apetito. Adems de una deficiencia absoluta de insulina, los pacientes con diabetes de tipo 1 tambin presentan una deficiencia completa de amilina, y los pacientes con diabetes de tipo 2 en tratamiento con insulina tienen unas respuestas claramente reducidas de la amilina a las comidas. Se ha observado que la sustitucin de amilina con las comidas en sujetos que requie-ren insulina reduce moderadamente las concentraciones de hemoglobina A1C, al tiempo que favorecen la prdida de peso. Disponible actualmente como el anlogo sinttico pramlintida, la amilina est aprobada para su uso en pacientes diabticos de tipos 1 y 2 en inyectable antes de las comidas.

23. Qu son las incretinas?El efecto incretina se refiere a la mejor respuesta secretora de insulina observada despus de una sobrecarga oral de glucosa, en comparacin con una sobrecarga de glucosa intravenosa o pa-renteral. Despus de la ingesta, las clulas del intestino delgado distal liberan incretinas como el GLP-1 a la sangre. La secrecin de GLP-1 se realiza bajo control neurgeno y acta aumentando la secrecin de insulina dependiente de la glucosa, suprimiendo la liberacin de glucagn, retra-sando el vaciado gstrico, mejorando la saciedad por efecto directo sobre el sistema nervioso central y, quiz, estimulando el crecimiento de los islotes pancreticos.

24. Cmo se utilizan las incretinas para tratar la diabetes de tipo 2?Se dispone actualmente de dos tipos de frmacos basados en las incretinas. El mimtico de las incretinas, exenatida, imita las acciones del GLP-1 endgeno. Actualmente, slo est disponible en inyectable. Su uso se ha asociado con una prdida de peso moderada, adems de un descen-so moderado de la hemoglobina A1C. El segundo tipo de frmacos, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV) (sitagliptina), bloquean la enzima que descompone el GLP-1. No se ob-serva el mismo grado de prdida de peso con el uso de sitagliptina; sin embargo, tiene la ventaja de que se puede administrar en comprimidos. Los dos tipos de incretinas pueden emplearse en monoterapia o combinados con otros hipoglucemiantes disponibles.

25. Cules son las clases de frmacos orales para la diabetes? Cmo actan?Adems de los inhibidores de la DPP-IV antes mencionados, existen varias clases de frmacos para la diabetes que optimizan el control glucmico en las personas con diabetes de tipo 2. Las sulfonilureas (gliburida, glipizida y glimepirida) y las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) aumentan la secrecin de insulina endgena por receptores asociados con la membrana. La metformina, la nica biguanida disponible, reduce la gluconeognesis heptica, aumentando indirectamente la sensibilidad a la insulina perifrica. Los inhibidores de la a-glucosidasa (migli-tol y acarbosa) retrasan la absorcin de los hidratos de carbono dietticos por inhibicin de las enzimas del borde en cepillo intestinal (tabla 1-4) que descomponen los polisacridos en mono-sacridos absorbibles. Las tiazolidinadionas (pioglitazona y rosiglitazona) actan por unin del receptor g activado por el proliferador de peroxisomas nuclear para aumentar la sensibilidad a la insulina y potenciar directamente la accin de la insulina en las clulas musculares y en los adipocitos. Recientemente, existe controversia respecto a los posibles efectos cardiovasculares negativos de estos frmacos (en concreto, de la rosiglitazona), y se est analizando minuciosa-mente su papel en el tratamiento de la diabetes de tipo 2.

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bibLiOgrAFA

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Frmaco Pncreas Hgado Msculo/grasa Tubo digestivo

Sulfonilureas X

Meglitinidas X

Metformina X

Tiazolidinadionas X X

Inhibidores de la a-glucosidasa X

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-IV

X X

TA b L A 1 - 4 L U g A r D e A C C i n D e L O s A n T i D i A b T i C O s O r A L e s

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Cap

tulo

2CompliCaCiones agudas Y CrniCas de la diabetesMarissa Grotzke y Robert E. Jones

1. Cules son las complicaciones agudas de la diabetes?La hiperglucemia y la hipoglucemia, resultado ambas de un desequilibrio entre los frmacos (insulina o antidiabticos orales) y la ingesta de alimentos y el ejercicio del paciente.

