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REYES MILLÁN EDWARD JAVIER CUATE LÓPEZ EDER ALAN VILLASEÑOR MINOR REBECA PAULINA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. Reyes Millán Edward Javier Cuate López Eder Alan Villaseñor Minor Rebeca Paulina. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

R E Y E S M I L L Á N E D W A R D J A V I E RC U A T E L Ó P E Z E D E R A L A NV I L L A S E Ñ O R M I N O R R E B E C A P A U L I N A

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA

Page 2: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

• Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del

genoma paterno, con una contribución materna ocasional.

Benignas:• Mola hidatidica• Mola completa• Mola parcial.

Malignas:• Mola invasora• Coriocarcinoma• Tumor del sitio

placentario.

Page 3: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Epidemiologia

• MEXICO• Incidencia: 2.4 / 1000 embarazos.• Mola invasora:

• 1/40 embarazos molares.• 1/150 embarazos normales.

• ETG aparece posterior a un embarazo molar, embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.

GPC pare el diagnostico y tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional, Mexico; Secretaria de salud, 2009.

Page 4: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EEUU

• 1/600 abortos terapeuticos• 1/2000 embarazos• 20% desarrollan ETG persistente• (MI, CC, TTZP)

Mola hidatidica:

• Secuela habitual MH• Representa 70-90% de los casos de ETG persistente• 20% metastatizan organos pelvicos extrauterinos y

extrapelvicos.

Mola invasiva:

• 1/ 20 000 – 40 000 embarazos• 50% aparecen después de embarazos a termino• 25% tras gestaciones molares• 25% tras abortos y gestaciones ectópicas

Coriocarcinoma

• Forma rara de ETG persistente• 1% de los casos

Tumor trofoblastico de la zona placentaria (TTZP)

Page 5: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO

• > ambos extremos de la edad fértil• > 40 años 5.2 veces mayor• <20 años 1.5 veces mayor• Antecedente de MH: 20 veces mayor• 2 antecedentes de MH: 40 veces mayor• Efecto protector:

• Gestaciones a termino.• RN vivos.

• Raza distinta a la blanca: 1.8 – 2.1 veces

Page 6: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

RECORDAR • Existen 3 tipos de celulas trofobasticas  

Hormonas producidas por la placenta: hCG, hPL, estradiol, progesterona, FAP.

Citotrofoblasto

Células epiteliales primitivas germinativas uniformes, poligonales u ovales.Núcleo único Bordes bien definidosEvidente actividad mitótica.

No contiene homonas

Sincitiotrofoblasto

Celulas altamente diferenciadasForma la interfaz con la circulación maternaProduce la mayoría de hormonas placentarias

hCG: 20 dia de gestación – 8 a 10ª SDGhPL: 20 dia de gestación aumentando [ ] a la 11-15 SDG.

Trofoblasto intermedio

Tiene crecimiento infiltrante hacia la decidua, miometrio y vasos sanguíneos.Invaden las paredes de los canales vasculares Predominan en TTZP

hCG: de manera focal12 días – 6 SDG

Page 7: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA

Tumoración placentaria anómala no invasora

• Vellosidades corionicas agrandadas, edematosas y vesiculares.

• Trofoblasto proliferativo.

Competa e incompleta.

Page 8: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA• Completa

Aparicion: 11-25 SDG (16)

Sangrado vaginal 97%

Tamaño uterino mayor 50%

Hiperemesis gravidica 25%

Hipertension 25% Hipertiroidismo 7%

Útero de menor tamaño de acuerdo

a las SDG 33%

Engrosamiento ovárico secundario

(quistes teca-luteinicos) 25-35%

B-hCG >50 000 mUI/ml

Ecografía: tormenta de nieve.

Dolor pélvico agudo

Page 9: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ANATOMIA PATOLOGICA

Vellosidades aumentadas de tamaño, edematosas: aspecto racimo de uvas

Falta de tejido embrionario

Gestacion gemelar: existe un feto normal y una mola.

MOLA HIDATIDICA• Completa

Page 10: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA• Completa

Histológica:• tinción difusa para hCG• tinción moderadamente difusa hPL• tinción focal para FAP

Degeneración hidrópica de las vellosidades

Degeneración trofoblastica variable.

Inmunohistoquimica:

Page 11: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA• Completa

ANOMALIAS CROMOSIMICAS

• Raro triploides y tetraploides.

Diploides con cariotipo 46XX

• Resulta de la duplicación de un pronúcleo paterno haploide en un ovulo vacío que ha perdido su carga cromosómica haploide.

Genotipo XX

• Dispermia: ovulo vacio es fertilizado con 2 pronúcleos paternos (X y Y)

3-13% complemento cromosómico 46XY

Page 12: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA

• Incompleta Características clínicas

Diagnostico clínico por gestación interrumpida o aborto espontaneo 91%

25 – 74% de embarazos

molaresAparición: 9-34 SDG

Útero pequeño

para la EG

Sangrado uterino

anómalo 75%

Page 13: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDICA

• Incompleta

Características

histológicas

Vellosidades coriales de

tamaño normal y otras hidropicas.

Cantidad de tejido menor que en la completa.

Tejido fetal: muerte

embrionaria 8-9 sem.

Inmunohistoquimica:tinción focal o moderada hCGtinción difusa hPL y FAP

Page 14: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CARACTERÍSTICAS CROMOSÓMICAS

Triploide (69)• 2 complementos paternos y 1 materno• XXY 70% casos• XXX 20% • XYY 3%

Fecundación

Un ovulo con 2 juegos haploides procedentes de 2 espermatozoides

Único espermatozoide con un complemento diploide 46 XY

Page 15: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Page 16: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO Ecografía.

