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R E Y E S M I L L Á N E D W A R D J A V I E RC U A T E L Ó P E Z E D E R A L A NV I L L A S E Ñ O R M I N O R R E B E C A P A U L I N A

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

• Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del

genoma paterno, con una contribución materna ocasional.

Benignas:• Mola hidatidica• Mola completa• Mola parcial.

Malignas:• Mola invasora• Coriocarcinoma• Tumor del sitio

placentario.

Epidemiologia

• MEXICO• Incidencia: 2.4 / 1000 embarazos.• Mola invasora:

• 1/40 embarazos molares.• 1/150 embarazos normales.

• ETG aparece posterior a un embarazo molar, embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.

GPC pare el diagnostico y tratamiento de la enfermedad trofoblastica gestacional, Mexico; Secretaria de salud, 2009.

EEUU

• 1/600 abortos terapeuticos• 1/2000 embarazos• 20% desarrollan ETG persistente• (MI, CC, TTZP)

Mola hidatidica:

• Secuela habitual MH• Representa 70-90% de los casos de ETG persistente• 20% metastatizan organos pelvicos extrauterinos y

extrapelvicos.

Mola invasiva:

• 1/ 20 000 – 40 000 embarazos• 50% aparecen después de embarazos a termino• 25% tras gestaciones molares• 25% tras abortos y gestaciones ectópicas

Coriocarcinoma

• Forma rara de ETG persistente• 1% de los casos

Tumor trofoblastico de la zona placentaria (TTZP)

FACTORES DE RIESGO

• > ambos extremos de la edad fértil• > 40 años 5.2 veces mayor• <20 años 1.5 veces mayor• Antecedente de MH: 20 veces mayor• 2 antecedentes de MH: 40 veces mayor• Efecto protector:

• Gestaciones a termino.• RN vivos.

• Raza distinta a la blanca: 1.8 – 2.1 veces

RECORDAR • Existen 3 tipos de celulas trofobasticas

Hormonas producidas por la placenta: hCG, hPL, estradiol, progesterona, FAP.

Citotrofoblasto

Células epiteliales primitivas germinativas uniformes, poligonales u ovales.Núcleo único Bordes bien definidosEvidente actividad mitótica.

No contiene homonas

Sincitiotrofoblasto

Celulas altamente diferenciadasForma la interfaz con la circulación maternaProduce la mayoría de hormonas placentarias

hCG: 20 dia de gestación – 8 a 10ª SDGhPL: 20 dia de gestación aumentando [ ] a la 11-15 SDG.

Trofoblasto intermedio

Tiene crecimiento infiltrante hacia la decidua, miometrio y vasos sanguíneos.Invaden las paredes de los canales vasculares Predominan en TTZP

hCG: de manera focal12 días – 6 SDG

MOLA HIDATIDICA

Tumoración placentaria anómala no invasora

• Vellosidades corionicas agrandadas, edematosas y vesiculares.

• Trofoblasto proliferativo.

Competa e incompleta.

MOLA HIDATIDICA• Completa

Aparicion: 11-25 SDG (16)

Sangrado vaginal 97%

Tamaño uterino mayor 50%

Hiperemesis gravidica 25%

Hipertension 25% Hipertiroidismo 7%

Útero de menor tamaño de acuerdo

a las SDG 33%

Engrosamiento ovárico secundario

(quistes teca-luteinicos) 25-35%

B-hCG >50 000 mUI/ml

Ecografía: tormenta de nieve.

Dolor pélvico agudo

ANATOMIA PATOLOGICA

Vellosidades aumentadas de tamaño, edematosas: aspecto racimo de uvas

Falta de tejido embrionario

Gestacion gemelar: existe un feto normal y una mola.



Histológica:• tinción difusa para hCG• tinción moderadamente difusa hPL• tinción focal para FAP

Degeneración hidrópica de las vellosidades

Degeneración trofoblastica variable.

Inmunohistoquimica:


ANOMALIAS CROMOSIMICAS

• Raro triploides y tetraploides.

Diploides con cariotipo 46XX

• Resulta de la duplicación de un pronúcleo paterno haploide en un ovulo vacío que ha perdido su carga cromosómica haploide.

Genotipo XX

• Dispermia: ovulo vacio es fertilizado con 2 pronúcleos paternos (X y Y)

3-13% complemento cromosómico 46XY

MOLA HIDATIDICA

• Incompleta Características clínicas

Diagnostico clínico por gestación interrumpida o aborto espontaneo 91%

25 – 74% de embarazos

molaresAparición: 9-34 SDG

Útero pequeño

para la EG

Sangrado uterino

anómalo 75%

MOLA HIDATIDICA

• Incompleta

Características

histológicas

Vellosidades coriales de

tamaño normal y otras hidropicas.

Cantidad de tejido menor que en la completa.

Tejido fetal: muerte

embrionaria 8-9 sem.

Inmunohistoquimica:tinción focal o moderada hCGtinción difusa hPL y FAP

CARACTERÍSTICAS CROMOSÓMICAS

Triploide (69)• 2 complementos paternos y 1 materno• XXY 70% casos• XXX 20% • XYY 3%

Fecundación

Un ovulo con 2 juegos haploides procedentes de 2 espermatozoides

Único espermatozoide con un complemento diploide 46 XY

DIAGNÓSTICO Ecografía.