2. Describa los sntomas de la hiperglucemia.Los sntomas iniciales son aumento de la sed (polidipsia), aumento de la miccin (poliuria), fatiga y visin borrosa. Si no se corrige, la hiperglucemia puede acabar produciendo una cetoacidosis dia-btica (CAD) o un sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH). Ms que entidades distintas, la CAD y el SHH constituyen un espectro de un proceso patolgico caracterizado por grados diversos de deficiencia de insulina, hiperproduccin de hormonas contrarreguladoras y deshidratacin. En algunas situaciones, pueden producirse manifestaciones de CAD y SHH simultneamente.

3. Qu es la CAD?La CAD es un estado de catabolismo incontrolado desencadenado por una deficiencia relativa o absoluta de insulina circulante. La trada de la CAD es acidosis metablica (pH < 7,35), hiper-glucemia (glucemia habitualmente > 250 mg/dl) y cetonuria. La deficiencia de insulina va acom-paada de una elevacin recproca de las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, hormona del crecimiento y cortisol), que origina una produccin aumentada de glucosa en el hgado (gluconeognesis) y catabolismo de la grasa (liplisis). La liplisis aporta el sustrato (cidos grasos libres) para la produccin incontrolada de cetonas en el hgado. La produccin de cetonas conduce a una acidosis metablica.

4. Qu es lo que causa la CAD?Cualquier trastorno que altere el equilibrio entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras puede desencadenar una CAD. En una minora de casos se observa en personas no diagnostica-das previamente de diabetes, pero la mayora de casos (hasta el 80%) se produce en personas con un diagnstico previo. Con mayor frecuencia, la CAD se asocia a la diabetes de tipo 1; sin embargo, tambin puede producirse en pacientes de mayor edad con diabetes de tipo 2, espe-cialmente asociada con una enfermedad intercurrente mayor.

5. Qu enfermedades pueden desencadenar una CAD?La infeccin y el infarto de miocardio son las enfermedades que desencadenan con mayor fre-cuencia una CAD. Incluso las infecciones localizadas, como las infecciones urinarias o la pros-tatitis, han desencadenado una CAD. Otros desencadenantes son el estrs emocional grave, un traumatismo, algunos frmacos (como los corticoides) o los cambios hormonales (p. ej., la preovulacin) en las mujeres.

6. Cmo pueden desencadenar una CAD las deficiencias educativas?Muchos pacientes con episodios recurrentes de CAD tienen pocos conocimientos sobre su r-gimen de insulina o no se les ha enseado a analizar las cetonas en la orina o a controlar la diabetes en caso de enfermedad.

7. Cules son los signos y sntomas de la CAD?Nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado, deshidratacin, respiraciones rpidas (Kussmaul) y aliento de olor dulce (acetona). Otras manifestaciones importantes son el patrn

Captulo 2

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de uso de la insulina y los sntomas de infeccin, sndrome coronario agudo u otras posibles enfermedades desencadenantes.

8. Cmo se diagnostica la CAD?Debe preguntarse sobre sntomas de diabetes a todos los pacientes deshidratados, y determi-narse los electrlitos y la glucosa en suero antes de iniciar la hidratacin intravenosa.

La CAD debe sospecharse si el paciente presenta una hiperglucemia marcada (glucosa > 300 mg/dl) y acidosis metablica. Habitualmente, aunque no siempre, se encuentra un hiato aninico eleva-do (>13 mEq/l). El hallazgo de cetonas elevadas en sangre u orina confirma el diagnstico.

9. Es siempre positiva en la CAD la prueba de cetonas?No. Si las cetonas son negativas en sangre u orina y se sospecha claramente una CAD, an debe iniciarse el tratamiento con lquidos e insulina. Durante el tratamiento, las cetonas en sangre y orina acabarn siendo positivas. Este retraso en la positividad de las cetonas medidas se debe a la limitacin de la prueba analtica de stas, que slo detecta acetoacetato. La cetona predomi-nante en la CAD no tratada es el b-hidroxibutirato. A medida que se trata la CAD, el acetoacetato acaba siendo la cetona predominante, originando el resultado positivo de la prueba de cetonas.

10. Qu pruebas de laboratorio se recomiendan en la primera hora de tratamiento de la CAD?

Electrlitos basales, urea, creatinina, glucosa, hiato aninico, anlisis de orina, cetonas en sangre y orina, y debe realizarse un electrocardiograma (ECG).

