Enfermedades Del Sistema Inmune

Medicine. 2013;11(31):1893-901 1893

EspondiloartritisM.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estéveza,c

aServicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.

ResumenComo espondiloartritis se conoce a un grupo de enfermedades relacionadas pero con diferente ex-presión clínica: artritis psoriásica, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva, un subgrupo de artritis idiopática juvenil y espondiloartritis anquilosante (la prototípica y mejor es-tudiada). En los últimos 5 años se han producido importantes avances en varias áreas que ayudan a un mejor reconocimiento de las espondiloartritis como entidad nosológica y su clasificación. Una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y genéticos relacionados con la inflama-ción y daño estructural. Además, nuevos resultados clínicos y de imagen están permitiendo una mejor evaluación de las distintas opciones terapéuticas. Entre ellas siguen destacando las terapias biológicas, muy especialmente los bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, como el gran avance terapéutico, sin embargo el papel exacto de la fisioterapia, el tratamiento con antiin-flamatorios no esteroideos y otros tratamientos biológicos siguen sin ser íntimamente conocidos.

Los principales desafíos con aplicación directa a la práctica clínica para la próxima década son el desarrollo de herramientas para el diagnóstico precoz, de terapéuticas capaces de modular (o inhibir) la progresión del daño estructural y de inducir remisiones a largo plazo, sin tratamiento.

AbstractSpondyloarthritis

Spondyloarthritis is a group of diseases related but different clinical expression: psoriatic arthritis, arthritis of inflammatory bowel disease, reactive arthritis, a subgroup of juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis (the prototypic and best studied). In the last five years there have been significant advances in several areas to help better recognition of spondyloarthritis as a clinical entity and its classification. A better understanding of the pathophysiological mechanisms and genetic factors related to inflammation and structural damage. In addition, new clinical and imaging results are allowing a better assessment of treatment options. These continue to highlight biological therapies, especially the blocking tumor necrosis factor alpha and therapeutic breakthrough, however the exact role of physiotherapy, treatment with NSAIDs and other biological treatments are still not known intimately.

The main challenges with direct application to clinical practice for the next decade are the development of tools for early diagnosis of treatment can modulate (or inhibit) the progression of structural damage and induce long-term remissions without treatment.

Palabras Clave:

- Espondiloartritis

- Artritis psoriásica

- Enfermedad inflamatoria intestinal

- Artritis reactiva

- Artritis idiopática juvenil

- Espondiloartritis anquilosante

- Anti-TNF-alfa

Keywords:

- Spondyloarthritis

- Psoriatic arthritis

- Arthritis of inflammatory bowel disease

- Reactive arthritis

- Juvenile idiopathic arthritis

- Ankylosing spondylitis

- Blocking tumor necrosis factor alpha

ACTUALIZACIÓN

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Concepto actual

Tradicionalmente, el término espondiloartropatía o espondi-loartritis (EsA) se refiere a un concepto que representa a una familia de enfermedades heterogéneas e interrelacionadas que comparten manifestaciones clínicas distintivas1. Entre ellas se encuentran la agregación familiar, la asociación con el HLA-B27, un patrón típico de artritis periférica y sacroi-litis (SI). Además, los pacientes pueden presentar manifesta-ciones cutáneas (balanitis circinada, queratodermia blenorrá-gica y eritema nodoso), oftalmológicas (uveítis anterior y conjuntivitis), cardiopulmonares (fibrosis apical, alteraciones valvulares y de la conducción), gastrointestinales (inflama-ción de la mucosa digestiva) y renales (nefropatía por depó-sito de amiloide, IgA o por uso de antiinflamatorios no este-roideos [AINE]). Actualmente se utiliza casi exclusivamente el término EsA (por hacer alusión a la afectación inflamato-ria axial y la artritis periférica) para designar genéricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo de las espondiloartropatías (EsA), y que incluyen actualmente: a) espondilitis anquilosante (EA) considerada el prototipo de las EsA; b) artritis reactiva (ARe) (el término síndrome de Reiter ha caído justificadamente en desuso); c) artritis psoriá-sica (APs) (conceptualmente sería preferible referirse a EsA psoriásica [EsAPs] dado que no todas las APs pueden ser cla-sificadas como EsA); d) artritis de las enfermedades inflama-torias intestinales crónicas (EsAEII); e) artritis crónica juve-nil (EsAJ) y f) EsA indiferenciadas (EsAInd). Este último grupo se refiere a formas de EsA con características clínicas y radiológicas, pero que no cumplen los criterios diagnósti-cos de ninguna de las entidades anteriores2, aunque reciente-mente se está revisando la idoneidad de este último término. Las formas más frecuentes son la EA y la EsAInd. Todas las EsA pueden progresar a EA.

Formas clínicas

En los últimos años se ha producido un considerable progre-so en el diagnóstico y tratamiento de las EsA, y estamos asis-tiendo a cambios en la definición de la enfermedad, debido a que disponemos de herramientas diagnósticas para realizar el diagnóstico en estadios precoces, momento en el que podría-mos ser capaces de controlar el proceso inflamatorio y mejo-rar la calidad de vida del paciente. Recientemente, el grupo ASAS (Assessment of Spondyloartrhtitis International Society) ha propuesto dividir a los pacientes con EsA en 2 subgrupos de acuerdo con la forma de presentación clínica: EsA predomi-nantemente axial (que incluiría a la EA y a las formas iniciales, actualmente denominadas EsA axial no radiográfica) y EsA predominantemente periférica (incluye la ARe, la APs, la EsAEII y la EsAInd3.

El concepto actual de las EsA es integral y supone un proceso común de enfermar, esta visión integradora de las EsA conlleva también un tratamiento integral en el que, por encima del diagnóstico de una enfermedad concreta, prima la identificación de la forma predominante de expre-sión de la EsA (axial, periférica o entesítica) y de la presen-

cia o no de manifestaciones extraarticulares (oculares, intes-tinales, dérmicas). Estamos asistiendo, pues, a una revi sión y un cambio en el concepto y el abordaje de este grupo de enfermedades, derivado de un mejor conocimiento de la enfermedad.

Un nuevo concepto: espondiloartropatía prerradiológica

Recientemente se ha acuñado el término de espondiloartropa-tía axial prerradiográfica o espondiloartritis axial/periférica no radiográfica que se refiere a pacientes con EsA predominan-temente axial, en los que no se detecta daño estructural ra-diográfico en las articulaciones sacroilíacas y que, por tanto, no podrían ser diagnosticados de EA4 aunque clínicamente son indistinguibles de ellos (generalmente son formas preco-ces). Los pacientes con EsA en estadio prerradiológico y ra-diológico representan una única enfermedad en distintos estadios evolutivos, ya que el término EA implica un eviden-te daño estructural que supone que la anquilosis ya se ha producido, este término no puede ser aplicado a todos los pacientes con EsA de larga evolución5.

Considerando el espectro completo de los pacientes, el término de EsA axial parece preferible, ya que define la afec-tación predominante de sacroilíacas y columna, pero no im-plica la presencia de cambios radiológicos o anquilosis. El término EA debe reservarse para pacientes que cumplan criterios radiológicos de anquilosis. Además, la aplicación reciente de técnicas de resonancia magnética (RM) ha evi-denciado que la ausencia de cambios radiológicos al inicio de la enfermedad no implica que no haya cambios inflama-torios en sacroilíacas y/o columna. El hecho de tener o no SI radiológica no determina el impacto de la enfermedad en los primeros estadios, es decir, el hecho de no tener mani-festaciones radiológicas no implica menor gravedad de la enfermedad. Por tanto, la EsA axial debe considerarse la mis-ma entidad que la EA, independientemente de la ausencia o presencia de SI.

Epidemiología

La prevalencia de las EsA no está definitivamente estableci-da, debido a que hasta hace relativamente poco tiempo no se les ha prestado la misma atención que a otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide o la osteoporosis. El problema principal del estudio epidemiológico de las EsA ha sido la ausencia de criterios diagnósticos, ya que los criterios de clasificación presentan una alta especificidad, pero tienen baja sensibilidad, sobre todo en formas precoces o poco sin-tomáticas, lo cual supone una infraestimación de la inciden-cia y prevalencia de la enfermedad, sobre todo en enferme-dades que no son frecuentes. La repercusión evidente de esta ausencia de definición es la dificultad para establecer compa-raciones entre estudios.

Las EsA tienen una distribución universal, variando su prevalencia en función de la etnia, localización geográfica y, sobre todo, de la frecuencia del HLA-B27 en la población

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general, siendo la EA y la APs las formas clínicas más pre-valentes (68,3% y 12,7%, respectivamente). La prevalencia de las EsA varía de unos estudios a otros, estimándose entre el 0,1 y 2,5%. La tasa de EsA en la raza caucasiana es tres veces mayor que en la raza negra, es muy baja en Japón y más alta en las poblaciones cercanas al Ártico. La prevalen-cia del HLA-B27 es muy alta entre los pacientes con EA (90%), siendo más baja en las otras entidades del grupo (70% en ARe, 60-70% entre APs axial, 25% en APs perifé-rica y 70% en pacientes con EsAEII). Aproximadamente, el 2% de los caucásicos HLAB27 positivos desarrollan una EA y, si existen antecedentes familiares de primer grado, la pre-valencia aumenta a un 20%. Por otra parte, la prevalencia del HLA-B27 en la población general varía dependiendo de los grupos estudiados, siendo más alta en algunas poblacio-nes indígenas de Nueva Guinea, Canadá y el este de Rusia, así como en los países más al norte de Escandinavia. En Europa, la prevalencia estimada es del 4 al 13% en el este, mientras que es muy poco frecuente en los países árabes y Japón, y virtualmente ausente entre los indios sudamerica-nos, los aborígenes australianos y los negros africanos. En un artículo recientemente publicado en el que se incluyeron 2.356 pacientes procedentes de tres registros nacionales de EsA (español REGISPONSER, belga ASPECT y latinoa-mericano RESPONDIA), la prevalencia de HLA-B27 fue del 71% en el grupo latinoamericano y del 83% en el grupo europeo (p < 0,001)6.

En Europa, la prevalencia de la EA se sitúa en torno a un 0,3 o 1,8%, lo que equivaldría a la presencia de, al menos, medio millón de pacientes con EA en España. A estas cifras habría que añadir las del resto de las EsA, con lo que la cifra total de afectados por este grupo de enfermedades no es nada despreciable. La prevalencia de las EsA no ha sido definitiva-mente establecida, dado que los epidemiólogos han comen-zado a centrarse en esta patología en los últimos años. En España, por el momento solo disponemos de datos proce-dentes del Estudio Nacional de Validación de Espondiloar-tritis7, que demostró una prevalencia media del 13% en pa-cientes que consultaban servicios de reumatología, y que varía del 8 al 16% entre las diferentes regiones españolas. Se trata pues de enfermedades de prevalencia relativamente ele-vada, y que por tanto representan una carga sociosanitaria importante. La prevalencia de lumbalgia inflamatoria (LI) es del 0,8% [95% (CI): 0,6-1,0], según resultados del estudio EPISER. No disponemos de mucha información sobre la incidencia de las EsA, estimada en 0,84-77 casos cada 100.000 habitantes/año. La incidencia publicada hasta la fecha de la EA (ajustada por sexo y edad) varía desde 0,3 hasta 7,3 ca-sos/100.000 habitantes/año.

Criterios de clasificación clásicos

La diferencia entre criterios de clasificación y criterios diag-nósticos ha sido motivo de debate en los últimos años. La mayoría de los criterios inicialmente desarrollados para la clasificación de enfermedades reumáticas para la investiga-ción clínica son ampliamente usados como criterios diagnós-ticos. Los criterios diagnósticos se diseñan para ayudar a los

clínicos a establecer diagnósticos en condiciones de práctica clínica habitual, mientras que los criterios de clasificación son instrumentos discriminatorios cuyo objetivo es diferen-ciar una enfermedad específica de un grupo de enfermedades con fines de investigación clínica o epidemiológica, por lo que deben presentar alta especificidad, mientras que los cri-terios diagnósticos deben tener una alta sensibilidad para perder el menor número de pacientes, sobre todo en fases iniciales de la enfermedad. Dada la baja prevalencia de las EsA y la alta incidencia de la lumbalgia en la población ge-neral, lo ideal sería disponer de criterios diagnósticos con alta especificidad. Los primeros criterios de clasificación es-tandarizada e internacional se establecieron en Roma en 1961, los cuales especificaban que un diagnóstico se podía establecer bien en presencia de SI bilateral más uno de cinco criterios clínicos o si cuatro de estos cinco criterios estaban presentes. En 1966 se desarrollaron los criterios de Nueva York, en los que se establecía la diferenciación entre EA de-finida y la EA probable según las manifestaciones clínicas o el grado de afectación radiológica de las articulaciones sa-croilíacas. Finalmente, se publicaron los Criterios de Nueva York modificados8 (tabla 1), según los cuales la presencia de SI bilateral grado II o unilateral grado III-IV es indispensa-ble para el diagnóstico. Estos criterios de categorización fue-ron desarrollados para clasificar a los pacientes con EA, y tienen una sensibilidad del 83% y también una alta especifi-cidad del 98%. Además de los criterios de clasificación de la EA, se han definido la mayor parte de los criterios para la clasificación del resto de enfermedades pertenecientes al grupo. El problema de los criterios para la EA es que están enfocados exclusivamente en las características axiales, sin contemplar otras características clínicas de la enfermedad y, además, para establecer el diagnóstico de EA de forma defi-nitiva es necesaria la constatación de signos radiológicos que pueden ser de aparición tardía, por lo que no son útiles en fases iniciales de la enfermedad ni en formas indiferenciadas. De hecho, se sabe que, aunque más del 90% de los pacientes con EA tienen SI radiológica, son necesarios entre 8 y 9 años para que esta sea detectable en la radiografía simple, lo cual supone un retraso diagnóstico importante. Precisamente, con la intención de incluir al subgrupo de pacientes con Es-AInd, y a aquellos que se encuentren en la fase inicial de su enfermedad, se desarrollaron dos sistemas de criterios de cla-

TABLA 1Criterios modificados de Nueva York para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante (1984)

Criterios clínicos

Dolor lumbar de 3 meses de duración, como mínimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo

Limitación de movimientos de la columna lumbar en el plano sagital y frontal

Limitación de la expansión torácica con respecto a los valores normales corregidos para edad y sexo*

Criterio radiológico

Sacroilitis bilateral de al menos grado II o unilateral grado III-IV

Espondilitis anquilosante definida si aparecen

Sacroilitis radiológica unilateral grado III o IV o bilateral grado II a IV y, al menos, un criterio clínico

*< 2,5 cm.

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sificación para el grupo entero de las EsA, independiente-mente de la sintomatología predominante, permitiendo cla-sificar a los pacientes dentro del grupo de las EsA. Los de B. Amor9 (tabla 2) y los de Grupo Europeo para el Estudio de las Espondilartropatías (ESSG)10 (tabla 3). Los criterios de Amor consisten en una relación de síntomas y signos, ningu-no de los cuales es obligatorio para clasificar la enfermedad, sino que cada uno tiene una puntuación que puede ser 1 o 2, siendo necesario alcanzar 6 o más puntos para clasificar al paciente dentro del grupo de las EsA. Los criterios del ESSG, por el contrario, precisan partir de un paciente con dolor axial y/o artritis periférica, más un criterio menor. Entre ambos sistemas hay otras diferencias que es impor-tante reconocer; así, en el ESSG no se contemplan los si-guientes criterios (que sí aparecen en los de Amor): a) cri-terio número 4, dedo “en salchicha” (aunque no es el síntoma más frecuente, pero sí es muy particular de este grupo de enfermedades, por lo tanto pueden atribuírsele dos puntos; b) criterio número 6, iritis o uveítis anterior

aguda; c) criterio número 12, mejoría del dolor con los AINE y/o por la recaída con la supresión del tratamiento. Los dos sistemas de criterios fueron evaluados en España en un estudio multicéntrico en el que partici paron 28 cen-tros reumatológicos y se incluyeron 1.460 pacientes. Los resultados11 demostraron que ambos poseen unas excelen-tes cualidades en términos de sensibilidad (Amor = 90,8% y ESSG = 83,5%) y especificidad (Amor = 96,2% y ESSG = 95,2%). En pacientes con enfermedad de reciente co-mienzo, de menos de un año desde el diagnóstico, la sensi-bilidad (Amor = 91,2% y ESSG = 82,5%) y la especificidad (Amor = 97,8% y ESSG = 96,9%) son lo suficientemente altas como para que estos criterios puedan ser utilizados en la práctica clínica cotidiana. Sin embargo, estudios longitu-dinales fallaron a la hora de demostrar su consistencia.

Nuevos criterios de la Assessment of Spondyloartrhtitis International Society

Recientemente la ASAS ha desarrollado y validado unos nue-vos criterios para clasificar a los pacientes de acuerdo con su forma clínica de expresión (predominantemente axial12,13 o periférica14). En el subtipo axial, una dolencia puede clasificar-se como EsA axial si presenta dolor lumbar de al menos 3 meses de evolución e inicio antes de los 45 años de edad. También debe observarse una SI definida en imagen más al menos una característica de EsA de las 11 que se han defini-do, o bien que el paciente sea HLAB27 positivo más, al me-nos, dos de estas características (tabla 4). Para el subtipo peri-férico, se requiere la presencia de artritis o entesitis o dactilitis como criterio de entrada, más una o dos de las características que se definen (tabla 5). Los criterios de Amor y el ESSG incluyen al espectro completo de la enfermedad, pero no nos permiten conocer cuál es la sintomatología predominante del paciente. Los nuevos criterios de la ASAS tienen la ventaja de que permiten describir al grupo como un conjunto pero, a la vez, informan del tipo de sintomatología predominante15. Los nuevos criterios de clasificación tuvieron un rendimiento claramente mejor que los criterios de Amor y los del ESSG, que fueron realizados en la época anterior al desarrollo de la RM. Incluso cuando se modifican estos añadiéndole la RM, siguen presentando una mejor especificidad los criterios de la ASAS, al compararlos con los criterios del ESSG modifica-dos por RM (sensibilidad 85,1%, especificidad 65,1%) y lige-ramente mejor que los criterios de Amor modificados con RM (sensibilidad 82,9%, especificidad 77,5%).

Para los criterios de EsA axial, la SI sigue siendo la mar-ca de la enfermedad, pero contempla los hallazgos por RM para el diagnóstico de SI, no sólo la SI radiológica. En pa-cientes sin imagen positiva, la presencia del HLAB27 es una característica significativa. Otra importante diferencia con los criterios antiguos es que la LI no es obligatoria, siendo el criterio de entrada dolor lumbar de más de 3 meses en un paciente de 45 años, mientras que el dolor lumbar inflama-torio (DLI) o LI se encuentra como una de las características clínicas adicionales, según la nueva definición de la ASAS de DLI16. La sensibilidad y especificidad de los nuevos criterios son: para los criterios de EsA axial 82,9% y 84,4%, respecti-

TABLA 2Criterios de Amor para la clasificación de las espondiloartropatías

Signos clínicos, historia clínica

Dolor lumbar/dorsal nocturno, rigidez matutina lumbar/dorsal o ambas 1

Oligoartritis asimétrica 2

Dolor difuso, no bien precisado, en regiones glúteas; dolor difuso en región glútea derecha o izquierda, alterno

1 o 2

Dactilitis 2

Talalgia u otra entesopatía 2

Iritis 2

Antecedente de uretritis no gonocócica o cervicitis un mes antes del inicio de la artritis

1

Antecedente de diarrea un mes antes del inicio de la artritis 1

Presencia o antecedente de psoriasis, balanitis, enteropatía crónica o todas ellas

2

Signos radiológicos

Sacroileítis (si bilateral grado 2 o superior, unilateral grado 3 o superior) 3

Predisposición genética

HLA-B27 positivo, antecedentes familiares de espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis o enteropatía

2

Respuesta al tratamiento

Mejoría franca de los síntomas en 48 horas con el empleo de AINE, recaída rápida (48 horas) de las molestias con su interrupción, o ambos factores

2

Se diagnostica espondiloartritis si la suma de los puntos de los 12 criterios es superior o igual a 6 puntos

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

TABLA 3Criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG)

Según el ESSG, una espondiloartritis puede clasificarse como tal si presenta al menos uno de los dos primeros síntomas y otro síntoma de los restantes (a-g):

1. Dolor lumbar inflamatorio

2. Sinovitis

a. Historia familiar positiva

b. Psoriasis

c. Enfermedad inflamatoria intestinal

d. Uretritis/cervicitis/diarreas agudas en el mes anterior al inicio de la artritis

e. Dolor alternante en las regiones glúteas

f. Entesopatía

g. Sacroilitis

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ESPONDILOARTRITIS

vamente, y para los criterios de EsA periférica 78,0% y 82,2%.

Los criterios de la ASAS se han desarrollado como crite-rios de clasificación pero, si se aplican en un escenario en el que la prevalencia de la enfermedad sea alta (consulta de reu-matología atendiendo a pacientes con sospecha de EsA) pue-den también ser usados como criterios diagnósticos. En otros escenarios, como en medicina general, no se dispone de datos suficientes para ser usados para el diagnóstico.

En resumen, los nuevos criterios ASAS permiten una cla-sificación mejor de los pacientes con EsA axial y periférica que los anteriormente desarrollados, en especial en fases ini-ciales de la enfermedad. También pueden ayudar a los reu-matólogos en la práctica clínica a diagnosticar la EsA axial en pacientes que presentan dolor de espalda crónico. Otro de los potenciales objetivos de estos criterios es facilitar la rea-lización de ensayos clínicos y estudios de observación en pa-

cientes con EsA axial prerradiográfica, y probablemente per-mita ampliar el tratamiento con fármacos bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) a este grupo de pacientes.

Etiopatogenia

El conocimiento de la fisiopatología de las EsA es de gran relevancia para su manejo clínico y terapéutico. La agrega-ción familiar se relaciona con la genética más que con facto-res ambientales, como demuestran estudios en gemelos en los que se observó que el porcentaje de concordancia era mucho mayor en monocigóticos que en dicigóticos, estimán-dose que el factor genético contribuye en un 80-90% en la susceptibilidad para la EA. El factor genético más importante es el HLA-B27, una molécula del complejo mayor de histocom-patibilidad clase I, que está presente en el 80-90% de los pacientes con EA. Se han encontrado alelos que se piensa que son protectores, como el HLA-B2706 y HLAB-2709. Sin embargo, solo una pequeña proporción de personas en la población general que poseen HLA-B27 desarrollan EA (2-3%), y el HLA-B27 explica solo el 20-40% de la suscep-tibilidad a EA, lo que sugiere que existen otros genes adicio-nales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Estu-dios de asociación de genoma completo (GWAS) han permitido identificar varios de estos genes adicionales, entre ellos algunos en los que se ha observado una asociación defi-nitiva, como los genes para la aminopeptidasa 1 del retículo endoplásmico (ERAP1), para el receptor de la interleucina (IL) 23 (IL23R) y el gen desierto en cromosoma 2p15 y 21q22, y otros en los que se cree que presentan una potencial asociación como los genes para el receptor 1 del TNF (TNFSF1A), la molécula de señalización del receptor 1 del TNF asociado a proteínas de dominio de muerte (TRADD), la citoquina TNFSF15 de la superfamilia del TNF, la IL 1alfa (1IL1A), el receptor 2 de la IL1 (IL1R2), el receptor 2 del gen de la toxina del ántrax (ANTXR2) y el dominio de la proteína 9 de la caspasa (CARD9). Otros subtipos de EsA también presentan esta fuerte predisposición genética. La au-sencia de agregación familiar de distintas características feno-típicas de los subtipos de EsA sugiere un factor genético do-minante compartido en todas las formas de EsA, con contribución adicional de factores adicionales genéticos y ambientales que favorecen la diversidad fenotípica.

La teoría del péptido artritogénico propone que el HLA-B27 se comporta como un presentador de péptidos que simulan péptidos derivados de los patógenos a los linfocitos T CD8. En esta circunstancia, una infección intestinal o urogenital puede desencadenar la enfermedad a través de este mecanis-mo, activando clones de linfocitos T que son reactivos contra los antígenos bacterianos, pero también contra el cartílago en la articulación inflamada. Sin embargo, algunos datos en contra de esta teoría han hecho que emerjan dos nuevas teo-rías que intentan explicar el papel del HLA-B27. Ambas hi-pótesis defienden que las EsA son más una enfermedad autoin-flamatoria que autoinmune, dado que el HLA-B27 tiene un papel en el desencadenamiento de una respuesta inmune más que como presentador de antígenos y la inflamación se pro-duciría en zonas de estrés bacteriano o mecánico. En este

TABLA 5Criterios ASAS (Assessment of Spondyloartrhtitis International Society) para la clasificación de las espondiloartropatías periféricas

Artritis o entesitis o dactilitis en paciente menor de 45 años

Una característica o más de espondiloartritis: uveítis, psoriasis, enfermedad de Crohn/colitis, infección previa, HLAB27, sacroilitis en imagen (RC o RM)

O bien

Dos o más características de espondiloartritis: artritis, entesitis, dactilitis, dolor lumbar inflamatorio, historia familiar de espondiloartritis

RC: radiología convencional; RM: resonancia magnética.

TABLA 4Criterios ASAS (Assessment of Spondyloartrhtitis International Society) para la clasificación de las espondiloartropatías axiales

Criterios obligados

Paciente con dolor lumbar de 3 o más meses de duración

Edad de inicio inferior a los 45 años

Sacroilitis en los estudios de imagen* y una o más características de espondiloartritis

HLAB27 y dos o más características de espondiloartritis

Características de espondiloartritis

1. Lumbalgia inflamatoria**

2. Artritis periférica (sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico

3. Entesitis (entesitis en talón: presencia o historia de dolor espontáneo o tumefacción en la exploración de la inserción del tendón de Aquiles o fascia plantar en el calcáneo)

4. Dactilitis (presencia o historia de dactilitis diagnosticada por un médico)

5. Buena respuesta a AINE (franca mejoría o desaparición del dolor lumbar a las 24-48 horas de la administración de dosis máximas de un AINE)

6. Historia familiar (presencia en familiar de primer o segundo grado de cualquiera de: espondilitis anquilosante, psoriasis, uveítis, artritis reactiva, enfermedad inflamatoria intestinal)

7. Uveítis anterior (presencia o historia de uveítis anterior confirmada por un oftalmólogo)

8. Psoriasis (presencia o historia de psoriasis diagnosticada por un médico)

9. Enfermedad inflamatoria intestinal (presencia o historia de enfermedad de Crohn o de colitis ulcerosa confirmada por un digestólogo)

10. HLA-B27 (test positivo utilizando técnicas de laboratorio estándar)

11. Aumento de PCR (PCR elevada en presencia de dolor lumbar, y tras exclusión de otras causas por elevación de PCR)

*Sacroilitis en imagen.Sacroilitis (radiológica, resonancia magnética): sacroilitis radiológica inequívoca de acuerdo con los criterios de Nueva York modificados o inflamación aguda en resonancia magnética (altamente sugestiva de sacroilitis)**Lumbalgia inflamatoria en pacientes con dolor lumbar crónico (> 3 meses) si se cumplen al menos 4 de: 1. edad de inicio inferior a 40 años; 2. inicio insidioso; 3. mejoría con el ejercicio; 4. no mejoría con el reposo.AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PCR: proteína C reactiva.

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escenario, dos citoquinas son las más importantes para la propagación y perpetuación de la inflamación en las EsA: el TNF-alfa y la IL 23.

Otra consideración importante sobre la etiopatogenia de las EsA es que el daño estructural es el resultado de dos pro-cesos interrelacionados, remodelación ósea prominente que con-duce a una proliferación ósea y anquilosis. En este sentido, también existen varias teorías que intentan explicar estos fe-nómenos, en las que se supone que vías moleculares y celu-lares de destrucción de cartílago y hueso se encontrarían activadas en los sitios de inflamación, en los que estarían im-plicados el TNF, así como vías de formación endocondral como la vía Wnt y las células estromales y las proteínas mor-fogénicas de la matriz ósea. Se presupone un desacoplamien-to entre ambos procesos, de modo que el mismo desencade-nante que pone en marcha el fenómeno inflamatorio y la destrucción ósea induce vías de formación ósea1.

Diagnóstico

Hasta hace poco, el diagnóstico precoz de la EA tenía un va-lor relativo, como consecuencia de la falta de medidas tera-péuticas específicas. Afortunadamente, en la última década, se han producido importantes cambios en este sentido, con el advenimiento de las terapias biológicas, que han revoluciona-do el tratamiento de las EsA, así como el papel preponderan-te que han adquirido las técnicas de imagen en el diagnóstico de estos procesos y, en los últimos años, concretamente la RM y los ultrasonidos. El diagnóstico definitivo de la EA (una vez establecida) es relativamente sencillo. Lo difícil es establecer un diagnóstico en las fases iniciales de la enfermedad (EsA). Sin embargo, el objetivo clínico-terapéutico es precisamente llegar a establecer el diagnóstico precoz, para poder instaurar cuanto antes un tratamiento eficaz que permita evitar el desa-rrollo de limitación funcional o daño estructural

De hecho, se sabe que en España el retraso medio entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico de la EA es superior a los 6 años17. Esto puede ser debido, en par-te, a que los criterios de clasificación requieren la presencia de signos que aparecen de forma tardía, como es el daño observado en radiología simple. Por este motivo, reciente-mente se han propuesto nuevos criterios diagnósticos para las EsA, que permiten identificar de forma precoz a estos pacientes. Otra de las razones que podrían explicar el retraso del diagnóstico es que los médicos de Atención Primaria no conocen bien los síntomas de la enfermedad en sus estadios iniciales, en lo que se denomina también fase prerradiológica de la enfermedad. Y es un hecho probado que la temprana identificación de los síntomas iniciales y la derivación al reu-matólogo contribuyen a un diagnóstico precoz de las EsA.

Sospecha clínica

La sospecha diagnóstica de las EsA se basa fundamentalmen-te en las manifestaciones clínicas. Los hallazgos clínicos son de considerable interés, ya que son accesibles a todos los clí-nicos.

Dolor lumbarEl dolor lumbar crónico es considerado el síntoma de presen-tación más frecuente de las EsA, condicionado por la afectación inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas y del raquis que se caracteriza por dolor en las nalgas (fijo o alternante), que se irradia por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, de carácter inflamatorio (preferentemente nocturno y con muy buena respuesta a AINE) con dolor, igualmente de carácter inflamatorio, en la región lumbar, dorsal o cervical, de mane-ra aislada o en diferentes combinaciones. Las características del dolor de los pacientes con EsA suelen responder a los factores diferenciales del dolor axial inflamatorio propuestos por Calin en 1977: inicio antes de los 40 años, comienzo insidioso, persistencia durante más de 3 meses, asociado a rigidez matinal y mejoría con ejercicio. La presencia de 4 de estos criterios permite realizar el diagnóstico de LI con una sensibilidad del 38% y una especificidad del 100%. El grupo ASAS ha desarrollado y validado unos nuevos criterios de DLI que discrimina mejor que los propuestos por Calin, los cuales derivaban de la discriminación entre paciente con EA frente a pacientes sin EA, mientras que los nuevos criterios de la ASAS discriminaron entre pacientes con DLI y sin DLI, en un ejercicio con pacientes reales realizado por ex-pertos y posteriormente validados en un amplio estudio prospectivo. Se considera que el paciente los cumple si están presentes 4 de 5 de los siguientes criterios: edad inferior a 40 años, inicio insidioso, mejoría con el ejercicio, no mejoría con el re-poso y dolor nocturno que mejora al levantarse. La sensibilidad de estos criterios fue del 79,6% y la especificidad 72,4%.

Otros hallazgos clínicos articularesLa afectación articular periférica se caracteriza por la infla-mación (sinovitis o artritis) oligoarticular asimétrica, predomi-nantemente en miembros inferiores (rodilla, tobillo, meta-tarsofalángicas, etc.) Otra característica de las EsA es el síndrome entesopático, el más específico de las EsA, que se con-forma por el dolor e inflamación en las entesis (zonas de in-serción de los tendones al hueso), en cualquiera de sus múl-tiples localizaciones (predominantemente en esqueleto axial y extremidades inferiores). También es característica la pre-sencia de dactilitis o inflamación difusa de los dedos de las manos y de los pies por inflamación del sistema tendinoso periarticular.

Manifestaciones extraarticularesAcontecen con diferente frecuencia en los pacientes con EsA.

Afectación ocular. Uveítis anterior aguda o iridociclitis que aparece en uno de cada cuatro pacientes, es recidivante, uni-lateral, autolimitada y generalmente cura sin secuelas.

Manifestaciones mucocutáneas. Lesiones en la piel o las mucosas que pueden presentarse en diversos grados y fre-cuencias; en ocasiones son el síntoma dominante, hasta una manifestación menor que puede pasar desapercibida, pero que es importante buscar entre los pacientes con EsA, con cualquiera de ellas, y se pueden desarrollar mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas más típicos de la enfer-

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ESPONDILOARTRITIS

medad. La más conocida es la psoriasis cutánea. Otras lesio-nes son el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso. Muy característica de la ARe, pero no exclusiva, es la presencia de queratodermia blenorrágica o pustulosis palmoplantar.

Gastrointestinales. Inflamación intestinal que puede ser aguda o crónica.

Otras manifestaciones asociadas. Menos frecuentes son la afectación cardiaca (trastornos de la conducción, insuficien-cia aórtica y aortitis), pulmonar (fibrosis apical, afectación ventilatoria por restricción de la caja torácica) y renal (nefro-patía IgA, amiloidosis).