Imagen en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas.

No se ve saco gestacional ni presencia de feto.

Estudio histológico. Diagnóstico de certeza

TRATAMIENTO Evacuación de la mola

Legrado por aspiración Histerectomía total con mola in situ NO quimioterapia en esta etapa

Seguimiento posterior Determinar el nivel de β-hCG a las:

48 hrs; semanales (3 resultados nl consecutivos); Mensuales por 6 a 12 meses.

Exploraciones pélvicas. Rx de tórax Anticoncepción eficaz durante el seguimiento

COMPLICACIONES Habituales

Anemia. 50% Infección Hipertiroidismo. 7%

Preeclampsia. 25%

Quistes tecaluteínicos. 50% > 6cm, resuelven en 2-

4 meses

Pulmonares. 2%Sx de distrés respiratorio

Sx de embolismo trofoblástico

ICC de alto gasto La Preeclampsia Sobrecarga de volumen

iatrogénico.

Dolor torácico, taquipnea, taquicardia, hipoxemia.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PERSISTENTE

CARACTERÍSTICAS GENERALES Mola invasiva. 70-90% Coriocarcinoma. 25% TTZP. 1%

Estabilización o aumento de la β-hCG. 95% posterior a 6 meses ↑ o ~ durante mas de 2 sem.

Factores de riesgo: Útero mayor para las SDG Agrandamiento ovárico Gestación molar recurrente Extremos de la vida reproductiva

Enf. trofoblástica metastásica.

Pulmón, vagina, cerebro e hígado.

MOLA INVASIVA(CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA PENETRANTE, MOLA MALIGNA Y MOLA DESTRUENS)

Existen vellosidades coriónicas presentes en el miometrio,

en sus espacios vasculares o en localizaciones distantes.

Hallazgos macroscópicos. Útero: lesión erosiva y hemorrágica 20% hacen metástasis: pulmón,

vagina, vulva, ligamento ancho. Hallazgos microscópicos.

Dato Dx: vellosidades molares y trofoblasto en el miometrio o en un sitio extrauterino

CORIOCARCINOMA Tumor maligno constituido únicamente por trofoblasto con

ausencia de vellosidades coriales y con invasión profunda al miometrio.

Características clínicas. Afectación pulmonar (80%).

Dolor torácico, tos persistente, hemoptisis, disnea

Lesiones torácicas asintomáticas. Crónico o agudo. Hipertensión pulmonar secundaria

CORIOCARCINOMA Metástasis vaginales (30%).

STV abundante Lesiones rojizas o violáceas.

Metástasis hepáticas (10%). Pacientes con retraso en el Tx. Lesiones hemorrágicas Afectación de la capsula hepática

Afectación del SNC (10%) Enfermedad avanzada Hemorragia espontanea

TTZP Características clínicas.

Limitado al útero Metástasis tardía (15%)

Pulmón, hígado, cavidad abdominal, cerebro. Trofoblasto Intermedio.

β-hCG. Y hLP Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES Quimiorresistentes. Tx quirúrgico.

Diagnóstico

¿Cuándo sospechar?Hemorragia uterina anormal

Crecimiento uterino

Ausencia de FC fetal

Quistes tecaluteínicos

Hiperémesis gravídica

HTA gestacional (20 SDG)

Niveles altos hGC

UltrasonidoPadrón difuso

ecogénico mixto

Presencia de quistes tecaluteínicos

Presencia de feto

Sospecha de invasión a miometrio

Diagnóstico histopatológico

Definitivo

Clasificación según la FIGOEstadio Características del tumorEstadio I Limitado al úteroEstadio II Limitado a la pelvisEstadio III Extensión a pulmonesEstadio IV Resto de metástasis

Subcategorías:A – Sin factores de riesgoB – Un factor de riesgoC – Dos factores de riesgo

1) hGC >100.000mUI/ml

2) 2) aparición enfermedad 6 m después de embarazo anterior

Tratamiento

Puntuación pronóstica OMS

Factores de bajo riesgo:

Duración corta de la enfermedad

(< 4 meses)

hGC 40 000 mUI/ml o menos

No metástasis

No antecedentes de gestación a

término

No quimioterapi

a previa

Mola completa y la

parcial: aspiración mecánica (AMEU)

seguida de LUI

Oxitocina IV

12-14 SDG

Quimioterapia:

Enfermedad no metastásica o

pacientes de bajo riesgo

Metrotexato o actinomicina D

Enfermedad metastásica de

alto riesgo

Etopósido, metotrexato,

actinomicina D, ciclofosfamida,

vincristina

Metástasis vaginales

Metástasis pulmonares

Metástasis hepáticas

Metástasis cerebrales

*Histerectomía

VigilanciaExploración ginecológica en cada consultaDeterminación de niveles de hGC semanal

y posteriormente mensualTele de tórax

No evidencia por clínica o estudios:Nuevo embarazo Resultado falso positivo de hGCETG persistente

Anticonceptivos hormonales

Nuevo embarazo remisión completa

USG obstétrico embarazo

subsecuente

Vigilancia 12 meses después de terminada quimioterapia

Criterios de malignidad:

Antecedente mola parcial o completa – riesgo 10 veces

GRACIAS!!!