Hay que realizar una gasometra arterial si el paciente da sensacin de gravedad o se halla taquipneico, o si el bicarbonato srico es bajo (

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16. Resuma la estrategia bsica despus de la segunda hora de tratamiento. Evaluar al paciente y repetir cada hora los anlisis explicados anteriormente. Lquidos: ajustar la velocidad de infusin segn el nivel de hidratacin. Considerar el cam-

bio a suero salino normal al 0,45% si el paciente se halla euvolmico e hipernatrmico. Potasio: seguir ajustando hasta un valor srico objetivo de 4-5 mEq/l. Insulina: seguir la infusin i.v. siempre que exista acidosis; suplementar con glucosa si es

necesario.

17. Cundo puede interrumpirse la infusin de insulina?Cuando el hiato aninico se normaliza, el pH es de 7,3 o mayor o el bicarbonato srico es de 18 mEq/l o mayor, puede administrarse al paciente una dosis subcutnea de insulina regular o un anlogo de insulina de accin corta (lispro, insulina asprtica, glulisina) para cubrir una co-mida. La infusin debe suspenderse 30 minutos despus de administrar la insulina subcutnea. Si el paciente no puede comer, hay que inyectar 5 unidades de insulina regular o un anlogo de insulina de accin corta, continuar con la solucin de glucosa i.v. y administrar suplementos de insulina de accin corta cada 4 horas, segn la concentracin de glucosa.

18. Qu otras intervenciones pueden necesitarse en el tratamiento de la CAD?Si el fsforo srico inicial es inferior a 1,0 mg/dl, considerar la administracin de 10 a 20 mEq/h de fosfato potsico en los lquidos i.v.

No se recomienda la sustitucin por bicarbonato (en forma de bicarbonato sdico) salvo que existan otras causas de acidosis grave (p. ej., sepsis, acidosis lctica) o que el pH arterial sea inferior a 6,9. Si se utiliza, el bicarbonato sdico tiene que diluirse en los lquidos i.v. y administrarse en 1 hora.

19. Cul es una posible complicacin de la CAD? Cmo debe tratarse?El edema cerebral puede ser una complicacin de la propia CAD o de una sustitucin de lquidos demasiado rpida durante el tratamiento. Los nuevos pacientes diabticos o peditricos presen-tan ms riesgo. Si el paciente desarrolla sbitamente cefalea o muestra confusin durante el tratamiento, administrar inmediatamente 1 mg/kg de manitol.

20. Qu es el sndrome hiperglucmico hiperosmolar?Antes conocido como sndrome o coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, y descrito por primera vez en 1957 por Sument y Schwarts, el sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) es una constelacin de hiperglucemia, hiperosmolaridad y alteracin del nivel de cons-ciencia, ms habitualmente en ausencia de acidosis.

21. Quin tiene riesgo de SHH y por qu?Los ancianos, con o sin historia de diabetes de tipo 2, tienen un riesgo especial de SHH por una mayor tasa de percepcin alterada de la sed y una mayor prevalencia de alteracin de la fun-cin renal. Tambin pueden existir posibles factores desencadenantes, como infeccin, infarto de miocardio, episodios cerebrovasculares, pancreatitis, hemorragia gastrointestinal o uso de frmacos exgenos.

22. Cules son los signos del SHH? Hiperglucemia marcada (glucosa srica > 600 mg/dl). Hiperosmolaridad (Osm srica > 320 mOsm/l). pH arterial > 7,3. La hiperglucemia, una vez desencadenada, produce glucosuria, diuresis osmtica, hipe-

rosmolaridad, deshidratacin celular, hipovolemia, shock, coma y, si no se trata, la muerte.

23. Por qu no suele existir acidosis metablica en el SHH?Aunque las concentraciones de glucosa generalmente son ms altas que en la cetoacidosis diab-tica, la capacidad secretora residual de insulina en los diabticos de tipo 2 probablemente impide una acidosis y cetosis grave. La presencia de insulina circulante y/o concentraciones ms bajas de hormonas contrarreguladoras previene la liplisis y una produccin significativa de cetonas.

