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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. Reyes Millán Edward Javier Cuate López Eder Alan Villaseñor Minor Rebeca Paulina. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. - PowerPoint PPT Presentation
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R E Y E S M I L L Á N E D W A R D J A V I E RC U A T E L Ó P E Z E D E R A L A NV I L L A S E Ñ O R M I N O R R E B E C A P A U L I N A
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
• Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del
genoma paterno, con una contribución materna ocasional.
Benignas:• Mola hidatidica• Mola completa• Mola parcial.
Malignas:• Mola invasora• Coriocarcinoma• Tumor del sitio
placentario.
Epidemiologia
• MEXICO• Incidencia: 2.4 / 1000 embarazos.• Mola invasora:
• 1/40 embarazos molares.• 1/150 embarazos normales.
• ETG aparece posterior a un embarazo molar, embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.
GPC pare el diagnostico y tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional, Mexico; Secretaria de salud, 2009.
EEUU
• 1/600 abortos terapeuticos• 1/2000 embarazos• 20% desarrollan ETG persistente• (MI, CC, TTZP)
Mola hidatidica:
• Secuela habitual MH• Representa 70-90% de los casos de ETG persistente• 20% metastatizan organos pelvicos extrauterinos y
extrapelvicos.
Mola invasiva:
• 1/ 20 000 – 40 000 embarazos• 50% aparecen después de embarazos a termino• 25% tras gestaciones molares• 25% tras abortos y gestaciones ectópicas
Coriocarcinoma
• Forma rara de ETG persistente• 1% de los casos
Tumor trofoblastico de la zona placentaria (TTZP)
FACTORES DE RIESGO
• > ambos extremos de la edad fértil• > 40 años 5.2 veces mayor• <20 años 1.5 veces mayor• Antecedente de MH: 20 veces mayor• 2 antecedentes de MH: 40 veces mayor• Efecto protector:
• Gestaciones a termino.• RN vivos.
• Raza distinta a la blanca: 1.8 – 2.1 veces
RECORDAR • Existen 3 tipos de celulas trofobasticas
Hormonas producidas por la placenta: hCG, hPL, estradiol, progesterona, FAP.
Citotrofoblasto
Células epiteliales primitivas germinativas uniformes, poligonales u ovales.Núcleo único Bordes bien definidosEvidente actividad mitótica.
No contiene homonas
Sincitiotrofoblasto
Celulas altamente diferenciadasForma la interfaz con la circulación maternaProduce la mayoría de hormonas placentarias
hCG: 20 dia de gestación – 8 a 10ª SDGhPL: 20 dia de gestación aumentando [ ] a la 11-15 SDG.
Trofoblasto intermedio
Tiene crecimiento infiltrante hacia la decidua, miometrio y vasos sanguíneos.Invaden las paredes de los canales vasculares Predominan en TTZP
hCG: de manera focal12 días – 6 SDG
MOLA HIDATIDICA
Tumoración placentaria anómala no invasora
• Vellosidades corionicas agrandadas, edematosas y vesiculares.
• Trofoblasto proliferativo.
Competa e incompleta.
MOLA HIDATIDICA• Completa
Aparicion: 11-25 SDG (16)
Sangrado vaginal 97%
Tamaño uterino mayor 50%
Hiperemesis gravidica 25%
Hipertension 25% Hipertiroidismo 7%
Útero de menor tamaño de acuerdo
a las SDG 33%
Engrosamiento ovárico secundario
(quistes teca-luteinicos) 25-35%
B-hCG >50 000 mUI/ml
Ecografía: tormenta de nieve.
Dolor pélvico agudo
ANATOMIA PATOLOGICA
Vellosidades aumentadas de tamaño, edematosas: aspecto racimo de uvas
Falta de tejido embrionario
Gestacion gemelar: existe un feto normal y una mola.
MOLA HIDATIDICA• Completa
MOLA HIDATIDICA• Completa
Histológica:• tinción difusa para hCG• tinción moderadamente difusa hPL• tinción focal para FAP
Degeneración hidrópica de las vellosidades
Degeneración trofoblastica variable.
Inmunohistoquimica:
MOLA HIDATIDICA• Completa
ANOMALIAS CROMOSIMICAS
• Raro triploides y tetraploides.
Diploides con cariotipo 46XX
• Resulta de la duplicación de un pronúcleo paterno haploide en un ovulo vacío que ha perdido su carga cromosómica haploide.
Genotipo XX
• Dispermia: ovulo vacio es fertilizado con 2 pronúcleos paternos (X y Y)
3-13% complemento cromosómico 46XY
MOLA HIDATIDICA
• Incompleta Características clínicas
Diagnostico clínico por gestación interrumpida o aborto espontaneo 91%
25 – 74% de embarazos
molaresAparición: 9-34 SDG
Útero pequeño
para la EG
Sangrado uterino
anómalo 75%
MOLA HIDATIDICA
• Incompleta
Características
histológicas
Vellosidades coriales de
tamaño normal y otras hidropicas.
Cantidad de tejido menor que en la completa.
Tejido fetal: muerte
embrionaria 8-9 sem.
Inmunohistoquimica:tinción focal o moderada hCGtinción difusa hPL y FAP
CARACTERÍSTICAS CROMOSÓMICAS
Triploide (69)• 2 complementos paternos y 1 materno• XXY 70% casos• XXX 20% • XYY 3%
Fecundación
Un ovulo con 2 juegos haploides procedentes de 2 espermatozoides
Único espermatozoide con un complemento diploide 46 XY
DIAGNÓSTICO Ecografía.