Laboratorio

En general, la inflamación en las EsA tiene poca manifesta-ción en los hallazgos de laboratorio, y no hay ningún marca-dor biológico de inflamación específico que permita estable-cer un diagnóstico. La sensibilidad estimada de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) es baja (38-45%) sobre todo en pacientes con EsA de larga evolución y en formas no asociadas a otras entidades como la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Por el contrario, la determinación del HLAB27 es extremada-mente relevante para el diagnóstico en pacientes con sospe-cha clínica de EsA, pero su valor diagnóstico de forma aisla-da es escaso en pacientes con lumbalgia crónica, porque está presente en un 5-10% de la población general, por lo que la probabilidad pre-test en estos casos es baja.

Imagen

La SI es la marca de las EsA y está incluida en todos los cri-terios de clasificación de EsA. Sin embargo, aunque en el 50-70% de los pacientes desarrollarán EA, la SI radiográfica tarda en observarse entre 5 y 10 años, y en el 15-25%, aún más18. Las técnicas clásicamente usadas han sido la radiología convencional (RC) y la tomografía convencional, las cuales permiten visualizar cambios crónicos pero no cambios ini-ciales inflamatorios, y la gammagrafía ósea, que actualmente está en desuso por su baja sensibilidad y especificidad. En este sentido, la introducción de la RM para el diagnóstico de las EsA ha supuesto un gran avance, ya que es capaz de de-tectar evidencias precoces de inflamación, así como daño estructural en articulaciones sacroilíacas y en la columna. Asimismo, la ecografía ha emergido para la valoración de las entesis en las EsA.

Radiología convencionalSigue siendo considerada la piedra angular del diagnóstico y la clasificación de las EsA, aunque por la propia definición de estas enfermedades no es de esperar que aparezcan datos ra-diográficos hasta pasado un tiempo y, generalmente, en estos momentos ya podemos hablar de EA. Por tanto, haremos la descripción detallada en la siguiente actualización, dedicada a la EA.

Resonancia magnética Hay evidencia de la utilidad de la RM para detectar inflama-ción de tejidos blandos, en la médula ósea de la columna vertebral y en sacroilíacas de forma precisa y precoz19. La mayoría de las anomalías pueden detectarse con una combi-nación de secuencias T1 para medir daño estructural crónico y STIR (Short Tau Inversion Recovery) y T1 tras la administra-ción de contraste intravenoso de gadolinio, que son efectivas para detectar evidencias de inflamación aguda, aunque ac-tualmente está en desuso la utilización de contraste, dado que aumenta el tiempo y el coste de la exploración, y aporta pocas ventajas sobre la secuencia STIR. La secuencia T1 es de utilidad para detectar lesiones crónicas como erosiones, esclerosis y proliferación ósea, acumulación de grasa en la médula ósea e irregularidades de la superficie articular tradu-cidas como imágenes de alta intensidad en T1 y alta en STIR, mientras que la secuencia STIR es eficaz para detectar lesiones agudas. Se han definido criterios de RM positiva tanto para hallazgos agudos como cambios crónicos. La RM es sensible para detectar edema de médula ósea (EMO) y erosiones no visibles en la radiología simple. El EMO se ma-nifiesta como imágenes hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR, reflejo de la presencia de infiltrado inflamatorio articular tanto en sacroilíacas como en la columna20 (figs. 1 y 2). El grupo ASAS ha incluido la RM de sacroilíacas como uno de los brazos de entrada en los nuevos criterios de clasifica-ción, y se han definido los hallazgos en sacroilíacas indicati-vos de EsA (RM positiva), según los criterios de clasificación de la EsA axial, los cuales se explicarán a continuación. Así, en las articulaciones sacroilíacas podemos observar capsuli-tis, sinovitis, entesitis y osteítis. Se observan como lesiones inflamatorias en STIR (hiperintensidad). Se considera RM positiva cuando se detectan lesiones inflamatorias claras de EMO u osteítis de localización típica (médula ósea subcon-dral o periarticular), al menos en dos cortes consecutivos o más de una lesión en el mismo corte. La RM como herra-mienta diagnóstica tiene una buena especificidad (88-95%), pero una sensibilidad limitada para la detección de inflama-

Fig. 1. Resonancia magnética en la que se observa un edema óseo en secuencia STIR en sacroilíacas.

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ción de bajo grado (32-50%). Además, la RM tiene también un papel en la monitorización de la enfermedad, fundamen-talmente para valorar la respuesta al tratamiento biológico, habiendo demostrado suficientemente su utilidad. Ocasio-nalmente, también puede ser usada para la valoración de ar-ticulaciones periféricas, donde la presencia de entesitis/osteí-tis difusa es sugestiva de EsA, aunque, a diferencia de la columna y las sacroilíacas, su uso en este campo es más limi-tado, dado que pueden valorarse más fácilmente de forma clínica.

UltrasonidosLa ecografía tiene gran utilidad en el estudio de partes blan-das y hueso cortical y, en concreto, de las entesis que carac-terísticamente se ven afectadas en las EsA seronegativas. Los ultrasonidos son muy útiles para detectar alteraciones en la afectación periférica de las EsA: sinovitis, bursitis, entesitis, tendinitis y daño en el hueso cortical. Es una técnica barata y que puede utilizarse en la cabecera del paciente. La princi-pal desventaja que presenta es que es una técnica operador-dependiente y necesita un entrenamiento para su interpreta-ción. Tradicionalmente se han utilizado los ultrasonidos con escala de grises, a lo que más recientemente se ha ido aña-diendo el uso de power Doppler, que permite evaluar el flujo sanguíneo en el área explorada como reflejo de la inflama-ción activa21. El estudio ecográfico de las entesis permite de-tectar lesiones agudas y precoces, así como lesiones crónicas. En el tendón puede manifestarse una alteración de la eco-genicidad fibrilar normal, con pérdida de su patrón ho-mogéneo, borramiento de los márgenes y engrosamiento irregular. Tiene capacidad también para detectar lesiones intratendinosas y focos iniciales de calcificación. Además, pone de manifiesto, con mayor sensibilidad e incluso más

precozmente que la RM, erosiones incipientes. También hay que destacar la superioridad de la ecografía respecto a la RM en la detección precoz de cambios inflamatorios en las ente-sis. La ecografía resulta de gran utilidad para articulaciones de más difícil valoración clínica como los hombros y las caderas, para detectar derrame y sinovitis, así como de las es-tructuras periarticulares (tendones y bursas) comparable a la RM.

Tratamiento

Hasta el momento, no existen unas recomendaciones tera-péuticas específicas directamente dirigidas a los pacientes con EsA; sin embargo, podemos asumir las recomendaciones ASAS/EULAR para la EA (que se comentaran más detenida-mente en el siguiente artículo dedicado a EA), sobre todo para las formas axiales no radiográficas, ya que hay trabajos que demuestran que son clínicamente indistinguibles de EA.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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Fig. 2. Edema óseo en secuencia STIR en columna lumbar en imagen por resonancia magnética. Tomada de Baraliakos X, et al20.

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Espondiloartritis anquilosanteM.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estéveza,b,c

aServicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.

ResumenLa espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las enfermedades que componen el grupo de las espondiloartritis (EsA), es la más frecuente y característica del grupo.

Las EA se expresan clínicamente mediante la combinación de cuatro síndromes: síndrome axial, periférico, entesítico y extraesquelético. La sacroilitis es la marca de la enfermedad, suele ser bila-teral y simétrica. Los hallazgos radiológicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la forma-ción de puentes óseos y, en las fases más evolucionadas, la fusión completa o anquilosis.

El objetivo del tratamiento es controlar la sintomatología del paciente y mejorar la función física, así como prevenir el daño estructural. Se basa en medidas no farmacológicas, fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y en tratamiento farma-cológico que incluye los AINE, corticoides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enferme-dad (FARME) y los anti-TNF-alfa. Estos últimos han supuesto uno de los hitos más importante en el campo de las EsA, ya que son altamente efectivos en las diferentes manifestaciones de la enfer-medad e, incluso, se sabe que son más eficaces cuanto más precozmente se usen, por lo que, aun-que la indicación se estableció en EA, actualmente se ha hecho extensivo su uso a cualquier forma de EsA.

AbstractAnkylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis (AS) is the prototype of the diseases that make up the group of spondyloarthritis (ESA), is the most common and characteristic of the group.

EA is expressed clinically by combining four syndromes: axial syndrome, peripheral, and extraskeletal entesitico. The sacroiliitis is the mark of the disease is usually bilateral and symmetrical. Radiological findings are pseudoensanchamiento, sclerosis, bone bridge formation and, in more advanced stages, the complete fusion or ankylosis.

The goal of treatment is to control the patient’s symptoms and improve physical function and to prevent structural damage. It is based on non-pharmacological measures, primarily exercise and physical therapy, along with self-help groups and associations, and drug therapy, including nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, drugs disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and anti-TNF alpha. The latter have been one of the most important milestones in the field that, because they are highly effective in the different manifestations of the disease and even known to be more effective the more early used, therefore, but the indication was established in AD, has now been extended to use any form of that.

Palabras Clave:

- Espondilitis anquilosante

- Sacroilitis

- anti-TNF alfa

Keywords:

- Ankylosing spondylitis

- Sacroiliitis

- Anti-TNF alpha

ACTUALIZACIÓN

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ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

Introducción

La espondilitis anquilosante (AE) es el prototipo de las en-fermedades inflamatorias que afectan a la columna vertebral denominadas espondiloartritis (EsA). Es la más frecuente y característica del grupo. Se define como una enfermedad sis-témica inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sa-croilíacas y raquis) y las entesis. Menos frecuente, pero no menos importante, es la afectación de articulaciones perifé-ricas y estructuras extraarticulares. El proceso inflamatorio erosiona el fibrocartílago, el cartílago hialino y el hueso, pro-vocando osificación endocondral y anquilosis fibrosa que conduce, en estadios avanzados de la enfermedad, a la anqui-losis raquídea en algunos pacientes, pero que puede no suce-der en las formas moderadas de la enfermedad. La lesión más característica es la sacroilitis (SI) y se relaciona muy estrecha-mente con el HLA-B27.

Etiopatogenia

Dado que todas las enfermedades que componen el grupo de las EsA comparten una fisiopatología y etiopatogenia co-mún, asumimos para este apartado el expuesto anteriormen-te en la actualización dedicada a la EsA. Sin embargo, debe-mos remarcar el importante papel de los elementos que participan en el escenario de la fisiopatología.

Aspectos genéticos

Que el HLA B27 es importante para el desarrollo de la en-fermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente, se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia de EsA B27 negativas, ni siquiera necesaria, puesto que la mayoría de los individuos B27 positivos nunca llegan a desa-rrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la importancia de este antígeno que ha demostrado ser el ma-yor factor de susceptibilidad genética en la EA. Los trabajos de Joel Taurog en ratas transgénicas para este antígeno, que desarrollan espontáneamente una enfermedad inflamatoria crónica que se asemeja clínica e histopatológicamente a la EsA humana, proporcionan evidencia del papel central que en la patogenia de las EsA tiene la molécula de HLA-B27 por ella misma1.

El linfocito T como elemento primordial

Si la enfermedad es una consecuencia de la función fisiológi-ca del HLA-B27 en la presentación del antígeno, la patoge-nia debería estar mediada por linfocitos T citotóxicos (LTC) que reconocen péptidos bacterianos o propios presentados por el HLA-B27. El modelo del péptido artritogénico, la hi-pótesis más plausible en el momento actual, adjudica un pa-pel central al linfocito T citotóxico que reacciona con el HLA-B27 especifico que porta el antígeno extraño.

Agentes infecciosos bacterianos desencadenantes

De entre las EsA, la artritis reactiva es la entidad que más claramente se relaciona con las infecciones, aunque solo un limitado número de bacterias puede desencadenar su desa-rrollo y será objeto de un estudio más profundo en un artí-culo posterior.

Papel del intestino

La mucosa intestinal en las EsA ha sido siempre objeto de gran atención por parte de los investigadores, puesto que existían abundantes evidencias clínicas que relacionaban a estas enfermedades con trastornos intestinales en diversos grados, desde la asociación claramente demostrada de las en-fermedades inflamatorias intestinales crónicas (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), hasta las diarreas esporádicas en relación con brotes activos de la enfermedad articular, pasan-do por las artritis consecutivas a gastroenteritis o la evidencia del incremento en la permeabilidad intestinal, etc. Sin em-bargo, una duda básica asalta a quien pretende acercarse a este campo. La afectación intestinal ¿es causa o consecuencia de la enfermedad reumática?

Clínica

Formas de comienzo

La forma más frecuente de comienzo de la EA es la lumbal-gia y la rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta, por término medio se establece entre los 24 y 26 años, siendo muy rara a partir de los 45 años. Se han docu-mentado bien otras formas de comienzo como uveítis, ente-sitis o artritis periféricas. Aproximadamente, un 15% de los pacientes comienzan antes de los 16 años, aunque en países en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de estos niños, más frecuentemente varones, presentan durante 5 a 10 años brotes de entesitis persistentes u oligoartritis an-tes del comienzo definitivo de la sintomatología. En España, la edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 26 años.

Historia natural

El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresión predictivos. Evoluciona por brotes, más o menos frecuentes, hasta que se instaura el cuadro crónico caracterizado por la sintomatología muculoesquelética y extraarticular.

Síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas)El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradián-dose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulan-do un cuadro pseudociatálgico, frecuentemente este dolor es alternante, una veces a la derecha otras a la izquierda. El do-lor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la

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madrugada (o segunda parte de la noche) atenuándose con los movimientos cotidianos, y siendo muy sensible a la acción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y mucho me-nos a los analgésicos. En la exploración clínica se puede ob-servar su incremento a la presión directa de la sacroilíaca, y mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decúbito supino. Radiográ-ficamente se detecta la existencia de SI, pasado un cierto tiempo, variable según la gravedad del proceso, pero siempre con bastante retraso respecto al comienzo de la enfermedad. Clásicamente se han definido tres estadios de afectación sa-croilíaca (uni o bilateral). En la práctica se utiliza la gradua-ción de la SI según los criterios de Nueva York y la afec-tación radiológica: a) pseudoensanchamiento; b) erosión de márgenes con esclerosis subcondral y c) fusión. Estas altera-ciones han sido utilizadas para definir cinco grados (0 a 4) evolutivos de SI (normal, sospechosa, mínima, moderada y anquilosis) (fig. 1). En ocasiones se observa afectación de la sínfisis púbica. Radiográficamente también son característi-cas las imágenes sindesmofíticas en las ramas isquiopubianas como resultado de entesopatías calcificantes de los abduc-tores.

Síndrome raquídeoMuy unido al pélvico, se identifica por dolores lumbares, dorsolumbares, torácicos o cervicales que evolucionan por brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se atenúan después de un tiempo variable de rigidez. El examen clínico puede detectar la permanencia o constancia de este envaramiento que, en los primeros estadios de la enferme-dad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que poco a poco se va transformando en limitación permanente de la movilidad raquídea en los tres planos, flexión y exten-sión, lateralización y rotación. Posteriormente aparecerá la deformación segmentaria del raquis.

Para medir la importancia y para controlar la evolución del proceso raquídeo hay una serie de parámetros que es pre-ciso explorar, anotar y comparar en cada revisión del pacien-te, y que no deben faltar en su historia clínica: talla; distancia occipucio-pared; medida de la expansión torácica (diferencia del perímetro torácico entre la inspiración y espiración máxi-mas); índice de Schöber lumbar o dorsal (medida de la aper-tura de apófisis espinosas en flexión forzada) y distancia de-do-suelo, en flexión ventral forzada con las rodillas extendidas. La comparación de estas medidas en diferentes tiempos evo-lutivos en el mismo paciente es la forma más fácil, exacta y barata de seguimiento de los pacientes con EA (muy reco-mendable que lo controle siempre el mismo explorador).

Radiográficamente, a nivel raquídeo es característica la aparición de sindesmofitos que son osificaciones de las fibras externas del anillo fibroso que forman puentes óseos interver-tebrales situados en el comienzo de la unión dorsolumbar, aunque se puede extender a todo el raquis, ofreciendo el aspec-to de columna en “caña de bambú”. Puede haber un raquis rígido sin sindesmofitos por la existencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones laterales se pueden observar erosiones rodeadas de esclerosis de los rebordes vertebrales anteriores; el signo de Romanus que es una alteración de los rebordes superior e inferior que condicionan un perfil rectilíneo de la vértebra y un aspecto de cuadratura (fig. 2). Otras alteraciones como las fracturas verte-brales son frecuentes y se puede esperar que aparezcan en, al menos, un 25% de los pacientes con EA, a lo largo de su vida. Sin embargo, la subluxación atloaxoidea es poco frecuente, pero grave. La osteoporosis es característica de estos pacientes.

Síndrome articular periféricoEs menos frecuente que la afectación axial. Se caracteriza por las artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores (ro-dilla, tobillo y metatarsofalángicas), generalmente asimétri-cas y en número inferior a tres articulaciones por brote (oli-goartritis) es la forma de comienzo de la mayoría de las EsA juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis carac-terísticamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofa-lángicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de interlíneas articulares. En ocasiones, estas primeras manifes-taciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad espondilítica propiamente definida, y se recogen entre los antecedentes patológicos del paciente. La artritis de la cade-ra (coxitis) es la más frecuente y grave de las afectaciones articulares periféricas en la EA, de tal forma que su sola afec-tación es índice de gravedad en la enfermedad2. Suele ser de

Fig. 1. Imagen de radiología convencional que muestra diferentes grados de sa-croilitis. A. Grado 0 en sacroilíaca derecha (esclerosis marginal bilateral, ero-siones en los bordes articulares y puentes óseos) y grado I/II en sacroilíaca iz-quierda (esclerosis marginal). B. Grado IV, fusión completa.

A

B

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aparición tardía, aunque no es infrecuente que sea la primera y única en determinados pacientes. Radiológicamente puede ser silente durante mucho tiempo, en el que se debe tratar con especial interés, puesto que la destrucción articular es inexorable si no se pone la articulación en descarga y se trata debidamente (fig. 3). Poco a poco va reconociéndose el pin-zamiento de la interlínea articular concéntrico, osteofitos marginales, geodas subcondrales y esclerosis.

Síndrome entesítico Debido a la inflamación de las inserciones tendinosas, es res-ponsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos,

pero que una exploración detallada caracteriza muy bien: talalgias crónicas, dolores perirrotulianos, perifemorales; a veces, como única expresión clínica de la enfermedad. Ra-diológicamente suelen ser silentes o aparecer, con el paso del tiempo, como erosiones y, más tarde, osificaciones. El dolor que acompaña a estas entesitis es muy persistente (más de 3 meses) y característicamente resistente a la acción de AINE administrados por vía sistémica, teniendo que recurrir con frecuencia a la infiltración local de corticoides y/u otras me-didas físicas como descarga, ortesis, etc.

Síndrome extraarticular

Iridociclitis o uveítis anterior aguda. A veces recidivante, está presente en el 25% de los pacientes.

Trastornos cardiacos. Trastornos de la conducción cardiaca con bloqueos en diversos grados (1%) y la insuficiencia aor-tica (2%).

Otras alteraciones. Fibrosis lobal apical bullosa (excepcio-nal); síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresi-va); amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrígido, en ocasiones difíciles de reconocer, por lo que se han de sos-pechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, apa-rezca súbitamente un dolor raquídeo localizado importante, poco sensible al tratamiento habitual.

El dolor (lumbalgia inflamatoria) y la rigidez persisten durante décadas con raros periodos largos de remisión. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es moderada o limi-tada a sacroilíacas o columna lumbar, en otros pacientes la enfermedad es grave y persistente, dando lugar a una limita-ción funcional importante asociada a anquilosis espinal com-pleta y cifosis permanente. La afectación axial suele ser más intensa en hombres, aunque en conjunto (axial y periférica) no hay diferencias de sexos.

Radiología

En la EA evolucionada, los hallazgos radiológicos que pue-den identificarse son la suma de los anteriormente descritos.

Sacroilitis

La más característica es la afectación de las articulaciones sacroilíacas o SI que suele ser bilateral y simétrica, sobre todo en la EA (figs. 1B, 2 y 3).

Así, los hallazgos radiológicos son el pseudoensancha-miento, la esclerosis, la formación de puentes óseos y, en las fases más evolucionadas, la fusión completa o anquilosis.

Afectación vertebral

En la columna vertebral, es característica la imagen radioló-gica en “caña de bambú” y, cuando se osifica también el liga-mento interespinoso, la imagen en “raíl de tren”. El disco

Fig. 2. Radiografía lateral de columna lumbar típica de espondilitis anquilosante.

Fig. 3. Radiografía anteroposterior de columna lumbar, de sacroilíacas y de ca-deras de un paciente con una forma muy evolucionada de espondilitis anquilo-sante. Prótesis en cadera izquierda; coxitis en la derecha; sacroilitis grado IV bilateral y columna en caña de bambú.

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intervertebral también puede verse afectado, dando lugar a una espondilodiscitis aséptica o lesión de Anderson que se manifiesta como esclerosis y erosiones en la porción central del margen superior o inferior de los platillos vertebrales, con reacción esclerosa adyacente.

Artritis periféricas

En la afectación periférica, aunque menos frecuente en la EA pura, es importante destacar la afectación de las caderas, que suele presentarse hasta en un 40% a lo largo del tiempo, y que se manifiesta como una disminución concéntrica del es-pacio articular con migración axial de la cabeza femoral y osteofitos del acetábulo, el cual puede llegar a envolver la cabeza alrededor del cuello femoral. También pueden afecta-se los hombros, y es asimismo característica la tarsitis, que se ve con más frecuencia en las formas de inicio juvenil.

Entesitis

La afectación de las entesis se manifiesta radiológicamente como erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcifica-ción y proliferación ósea, sobre todo en la región posterosu-perior del calcáneo a nivel de la inserción aquílea, aunque también en cresta ilíaca, isquión, rama pubiana y trocánter.

Diagnóstico

El diagnóstico positivo de la EA se basa en la aplicación de los criterios de Nueva York modificados, ya expuestos con anterioridad. Es difícil el diagnóstico de EA antes de que ocurran daños irreversibles, y pasan varios años entre el ini-cio de los signos o síntomas y el diagnóstico definitivo. Ade-más, la limitación de la movilidad de la columna lumbar o de la expansión torácica están directamente relacionadas con la duración de la enfermedad y, generalmente, no están presen-tes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios no serían adecuados para establecer un diagnóstico precoz; sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento adecuado.

Evolución

En la EA reviste especial importancia la diversidad de expre-siones clínicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes grados de agresividad observados en pacientes diagnostica-dos del mismo proceso, para conocer si es posible identificar factores pronósticos de la gravedad de estos pacientes Bernard Amor et al., en un reciente trabajo, han encontrado que la afectación precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas cifras de velocidad de sedimentación, la pobre eficacia de los AINE, la aparición de “dedo en salchicha”, la limitación pre-coz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la edad de comienzo inferior a los 16 años son elementos de

peor pronóstico en la EsA, concluyendo que en ausencia de ellos, durante los dos primeros años, el pronóstico es bueno. Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva (gravedad) de la EA está influenciada por dos elementos: externo (o medioam-biental) e interno. Respecto al medioambiente se ha demos-trado que influye en algunos aspectos clínicos evolutivos en la EA; así se ha comprobado que el tipo de actividad laboral, la calidad de la vivienda y la disponibilidad de infraestructura sanitaria influyen en el peor pronóstico de la enfermedad, medida principalmente por la afectación de caderas con ne-cesidad de prótesis.

Tratamiento

La EA es una enfermedad crónica que no tiene tratamiento curativo en la actualidad, pero existen diferentes fármacos y estrategias terapéuticas. El uso del tratamiento con fármacos bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) hace ya casi una década, ha revolucionado el tratamien-to de esta enfermedad y, aunque la base sigue siendo la edu-cación, la terapia física y los AINE, la incorporación de estos fármacos ha supuesto un avance fundamental, cambiando el pronóstico funcional de estos pacientes.

El objetivo del tratamiento de las EsA es doble: controlar la sintomatología del paciente y mejorar la función física, así como prevenir el daño estructural3.

El tratamiento se basa en medidas no farmacológicas, fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los gru-pos de autoayuda y asociaciones, y un tratamiento farmaco-lógico que incluye los AINE, corticoides, fármacos antirreu-máticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los anti-TNF-alfa.

La mayoría de los estudios sobre intervención terapéuti-ca disponibles en la literatura se refieren a pacientes con EA, pero actualmente se acepta que pueden aplicarse de forma general para cualquiera de las entidades del grupo.

Recomendaciones terapéuticas

Mediante una revisión sistemática de la literatura para cate-gorizar las pruebas de eficacia y seguridad, estimar la efecti-vidad, efectividad/costo y finalmente la fuerza de recomen-dación de cada uno de los métodos terapéuticos existentes, el grupo Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) publicó las recomendaciones ASAS/European League Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la EA, con el propósito de proveer al clínico de una serie de reco-mendaciones terapéuticas basadas en evidencias4. En la tabla 1 se presentan las recomendaciones. Se debe considerar la edad del paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad, la afección axial o periférica, la presencia de manifestaciones extraarticulares y el grado de actividad inflamatoria. El pri-mer paso es establecer el diagnóstico e individualizar la pres-cripción de acuerdo con las características clínicas del pa-ciente, deseos y expectativas, estado general y pronóstico.

En la tabla 2 se presenta el nivel de eficacia y grado de recomendación de cada una de las medidas terapéuticas.

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De acuerdo con el grado de recomendación de todas las pruebas y la calificación promedio de las escalas numéricas (0 = no recomendada, 10 = totalmente recomendada) de los ex-pertos, las medidas terapéuticas más recomendables son eta-nercept e infliximab, AINE, el reemplazo de cadera, los ejer-cicios en casa, la educación y la fisioterapia. Los menos recomendables son metotrexato, talidomida y metilpredniso-lona intravenosa. Respecto a la eficacia de cada una de las medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia, el ta-maño del efecto de mayor valor es el de los bloqueadores del TNF, especialmente infliximab, seguido por los ejercicios en casa. Respecto a sulfasalazina, metotrexato y leflunomida, el tamaño del efecto no resultó significativo.

Terapia física

El ejercicio físico es la medida no farmacológica más impor-tante, y su principal objetivo es prevenir o retrasar la restric-ción de la movilidad espinal y mejorar el dolor y la rigidez. La mayoría de las recomendaciones incluyen la educación y

el ejercicio como parte del manejo global del paciente con EA. Sin embargo, la evidencia de su beneficio es escasa y derivada de estudios en poblaciones pequeñas. Una reciente revisión sistemática de la Cochrane concluyó que un progra-ma de ejercicio, ya sea individual en casa o supervisado, es mejor que no hacer ejercicio, y que la fisioterapia supervisada es más efectiva que el ejercicio individual5. La fisioterapia puede ser acompañada de otras técnicas como la balneotera-pia y la electroterapia. Además, las intervenciones dirigidas a mejorar la educación han demostrado promover la capacidad funcional de los pacientes.

Antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE son la piedra angular de las intervenciones farma-cológicas para la EA, reduciendo rápidamente el dolor y la rigidez en 48-72 horas. Además de su efecto sintomático, los AINE también han demostrado reducir los reactantes de fase aguda comparada con placebo. Un estudio sugirió que, admi-nistrados de forma continua, pueden retrasar la progresión radiológica de la columna, comparado con el tratamiento a demanda. El principal problema que presentan es su toxicidad cardiovascular y gastrointestinal. En este sentido, los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) tienen un mejor perfil de seguridad. Los AINE y las dosis más comúnmente utilizados son diclofenaco (100-200 mg/día), indometacina (75-150 mg/día), naproxeno (500-1000 mg/día), ibuprofeno (1.600-1.800 mg/día), meloxicam (7,5-15 mg/día) y fenilbuta-zona (200-400 mg/día) y, dentro de los inhibidores de la COX2, celecoxib (200-400 mg/día) y etoricoxib (90 mg/día).

TABLA 1Recomendaciones ASAS/EULAR (Assessment of Spondyloarthritis International Society/European League Against Rheumatism) para el tratamiento de la espondilitis anquilosante

1. Ajustar el tratamiento de acuerdo con:

Las manifestaciones actuales de la enfermedad (axial, periférica, entésica, extraarticular)

El nivel de los síntomas, hallazgos clínicos e indicadores pronósticos actuales

Actividad de la enfermedad/inflamación

Dolor

Función, discapacidad, desventajas

Daño estructural, afección coxofemoral, deformidad de la columna vertebral

El estado general del paciente (edad, sexo, comorbilidad, tratamiento concomitante)

El deseo y las expectativas del paciente

2. Evaluación de la enfermedad: historia del paciente (por ejemplo, cuestionarios), parámetros clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, de acuerdo con la presentación y el conjunto de medidas de ASAS. Individualizar la periodicidad de los estudios

3. El tratamiento óptimo requiere la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas

4. Medidas no farmacológicas: educación y ejercicio constante. Considerar la terapia física, individual o grupal. Las asociaciones de pacientes y grupos de autoayuda pueden ser útiles

5. Se recomiendan los AINE como el tratamiento medicamentoso de primera línea en pacientes con dolor y rigidez. En paciente con riesgo de problemas gastrointestinales se pueden usar AINE en combinación con gastroprotectores o inhibidores selectivos de la COX2

6. Analgésicos –paracetamol y opiodes– para el control del dolor en pacientes con respuesta insuficiente a AINE o cuando estos se encuentren contraindicados o no sean tolerados.

7. Considerar las inyecciones de corticosteroides en los sitios de inflamación musculoesquelética. No existen pruebas que apoyen el uso de glucocorticoides sistémicos

8. La eficacia de sulfasalazina y metotrexate como tratamiento de la afección del esqueleto axial no ha sido comprobada. Se puede considerar el uso de sulfasalazina para el tratamiento de la artritis periférica

9. La terapia con anti-TNF-alfa debe emplearse en pacientes con actividad inflamatoria alta y persistente, a pesar de los tratamientos convencionales y de acuerdo a las recomendaciones de la ASAS. No existen pruebas para el uso obligatorio de modificadores del curso de la enfermedad antes o durante la administración de anti-TNF-alfa en pacientes con afección axial

10. Considerar el reemplazo total de la cadera en pacientes con dolor o discapacidad refractaria y daño estructural, independientemente de la edad en los estudios radiográficos. Las cirugías de la columna vertebral; por ejemplo, la osteotomía correctiva y los procedimientos de estabilización pueden ser de valor en algunos pacientes

TABLA 2Medidas terapéuticas utilizadas con mayor frecuencia: nivel de eficacia y grado de recomendación

Medida terapéutica Nivel de eficacia

Recomendación

Grado de recomendación de acuerdo con

la eficacia

Grado de recomendación

según los expertos*

Fisioterapia Ib A 7,95 (0,37)

Ejercicio en casa Ia B 8,86 (0,27)

Educación NE NE 8,18 (0,38)

Terapia cognitiva NE NE 4,77 (0,58)

AINE Ib A 9,14 (0,24)

AINE-COX2 Ib A 7,82 (0,38)

Sulfasalazina Ia A 3,14 (0,46)

Metotrexate Ib A 4,29 (0,38)

Pamidronato III C 6,11 (0,72)

Talidomida III C 3,48 (0,39)

Metilprednisolona intravenosa

IV D 3,90 (0,45

Infliximab Ib A 9,48 (0,20)

Etanercept Ib A 7,24 (0,56)

Adalimumab III C 9,48 (0,20)

Reemplazo de cadera IV D 9,05 (0,28)

Cirugía de la columna IV D 7,23 (0,35)

*Grado de recomendación de acuerdo con todas las pruebas y la calificación promedio (desviación estándar) de las escalas numéricas (0 a 10, donde 0 = no recomendada, 10 = totalmente recomendada) de expertos en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.

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Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad

A diferencia de otras enfermedades reumáticas como la artri-tis reumatoide, los FARME convencionales como sulfasalaci-na (SSZ), metotrexate y leflunomida no han demostrado eficacia en los síntomas axiales ni en la entesitis, pero sí pue-den tener un papel en la artritis periférica y en manifestacio-nes extraarticulares como la psoriasis, la uveítis y la enferme-dad inflamatoria intestinal.

Terapia antifactor de necrosis tumoral alfa

El avance más importante en el campo de la EA es el uso del bloqueo del TNF-alfa en pacientes con enfermedad ac-tiva y refractaria. Los estudios pivotales y postcomercializa-ción han sido realizados en pacientes con EA con tasas de respuesta de hasta el 60%, pero en los últimos 2 años se han puesto en marcha estudios en EsA precoz prerradiológica, así como en EsA indiferenciada, con resultados similares, incluso mayores tasas de respuesta. Se sabe que el bloqueo del TNF-alfa es altamente efectivo en las diferentes mani-festaciones de la enfermedad, así como ha demostrado me-joría en la fatiga y en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. Los estudios a más largo plazo sugieren que la eficacia es mantenida en el tiempo, con un perfil de segu-ridad similar al de otras enfermedades reumáticas. Existen en la actualidad 4 fármacos anti-TNF-alfa aprobados para su uso en EsA, tres son anticuerpos monoclonales (inflixi-mab intravenoso en dosis de 5 mg/kg por semana 0, 2, 6, y después mantenimiento cada 6-8 semanas, adalimumab subcutáneo 40 mg/cada 2 semanas y golimumab 50 mg/ 4 semanas) y un antagonista del receptor del TNF-alfa (eta-nercept subcutáneo en dosis de 50 mg/semana o 25 mg/ 2 veces a la semana). Todos ellos parecen ser igual de poten-tes para el tratamiento de los síntomas axiales, periféricos y extraarticulares, excepto etanercept que no ha mostrado eficacia en la enfermedad inflamatoria intestinal. Además, el tratamiento precoz produce tasas más altas de remisión que cuando se inicia en pacientes con enfermedad más evo-lucionada6.