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24. Cules son los sntomas del SHH?La poliuria y la polidipsia se producen con frecuencia entre das a semanas antes de la presen-tacin del sndrome. Los pacientes no pueden beber bastante para compensar una diuresis osmtica enrgica, exacerbando la hiperglucemia. El desequilibrio entre la ingesta de lquidos y la diuresis suele acabar en una alteracin de la funcin renal, disminuyendo la excrecin de glucosa y empeorando la hiperglucemia. Es caracterstica la deshidratacin profunda. La fiebre no es parte del sndrome y, si existe, sugiere un componente infeccioso.

25. Cul es el sntoma de presentacin ms frecuente del SHH?Se produce una alteracin del estado mental aproximadamente en el 90% de casos, y es la causa ms frecuente que lleva a los pacientes al hospital. Se necesita una osmolaridad efectiva superior a 340 mOsm/l para atribuir el coma al SHH, y se observa en el 10% de los pacientes a la presentacin. La osmolaridad efectiva se refiere a la osmolaridad real observada en las clulas, y se calcula con la siguiente ecuacin:

Osmolaridad efectiva (mOsm/l) = 2[Na medido + (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)/18]

26. Enumere otras posibles causas de alteracin del estado mental.Si el grado de cambios del estado mental es desproporcionado con la osmolaridad efectiva, deben considerarse otras etiologas. La regla nemotcnica AEIOU TIPSS es til para recordar el diagnstico diferencial de los cambios del estado mental:

27. Qu otros signos neurolgicos pueden asociarse con el SHH?Hiporreflexia o hiperreflexia unilateral o bilateral, crisis epilpticas, hemiparesia, afasia, signo de Babinski positivo, hemianopsia, nistagmo, alucinaciones visuales, cuadripleja aguda y disfagia.

28. Cul es el hallazgo analtico caracterstico en los pacientes con SHH? Hiperglucemia marcada (>600 mg/dl y, con frecuencia, >1.000 mg/dl): el sodio srico con fre-

cuencia es artificialmente bajo. Para corregir la hiperglucemia, se utiliza la siguiente frmula:

Na+ corregido = Na++ srico [1,6 (glucosa srica 100)]/100

Otras alteraciones analticas incluyen aumento de urea y creatinina, hipertrigliceridemia y leucocitosis.

29. Cul es el primer paso en el tratamiento del SHH?Es obligatoria la reanimacin enrgica del volumen, y debe hacerse antes de administrar in-sulina, para evitar cambios del lquido intracelular (por la reduccin de las concentraciones de glucosa), que podra empeorar la perfusin sistmica. El dficit de lquidos suele ser grave, del orden de 9 a 12 litros. En los pacientes con insuficiencia renal o cardiopata, puede ser necesaria una va venosa central para monitorizar la respuesta al tratamiento, y los pacientes con altera-cin del estado mental pueden necesitar una sonda urinaria permanente.

30. Deben usarse lquidos isotnicos o hipotnicos?Existe controversia respecto a esta cuestin; sin embargo, generalmente se recomienda suero sali-no isotnico (0,9%) a una velocidad de, aproximadamente, 1-2 litros en la primera hora. Despus de la primera hora, los lquidos pueden cambiarse segn la concentracin srica de sodio: si sta es de 145-165 mEq/l, puede considerarse un cambio a suero salino al 0,45%; pero si es inferior a 145 mEq/l, debe continuarse con el suero salino isotnico. Se recomienda sustituir la mitad del dficit de lquidos calculado en las primeras 5-12 horas, y equilibrar el dficit en las 12 horas posteriores.

A = Alcohol T = Traumatismo/Tumor

E = Encefalopata I = Insulina

I = Infeccin P = Psicosis

O = Overdose (sobredosis) S = Sncope

U = Uremia S = Seizures (crisis epilpticas)

Captulo 2 CompliCaCiones agudas Y CrniCas de la diabetes Captulo 2 CompliCaCiones agudas Y CrniCas de la diabetesCaptulo 2 CompliCaCiones agudas Y CrniCas de la diabetes Captulo 2 CompliCaCiones agudas Y CrniCas de la diabetes 21

31. Resuma el control de los electrlitos en el SHH.La sustitucin de electrlitos distintos al sodio es idntica al protocolo indicado previamente para la CAD.

32. Qu papel desempea la insulina en el tratamiento del SHH?La infusin i.v. continua de insulina, como se ha descrito previamente para la CAD, es til para reducir las concentraciones de glucosa a una velocidad previsible. Por la ausencia de acidosis significativa, la infusin de glucosa no es necesaria, como sucede en la C