Imagen en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas.

No se ve saco gestacional ni presencia de feto.

Estudio histológico. Diagnóstico de certeza

Page 17: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

TRATAMIENTO Evacuación de la mola

Legrado por aspiración Histerectomía total con mola in situ NO quimioterapia en esta etapa

Seguimiento posterior Determinar el nivel de β-hCG a las:

48 hrs; semanales (3 resultados nl consecutivos); Mensuales por 6 a 12 meses.

Exploraciones pélvicas. Rx de tórax Anticoncepción eficaz durante el seguimiento

Page 18: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

COMPLICACIONES Habituales

Anemia. 50% Infección Hipertiroidismo. 7%

Preeclampsia. 25%

Quistes tecaluteínicos. 50% > 6cm, resuelven en 2-

4 meses

Pulmonares. 2%Sx de distrés respiratorio

Sx de embolismo trofoblástico

ICC de alto gasto La Preeclampsia Sobrecarga de volumen

iatrogénico.

Dolor torácico, taquipnea, taquicardia, hipoxemia.

Page 19: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PERSISTENTE

Page 20: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CARACTERÍSTICAS GENERALES Mola invasiva. 70-90% Coriocarcinoma. 25% TTZP. 1%

Estabilización o aumento de la β-hCG. 95% posterior a 6 meses ↑ o ~ durante mas de 2 sem.

Factores de riesgo: Útero mayor para las SDG Agrandamiento ovárico Gestación molar recurrente Extremos de la vida reproductiva

Enf. trofoblástica metastásica.

Pulmón, vagina, cerebro e hígado.

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MOLA INVASIVA(CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA PENETRANTE, MOLA MALIGNA Y MOLA DESTRUENS)

Existen vellosidades coriónicas presentes en el miometrio,

en sus espacios vasculares o en localizaciones distantes.

Hallazgos macroscópicos. Útero: lesión erosiva y hemorrágica 20% hacen metástasis: pulmón,

vagina, vulva, ligamento ancho. Hallazgos microscópicos.

Dato Dx: vellosidades molares y trofoblasto en el miometrio o en un sitio extrauterino

Page 22: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CORIOCARCINOMA Tumor maligno constituido únicamente por trofoblasto con

ausencia de vellosidades coriales y con invasión profunda al miometrio.

Características clínicas. Afectación pulmonar (80%).

Dolor torácico, tos persistente, hemoptisis, disnea

Lesiones torácicas asintomáticas. Crónico o agudo. Hipertensión pulmonar secundaria

Page 23: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CORIOCARCINOMA Metástasis vaginales (30%).

STV abundante Lesiones rojizas o violáceas.

Metástasis hepáticas (10%). Pacientes con retraso en el Tx. Lesiones hemorrágicas Afectación de la capsula hepática

Afectación del SNC (10%) Enfermedad avanzada Hemorragia espontanea

Page 24: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

TTZP Características clínicas.

Limitado al útero Metástasis tardía (15%)

Pulmón, hígado, cavidad abdominal, cerebro. Trofoblasto Intermedio.

β-hCG. Y hLP Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES Quimiorresistentes. Tx quirúrgico.

Page 25: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Diagnóstico

Page 26: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

¿Cuándo sospechar?Hemorragia uterina anormal

Crecimiento uterino

Ausencia de FC fetal

Quistes tecaluteínicos

Hiperémesis gravídica

HTA gestacional (20 SDG)

Niveles altos hGC

Page 27: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

UltrasonidoPadrón difuso

ecogénico mixto

Presencia de quistes tecaluteínicos

Presencia de feto

Sospecha de invasión a miometrio

Page 28: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Diagnóstico histopatológico

Definitivo

Page 29: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Clasificación según la FIGOEstadio Características del tumorEstadio I Limitado al úteroEstadio II Limitado a la pelvisEstadio III Extensión a pulmonesEstadio IV Resto de metástasis

Subcategorías:A – Sin factores de riesgoB – Un factor de riesgoC – Dos factores de riesgo

1) hGC >100.000mUI/ml

2) 2) aparición enfermedad 6 m después de embarazo anterior

Page 30: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Tratamiento

Page 31: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Puntuación pronóstica OMS

Page 32: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Factores de bajo riesgo:

Duración corta de la enfermedad

(< 4 meses)

hGC 40 000 mUI/ml o menos

No metástasis

No antecedentes de gestación a

término

No quimioterapi

a previa

Page 33: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Mola completa y la

parcial: aspiración mecánica (AMEU)

seguida de LUI

Oxitocina IV

12-14 SDG

Page 34: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Quimioterapia:

Enfermedad no metastásica o

pacientes de bajo riesgo

Metrotexato o actinomicina D

Enfermedad metastásica de

alto riesgo

Etopósido, metotrexato,

actinomicina D, ciclofosfamida,

vincristina

Metástasis vaginales

Metástasis pulmonares

Metástasis hepáticas

Metástasis cerebrales

*Histerectomía

Page 35: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

VigilanciaExploración ginecológica en cada consultaDeterminación de niveles de hGC semanal

y posteriormente mensualTele de tórax

No evidencia por clínica o estudios:Nuevo embarazo Resultado falso positivo de hGCETG persistente

Page 36: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Anticonceptivos hormonales

Nuevo embarazo remisión completa

USG obstétrico embarazo

subsecuente

Vigilancia 12 meses después de terminada quimioterapia

Criterios de malignidad:

Antecedente mola parcial o completa – riesgo 10 veces

Page 37: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

GRACIAS!!!