A pesar de su importante efectividad terapéutica, el blo-queo del TNF tiene importantes limitaciones. Por un lado, hasta un 20-40% de los pacientes no responden al tratamien-to y no existen hallazgos clínicos, biológicos ni radiológicos que puedan predecir la respuesta en un paciente individual. En caso de fallo a un primer anti-TNF-alfa, intentar un se-gundo está justificado, dado que se puede obtener respuesta. Por otro lado, se ha visto que el bloqueo del TNF-alfa no induce remisión prolongada, ya que la mayoría de los pacien-tes recaen a los 6-12 meses tras la interrupción del mismo. Por último, se ha visto que el tratamiento es útil para detener la destrucción articular, pero no la formación de hueso nuevo en las EA. Aún no se conoce con claridad si este efecto está relacionado con el hecho de que la proliferación ósea esté desacoplada de la inflamación mediada por el TNF-alfa en las EsA.

Indicaciones de la terapia biológicaDado el elevado coste de estos fármacos y la incertidumbre sobre su seguridad a más largo plazo, es muy importante que su uso se realice de forma racional. Es por ello que diferentes sociedades científicas han elaborado documentos de consen-so para el uso de anti-TNF-alfa en pacientes con EA, con el fin de que los reumatólogos puedan apoyarse a la hora de la toma de decisiones terapéuticas. Entre estos documentos se encuentran los publicados por ASAS/EULAR (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society) y por la Sociedad Española de Reumatología (SER), los cuales han sido recien-temente actualizados7. Una de las novedades más importan-tes que aportan dichas actualizaciones es la inclusión en la indicación de tratamiento de los pacientes con los nuevos criterios ASAS de EsA axial, y no solo en pacientes con EA en la recomendación de terapia biológica, basado en la gran eficacia que estos agentes han mostrado en pacientes con EsA precoces activos y refractarios a la terapia convencional, teniendo en cuenta que los pacientes que cumplen criterios para el diagnóstico de EA también cumplirán los nuevos cri-terios de EsA axial.

Disponemos, por tanto, de dos documentos de consenso para el uso de terapias biológicas, el del grupo ASAS y el de la SER, sobre los que el reumatólogo puede basarse para es-tablecer la indicación y la valoración de la respuesta.

Las recomendaciones de la ASAS establecen su uso en paciente con diagnóstico de EA según criterios de Nueva York o que cumplan criterios de la ASAS para EsA axial que no hayan obtenido resultados con el tratamiento estándar, y que presenten enfermedad activa durante más de 4 semanas, definiéndose enfermedad activa como una puntuación en el índice de actividad BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Di-sease Activity Index) superior o igual a 4, y la opinión de un experto basada en las características clínicas del paciente, ele-vación de reactantes de fase aguda, demostración de progre-sión radiológica rápida por radiografía o evidencia de infla-mación en imagen por resonancia magnética (RM). Se considera que ha fallado el tratamiento estándar en aquellos pacientes que se mantengan activos a pesar de un ensayo te-rapéutico con, al menos, dos AINE durante 4 semanas en total, con la máxima dosis recomendada o tolerada, salvo con-traindicación. En pacientes con enfermedad predominante-mente axial no es obligatorio el uso de FARME previos al inicio del anti-TNF-alfa, ya que las evidencias actuales no demuestran su utilidad en pacientes con formas axiales de EsA, no así en pacientes con formas periféricas sintomáticas, en los cuales debería haberse intentado al menos una infiltra-ción local con esteroides, y normalmente se debería haber probado con un FARME, preferiblemente SSZ. En pacientes con entesitis sintomática es obligatorio haber realizado pre-viamente un tratamiento local adecuado. El panel de expertos de la SER considera igualmente la indicación tanto en EA como en pacientes con criterios para EsA axial. En las EsA con afección exclusivamente axial se considera que un pacien-te es refractario a terapia convencional cuando ha fallado la utilización de, al menos, 2 AINE durante un período de 4 se-manas cada AINE, con la dosis máxima recomendada o tole-rada, excepto toxicidad o contraindicación. Cuando la afec-ción sea periférica, además del tratamiento con AINE, debe

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haberse utilizado SSZ durante al menos 3 meses, debiendo valorarse en cada caso la posible utilidad individual del trata-miento con otros FARME. En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartritis, se deben haber probado además infiltraciones locales con glucocorticoides. En este caso, la terapia biológica estaría indicada si, a pesar de un tratamiento convencional correcto, la enfermedad permanece activa du-rante más de 3 meses según los siguientes criterios de activi-dad: BASDAI ≥ 4, valoración general de la enfermedad por el paciente ≥ 4 y valoración global del médico ≥ 2 (medidas por escala analógica visual de 0 a 10). En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva, se considerará de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en EsA, y en el uso de terapia biológica.

Criterios de respuesta El grupo ASAS/EULAR recomienda que la respuesta debie-ra evaluarse tras, al menos, 12 semanas de tratamiento, y esta-blece como criterios de respuesta una mejoría medida por BASDAI del ≥ 50% respecto a la basal, o un cambio absolu-to de ≥ 2 cm y la opinión del experto. Para el panel de exper-tos de la SER, el tiempo de valoración de respuesta recomen-dado es de 4 meses, y considera criterios de respuesta la mejoría del BASDAI en los mismos términos que para ASAS/EULAR, junto con una disminución del 50% o de 2 cm en el EVA global del paciente y del dolor axial nocturno, o una disminución de los reactantes de fase aguda en formas axiales y una disminución del recuento articular y valoración global del paciente del 50%, junto con una disminución de, al me-nos, el 50% en la valoración global del paciente o en los reac-tantes de fase aguda en las formas de predominio periférico.



Bibliografía




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Artropatía psoriásicaM. Moreno Martínez-Losa y J. Gratacós MasmitjáServicio de Reumatología. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.

ResumenLa artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria generalmente seronegativa y asociada a psoriasis. La prevalencia de la psoriasis es del 2-3% de la población general, de estos un tercio de-sarrollan artritis. La APs y la psoriasis son enfermedades de etiología desconocida, posiblemente con un origen multifactorial, entre los que destacan factores genéticos, ambientales e inmunológi-cos.

Es una enfermedad inflamatoria sistémica que presenta características clínicas tanto articulares como extraarticulares. Las manifestaciones clínicas sobre el aparato locomotor no se limitan a la presencia de artritis, también puede haber entesitis, dactilitis y afectación axial. Las manifestacio-nes extraarticulares incluyen la afectación cutánea, oftálmica e intestinal.

En cuanto al diagnóstico, no existe ninguna prueba que sea diagnóstica de la enfermedad. Las diferentes técnicas que permiten valorar la APs son la radiología simple (RX), la resonancia mag-nética (RM) y la ecografía (ECO). La APs se clasifica dentro de la familia de las EsA y los criterios de clasificación son los de CASPAR 2006.

Las formas axiales se tratan con AINE y si no responden con tratamientos biológicos (anti-TNF). En las formas periféricas se recomienda el uso de FAME, además de AINE o glucocorticoides ora-les o en forma de infiltraciones y, en caso de fallo, administrar terapia biológica.

AbstractPsoriatic arthritis

Psoriatic arthritis (PsA) is a seronegative inflammatory arthropathy and usually associated with psoriasis. The prevalence of psoriasis is 2-3% of the general population, these third develop arthritis. PsA and psoriasis are diseases of unknown etiology, possibly with a multifactorial origin among which genetic, environmental and immunological.

It is a systemic inflammatory disease that presents both clinical features as extra-articular joint. Clinical manifestations on locomotor not limited to the presence of arthritis, may also be enthesitis, dactylitis and axial involvement. Extraarticular manifestations include skin involvement, the eye and the effect on the intestine.

In terms of diagnosis, there is no evidence that the enfermedad.Las diagnosed different techniques to assess the APs are plain radiography (RX), magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasonography (ECO). PHC is classified within the family of spondyloarthritis. The classification criteria of PsA are CASPAR 2006.

Axial forms are treated with NSAIDs and any failed with biologics (anti-TNF). In peripheral shapes recommended NSAIDs or DMARD plus or oral glucocorticoids as infiltrations and administering failure biological therapy.

Palabras Clave:

- Artritis psoriásica

- Espondiloartritis

- Terapia biológica

Keywords:

- Psoriatic arthritis

- Spondyloarthritis

- Biological therapy

ACTUALIZACIÓN

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ARTROPATÍA PSORIÁSICA

Introducción

La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria que inicialmente se relacionó con la artritis reumatoide (AR), pero en la década de los 70 Moll y Wright la conside-ran artropatía con entidad propia y la definen como artro-patía inflamatoria asociada a psoriasis y habitualmente se-ronegativa. Actualmente, la APs se considera un reumatismo inflamatorio, y se clasifica dentro de la familia de las espon-diloartritis (EsA), con las que comparte características clíni-cas, genéticas y etiopatogénicas1. La verdadera prevalencia e incidencia se desconoce, aunque se mencionan cifras de prevalencia del 0,3-1% en la población general. El diagnós-tico, a pesar de existir criterios validados, continúa siendo un desafío para el médico reumatólogo, debido a que se trata de una enfermedad clínicamente muy heterogénea. Es importante el diagnóstico y la forma de afectación, ya que estas variaciones tienen implicaciones pronósticas y tera-péuticas.

Epidemiología

La verdadera incidencia y prevalencia de la APs se descono-ce. Los diferentes estudios epidemiológicos muestran resul-tados dispares, probablemente debido a la existencia de fac-tores genéticos y ambientales implicados en la patogenia de la enfermedad, a la variedad clínica y a la ausencia, hasta hace pocos años, de criterios diagnósticos validados. La prevalencia de psoriasis en la población general es del 2-3%, de estos un tercio desarrollan artritis, por lo que la prevalen-cia de APs en la población general oscila entre el 0,3 y el 1%, una frecuencia de aparición no demasiado diferente a la de la AR2. La incidencia de APs se sitúa entre 3,4-8,0 casos/ 100.000/año. La edad media del diagnóstico está entre los 45 y los 64 años, aunque puede comenzar a cualquier edad. La distribución por sexos es similar entre hombres y mujeres, a diferencia de otras entidades como el lupus eritematoso sis-témico o la AR, en donde predomina el sexo femenino3. La revisión que realizan Setty et al. valora la relación entre pso-riasis y artropatía inflamatoria, y encuentran que la prevalen-cia de la artropatía inflamatoria en pacientes con psoriasis está aumentada respecto a la población general y, del mismo modo, también se aprecia una prevalencia aumentada de pso-riasis en pacientes afectos de alguna artropatía inflamatoria. En la mayoría de los casos de APs, la psoriasis precede a la artritis (85%), en un 5-10% aparecen de forma simultánea la psoriasis y la artritis, y en otro 5-10% la artritis precede a la psoriasis.

Etiopatogenia

La APs y la psoriasis son enfermedades de etiología descono-cida, posiblemente con un origen multifactorial, entre los que destacan factores genéticos, ambientales e inmunoló- gicos.

Factores genéticos

La psoriasis y la APs muestran agregación familiar, hecho que sugiere la influencia de factores genéticos en su patoge-nia. Es conocida la concordancia de la psoriasis en gemelos monocigotos de hasta el 73% frente al 20% en gemelos he-terocigotos. El mecanismo genético implicado en el desarro-llo de la psoriasis y la APs es desconocido. Sin embargo, di-versos estudios han mostrado la influencia de diferentes marcadores genéticos en la susceptibilidad y/o la expresión clínica de la psoriasis y la APs. Se han relacionado con diver-sos alelos HLA (B13, B17, B57, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7, DR4). De todos estos, parece que el HLA Cw0602 es el que muestra mayor predisposición, especialmente para la enfer-medad cutánea, pero también para la articular. En un recien-te estudio publicado por Queiro et al. observan que el HLA Cw0602 confiere un aumento de susceptibilidad para la en-fermedad articular, pero solo en el grupo de pacientes que presentan un inicio de psoriasis por debajo de los 30 años. Es más, estos mismos autores comentan que el efecto del HLA Cw0602 sobre la susceptibilidad de APs disminuye significa-tivamente con el aumento de la edad de aparición de la pso-riasis. Otros estudios no encuentran esta relación del HLA Cw0602 con la onicopatía, la afectación del cuero cabelludo o la región interglútea, localizaciones estas asociadas a APs4. El grupo de Torre-Alonso5 ha descrito la asociación del gen MICA A9 con la presencia de APs en pacientes con psoriasis cutánea, asociación que es independiente de la presencia del gen Cw0602. Otro gen asociado a la APs, pero no a la psoria-sis, es CARD15 (NOD2). CARD15 también se ha relacionado con la enfermedad de Crohn.

Las diferentes formas de afectación de APs también muestran distintas asociaciones, de manera que las formas oli-goarticulares se relacionan con HLA B13 y B17, Cw6 con las formas poliarticulares y HLA B27 con las formas axiales, siendo esta última la asociación más fuerte y persistente. Den-tro de las formas poliarticulares, HLA DR3 se relaciona con las formas erosivas y DR4 con la forma poliarticular AR-like.

Factores infecciosos

Es conocida la relación entre algunos agentes infecciosos y la aparición de psoriasis. La más clásica es la aparición de psoriasis guttata después de una infección estreptocócica. En estos casos, hasta el 40% acaba cronificando la psoriasis, y esta asociación suele aparecer en individuos con Cw0602. Otra relación es la aparición de psoriasis cutánea o APs cuando se produce infec-ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o bien el empeoramiento brusco de la enfermedad psoriásica preexis-tente. La infección por el VIH facilita el desarrollo de la enfer-medad, ya sea por alterar el balance de las células T como por facilitar el contacto con nuevos agentes infecciosos.

Otros factores: microtraumatismos y estrés

Se desconoce el mecanismo por el cual los traumatismos y el estrés favorecen la aparición de psoriasis y/o APs, pero se

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acepta la asociación en la patogenia. En este sentido, fueron Moll y Wright los primeros que describieron la aparición de APs en un dedo que había recibido un traumatismo y que las distrofias ungueales son más frecuentes en la uña del primer dedo de la mano dominante. Diversos estudios han demos-trado en la población general la asociación entre traumatis-mo y desarrollo de APs. Basándose en la evidencia existente hasta el momento, McGonagle et al. defienden la teoría de que los microtraumatismos en las zonas de tracción entésica producen un daño que provoca una reacción inflamatoria y esta, a su vez, un proceso de cicatrización, y todo este proce-so acabaría facilitando el desarrollo de APs.

Patogenia

Los mecanismos etiopatogénicos de la APs no son bien cono-cidos, aunque parece que el primer evento de la enfermedad pudiera ser la entesitis, del mismo modo que ocurre en el res-to de las EsA. Esta teoría la lidera McGonagle, y sitúa el des-encadenante en las entesis, en donde se produce la inflamación a partir de la cual se extiende hasta la sinovial6. Por otro lado, existen evidencias de mecanismos de autoinmunidad en la pa-togenia de la APs. Los linfocitos T serían los principales res-ponsables. De hecho, se postula que la inmunidad adaptativa, y no la innata, es la que participa en el desarrollo de la APs. La inmunidad adaptativa desarrolla diferentes tipos de respuesta en función de la localización del patógeno. Si el patógeno es intracelular y citoplasmático, son presentados por las molécu-las del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I y activan linfocitos T CD8 citotóxicos, produciendo la muerte celular (por ejemplo, diabetes mellitus insulinodepen-diente, respuesta citotóxica mediada por linfocitos T CD8 contra las células beta del páncreas que las destruyen). Si el patógeno es intracelular, pero en este caso está situado en el lisosoma de los macrófagos, son presentados por moléculas MHC de clase II a los linfocitos T CD4 Th1, estos a su vez estimulan al macrófago para que elimine al patógeno y, para ello, el macrófago libera gran cantidad de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), el cual produce inflamación intensa (por ejemplo, sería el mecanismo de la AR). Si el patógeno es extracelular, es reconocido por los linfocitos T CD4 Th2, los cuales activan y colaboran con los linfocitos B para la síntesis de anticuerpos contra el patógeno (por ejemplo, lupus erite-matoso sistémico y la síntesis de autoanticuerpos), o bien es reconocido por el linfocito T CD4 Th17 y este favorece la respuesta mediada fundamentalmente por neutrófilos.

En el caso de la APs, la respuesta mediada por Th2 se descarta porque no aparecen autoanticuerpos en la patogenia de la enfermedad. Sin embargo, hay evidencias de las res-puestas Th1 y Th17. En cuanto a la Th1 o citotóxica sabe-mos que el HLA Cw0602, molécula de MHC de clase I, está relacionado con la APs y la psoriasis, y también sabemos que su función es presentar los péptidos o patógenos intracelula-res a los linfocitos CD8. Además, tanto en el fluido sinovial como en las entesis y en la epidermis predominan los infil-trados de linfocitos CD8. En la misma línea, se ha visto que existe un aumento de TNF-alfa y de diversas citoquinas in-flamatorias en la piel, entesis y líquido sinovial. Reciente-

mente, han aparecido evidencias que muestran que las cito-quinas inflamatorias producidas por el linfocito Th17, como IL-17, IL-21 e IL-22 parecen también influir en el desarro-llo del proceso inflamatorio de la APs.

Manifestaciones clínicas

La APs es una enfermedad inflamatoria sistémica que pre-senta características clínicas tanto articulares como extraarti-culares. Las manifestaciones clínicas de la APs sobre el apa-rato locomotor no se limitan a la presencia de artritis, también puede haber entesitis, dactilitis y afectación axial; de ahí que actualmente tiende a hablarse de artropatía psoriási-ca, concepto más amplio, en lugar de APs.

Manifestaciones osteoarticulares

La APs a nivel osteoarticular puede presentarse de forma muy diversa. Fueron Moll y Wright los primeros que defi-nieron 5 patrones diferentes de afectación dentro de la mis-ma enfermedad: a) artritis de las articulaciones interfalángi-cas distales (IFD); b) artritis destructiva (mutilante); c) poliartritis simétrica indistinguible de la AR; d) oligoartritis asimétrica y e) EsA. En la actualidad, se ha visto que no se trata de subtipos diferentes, sino más bien de patrones clíni-cos que pueden variar en el curso evolutivo de la enferme-dad. Es por ello que actualmente se clasifican de forma más práctica en afectación axial, periférica o la combinación de ambas, que es la mixta.

El inicio de la enfermedad suele ser insidioso, aunque tam-bién se han descrito casos de inicio agudo. Al tratarse de un reumatismo inflamatorio, lo que aparece es un dolor de tipo inflamatorio, ya sea a nivel axial o periférico, aunque se ha observado que los pacientes con APs sienten menos dolor que los afectos de AR o de espondilitis anquilosante (EA) cuan-do se trata de afectación axial. Por otro lado, hay que tener en cuenta que los patrones no son permanentes, de hecho, en más del 60% de los casos se produce un cambio de patrón. De manera que puede empezar como oligoarticular y evolucionar a poliarticular o ser poliarticular y añadir afectación axial.

Artritis periféricaLa artritis periférica es la forma de afectación más frecuente en la APs. Puede ser poliarticular, oligoarticular o monoarti-cular, y estos patrones no tienen por qué ser permanentes en el curso evolutivo de la enfermedad. Las diferentes series (Gladman 1987, Scarpa 1984, Helliwell 1991, Jones 1994) muestran una frecuencia relativa de los diferentes patrones con predominio de la forma poliarticular, aunque en la serie presentada por Torre Alonso y Veale predomina la forma oli-goarticular (fig. 1). Se puede afectar cualquier articulación, aunque las que se afectan con mayor frecuencia son las mu-ñecas, articulaciones metacarpofalángicas (MCF), metatarso-falángicas (MTF), interfalángicas proximales (IFP) y rodillas. La afectación articular más características es la de las articu-laciones IFD, rasgo clínico diferencial respecto a la AR. Se presenta en la mitad de los pacientes, y en un 5% de ellos es

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la manifestación inicial. Cuando aparece la forma mutilante que produce una osteolisis epifisaria da lugar al dedo en “te-lescopio” o “en catalejo”, es un signo característico de la APs. No predomina ningún sexo, a diferencia de la AR que predo-mina en las mujeres. La artritis será más asimétrica en las formas oligoarticulares, y simétrica en las formas poliarticu-lares que simulan la AR. Debemos tener en cuenta que pue-den coexistir psoriasis cutánea y AR en el mismo paciente, o formas poliarticulares simétricas de APs, por lo que se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial (tabla 1).

La afectación articular se evalúa utilizando el recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, normalmente sobre un total de 66/68. Aunque se acepta que se use el índice com-puesto DAS28 en las formas poliarticulares de APs tipo AR.

El dolor se valora en escalas analógico visuales. Del mis-mo modo, el paciente informa sobre la percepción de activi-dad de la enfermedad.

DactilitisLa dactilitis o “dedo en salchicha” es otro signo característico de la APs, aunque no patognomónico; es también marcador

clínico de EsA y menos frecuente en otras entidades como la AR. Aparece como manifestación inicial en el 10% de las APs y el 1,5% de las EA, y como manifestación a lo largo de la enfermedad hasta el 34,1% en la APs y un 4,8% en la EA. La dactilitis es la tumefacción difusa de todo el dedo que puede aparecer en los dedos de la mano o del pie, siendo más fre-cuentes en los pies, aunque son las dactilitis en las manos las que confieren peor pronóstico a la enfermedad (fig. 2). Pue-den ser agudas o crónicas dependiendo de la cantidad de sig-nos flogóticos asociados (tumor, rubor, dolor y calor) y del tiempo de evolución, y suelen ser de presentación asimétrica. Gracias a las nuevas técnicas de imagen, como la ecografía (ECO) o la resonancia magnética (RM), se ha podido cono-cer mejor cuáles son las lesiones subyacentes que dan este aspecto de dedo en salchicha. Olivieri expone que la lesión fundamental es una tenosinovitis del flexor que se puede aso-ciar o no a artritis de MCF, IFP o IFD, o a edema de tejido celular subcutáneo global7. No existen formas estandarizadas de valoración, de manera que se hace constar la existencia o no de dactilitis, la localización de las mismas y si se trata de dactilitis agudas o crónicas. Existe un índice de valoración más complejo expuesto por el grupo de Leeds, pero sólo se aplica en algunos estudios clínicos.

EntesopatíaLa entesopatía es considerada como el proceso patogénico común a todas las EsA. Se define como el proceso inflamatorio que aparece en la entesis. Es más frecuente su aparición en las formas más axiales, pero también aparece en las formas peri-féricas sin afectación axial. Su localización más frecuente es el sistema aquileoplantar, aunque puede afectarse cualquier otra, como la caja torácica anterior, articulación sacroilíaca o el complejo enteso-ungueal, a nivel de la IFD, entre otras localizaciones. La entesopatía puede ser aguda o crónica en función del tiempo de evolución. Gracias a las técnicas de imagen hemos podido observar entesopatías clínicas o sinto-matológicas y otras asintomáticas.

La valoración clínica de las mismas, hoy día, se basa en contabilizar aquellas que son sintomáticas. En algunas oca-siones se usan índices entesíticos validados, como el índice de

Fig. 1. Artritis de articulaciones interfalángicas proximales.

TABLA 1Diagnóstico diferencial entre artritis psoriásica y artritis reumatoide

Artritis psoriásica (APs) Artritis reumatoide (AR)

Sexo Igual en mujeres y hombres

Más en hombres que en mujeres

Inicio Insidioso (agudo) Insidioso

Afectación de interfalángicas distales

Sí No

Afectación articular Asimétrica Simétrica

Dactilitis/entesitis Sí Rara

Factor reumatoide Poco frecuente (a título bajo)

Frecuente

ACPA Muy raro Frecuente

Sacroilitis Sí No

Sindesmofitos Sí No

Neoformación ósea Sí No

Psoriasis cutánea Frecuente Rara

ACPA: anticuerpos antiproteína citrulinada.

Fig. 2. Dactilitis en el pie.

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MANDER o el de MASES, este segundo es el más usado en la práctica clínica diaria por su sencillez y reproducibi lidad.

Espondilitis psoriásicaLa afectación axial se observa en un 20-40% de los pacien-tes, aunque casi nunca se detecta al inicio de la APs. Se ha relacionado con el marcador genético HLA B27. La preva-lencia del HLA B27 oscila en función de la forma clínica predominante, de manera que en las formas espondilíticas la prevalencia es más alta y, concretamente, se relaciona con la sacroilitis, y en las formas periféricas poliarticulares la prevalencia es semejante a la de la población general. La APs axial suele aparecer más en hombres y en estadios de la enfermedad evolucionados. La afectación clínica de la espondilitis es menos sintomática que en el caso de la EA, y no condiciona tanto la movilidad de la columna vertebral. Cuando afecta a las articulaciones sacroilíacas acostumbra a ser asimétrica. Los sindesmofitos que aparecen suelen ser atípicos, más burdos que los de la EA y asimétricos. El gru-po GRAPPA, asumiendo que la afectación axial puede ser paucisintomática, y habiendo observado esta disociación clínico-radiológica, recomienda hacer una búsqueda activa de dicha afectación a través de la historia clínica, la explo-ración física y las técnicas de imagen. El diagnóstico de afectación axial es un tema controvertido, pero se conside-ra que debe existir dolor raquídeo inflamatorio y alteración radiológica en forma de sacroilitis grado II unilateral para clasificarlo como tal.

La valoración clínica se realiza con los mismos ins-trumentos de medida que el resto de EsA axiales, esto es, BASDAI para valorar la actividad conjuntamente con el índi-ce compuesto ASDAS, BASFI para valorar la funcionalidad o discapacidad, BASMI para valorar la movilidad raquídea y la radiología simple (RX), el SASSS modificado o el BASRI. La valoración clínica dependerá del tipo de APs predominante, y para ello se utilizan distintas herramientas que se han ido mencionando anteriormente y se exponen en la tabla 2.

Actualmente no se dispone de índices compuestos validados que permitan valorar la APs en toda su extensión. El grupo GRAPPA desarrolló el índice CPDAI (composite psoriatic di-sease activity index) que valora 5 dominios (piel, articulacio-nes, entesis, dactilitis y raquis). El grupo de Viena reintrodu-jo otro índice que es el DAREA, que tan solo valora la actividad articular periférica y, en la actualidad, el grupo GRAPPA está desarrollando un nuevo índice llamado Psoria-tic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS). De momento, ninguno de ellos se usa en la práctica clínica.

Es importante recordar que, además de la afectación ar-ticular, se debería valorar de forma periódica la calidad de vida. No existe ningún cuestionario de calidad de vida espe-cífico que mida de forma global la afectación cutánea y la articular de estos pacientes. El SF-36 es un cuestionario ge-nérico que se ha mostrado útil para valorar de forma general a estos pacientes. El DLQI es para valorar la afectación cu-tánea y el PsAQoL para valorar la afectación articular. El grupo de Torre-Alonso ha presentado un cuestionario global (VITACORA) que está pendiente de validar su utilidad en la práctica clínica.

Manifestaciones extraarticulares

Manifestaciones dermatológicasLa psoriasis es una dermatosis que se caracteriza por la pre-sencia de placas eritematoescamosas de contornos bien defi-nidos. Las características que se valoran en las lesiones son el eritema, la induración, la descamación, el color asalmonado y el área de superficie corporal afectada. El PASI (Psoriasis Area and Severity Index) es un índice compuesto que valora los parámetros mencionados con anterioridad, y permite cla-sificar la psoriasis en función de la gravedad, de manera que inferior a 2 es leve, entre 3 y 10 es moderada y superior a 10 es grave. Clásicamente se han diferenciado dos grandes tipos de psoriasis. La tipo I que es la que aparece antes de los 40 años de edad tiene un fuerte componente genético-heredita-rio y el intervalo de aparición de síntomas cutáneos y articu-lares es grande, de unos 10 años. La tipo II aparece de forma más tardía (más allá de los 40 años), no tiene un componente genético-hereditario tan marcado y el intervalo de tiempo entre la aparición de las manifestaciones cutáneas y las os-teoarticulares es menor, aproximadamente de 1 año.

Otra clasificación de la psoriasis utiliza como criterio la forma de afectación, siendo la más frecuente la psoriasis en placas (80%); otras formas son la psoriasis en gotas (10%), psoriasis invertida (es la que aparece en los pliegues), la pus-tulosa y la eritrodérmica. Puede aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea, aunque las localizaciones más fre-cuentes son codos, rodillas, zona lumbar y cuero cabelludo.

Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la artritis y, en general, se admite que no existe relación entre la gravedad, extensión o localización de las manifestaciones cutáneas y articulares. Sin embargo, Gelfand et al. apuntan la posibilidad de que la extensión de la psoriasis puede aumen-tar el riesgo de desarrollar APs. Asimismo, Wilson et al. se-ñalan que existen localizaciones que se asocian con mayor riesgo de desarrollar APs, estas localizaciones son las uñas, el

TABLA 2Métodos de valoración de las diferentes afectaciones de la enfermedad

Dominios Herramienta

Valoración articular NAD, NAT, 66/68, DAS28

Valoración axial BASDAI, BASMI, BASFI

Fatiga FACIT, EVA

Dolor EVA

Valoración global de la enfermedad por el médico y por el paciente

EVA

Calidad de vida SF36, PsAQol, DLQI

Entesitis Índice de Mander, Mases, SPARCC

Dactilitis Presencia/ausencia, aguda/crónico, índice de Leeds

Laboratorio PCR, VSG

Piel y uñas PASI, NAPSI

Técnicas de imagen Radiología simple, RM, ecografía

BASDAI: bath ankylosing disease activity index; BASFI: bathanky losing disease functional index; BASMI: bathanky losing disease metrology index; DAS28: disease activity score; DLQI: dermatology life quality; EVA: escala analógica-visual; FACIT: functional assessment of chronic illness therapy measurement; HAQ: health assessment questionnaire; NAD: número de articulaciones dolorosas; NAPSI: nail assessment psoriatic severity index; NAT: número de articulaciones tumefactas; PASI: psoriasis area severity index; PCR: proteína C reactiva; PsAQol: psoriatic arthritis quality of life questionnaire; RM: resonancia magnética; SF36: short form 36; VSG: velocidad de sedimentación globular.

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cuero cabelludo y el pliegue interglúteo. De hecho, la onico-patía es más frecuente en los pacientes con artritis (50-80%, según las series) que en los pacientes con psoriasis no com-plicada (15-35%). También se ha descrito relación entre la onicopatía y la artritis de IFD correspondientes. Las mani-festaciones cutáneas suelen preceder a la aparición de las ma-nifestaciones osteoarticulares, aunque también pueden pre-sentarse de forma simultánea o posteriormente a la aparición de la artritis. Las lesiones cutáneas se pueden exacerbar con determinados factores, entre ellos están el fenómeno de Koebner, el agua fría, la faringitis estreptocócica, el estrés emocional, el consumo de alcohol o tabaco, el VIH y algunos fármacos. Dentro del grupo de los fármacos se incluirían: la retirada de tratamiento con corticoides o ciclosporina, litio, interferón alfa, antimaláricos e inhibidores de ACE, entre otros.

Manifestaciones oftálmicas: uveítisLa manifestación oftálmica más frecuente en los pacientes con APs es la uveítis. Se trata de una manifestación extraar-ticular frecuente en los pacientes con EsA, sobre todo en la EA, en donde aparece en el 20-40% de los casos, mientras que en la APs aparece en un 7-16%. La frecuencia de apari-ción aumenta en las formas axiales y en las que presentan HLA B27 positiva. La uveítis puede ser anterior o posterior. A diferencia de la EA en la que en la mayoría de los casos se habla de uveítis anterior aguda recidivante, en la APs la fre-cuencia de la uveítis posterior aumenta. El diagnóstico y tra-tamiento es el mismo que se realiza en otras uveítis asociadas a EsA. Otras posibles afectaciones oftálmicas son las conjun-tivitis o el síndrome seco asociado.

Manifestaciones digestivas: afectación intestinalDel mismo modo que ocurre en las EsA, la afectación subclí-nica del intestino también se ha demostrado en la APs con estudios que muestran dicho hallazgo en el 16% de los pa-cientes con APs, y está más relacionado con las formas es-pondilíticas y oligoarticulares.

Comorbilidades en la artritis psoriásica

La APs se ha relacionado con algunas comorbilidades como son: obesidad, aumento de riesgo cardiovascular (RCV), hi-pertensión, hiperglucemia o resistencia a insulina o diabetes mellitus, depresión, alteración de la calidad de vida, hepato-patía, hiperuricemia y osteoporosis.

Síndrome metabólico

Mok et al. en un estudio reciente evalúan la prevalencia del síndrome metabólico en APs (38%) y encuentran que es sig-nificativamente mayor que en la población general y que en pacientes con AR (20%) y EA (11%; p < 0,001); en cambio no encuentra diferencias entre las poblaciones de AR, EA y población general8. Realizan el cálculo de la odds ratio ajusta-da para el síndrome metabólico en APs, siendo 2,44 (95% CI 1,48-4,01, p < 0,001) respecto a AR o EA. Analizan los dife-

rentes factores de riesgo por separado (obesidad central, in-tolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol HDL, hipertensión arterial [HTA]) y todos ellos muestran una prevalencia aumentada en los pacientes con APs respecto a los de AR o EA con diferencias significativas. Este aumento de prevalencia en el análisis de los factores de riesgo por separado es corroborado en otros estudios, como se puede observar en la revisión sistemática que lleva a cabo Jamnitski et al9.