Imagen en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas.
No se ve saco gestacional ni presencia de feto.
Estudio histológico. Diagnóstico de certeza
TRATAMIENTO Evacuación de la mola
Legrado por aspiración Histerectomía total con mola in situ NO quimioterapia en esta etapa
Seguimiento posterior Determinar el nivel de β-hCG a las:
48 hrs; semanales (3 resultados nl consecutivos); Mensuales por 6 a 12 meses.
Exploraciones pélvicas. Rx de tórax Anticoncepción eficaz durante el seguimiento
COMPLICACIONES Habituales
Anemia. 50% Infección Hipertiroidismo. 7%
Preeclampsia. 25%
Quistes tecaluteínicos. 50% > 6cm, resuelven en 2-
4 meses
Pulmonares. 2%Sx de distrés respiratorio
Sx de embolismo trofoblástico
ICC de alto gasto La Preeclampsia Sobrecarga de volumen
iatrogénico.
Dolor torácico, taquipnea, taquicardia, hipoxemia.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PERSISTENTE
CARACTERÍSTICAS GENERALES Mola invasiva. 70-90% Coriocarcinoma. 25% TTZP. 1%
Estabilización o aumento de la β-hCG. 95% posterior a 6 meses ↑ o ~ durante mas de 2 sem.
Factores de riesgo: Útero mayor para las SDG Agrandamiento ovárico Gestación molar recurrente Extremos de la vida reproductiva
Enf. trofoblástica metastásica.
Pulmón, vagina, cerebro e hígado.
MOLA INVASIVA(CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA PENETRANTE, MOLA MALIGNA Y MOLA DESTRUENS)
Existen vellosidades coriónicas presentes en el miometrio,
en sus espacios vasculares o en localizaciones distantes.
Hallazgos macroscópicos. Útero: lesión erosiva y hemorrágica 20% hacen metástasis: pulmón,
vagina, vulva, ligamento ancho. Hallazgos microscópicos.
Dato Dx: vellosidades molares y trofoblasto en el miometrio o en un sitio extrauterino
CORIOCARCINOMA Tumor maligno constituido únicamente por trofoblasto con
ausencia de vellosidades coriales y con invasión profunda al miometrio.
Características clínicas. Afectación pulmonar (80%).
Dolor torácico, tos persistente, hemoptisis, disnea
Lesiones torácicas asintomáticas. Crónico o agudo. Hipertensión pulmonar secundaria
CORIOCARCINOMA Metástasis vaginales (30%).
STV abundante Lesiones rojizas o violáceas.
Metástasis hepáticas (10%). Pacientes con retraso en el Tx. Lesiones hemorrágicas Afectación de la capsula hepática
Afectación del SNC (10%) Enfermedad avanzada Hemorragia espontanea
TTZP Características clínicas.
Limitado al útero Metástasis tardía (15%)
Pulmón, hígado, cavidad abdominal, cerebro. Trofoblasto Intermedio.
β-hCG. Y hLP Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES Quimiorresistentes. Tx quirúrgico.
Diagnóstico
¿Cuándo sospechar?Hemorragia uterina anormal
Crecimiento uterino
Ausencia de FC fetal
Quistes tecaluteínicos
Hiperémesis gravídica
HTA gestacional (20 SDG)
Niveles altos hGC
UltrasonidoPadrón difuso
ecogénico mixto
Presencia de quistes tecaluteínicos
Presencia de feto
Sospecha de invasión a miometrio
Diagnóstico histopatológico
Definitivo
Clasificación según la FIGOEstadio Características del tumorEstadio I Limitado al úteroEstadio II Limitado a la pelvisEstadio III Extensión a pulmonesEstadio IV Resto de metástasis
Subcategorías:A – Sin factores de riesgoB – Un factor de riesgoC – Dos factores de riesgo
1) hGC >100.000mUI/ml
2) 2) aparición enfermedad 6 m después de embarazo anterior
Tratamiento
Puntuación pronóstica OMS
Factores de bajo riesgo:
Duración corta de la enfermedad
(< 4 meses)
hGC 40 000 mUI/ml o menos
No metástasis
No antecedentes de gestación a
término
No quimioterapi
a previa
Mola completa y la
parcial: aspiración mecánica (AMEU)
seguida de LUI
Oxitocina IV
12-14 SDG
Quimioterapia:
Enfermedad no metastásica o
pacientes de bajo riesgo
Metrotexato o actinomicina D
Enfermedad metastásica de
alto riesgo
Etopósido, metotrexato,
actinomicina D, ciclofosfamida,
vincristina
Metástasis vaginales
Metástasis pulmonares
Metástasis hepáticas
Metástasis cerebrales
*Histerectomía
VigilanciaExploración ginecológica en cada consultaDeterminación de niveles de hGC semanal
y posteriormente mensualTele de tórax
No evidencia por clínica o estudios:Nuevo embarazo Resultado falso positivo de hGCETG persistente
Anticonceptivos hormonales
Nuevo embarazo remisión completa
USG obstétrico embarazo
subsecuente
Vigilancia 12 meses después de terminada quimioterapia
Criterios de malignidad:
Antecedente mola parcial o completa – riesgo 10 veces
GRACIAS!!!