Obesidad

La obesidad se diagnostica en función del índice de masa corporal (IMC) o también se puede clasificar en función de la localización, es decir, se clasifica en obesidad troncular o ab-dominal cuando el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura es superior a 102 cm en varones y 88 cm en muje-res, o bien obesidad periférica. El IMC se obtiene de aplicar una fórmula (peso en kg/ talla en m2) y se clasifica como por debajo del peso si es menor de 18,5 kg/m2, peso normal si está entre 18,5-24,9 kg/m2, sobrepeso si está entre 25,0-29,9 kg/m2, obesidad clase I entre 30,0-34,9 kg/m2, obesidad clase II 35,0-39,9 kg/m2 y obesidad clase III o mórbida si es mayor de 40,0 kg/m2.

Hipertensión arterial

La HTA es más prevalente en los pacientes con APs que en controles sanos o en pacientes con psoriasis. Se considera tensión arterial (TA) normal-alta cuando presenta valores de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) inferiores a 140/90, si los valores son iguales o superiores a 140/90 se considera HTA y se debería aplicar un tratamiento, comen-zando por las recomendaciones sobre el estilo de vida y peso. En el caso de requerir tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta que existe riesgo de empeoramiento cutáneo con ciertos fármacos como los bloqueadores beta o los anta-gonistas de los canales de calcio. Y que existen fármacos que pueden producir aumentos de la TA como efecto adverso, como por ejemplo la ciclosporina.

Dislipidemia

La dislipidemia (DLP) es frecuente en los pacientes con APs. Se considera DLP cuando presenta valores de colesterol to-tal superiores a 240, pero lo óptimo sería por debajo de 200 mg/dl, con un colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl, HDL por encima de 60 y triglicéridos por debajo de 150 mg/dl. Particularmente, el cociente colesterol total/colesterol HDL es el marcador más importante de RCV.

Osteoporosis

La osteoporosis no parece que sea tan prevalente en los pa-cientes con APs como ocurre en la AR, aunque sí se ha rela-

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cionado con el tratamiento con corticoides y con la elevada actividad inflamatoria de la enfermedad.

Hepatopatía

La aparición de hepatopatía en forma de hígado graso es más frecuente en la APs que en otras artropatías inflamatorias. Se define como la acumulación (más de 5%) de triglicéridos en las células hepáticas de los pacientes con APs, y también con psoriasis sin historia de consumo excesivo de alcohol. Se di-ferencian 3 formas de esteatosis o hígado graso: el hígado gra-so no alcohólico simple en donde solo existe la infiltración grasa, el hígado graso no alcohólico con hepatitis en donde además de la infiltración grasa existe inflamación lobular, y el hígado graso no alcohólico con fibrosis o cirrosis que puede progresar a carci-noma hepatocelular. La mayoría de los casos no muestran síntomas, y es un hallazgo casual. Presentan elevación de las transaminasas de predominio en la alaninoaminotransferasa (ALT), aunque también puede elevar levemente la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranferasa (GGT). La ECO y la RM pueden ayudar, aunque el diagnóstico de certeza se rea-liza por biopsia. A pesar de ello, y teniendo en cuenta que no modificará la conducta terapéutica, no se realizan biopsias de forma rutinaria. El tratamiento a seguir deberían ser reco-mendaciones en el estilo de vida como perder peso, ejercicio físico, no consumo de alcohol ni tabaco y controles perió-dicos. Además, se debe tener en cuenta en el control de FARME, con potencial hepatotoxicidad como son meto-trexate (MTX) o leflunomida (LEF).

Hiperuricemia

La hiperuricemia asintomática se ha descrito en los pacien-tes con psoriasis cutánea, así como en los pacientes con APs. Se definen como hiperuricemia los niveles por enci-ma de 6 mg/dl en mujeres y por encima de 7 mg/dl en hombres. Se debe tener en cuenta la implicación de la hi-peruricemia en el RCV. González-Gay muestra que en los pacientes con APs asintomáticos a nivel cardiovascular, existe una correlación entre los niveles séricos de ácido úrico y la aterosclerosis subclínica. Sin embargo, todavía es controvertido el papel de la hiperuricemia como factor de riesgo independiente, y no existe suficiente evidencia que permita recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asin-tomática.

Riesgo cardiovascular

El síndrome metabólico se relaciona con la psoriasis y la APs. No existe una clara definición del mismo, aunque las más usadas son las de la Federación Internacional de Diabetes (tabla 3) y la del NCEP ATP III (tabla 4). Todas las defini-ciones coinciden en incluir los mismos componentes que son los siguientes: DLP, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes establecida, estados pro inflamatorios o trombosis. Se deberían realizar controles periódicos de los diferentes

parámetros que pudieran verse alterados para hacer un diag-nóstico precoz y aplicar un tratamiento.

El aumento de RCV en la APs no está tan estudiado como en el caso de la AR pero, sin embargo, también se ha demostrado que este está aumentado y resulta ser la primera causa de muerte en la mayoría de las series descritas. En el RCV de los pacientes con APs intervienen los factores de riesgo clásicos (HTA, diabetes mellitus, DLP, tabaco) y des-critos anteriormente, que son más prevalentes en la pobla-ción con APs que en la población sana, y la inflamación per-sistente. De manera que la APs se ha asociado con un aumento de la aterosclerosis subclínica y la APs activa con una alteración del perfil lipídico aterogénico. Además, se conoce que la inflamación probablemente a través del TNF-alfa altera la función endotelial y produce una resisten-cia a la insulina que facilita el desarrollo del síndrome meta-bólico. Por todo lo expuesto anteriormente, es importante tratar y controlar la inflamación como factor de RCV independien-te. En este sentido, varios estudios apoyan el hecho de que el tratamiento eficaz con terapia anti-TNF puede mejorar el perfil de RCV de estos pacientes. La EULAR (European Lea-gue Angainst Rheumatism) en el año 2010 publica unas reco-mendaciones para el manejo del RCV en pacientes con AR y otras artropatías inflamatorias como EsAs o APs. Son 10 re-comendaciones10:

1. Las artropatías inflamatorias (AR, EA y APs) deben considerarse un factor de RCV independiente (nivel de evi-dencia 2b-3; grado de recomendación B).

2. El adecuado control de la actividad inflamatoria es ne-cesario para reducir el RCV (nivel de evidencia 2b-3; grado de recomendación B).

3. Se recomienda valorar anualmente el RCV mediante el modelo SCORE (nivel de evidencia 3-4; grado de reco-mendación C).

4. Multiplicar el SCORE por 1,5 si el paciente presenta 2 o más de los siguientes factores: la duración de la enferme-

TABLA 3International Diabetes Federation Criteria for Metabolic Syndrome (2005)

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres) más

Dos o más de las siguientes situaciones

Triglicéridos > 150 mg/dl o en tratamiento específico

Colesterol HLD < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres o en tratamiento específico

Tensión arterial > 130/85 mm Hg o en tratamiento para la hipertensión

Glucemia en ayunas > 100 mg/dl o diagnóstico de diabetes tipo 2

TABLA 4National Cholesterol Education Program (ATP III)

Tres o más de las siguientes situaciones clínicas

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres)

Triglicéridos > 150 mg/dl o en tratamiento específico

Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres o en tratamiento específico

Tensión arterial > 130/85 mm Hg o en tratamiento para la hipertensión

Glucemia en ayunas > 100 mg/dl

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dad es superior a 10 años; FR o anti-CCP positivo; o mani-festaciones extraarticulares (nivel de evidencia 3-4; grado de recomendación C).

5. Cuando se utilice el método SCORE se recomienda que el riesgo asociado a la DLP se mida con él: cociente coles-terol total/colesterol HDL (nivel de evidencia 3; grado de reco-mendación C).

6. La intervención debe hacerse de acuerdo con las guías nacionales de los diferentes países. En su defecto se recomienda intervenir cuando: exista una TA sistólica ma-yor de 140 mm Hg o los niveles de colesterol LDL sean superiores a 2,5 mmol/l, (nivel de evidencia 3; grado de re-comendación C).

7. Las estatinas, los inhibidores de la enzima de conver-sión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del recep-tor de la angiotensina II (ARA II) son las opciones de trata-miento recomendadas por el potencial efecto antiinflamatorio que presentan (nivel de evidencia 2a-3; grado de recomenda-ción C-D).

8. Utilizar con cautela los AINE tradicionales o ICOX 2 en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular docu-mentada o con un SCORE elevado (nivel de evidencia 2a-3; grado de recomendación C).

9. Utilizar la mínima dosis posible de corticosteroides (nivel de evidencia 3; grado de recomendación C).

10. Recomendar el abandono del hábito tabáquico (nivel de evidencia 3; grado de recomendación C).

Laboratorio

No existe ninguna prueba de labo-ratorio que sea diagnóstica para la enfermedad. Podemos encontrar aumento de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedi-mentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR), que au-mentan con más frecuencia en las formas periféricas y, sobre todo, si afecta a grandes articulaciones. El factor reumatoide (FR) suele ser negativo, aunque hasta en un 10% de los pacientes con APs puede ser positivo a título bajo. El HLAB27 suele ser negativo y hasta en el 25% de los casos aparece positivo, y se ha relacionado con la afecta-ción axial de la enfermedad.

Estudios de imagen

Las diferentes técnicas que permi-ten valorar la APs son la RX, la RM y la ECO. El pilar fundamental continúa siendo la RX, pero en es-tos últimos años han aparecido dos técnicas como son la ECO y la RM

que nos permiten valorar lesiones agudas y crónicas, y gra-cias a ellas hemos conseguido entender mejor la fisiopatoge-nia de la enfermedad. Ambas técnicas han demostrado ser útiles en la valoración de la APs y, a pesar de que no están incluidas como práctica clínica habitual en la valoración de los pacientes con APs, se consideran de gran utilidad, y dicha utilidad ha estado también reconocida por el grupo GRAPPA11,12.

La gammagrafía ósea y la tomografía computadorizada (TC) han sido relegadas por las nuevas técnicas. La TC se reserva para determinadas ocasiones en las que la diana a estudiar sea el hueso, pero no para valorar el componente inflamatorio, ya que es inferior a la RM para valorar el edema óseo. En cuanto a la gammagrafía ósea, carece de especifici-dad y actualmente no estaría incluida como técnica a realizar para la valoración de la APs.

Radiología simple

La RX continúa siendo el pilar de los estudios de imagen en la APs. Permite valorar tanto las formas periféricas como las axiales, y valora el daño estructural, el cual tiene importancia pronóstica y terapéutica. Sin embargo, no permite hacer una valoración de la actividad de la enfermedad. Lo más caracte-rístico de la APs es la combinación de fenómenos destructi-vos y neoformativos13 (fig. 3). De esta manera, podemos ver un aumento de partes blandas, afectación del espacio articu-lar, erosiones que suelen ser marginales y asimétricas y se pueden acompañar de fenómenos como la periostitis o la

Fig. 3. Radiografía anteroposterior de manos. Muestra erosiones metacarpofaláncicas (MCF) en el primer y se-gundo dedo de la mano izquierda; destrucción en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del segun-do y tercer dedo de la mano derecha y del segundo y tercer dedo de la articulación MCF de la mano derecha; fusión de la articulación MCF del primer dedo de la mano derecha, del primer y cuarto dedo de la articulación IFP y del cuarto dedo de la interfalángica distal (IFD) de la mano derecha, así como erosión de la articulación IFP del quinto dedo de la mano derecha.

A B

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neoformación ósea. A diferencia de la neoformación que aparece en la artrosis, la cual crece en el eje horizontal, la neoformación de la APs fusiona estructuras y crece sobre el eje vertical, del mismo modo que lo hacen el resto de EsA. La resorción de los penachos distales es muy característica de la APs. Del mismo modo, la falange de marfil, a pesar de ser poco sensible, parece ser bastante específica de la APs. La falange de marfil se da fundamentalmente en la falange distal del primer dedo del pie, y los cambios que apreciamos son un aumento de las partes blandas, con un incremento global de la densidad de toda la falange. Otro rasgo característico, y que la diferencia de otras artropatías inflamatorias, es la au-sencia de osteopenia yuxtaarticular.

A nivel periférico, como herramienta para cuantificar el daño radiológico, se usa el índice de Sharp modificado. En él se incluyen manos y pies. Los elementos que valora son la existencia de erosiones y la disminución del espacio arti-cular, dando una puntuación de 0-5 para erosiones y de 0-4 para disminución del espacio. Y añade la valoración de las IFD. A nivel axial, la radiografía permite valorar tanto la sacroilitis como la espondilitis. En la columna vertebral aparecerán signos de neoformación ósea en forma de sin-desmofitos, pero estos presentan ciertas peculiaridades que los diferencian de los de la espondilitis anquilosante, y se les denomina parasindesmofito (fig. 4). Son asimétricos, burdos

y grandes, pero continúan estando en el eje vertical, ya que son el resultado de la osificación de estructuras vertebrales. Son menos frecuentes que en la EA, y en ocasiones no afec-tan a la columna lumbar, y los cambios los observamos en la columna cervical. La sacroilitis frecuentemente es unilate-ral, y aparece entre un 25-78% de las APs. En los pacientes con afectación clínica de APs periférica que también pre-sentan daño axial, la enfermedad articular evoluciona de forma más grave. Los índices radiológicos que se usan para valorar el daño radiológico axial tanto de columna como para sacroilíacas son los mismos que usamos para valorar la EA. Se debe tener en cuenta que estos índices no han estado validados en una población específica de APs, sino que son de EsA en las que se incluían también APs con afectación axial. Estos índices son: BASRI, SASSS y mSASSS (modifi-cado).

Ecografía

La ECO es una técnica no invasiva, accesible y de bajo coste, que nos permite una visualización estática y dinámica de las diferentes estructuras. Nos permite valorar lesiones agudas y crónicas, e incluso realizar intervenciones. Una de las limita-ciones es que no nos permite valorar el hueso subcondral y, por tanto, no podemos valorar el edema óseo; y otra es que a nivel axial no aporta tanta información como a nivel perifé-rico. Los elementos que se pueden estudiar con la ECO a nivel periférico incluyen las cinco dianas de la APs: articula-ción, entesis, tendón, piel y uña14. El grupo OMERACT pu-blicó las definiciones de las diferentes lesiones que se pueden valorar en el aparato locomotor para homogeneizar crite-rios15. Entre las definiciones se incluyó la de entesopatía y definen la entesis como la zona de unión entre el tendón o ligamento y la cortical. McGonagle et al., gracias a técnicas como la RM, han postulado que no tan solo es la zona de unión, sino que están implicadas otras estructuras adyacentes tales como la bursa, y proponen que se estudien todas ellas cuando se valore la entesis, de hecho, dichas estructuras se valoran en los diferentes índices de entesitis. La ECO permi-te hacer una valoración en escala de grises o modo B y aplicar el power-doppler (PD) que detecta neovascularización. Con la escala de grises se observan cambios crónicos y agudos, pero lo que realmente nos informa del grado de actividad de la enfermedad es el PD. La señal PD intracortical en la entesis es el marcador de actividad. Es exclusivo de EsA y sensible al cambio, mientras que los cambios estructurales (calcificacio-nes, etc.) no son sensibles al cambio16.

La ECO ha demostrado ser más sensible que la explora-ción física para la detección de entesopatía y, al parecer, las entesis más rentables son las de las extremidades inferiores. Los hallazgos ecográficos de la articulación no son específi-cos de APs y no permite diferenciarla de otros tipos de artro-patía como la AR o la artrosis. Sin embargo, la ECO ha pues-to de manifiesto que existe afectación subclínica del aparato locomotor (sinovitis, entesopatía) en los pacientes afectos de psoriasis cutánea, enfermedad inflamatoria intestinal o uveí-tis, aunque por el momento se desconocen las implicaciones pronósticas de dichos hallazgos.

Fig. 4. Radiografía simple de perfil de la columna cervical en la que se observa parasindesmofitos anteriores y rectificación de la lordosis.

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A lo largo de los años, han ido apareciendo índices eco-gráficos para entesitis, el primero lo propuso Balint en 2002, se llama GUESS, pero tan solo valoraba 4 lesiones (grosor de la entesis, entesofito, erosión y bursa). No usaba el PD. Es el que se ha reproducido en más estudios, y sobre el que se han ido desarrollando los siguientes índices. Actualmente el más abalado es el índice de MASEI presentado por el Dr. de Mi-guel. Valora 6 entesis de forma bilateral (epicóndilo, cuadri-cipital, rotuliano proximal y distal, fascia plantar y Aquiles) y valora lesiones crónicas y agudas17. Todos los índices que se han validado se han realizado sobre una población heterogé-nea de EsA, en la que existía APs pero no están validados para una población exclusiva de APs. Por otro lado, dichos índices tan solo son para entesis. Gutiérrez et al. exponen la posibilidad de crear un índice que tenga en cuenta las cinco dianas de la APs (articulación, tendón, entesis, piel y uña), en cada diana evaluar el PD y realizar un índice compuesto.

Resonancia magnética

La RM es una técnica que permite valorar la afectación peri-férica y la axial de la APs. Da información de la articulación, tendón y entesis y, a diferencia de la ECO, permite valorar el hueso subcondral y observar el edema. La RM es útil para el diagnóstico precoz y para la valoración de respuesta al tra-tamiento, y nos ha proporcionado mucha información sobre la etiopatogenia de la enfermedad. La afectación axial se pue-de estudiar con RM y se aplica igual que en el caso de las EsA axiales, tanto en la técnica como en la lectura e índices. A nivel periférico permite valorar lesiones agudas y crónicas que se pueden dar en las diferentes estructuras. Nos permite recono-cer la combinación de fenómenos destructivos y neoforma-tivos. Se recomienda realizar el estudio como mínimo en 2 planos (axial, sagital y/o coronal). Las secuencias recomen-dadas son T1 de referente anatómico y secuencias que mues-tren el edema como es STIR o T1 con supresión grasa o T2 con supresión grasa. La administración de gadolinio estará indicada para valorar la existencia de sinovitis o tenosinovitis.

Los cambios que permite observar la RM y que son más característicos de la APs son la combinación de fenómenos destructivos y neoformativos. Concretamente, la existencia de periostitis, inflamación de las estructuras yuxtaarticulares, edema óseo subcondral o diafisario o edema de tejido blan-do. Los signos más específicos de la APs son el edema diafi-sario y la presencia de entesitis. Por otra parte, no parece que en la APs el edema diafisario se relacione con daño estructu-ral o aparición de erosiones, como ocurre en otras entidades como la AR.

OMERACT, en el 2009, publica las definiciones de las posibles lesiones que se pueden detectar por RM en la APs, incorporando los elementos característicos, y propone un índice (Psoriatic Arthritis Magnetic Resonance Imaging Score, el PsAMRIS) en el que incorpora la valoración de las IFD de los dedos de manos de 2 a 5, la tenosinovitis de flexores, la neoformación ósea y la inflamación periarticular. Este índice demuestra validez y sensibilidad al cambio y, aunque no en la práctica clínica, podría ser útil en los estudios.

Clasificación y diagnóstico

La APs se clasifica dentro de la familia de las EsAs. Recien-temente, el grupo ASAS describió unos nuevos criterios de clasificación para las EsA axiales y periféricas. Estos criterios han mostrado tener un buen desempeño para clasificar la mayor parte de los enfermos y, en la mayoría de las situacio-nes, incluyendo a los pacientes con APs. El diagnóstico de APs no resulta fácil, debido a la gran heterogeneidad de la enfermedad, y la experiencia clínica desempeña un papel im-portante. A lo largo de la historia, han surgido diferentes criterios diagnósticos con la intención de facilitar la clasifica-ción o diagnóstico de la enfermedad. De este modo, Moll y Wright en 1974 definen la APs como artropatía inflamatoria asociada a psoriasis y habitualmente seronegativa. Esta defi-nición, pese a sus limitaciones, es la que se ha ido aplicando hasta que han aparecido otros criterios como son los de CASPAR del 2006 (tabla 5). Los criterios CASPAR (ClASsi-fication criteria for Psoriatic ARthritis) exponen que debe haber enfermedad inflamatoria articular (axial, periférica o entesí-tica) junto con 3 o más de los siguientes puntos: evidencia de psoriasis personal o familiar, onicopatía, negatividad de FR, existencia de dactilitis actual o pasada y evidencia de neofor-mación ósea en la radiografía de manos o pies. Estos nuevos criterios valoran mucho más el antecedente de psoriasis, tan-to personal como familiar, permitiendo diagnosticar casos de APs que presenten un FR positivo o en los que aparece antes la afectación del aparato locomotor que la afectación cutá-nea. Presenta una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4% en las formas establecidas de APs, aunque estas cifras bajan en las formas más precoces.

Pronóstico

Históricamente, la APs se había considerado como una ar-tropatía inflamatoria de carácter benigno, con un buen pro-nóstico. Con el tiempo y con el análisis de las diferentes se-ries se ha evidenciado que esta era una falsa creencia.

Gladman et al. demostraron que el 67% de los pacientes presentaban erosiones y el 20% destrucción completa articu-

TABLA 5Criterios CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)

Evidencia de psoriasis

Presencia de psoriasis 2

Historia personal de psoriasis 1

Historia familiar de psoriasis 1

Distrofia ungueal psoriásica

Pitting, onicolisis, hiperqueratosis 1

Factor reumatoide negativo 1

Dactilitis

Presencia en la actualidad 1

Historia de dactilitis 1

Evidencia radiológica de neoformación ósea yuxtaarticular en las radiografías de manos o pies

1

Para cumplir los criterios CASPAR de artritis psoriásica, un paciente debe tener enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna o entesis) y una puntuación ≥ 3 puntos basada en las categorías que se enumeran en la tabla.

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lar en el momento de la presentación. En la misma línea, Torre Alonso18 muestra en una serie de 180 pacientes con APs que el 57% son artritis erosiva y el 19% presentaba una clase funcional III-IV, esto implica un grado de discapacidad severo. Además, Gladman demuestra que lo más frecuente es que la enfermedad progrese, y expone que a los 10 años de enfermedad el 55% de los pacientes tienen 5 o más deformi-dades articulares. En este sentido, Kane et al. observan que, en una población de no más de 2 años de evolución, el 47% mostraban como mínimo 1 erosión. A raíz de los diferentes estudios se identificaron unos predictores clínicos de progre-sión o factores de mal pronóstico que se enumeran a con-tinuación: inicio poliarticular, con afectación de 5 o más articulaciones inflamadas, peor clase funcional al inicio, VSG/PCR elevadas, sexo femenino, existencia de erosiones en el momento del diagnóstico o aparición en los primeros años de enfermedad, dactilitis en las manos, respuesta pobre a los tratamientos farmacológicos. Del mismo modo, el HLA B27, B39 y DQw3 son factores genéticos de mal pronóstico, mientras que el HLA DR7 se considera un factor protector.

Gratacós et al.19 realizaron un estudio multicéntrico en el que determinan factores predictores de respuesta al trata-miento con infliximab (IFX), y concluyen que son factores predictores de buena respuesta a terapia anti-TNF la ausen-cia de afectación de grandes articulaciones como podría ser la rodilla o la cadera, la presencia de reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR) y la menor discapacidad al inicio del tratamiento. La gravedad de la APs no solo se manifiesta en forma de discapacidad, sino que también se ha visto que la mortalidad está aumentada en los pacientes con psoriasis y APs20. La tasa estandarizada de mortalidad (SMR [standarised mortality ratio]) de la APs es del 1,62. Cuando analizan las causas de mortalidad, estas son similares a las de la población general, siendo la causa cardiovascular la más frecuente. El riesgo de muerte prematura se ha relacionado con los si-guientes factores: la severidad de la APs, el nivel de medica-ción, la existencia de enfermedad erosiva y una VSG elevada en el momento inicial.

Tratamiento

Consideraciones generales y respuesta al tratamiento

La APs es una enfermedad muy heterogénea y pleomórfica. Se debe valorar todo el posible espectro de manifestaciones que pueden aparecer en el individuo diagnosticado de APs. De manera que se debe valorar la afectación del aparato os-teoarticular (axial, periférico, dactilitis, entesitis), la existen-cia de manifestaciones extraarticulares (piel, uñas, afectación oftálmica o intestinal) y se debe tener en cuenta también el posible síndrome metabólico que pueden desarrollar. Por todo ello, lo primero es filiar de forma correcta y exhaustiva el tipo de afectación osteoarticular, y cuál es la extensión del síndrome psoriásico (síndrome metabólico, piel, uveítis, etc.) para poder indicar y optimizar el tratamiento correcto. Aten-diendo a la gran heterogeneidad de la enfermedad, EULAR,

en las recomendaciones publicadas en el año 2012, aconseja que el manejo de estos pacientes sea de forma multidiscipli-nar21. A nivel osteoarticular pueden aparecer diferentes pa-trones de afectación (axial, periférica, mixta) que van deter-minar el tipo de tratamiento a seguir. Del mismo modo, las herramientas para valorar la actividad de la enfermedad tam-bién varían en función del patrón clínico predominante. Por tanto, filiar bien la APs y valorar la gravedad tiene implica-ciones terapéuticas y pronósticas.

No existe una definición consensuada de enfermedad ac-tiva, pero se entiende que existe actividad de la enfermedad cuando:

1. En las forma periféricas poliarticulares si el DAS28 ≥ 3,2; con patrón oligoarticular (≤ 4 articulaciones) si existe artritis/entesitis/dactilitis y la valoración global del médico es (EVN) ≥ 4 y, al menos, uno de los siguientes: valoración global del paciente (EVN) ≥ 4 o los reactantes de fase aguda están elevados.

2. En las formas axiales si el BASDAI y la valoración glo-bal del médico (EVN) son ≥ 4 y existe al menos uno de los siguientes criterios: valoración global del paciente (EVN) ≥ 4, dolor axial nocturno (EVA) ≥ 4 o elevación de los reac-tantes de fase aguda (VSG y/o PCR).

3. En las formas mixtas en las que dependerá de la afec-tación predominante.

Cualquier tratamiento se inicia con un objetivo terapéu-tico. En el consenso SER del año 2010 se define el objetivo terapéutico como la remisión de la enfermedad o, en su de-fecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria (MAE) para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y sig-nos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural. Definen como MAE cuando los pacientes con APs periférica cumplan al menos 5 de los 7 criterios siguientes: NAD ≤ 1, NAT ≤ 1, PASI ≤ 1 o área de superficie corporal ≤ al 3%, EVA de dolor del paciente ≤ 15, EVA de actividad del paciente ≤ 20, HAQ ≤ 0,5 y número de entesis dolorosas ≤ 122. La respues-ta al tratamiento se evalúa usando diferentes herramientas en función de la forma de afectación que ha motivado la indica-ción del tratamiento. Si se trata de formas periféricas poliar-ticulares, el panel de expertos de la SER considera aceptable un DAS28 < 2,6 o, en su defecto, DAS28 < 3,2 y, en las peri-féricas mono/oligoarticulares, la respuesta sería la desapari-ción completa de la inflamación o, en su defecto, conseguir la MAE. En las formas axiales, el objetivo sería BASDAI y EVA del médico ≤ 2 y un EVA de valoración global del pa-ciente y de dolor nocturno ≤ 2. Se considera una respuesta aceptable si el BASDAI, EVA global del médico, EVA global del paciente y EVA de dolor nocturno son inferiores a 4. Por último, en las formas mixtas se valorará en función del pa-trón de afectación predominante.

De esta manera, se considera fracaso terapéutico y reque-rirá cambios en el tratamiento con intención de conseguir el objetivo terapéutico, cuando no se consiga lo que hemos de-finido en el párrafo anterior como respuesta al tratamiento, o bien cuando, a pesar de haber conseguido el objetivo tera-péutico, se observa una progresión radiológica o no se con-trolan las manifestaciones extraarticulares de la enfermedad (por ejemplo, psoriasis cutánea extensa, uveítis, etc.) o persis-

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te una mínima afectación (entesitis única, dactilitis única o monoartritis) que condicione de forma dramática la activi-dad laboral o la calidad de vida del individuo. Se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento cada 3-6 meses y optimi-zar el tratamiento según la respuesta obtenida.

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento de la APs disponemos de AINE, glucocor-ticoides orales o como terapia local sinovectomía isotópica, fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapia biológica.

Antiinflamatorios no esteroideosA pesar de su uso generalizado para el control de síntomas y signos de la enfermedad, la verdad es que no existen muchos estudios que valoren su eficacia en la APs. Aún teniendo en cuenta la evidencia publicada, se acepta usar AINE para el tratamiento de síntomas y signos de la enfermedad, siendo la elección indicada en las formas axiales. También están indi-cados en el tratamiento de entesitis y dactilitis y en las formas periféricas articulares, y así lo muestran las diferentes reco-mendaciones tanto de la SER como de la EULAR y el grupo GRAPPA23.

GlucocorticoidesEstán indicados en el tratamiento de la afectación periférica. Se pueden administrar en forma de infiltraciones para tratar mono/oligoartritis, dactilitis o entesitis) o por vía oral en do-sis pequeñas en las formas poliarticulares. Se debe tener en cuenta el riesgo de empeoramiento cutáneo con el uso de corticoides sistémicos, sobre todo en relación con la retirada del corticoide.

Sinovectomía isotópicaEsta opción terapéutica estaría indicada en los casos de afec-tación monoarticular resistente a tratamientos previos.

Fármacos modificadores de enfermedadEn el caso de la APs se usan fundamentalmente 4 FAME que son MTX, LEF, salazopirina (SSZ) y ciclosporina A (CsA). Están indicados en el tratamiento de formas periféricas de APs. La literatura apoya su uso en el tratamiento de la APs, pero sin un buen nivel de evidencia. SSZ es la que tiene más estudios realizados, pero muestra una eficacia modesta. MTX es el más difundido en la práctica clínica sin estudios que corroboren su efecto. CsA ha demostrado eficacia cutá-nea y escaso efecto articular, aunque debemos tener en cuen-ta su potencial toxicidad. LEF es la única que ha demostrado eficacia articular y cutánea en un ensayo clínico randomiza-do, y un buen perfil de seguridad. Ninguno de ellos parece ser eficaz en el tratamiento de las formas axiales, las dactilitis y las entesitis24,25, ni han demostrado inhibir la progresión radiológica.

Las dosis recomendadas son: 1. MTX en escalada rápida de dosis: 7,5 mg/semana du-

rante el primer mes. Si al mes persiste la artritis en cualquier localización, se aumentará la dosis a 15 mg/semana. Si al mes

todavía persiste la artritis, se aumentará a 20-25 mg/semana. Si tras u mes (o en caso de intolerancia) no se ha obtenido el objetivo terapéutico, está indicado el cambio de tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clínico puede consi-derar, por su mayor biodisponibilidad, su administración por vía parenteral.

2. LEF: 20 mg/día durante 3 meses (o una dosis de 10 mg en caso de intolerancia). No es necesaria la dosis de carga de 100 mg/día los primeros 3 días.

3. SSZ: 2-3 g diarios durante 3 meses.4. CsA: 3-5 mg/kg/día durante 3 meses o, en caso de

efectos adversos, la dosis máxima tolerada.En cuanto a la eficacia de las manifestaciones articulares

de los FAME, existe poca evidencia bibliográfica que de-muestre su utilidad en el tratamiento de la APs. SSZ es la que tiene mayor evidencia científica, habiendo mostrado un efec-to discreto a nivel periférico, controvertido a nivel axial y escaso o nulo a nivel cutáneo. LEF dispone de un ensayo clínico multicéntrico, controlado y doble ciego (TOPAS) que demuestra una eficacia modesta a nivel periférico y cu-táneo. Existen estudios que valoran la eficacia y seguridad de CsA, comparándola con la de otros FAME. Spadaro et al. comparan MTX con CsA, Fraser et al. la combinación MTX+CsA y MTX y un estudio multicéntrico italiano com-para y valora la seguridad de CsA y SSZ. Todos ellos conclu-yen que CsA tiene una eficacia articular escasa, mientras que a nivel cutáneo es buena. Sin embargo, se debe tener en cuenta su elevado potencial de toxicidad y el riesgo de exa-cerbación de la psoriasis cutánea cuando se retira el medica-mento. Por todo lo expuesto, podría considerarse el uso combinado de CsA con otro FAME en las formas con res-puesta parcial al tratamiento en monoterapia, especialmente en aquellos casos que se requiera mejorar el control de las manifestaciones cutáneas. MTX es el FAME más usado en la práctica clínica, probablemente por su eficacia sobre la arti-culación y la piel; sin embargo, no existe un nivel de eviden-cia que justifique su amplio uso. En la revisión que llevan a cabo Ash et al. encuentran tres ensayos clínicos controlados y siete estudios abiertos o retrospectivos que muestran efica-cia articular y cutánea. Sin embargo, recientemente Kingsley et al. han publicado un estudio randomizado controlado que compara MTX con el placebo en la APs periférica. El artícu-lo concluye que MTX no muestra evidencias de que mejore la sinovitis. A pesar de esto, todos los consensos y guías prác-ticas siguen considerando MTX como el FAME de primera línea.

Se ha de señalar que no existe ninguna evidencia cientí-fica sólida que muestre que el tratamiento combinado con FAME mejore la eficacia respecto a la monoterapia. Sin em-bargo, podría ser una opción a tener en cuenta, y siempre bajo criterio médico, en aquellos casos seleccionados en los que se hubiera observado una respuesta parcial o insuficiente a un FAME en monoterapia. La elección del FAME vendrá condicionada por las manifestaciones del paciente, de mane-ra que el grupo GRAPPA y la EULAR recomiendan MTX como primera opción en caso de presentar una afectación cutánea extensa, además de la afectación articular.

Se considerará fallo a FAME cuando no se consiga una respuesta adecuada a pesar de llevar tratamiento con un

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FAME o combinación de FAME durante al menos 3 meses, de los cuales al menos 2 de ellos deben ser en dosis plenas (salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la do-sis). Los FAME que recomienda el grupo GRAPPA como primera opción son LEF o MTX.

Terapia biológicaEn la actualidad, tan solo se dispone de una diana terapéutica con indicación aprobada para las EsA, en general, y la APs, en particular, que es el TNF-alfa. Existen cuatro moléculas con indicación de tratamiento que son adalimumab (ADA), etanercept (ETN), golimumab (GLM) e IFX. Certolizumab (CZP) es un anti-TNF-alfa que ha publicado los estudios en fase III, donde demuestra su eficacia en APs, por lo que en breve tendrá la indicación de tratamiento para la APs. Otros biológicos que están en diferentes fases de investigación y con diferentes dianas son ustekinumab y tofacitinib.

ADA es un anticuerpo monoclonal totalmente humani-zado con alta afinidad por el TNF-alfa humano. Se adminis-tra de forma subcutánea en dosis de 40 mg cada 2 semanas. ETA es una proteína de fusión con el receptor soluble p75 del TNF, unido a la Fc de una Ig, se administra de forma subcutánea en dosis de 50 mg semanales. IFX es un anticuer-po monoclonal de origen quimérico contra el TNF-alfa en dosis de 5 mg/kg cada 6-8 semanas por vía endovenosa. GLM es un anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido contra el TNF-alfa. Se administra de forma subcu-tánea en dosis de 50 mg cada 4 semanas. Todos los anti-TNF-alfa aprobados han demostrado eficacia en la APs pe-riférica, mientras que la eficacia a nivel axial está menos documentada y extrapolamos la evidencia de la espondilitis anquilosante a la APs.

No hay datos que avalen la superioridad de un anti-TNF-alfa frente al resto, por lo que la elección final depen-derá del criterio médico y las características concretas de cada individuo. Todos ellos han demostrado eficacia en el tratamiento de las dactilitis y entesitis, mejorar la calidad de vida del paciente, la funcionalidad e inhibir la progresión ra-diológica a nivel periférico. La eficacia sobre las manifesta-ciones extraarticulares sí que presenta algunas diferencias: los anticuerpos (ADA, IFX), y no los receptores (ETA), son eficaces y tienen la indicación para el tratamiento de la en-fermedad inflamatoria intestinal crónica, aunque la dosifica-ción varía respecto a la que se usa para las manifestaciones articulares. Existen datos que apoyan que los anticuerpos (ADA, IFX) son más eficaces que el receptor (ETA) en la reducción del número de brotes de los pacientes con uveítis anterior de repetición. La terapia anti-TNF se ha mostrado eficaz para el tratamiento de la psoriasis ungueal y cutánea, si bien cuando se trata de psoriasis cutánea grave se reco-miendan dosis de inducción en el caso de ETA (100 mg se-manales durante 12 semanas).

El perfil de seguridad de los anti-TNF-alfa no muestra diferencias significativas entre ellos, ni tampoco parece que la población de APs presente un riesgo aumentado de toxici-dad respecto al resto de las artropatías inflamatorias.

Por otro lado, dadas sus diferentes estructuras, antigeni-cidad y mecanismos de acción, la falta de respuesta a uno de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia

de otro, ya se ha visto que un paciente puede responder al cambiar de terapia biológica.

Las indicaciones de la terapia biológica son:1. En las formas periféricas cuando no exista respuesta

adecuada a un FAME o a la combinación entre ellos, de los cuales al menos 2 meses deben ser con dosis plena (salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis); o bien cuando la presencia, aunque sea aislada, de monoartritis, en-tesitis, dactilitis o psoriasis cutánea lo suficientemente grave como para condicionar la calidad de vida, la capacidad labo-ral o de ocio del individuo.

2. En las formas axiales cuando se produzca un fallo con al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4 semanas cada AINE, con la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE.

3. En las formas mixtas dependerá de la afectación que motive la indicación de terapia biológica.

Se recomienda realizar un control cada 3-6 meses para valorar la respuesta al tratamiento, según lo expuesto ante-riormente, y en función de la respuesta, y si no se ha logrado el objetivo terapéutico optimizar el tratamiento para conse-guir alcanzarlo.

En cuanto a la posibilidad de reducción de dosis en pa-cientes con APs que se encuentren en remisión clínica con el uso de terapia biológica, no hay por el momento evidencia suficiente como para recomendar dicha práctica de forma sistemática, aunque en la práctica clínica se viene haciendo de forma aislada en algunos casos, y existe un trabajo del grupo del Dr, Navarro Sarabia26 que sugiere ser una práctica efectiva.

Otras terapias biológicasUstekinumab anticuerpo monoclonal se une competitiva-mente a la subunidad común p40 de IL12 y IL23 y conse-cuentemente produce una disminución de los niveles séricos de IL17. Este fármaco es eficaz en la psoriasis cutánea y tiene la indicación de tratamiento. Ha demostrado tener también eficacia sobre la APs en estudios de fase III.

Apremilast es una molécula que inhibe la fosfodiesterasa tipo 4 y modula múltiples mediadores tanto pro como anti-inflamatorios. Se han presentado recientemente los resulta-dos de estudios de fase III que muestran eficacia sobre APs refractaria a FAME.

Tofacitinib es un inhibidor de la vía de señalización intra-celular de las Jak kinasas 1 y 3, moléculas esenciales en la fosforilación y activación del STATs que activado migra al núcleo y estimula la transcripción genética que en definitiva desencadena la respuesta celular definitiva. Están en desarro-llo estudios en fase III en APs.



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Otras espondiloartritis: artritis reactiva y artritis relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinalR. Almodóvar González y P. Zarco MontejoUnidad de Reumatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

ResumenLa artritis reactiva (ARe) es una inflamación de la membrana sinovial y/o entesis, desencadenada tras una infección del tracto gastrointestinal o genitourinario previa. Se debe intentar confirmar la infección mediante serologías para enterobacterias; cultivos de heces, faringe o tracto genitouri-nario y destacar el test de PCR como “patrón oro” para la detección de Chlamydia en orina, exuda-do uretral o cervical. Los AINE son el tratamiento principal en la fase aguda, en los casos refracta-rios es recomendable asociar sulfasalacina. Si hay intolerancia o resistencia a sulfasalacina pue-den probarse los agentes anti-TNF. Debe tratarse con antibiótico la infección genitourinaria aguda por Chlamydia thrachomatis.

La artritis relacionada con la EII se presenta en un 9-53% de los pacientes, en forma mono u oli-goarticular, asimétrica y con predominio en los miembros inferiores. El uso de AINE es el primer escalón terapéutico. Los fármacos modificadores de la enfermedad, como la sulfasalazina, son efi-caces en pacientes refractarios. La terapia biológica con anti-TNF-alfa ha demostrado ser alta-mente eficaz en pacientes no respondendores.

AbstractSpondyloarthritis: reactive arthritis and arthritis associated with inflammatory intestinal disease

Reactive arthritis (ReA) is an inflammation of the synovial membrane and/ or entheses, that occurs following a infection gastrointestinal or genitourinary prior. It should attempt to confirm the infection by serology for enterobacteria stool cultures, pharynx or genitourinary tract and highlight the PCR test as “gold standard” for detection of Chlamydia in urine, urethral or cervical. NSAIDs are the main treatment in the acute phase, where it is recommended to associate sulfasalazine in refractory cases. If sulfasalazine intolerance or resistance can be tested anti-TNF agents. Should be treated with antibiotic acute genitourinary infection by Chlamydia thrachomatis.

Related arthritis inflammatory bowel disease (IBD) is presented by 9-53% of patients, in mono or oligoarticular, asymmetric and predominantly in the lower limbs. The use of NSAIDs is the first the-rapeutic step. The disease-modifying drugs, such as sulfasalazine, are effective in refractory pa-tients. Biological therapy with anti-TNF-alpha has been shown to be highly effective in patients re-fractory.

Palabras Clave:

- Artritis reactiva

- Infección gastrointestinal

- Infección genitourinaria

- Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Keywords:

- Reactive arthritis

- Gastrointestinal infections

- Genitourinary infections

- Inflammatory bowel disease

ACTUALIZACIÓN

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OTRAS ESPONDILOARTRITIS: ARTRITIS REACTIVA Y ARTRITIS RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Artritis reactiva

Concepto

Se considera que la artritis reactiva (ARe) es una enfermedad conocida desde los tiempos de Hipócrates en el siglo IV a. C. En 1916, el médico alemán, Hans Reiter describió la tríada “artritis-uretritis no gonocócica- conjuntivitis” denominada síndrome de Reiter. Sin embargo, estos pacientes represen-tan solo un subgrupo dentro de las ARe1. Tras el conocimien-to hace unos años de la participación de Hans Reiter en crí-menes de guerra Nazis, en algunos países se ha acordado suprimir de la literatura el uso del epónimo de síndrome de Reiter. En 1969 Ahvonen introdujo el término de artritis reactiva en pacientes que desarrollaban “artritis durante una infección en cualquier localización del cuerpo, pero en la que el microorganismo no se puede recuperar de la articulación”.

En 1981 el Colegio Americano de Reumatología (ACR) definió la ARe como una “artritis periférica que ocurre en relación con uretritis o cervicitis o diarrea”.

Actualmente, no existe una definición de consenso general ni unos criterios diagnósticos o de clasificación precisos de ARe, aunque en el IV Taller Internacional de Artritis Reacti-vas (Berlín 1999) se alcanzaron acuerdos conceptuales sobre la definición y diagnóstico de las ARe2 (tablas 1 y 2). Este con-senso incluyó como patógenos causales de ARe a: Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Yersinia, Salmonella, Shigella y Cam-pilobacter. Otros posibles patógenos asociados son: Escherichia coli, Clostridium difficile, Giardia lamblia, Estreptococus,Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) Ureaplasma urealyticum y Mycoplas-ma genitalium, pero quizás en estos casos se debería utilizar mejor el término de artritis postinfecciosa3.

La ARe se caracteriza por una afectación inflamatoria ar-ticular aséptica que aparece en pacientes predispuestos gené-ticamente, y que padecen una infección bacteriana en un órgano distante. Se considera una espondiloartropatía (EsA) por sus características clínicas y asociación con el HLA-B27. La ARe puede acompañarse de una variedad de síntomas ex-traarticulares como conjuntivitis, uretritis o cervicitis y lesio-nes mucocutáneas características.

Epidemiología

La ARe es una enfermedad poco usual que afecta con más frecuencia a adultos jóvenes entre la segunda y la cuarta dé-cada de la vida. Puede presentarse en niños e individuos de mayor edad. Generalmente, ocurre de 2 a 4 semanas después de una infección genitourinaria (hombre: mujer, 9:1) o enté-rica (hombre: mujer, 1:1).

La incidencia de ARe no es bien conocida debido a la falta de criterios diagnósticos; la dificultad para identificar, reconocer y tratar los microorganismos causales; la variabili-dad genética del HLA-B27 y la presencia de factores am-bientales propios de cada área geográfica.

La incidencia anual de ARe se ha estimado de 0,6-27 ca-sos/100.000 habitantes. C. trachomatis representa la causa más común de ARe. La prevalencia de infección por Chla-

mydia en EE. UU. en mujeres sexualmente activas, entre los 14 y los 19 años de edad es del 7%. Aproximadamente, el 4-15% de los pacientes sintomáticos infectados por C. tracho-matis desarrollan artritis posteriormente. Es importante co-nocer el alto porcentaje de infecciones asintomáticas, alrede-dor del 36% (75% para las mujeres y 50% para los varones infectados) y un 26% en las entéricas4; esto quizás podría desempeñar un papel patogénico en las EsA indiferenciadas. Por tanto, la ARe representa una enfermedad infradiagnosti-cada, con una importante carga física y económica.

La mayor parte de los datos disponibles sobre la inciden-cia de la enfermedad son de estudios realizados en países escandinavos, los cuales muestran que a nivel comunitario la

TABLA 1Acuerdos conceptuales sobre la definición de las artritis reactivas (ARe). IV Taller Internacional de Artritis Reactivas

Terminología

Artritis reactiva. Solo si el cuadro clínico y los gérmenes implicados están asociados con espondiloartropatía y HLA-B27

Artritis asociada a infección. Todas las artritis asociadas a infección, excepto las sépticas

Manifestaciones clínicas

Patrón articular asimétrico de predominio en miembros inferiores

Otros síntomas asociados a espondiloartropatías

Evolución

Artritis reactiva aguda: < 6 meses

Artritis reactiva crónica: > 6 meses

Duración del intervalo previo con la infección desencadenante

Mínimo: 1-7 días

Máximo: 4-6 semanas

TABLA 2Criterios preliminares de clasificación de las artritis reactivas (ARe). IV Taller Internacional de Artritis Reactivas

Criterios diagnósticos de las ARe

Criterios mayores

1. Artritis (2 de los 3 siguientes)

Asimétrica

Mono u oligoartritis

En miembros inferiores

2. Clínica de infección previa (1 de los 2 siguientes)

Enteritis

Uretritis

Criterios menores (1 de los 2 siguientes)

1. Evidencia de infección desencadenante

Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con ARe

Detección de Chlamydia en orina de la mañana o exudado urogenital

2. Evidencia de infección sinovial persistente

PCR positiva para Chlamydia

Estudio inmunohistológico positivo

ARe probable

1er + 2º criterio mayor

1er criterio mayor + un criterio menor

ARe definida

1er + 2º criterio mayor + un criterio menor

Criterios de exclusión

Se deben excluir otras enfermedades reumáticas definidas mediante historia clínica y exámenes complementarios

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ARe es leve y tiene buen pronóstico. Hannu y colaboradores estudiaron la incidencia, síntomas y asociación con HLA-B27 de la ARe en pacientes que tuvieron infección con culti-vos positivos a Campylobacter. La frecuencia de ARe fue del 7% y un 1% presentaron inflamación reactiva en insercio-nes, tendones o bursas. La ARe fue oligo o poliarticular, ge-neralmente leve. El HLA-B27 fue positivo en el 14% de los pacientes con ARe. El mismo autor encontró, en otro estu-dio, una frecuencia de ARe tras infección por Shigella del 7%. En EE.UU., un estudio poblacional realizado en California observó una frecuencia de ARe tras infección por Campylo-bacter, Salmonella y Shigella de 2,8, 2 y 1,2%, respectivamente. Otro estudio poblacional en Oregón y Minnesota mostró una incidencia de ARe tras infecciones bacterianas entéricas entre 0,6 a 3,1 casos/100.000 habitantes, con una frecuencia de ARe entre 1,9-9,5%, dependiendo del germen.

La incidencia de ARe por Salmonella encontrada en los diferentes estudios realizados en brotes epidémicos varía en-tre un 7 y un 30%, dependiendo en gran medida de la meto-dología y criterios diagnósticos aplicados. Además, la fre-cuencia de HLA-B27, aunque difiere entre los estudios, por lo general fue considerablemente más baja que en las series hospitalarias. Quirós y colaboradores estudiaron los casos de ARe tras un brote de Salmonella hadar que se produjo en Es-paña en el año 2005 por la ingesta de pollo precocinado con-taminado, que afectó a más de 3.000 personas. El 15,1% pre-sentó síntomas de ARe (oligoarticular en el 70%). La rodilla fue la articulación afectada con más frecuencia (36%). El tratamiento antibiótico de la gastroenteritis no influyó en el riesgo de desarrollar ARe. Al año, persistían sintomáticos el 17% de los pacientes con ARe5. En un estudio realizado tras un brote de Yersinia enterocolítica no se encontraron casos de ARe. Para Yersinia pseudotuberculosis, se encontró una inciden-cia de ARe del 3% en el serotipo 0:1 y del 12-21% para el serotipo 0:3. En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por Yersinia se encuentra una asociación alta con el HLA B27 (80-90%). La evolución crónica de la artritis y las recidi-vas de artritis agudas se asociaron a la presencia de HLAB27. Un estudio poblacional de la República Checa observó una incidencia anual de ARe postentérica de 6/100.000 habitantes y de ARe genitourinaria de 3,2/100.000 habitantes.

Según datos del Registro Español de Espondiloartritis (REGISPONSER)6, el diagnóstico de ARe se realizó solo en el 1,2% de los 1.379 casos incluidos como EsA, datos infe-riores a lo esperado. Dentro del programa de espondilitis anquilosante (EA) precoz de la SER (ESPERANZA), se in-cluyeron solo 23 casos (3,8%) de ARe de un total de 603 casos de EsA. En el área de Alcorcón, con una población de 270.000 habitantes, Zarco y colaboradores realizaron un es-tudio retrospectivo de casos detectados de infección uroge-nital por Chlamydia en Atención Primaria y especializada desde el año 2004 hasta 2011. El diagnóstico de la infección se estableció por estudio de la PCR en exudado uretral, cer-vical u orina. Se solicitaron 3.812 determinaciones, con un porcentaje de positividad del 10,4% y se detectaron solo 7 casos de ARe, 2 agudas (1,6%) y 5 crónicas (4,1%). La mayo-ría de los casos de ARe aparecen esporádicamente, pero en ocasiones se producen en brotes causados por una única fuente infecciosa (brotes de infecciones alimentarias).

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la ARe es compleja y multifactorial; en ella existe participación del medio ambiente, los factores ge-néticos y el sistema inmunológico. Los factores ambientales están representados por agentes infecciosos, especialmente microorganismos gramnegativos con capacidad de invasión intracelular. La existencia de una respuesta inmunitaria inefi-caz parece contribuir de forma importante en las manifesta-ciones y el curso de la enfermedad.

Las bacterias gramnegativas comparten una serie de an-tígenos que se han implicado en los mecanismos patogénicos de la inflamación articular en las ARe como los lipopolisacá-ridos (LPS) o las “proteínas de choque térmico” (HSP-60). Los LPS forman parte de la membrana externa de estas bac-terias, y se han detectado en la articulación inflamada de en-fermos con ARe. Este antígeno, una vez procesado a nivel intracelular, actúa estimulando los linfocitos y la producción de citocinas proinflamatorias. Las HSP-60 se han detectado en células del líquido sinovial (LS) y, además, se han podido detectar en células mononucleares de sangre periférica, in-cluso varios años después del desarrollo de la ARe. En algu-nos casos, se ha encontrado ADN y ARN bacteriano de Chla-mydia en la zona intraarticular, lo que indica que existen bacterias vivas y metabólicamente activas en el interior de la articulación, aunque en una forma no cultivable. Esto mismo no se produce en el caso de las ARe postentéricas. Se ha ob-servado la presencia tanto de C. trachomatis como de C. pneu-moniae, aunque esta última con menos frecuencia. Además, el ADN bacteriano actúa como un potente inductor de la infla-mación articular por un proceso dependiente de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa).

Recientes estudios han mostrado que las cepas de Chla-mydia implicadas en la inflamación articular no son genitales sino oculares, aunque adquiridas por infección urogénita7. Esto ocurre en pocas infecciones, lo que podría justificar el escaso número de casos (5%) que desarrollan artritis, pero se necesitan estudios que lo confirmen.

Se han implicado diferentes mecanismos para justificar la persistencia de Chlamydia en la articulación en la ARe. Se ha visto que existe una disminución de los genes de prolifera-ción celular, tales como los genes de la proteína de la mem-brana externa-1 de la bacteria, lo que explicaría la morfología aberrante encontrada en la articulación y la atenuación de su poder inmunogénico. Por otro lado, los genes de las proteí-nas de choque térmico están regulados diferencialmente y son de gran importancia en el estadio de persistencia de Chlamydia. La HSP-60 desempeña un papel crítico en la in-habilidad de los monocitos infectados con Chlamydia de de-sarrollar apoptosis. De forma que se induce la apoptosis de linfocitos T por TNF-alfa, facilitando la evasión de una res-puesta inmunitaria eficaz. En la ARe existe una producción relativamente baja de citocinas Th1 que podría explicar, en parte, la persistencia bacteriana. Estudios realizados con mo-nocitos y linfocitos T de sangre periférica en pacientes con ARe han observado una disminución en la producción del TNF-alfa, la cual se ha correlacionado con el curso crónico de la enfermedad y el HLA-B27 positivo. Por el momento,

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no es posible predecir si el tratamiento ideal sería el dirigido a estimular la respuesta Th1, mediante interferón alfa (IFN-alfa) o IL-12 para favorecer la eliminación bacteriana o, por el contrario, la utilización de terapia anti-TNF-alfa, del que se desconoce si podría inducir una exacerbación de la infección.

En el ser humano, el HLA-B27 desempeña un papel de gran importancia, es posible que exista una interacción anor-mal entre la bacteria artritogénica y el huésped HLA-B27 positivo, aunque el mecanismo exacto de cómo ejerce su fun-ción se desconoce. Actualmente se estima la prevalencia de HLA-B27 en las ARe entre un 30-50%, y menor en pobla-ciones no caucásicas. El riesgo de desarrollar ARe se incre-menta 50 veces en pacientes HLA-B27 positivos. Además, estos pacientes tienden a desarrollar una ARe más grave y con mayor afectación extraarticular.

Manifestaciones clínicas y complicaciones

Desde el punto de vista clínico, la ARe postentérica y postve-nérea son muy similares. Las infecciones intestinales y geni-tales que causan la ARe producen habitualmente diarrea o uretritis, aunque es posible que cursen asintomáticas. Los pacientes con artritis postentérica pueden presentar una ure-tritis estéril una o dos semanas después del inicio de la dia-rrea. El intervalo mínimo entre la sintomatología infecciosa precedente y el inicio de la artritis es de 1 a 7 días y el máxi-mo 4-6 semanas. La ARe se considera crónica a partir de los seis meses de duración. Los síntomas constitucionales suelen ser leves, muy ocasionalmente puede haber fiebre elevada, malestar general y pérdida de peso. Las manifestaciones en el aparato locomotor son la artritis, entesitis y/o dactilitis. El cuadro típico articular es una mono/oligoartritis asimétrica o dactilitis en extremidades inferiores con o sin afectación axial. Se ha descrito artritis en extremidades superiores en un 50% de pacientes y en un pequeño porcentaje de pacientes poliartritis con afectación de pequeñas articulaciones. Hasta un 50% de pacientes en la fase aguda pueden presentar dolor lumbar inflamatorio. En fases tardías y graves algún paciente puede llegar a desarrollar una forma similar a la EA.

La entesitis aparece entre el 20-90% de los pacientes con ARe. Tiene una baja sensibilidad (26%) pero muy alta espe-cificidad (99%) para el diagnóstico de EA. El signo habitual de entesitis es la tumefacción de los talones, que se manifies-ta como talalgia, debido a la afectación de las inserciones del tendón de Aquiles y de la fascia plantar en calcáneo. Algunos pacientes pueden desarrollar dactilitis, que se manifiesta típi-camente como “dedos en salchicha” (fig. 1).

Las manifestaciones extraarticulares principales incluyen síntomas en el tracto genitourinario (uretritis, cervicitis, prostatitis, salpingo-ooforitis o cistitis); a nivel de piel y mu-cosas (queratodermia blenorrágica, balanitis circinada, erite-ma nodoso, úlceras orales superficiales y lesiones ungueales); por último, a nivel ocular (conjuntivitis, menos frecuente-mente uveítis anterior, epiescleritis, queratitis). La frecuencia de cada una de estas manifestaciones no se ha analizado es-pecíficamente. En una cohorte de 186 pacientes europeos, la frecuencia de afectación ocular y cutánea fue del 20-15%,

respectivamente. La uretritis inespecífica es habitualmente transitoria y precede a la artritis. Puede causar aumento de frecuencia urinaria y sensación de quemazón uretral en la micción. La queratodermia blenorrágica aparece en el 14% de los pacientes (es como una pustulosis palmo-plantar) y clínica e histológicamente es indistinguible de la psoriasis. Comienza como vesículas claras con base eritematosa que progresan a máculas, pápulas y nódulos. Se suele localizar en las plantas, pero puede afectar a dedos, escroto, pene, palmas, tronco y cuero cabelludo. Las lesiones no se correlacionan con el curso de la enfermedad. La balanitis circinada (fig. 2) se presenta como pequeñas úlceras superficiales en el glande, y generalmente precede a la artritis. Las lesiones son húme-das e indoloras en pacientes no circuncidados, y pueden for-mar costras y ser dolorosas en los circuncidados. En la boca pueden aparecer vesículas que evolucionan a úlceras superfi-ciales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibi-das para el paciente. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe post-Chlamydia y post-Shigella. La queratodermia blenorrágica y la balanitis circinada son lesiones muy suges-tivas para el diagnóstico. El eritema nodoso (fig. 3) es poco frecuente y se asocia generalmente con infección por Yersi-nia. Las lesiones ungueales se asemejan a las de la onicodis-trofia psoriásica, pero no existe pitting ungueal.

La conjuntivitis (fig. 4) es la manifestación ocular más frecuente, y aparece antes o en el inicio de la artritis. Produ-ce una secreción estéril y suele desaparecer en 1 o 4 semanas.

Fig. 1. Dactilitis o dedo en salchicha que afecta al segundo dedo del pie izquier-do (flecha).

Fig. 2. Balanitis circinada.

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La uveítis aguda es menos frecuente en el inicio de la enfer-medad, pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y guarda relación con la susceptibilidad genética por la presen-cia del HLA B27. Las lesiones oculares tienen más tendencia a la recurrencia.

Otras manifestaciones extraarticulares y complicacionesSe han descrito manifestaciones renales leves con presencia de proteinuria y microhematuria. En casos crónicos y graves, se han encontrado depósitos de amiloide y nefropatía IgA. A nivel cardiaco, puede ocurrir pericarditis durante la fase aguda, la cual es infrecuente, e incluso alteraciones de la con-ducción. En estadios crónicos, en el 1-2% de los pacientes se ha visto enfermedad valvular con insuficiencia aórtica.

Algunos autores han publicado microabscesos en el área amigdalar por infección primaria por C. trachomatis.

Diagnóstico

Criterios de sospechaLa sospecha diagnóstica de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clínicas compatibles en un paciente que ha presentado una infección previa y se han excluido otras causas.

Los criterios diagnósticos y de clasificación de la ARe están actualmente en debate y no existen criterios validados. Se puede llegar al diagnóstico de EsA siguiendo los criterios de clasificación de Amor8 o del Grupo Europeo de estudio de EsA (EESG)9 o los criterios ASAS de clasificación de EsA axial10 y periférica11. Se propusieron unos criterios para la clasificación de ARe en el IV Taller Internacional de Artritis Reactivas (Berlín 1999) (tabla 2), que aún siguen siendo váli-dos y están recomendados por la SER (Sociedad Española de Reumatología).

Actitudes diagnósticas

Serologías. Las infecciones entéricas desencadenantes pue-den ser identificadas por serología en más del 50% de los

pacientes infectados por Yersinia o Salmonella12. Las infeccio-nes por Yersinia, Salmonella, Campylobacter y Clhamydia produ-cen una fuerte respuesta de anticuerpos. Sin embargo, en comunidades donde estas infecciones son endémicas, las pruebas serológicas pueden no indicar una infección reciente.

Se ha detectado una alta prevalencia de positividades por Clhamydia por reactividad cruzada con C. pneumoniae, un ger-men frecuente en la población. Tiene además una sensibilidad limitada, ya que existe un predominio de respuesta celular so-bre la humoral, porque Clhamydia es un patógeno predominan-temente intracelular. Los anticuerpos IgG permanecen eleva-dos durante meses, y se deben combinar con anticuerpos IgM y/o IgA, lo que indicaría una infección persistente. Su especifi-cidad y sensibilidad son del 78 y el 73%, respectivamente.

Reacción en cadena de la polimerasa. En los pacientes con uretritis o cervicitis deben realizarse pruebas para la detec-ción de Clhamydia trachomatis en orina, exudado uretral o de cérvix. La técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se considera el «patrón de oro» para el diagnóstico de ARe por Clhamydia. Es una técnica validada, sensible y espe-cífica para la detección de ADN de Clhamydia en muestras de orina, exudado uretral o cervical. La determinación en el LS, los monocitos de sangre periférica y en la membrana sinovial solo se realiza en centros especializados, y las técnicas están pendientes de validación.

Sieper y colaboradores han propuesto un algoritmo diag-nóstico. Si se trata de una ARe típica en presencia de infec-ción previa genitourinaria, la serología positiva para Clha-mydia establecería una probabilidad postest del 70%, mientras que si la PCR en orina es positiva la probabilidad postest se elevaría al 93%. En la misma situación, pero en ausencia de infección previa genitourinaria, la serología positiva para Cl-hamydia establecería una probabilidad postest del 31%, que se elevaría al 60% en los casos HLA-B27 positiva. Si la de-terminación por PCR en orina es positiva, la probabilidad postest sería del 63 y el 80% en los casos HLA-B27 positi-va12. Por tanto, para el diagnóstico debemos utilizar una combinación de síntomas clínicos y test, fundamentalmente PCR en orina, exudado uretral o cervical y HLA-B27.

Fig. 3. Eritema nodoso. Fig. 4. Conjuntivitis.

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Otras pruebas de laboratorio. Aunque en muchas ocasio-nes, cuando el paciente desarrolla la artritis, los patógenos desencadenantes no pueden ser cultivados, se debe intentar cultivar enterobacterias en las heces de pacientes con diarrea. Yersinia se pierde fácilmente en los cultivos de heces. Siem-pre que sea posible, se debe realizar artrocentesis y estudio de LS con tinción de Gram y cultivos para descartar artritis sépticas. El LS debe ser observado en microscopio de luz polarizada para descartar artritis microcristalina. En fases agudas, los recuentos celulares de los LS suelen ser elevados y con predominio de polinucleares.

Suelen producirse leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva y otros reactantes de fase aguda, pero no tienen sensibilidad ni especificidad diagnóstica. El factor reumatoide y los ANA son habitualmente negativos. La positividad para p-ANCA se detecta en un 20-30% de los pacientes, pero este hallazgo no es específico. Si existe uretritis se observará una piuria aséptica en el análisis de orina.

Técnicas de imagen. No hay hallazgos específicos radioló-gicos para el diagnóstico de ARe. La radiología simple puede ayudar a excluir otros diagnósticos como la artrosis. En las fases agudas de artritis, la radiología solo mostrará un au-mento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular. En fases crónicas pueden aparecer lesiones estructurales como: ero-siones, periostitis, proliferación ósea en las entesis y en algu-nos casos sindesmofitos y sacroilitis (SI). La SI es más fre-cuente en la ARe postvenérea que en la postentérica. La ecografía con señal Doppler es la técnica adecuada para eva-luar artritis, entesitis, bursitis y tenosinovitis, por ser una prueba sensible y no invasiva, así como monitorizar la res-puesta al tratamiento. La resonancia magnética (RM) permi-te evaluar la actividad inflamatoria de forma precoz, tanto a nivel espinal como de sacroilíacas (SI) y entesis, en pacientes con EsA. Actualmente, es útil para la detección precoz de SI activa. Permite también evaluar la respuesta terapéutica en EsA, e incluso diferenciar el origen inflamatorio o infeccioso de lesiones axiales. La tomografía computadorizada (TC) es capaz de demostrar lesiones estructurales, sobre todo erosio-nes de forma más precoz que la radiología simple. Pero la TC no permite detectar actividad inflamatoria y posee dosis elevadas de radiación ionizante, por lo que la utilizaremos solo cuando no tengamos acceso a la RM. La gammagrafía ósea es más sensible que las radiografías para la detección de entesitis y periostitis, pero no debería ser usada para el diag-nóstico de SI, ya que se ha cuestionado su fiabilidad.

Diagnóstico diferencial

La artritis séptica y la ARe pueden ser inicialmente difíciles de diferenciar. Cuando la sospecha de artritis séptica es alta, debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico hasta dis-poner del resultado de los cultivos del LS. Otras etiologías infecciosas que deben ser consideradas en el diagnóstico di-ferencial son: la enfermedad de Lyme, la enfermedad de Whipple, infecciones por enterovirus o parásitos y la infec-ción gonocócica diseminada.

Las artritis microcristalinas también suelen presentar síntomas intensos de flogosis, como las ARe, y se pueden descartar con los datos de una adecuada anamnesis y el estu-dio de cristales en el LS.

Para el diagnóstico diferencial con otros reumatismos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide (AR), en-fermedad de Still, enfermedad de Behçet¸ sarcoidosis por artritis psoriásica (APs) y otras EsA, suele ser necesario un seguimiento más a largo plazo.

Pronóstico

En la mayoría de los pacientes, la ARe suele tener un curso autolimitado, con una resolución de los síntomas antes de los 6 meses. Sin embargo, la ARe tiene gran tendencia a las re-currencias, entre el 15-50% de los pacientes, sobre todo en casos con inflamación ocular y urogenital. Una nueva infec-ción o un factor de estrés pueden causar un nuevo brote de la enfermedad. Alrededor de un 15-20% de los pacientes con ARe pueden desarrollar una artritis crónica. Los individuos HLA-B27 positivos parece que presentan mayor riesgo de recidivas y cronicidad.

En el seguimiento de pacientes con diagnóstico hospita-lario de ARe por Salmonella, tras una media de 11 años, se encontró una recuperación completa en el 40%, persistencia de síntomas articulares leves 20%, artritis recurrente 22%, iritis aguda 10%, EsA crónica el 16%. La artritis crónica o recurrente, iritis o SI se presentaron solamente en pacientes HLA-B27 positivos. En un estudio realizado con pacientes atendidos por médicos generales se ha encontrado una evolución favorable a los 2 años, independientemente del agente desencadenante y del HLA-B27. Presentaron recupe-ración completa el 100% de los casos de artritis post- Chlamydia y el 95% de las artritis post-entéricas, y ninguno desarrolló SI bilateral.

En el seguimiento a largo plazo, las recidivas pueden comenzar tras 3-4 años del episodio inicial, produciendo ar-tritis periférica, dolor en entesis, síntomas axiales u otros síntomas extraarticulares, que pueden aparecer aislados o combinados. Las erosiones y disminución del espacio articu-lar son poco frecuentes, y afectan más a pequeñas articulacio-nes y SI. La frecuencia de SI aumenta con el tiempo y puede apreciarse en el 37% de pacientes seguidos durante más de 15 años, y se asocia con lesiones axiales de EA en el 15% de los casos.

Se han identificado ciertos factores de mal pronóstico: naturaleza de la infección, infección persistente por Clha-mydia, presencia del HLA-B27, sexo masculino, artritis recu-rrente e historia familiar de la enfermedad.

Tratamiento

Antiinflamatorios no esteroideosLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en dosis ple-nas, son efectivos para la inflamación articular, aunque no se ha demostrado que acorten o modifiquen el curso de la en-fermedad. Los corticosteroides intraarticulares y/o sistémi-

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cos son poco efectivos para los síntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en la artritis aguda refractaria a AINE. Hasta el momento no existen datos sobre si los corticoides podrían plantear problemas en la persistencia bacteriana.

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedadLos pacientes con evolución crónica pueden presentar daño estructural tipo erosiones y, a menudo, necesitan fármacos modificadores de enfermedad (FARME). La sulfasalazina es el único FARME que ha demostrado ser eficaz. También pa-rece reducir la frecuencia de brotes de uveítis anterior aguda. Metotrexato, azatioprina y ciclosporina pueden ser efectivos pero no tienen estudios controlados.

Terapias biológicasLos agentes anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab y eta-nercept) han demostrado ser eficaces en otro tipo de EsA, pero no existen estudios controlados de su utilidad en ARe. En cuanto a la utilización de terapia biológica en ARe, su uso plantea algunas dudas teóricas, por su posible interferencia con el curso de la enfermedad, pues se ha visto que los nive-les de TNF-alfa en ARe son inferiores a los encontrados en otros tipos de artritis. La persistencia de C. trachomatis y C. pneumoniae se ha asociado inversamente a la concentra-ción de TNF-alfa. Y, por el contrario, las concentraciones séricas de TNF-alfa son más elevadas que en los controles sanos. Un estudio abierto con etanercept demostró ser eficaz en ARe por Clhamydia (6 casos) en 6 meses de seguimiento. La evolución de las determinaciones de PCR en la biopsia sinovial aportó datos confusos. Dos casos dieron negativo tras el tratamiento, uno permaneció positivo y dos casos nue-vos dieron positivo. Un reciente estudio observó una mejoría clínica con tratamiento anti-TNF en 9 de 10 pacientes con ARe, tras 20 meses de seguimiento. Se han publicado casos aislados sobre el uso de terapias biológicas en ARe, sobre todo con infliximab e incluso con tocilizumab, y los resulta-dos parecen haber sido favorables.

Algunos autores han planteado que el bloqueo del TNF puede no ser apropiado para pacientes con ARe crónica in-ducida por Clhamydia, debido a la posible persistencia del germen8.

AntibióticosEl papel patogénico de los microorganismos en las ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de in-flamación y la persistencia de los microorganismos desenca-denantes hacen necesario conocer la utilidad de los antibió-ticos en el tratamiento de la ARe. En general, no está indicado el tratamiento de las infecciones entéricas no com-plicadas, aunque puede ser necesario en casos graves, ancia-nos o inmunocomprometidos.

Sin embargo, los pacientes con infección aguda por Chla-mydia o infecciones previas documentadas no tratadas deben recibir un tratamiento antibiótico adecuado. Las pautas de tratamiento recomendadas en la infección del tracto génito-urinario incluyen: doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 10-14 días o azitromicina 1 g por vía oral en dosis única, debiéndose realizar el tratamiento conjunto de la pareja. Se ha comprobado que el tratamiento previo de la

infección por Clhamydia reduce la incidencia de recaídas de ARe del 37% en los no tratados al 10% en los tratados con eritromicina o tetraciclina. Cuando ya están presentes los síntomas articulares en la ARe, la pauta corta de antibiótico no ha demostrado ser efectiva. En 1991 se publicó el primer estudio que observó una disminución de la duración de la ARe en pacientes infectados con Chlamydia trachomatis tras 3 meses de tratamiento con limeciclina, pero no en otro tipo de ARe. Otro estudio que comparó el desenlace tras 4-7 años en pacientes con ARe que fueron tratados durante la fase aguda con ciprofloxacino o placebo durante 3 meses sí en-contró un efecto beneficioso del tratamiento antibiótico. Posteriormente se realizaron estudios con ciprofloxacino y doxiciclina en pacientes con ARe postentérica y post-Chla-mydia, sin encontrar efecto beneficioso.

Estudios realizados in vitro han comprobado que la mo-noterapia con ciprofloxacino, doxiciclina, azitromicina o ri-fampicina suprime el crecimiento de Clhamydia, pero induce un estado de infección persistente que se reactiva al supri-mir el antibiótico. En cambio, la combinación de azitromi-cina más rifampicina es capaz de erradicar la bacteria en el estado de infección persistente. Un estudio demostró que los pacientes con ARe por Clhamydia experimentaron una mejoría significativa con la combinación de doxiciclina más rifampicina durante 9 meses, comparado con doxiciclina en monoterapia9. Recientemente, un trabajo ha mostrado la eficacia de varias pautas de terapia antibiótica combinada durante 6 meses en ARe por Clhamydia. Los pacientes elegi-bles tenían que ser positivos para C. trachomatis o C. pneumo-niae por PCR. Los grupos recibieron: a) doxiciclina y rifam-picina; b) azitromicina y rifampicina o c) placebo. La duración del estudio fue de 9 meses. Curiosamente, de las 26 biopsias sinoviales realizadas, la PCR fue positiva en el 62% y en el 64% en monocitos de sangre periférica. A los 6 meses se obtuvo una mejoría clínica mayor del 20%, en el 63% de los casos en ambos grupos de terapia antibiótica combinada y en un 22% la resolución completa. En 12 de los 17 casos tratados con antibióticos, la PCR dio negativo en monocitos de SP y en 4 de 6 en membrana sinovial tras el tratamiento.

En resumen, los antibióticos parece que pueden reducir el riesgo de ARe en pacientes infectados por Clhamydia. En la ARe establecida por Clhamydia el tratamiento antibiótico prolongado abre un nuevo camino en el abordaje terapéuti-co, aunque todavía quedan cuestiones por resolver.

Artritis relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal

Concepto

La relación entre artritis y enfermedad inflamatoria intesti-nal (EII) se estableció por primera vez para la colitis ulcerosa (CU) en 1929, y a partir de este momento se consideró que la artritis que aparecía en pacientes con EII representaba una variante de la AR. En 1964, la Asociación Americana de Reu-matología diferenció la artritis periférica asociada a la EII de

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la AR en función de sus características clínicas y la negativi-dad del factor reumatoide. A partir de 1976, las artritis aso-ciadas a la EII se incluyeron dentro del grupo de las EsA13, el cual está constituido por: la EA, la ARe, la APs, alguna forma de artritis idiopática juvenil y las EsA indiferenciadas.

Existen otros trastornos enteropáticos actualmente no incluidos en el grupo de las EsA: la enfermedad de Whipple, la colitis colágena, las artropatías asociadas a la anastomosis intestinal y a la enfermedad celíaca.

La EII engloba dos patologías: la CU y la enfermedad de Crohn (EC), caracterizadas por una afectación inflamatoria de distintos segmentos del tracto digestivo, de etiología des-conocida y evolución crónica recidivante.

La afectación del aparato locomotor ocurre en un 20-50% de los pacientes con EII, siendo, por tanto, la mani-festación extraintestinal más frecuente asociada a EII. El es-pectro clínico comprende principalmente la artritis periféri-ca y la afectación axial. Además, incluye un grupo variado de otros trastornos periarticulares como la entesitis, periostitis, osteopatía hipertrófica y presencia de lesiones granulomato-sas articulares10. Algunas de estas manifestaciones acompa-ñan al brote de actividad de la EII, mientras que otras siguen un curso independiente.

Epidemiología

La EII es más frecuente en el norte de Europa y Norteamé-rica. La incidencia para la EC varía entre 2,8-8 casos por 100.000 habitantes al año y la prevalencia entre 30 y 128/ 100.000 individuos. La CU afecta con mayor frecuencia a la raza blanca y judía, su incidencia varía entre 1,2-13,2 casos/100.000 habitantes al año y su prevalencia entre 50 y 80/100.000 individuos. La prevalencia de la EII en España, aunque es muy difícil de establecer, se estima alrededor de 87-110 casos/100.000 habitantes al año14. La distribución de sexos es similar en las dos enfermedades, y suele iniciarse entre los 20 y los 30 años de edad, o en la quinta década de la vida11. Una historia familiar de EII es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta entidad. Entre un 5 y un 10% de los pacientes con EII tienen algún familiar afectado, y el riesgo de padecer la enfermedad en los familiares de primer grado es 10 a 15 veces mayor. La tendencia familiar es más fuerte en la EC.

Como se ha mencionado previamente, los trastornos ar-ticulares son las manifestaciones extraintestinales más fre-cuentes de la EII. Se estima que más de una tercera parte de los pacientes las presentará a lo largo de su evolución. En las series publicadas, la prevalencia de la artritis periférica en la EII oscila entre el 9 y el 53%15. Estas diferencias tan desta-cadas son debidas, fundamentalmente, a razones metodoló-gicas como: a) criterios diagnósticos de EsA; b) procedencia de los pacientes, ya que unos proceden de centros terciarios de referencia, mientras que otros se seleccionaron desde la población general o de series de pacientes diagnosticados en hospitales generales y c) el tiempo de evolución de la enfer-medad.

Respecto a la prevalencia de afectación axial en pacientes con EII, se describe en un 1-26%, según se apliquen criterios

diagnósticos estrictos (criterios modificados de New York) o criterios más laxos (criterios de Amor, del Grupo Europeo para el Estudio de la Espondiloartropatía [ESSG] o los crite-rios ASAS de EsA axial). Pero la evidencia radiológica de SI es mucho más frecuente, se ha descrito desde un 14 hasta un 61%, en esta diferencia influyen factores relacionados con la interpretación de las radiografías sacroilíacas y con el méto-do de gradación de estas (gran variabilidad interobservador). Además, en la estimación de la frecuencia de SI influye tam-bién significativamente la técnica empleada para su diagnós-tico. Así, la TC diagnostica la SI en el 32% de los pacientes frente al 18% detectado mediante radiografía simple; lo mis-mo ocurre con otras técnicas como la RM.

Etiopatogenia

Son numerosas las evidencias clínico-patogénicas que seña-lan un vínculo entre la alteración inflamatoria intestinal y el desarrollo de artritis. Diferentes estudios muestran que el 10-15% de los casos de EII desarrollan formas de EA u otro tipo de EsA. Se ha detectado inflamación intestinal subclíni-ca por ileocolonoscopia hasta en un 50-60% de los pacientes con EsA. Sin embargo, solo un 6-10% de los pacientes desa-rrollarán EII, en especial EC. Como factores de riesgo des-taca la presencia de artritis periférica persistente y de lesio-nes inflamatorias crónicas en la biopsia intestinal.

Actualmente destacan dos teorías patogénicas no exclu-yentes. La primera la atribuye a un aumento de la permeabili-dad intestinal, que podría determinar la penetración de antí-genos, sobre todo de origen bacteriano, en el organismo, y activar así los diversos componentes de la inflamación. La segunda centra la patogenia en un desbordamiento de la res-puesta inflamatoria intestinal, que encontraría en las articu-laciones una localización donde manifestarse.

A favor de la primera teoría existen datos como el au-mento de la permeabilidad intestinal en la EII, pero también en la EA, la artritis crónica juvenil o la APs, incluso en ausen-cia de enfermedad intestinal. Asimismo, se ha involucrado a ciertas bacterias anaerobias en la patogenia de distintos tipos de artritis. Por otra parte, la aparición de artritis tras deriva-ción yeyunoileal en pacientes con obesidad mórbida, así como en pacientes con CU sometidos a proctocolectomía apoyan esta teoría. Sin embargo, el no haber encontrado in-munocomplejos en articulaciones inflamadas de pacientes con EII, así como que la afectación axial siga un curso inde-pendiente de los brotes, irían en contra de esta teoría.

La segunda teoría de la hiperrespuesta inflamatoria se basa en la presencia de linfocitos T, con idéntica memoria antigé-nica en el intestino y en la membrana sinovial de las articu-laciones afectadas en pacientes con artropatía enteropática; así como un aumento selectivo de macrófagos que expresan el receptor CD163. Los macrófagos actuarían bien aumen-tando la producción de citocinas inflamatorias y/o expresan-do mayor cantidad del antígeno DR del complejo principal de histocompatibilidad, que desencadenaría una respuesta desmesurada de los linfocitos T. De manera que tras la acti-vación de los linfocitos T específicos, alteraciones innatas del sistema inmunitario van a favorecer la persistencia de antíge-

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nos bacterianos presentes por el aumento de permeabilidad intestinal, así como el desarrollo de una respuesta inflamato-ria inapropiada tanto en las articulaciones como en el intes-tino.

Se han realizado estudios interesantes sobre la inmuno-patogénesis de la EII y la EsA, que han demostrado altera-ciones en las moléculas clave que regulan el sistema de res-puesta inmune en el intestino. Por ejemplo, la E-cadherina, una glucoproteína transmembrana que media la adhesión intercelular de células epiteliales se expresa en el intestino de pacientes con EII y en pacientes con EsA, incluso en aquellos que no tienen lesiones macroscópicas, lo que indica que la alteración en la regulación de estas proteínas puede influir en el desarrollo precoz del proceso inflamatorio intestinal. Otras alteraciones comunes en ambos grupos de enfermeda-des son las de las células T CD4 positivas. Actualmente, hay varios tipos: células Th1, Th2 y Th 17 que van a producir citocinas con actividad pro-inflamatoria (interferón gamma [IFN-γ]); IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-17, IL-21, IL-22, factor estimulador de colonias de granulocitos-mono-citos [GM-CSF] y el TNF)16. Algunos estudios han mostra-do predominio Th1 en mucosa intestinal de pacientes con EII y EsA, sin embargo, estudios recientes han sugerido que las células Th17 pueden tener un papel importante en la ini-ciación y perpetuación de la inflamación autoinmune. Otras moléculas relevantes son los receptores tipo toll (TLR) que desempeñan un papel importante en la respuesta de inmuni-dad innata frente a microorganismos patógenos. La altera-ción en la función y regulación de estas moléculas puede contribuir a la cronicidad de la inflamación en estas enferme-dades. Hay estudios que han correlacionado varias mutacio-nes genéticas de estos receptores con susceptibilidad para estas enfermedades.

La participación de la molécula HLA-B27 en la inmuno-patogenia de EsA es conocida desde hace años. La afectación axial en la EII se asocia al HLA-B27 positivo, se presenta en el 56% de los pacientes negativos, aunque en menor medida que la presentada por la EA idiopática, que se sitúa alrededor del 90% de los casos. La artritis periférica se asocia con me-nos frecuencia al HLA-B27; se ha constatado en el 26 y el 4%, respectivamente, en las artritis tipo 1 y 2. Algunos estu-dios han encontrado asociación en pacientes con EII, entre el HLA-B27 y la presencia de artritis, espondilitis, entesitis, eritema nodoso, uveítis y úlceras orales.

Otros genes se han asociado al patrón articular de pre-sentación en pacientes con EII. De forma que HLA-DRB1* 0103, HLA-B35 y HLA-B24 se han asociado a la artropatía tipo 1 (pauciarticular, autolimitada, con recaídas), mientras que la artropatía tipo 2 (poliarticular, progresiva) se asocia con HLA-B44. Un estudio en pacientes españoles encontró una asociación del mini-haplotipo TNF a6B5, con la presen-cia de manifestaciones articulares en pacientes con CU. Otro estudio ha encontrado que un polimorfismo del gen CARD15 se asocia con la presencia de inflamación intestinal en pa-cientes con EsA, y este mismo polimorfismo aparece en in-dividuos con EC.

Por otra parte, se ha visto que el tabaco y antecedentes de apendicetomía son factores de riesgo para el desarrollo de manifestaciones extraintestinales en pacientes con EII.

Manifestaciones clínicas y complicaciones

La afectación del aparato locomotor constituye la manifesta-ción extraintestinal más frecuente, con una prevalencia que varía entre el 2 y 50%. Clásicamente se divide en dos presen-taciones clínicas: la artritis periférica y la afectación axial, pero además asocia una variada gama de manifestaciones pe-riarticulares como la entesitis, tendinitis o periostitis (tabla 3).

Artritis periféricaLa artritis periférica asociada a EII ocurre entre el 9 y el 53% de los pacientes. En general, es una oligoartritis asimétrica y migratoria (85%), y con menor frecuencia una monoartritis que afecta a las grandes articulaciones con predominio en miembros inferiores. Las articulaciones que con más fre-cuencia se afectan son las rodillas (55%), los tobillos (35%) y las articulaciones de los dedos de manos y pies (18%). Oxford y colaboradores dividieron la artritis periférica en dos gru-pos. La tipo 1 o pauciarticular afecta a menos de cinco articu-laciones periféricas, los brotes agudos se limitan aproximada-mente en 10 semanas, habitualmente coincide con una recaída de la EII, y está fuertemente asociada a otras mani-festaciones extraintestinales como el eritema nodoso o la uveítis. La tipo 2 o poliarticular afecta a más de cinco articula-ciones periféricas, los síntomas persisten durante meses o años, es independiente de la actividad intestinal y se asocia a uveítis, pero no a otras manifestaciones extradigestivas. Am-bos tipos de artritis presentan una frecuencia similar en la CU (tipo 1: 3,6%; tipo 2: 2,5%) y en la EC (tipo 1: 6%; tipo 2: 4%) y son más frecuentes entre las mujeres.

La artritis periférica suele ser no deformante ni erosiva, aunque se han descrito erosiones puntuales en cadera, codos, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. La artritis asocia-da a EII puede ocurrir antes del primer brote de enteritis, pero lo habitual es que aparezca a la vez o después de mani-festarse el trastorno intestinal. La presentación inicial de la artritis ocurre tanto en EII de corta evolución, menos de 6 meses, como de larga evolución, más de 10 años. Diversos

TABLA 3Manifestaciones clínicas articulares de la enfermedad inflamatoria intestinal

Artritis periférica

Tipo 1 (pauciarticular)

Menos de 5 articulaciones periféricas

Brotes autolimitados

Coincide actividad de enfermedad inflamatoria intestinal

Tipo 2 (poliarticular)

Cinco articulaciones periféricas

Persiste meses o años

Independiente de actividad

Espondiloartropatía

Dolor inflamatorio axial

Dolor alternante en nalgas

Dolor torácico

Entesitis

Tendinitis

Periostitis

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estudios han observado que el 15-18% de las artritis perifé-ricas se presentan antes del diagnóstico, el 38% en el mo-mento de este y en el 46-77% años después del diagnóstico de la EII.

La afectación del colon aumenta el riesgo de desarrollar artritis periférica6. Sin embargo, en la EC la cirugía de la misma no parece que influya en el curso de la artritis, a dife-rencia del tratamiento con sulfasalacina. En la CU parece existir una relación entre los brotes de EII y los episodios de artritis. Se ha descrito que la proctocolectomía total en CU normalmente induce la remisión de la artritis periférica, y la reconstrucción del colon el desarrollo de una poliartritis.

EspondiloartritisLa afectación axial está descrita en un 1-26% de los pacientes con EII. La prevalencia de EA se estima en un 7-12%. Estu-dios recientes han observado que la EA, anteriormente con-siderada más común en la EC (5-22%) que en la CU (2-6%), se presenta con igual frecuencia en ambas enfermedades (CU: 2,6-12%; EC: 5-9%), cuando se define de acuerdo con los criterios modificados de Nueva York. Pero la evidencia radiológica de SI es mucho más frecuente, entre un 14% y un 61%, siendo asintomática en muchos casos. La EA en la EII puede ocurrir a cualquier edad, mientras que la EA idio-pática es rara después de los 40 años. En la EA idiopática los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres (2-5/1), mientras que en la EA asociada a EII la distribución por sexos es similar. Clínicamente se manifiesta como dolor vertebral de tipo inflamatorio, dolor alternante en nalgas o dolor torácico. El curso de la EII y el inicio de la enfermedad axial son normalmente independientes, y los síntomas axiales suelen preceder en años (33%) o coexistir (42%) con el tras-torno intestinal. La extensión, localización, duración de la EII y el desarrollo de complicaciones, como las fístulas, no afectan el curso de la EsA y, por tanto, no se modifica con el control farmacológico de la EII ni con la colectomía.

Artralgias y entesitisLas artralgias, caracterizadas por dolor articular sin signos inflamatorios asociados, se presentan en un tercio de los pa-cientes con EII. La entesitis es una manifestación caracterís-tica de las EsA. Se define por la inflamación a nivel de las áreas de inserción del tendón, ligamentos y cápsula articular con el hueso, lo que provoca dolor con la presión local. Su localización habitual es en el talón y cursa clínicamente con talalgia posterior (tendinitis aquilea) o inferior (inserción calcánea de la fascia plantar). Su frecuencia varía entre el 7 y el 10% de los pacientes, y es mayor en la EC que en la CU. Datos procedentes de REGISPONSER, la base de datos es-pañola, describen entesitis en el 23% de los pacientes con EsA asociada a EII. El diagnóstico es clínico, pero puede ser confirmado por ecografía o RM. La entesitis puede presen-tarse asociada a la artropatía, tanto del esqueleto axial como periférico.

Manifestaciones extraarticulares y complicacionesSe han descrito excepcionalmente en la literatura casos de granulomatosis en pacientes con EC que han desarrollado ar-tritis, osteítis y miositis, y en los que el estudio histológico ha

demostrado la presencia de granulomas epitelioides localiza-dos en la membrana sinovial, hueso y músculo. Destacan otras manifestaciones extraarticulares como la uveítis anterior de repetición (31%). La aortitis se desarrolla por inflama- ción de la raíz aórtica, ocasionando distintos grados de insu-ficiencia valvular (4-10%). La enfermedad pulmonar ventilato-ria restrictiva aparece por la inflamación y fusión de las arti-culaciones costovertebrales. La neuropatía puede aparecer por subluxación atlantoaxoidea (aunque menos frecuente que en la AR) o anquilosis cervical. La nefropatía puede deberse a toxicidad por AINE, amiloidosis renal o nefropatía IgA.

Por último, hablaremos de la osteoporosis/osteomalacia, las cuales constituyen alteraciones metabólicas óseas de etiolo-gía multifactorial (corticoterapia, malabsorción de calcio y vitamina D, malnutrición, actividad inflamatoria crónica de la enfermedad). Su aparición aumenta el riesgo de fracturas óseas. En la edad pediátrica, todos estos factores contribuyen a que la EII vaya asociada con un retraso en el crecimiento y maduración esquelética.

Diagnóstico

Criterios de sospechaEl diagnóstico de EsA asociada a EII es clínico y radiológico. La presencia de síntomas y datos radiológicos queda recogi-da en los criterios de clasificación de la EsA en general, o la EA en particular actualmente vigentes: los de Nueva York, los de Amor, los del Grupo Europeo de estudio de espondi-loartropatías (EESG) o los recientes criterios ASAS de EsA axial y periférica. Dichos criterios han sido desarrollados es-pecíficamente como instrumentos de trabajo para homoge-neizar series de pacientes. No obstante, es frecuente su uso en la práctica clínica diaria como criterios diagnósticos. El HLA-B27 no tiene valor diagnóstico por sí solo; no obstante, puede ser útil en fases iniciales de la enfermedad, cuando la historia clínica es atípica o la SI no es evidente. En estos ca-sos, la presencia de este marcador genético incrementa el índice de sospecha y obliga a un seguimiento del paciente.

Actitudes diagnósticas

Laboratorio. Generalmente, las alteraciones de laboratorio están más determinadas por la actividad de la EII que por la articular, y por tanto no va a existir siempre una buena corre-lación. Los hallazgos más frecuentes son la anemia multifac-torial, trombocitosis, leucocitosis y elevación de los reactan-tes de fase aguda, VSG y PCR. El factor reumatoide es negativo y el líquido articular es inflamatorio con pleocitosis variable y predominio de polimorfonucleares (PMN).

Radiología simple. La artritis periférica asociada a EII ge-neralmente no se acompaña de lesiones radiológicas. Los hallazgos radiológicos articulares, cuando se producen, son inespecíficos, siendo el aumento de partes blandas y la osteo-porosis yuxtaarticular las dos alteraciones encontradas con más frecuencia. Las lesiones erosivas y destructivas no son frecuentes, pero se pueden ver sobre todo en el ámbito de la cadera.

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Los hallazgos radiológicos de la EsA axial asociada a EII son indistinguibles de los de la EA clásica. La SI se caracte-riza por la presencia de erosiones, esclerosis ósea, pinzamien-to articular y, finalmente, anquilosis de la articulación, de distribución bilateral y simétrica. En la columna vertebral es típica la presencia de sindesmofitos y erosiones en los vérti-ces vertebrales, que originan la denominada cuadratura de los cuerpos vertebrales. Los sindesmofitos aparecen radio-gráficamente como finas calcificaciones que se extienden verticalmente, formando un puente entre vértebras adyacen-tes. Con la evolución, los sindesmofitos pueden afectar a grandes segmentos espinales, dando lugar en estadios avan-zados a una imagen radiológica conocida como columna en “caña de bambú” (fig. 5). Las articulaciones interapofisarias se ven igualmente afectadas, con erosiones, esclerosis y ten-dencia a la anquilosis.

Otras técnicas de imagen. La ecografía es una herramienta sensible, no invasiva y barata para el diagnóstico y caracteri-zación de las EsA, ya que aporta una imagen objetiva de las lesiones. Es la técnica adecuada para evaluar entesitis, bursi-tis y tenosinovitis y, además, permite un estudio dinámico de la lesión.

La RM va a ser de gran utilidad al inicio de la enferme-dad o en casos dudosos, ya que permite evaluar la actividad inflamatoria de forma precoz, tanto a nivel espinal como de SI y entesis, en pacientes con EsA. Mediante secuencia STIR o tras la administración de contraste (gadolinio) puede dar información sobre el grado de inflamación a nivel de las SI, al detectarse la presencia de edema óseo (fig. 6).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la artritis en un paciente con EII es amplio e incluye las siguientes afecciones.

Artritis sépticasEn los pacientes con EC, la coxitis séptica es una compli cación infre-cuente que puede aparecer en rela-ción con un absceso del psoas o fís-tulas intestinales. Otras etiologías infecciosas que deben ser considera-das en el diagnóstico diferencial son la infección gonocócica diseminada y las infecciones por hongos o mico-bacterias.

Artritis microcristalinasSuelen presentar síntomas intensos de flogosis, y se pueden descartar con los datos de una adecuada anam-nesis y el estudio de cristales en el LS.

Osteoartropatía hipertróficaEn pacientes con EII se pueden ob-servar acropaquias o dedos en palillo

de tambor, principalmente en la EC con afectación de los tramos proximales del intestino delgado. La neoformación ósea periostal en forma de periostitis representa una mani-festación de osteoartropatía hipertrófica que aparece más raramente, cursando generalmente de forma asintomática, aunque puede originar dolores óseos difusos.

Osteonecrosis o necrosis ósea avascular o asépticaSe describe en pacientes con EII, sobre todo a nivel de la cabeza femoral y rodilla, y principalmente como complica-ción del tratamiento corticoideo.

Además de los trastornos enumerados anteriormente, hay otras enfermedades que presentan manifestaciones intes-tinales y están asociadas con la artritis. Estas incluyen la ARe, la enfermedad de Whipple, el síndrome de Behçet, el by-pass intestinal, la enteropatía sensible al gluten y las infestaciones parasitarias.

Pronóstico

La artritis periférica tiene un buen pronóstico, resolviéndose, por lo general, en un corto período de tiempo sin dejar de-formidad. El curso de la EsA axial de la EII es menos favora-ble. Cuando la afectación queda reducida a una SI, el pronós-tico es relativamente bueno, cursando en muchas ocasiones de forma asintomática. Sin embargo, la patología vertebral suele seguir una evolución crónica y progresiva, originando secuelas deformantes.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos consisten en reducir el dolor y la rigidez articular, prevenir la anquilosis y deformidades y mantener al paciente con una buena capacidad funcional y calidad de vida.

A B

Fig. 5. Radiografía de la columna lumbar anteroposterior y lateral de un paciente con espondiloartritis axial y enfermedad de Crohn, que muestra una columna en caña de bambú (A) y sacroilitis grado IV (B)

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Medidas generalesLas medidas generales se basan en la aplicación de progra-mas de ejercicios apropiados y regulares, fisioterapia, hidro-terapia y estiramientos pasivos de las articulaciones. Estas medidas han mostrado ser beneficiosas en diferentes estu-dios.

Antiinflamatorios no esteroideosLos AINE son fármacos de primera línea en el tratamiento de las EsA; sin embargo, su utilización en la EII está sujeta a controversia. Existen publicaciones que relacionan a los AINE con un aumento de la permeabilidad intestinal, lo que puede provocar úlceras en el intestino delgado y grueso has-ta en el 65% de los casos. Los resultados sobre el riesgo de desencadenar o exacerbar la EII por el tratamiento con AINE son controvertidos. El tratamiento crónico con AINE origina lesiones que pueden simular una EII, tales como en-teritis asintomática hasta en un 70% de los pacientes, colitis hasta en un 10% de casos o estenosis intestinales.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) originan menor daño intestinal que los AINE inespecíficos, y son tan eficaces como estos, pero se necesitan más estudios para confirmarlo17. Existe alguna evidencia de que los coxib parecen ser bien tolerados a corto plazo en pacientes con EsA asociada a EII, pendiente de confirmación. Un estudio incluyó 27 pacientes tratados con celecoxib (200 mg/día) o rofecoxib (25 mg/día). El tratamiento fue beneficioso en un 81% de los casos, mientras que el 11% presentaron efectos secundarios y en un 7,4% se produjo reagudización de la EII. Otro trabajo evaluó el papel de rofecoxib (25 mg o 12,5 mg/día) en 32 pacientes con EII y manifestaciones articulares. En el 41% de los pacientes se consiguió una buena respuesta de su enfermedad articular, sin que se observara ninguna

reactivación de la EII. Recientemente, un ensayo controlado con placebo evaluaba el efecto de celecoxib sobre la EII, y no mostró ninguna diferencia significativa en la tasa de recaída de la EII tras dos semanas. Sin embargo, en otro estudio con rofecoxib se incluyeron 45 pacientes con EII y artralgias, y se suspendió el tratamiento en un alto porcentaje (20%) debido a la aparición de síntomas gastrointestinales.

Por todo ello, es aconsejable evitar la toma de AINE, y cuando se realice administrarlo en dosis bajas y de forma in-termitente, en el menor tiempo posible.

Sulfasalazina Sulfasalazina en dosis de 2-3 g/día puede ser eficaz para al-gunos pacientes que no responden a AINE. Es útil en el con-trol de la EII, sobre todo CU, y de la artritis periférica.

Corticoides Los corticosteroides sistémicos han sido durante mucho tiempo el tratamiento de elección para la enfermedad intes-tinal moderada o grave. Pueden mejorar la artritis periférica tipo 1 o emplearse en dosis bajas como antiinflamatorio aso-ciado a un tratamiento de fondo. La infiltración local puede ser útil en caso de artritis o entesitis persistente.

Inmunosupresores Metotrexate, azatioprina, 6- mercaptopurina, ciclosporina y leflunomida han sido utilizados en algunos pacientes con ar-tritis periférica, aunque la evidencia de eficacia viene de es-tudios no controlados y casos clínicos18.

Terapias biológicasLa terapia anti-TNF-alfa en forma de anticuerpo monoclo-nal ha demostrado ser eficaz, tanto en la enfermedad intesti-nal como articular, refractaria a otras tratamientos previos. Constituye uno de los principales avances terapéuticos en esta enfermedad a lo largo de los últimos años. Son eficaces tanto para la afectación axial como periférica (artritis o ente-sis). Destacan como anticuerpos monoclonales infliximab19 y adalimumab20, los cuales han sido aprobados para el trata-miento de la CU y la EC. Infliximab es el tratamiento de primera línea para pacientes con EA activa asociada con EII. La dosis empleada es de 5 mg/kg en infusión por vía endo-venosa, con una fase de inducción a la semana 0, 2 y 6, y después de mantenimiento cada 6-8 semanas. En el caso de adalimumab, la dosis utilizada para el control de la actividad articular es de 40 mg cada 2 semanas por vía subcutánea, y para el control de la EII es de 160/80 mg en las semanas 0/2 y luego 40 mg cada dos semanas. Etanercept, un receptor soluble del TNF-alfa es eficaz en el tratamiento de la EA; sin embargo, no ha mostrado eficacia en el tratamiento de la EII, por lo que su uso en la artropatía enteropática no parece plenamente justificado. Otros agentes anti-TNF-alfa, como certolizumab, han mostrado buenos resultados en los pacien-tes con EC.

Terapias en investigación Hay otros agentes que pudieran tener beneficios potenciales en ambas enfermedades, por la relación patogénica entre el intestino y la inflamación articular en EsA. Estos incluyen

Fig. 6. Resonancia magnética de articulaciones sacroilíacas con secuencia STIR de un paciente de 22 años con lumbalgia inflamatoria y colitis ulcerosa (radio-grafía de pelvis normal). En ella se observa: edema de médula ósea (flechas) en el lado ilíaco de ambas articulaciones sacroilíacas.

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IL-10, IL-11, IL-6, el bloqueo de la integrina (α4 y α4β7), así como la modulación de los TLR.

Algunos grupos han propuesto el uso de probióticos para el tratamiento de pacientes con EII y EsA. Su uso se basa en la modulación de la flora intestinal por bacterias y sus pro-ductos. El objetivo es tratar a pacientes con artralgia persis-tente en las primeras fases de la enfermedad, y parecen tener una influencia positiva en el curso natural de esta. Algunos estudios han demostrado que estos compuestos mejoran la colitis experimental en modelos murinos y en pacientes con EII.

Artritis asociada a otras enfermedades inflamatorias intestinales crónicas

El término de artritis enteropática comprende un grupo de trastornos inflamatorios de etiología desconocida: la CU, la EC, la enfermedad de Whipple, la colitis colágena, la enfer-medad celíaca y la artropatía asociada a anastomosis intes-tinal. En todos ellos el intestino desempeña un papel fun-damental en la patogenia de la enfermedad. La mucosa intestinal constituye la primera línea de defensa contra fac-tores nocivos medioambientales ingeridos. El intestino está considerado un complejo órgano inmune.

Enfermedad de Whipple

Es una enfermedad multisistémica rara producida por un ac-tinomiceto grampositivo: Tropheryma whippelii. Los cambios patológicos se producen de forma característica en el intesti-no delgado. El 80% de los pacientes desarrollan una afecta-ción articular en forma de artralgias o artritis. En un tercio de los casos precede en uno y cinco años a los síntomas intesti-nales. La artritis es oligo o poliarticular, suele afectar a cade-ras o rodillas y tiende a ser migratoria y episódica. No produ-ce erosiones ni deformidad. La afectación axial se describe en un 8-20% de los pacientes, con hallazgos radiológicos simi-lares a los encontrados en la EA. Algunos autores describen una incidencia del HLA-B27 del 30%. El diagnóstico se es-tablece realizando una biopsia de intestino delgado proximal, donde encontramos macrófagos con inclusiones ácido peryó-dico de Schiff (PAS) positivas en la mucosa, o bien detectan-do directamente en sangre, secreciones intestinales o LS, el microorganismo con la PCR. El tratamiento se realiza con penicilina G 1,2 millones de unidades por vía parenteral y 1 g de estreptomicina diaria durante 2 semanas, seguida 1 o 2 años con cotrimoxazol (800/160 cada 12 horas)21.

Enfermedad celíaca

La enteropatía sensible al gluten es un trastorno del intestino delgado, mediado por un mecanismo inmunológico contra la fracción proteica del gluten (gliadina) que se presenta en su-jetos genéticamente predispuestos. Se ha observado en estos enfermos una alta frecuencia de HLA-B8, DR3. Asociado a un síndrome de malabsorción puede aparecer artritis, nor-

malmente poliarticular y simétrica, afectando preferente-mente a grandes articulaciones. La afección articular perifé-rica se ha descrito en el 10% de los pacientes, la axial en el 8% y mixta en un 9% . Es rara la destrucción articular. El tratamiento se basa en la eliminación del gluten de la dieta de por vida. Un 21,6% mantienen clínica articular a pesar de la dieta. En estos pacientes se ha descrito la posibilidad de una dieta incorrecta asociada a un daño subclínico de la mu-cosa intestinal.

Colitis colágena

Es un síndrome provocado por el depósito subepitelial en la mucosa del colon distal de colágeno tipo I y II y fibronectina que infiltran la superficie colónica e impiden la absorción. Un 10% de los pacientes presentan artritis no erosiva, simé-trica, de predominio en las manos. Los AINE y los esteroides dan buenos resultados.

Artritis asociada a anastomosis intestinal

El conjunto de síntomas y signos articulares y dermatológi-cos asociados al by-pass intestinal se conoce con el nombre de síndrome de artritis-dermatitis. La aparición de poliartral-gias y en ocasiones artritis (oligoartritis) se ha comunicado en un 8-36% de los pacientes. Normalmente se presenta en los 2 primeros años, pero se han descrito casos 8 años des-pués de la intervención. Los síntomas suelen ceder con AINE o corticoides y, en los casos refractarios, la reanasto-mosis del segmento aislado conlleva la desaparición de los inmunocomplejos circulantes y el cese de la sintomatología.



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Protocolo diagnóstico de la oligoartritis crónicaJ. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c

aServicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bUniversidad de Córdoba. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

dromes periarticulares. La artritis se manifiesta como do-lor articular, rigidez y disminución del rango de movilidad. En el examen hay dolor con la movilización de la articula-ción, disminución del rango de movilización articular y aumento de volumen articular. Puede, además, haber au-mento de temperatura local y derrame articular. En los síndromes periarticulares hay dolor y/o signos inflamato-rios localizados en un área alrededor de la articulación, y el dolor se exacerba con la movilización activa que compro-mete específicamente la estructura periarticular interesada. El rango de movilidad articular no se ve afectado en estos casos (fig. 1).

Resumen Denominamos oligoartritis a la presencia de sinovitis (inflamación en la membrana sinovial) en 2 o 3 articulaciones, y es crónica siempre que su duración sea superior a 6 semanas. Hay que indicar que algunos de los procesos monoarticulares (sinovitis de una sola articulación) pueden evolucio-nar en el tiempo a una forma oligoarticular, y que parte de las oligoartritis con el tiempo pasarán a procesos poliarticulares (artritis en 4 o más articulaciones). En el diagnóstico diferencial de las oli-goartritis la sintomatología articular tiene escasa especificidad y es fundamental la realización de una correcta anamnesis y exploración física, ya que en muchos casos la presencia de determina-dos síntomas y/o signos extraarticulares son los que nos proporcionan elementos diagnósticos va-liosos, y es por ello por lo que deberemos evaluarlos de forma sistemática.

AbstractDiagnostic protocol of chronic oligoarthritis

Oligoarthritis call the presence of synovitis (inflammation of the synovial membrane) in 2 or 3 joints and chronic if its duration exceeds 6 weeks. Note that some of monoarticular processes (single-joint synovitis) may evolve over time and oligoarticular form part of oligoarthritis with time processes will polyarticular (arthritis in four or more joints). In the differential diagnosis of articular symptoms oligoarthritis has low specificity and is crucial to perform an accurate medical history and physical examination as in many cases the presence of certain symptoms and / or signs are extraarticular we provide valuable diagnostic elements and is for this reason that we systematically evaluate.

Palabras Clave:- Oligoartritis crónica

- Espondiloartropatía periférica

- Artropatía psoriásica

Keywords:- Chronic oligoarthritis

- Peripheral spondyloarthropathy

- Psoriatic arthropathy

Protocolo de diagnóstico diferencialAnte un paciente con oligoartritis se requiere siempre una evaluación cuidadosa para confirmar o descartar con pron-titud el diagnóstico, debido a que el pronóstico de la pato-logía depende de la institución precoz del tratamiento. En primer lugar, debemos averiguar si estamos delante de una verdadera oligoartritis, ya que la presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser secun-daria a desórdenes de la articulación misma, artritis, así como de las estructuras adyacentes a la articulación, sín-

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS CRÓNICA

tritis migratorias en las que se afectan consecutivamente varias articulaciones, cambiando la localización de la artritis, desapareciendo unas y apareciendo otras son características de las artritis reactivas, artritis víricas y asociadas a síndromes linfoproliferativos.

Síntomas y signos articularesBloqueos articulares en las de origen mecánico; eritema, au-mento de la temperatura local y derrame en las de origen inflamatorio y/o infeccioso.

Síntomas de compromiso axialRaquialgia de tipo inflamatorio, dolor alternante en glúteos, rigidez de columna, psoriasis o antecedentes familiares de la misma, síndrome diarreico crónico, antecedentes de uretri-tis/cervicitis o uveítis, presencia de entesitis o dactilitis agre-gada al compromiso periférico oligoarticular.

Historia clínica y anamnesis

La historia clínica es la herramienta fundamental en el diagnós-tico diferencial de las oligoartritis (tabla 1). En especial deben considerarse, además de los antecedentes familiares, hábitos tóxicos y origen, los elementos que analizamos a continuación.

Forma de comienzo y tipo de evoluciónLas oligoartritis pueden clasificarse en agudas o crónicas se-gún sea el tiempo de evolución inferior o superior a 6 sema-nas en el diagnóstico. Las oligoartritis crónicas pueden tener un curso progresivo o intermitente, con períodos de remi-sión parcial o total. Ejemplos de esto último son las espondi-loartropatías, artropatías por cristales y algunas condiciones mecánicas como cuerpos libres intraarticulares, laxitud liga-mentosa o ruptura de ligamentos. Además, el patrón de com-promiso articular puede ser adictivo o migratorio. Oligoar-

AR

LES

Enfemedad de Bechet

No diagnóstica/no posible

Tinción de Gramy cultivo

Infecciosa

Rx articulares afectas y tórax

Rx pelvis(sospecha Spa)

Criterios de Espondiloartropatías

Oligoartritis crónica sin diagnóstico

Tratamiento sintomático

Espondilitisanquilosante Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis asociada a EII

Criterios de enfermedad in�amatoria sistémica

Microcristales

Urato monosódico:gota

Enfermedad por depósito de PPCD

Enfermedad por depósito de otros cristales de calcio

Oligoartritis crónica > 6 semanas

Otras causas

Analítica: HLA B27, serologías, FR, ANA, ENA

Fig. 1. Algoritmo de actuación ante la oligoartritis crónica.ANA: anticurerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; ENA: anticuerpos extraídos del núcleo; FR: factor reumatoideo; LES: lupus eritematoso sisté-mico; Rx: radiología simple.


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Síntomas genitourinariosUretritis en artritis reactivas, infección por clamidia y artritis gonocócica.

DiarreasArtritis reactivas y secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales.

Antecedentes familiaresEspondiloartropatías, considerar la presencia de HLA-B27.

Síntomas sistémicosFiebre, sudoración nocturna, bajada de peso y fatiga son fre-cuentes en las oligoartritis de origen infeccioso, en las infla-matorias secundarias a espondiloartritis o en las asociadas a neoplasias.

Edad y sexoEn varones jóvenes, las espondiloartropatías (EA –artritis reactivas–) son causa común de oligoartritis en las extremi-dades inferiores. En individuos sexualmente activos, las artri-tis asociadas a enfermedades de transmisión sexual (ETS) (gonococia, sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], chlamydias) son diagnósticos a tener en cuenta. En mujeres jóvenes, hay que considerar las conectivopatías como el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis por parvovirus B19 o la rubeola.

Compromiso cutáneoHallazgos cutáneos típicos, aunque no patognomónicos son:

1. Artritis víricas: rash de corta evolución en rubeola, he-patitis B, parvovirus B19.

2. Artritis reactiva: úlceras orales, queratodermia bleno-rrágica, balanitis.

3. Psoriasis: en placas, cuero cabelludo, pitting ungueal.4. Fiebre reumática: eritema marginado.5. Infecciones por Neisseria gonorrhae o meningitidis:

pápulas o pústulas en tronco o extremidades.6. Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales,

nódulos de Osler y lesiones de Janeway.7. Enfermedad de Still: rash evanescente asociado a fiebre.8. Enfermedad del suero: rash urticarial (investigar dro-

gas y hepatitis B o C).

Compromiso ocularUveítis anterior en las espondiloartropatías y en la artritis infantojuvenil.

TABLA 2Pruebas específicas según el diagnóstico de sospecha

Espondiloartropatías

Sospecha diagnóstica: oligoartritis de predominio en las articulaciones grandes de las extremidades inferiores, afectación axial, entesis, uveítis, sacroileítis bilateral clínica y/o radiológica

Rx/RM con STIR sacroilíacas (en caso de duda gammagrafía, TC)

Rx de columna anteroposterior y lateral

HLA B27

Espondilitis anquilosante: varones jóvenes, artritis periférica (30% de los casos), afectación axial y sacroileítis bilateral

Artropatía psoriásica: mono/oligoartritis (30-60%) afectación axial en algunos casos, dactilitis, típica afectación de interfalángicas distales

US-doppler: tendinitis, sinovitis

Artritis reactiva

Solicitar serología para Salmonella, Yersinia y Borrelia, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Chlamydia en exudado uretral/endocérvix, serología para VHC y VIH, marcadores de VHB y prueba de Mantoux con efecto booster

Artropatías asociadas a enfermedades intestinales inflamatorias crónicas: sospecha signos/síntomas de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, oligoartritis de predominio en las extremidades inferiores

Entero-RM

Colonoscopia, endoscopia

Biopsia de mucosa intestinal

Artritis microcristalinas

Habitualmente monoartritis, sobre todo la gota, pero puede presentarse de forma oligoarticular

Determinación de acido úrico y excreción de urato en la orina

Estudio del líquido sinovial: presencia de cristales de urato monosódico (gota) o pirofosfato cálcico (condrocalcinosis)

Radiografía de las articulaciones afectas; calcificaciones típicas de condrocalcinosis o erosiones en sacabocados en la gota

Amiloidosis

Frecuentemente afectación de hombros

Demostración de amiloide en tejido sinovial, grasa subcutánea o biopsia de mucosa rectal

Sarcoidosis

Afectación de tobillos

Determinar ECA

Radiografía de tórax: adenopatías mediastínicas

Granulomas no caseificantes en biopsia sinovial

Enfermedad de Bechet

Brotes agudos de aftas orales o genitales, afectación ocular y oligoartritis

Solicitar HLA B-51

Valoración por oftalmología: Tynell positivo

Osteoartrosis

Radiografía de manos y pies: estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral u osteofitos

ECA: enzima de conversión de la angiotensina; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Tomada de Cañete Crespillo JD.

TABLA 1Causas más frecuentes del oligoartritis

Oligoartritis aguda Menos de 6 semanas de evolución

Infecciosa No infecciosa Espondiloartropatías

Artritis virales: VHB, VHC, B19, sarampión, VVZ, VHS, VEB, VIH, CMV, rubeola

Conectivopatías: AR (palindrómica)

Espondilitis anquilosante

Artritis reactivas (Brucella, Yersinia, Chlamydia, etc.)

Artritis asociada a EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Chron)

Artropatía psoriásica

Artritis idiopática juvenil

Artritis por Neisseria (afectación IFD)

Artritis psoriásica

Artritis bacterianas (gonococo, meningococo, borrelia, micoplasma)

Vasculitis Sarcoidosis

Amiloidosis

Hipercolesterolemia

Enfermedad de Lyme (leucosis aguda)

Asociado a neoplasia (síndromes mielodisplásicos y paraneoplásicos)

Conectivopatías

Hemocromatosis

Artritis por microcristales

CMV: citomegalovirus; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela zoster.Tomada de Cañete Crespillo JD.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS CRÓNICA



Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante



✔ Epidemiología

✔1. •• Campos Esteban J, Prada Ojeda A, Otón Sánchez MT, Mulero Mendoza J. Protocolo diagnóstico de oligoartritis crónica. Medici-ne. 2009;10(30): 2028-30.

✔2. • Cañete Crespillo JD, director. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 5º ed. Madrid: Editorial Médica Paramericana; 2008.

✔3. • Klinkholf A. Rheumatology: 5 diagnosis and management of in-flammatory polyarthritis CMAJ. 2000;162:1833-8.

Pruebas complementarias

Una vez obtenida una buena historia clínica se realizarán exá-menes generales que incluyan analítica y estudios de imagen.

Analítica Con hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva que pueden orientar a una con-dición inflamatoria o no inflamatoria, bioquímica general (ácido úrico, albúmina, AST, ALT, GGT, bilirrubina total, calcio, colesterol, creatinina, fosfatasa alcalina, glucosa, fós-foro, lactatodeshidrogenasa [LDH], orina con sedimento y hormonas tiroideas). Si es una articulación accesible hay que realizar artrocentesis diagnóstica, con el fin de analizar las características macroscópicas y analíticas del líquido sinovial, solicitando bioquímica (glucosa, proteínas), recuento celular, fórmula leucocitaria y examen en fresco de microcristales con microscopio de luz polarizada.

Estudios de imagenRadiografía de la articulación afecta, siempre bilateral para poder comparar. Se solicitarán exámenes específicos de acuerdo con la orientación diagnóstica del caso (tabla 2).

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Protocolo diagnóstico de la lumbalgia inflamatoriaJ. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c

aServicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. España. cDepartamento de Medicina de la Universidad de Córdoba. Córdoba. España.


Debemos indagar más sobre el origen de la lumbalgia cuando nos encontremos ante estas situaciones:

1. El primer episodio ocurre antes de los 20 años o des-pués de los 50.

2. Dolor de características no mecánicas.3. Fiebre.4. Historia previa de cáncer.5. Tratamiento con esteroides.6. Inmunodepresión.7. Pérdida de peso.8. Síntomas o signos de déficit neurológico.9. Traumatismo previo.Clasificar a los pacientes según tengan lumbalgia simple

o irradiada o lumbalgia crónica puede ser el punto de parti-

Resumen La lumbalgia o lumbago es el término con el que identificamos el dolor en la parte baja de la espal-da, en la zona lumbar, causado por trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las es-tructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. La lumbalgia constituye una patología muy frecuente. Entre un 60-80% de la población la experi-menta en algún momento de su vida. Según el modo de presentación, puede tratarse de un proce-so agudo o crónico (> 12 semanas) y, según las características del dolor, mecánico o inflamatorio. En el siguiente protocolo mostramos los pasos a seguir para el tratamiento de la lumbalgia inflama-toria y sus causas fundamentales.

AbstractDiagnostic protocol of inflammatory back pain

Low back pain is the term with which we identify low back pain in the lower back, caused by disorders related to the lumbar vertebrae and soft tissue structures such as muscles, ligaments, nerves and intervertebral discs. Low back pain is a very common disease. Between 60-80% of the population experiences it at some point in their lives. Depending on the mode of presentation, it may be an acute or chronic (> 12 weeks) and, according to pain characteristics (mechanical or inflammatory). In the following protocol are the steps to follow and the root causes of inflammatory back pain.

Palabras Clave:- Lumbalgia inflamatoria

- Dolor lumbar nocturno

- Espondiloartropatías

Keywords:- Inflammatory back pain

- Back pain night

- Spondyloarthropathies

LumbalgiaLa lumbalgia es el término con el que identificamos el do-lor en la zona lumbar. Constituye una patología muy fre-cuente, entre un 60 y un 80% de la población la experimenta en algún momento de su vida. Según el modo de presenta-ción, puede tratarse de un proceso agudo o crónico (más de 12 semanas), y según las características del dolor mecánico o inflamatorio (tabla 1). La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico, y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se recuperan en 3-6 meses) y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses. En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subya- cente.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA INFLAMATORIA

3. Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.4. Dolor en nalga alternante.Considerando LI si están presentes, al menos, 2 de los 4

criterios.Sabemos que la LI es el síntoma guía más importante de la

afección axial de las espondiloartropatías, y está presente en la gran mayoría de los pacientes con EA y aproximadamente en el 70% de todas las espondiloartropatías.

Si a esta sintomatología clínica inflamatoria se añade fie-bre se deberá descartar una osteomielitis vertebral bacteria-na, tuberculosa o fúngica. El antecedente o la sospecha de neoplasia implicarán excluir metástasis vertebrales o paraver-tebrales, carcinomatosis meníngea o linfoma. Si se ha reali-zado un tratamiento previo con anticoagulantes se deberá sospechar la presencia de hemorragia retroperitoneal. Final-mente, cuando el dolor lumbar se vuelve constante y clara-mente progresivo, sin mejoría con el reposo, y los exámenes de “rutina” son normales deberemos considerar la existencia de tumores primitivos medulares u óseos.

Descartados todos estos procesos, nos plantearemos el diagnóstico diferencial de las causas más habituales de lum-balgia de origen inflamatorio que resumimos en la tabla 2.

En cuanto a las pruebas complementarias de imagen útiles para el diagnóstico se encuentran:

1. Radiografía de sacroilíacas anteroposterior (AP) y ra-diografía AP y lateral de columna lumbosacra).

2. Gammagrafía de sacroilíacas. Es una técnica sensible para detectar la inflamación pero poco específica. Será tam-bién normal en pacientes que no tengan inflamación activa.

3. Tomografía computadorizada (TC) de sacroilíacas. Detecta pequeñas erosiones de la articulación sacroilíaca in-dependientemente de que haya o no inflamación activa.

4. Resonancia magnética (RM). Detecta el edema óseo antes de que se produzcan lesiones radiológicas; sin embar-go, es una prueba de menor disponibilidad pero que parece ser útil para valorar la actividad inflamatoria de la enferme-dad.

5. Ecografía. Detecta el daño estructural y procesos infla-matorios activos en las articulaciones periféricas, con una sensibilidad y especificidad muy superior a la exploración clínica. Es una técnica todavía en proceso de validación, pero que probablemente por su mayor disponibilidad tendrá un desarrollo importante en los próximos años.

da para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas (fig. 1). En esta sección vamos a centrarnos en la actitud que de debe tomar frente a un paciente que presenta un cuadro de dolor lumbar crónico de características inflamatorias.

Lumbalgia inflamatoriaEl dolor lumbar inflamatorio se define como insidioso, pro-fundo, difícil de localizar, cambiante, con unas características que lo permiten distinguir del dolor lumbar de otros orí-genes.

Los siguientes síntomas son altamente sugestivos de do-lor lumbar inflamatorio:

1. Inicio anterior a los 40 años.2. Comienzo insidioso.3. Dolor lumbar nocturno.4. Duración mayor de 3 meses.5. Presencia de rigidez matutina superior a 30 minutos.6. Mejoría con el ejercicio.7. El dolor no se alivia con el reposo.8. Mejoría con el consumo de antiinflamatorios no este-

roideos (AINE).9. Obliga al paciente a levantarse de la cama durante la

noche.Una reciente modificación de la definición de lumbalgia

inflamatoria (LI) propuesta por el ASAS (Grupo Internacio-nal para la Evaluación de las Espondiloartritis), plantea las siguientes características (lumbalgia crónica, comienzo antes de los 45 años):

1. Rigidez matinal superior a 30 minutos.2. Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.

TABLA 2Causas de lumbalgia de origen inflamatorio

Espondilitis anquilosante

Otras espondiloartropatías

Artritis reactiva (síndrome de Reiter)

Artritis psoriásica

Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal (artritis enteropáticas)

Artritis de la enfermedad de Crohn

Artritis de la colitis ulcerosa

Espondilitis anquilosante de comienzo juvenil

Espondiloartropatía axial no radiológica

Otras

Síndrome SAPHO

Enfermedad de Whipple

Enfermedad de Behçet

TABLA 1Características diferenciales entre el dolor lumbar de tipo inflamatorio y mecánico

Inflamatorio Mecánico

Edad < 40 años, especialmente en espondiloartritis

15-90 años

Inicio Insidioso Agudo

Alteración del sueño +++ ±

Rigidez matutina +++ +

Ejercicio físico Mejora Empeora

Descanso Empeora Mejora

Irradiación del dolor Difuso Anatómico (L5-S1)

Síntomas sensitivos/motores – +

Afectación de otros órganos

Psoriasis, alteraciones, mucosas, genitales, gastrointestinales, fiebre, deterioro del estado general)

–

Analítica Aumento reactantes fase aguda. HLA B27 en espondiloartritis

No suele alterarse

RX Sacroileítis, sindesmofitos, cuadratura…

Osteofitis, alteraciones inespecíficas

Diagnóstico Espondiloartritis

Infecciones

Tumores

Espondiloartrosis

Estenosis de canal

Lumbalgia crónica inespecífica

Lumbociatalgia

Sexo Predominio en varones en espondiloartropatías

Indiferente

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1944 Medicine. 2013;11(31):1942-4





✔ Epidemiología

✔1. Collantes E, Muñoz E. Concepto, clasificación y criterios diagnósti-cos. En: SER, editor. Espondiloartritis. Monografías SER nº 2. Ma-drid: Editorial Panamericana; 2004. p. 11-27.

✔2. Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B, Bazin T, Duquesnoy B. Infor-mation and low back pain management: a systematic review. Spine. 2006;31(11):E326-34.

✔3. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Ar-thritis Rheum. 2006; 54 (2):569-78.

En cuanto al tratamiento general, los antiinflamatorios en dosis plenas, relajantes musculares, junto a medidas pos-turales y de actividad física, mejorarán la gran mayoría de las lumbalgias. Son fundamentales los ejercicios que potencien la musculatura y mejoren la movilidad. El pilates es un ejer-cicio muy aceptado entre los pacientes, como el yoga, el tai-chi y los ejercicios coordinados por el médico rehabilitador y fisioterapeuta.

En la última década, la aparición de los tratamientos de-nominados ‘biológicos’ ha supuesto un avance en el trata-miento de pacientes afectos de espondiloartritis.



+ (80-95%) – (< 15%)

RM

+(80-90%) –(< 10%)

Espondiloartropatía axial

Considerar otro diagnóstico

Sí HLA-B27

–(< 2%) +(59%)

HLA-B27

3 o más características(80-95%)

Sin otras características(14%)

1-2 características(35-70%)

EA

Diagnóstico definitivo

+ –

¿Presencia de otras características?Talalgia (entesis); dactilitis, uveítis

Historia familiar, enfermedad intestinalDolor en nalga alternante, psoriasis

Sinovitis asimétrica, VSG/PCR elevadasRespuesta a AINE

Lumbalgia in�amatoria

Sí (14% de probabilidad)Radiografía No (< 2% de probabilidad)

No realizar más investigación salvo sospecha por otras

características de espondiloartropatía

Lumbalgia crónica (5% de probabilidad de espondiloartropatía axial)

Fig. 1. Árbol de decisión para el diagnóstico de espondiloartropatía axial.AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EA: espondiloartritis anquilosante; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; VSG: velocidad de sedimentación globular. Tomada de Rudwaleit M, et al.


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Protocolo de indicación de terapias biológicas en las espondiloartropatíasJ. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c



EspondiloartropatíasAunque las recomendaciones se basan especialmente en la evi-dencia disponible de la espondilitis anquilosante (EA), para-digma de las espondiloartropatías (EsA), para la que está apro-bado en España el uso de terapias biológicas (TB), las mismas recomendaciones pueden servir al resto de las EsA, teniendo en cuenta las características propias de cada paciente1-3.

El diagnóstico de EsA debe estar confirmado de acuerdo con criterios objetivos, como los definidos por el Grupo Eu-

Resumen El objetivo del presente protocolo es recopilar de forma sintética y asequible para los no especia-listas las recomendaciones más actuales y utilizadas sobre la indicación y consideraciones pre-vias al uso de terapias biológicas (TB) en espondiloartropatías (EsAs), basándonos fundamental-mente en las recomendaciones nacionales vigentes: Actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología para el uso de terapias biológicas en espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis, excepto la artritis psoriásica (2011); Documento SER de consenso sobre el uso de terapias biológicas en la artritis psoriásica (2011) y el Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas (2011).

AbstractIndication protocol biological therapies in Spondyloarthropathies

The purpose of this protocol is to provide a synthetic and accessible to non-specialists and the latest recommendations on the indication used and considerations prior to use of biological therapies (TB) in spondyloarthropathies (ESAs) based primarily on current national recommendations: Update consensus of the Spanish Society of Rheumatology for the use of biological therapies in ankylosing spondylitis and other spondylarthritis, psoriatic arthritis except (2011); Document SER consensus on the use of biological therapies in psoriatic arthritis (2011) y Consensus SER on managing risk of treatment with biologic therapies in patients with rheumatic diseases (2011).

Palabras Clave:- Fármacos anti-TNF

- BASDAI

- Despistaje TBC-hepatitis

Keywords:- Anti-TNF drugs

- BASDAI

- TBC-hepatitis screening

IntroducciónLas terapias biológicas son, según la Agencia Europea del Medicamento, aquellos productos utilizados en el tratamien-to de enfermedades que se elaboran por biotecnología a par-tir de células cultivadas en bancos celulares, con excepción de metabolitos microbianos que han sido diseñados de forma que actúan de manera específica sobre una diana terapéutica considerada importante en el proceso patogénico de la en-fermedad.

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mente correspondería a un índice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ≤ 2, y una valoración gene-ral de la enfermedad por el paciente (VGP) inferior a 2, lo que indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. No obstante, se consideran aceptables un BASDAI y una VGP y del dolor axial nocturno inferior a 4 cm en la escala visual analógica (EVA) de 10 cm.

Herramientas de evaluación y criterios de actividad de la enfermedadEn todos los pacientes con EA o EsA indiferenciada axial, debería evaluarse un conjunto mínimo de parámetros que permita cuantificar la actividad de la enfermedad:

1. Cuestionario BASDAI para medir la actividad de la enfermedad de los pacientes con EA.

2. VGP en la EVA (0 a 10 cm).3. Dolor raquídeo nocturno de naturaleza inflamatoria,

igualmente según la EVA (0 a 10 cm).4. Recuento de articulaciones tumefactas y dolorosas y de

entesitis periférica, en el caso de enfermedad periférica.5. Velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o pro-

teína C reactiva como marcador biológico de inflamación en todas las formas de EsA.

6. Índice BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): medida de capacidad funcional.

Para las formas axiales, se acordó definir la enfermedad como activa si se cumplen los siguientes requisitos durante un período ≥ 3 meses.

BASDAI ≥ 4, junto con al menos uno de los siguientes: 1. VGP ≥ 4 cm.2. Dolor raquídeo nocturno ≥ 4 cm.3. Elevación de reactantes de fase aguda (RFA) (VSG y/o

proteína C reactiva).Para las formas periféricas, artritis y/o entesitis, los crite-

rios de actividad, objetivo terapéutico, indicaciones de tera-pia biológica y valoración de respuesta al tratamiento serán, en general, los correspondientes a la APs (DAS28).

Indicaciones de terapia biológica en las formas axiales de espondilitis anquilosante y artropatía psoriásicaEstán indicados los anti-TNF tras el uso de al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un período conjunto de 8 semanas en la dosis máxima recomen-dada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación de los AINE, habiendo demostrado tam-bién eficacia los inhibidores específicos de la ciclooxigena-sa 2 (coxib). Si a los 3 meses persiste un BASDAI ≥ 4 junto con al menos uno de los siguientes: a) VGP ≥ 4 cm; b) dolor nocturno (DN) ≥ 4 cm; c) elevación de los RFA. Es funda-mental en cualquier caso la opinión de un reumatólogo o médico experto en espondiloartritis.

Cuando la afección sea periférica, además del tratamien-to con AINE, debe haberse utilizado sulfasalacina en dosis de 2-3 g/día durante al menos 3 meses.

Indicaciones de terapia biológica en las formas periféricas de espondilitis anquilosanteEn las formas periféricas de la EA, están indicados antagonis-tas del TNF si, a pesar del tratamiento con al menos 2 AINE,

ropeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG) y/o los propuestos por B. Amor y/o los nuevos Criterios del ASAS para el diagnóstico de la espondiloartritis axial. Un número importante de pacientes con distintas formas de EsA no res-ponde a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ni a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME). Distintos estudios controlados en pacientes con EA han demostrado el beneficio clínico de los agentes anta-gonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa): el receptor soluble del TNF-alfa, (etanercept) y los anticuerpos monoclonales anti-TNF-alfa, (infliximab, adalimumab y go-limumab). Los 4 fármacos están registrados para el tra-tamiento de EA resistentes al tratamiento convencional. Actualmente existen publicaciones de casos aislados que su-gieren un papel beneficioso del tratamiento con abatacept en pacientes con EsA resistentes o intolerantes a anti-TNF-alfa.

Agentes biológicos disponibles

Actualmente disponemos de cuatro antagonistas del TNF-alfa: etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab, con indicación registrada tanto para la EA como para la EsA.

PosologíaEs la siguiente

1. Etanercept: 50 mg a la semana por vía subcutánea. En pacientes con EA la administración en dosis única semanal es igual de eficaz que la pauta inicialmente recomendada de 25 mg 2 veces por semana.

2. Infliximab: 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa la semana 0, 2 y 4, y posteriormente cada 6-8 semanas.

3. Adalimumab: 40 mg una vez cada 2 semanas por vía subcutánea.

4. Golimumab: 50 mg al mes por vía subcutánea.En las EsA, los antagonistas del TNF se utilizan en mo-

noterapia, sin necesidad de combinarlos con metotrexato o sulfasalacina.

Elección de la terapia biológicaLos cuatro agentes biológicos son efectivos en la EA y la EsA, pero no hay datos que avalen la superioridad de uno sobre otro, por lo que la elección concreta dependerá del criterio médico y las circunstancias particulares de cada paciente. Sin embargo, hay evidencia de efectos diferenciados en manifes-taciones extraarticulares de las EsA como la uveítis o la en-fermedad de Crohn, en las que los anticuerpos monoclonales parecen tener una mayor eficacia. Además, por su diferente estructura y mecanismo de acción, la falta de respuesta a uno de los tres antagonistas no implica necesariamente la inefica-cia de otro. Por todo ello, se considerará en primer lugar el uso del fármaco anti-TNF-alfa, el más eficiente de todos los actualmente disponibles, según el perfil clínico del paciente y los precios vigentes en ese momento para cada uno de ellos.

Objetivo terapéuticoEl objetivo ideal del tratamiento en la EA es conseguir la remisión de la enfermedad y el objetivo terapéutico deseable sería conseguir la menor actividad clínica posible, que ideal-

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PROTOCOLO DE INDICACIÓN DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LAS ESPONDILOARTROPATÍAS

paciente deja de responder a lo largo del seguimiento, se re-comienda aplicar el siguiente criterio:

3. Sólo los anti-TNF-alfa actualmente están indicados en EsA, por lo que el cambio será siempre entre ellos, y el uso de dianas terapéuticas diferentes deberá ser solicitado por uso compasivo.

4. En pacientes con EsA axiales, no se contempla el uso concomitante de FARME.

5. Si una vez agotadas las opciones de tratamiento con agentes biológicos no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, pero el paciente y el médico observan una mejoría superior al 20% en la evaluación global de la enfermedad, y dado que ya se han utilizado las opciones terapéuticas más eficaces ac-tualmente disponibles, el panel de expertos de la SER consi-dera que se debe mantener el tratamiento con el agente bio-lógico que el clínico considere de elección para ese paciente.

Actuación en pacientes en remisión. Con respecto al ma-nejo de los pacientes en remisión, las evidencias actuales no permiten establecer una recomendación específica, dado que no existen ensayos clínicos aleatorizados. Los datos deriva-

sulfasalacina y tratamientos locales persisten durante más de 3 meses artritis o entesitis, además de una VGP < 4 y/o una VSG/proteína C reactiva elevadas.

En caso de entesitis, dactilitis, monoartritis u oligoartri-tis, se recomiendan infiltraciones locales con glucocorticoi-des. Aunque no necesariamente, se recomienda, cuando sea posible, la sinovectomía isotópica en el caso de la monoartri-tis.

El tratamiento con agentes antagonistas del TNF-alfa en EA estará indicado si, a pesar de un tratamiento convencio-nal correcto, la enfermedad permanece activa según los cri-terios señalados previamente. Una afección radiológica ex-tensa o la limitación absoluta de movilidad pero con criterios de actividad no excluyen la utilización de agentes biológicos. En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación defi-nitiva de terapia biológica, se considerará de máxima rele-vancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico exper-to en EsA y en tratamientos biológicos.

Valoración previa del paciente, antes del inicio de la terapia biológicaSe ha propuesto un protocolo de actuación previo al inicio del tratamiento biológico y de monitorización del mismo, tal y como viene indicado en la tabla 1.

Valoración de la respuesta al tratamiento en las formas axiales de espondilitis anquilosante Se considera respuesta aceptable al tratamiento una disminu-ción del BASDAI de al menos el 50% y una disminución del 50% en al menos uno de estos: VGP, DN o RFA y, en último caso, se considera aceptable una disminución del 20% de es-tos parámetros.

Una vez iniciado el tratamiento con antagonistas del TNF-alfa se evaluará la respuesta terapéutica a los 6 meses. Si con el agente utilizado se obtiene la respuesta clínica pre-viamente reseñada, se continuará el tratamiento realizando cada 3-4 meses las evaluaciones indicadas. Si a los 6 meses no hay respuesta según los criterios señalados, o el paciente deja de responder después, se puede cambiar a otro anti-TNF. En el caso de infliximab, podría valorarse la posibilidad de apli-car las infusiones cada 6 semanas, si es que se había comen-zado con un régimen de cada 8.

Si no se ha alcanzado respuesta pero se observa una me-joría superior al 20% en el BASDAI y del 20% en la VEP (EVA), y dado que ya se habrían utilizado las opciones tera-péuticas más eficaces actualmente disponibles, se considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológi- co que el clínico considere de elección, salvo que alguno de los tratamientos no biológicos previamente utilizados hubie-ra sido más efectivo, en cuyo caso se recomienda valorar su reinstauración.

Criterios de cambio de tratamiento. Son los siguientes:1. Efectos adversos: desarrollo de tumores, toxicidad re-

lacionada con el fármaco, embarazo e infección severa (tem-poral).

2. Ineficacia: falta de respuesta al tratamiento (BASDAI, BASFI > 4). En este caso, si a los 6 meses de iniciado el tra-tamiento no se ha conseguido el objetivo terapéutico o el

TABLA 1Actuación previa y monitorización de las terapias biológicas

A. Protocolo de inclusión

Se debe realizar a todos los pacientes, previamente a su inclusión en la terapia biológica (TB), se les debe realizar:

1. Historia clínica donde se valoren criterios de inclusión y exclusión. Descartar infecciones subyacentes: tuberculosis, hepatitis B y C. Patología previa o actual que suponga un riesgo para dichas terapias: cáncer insuficiencia cardiaca, citopenia, enfermedad desmielinizante, comobilidad relevante o datos sociales que condicionen el tipo de tratamiento

2. Exploración física completa y metrología (Shober, O-P, ET)

3. Exploraciones complementarias:

Hemograma y bioquímica, incluyendo VSG, PCR

Autoanticuerpos (ANA, ENA, ACA y anti-ADN)

Radiología de tórax (anteroposterior y lateral), sacroilíacas y raquis o resonancia magnética con STIR

Mantoux y Booster

Otras: vacunación antineumocócica y antigripal

4. Valoración de la actividad basal: BASDAI, BASFI, VGD

5. Firma del consentimiento informado

6. Desaconsejar embarazo y evitar vacunas con virus vivos

B. Protocolo de seguimiento

Valoración bimensual (salvo que presenten efecto adverso o algún acontecimiento que requiera una valoración adicional)

1. Anamnesis sobre tolerancia y detección de posibles efectos secundarios:

Aparición de infecciones: tuberculosis, citopenia, enfermedad desmielinizante grave, neuritis óptica, cáncer

Aparición o empeoramiento de IC y neumopatía

2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias que incluyen hemograma y bioquímica completa incluyendo VSG, PCR

4. Valoración de la actividad basal según los instrumentos de medida específicos para cada patología

5. Cuestionarios de medida de actividad y calidad de vida específicos

C. Suspensión del tratamiento

1. Aparición de cáncer, enfermedad desmielinizante, neuritis óptica, citopenia grave, neumopatía intersticial nueva, o agravamiento de la previa, u otros eventos graves relacionados con el fármaco

2. Suspensión temporal si existe infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio

3. Valorar en el embarazo o la lactancia

PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.

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dos de observaciones clínicas muestran, en general, una re-caída de la enfermedad en un periodo de tiempo variable. Nuestra recomendación es que en pacientes en remisión clí-nica, definida como un índice BASDAI ≤ 2 y una VGP < 2, lo que indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articu-lar, se plantee tratar de reducir la dosis, prolongar el interva-lo de administración al tiempo máximo que permite mante-ner la remisión o incluso suspender el agente biológico, siempre con monitorización estrecha del paciente y, en caso de que se evidencie un empeoramiento en la actividad de la enfermedad, realizar de nuevo una intensificación o reinicio del tratamiento.






✔ Epidemiología

✔1. •• Juanola X, Zarco P, Sanz J, Muñoz Fernández S, Mulero Mendoza J, Linares Ferrando LF, et al. Documento SER de consenso del uso de te-rapias biológicas en espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis, excluida la artritis psoriásica. Reumatol Clin. 2011;7(2):113-23.

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Protocolo diagnóstico de la cervicalgia inflamatoriaJ. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c



las zonas de más presión C4-C5 y C5-C6, y suele tener un comienzo insidioso. En algunos casos, el dolor no desaparece nunca, existiendo periodos de exacerbación. Se acompaña de parestesias en el miembro superior y rigidez local. El dolor puede irradiarse, pero no de forma segmentaria. Aun siendo el origen más frecuente de dolor, no toda artrosis observada en una radiografía es causa de cervicalgia. Hay una pobre relación entre el grado de artrosis observado en la radiogra-fía y el grado de dolor. Son frecuentes las alteraciones radio-gráficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos a partir de los 30 años.

Resumen La cervicalgia es el dolor en la región cervical que puede extenderse desde el cuello a la cabeza o a la extremidad superior, y que limita los movimientos. Tras el dolor lumbar, la cervicalgia es una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Se calcula que el 10% de la pobla-ción presentará dolor cervical, y en un 25% de los casos de forma crónica (> 3 meses) y/o recidi-vante. Además, es origen de numerosas bajas laborales, estimándose que hasta entre un 11-14% de los trabajadores ven limitada su actividad por dolor cervical. El 1% desarrolla déficits neurológi-cos. La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%), sien-do frecuente la cervicalgia postraumática secundaria a un accidente de tráfico (latigazo cervical); sin embargo, no debemos olvidar la causa inflamatoria, a la cual vamos a dedicar el siguiente pro-tocolo.

AbstractDiagnostic protocol of inflammatory neck pain

The neck pain is pain in the cervical region that may extend from the neck to the head or upper limb motion limiting. After back pain, neck pain, is one of the most frequent causes of consultation in primary care. It is estimated that 10% of the population will cervical pain, and 25% of cases of chronic (> 3 months) and / or recurrent disease. It is also home to numerous sick leave, estimated that up between 11-14% of workers are limited in their activities because of neck pain. The 1% develop neurologic deficits. The majority of neck pain are caused by mechanical pathology (90%) with frequent neck pain secondary to traumatic accident (“Whiplash”), however we must not forget the inflammatory cause, to which we will devote the siquiente protocol.

Palabras Clave:- Cervicalgia inflamatoria

- Radiculopatía

- Espondiloartropatía

- Radiografía simple

- Resonancia magnética

Keywords:- Inflammatory neck pain

- Radiculopathy

- Spondyloarthropathy

- Rradiography

- Magnetic resonance

Tipos de cervicalgiaLa cervicalgia aislada o simple es aquella que se limita a la re-gión cervical. Puede presentarse bruscamente, en relación con espasmos musculares que afectan a los músculos para-vertebrales y se extienden hasta el músculo trapecio.

Cursa con gran impotencia funcional y se relaciona con movimientos bruscos y forzados. Suele ceder en unos días, pero puede durar hasta 6 semanas. Las causas más frecuentes de dolor cervical se describen en la tabla 1. La más frecuente de todas es la artrosis cervical (cervicoartrosis), sobre todo en

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radiculopatías, la irradiación puede ser, o no, segmentaria. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con patologías neu-rológicas como esclerosis múltiple, degeneración subaguda combinada de la médula y esclerosis lateral amiotrófica.

Cuando el dolor es de características inflamatorias, es im-portante realizar el diagnóstico diferencial entre enfermedades reumáticas muy frecuentemente con espondilitis anquilosante (EA). Este sector de la columna se afecta con frecuencia en la EA, especialmente en los casos más evolucionados, donde también podemos encontrar afectación de la articulación at-loaxoidea, que se ha asociado a enfermedad avanzada y cursa con un cuadro de dolor a nivel occipital con o sin signos de compresión medular. En segmentos más inferiores, es carac-terística la afectación de las vértebras C2 a C5, donde no es infrecuente encontrar una subluxación o incluso luxación a consecuencia de la insuficiencia de los ligamentos cervicales, lo que ocasiona dolor cervical, occipital, paraparesia y, en ca-sos extremos, paraplejía. Cuando hay enfermedad muy avan-zada y anquilosis, además, es posible que aparezcan fracturas vertebrales (que pueden provocar lesiones medulares de gra-vedad), especialmente en el segmento cervical más bajo, más infrecuentes son las del segmento superior, en especial en la apófisis odontoides.

La espondilodiscitis inflamatoria (denominada también “aséptica”) que afecta al conjunto discovertebral aparece en los pacientes con EA de larga evolución. Se trata de una le-sión erosiva de la unión discovertebral de patogenia desco-nocida. Generalmente se presenta como un dolor agudo bien localizado que se exacerba con el ejercicio, aunque pueden ser asintomáticas, detectándose en los estudios radiológicos rutinarios en los que aparecen erosiones del platillo vertebral adyacente al disco intervertebral con esclerosis manifiesta. Afecta fundamentalmente al sector dorsal bajo y lumbar, y en ocasiones se acompaña de compresión medular secundaria al proceso inflamatorio de partes blandas, necesitándose inclu-so de descompresión quirúrgica.

Menos frecuentes son los tumores (generalmente metás-tasis de cánceres de próstata, mama, riñón, pulmón y tiroi-des) e infecciones (espondilodiscitis infecciosa, ocasionada por S. aureus, M. tuberculosis y Brucella, entre otros).

¿Cómo llegamos al diagnóstico?Lo más importante es realizar una buena anamnesis y una correcta exploración física. Las pruebas de imagen no son necesarias desde el inicio, y su solicitud debe venir a confir-

mar las sospechas diagnósticas y correlacionarse con los síntomas y signos que presenta el paciente.

Antecedentes personales

Debemos considerar el tipo de tra-bajo, la práctica de deportes, los antecedentes familiares de enfer-medades inflamatorias y los pro-blemas psíquicos.

Cuando el dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico, hablamos de una radicu-lopatía, el paciente suele describir un dolor lancinante con parestesias. Las raíces que con más frecuencia se ven son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la hiperextensión de la cabeza. Los reflejos están abolidos o son anormales. Es más frecuente a partir de los 60 años. En la tabla 2, se recogen las radiculopatías cervicales. La mielopatía se produce por la compresión de la médula espinal por artrosis o la existencia de hernias/protusiones discales, aparece debilidad progresiva en piernas y brazos y espasticidad. Es una causa rara de dolor cervical, siendo más frecuente en varones. A diferencia de las

TABLA 1Causas de dolor cervical

Cervicalgia simple o aislada

Mecánico

Cervicalgia irradiada

No segmentaria

Segmentaria: radiculopatías

Inflamatorio

Enfermedades reumáticas

Artritis reumatoide

Fibromialgia

Artritis crónica juvenil

Polimialgia reumática

Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías

Polimiositis

Enfermedad de Forestier-Rotes Querol

Hiperostosis anquilosante vertebral

Tumores (primario o metastático)

Infecciones

Discitis

Osteomielitis

Meningitis

Herpes zoster

Enfermedad de Lyme

Dolor cervical referido

Enfermedades abdominales y diafragmáticas: vesícula biliar, absceso subfrénico, páncreas, hernia hiatal, úlcera péptica

Cardiopatía isquémica

Aneurisma de aorta

Tumores del vértice pulmonar

Insuficiencia vertebrobasilar

Patologías acromioclaviculares

Patología temporomandibular

Síndrome del desfiladero torácico

TABLA 2Manifestaciones clínicas según la afectación de la radiculopatía afecta

Raíz Espacio Dolor y/o parestesias Reflejo afectado Pérdida motora

C5 C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo

Bicipital Abducción y flexión del brazo (deltoides y bíceps)

C6 C5-C6 Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1er dedo y a veces 2º dedo

Bicipital + estilorradial Flexión del brazo y supinación de la muñeca

C7 C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º, 3er y 4º dedo

Tricipital Extensión del brazo

C8 C7-D1 Cara interna del brazo y antebrazo, 4º y 5º dedo

Tricipital + estilocubital Extensión del brazo y de la muñeca

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA CERVICALGIA INFLAMATORIA

2. Palpación de zonas dolorosas, musculatura paraverte-bral y si existen masas.

3. Comprobar la movilidad, primero la activa y posterior-mente la pasiva y la movilidad contrarresistencia. Cuando la movilidad activa está limitada o es dolorosa sugiere lesión articular y/o extraarticular (músculos o tendones). En la ar-trosis cervical están limitados principalmente los movimien-tos de lateralización.

4. En la columna cervical es importante explorar la sen-sibilidad, la fuerza y los reflejos.

Existen una serie de maniobras especiales para explorar la región cervical. Las llamadas radiculares provocan estira-miento o compresión de las raíces nerviosas, por tanto, si son positivas, indican lesión de las mismas (tabla 4).

Pruebas de imagen

Fundamental será la radiografía de la columna cervical. Se solicitarán dos proyecciones, una anteroposterior (AP) y otra lateral. La proyección AP es útil para valorar la altura y ali-neación de los cuerpos vertebrales, las articulaciones uncifor-mes, así como las apófisis espinosas. La lateral es la de mayor valor, ya que visualiza el 70% de las alteraciones detectables. Se considera una proyección lateral adecuada cuando permi-te visualizar desde la base occipital hasta T1. En algunos casos, está indicada una proyección oblicua, cuando se sospe-cha afectación de los agujeros de conjunción y de la articu-lación interapofisaria, si existe clínica de radiculopatía.

Características del dolor

En principio, debemos diferenciar si se trata de un dolor me-cánico o bien es de características inflamatorias (tabla 3). Además se debe registrar cuándo apareció, dónde se localiza, por dónde se extiende y los síntomas acompañantes. Una forma de comienzo aguda sugiere una contractura muscular o irritación radicular, mientras que una forma progresiva es más habitual en la patología degenerativa. El dolor referido suele tener una localización profunda e imprecisa, y no suele acompañarse de parestesias. La afectación neurológica viene determinada por la existencia de déficit motor, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos y maniobras radicu-lares positivas.

Grado de limitación funcional

Puede registrarse de acuerdo con la siguiente clasificación:Grado I: sin signos de patología grave y mínima interfe-

rencia en las actividades diarias.Grado II: sin signos de patología grave pero interferencia

en las actividades diarias.Grado III: cervicalgia con síntomas o signos neurológi-

cos (radiculopatía).Grado IV: cervicalgia con patología grave (fractura, mie-

lopatía, infección, tumores, etc.).Esta clasificación puede ser útil para determinar la reali-

zación de pruebas de imagen desde el inicio, y la necesidad de tratamientos más agresivos (grados III y IV).

Exploración física

Debe basarse en 4 puntos:1. Inspección de raquis con el paciente en bipedestación.

Hay que observar las curvaturas, si existen asimetrías, posi-ciones antiálgicas y atrofias musculares.

TABLA 3Diferenciación entre dolor mecánico e inflamatorio

Dolor mecánico

No constante

Se produce con la movilización

Mejora con el reposo

Puede dificultar el inicio del sueño, pero no despierta al paciente

Patología degenerativa

Lesiones óseas ligamentosas y de partes blandas

Dolor inflamatorio

Constante

Aumenta con los movimientos

No mejora con el reposo

Despierta al paciente por la noche

Inflamaciones articulares

Infecciones

Tumores

TABLA 4Maniobras de exploración cervical

No radiculares

Maniobra de Adison

Paciente en bipedestación y el explorador detrás y a un lado. Se palpa pulso radial, se lleva el brazo hacia atrás en extensión y rotación externa y se gira la cabeza hacia el lado explorado

Si disminuye el pulso radial sugiere síndrome del escaleno o costilla cervical

Maniobra de Bustos

Paciente sentado. Se desliza el dedo por la línea media occipital desde C2 hasta C6-C7

No se debe palpar relieve alguno

Radiculares

Síntoma de Lhermitte

Flexión de la columna cervical

Es positivo si el paciente refiere dolor como descarga eléctrica que desciende por el raquis incluso hasta los miembros inferiores

De estiramiento o de Lassegue del brazo

Brazo en abducción de 90º y el antebrazo vertical. Se extiende el codo tirando del brazo hacia abajo y hacia atrás. Con la otra mano se flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado contrario

Es positivo si aumenta o desencadena dolor

De compresión caudal de la cabeza o de Spurling

Paciente sentado y explorador detrás. Con ambas manos el explorador presiona la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación sobre el lado afecto

Es positivo si aumenta o desencadena dolor

Tracción cervical

Paciente sentado y explorador detrás. Maniobra contraria a la de Spurling

Es positivo si disminuye el dolor

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dolor es grave. Si el dolor interfiere con el descanso noctur-no, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un rela-jante muscular por la noche, o dosis muy bajas durante el día si existe contractura muscular.

El collarín cervical no debería ser utilizado más de 3 ho-ras al día, solo si existe un dolor muy importante, y no más de 1-2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no sopor-te el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe más riesgo de movilidad in-controlada.

La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Si existe radiculopatía se debe co-menzar por un tratamiento conservador con analgésicos ora-les, y si el dolor es importante se pueden añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está controlado, se puede iniciar la rehabilitación. Si a pesar del tratamiento persisten los síntomas de dolor, pero no existe empeoramiento neuro-lógico, se pueden administrar esteroides por vía epidural, antes de plantearse la cirugía.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

La existencia de clínica neurológica obliga a solicitar una resonancia magnética (RM), ya que es la técnica que mejor visualiza la patología intrarraquídea. Se puede complementar con el electromiograma para localizar las raíces o nervios afectados. La TC es útil para el estudio de las partes blandas. En caso de sospecha de neoplasia o infección, se deberán tomar muestras con punción aspiración de aguja fina (PAAF) bien de partes blandas o biopsia ósea para cultivos de mico-bacterias, estudio anatomopatológico y citología.

El diagnóstico del dolor cervical viene recogido en la figura 1.

¿Cómo tratamos el dolor cervical?

La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejo-rarán en 2-3 semanas. El tratamiento debe incluir modifica-ción de la postura, sobre todo al dormir, y medidas higiénicas de la columna. Si, a pesar de estos tratamientos, persiste el dolor, se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la realización de tracción cervical como tratamiento. Para el alivio del dolor se recomiendan tratamientos breves con pa-racetamol y antiinflamatorios no esteroideos, en casos de dolor leve, a los que se pueden añadir opioides menores si el

RMNRX AP, lateral(oblicuas, estudio dinámico)

Dolor > 3 meses Radiculopatía

No Sí

Clínica neurológicaTraumatismo previo

AnamnesisExploración física

Radiología (RX, RMN, TAC)Analítica de sangre (VSG)

Analítica de orinaPruebas reumáticas (HLA B27)

Gammagrafía

Dolor mecánico Dolor in�amatorio

Dolor cervical

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor cervical.AP: anteroposterior; RMN: resonancia magnética nuclear; RX: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.


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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA CERVICALGIA INFLAMATORIA




✔ Epidemiología

✔1. • Anderson BC, Isaac Z, Devine J. Treatment of neck pain and cer-vical spine disorders. [Internet]. Washington: UptoDate; 2006. Dis-ponible en: www.uptodate.com

✔2. •• Fernández Castro M. Protocolo diagnóstico de la cervicalgia. Medicine. 2009;10(30):2038-41.

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✔4. • Mendioroz Iriarte M, Poza Aldea JJ. Mielopatía y radiculopatía por cervicoartrosis. Tumores de la médula espinal. Medicine. 2005;8 (99):5339-44.

✔5. •• Mulero Mendoza J. Protocolo diagnóstico de cervicalgia. Medi-cine. 2005;9(32):2125-7.

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CASOS CLÍNICOS

Monoartritis de tobillo en paciente con antecedentes de dolor lumbarJ. Calvo Gutiérreza,b y E. Collantes Estéveza,c


Caso clínico

Varón de 35 años que acude a la consulta de reumatología por dolor e infla-mación en el tobillo izquierdo desde hacía entre 2 y 3 meses, sin traumatis-

mo previo. En una radiografía realizada por su médico de cabecera se había de-tectado un espolón calcáneo y aumento de partes blandas, así como aumento del ácido úrico en la analítica, motivo por el cual se le enviaba a reumatología para descartar artritis gotosa. No refería antecedentes familiares de interés, y entre los antecedentes personales destacaba haber presentado hacía varios años dolor lum-bar intermitente que a veces lo despertaba por la noche, que mejoraba durante el día y que se aliviaba con la toma de antiinflamatorios. Por este motivo, consultó a un traumatólogo, quien le diagnosticó una discopatía L5-S1 y le prescribió paracetamol y rehabilitación. El paciente había mejorado, y en el último año no había tenido dolor lumbar. Desde hacía unos 2 meses venía notando dolor, calor y aumento de volumen en el tobillo izquierdo. No refería antecedentes personales ni familiares de interés para este tipo de sintomatología. Tampoco refiere contactos sexuales de riesgo, toma de alimentos no higienizados o viajes recientes, no convive con animales y no ha presentado síndrome febril previo al inicio de la sintomatología actual. La exploración física general era normal. Presentaba tumefacción y limitación funcional en el tobillo izquierdo (fig. 1). No se observa artritis, dactilitis ni ente-sitis en otras localizaciones. Test de Schöber 5 cm (10-15); distancia occipucio-pared 0 cm; rotación cervical 85 grados a ambos lados; expansión torácica 6 cm; maniobra sacroilíaca derecha positiva y prueba de Lassegue bilateral negativa. La analítica general era normal. Destaca: ácido úrico: 6 mg/l, velocidad de sedi-mentación globular (VSG) 12 mm/hora; PCR: 10,2 mg/l (VN < 5). Factor reu-matoide negativo; anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) negativo; enzima convertidora de angiotensina normal y HLA B-27 positivo. Se realiza una artrocentesis de tobillo izquierdo, obteniéndose 5 cc de líquido sinovial de aspecto inflamatorio, sin observarse cristales en el microscopio ni células malignas en el estudio anatomopatológico, siendo también negativo el cultivo para el mismo.En el estudio radiográfico se observa una rectificación de la lordosis lumbar. Las sacroilíacas son normales (fig. 2). Las manos sin hallazgos significativos, los pies presentan un aumento de partes blandas y el tobillo izquierdo un espolón calcá-neo bilateral, sin erosiones ni pinzamientos articulares. La radiografía de tórax no presenta hallazgos patológicos.La ecografía de los tobillos muestra una imagen anecoica en la articulación ti-bioastragalina. Tendones conservados, sin erosiones en la cortical. La resonancia magnética (RM) de sacroilíacas revela T1 normal. La RM con secuencia STIR muestra una pequeña área de hiperintensidad en la vertiente sacra de la articulación sacroilíaca derecha de localización subcondral, visible en 3 cortes consecutivos (fig. 3).

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

El caso completo se publica íntegramenteen la página Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

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MONOARTRITIS DE TOBILLO EN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE DOLOR LUMBAR

Medicine. 2013;11(31):1954e1-e3 e2

Las EsA se caracterizan por presentar inflamación en el esqueleto axial (sacroilitis [SI], espondilitis) e inflamación en las articulaciones periféricas (artritis) y entesis (entesitis). Se-gún el principal síntoma clínico, actualmente se diferencian en predominantemente axial o la forma periférica. Las for-mas axiales, a su vez, se subdividen en espondilitis anquilo-sante (EA) y EsA axial no radiográfica. Este subconjunto se caracteriza por la ausencia de cambios estructurales en las radiografías convencionales.

Criterios de clasificaciónLos criterios de clasificación justifican la idoneidad de defi-nir al paciente como afecto de una EsA y describir, además, su forma clínica de presentación, más que como afecto de una entidad nosológica concreta. Tanto los criterios de Amor como los europeos tienen una alta especificidad, aunque su principal limitación es la ausencia de la RM que tiene un valor muy importante precisamente en estos pacientes con enfermedad precoz. Por tanto, resulta fundamental disponer de criterios que permitan clasificar adecuadamente a pacien-tes con enfermedad axial precoz. En este sentido, hay que señalar que los nuevos criterios de la ASAS para EsA axial tienen la ventaja de incorporar la RM y el HLA B-27, con lo que en la actualidad parecen configurarse como la herra-mienta más útil para clasificar pacientes con enfermedad precoz (ver el artículo dedicado a la espondiloartropatía en esta misma unidad temática). Los criterios de la ASAS tienen buena sensibilidad y podrían ser utilizados para el diagnósti-co en las consultas hospitalarias de referencia. Estos criterios tienen una especificidad bastante buena que se eleva hasta cerca del 100% si se exige la presencia de SI por imagen, aunque la sensibilidad baja considerablemente. La definición de RM positiva necesaria para la presencia de SI se basa úni-camente en la presencia de un edema subcondral de la mé-dula ósea o de osteítis inequívocas, y no tiene en cuenta la presencia de alteraciones estructurales como erosiones o de-pósitos grasos. También considera la cantidad de señal nece-saria, si solo hay una señal (lesión), debe estar presente en dos cortes como mínimo. Si hay más de una señal en un solo

DiscusiónTras realizar las pruebas, nos planteamos que nos encontrába-mos ante un paciente joven con monoartritis de tobillo derecho crónica, en la que hemos descartado que sea de causa micro-cristalina o infecciosa, con antecedentes de lumbalgia de ritmo inflamatorio, pero que no había estado presente en el último año. Sin embargo, habíamos observado imágenes de edema de médula ósea en la RM en sacroilíaca derecha, presencia de HLA-B 27 y leve aumento de los reactantes de fase aguda.

Todos los datos nos hacen pensar que nos encontramos ante una espondiloartropatía. Pero, ¿puede este caso ser cla-sificado como una espondiloartritis (EsA) axial? ¿O como una EsA periférica? ¿O se trata de una EsA indiferenciada?

Se inicia un tratamiento con indometacina 100 mg/día en dos tomas: 75 mg en la cena y 25 mg en desayuno, con lo que remitió la artritis del tobillo.

Fig. 3. Imagen de resonancia magnética con STIR de sacroilíacas.Fig. 1. Artritis del tobillo izquierdo.

Fig. 2. Radiografía posteroanterior de sacroilíacas.

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e3 Medicine. 2013;11(31):1954e1-e3

de EsA. Los criterios tienen una sensibilidad del 75% y una especificidad del 82,2%, están diseñados para clasificar pa-cientes pero, al igual que los criterios para enfermedad axial, podrían ser utilizados para el diagnóstico de pacientes indi-viduales en escenarios con alta prevalencia de EsA, como es el caso de las consultas de reumatología de referencia. Es importante recalcar que si el paciente tiene dolor lumbar crónico actual, aunque tenga también síntomas periféricos, se deben aplicar los criterios para EsA axial. En el caso de que el paciente tenga manifestaciones periféricas (artritis, entesitis o dactilitis) en ausencia de dolor lumbar actual se aplicarían los criterios para EsA periférica; en este contexto, el antecedente de dolor lumbar inflamatorio (en el pasado, no en la actualidad) se considera como un rasgo de EsA que debe considerarse en pacientes con manifestaciones periféri-cas actuales a la hora de aplicar estos criterios.

Un aspecto interesante para comentar es la definición de cada uno de los rasgos de EsA en estos criterios. En este sentido, cabe precisar que la artritis debe ser compatible con EsA (preferentemente asimétrica o de predominio en miem-bros inferiores). La entesitis aparece pobremente definida (“diagnosticada por un médico”) y no se limita a la entesitis aquílea (que es la única que resulta valorable a la hora de aplicar los criterios para enfermedad axial). Por último, la dactilitis también aparece definida por el juicio del médico.

Por todo ello, la afección de nuestro paciente podría de-finirse como: EsA periférica, ya que en el momento actual no presenta dolor lumbar.






✔ Epidemiología

Braun J. Axial spondyloarthritis: thoughts about nomenclature and treatment tar-gets. Clin Exp Rheumatol. 2012;30Suppl73:S132-5.

Rudwaleit M, Van Der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of assessment of Spondyloarthritis International Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-83.

Rudwaleit M, Van Der Heijde D, Landewé R, et al. The assessment of Spondyloar-thritis International Society classification criteria for peripheral spondyloar-thritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.

corte, puede bastar solo con un corte. Considerando tanto el brazo de imagen como la otra puerta de entrada (HLA B-27 positivo), la sensibilidad y especificidad están en torno al 83 y 84%, respectivamente.

En nuestro paciente concreto, si aplicásemos los criterios de la ASAS podría entrar tanto por la rama de la imagen, ya que muestra edema en sacroilíaca en más de 2 cortes conse-cutivos, como por la rama del HLA B27, pero no cumple el criterio necesario para aplicarlos, ya que, aunque es menor de 45 años en el momento actual, no tiene clínica de lumbalgia y, por tanto, no los debemos utilizar. Dado que el síntoma predominante en la actualidad es la artritis de tobillo, debe-ríamos considerar el concepto de EsA periférica.

Concepto de espondiloartritis periféricaPuede considerarse como una forma de EsA que se expresa clínicamente de manera predominante a nivel de las articu-laciones periféricas, y también de las entesis localizadas fuera del esqueleto axial (aquílea, fundamentalmente). Es un con-cepto relativamente reciente, ya que agrupa a pacientes con diferentes tipos de EsA; probablemente, la primera aproxi-mación al reconocimiento conceptual de la EsA periférica viene dada por los criterios de clasificación del Grupo Euro-peo para el Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG). Como es sabido, dichos criterios establecieron 2 puertas de entrada para la clasificación de pacientes; por una parte, el dolor espinal inflamatorio (que puede considerarse marcador de lo que posteriormente se denominaría EsA axial) y, por otra, la sinovitis asimétrica o de predominio en miembros inferiores (marcador de las formas periféricas). En la actuali-dad, la aproximación al diagnóstico y la clasificación de las EsA se basa fundamentalmente en la distinción entre formas de predominio axial y periférico y, como es sabido, la ASAS ha elaborado criterios de clasificación para cada una de estas formas de EsA.

Los nuevos criterios de la ASAS Estos criterios establecen como puerta de entrada la presen-cia de artritis, entesitis o dactilitis. Además, es necesario tener al menos una de las siguientes características de EsA: uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, infección pre-via, HLA B-27 positivo o SI en imagen; o bien, al menos, dos de estas otras características: artritis, entesitis, dactilitis, his-toria previa de dolor lumbar inflamatorio o historia familiar

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